قراردادبازبینی افزایش نرخ‌ها

Section § 10181

Explanation

این بخش از قانون بیمه تعاریف چندین اصطلاح کلیدی را توضیح می‌دهد. ابتدا، «ترکیبی» را به عنوان روشی برای تعیین نرخ‌های بیمه با ترکیب روش‌های نرخ‌گذاری اجتماعی و نرخ‌گذاری بر اساس سابقه تعریف می‌کند.

«نرخ‌گذاری شده اجتماعی» به معنای محاسبه نرخ‌های بیمه بر اساس هزینه‌های مورد انتظار برای همه افراد بیمه‌شده، با در نظر گرفتن هم افراد کم‌خطر و هم پرخطر است. از سوی دیگر، «نرخ‌گذاری شده بر اساس سابقه» شامل تعیین حق بیمه بر اساس سابقه خسارت قبلی یک گروه است.

همچنین به معنای «منطقه جغرافیایی» برای محصولات بازار انفرادی و گروهی می‌پردازد و مناطق را بر اساس گروه‌بندی شهرستان‌ها در سراسر کالیفرنیا مشخص می‌کند.

این قانون بین «بیمه‌نامه سلامت گروهی بزرگ» و «بیمه‌نامه سلامت گروهی کوچک» بر اساس اندازه کارفرما تمایز قائل می‌شود.

در نهایت، برای راهنمایی در مورد اصطلاحاتی مانند «افزایش نرخ نامعقول» به قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (PPACA) ارجاع می‌دهد.

برای اهداف این ماده، تعاریف زیر اعمال می‌شوند:
(a)Copy CA بیمه Code § 10181(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181(a)(1) «ترکیبی» به معنای روش نرخ‌گذاری است که روش‌های نرخ‌گذاری اجتماعی و نرخ‌گذاری بر اساس سابقه را ترکیب می‌کند.
(2)CA بیمه Code § 10181(a)(2) «نرخ‌گذاری شده اجتماعی» به معنای روش نرخ‌گذاری در بازار گروه‌های بزرگ است که نرخ‌ها را بر اساس هزینه‌های مورد انتظار یک بیمه‌گر سلامت برای ارائه مزایای تحت پوشش به همه بیمه‌شدگان، از جمله بیمه‌شدگان کم‌خطر و پرخطر، تعیین می‌کند. حق بیمه‌ها ممکن است بر اساس عوامل ذکر شده در این ماده متفاوت باشد.
(3)CA بیمه Code § 10181(a)(3) «نرخ‌گذاری شده بر اساس سابقه» به معنای روش نرخ‌گذاری در بازار گروه‌های بزرگ است که بر اساس آن یک بیمه‌گر سلامت حق بیمه‌های یک گروه بزرگ را به طور کامل یا ترکیبی بر اساس سابقه قبلی گروه محاسبه می‌کند.
(b)Copy CA بیمه Code § 10181(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181(b)(1) برای محصولات بازار انفرادی و گروه‌های کوچک، «منطقه جغرافیایی» همان معنایی را دارد که در بخش‌های 10753.14 و 10965.9 آمده است.
(2)CA بیمه Code § 10181(b)(2) برای محصولات بازار گروه‌های بزرگ، «منطقه جغرافیایی» به معنای یکی از مناطق زیر است که از مناطق تعریف شده در بخش‌های 10753.14 و 10965.9 تشکیل شده است:
(A)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(A) منطقه‌ای متشکل از مناطق 2، 4، 5، 6، 7 و 8، که شامل شهرستان‌های آلامدا، کنترا کاستا، مارین، ناپا، سن ماتئو، سانتا کلارا، سولانو و سونوما و شهر و شهرستان سانفرانسیسکو است.
(B)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(B) منطقه‌ای متشکل از مناطق 1 و 3، که شامل شهرستان‌های آلپاین، آمادور، بوت، کالاوراس، کولوسا، دل نورته، ال دورادو، گلن، هامبولت، لیک، لاسن، مندوسینو، مودوک، نوادا، پلاسر، پلوماس، ساکرامنتو، شاستا، سیرا، سیسکیو، ساتر، تهاما، ترینیتی، توولومن، یولو و یوبا است.
(C)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(C) منطقه‌ای متشکل از مناطق 9 و 12، که شامل شهرستان‌های مونتری، سن بنیتو، سن لوئیس اوبیسپو، سانتا باربارا، سانتا کروز و ونتورا است.
(D)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(D) منطقه‌ای متشکل از مناطق 10، 11 و 14، که شامل شهرستان‌های فرزنو، کرن، کینگز، مادرا، ماریپوسا، مرسد، سن واکین، استانیسلاوس و تولار است.
(E)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(E) منطقه‌ای متشکل از مناطق 13 و 17، که شامل شهرستان‌های ایمپریال، اینیو، مونو، ریورساید و سن برناردینو است.
(F)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(F) منطقه‌ای متشکل از مناطق 15 و 16، که شامل شهرستان لس آنجلس است.
(G)CA بیمه Code § 10181(b)(2)(G) منطقه‌ای متشکل از مناطق 18 و 19، که شامل شهرستان‌های اورنج و سن دیگو است.
(c)CA بیمه Code § 10181(c) «بیمه‌نامه سلامت گروهی بزرگ» به معنای بیمه‌نامه سلامت گروهی است به غیر از بیمه‌نامه‌ای که برای یک کارفرمای کوچک، همانطور که در بخش 10700، 10753 یا 10755 تعریف شده است، صادر می‌شود.
(d)CA بیمه Code § 10181(d) «بیمه‌نامه سلامت گروهی کوچک» به معنای بیمه‌نامه سلامت گروهی است که برای یک کارفرمای کوچک، همانطور که در بخش 10700، 10753 یا 10755 تعریف شده است، صادر می‌شود.
(e)CA بیمه Code § 10181(e) «PPACA» به معنای بخش 2794 قانون فدرال خدمات بهداشت عمومی (42 U.S.C. Sec. 300gg-94)، اصلاح شده توسط قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (قانون عمومی 111-148)، و هرگونه قوانین، مقررات یا دستورالعمل‌های بعدی صادر شده بر اساس آن قانون است.
(f)CA بیمه Code § 10181(f) «افزایش نرخ نامعقول» همان معنایی را دارد که این اصطلاح در PPACA تعریف شده است.
نرخ‌گذاری ترکیبی، نرخ‌گذاری اجتماعی، نرخ‌گذاری بر اساس سابقه، منطقه جغرافیایی، بازار گروه‌های بزرگ، بازار گروه‌های کوچک، محاسبه حق بیمه، شهرستان‌های کالیفرنیا، بیمه‌نامه سلامت، قانون حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه، افزایش نرخ نامعقول، نرخ‌های بیمه سلامت، اندازه گروه کارفرما، قانون فدرال خدمات بهداشت عمومی، تعاریف بیمه

Section § 10181.2

Explanation

این بخش از قانون در مورد بیمه‌نامه‌های درمانی که به صورت انفرادی یا گروهی در کالیفرنیا فروخته می‌شوند، از جمله آنهایی که به طور خاص خدمات دندانپزشکی را پوشش می‌دهند، اعمال می‌شود. اما، برخی از بیمه‌نامه‌ها را مستثنی می‌کند، مانند بیمه درمانی تخصصی غیردندانپزشکی، بیمه‌نامه‌های مکمل مدیکر، بیمه‌نامه‌های تحت پوشش مدیکال، برنامه بیمه درمانی ریسک بالا کالیفرنیا، بیمه‌نامه‌های تبدیلی، بیمه‌نامه‌های افراد واجد شرایط فدرال، و طرح‌های درمانی پیش‌پرداخت مکزیکی.

این ماده در مورد بیمه‌نامه درمانی ارائه شده در بازار انفرادی یا گروهی در کالیفرنیا اعمال می‌شود، از جمله بیمه‌نامه درمانی پوشش‌دهنده خدمات دندانپزشکی و بیمه‌نامه درمانی تخصصی پوشش‌دهنده خدمات دندانپزشکی. با این حال، این ماده در مورد بیمه‌نامه درمانی تخصصی غیردندانپزشکی، بیمه‌نامه مکمل مدیکر مشمول Article 6 (commencing with Section 10192.1)، بیمه‌نامه درمانی ارائه شده در برنامه مدیکال (Chapter 7 (commencing with Section 14000) of Part 3 of Division 9 of the Welfare and Institutions Code)، بیمه‌نامه درمانی ارائه شده در برنامه بیمه درمانی ریسک بالا کالیفرنیا (Chapter 4 (commencing with Section 15870) of Part 3.3 of Division 9 of the Welfare and Institutions Code)، بیمه‌نامه درمانی تبدیلی ارائه شده مطابق با Section 12682.1، بیمه‌نامه درمانی ارائه شده به یک فرد واجد شرایط فدرال تعریف شده تحت Chapter 9.5 (commencing with Section 10900)، یا طرح درمانی پیش‌پرداخت مکزیکی مشمول Section 1351.2 از Health and Safety Code اعمال نمی‌شود.
بیمه‌نامه‌های درمانی بازار انفرادی بازار گروهی ...

Section § 10181.3

Explanation

این قانون الزامات شرکت‌های بیمه سلامت در کالیفرنیا را در خصوص ارائه و افشای تغییرات نرخ برای انواع مختلف بیمه‌نامه‌های سلامت، مانند بیمه‌نامه‌های دارای حق تقدم، فاقد حق تقدم، فردی و گروهی، مشخص می‌کند. شرکت‌های بیمه باید اطلاعات دقیقی از جمله جزئیات شرکت، فرم‌های بیمه‌نامه، انواع محصولات، داده‌های ثبت‌نام، سابقه حق بیمه و خسارات، افزایش نرخ و تغییرات هزینه را ارائه دهند. آنها باید این پرونده‌ها را با فاصله زمانی کافی – معمولاً 100 تا 120 روز قبل از اعمال تغییرات – بسته به نوع بیمه‌نامه و دستورالعمل‌های نظارتی، ارسال کنند. این قانون همچنین شرکت‌های بیمه را ملزم می‌کند تا داده‌های تکمیلی منطقه‌ای و مربوط به مزایای خاص را، همراه با اطلاعاتی در مورد استراتژی‌های مهار هزینه و بهبود کیفیت، افشا کنند. اگر اداره تشخیص دهد که تغییر نرخ پیشنهادی غیرموجه است، شرکت‌های بیمه باید متقاضیان متأثر را مطلع سازند. علاوه بر این، قانون به اداره اجازه می‌دهد تا از مشاوران برای بازبینی استفاده کند و در صورت لزوم مقررات اضطراری را تصویب کند.

اداره یک بازه زمانی مشخص برای ارزیابی معقول بودن تغییرات نرخ دارد – 60 روز برای اکثر بیمه‌نامه‌ها و 15 روز قبل از شروع دوره ثبت‌نام برای بیمه‌نامه‌های فردی. عدم ارائه اطلاعات مورد نیاز ممکن است منجر به غیرموجه تلقی شدن نرخ‌ها شود.

(a)Copy CA بیمه Code § 10181.3(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.3(a)(1) یک شرکت بیمه سلامت باید تمام اطلاعات نرخ مورد نیاز برای بیمه‌نامه‌های سلامت فردی دارای حق تقدم و بیمه‌نامه‌های گروهی سلامت دارای حق تقدم و فاقد حق تقدم را حداقل 120 روز قبل از اعمال هرگونه تغییر نرخ، به اداره ارائه کند.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(a)(2) یک شرکت بیمه سلامت باید تمام اطلاعات نرخ مورد نیاز برای بیمه‌نامه‌های سلامت فردی فاقد حق تقدم را در اولین تاریخ از تاریخ‌های زیر به اداره ارائه کند:
(A)CA بیمه Code § 10181.3(a)(2)(A) صد روز قبل از آغاز دوره ثبت‌نام سالانه سال بیمه‌ای قبلی.
(B)CA بیمه Code § 10181.3(a)(2)(B) تاریخ مشخص شده در دستورالعمل فدرال صادر شده مطابق با Section 154.220(b) از Title 45 از Code of Federal Regulations.
(3)CA بیمه Code § 10181.3(a)(3) برای محصولات گروه بزرگ که به طور کامل یا ترکیبی بر اساس تجربه نرخ‌گذاری شده‌اند، یا بر اساس جامعه نرخ‌گذاری شده‌اند، یک شرکت بیمه سلامت باید اطلاعات مورد نیاز این ماده را حداقل سالانه و 120 روز قبل از هرگونه تغییر در روش‌شناسی، عوامل یا مفروضاتی که بر نرخ‌های پرداخت شده توسط یک گروه بزرگ تأثیر می‌گذارد، ارائه کند.
(b)CA بیمه Code § 10181.3(b) یک بیمه‌گر باید تمام موارد زیر را برای هر پرونده نرخ برای محصولات در بخش فردی، گروه کوچک، بخش نرخ‌گذاری شده بر اساس جامعه در بازار گروه بزرگ، و بخش نرخ‌گذاری شده بر اساس تجربه، به طور کامل یا ترکیبی، در بازار گروه بزرگ به اداره افشا کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.3(b)(1) نام شرکت و اطلاعات تماس.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(b)(2) تعداد فرم‌های بیمه‌نامه تحت پوشش پرونده.
(3)CA بیمه Code § 10181.3(b)(3) شماره‌های فرم بیمه‌نامه تحت پوشش پرونده.
(4)CA بیمه Code § 10181.3(b)(4) نوع محصول، مانند غرامت یا سازمان ارائه‌دهنده ترجیحی.
(5)CA بیمه Code § 10181.3(b)(5) نوع بخش.
(6)CA بیمه Code § 10181.3(b)(6) نوع بیمه‌گر درگیر، مانند انتفاعی یا غیرانتفاعی.
(7)CA بیمه Code § 10181.3(b)(7) اینکه آیا محصولات باز یا بسته هستند.
(8)CA بیمه Code § 10181.3(b)(8) تعداد بیمه‌شدگان در هر بیمه‌نامه و فرم نرخ‌گذاری.
(9)CA بیمه Code § 10181.3(b)(9) ماه‌های بیمه‌شده در هر فرم بیمه‌نامه.
(10)CA بیمه Code § 10181.3(b)(10) نرخ سالانه.
(11)CA بیمه Code § 10181.3(b)(11) کل حق بیمه‌های کسب شده در هر فرم بیمه‌نامه.
(12)CA بیمه Code § 10181.3(b)(12) کل خسارات متحمل شده در هر فرم بیمه‌نامه.
(13)CA بیمه Code § 10181.3(b)(13) میانگین افزایش نرخ که در ابتدا درخواست شده است.
(14)CA بیمه Code § 10181.3(b)(14) دسته بازبینی: پرونده اولیه برای محصول جدید، پرونده برای محصول موجود، یا ارسال مجدد.
(15)CA بیمه Code § 10181.3(b)(15) میانگین نرخ افزایش.
(16)CA بیمه Code § 10181.3(b)(16) تاریخ لازم‌الاجرا شدن افزایش نرخ.
(17)CA بیمه Code § 10181.3(b)(17) تعداد بیمه‌گذاران یا بیمه‌شدگان متأثر از هر فرم بیمه‌نامه.
(18)CA بیمه Code § 10181.3(b)(18) مقایسه هزینه خسارات و نرخ تغییرات در طول زمان.
(19)CA بیمه Code § 10181.3(b)(19) هرگونه تغییر در سهم هزینه بیمه‌شده در سال قبل مرتبط با پرونده نرخ ارسالی.
(20)CA بیمه Code § 10181.3(b)(20) هرگونه تغییر در مزایای بیمه‌شده در سال قبل مرتبط با پرونده نرخ ارسالی.
(21)CA بیمه Code § 10181.3(b)(21) گواهی‌نامه شرح داده شده در subdivision (b) از Section 10181.6.
(22)CA بیمه Code § 10181.3(b)(22) هرگونه تغییر در هزینه‌های اداری.
(23)CA بیمه Code § 10181.3(b)(23) هرگونه اطلاعات دیگر مورد نیاز برای بازبینی نرخ تحت PPACA.
(c)CA بیمه Code § 10181.3(c) یک شرکت بیمه سلامت مشمول subdivision (a) باید موارد زیر را بر اساس منطقه جغرافیایی برای بیمه‌نامه‌های فردی، گروهی دارای حق تقدم و گروهی فاقد حق تقدم افشا کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.3(c)(1) مفروضات کلی عامل روند پزشکی سالانه بیمه‌گر برای تمام مزایا و بر اساس دسته مزایای کلی، شامل بستری در بیمارستان، سرپایی بیمارستان، خدمات پزشک، داروهای تجویزی و سایر خدمات جانبی، آزمایشگاه و رادیولوژی. بیمه‌گر همچنین باید هزینه‌های مدیریت مراقبت یکپارچه یا سایر هزینه‌های مشابه، و همچنین طبقه‌بندی مجدد خدمات از یک دسته مزایا به دسته دیگر، مانند از بستری به سرپایی را افشا کند.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(c)(2) داده‌های اضافی تجمیع شده که افزایش هزینه‌های سال به سال را در دسته‌های مزایای خاص نشان می‌دهد یا به طور معقول تخمین می‌زند.
(3)CA بیمه Code § 10181.3(c)(3) اطلاعات بر اساس دسته مزایا که قیمت پرداخت شده را در مقایسه با قیمت پرداخت شده توسط Medicare Program برای خدمات مشابه نشان می‌دهد.
(4)CA بیمه Code § 10181.3(c)(4) تغییرات در روند، بر اساس منطقه جغرافیایی، اگر بیمه‌گر به بیش از یک منطقه جغرافیایی خدمات ارائه می‌دهد.
(d)CA بیمه Code § 10181.3(d) یک شرکت بیمه سلامت مشمول subdivision (a) باید، بر اساس منطقه جغرافیایی برای بیمه‌نامه‌های فردی، گروهی دارای حق تقدم و گروهی فاقد حق تقدم، میزان روند پیش‌بینی شده منتسب به استفاده از خدمات، تورم قیمت، یا هزینه‌ها و ریسک برای روندهای سالانه بیمه‌نامه را بر اساس دسته مزایای کلی، مانند بستری در بیمارستان، سرپایی بیمارستان، خدمات پزشک، داروهای تجویزی و سایر خدمات جانبی، آزمایشگاه و رادیولوژی افشا کند.
(e)CA بیمه Code § 10181.3(e) یک بیمه‌گر مشمول subdivision (a) باید داده‌های تجمیع شده زیر را برای تمام پرونده‌های نرخ ارسالی تحت این بخش در بازارهای بیمه سلامت فردی و گروهی نیز افشا کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.3(e)(1) تعداد و درصد پرونده‌های نرخ بازبینی شده بر اساس موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.3(e)(1)(A) سال طرح.
(B)CA بیمه Code § 10181.3(e)(1)(B) نوع بخش.
(C)CA بیمه Code § 10181.3(e)(1)(C) نوع محصول.
(D)CA بیمه Code § 10181.3(e)(1)(D) تعداد بیمه‌گذاران.
(E)CA بیمه Code § 10181.3(e)(1)(E) تعداد افراد تحت پوشش متأثر.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(e)(2) میانگین افزایش نرخ بیمه‌گر بر اساس دسته‌های زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.3(e)(2)(A) سال طرح.
(B)CA بیمه Code § 10181.3(e)(2)(B) نوع بخش.
(C)CA بیمه Code § 10181.3(e)(2)(C) نوع محصول.
(3)CA بیمه Code § 10181.3(e)(3) هرگونه تلاش برای مهار هزینه و بهبود کیفیت از زمان آخرین پرونده نرخ بیمه‌گر برای همان دسته از طرح مزایای سلامت. تا حد امکان، بیمه‌گر باید هرگونه تلاش جدید و مهم برای مهار هزینه مراقبت‌های سلامت و بهبود کیفیت را شرح دهد و برآوردی از صرفه‌جویی‌های بالقوه همراه با هزینه یا صرفه‌جویی تخمینی برای دوره پیش‌بینی ارائه کند. اگر پرونده‌های نرخ در سال یا سال‌های قبل شامل شرحی از تلاش‌های مهار هزینه یا بهبود کیفیت بوده است، بیمه‌گر باید اثرات آن تلاش‌ها را، در صورت وجود، شامل تأثیر بر نرخ‌ها و بهبودهای مستند شده در کیفیت، مانند کاهش بستری مجدد، کاهش استفاده از اورژانس، یا سایر معیارهای شناخته شده بهبود کیفیت، مستند کند.
(f)CA بیمه Code § 10181.3(f) برای پرونده‌های گروه بزرگ نرخ‌گذاری شده بر اساس تجربه، به طور کامل یا ترکیبی، و نرخ‌گذاری شده بر اساس جامعه، بیمه‌گر باید موارد زیر را نیز ارسال کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.3(f)(1) مناطق جغرافیایی مورد استفاده.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(f)(2) سن، شامل عوامل نرخ‌گذاری بر اساس سن.
(3)CA بیمه Code § 10181.3(f)(3) تعدیلات صنعت یا شغل.
(4)CA بیمه Code § 10181.3(f)(4) ترکیب خانواده.
(5)CA بیمه Code § 10181.3(f)(5) سهم هزینه بیمه‌شده.
(6)CA بیمه Code § 10181.3(f)(6) مزایای تحت پوشش علاوه بر خدمات مراقبت سلامت اساسی، همانطور که در subdivision (b) از Section 1345 از Health and Safety Code تعریف شده است، و سایر مزایای الزامی شده توسط این ماده.
(7)CA بیمه Code § 10181.3(f)(7) نرخ پایه یا نرخ‌ها و عوامل مورد استفاده برای تعیین نرخ پایه یا نرخ‌ها.
(8)CA بیمه Code § 10181.3(f)(8) اینکه آیا مزایا، شامل داروهای تجویزی، دندانپزشکی و بینایی، به طور جداگانه قرارداد بسته شده‌اند.
(9)CA بیمه Code § 10181.3(f)(9) تغییرات در مزایای تحت پوشش، شامل تجهیزات پزشکی بادوام، ناباروری و سایر مزایای مشابه.
(10)CA بیمه Code § 10181.3(f)(10) تغییرات در سهم هزینه، شرح داده شده با محدوده‌های ارزش اکچوئری و هرگونه تأثیر مورد انتظار بر نرخ‌ها.
(11)CA بیمه Code § 10181.3(f)(11) هر عامل دیگری که بر نرخ‌گذاری جامعه تأثیر می‌گذارد.
(g)CA بیمه Code § 10181.3(g) برای پرونده‌های گروه بزرگ که به طور کامل یا ترکیبی بر اساس تجربه نرخ‌گذاری شده‌اند، بیمه‌گر باید روش‌شناسی اصلاح نرخ بر اساس تجربه را ارسال کند.
(h)Copy CA بیمه Code § 10181.3(h)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.3(h)(1) اداره ممکن است از تمام شرکت‌های بیمه سلامت بخواهد که تمام پرونده‌های نرخ را به National Association of Insurance Commissioners’ System for Electronic Rate and Form Filing (SERFF) ارسال کنند. ارسال پرونده‌های نرخ مورد نیاز به SERFF به منزله ثبت در اداره برای اهداف رعایت این بخش تلقی خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(h)(2) اگر اطلاعات خاص کالیفرنیا مورد نیاز باشد، اداره ممکن است جداول یا اسناد اضافی را درخواست کند.
(i)CA بیمه Code § 10181.3(i) یک شرکت بیمه سلامت باید هرگونه اطلاعات دیگر مورد نیاز تحت PPACA را ارسال کند. یک شرکت بیمه سلامت همچنین باید هرگونه اطلاعات دیگر مورد نیاز مطابق با مقرراتی که توسط اداره برای رعایت این ماده تصویب شده است را ارسال کند.
(j)Copy CA بیمه Code § 10181.3(j)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.3(j)(1) یک شرکت بیمه سلامت باید به درخواست اداره برای هرگونه اطلاعات اضافی لازم برای تکمیل بازبینی پرونده نرخ بیمه‌گر سلامت برای بیمه‌نامه‌های سلامت فردی و گروهی تحت این ماده، ظرف پنج روز کاری از درخواست اداره یا طبق سایر الزامات اداره، پاسخ دهد.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(j)(2) به جز مواردی که در paragraph (3) ذکر شده است، اداره باید حداکثر 60 روز پس از دریافت تمام اطلاعاتی که برای اتخاذ تصمیم خود نیاز دارد، تعیین کند که آیا تغییر نرخ بیمه‌گر سلامت برای بیمه‌نامه‌های فردی و گروه کوچک نامعقول یا غیرموجه است. برای هر دو گروه بزرگ نرخ‌گذاری شده بر اساس تجربه، به طور کامل یا ترکیبی، و نرخ‌گذاری شده بر اساس جامعه، اداره باید حداکثر 60 روز پس از دریافت تمام اطلاعاتی که برای اتخاذ تصمیم خود نیاز دارد، تعیین کند که آیا روش‌شناسی، عوامل و مفروضات مورد استفاده برای تعیین نرخ‌ها نامعقول یا غیرموجه هستند.
(3)CA بیمه Code § 10181.3(j)(3) برای تمام بیمه‌نامه‌های سلامت فردی فاقد حق تقدم، اداره باید حداکثر 15 روز قبل از شروع دوره ثبت‌نام سالانه بعدی، تصمیمی صادر کند مبنی بر اینکه تغییر نرخ بیمه‌گر سلامت نامعقول یا غیرموجه است. اگر یک شرکت بیمه سلامت نتواند تمام اطلاعاتی را که اداره برای اتخاذ تصمیم خود نیاز دارد، ارائه دهد، اداره ممکن است تعیین کند که تغییر نرخ بیمه‌گر سلامت نامعقول یا غیرموجه است.
(4)CA بیمه Code § 10181.3(j)(4) اداره ممکن است با یک مشاور یا مشاوران متخصص قرارداد ببندد تا به اداره در بازبینی آن کمک کنند. قراردادهای منعقد شده مطابق با اختیارات این ماده از Chapter 6 (commencing with Section 14825) of Part 5.5 of Division 3 of Title 2 of the Government Code، Article 4 (commencing with Section 19130) of Chapter 5 of Part 2 of Division 5 of Title 2 of the Government Code، و State Contract Act (Chapter 1 (commencing with Section 10100) of Part 2 of Division 2 of the Public Contract Code) معاف خواهند بود.
(k)CA بیمه Code § 10181.3(k) اگر اداره تعیین کند که تغییر نرخ بیمه‌گر سلامت برای بیمه‌نامه‌های سلامت فردی یا گروهی نامعقول یا غیرموجه مطابق با این ماده است، شرکت بیمه سلامت باید اخطار آن تصمیم را به هر متقاضی فردی یا گروهی ارائه دهد. برای هر دو گروه بزرگ نرخ‌گذاری شده بر اساس تجربه، به طور کامل یا ترکیبی، و نرخ‌گذاری شده بر اساس جامعه، تصمیم اداره به روش‌شناسی، عوامل و مفروضات مورد استفاده برای تعیین نرخ‌ها اعمال خواهد شد. اخطار ارائه شده به متقاضی فردی باید مطابق با اخطار شرح داده شده در subdivision (c) از Section 10113.9 باشد. اخطار ارائه شده به متقاضی گروهی باید مطابق با اخطار شرح داده شده در subdivision (d) از Section 10199.1 باشد.
(l)CA بیمه Code § 10181.3(l) عدم ارائه اطلاعات مورد نیاز توسط subdivision (b)، (c)، (d)، (e)، (f)، یا (g) به منزله نرخ غیرموجه خواهد بود.
(m)CA بیمه Code § 10181.3(m) برای اهداف این بخش، “policy year” همان معنایی را دارد که در subdivision (g) از Section 10965 ذکر شده است.
(n)Copy CA بیمه Code § 10181.3(n)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.3(n)(1) اداره ممکن است مقررات اضطراری برای اجرای این بخش را تصویب کند. اداره ممکن است، به صورت یک‌بار، یک مقرره اضطراری مجاز توسط این بخش را که مشابه یا اساساً معادل یک مقرره اضطراری قبلاً تصویب شده تحت این بخش است، مجدداً تصویب کند.
(2)CA بیمه Code § 10181.3(n)(2) تصویب اولیه مقررات اضطراری برای اجرای این بخش و تصویب مجدد مقررات اضطراری مجاز توسط این بند، اضطراری و لازم برای حفظ فوری صلح عمومی، سلامت، ایمنی یا رفاه عمومی تلقی خواهد شد. مقررات اضطراری اولیه و تصویب مجدد مقررات اضطراری مجاز توسط این بخش باید به Office of Administrative Law برای ثبت نزد Secretary of State ارسال شود و هر یک از آنها حداکثر 180 روز معتبر باقی بماند، تا آن زمان مقررات نهایی ممکن است تصویب شوند.
(o)CA بیمه Code § 10181.3(o) اصلاحات انجام شده در این بخش توسط Chapter 807 of the Statutes of 2019 (Assembly Bill 731 of the 2019–20 Regular Session) در July 1, 2020 لازم‌الاجرا خواهد شد.
پرونده نرخ بیمه سلامت بیمه‌نامه‌های دارای حق تقدم بیمه‌نامه‌های فاقد حق تقدم ...

Section § 10181.4

Explanation

این قانون شرکت‌های بیمه سلامت را که بیمه‌نامه‌های سلامت گروهی بزرگ ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا حداقل ۶۰ روز قبل از اجرای هرگونه تغییر نرخ، به ویژه برای افزایش نرخ‌های غیرمنطقی، اطلاعات دقیق را به اداره بیمه کالیفرنیا ارائه دهند. آنها همچنین باید تمامی داده‌های لازم را مطابق با قانون فدرال مراقبت‌های بهداشتی معروف به PPACA و هرگونه اطلاعات اضافی که در مقررات اداره ذکر شده است، فراهم کنند.

علاوه بر این، شرکت‌های بیمه باید داده‌های مربوط به پرونده‌های نرخ را افشا کنند، از جمله تعداد پرونده‌ها، متوسط افزایش نرخ، و هرگونه اقدامات صرفه‌جویی در هزینه یا بهبود کیفیت که اجرا کرده‌اند. این افشاگری‌ها دسته‌بندی‌های مختلفی مانند سال طرح، نوع بخش و نوع محصول را پوشش می‌دهد.

علاوه بر این، اداره می‌تواند شرکت‌های بیمه را ملزم کند که این پرونده‌ها را به صورت الکترونیکی از طریق سیستم انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه ارسال کنند، که این امر به منزله رعایت الزامات ارائه پرونده تلقی خواهد شد.

(a)CA بیمه Code § 10181.4(a) برای بیمه‌نامه‌های سلامت گروهی بزرگ، تمامی شرکت‌های بیمه سلامت باید حداقل ۶۰ روز قبل از اجرای هرگونه تغییر نرخ، تمامی اطلاعات نرخ مورد نیاز برای افزایش نرخ‌های غیرمنطقی را به اداره ارائه دهند. این ارائه باید همزمان با اطلاعیه کتبی شرح داده شده در بخش 10199.1 باشد.
(b)CA بیمه Code § 10181.4(b) برای پرونده‌های نرخ گروهی بزرگ، شرکت‌های بیمه سلامت باید تمامی اطلاعاتی را که توسط PPACA الزامی شده است، ارائه دهند. یک شرکت بیمه سلامت همچنین باید هرگونه اطلاعات دیگری را که طبق هر مقررات مصوب اداره برای رعایت این ماده الزامی شده است، ارائه کند.
(c)CA بیمه Code § 10181.4(c) یک شرکت بیمه سلامت مشمول بند (a) باید اطلاعات تجمیعی زیر را برای تمامی پرونده‌های نرخ ارائه شده تحت این بخش در بازار بیمه سلامت گروهی بزرگ نیز افشا کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.4(c)(1) تعداد و درصد پرونده‌های نرخ بررسی شده بر اساس موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.4(c)(1)(A) سال طرح.
(B)CA بیمه Code § 10181.4(c)(1)(B) نوع بخش.
(C)CA بیمه Code § 10181.4(c)(1)(C) نوع محصول.
(D)CA بیمه Code § 10181.4(c)(1)(D) تعداد بیمه‌شدگان.
(E)CA بیمه Code § 10181.4(c)(1)(E) تعداد افراد تحت پوشش متأثر شده.
(2)CA بیمه Code § 10181.4(c)(2) متوسط افزایش نرخ بیمه‌گر بر اساس دسته‌بندی‌های زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.4(c)(2)(A) سال طرح.
(B)CA بیمه Code § 10181.4(c)(2)(B) نوع بخش.
(C)CA بیمه Code § 10181.4(c)(2)(C) نوع محصول.
(3)CA بیمه Code § 10181.4(c)(3) هرگونه تلاش برای مهار هزینه و بهبود کیفیت از زمان آخرین ارائه نرخ شرکت بیمه سلامت برای همان دسته از بیمه‌نامه سلامت. تا حد امکان، شرکت بیمه سلامت باید هرگونه تلاش جدید و قابل توجه برای مهار هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و بهبود کیفیت را شرح دهد و برآوردی از صرفه‌جویی‌های بالقوه همراه با هزینه یا صرفه‌جویی تخمینی برای دوره پیش‌بینی ارائه کند.
(d)CA بیمه Code § 10181.4(d) اداره ممکن است از تمامی شرکت‌های بیمه سلامت بخواهد که تمامی پرونده‌های نرخ را به سیستم انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه برای ثبت الکترونیکی نرخ و فرم (SERFF) ارسال کنند. ارسال پرونده‌های نرخ مورد نیاز به SERFF برای اهداف رعایت این بخش، به منزله ارائه به اداره تلقی خواهد شد.
بیمه سلامت گروهی بزرگ ثبت تغییر نرخ افزایش نرخ‌های غیرمنطقی ...

Section § 10181.5

Explanation
این قانون به اداره اجازه می‌دهد تا صرف نظر از هرگونه شرایط قرارداد موجود بین بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان خدمات، اطلاعات خاصی را از بیمه‌گران سلامت درخواست کند تا الزامات این قانون یا قانون حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (PPACA) را برآورده سازد.
بیمه‌گر سلامت قرارداد ارائه‌دهنده خدمات درخواست اداره ...

Section § 10181.6

Explanation

این قانون ایجاب می‌کند که هرگونه درخواست افزایش نرخ توسط بیمه‌گران سلامت در کالیفرنیا به طور صحیح و دقیق محاسبه شود، که به آن «صحت اکچوئری» گفته می‌شود.

برای تضمین انصاف، بیمه‌گران سلامت باید اکچوئرهای مستقل استخدام کنند – کارشناسان خبره در مدل‌سازی ریسک مالی که به بیمه‌گر وابسته یا تحت کنترل آن نیستند. این اکچوئرها باید گواهی کنند که آیا افزایش نرخ معقول است یا نامعقول. حتی اگر نامعقول تشخیص داده شود، افزایش باید همچنان بر اساس مفروضات و روش‌های دقیق و صحیح باشد.

این قانون همچنین روشن می‌سازد که این الزام به کمیسر بیمه اجازه نمی‌دهد که مستقیماً نرخ خدمات درمانی را تعیین کند.

(a)CA بیمه Code § 10181.6(a) درخواستی که طبق این ماده ارائه می‌شود باید از نظر اکچوئری صحیح باشد.
(b)Copy CA بیمه Code § 10181.6(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.6(b)(1) بیمه‌گر سلامت باید با یک یا چند اکچوئر مستقل مطابق با این بخش قرارداد ببندد.
(2)CA بیمه Code § 10181.6(b)(2) درخواستی که طبق این ماده ارائه می‌شود باید شامل گواهی یک اکچوئر مستقل یا شرکت اکچوئری باشد مبنی بر اینکه افزایش نرخ معقول است یا نامعقول و، در صورت نامعقول بودن، اینکه توجیه افزایش بر اساس مفروضات و روش‌های اکچوئری دقیق و صحیح است. مگر اینکه PPACA گواهی صحت اکچوئری را برای هر بیمه‌نامه سلامت گروهی بزرگ الزامی کند، درخواستی که طبق Section 10181.4 ارائه می‌شود باید شامل گواهی یک اکچوئر مستقل، همانطور که در این بخش توضیح داده شده است، باشد مبنی بر اینکه افزایش نرخ کلی یا متوسط بر اساس مفروضات و روش‌های اکچوئری دقیق و صحیح است.
(3)CA بیمه Code § 10181.6(b)(3) اکچوئر یا شرکت اکچوئری که طبق بند (2) عمل می‌کند نباید وابسته یا زیرمجموعه یک بیمه‌گر سلامت یا انجمن صنفی بیمه‌گران سلامت باشد، و نباید به هیچ وجه تحت مالکیت یا کنترل آنها باشد. عضو هیئت مدیره، مدیر، مسئول یا کارمند اکچوئر یا شرکت اکچوئری نباید به عنوان عضو هیئت مدیره، مدیر یا کارمند یک بیمه‌گر سلامت خدمت کند. عضو هیئت مدیره، مدیر یا مسئول یک بیمه‌گر سلامت یا انجمن صنفی بیمه‌گران سلامت نباید به عنوان عضو هیئت مدیره، مدیر، مسئول یا کارمند اکچوئر یا شرکت اکچوئری خدمت کند.
(c)CA بیمه Code § 10181.6(c) هیچ چیز در این ماده نباید به گونه‌ای تفسیر شود که به کمیسر اجازه دهد نرخ‌های اخذ شده از بیمه‌شدگان و دارندگان بیمه‌نامه را برای خدمات درمانی تحت پوشش تعیین کند.
درخواست‌های افزایش نرخ بیمه سلامت صحت اکچوئری گواهی اکچوئر مستقل ...

Section § 10181.7

Explanation

این قانون مقرر می‌دارد که بیشتر اطلاعات ارائه‌شده تحت این ماده باید به صورت عمومی در دسترس قرار گیرد، به جز داده‌های محرمانه مربوط به نرخ‌های قراردادی بین بیمه‌گران سلامت و ارائه‌دهندگان، که خصوصی باقی می‌مانند. چنین نرخ‌هایی نباید توسط بیمه‌گران به خریداران گروه بزرگ افشا شود. اطلاعات ارائه‌شده به گروه‌های بزرگ نیز محرمانه است. تمام اطلاعات ارائه‌شده باید به صورت الکترونیکی باشد تا دسترسی و بررسی عمومی را تسهیل کند.

اداره و بیمه‌گران سلامت باید اطلاعات خاصی را از طریق وب‌سایت‌های خود به صورت عمومی به اشتراک بگذارند، مانند توجیهات برای افزایش نرخ‌های غیرمنطقی، عوامل روند پزشکی، هزینه‌های واقعی خدمات پزشکی، و جزئیات پیش‌بینی روند نرخ‌ها. این اطلاعات باید مدت‌ها قبل از اعمال هرگونه تغییر نرخ به اشتراک گذاشته شود: 120 روز قبل برای بیمه‌نامه‌های فردی و گروه کوچک، و 60 روز قبل برای بیمه‌نامه‌های گروه بزرگ. هدف این شفافیت کمک به مصرف‌کنندگان برای درک دلایل پشت افزایش نرخ‌ها است.

(a)CA بیمه Code § 10181.7(a) صرف‌نظر از بخش 10 (شروع از ماده 7920.000) از عنوان 1 قانون دولتی کالیفرنیا، تمام اطلاعات ارائه‌شده تحت این ماده باید توسط اداره به صورت عمومی در دسترس قرار گیرد، مگر طبق آنچه در بند (b) آمده است.
(b)Copy CA بیمه Code § 10181.7(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.7(b)(1) نرخ‌های قراردادی بین یک بیمه‌گر سلامت و یک ارائه‌دهنده، اطلاعات محرمانه تلقی می‌شود که نباید توسط اداره عمومی شود و از افشا تحت قانون سوابق عمومی کالیفرنیا (بخش 10 (شروع از ماده 7920.000) از عنوان 1 قانون دولتی کالیفرنیا) معاف هستند. نرخ‌های قراردادی بین یک بیمه‌گر سلامت و یک ارائه‌دهنده نباید توسط بیمه‌گر سلامت به یک خریدار گروه بزرگ که اطلاعات را طبق ماده 10181.10 دریافت می‌کند، افشا شود.
(2)CA بیمه Code § 10181.7(b)(2) نرخ‌های قراردادی بین یک بیمه‌گر سلامت، از جمله آنهایی که طبق ماده 10181.31 به اداره ارائه شده‌اند، و یک گروه بزرگ، اطلاعات محرمانه تلقی می‌شود که نباید توسط اداره عمومی شود و از افشا تحت قانون سوابق عمومی کالیفرنیا (بخش 10 (شروع از ماده 7920.000) از عنوان 1 قانون دولتی کالیفرنیا) معاف هستند. اطلاعات ارائه‌شده به یک خریدار گروه بزرگ طبق ماده 10181.10، اطلاعات محرمانه تلقی می‌شود که نباید توسط اداره عمومی شود و از افشا تحت قانون سوابق عمومی کالیفرنیا (بخش 10 (شروع از ماده 7920.000) از عنوان 1 قانون دولتی کالیفرنیا) معاف خواهد بود.
(c)CA بیمه Code § 10181.7(c) تمام اطلاعات ارائه‌شده به اداره تحت این ماده باید به صورت الکترونیکی ارائه شود تا بررسی توسط اداره و عموم تسهیل گردد.
(d)CA بیمه Code § 10181.7(d) علاوه بر این، اداره و بیمه‌گر سلامت باید، حداقل، اطلاعات زیر را به راحتی در وب‌سایت‌های اینترنتی خود به زبانی ساده و به شیوه‌ای و قالبی که توسط اداره مشخص شده است، در دسترس عموم قرار دهند، مگر طبق آنچه در بند (b) آمده است. برای بیمه‌نامه‌های سلامت فردی و گروه کوچک، اطلاعات باید 120 روز قبل از اجرای افزایش نرخ عمومی شود. برای بیمه‌نامه‌های سلامت گروه بزرگ، اطلاعات باید 60 روز قبل از اجرای افزایش نرخ عمومی شود. اطلاعات باید شامل موارد زیر باشد:
(1)CA بیمه Code § 10181.7(d)(1) توجیهات برای هرگونه افزایش نرخ غیرمنطقی، شامل تمام اطلاعات و مستندات پشتیبان در مورد اینکه چرا افزایش نرخ توجیه شده است.
(2)CA بیمه Code § 10181.7(d)(2) مفروضات کلی عامل روند پزشکی سالانه یک بیمه‌گر در هر پرونده نرخ‌گذاری برای تمام مزایا.
(3)CA بیمه Code § 10181.7(d)(3) هزینه‌های واقعی یک بیمه‌گر، بر اساس دسته‌بندی مزایای کلی شامل بستری در بیمارستان، سرپایی بیمارستان، خدمات پزشک، داروهای تجویزی و سایر خدمات جانبی، آزمایشگاه، و رادیولوژی.
(4)CA بیمه Code § 10181.7(d)(4) میزان روند پیش‌بینی‌شده ناشی از استفاده از خدمات، تورم قیمت، یا هزینه‌ها و ریسک برای روندهای سالانه بیمه‌نامه بر اساس دسته‌بندی مزایای کلی، مانند بستری در بیمارستان، سرپایی بیمارستان، خدمات پزشک، داروهای تجویزی و سایر خدمات جانبی، آزمایشگاه، و رادیولوژی.
در دسترس بودن عمومی اطلاعات بیمه محرمانه بودن نرخ‌های قراردادی محرمانه بودن بیمه‌گر سلامت-ارائه‌دهنده ...

Section § 10181.8

Explanation

این قانون بیمه‌نامه‌های سلامت مشمول بخش‌های خاصی را ملزم می‌کند که یک سند جداگانه ارائه دهند که نشان دهد چقدر به دلیل یک مقرره خاص صرفه‌جویی کرده‌اند و این صرفه‌جویی چگونه بر نرخ‌های آن‌ها تأثیر می‌گذارد.

یک بیمه‌نامه سلامت مشمول بخش ۱۰۱۸۱.۳ یا ۱۰۱۸۱.۴ باید یک جدول جداگانه را که صرفه‌جویی‌های هزینه مرتبط با بخش ۱۰۱۷۶.۱۱ و تأثیر آن بر نرخ‌ها را مستند می‌کند، ارائه دهد.
بیمه‌نامه سلامت صرفه‌جویی در هزینه تأثیر نرخ ...

Section § 10181.9

Explanation

این بخش از قانون بیمه بیان می‌کند که تا تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۱۲، کمیسر می‌تواند راهنمایی‌هایی را به بیمه‌گران سلامت برای رعایت قانون ارائه دهد. این راهنمایی‌ها از قوانین معمول که مستلزم رویه‌های رسمی برای صدور مقررات هستند، معاف است.

علاوه بر این، اداره مسئول این راهنمایی باید با اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده همکاری کند. همکاری آن‌ها نه تنها برای راهنمایی، بلکه برای تصویب مقررات، به اشتراک‌گذاری اطلاعات آنلاین و انجام سایر وظایف برای اجرای قانون ضروری است.

(a)CA بیمه Code § 10181.9(a) تا تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۱۲ یا قبل از آن، کمیسر می‌تواند راهنمایی‌هایی را به بیمه‌گران سلامت در خصوص رعایت این ماده صادر کند. این راهنمایی‌ها مشمول قانون رویه اداری (Chapter 3.5 (commencing with Section 11340) of Part 1 of Division 3 of Title 2 of the Government Code) نخواهد بود.
(b)CA بیمه Code § 10181.9(b) این اداره باید با اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده در صدور راهنمایی‌ها تحت بند (a)، در تصویب مقررات لازم، در انتشار اطلاعات در وب‌سایت اینترنتی خود تحت این ماده، و در انجام هر اقدام دیگری به منظور اجرای این ماده مشورت کند.
رعایت بیمه‌گران سلامت راهنمایی کمیسر معافیت قانون رویه اداری ...

Section § 10181.10

Explanation

این قانون بیمه‌گران سلامت را ملزم می‌کند که سالانه و بدون هزینه، داده‌های مطالبات ناشناس‌سازی شده را به خریداران گروهی بزرگ ارائه دهند تا به ارزیابی اثربخشی هزینه خدمات در مقایسه با سایر بیمه‌گران کمک کند. داده‌ها باید توسط یک آمارشناس واجد شرایط ناشناس‌سازی شوند تا اطمینان حاصل شود که افراد قابل شناسایی نیستند. اگر داده‌ها قابل ناشناس‌سازی نباشند، نباید به اشتراک گذاشته شوند. به عنوان جایگزین، بیمه‌گران می‌توانند داده‌های تجمیع‌شده ناشناس‌سازی شده خاصی را ارائه دهند که به خریداران امکان می‌دهد اثربخشی هزینه را ارزیابی کرده و تحلیل‌هایی مشابه آنچه تحت قانون فدرال الزامی است، انجام دهند.

این داده‌ها فقط برای خریداران گروهی بزرگی در دسترس است که قوانین حریم خصوصی را رعایت می‌کنند و یا کارفرمایان بزرگی با تعداد کافی افراد تحت پوشش هستند یا صندوق‌های امانی چندکارفرمایی با تعداد کافی افراد تحت پوشش. هرگونه اشتراک‌گذاری داده‌های بیشتر باید جداگانه مذاکره شود و تمام افشاگری‌ها باید به مقررات حریم خصوصی فدرال پایبند باشند.

(a)Copy CA بیمه Code § 10181.10(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.10(a)(1) یک بیمه‌گر سلامت باید سالانه داده‌های مطالبات را بدون هزینه به یک خریدار گروهی بزرگ ارائه دهد، مشروط بر اینکه خریدار گروهی بزرگ اطلاعات را درخواست کند و سایر الزامات این بخش را برآورده سازد.
(2)CA بیمه Code § 10181.10(a)(2) بیمه‌گر سلامت باید داده‌های مطالبات را که یک آمارشناس واجد شرایط تعیین کرده است ناشناس‌سازی شده‌اند، به گونه‌ای ارائه دهد که داده‌های مطالبات یک فرد را شناسایی نکنند یا مبنای معقولی برای شناسایی یک فرد فراهم نکنند. اگر آمارشناس قادر به تعیین ناشناس‌سازی شدن داده‌ها نباشد، آنگاه داده‌هایی که نمی‌توانند ناشناس‌سازی شوند، نباید توسط بیمه‌گر سلامت به خریدار گروهی بزرگ ارائه گردند. یک بیمه‌گر سلامت می‌تواند داده‌های مطالبات را در قالب تجمیع‌شده، در صورت لزوم برای رعایت بندهای (e) و (f)، ارائه دهد.
(b)Copy CA بیمه Code § 10181.10(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.10(b)(1) به عنوان جایگزینی برای ارائه داده‌های مطالبات مورد نیاز مطابق با بند (a)، بیمه‌گر باید، بدون هزینه به یک خریدار گروهی بزرگ، تمام موارد زیر را ارائه دهد:
(A)CA بیمه Code § 10181.10(b)(1)(A) داده‌های ناشناس‌سازی شده کافی برای خریدار گروهی بزرگ تا هزینه دریافت خدمات مشابه از سایر بیمه‌گران و طرح‌های سلامت را محاسبه کرده و اثربخشی هزینه را بر اساس دسته‌بندی خدمات و بیماری ارزیابی کند.
(B)CA بیمه Code § 10181.10(b)(1)(B) داده‌های تجمیع‌شده ناشناس‌سازی شده در سطح بیمار در مورد اطلاعات جمعیتی، تجویز دارو، ملاقات‌ها، خدمات بستری، خدمات سرپایی، و هر داده دیگری که قابل مقایسه با آنچه از بیمه‌گر سلامت برای رعایت تعدیل ریسک، بیمه اتکایی، یا کریدورهای ریسک مطابق با قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (Public Law 111-148)، اصلاح شده توسط قانون فدرال آشتی مراقبت‌های بهداشتی و آموزش سال 2010 (Public Law 111-152)، و هرگونه قوانین، مقررات یا دستورالعمل‌های صادر شده تحت آن، مورد نیاز است.
(C)CA بیمه Code § 10181.10(b)(1)(C) داده‌های تجمیع‌شده ناشناس‌سازی شده در سطح بیمار که برای نرخ‌گذاری بر اساس تجربه گروه بزرگ استفاده می‌شود، شامل کدگذاری تشخیصی و رویه‌ای و هزینه‌های اختصاص یافته به هر خدمتی که بیمه‌گر در دسترس دارد.
(2)CA بیمه Code § 10181.10(b)(2) بیمه‌گر سلامت باید یک تعیین رسمی از یک آمارشناس واجد شرایط دریافت کند که داده‌های ارائه شده مطابق با این بند ناشناس‌سازی شده‌اند به گونه‌ای که داده‌ها یک فرد را شناسایی نکنند یا مبنای معقولی برای شناسایی یک فرد فراهم نکنند. اگر آمارشناس قادر به تعیین ناشناس‌سازی شدن داده‌ها نباشد، بیمه‌گر سلامت نباید داده‌هایی را که نمی‌توانند ناشناس‌سازی شوند به خریدار گروهی بزرگ ارائه دهد. آمارشناس باید تعیین رسمی را کتباً مستند کند و در صورت درخواست، پروتکل مورد استفاده برای ناشناس‌سازی را به اداره ارائه دهد.
(c)CA بیمه Code § 10181.10(c) داده‌های ارائه شده مطابق با این بخش تنها باید به یک خریدار گروهی بزرگ ارائه شوند که هر دو شرط زیر را برآورده کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.10(c)(1) قادر به اثبات توانایی خود در رعایت قوانین حریم خصوصی ایالتی و فدرال باشد.
(2)CA بیمه Code § 10181.10(c)(2) یک خریدار گروهی بزرگ باشد که یا یک کارفرما با ثبت‌نام بیش از 1,000 فرد تحت پوشش و حداقل 500 فرد تحت پوشش ثبت‌نام شده با بیمه‌گر سلامت ارائه‌دهنده اطلاعات باشد، یا یک صندوق امانی چندکارفرمایی با ثبت‌نام بیش از 500 فرد تحت پوشش و حداقل 250 فرد تحت پوشش ثبت‌نام شده با بیمه‌گر سلامت ارائه‌دهنده اطلاعات باشد.
(d)CA بیمه Code § 10181.10(d) هیچ چیز در این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که بیمه‌گر و خریدار را از مذاکره برای انتشار اطلاعات اضافی که در این بخش توضیح داده نشده است، منع کند.
(e)CA بیمه Code § 10181.10(e) تمام افشای داده‌ها به خریدار گروهی بزرگ که مطابق با این بخش انجام می‌شود، باید با قانون فدرال قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت سال 1996 (Public Law 104-191) و قانون فدرال فناوری اطلاعات سلامت برای سلامت اقتصادی و بالینی، عنوان سیزدهم قانون فدرال بازیابی و سرمایه‌گذاری مجدد آمریکا سال 2009 (Public Law 111-5)، و مقررات اجرایی آنها مطابقت داشته باشد.
(f)CA بیمه Code § 10181.10(f) تمام افشای داده‌ها به خریدار گروهی بزرگ که مطابق با این بخش انجام می‌شود، باید با قانون حفاظت از اطلاعات و حریم خصوصی بیمه (فصل 1 (commencing with Section 791) از قسمت 2 از بخش 1 از قانون بیمه) مطابقت داشته باشد.
بیمه‌گران سلامت داده‌های مطالبات خریدار گروهی بزرگ ...

Section § 10181.11

Explanation

این قانون مسئولیت‌های اداره را زمانی که گمان می‌کنند کسی با ارائه اطلاعات نرخ نادرست، قوانین بیمه را نقض می‌کند، مشخص می‌کند. آنها می‌توانند ثبت نرخ‌ها را برای بررسی انطباق بررسی کنند. اداره همچنین مسئول است که هرگونه نظر دریافتی در مورد افزایش نرخ را عمومی کند و فصلی در مورد هرگونه ثبت نرخ غیرمنطقی به مجلس قانون‌گذاری گزارش دهد. علاوه بر این، آنها باید هرگونه تغییرات ارائه شده توسط بیمه‌گران در مورد افزایش نرخ، همراه با اسناد پشتیبان، را در وب‌سایت خود منتشر کنند. اگر آنها تشخیص دهند که افزایش نرخ غیرموجه یا نادرست است، این تصمیم نیز باید آنلاین منتشر شود. این بخش اختیار اداره را تحت سایر بخش‌های قانون محدود نمی‌کند.

(a)CA بیمه Code § 10181.11(a) هرگاه برای اداره محرز شود که هر شخصی مرتکب هر عمل یا رویه‌ای شده یا در شرف ارتکاب آن است که نقض این ماده را تشکیل می‌دهد، از جمله ثبت نرخ‌های نادرست یا غیرموجه یا اطلاعات نرخ نادرست یا غیرموجه، اداره می‌تواند ثبت نرخ را برای اطمینان از انطباق با قانون بررسی کند.
(b)CA بیمه Code § 10181.11(b) اداره می‌تواند سایر ثبت‌ها را بررسی کند.
(c)CA بیمه Code § 10181.11(c) اداره باید هر نظر عمومی در مورد افزایش نرخ را که در طول دوره مربوطه شرح داده شده در بند (d) از بخش 10181.7 به اداره ارائه شده است، بپذیرد و در وب‌سایت اینترنتی خود منتشر کند.
(d)CA بیمه Code § 10181.11(d) اداره باید حداقل فصلی در مورد تمامی ثبت نرخ‌های غیرمنطقی به مجلس قانون‌گذاری گزارش دهد.
(e)CA بیمه Code § 10181.11(e) اداره باید هرگونه تغییرات ارائه شده توسط بیمه‌گر به افزایش نرخ پیشنهادی، از جمله هرگونه مستندات ارائه شده توسط بیمه‌گر در حمایت از آن تغییرات را در وب‌سایت اینترنتی خود منتشر کند.
(f)CA بیمه Code § 10181.11(f) اگر کمیسر تصمیمی اتخاذ کند مبنی بر اینکه افزایش نرخ غیرمنطقی موجه نیست یا اینکه ثبت نرخ حاوی اطلاعات نادرست است، اداره باید آن تصمیم را در وب‌سایت اینترنتی خود منتشر کند.
(g)CA بیمه Code § 10181.11(g) هیچ چیز در این ماده نباید به گونه‌ای تفسیر شود که اختیار اداره را برای اجرا یا اعمال هر حکم دیگری از این قانون تضعیف یا مختل کند.
بررسی نرخ بیمه افزایش نرخ غیرموجه ثبت نرخ‌ها ...

Section § 10181.13

Explanation

این بخش اداره را ملزم می‌کند تا داده‌های خاص بیمه سلامت را با مقامات فدرال به اشتراک بگذارد. این اداره باید در مورد چگونگی تغییر حق بیمه‌های سلامت در مناطق مختلف به وزیر بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده گزارش دهد. علاوه بر این، اداره باید پس از تأسیس بورس (Exchange)، اطلاعات لازم را برای برآورده کردن الزامات و دستورالعمل‌های فدرال به بورس ارائه کند.

اداره باید تمام موارد زیر را به شیوه‌ای مطابق با قوانین، مقررات و آیین‌نامه‌های فدرال قابل اجرا انجام دهد:
(a)CA بیمه Code § 10181.13(a) داده‌ها را در مورد روندهای نرخ بیمه‌گران سلامت در مناطق رتبه‌بندی حق بیمه به وزیر بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده ارائه دهد.
(b)CA بیمه Code § 10181.13(b) با آغاز ایجاد بورس (Exchange)، اطلاعات لازم را به بورس ارائه دهد تا امکان انطباق با قوانین، مقررات، آیین‌نامه‌ها و راهنمایی‌های فدرال فراهم شود.
روندهای نرخ بیمه‌گر سلامت مناطق رتبه‌بندی حق بیمه وزیر بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده ...

Section § 10181.14

Explanation

این قانون مربوط به بیمه‌نامه‌های دندانپزشکی است. از 1 ژانویه 2025، شرکت‌های بیمه درمانی باید گزارش‌های سالانه و دقیقی را به اداره مربوطه در مورد انواع بیمه‌نامه‌هایی که ارائه می‌دهند، ارائه کنند. این جزئیات شامل نرخ‌ها، حق بیمه‌ها، خسارات و هرگونه تغییر در شرایط بیمه‌نامه می‌شود. شرکت‌های بیمه باید این اطلاعات را حداقل 120 روز قبل از هرگونه تغییری که بر نرخ‌ها تأثیر می‌گذارد، ارسال کنند و به سرعت به درخواست‌های اداره برای جزئیات بیشتر پاسخ دهند.

اگر اداره تشخیص دهد که تغییر نرخ غیرمنطقی است، شرکت بیمه باید مشتریان متأثر را مطلع کند. اداره 60 روز پس از دریافت تمام اطلاعات لازم فرصت دارد تا این تصمیم را بگیرد. همچنین می‌تواند کارشناسانی را برای کمک به بررسی‌ها استخدام کند و ممکن است از شرکت‌های بیمه بخواهد گزارش‌ها را به صورت الکترونیکی از طریق یک سیستم ملی ارسال کنند.

اداره می‌تواند برای اجرای این قانون، مقررات اضطراری صادر کند و بدون طی کردن فرآیند معمول نظارتی، راهنمایی‌هایی را به شرکت‌های بیمه ارائه دهد، و در صورت لزوم با سایر مراجع بهداشتی مشورت کند.

(a)CA بیمه Code § 10181.14(a) این بخش فقط در مورد بیمه‌نامه درمانی تخصصی پوشش‌دهنده خدمات دندانپزشکی، طبق تعریف در بخش 10120.41، اعمال می‌شود.
(b)CA بیمه Code § 10181.14(b) از تاریخ 1 ژانویه 2025 یا پس از آن، و حداقل سالانه پس از آن، یک شرکت بیمه درمانی باید اطلاعات مورد نیاز این ماده را، در صورت لزوم، از جمله موارد زیر، به اداره مربوطه ارائه دهد:
(1)CA بیمه Code § 10181.14(b)(1) نوع شرکت بیمه مربوطه، مانند انتفاعی یا غیرانتفاعی.
(2)CA بیمه Code § 10181.14(b)(2) نوع محصول.
(3)CA بیمه Code § 10181.14(b)(3) اینکه آیا محصولات باز یا بسته هستند.
(4)CA بیمه Code § 10181.14(b)(4) نرخ سالانه.
(5)CA بیمه Code § 10181.14(b)(5) کل حق بیمه‌های کسب شده در هر فرم بیمه‌نامه.
(6)CA بیمه Code § 10181.14(b)(6) کل خسارات متحمل شده در هر فرم بیمه‌نامه.
(7)CA بیمه Code § 10181.14(b)(7) دسته بررسی: ثبت اولیه برای محصول جدید، ثبت برای محصول موجود، یا ارسال مجدد.
(8)CA بیمه Code § 10181.14(b)(8) میانگین نرخ افزایش.
(9)CA بیمه Code § 10181.14(b)(9) تاریخ مؤثر افزایش نرخ.
(10)CA بیمه Code § 10181.14(b)(10) تعداد بیمه‌گذاران یا بیمه‌شدگان متأثر از هر فرم بیمه‌نامه.
(11)CA بیمه Code § 10181.14(b)(11) مقایسه هزینه خسارات و تغییرات نرخ در طول زمان.
(12)CA بیمه Code § 10181.14(b)(12) هرگونه تغییر در سهم هزینه بیمه‌شده در طول سال گذشته مرتبط با ثبت نرخ ارسالی.
(13)CA بیمه Code § 10181.14(b)(13) هرگونه تغییر در مزایای بیمه‌شده در طول سال گذشته مرتبط با ثبت نرخ ارسالی.
(14)CA بیمه Code § 10181.14(b)(14) هرگونه تغییر در هزینه‌های اداری.
(15)CA بیمه Code § 10181.14(b)(15) تغییرات در روند، بر اساس منطقه جغرافیایی، در صورتی که شرکت بیمه بیش از یک منطقه جغرافیایی را پوشش دهد.
(16)CA بیمه Code § 10181.14(b)(16) نسبت خسارت برای بیمه‌نامه طبق شرح در بخش 10112.26 و نسبت خسارت مادام‌العمر طبق شرح در مقررات مصوب بر اساس بخش 10293.
(17)CA بیمه Code § 10181.14(b)(17) نرخ‌های پیشنهادی و مؤثر برای همه محصولات.
(18)CA بیمه Code § 10181.14(b)(18) یک دفترچه راهنمای نرخ‌گذاری که روش‌شناسی مورد استفاده در توسعه نرخ‌های حق بیمه را تشریح می‌کند، به همراه شرحی از نحوه تعیین نرخ‌ها.
(19)CA بیمه Code § 10181.14(b)(19) نرخ یا نرخ‌های پایه و عوامل مورد استفاده برای تعیین نرخ یا نرخ‌های پایه.
(20)CA بیمه Code § 10181.14(b)(20) روند، شامل میانگین کلی، و بر اساس محصول، در صورت متفاوت بودن.
(21)CA بیمه Code § 10181.14(b)(21) هر عامل دیگری که بر نرخ‌های حق بیمه دندانپزشکی تأثیر می‌گذارد.
(22)CA بیمه Code § 10181.14(b)(22) یک گواهی اکچوئری امضا شده توسط یک اکچوئر واجد شرایط.
(23)CA بیمه Code § 10181.14(b)(23) هر اطلاعات دیگری که برای تصمیم‌گیری اداره لازم است.
(c)Copy CA بیمه Code § 10181.14(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.14(c)(1) شرکت بیمه درمانی باید اطلاعات مورد نیاز را حداقل 120 روز قبل از هرگونه تغییر در روش‌شناسی، عوامل یا مفروضاتی که بر نرخ‌ها تأثیر می‌گذارد، به اداره ارائه دهد.
(2)CA بیمه Code § 10181.14(c)(2) یک شرکت بیمه درمانی باید به درخواست اداره برای هرگونه اطلاعات اضافی لازم برای تکمیل بررسی ثبت نرخ شرکت بیمه درمانی برای بیمه‌نامه‌های درمانی فردی و گروهی، ظرف پنج روز کاری از درخواست اداره یا طبق سایر الزامات اداره، پاسخ دهد.
(3)CA بیمه Code § 10181.14(c)(3) اگر یک شرکت بیمه درمانی نتواند تمام اطلاعات مورد نیاز اداره را برای تصمیم‌گیری اداره ارائه دهد، اداره ممکن است تشخیص دهد که تغییر نرخ شرکت بیمه درمانی غیرمنطقی یا غیرموجه است.
(4)CA بیمه Code § 10181.14(c)(4) اگر اداره تشخیص دهد که تغییر نرخ یک شرکت بیمه درمانی برای بیمه‌نامه‌های درمانی فردی یا گروهی، مطابق با این ماده، غیرمنطقی یا غیرموجه است، شرکت بیمه درمانی باید اطلاع آن تصمیم را به متقاضی یا بیمه‌گذار فردی یا گروهی ارائه دهد.
(5)CA بیمه Code § 10181.14(c)(5) اداره می‌تواند با یک مشاور یا مشاوران دارای تخصص برای کمک به اداره در بررسی خود قرارداد ببندد. قراردادهای منعقد شده بر اساس اختیارات این ماده از فصل 6 (شروع از بخش 14825) از بخش 5.5 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی، ماده 4 (شروع از بخش 19130) از فصل 5 از بخش 2 از تقسیم 5 از عنوان 2 قانون دولتی، و قانون قرارداد دولتی (فصل 1 (شروع از بخش 10100) از بخش 2 از تقسیم 2 از قانون قرارداد عمومی) معاف خواهند بود.
(d)CA بیمه Code § 10181.14(d) برای تمامی شرکت‌های بیمه درمانی پوشش‌دهنده خدمات دندانپزشکی، اداره باید حداکثر 60 روز پس از دریافت تمامی اطلاعات مورد نیاز اداره برای تصمیم‌گیری خود، تصمیمی صادر کند مبنی بر اینکه تغییر نرخ شرکت بیمه درمانی غیرمنطقی یا غیرموجه است. تصمیم اداره همچنین شامل روش‌شناسی، عوامل و مفروضات مورد استفاده برای تعیین نرخ‌ها خواهد بود.
(e)CA بیمه Code § 10181.14(e) اداره می‌تواند ثبت‌های نرخ را برای اطمینان از انطباق با قانون، طبق شرح در بخش 10181.11، به استثنای زیربخش (c)، بررسی کند.
(f)CA بیمه Code § 10181.14(f) اداره می‌تواند از تمامی شرکت‌های بیمه درمانی بخواهد که تمامی ثبت‌های نرخ را به سیستم ملی انجمن کمیسیونرهای بیمه برای ثبت الکترونیکی نرخ و فرم (SERFF) ارسال کنند. ارسال ثبت‌های نرخ مورد نیاز به SERFF برای اهداف انطباق با این بخش، به منزله ثبت نزد اداره تلقی خواهد شد.
(g)Copy CA بیمه Code § 10181.14(g)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.14(g)(1) اداره می‌تواند مقررات اضطراری را برای اجرای این بخش تصویب کند. تصویب اولیه مقررات اضطراری برای اجرای این بخش و تصویب مجدد مقررات اضطراری مجاز توسط این زیربخش، یک وضعیت اضطراری و لازم برای حفظ فوری صلح عمومی، سلامت، ایمنی یا رفاه عمومی تلقی خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 10181.14(g)(2) در تاریخ 1 ژوئیه 2024 یا قبل از آن، کمیسر می‌تواند راهنمایی‌هایی را به شرکت‌های بیمه درمانی در خصوص انطباق با این بخش صادر کند. این راهنمایی‌ها مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی) نخواهد بود.
(3)CA بیمه Code § 10181.14(g)(3) اداره باید هنگام صدور راهنمایی در مورد تصویب مقررات لازم بر اساس این زیربخش، با اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده مشورت کند.
بیمه‌نامه‌های دندانپزشکی شرکت‌های بیمه درمانی تغییرات نرخ ...

Section § 10181.31

Explanation

اگر یک طرح بیمه درمانی گروه بزرگ از تغییر نرخ مطلع شود و پوشش بیمه‌ای آن‌ها بر اساس سابقه خسارت گروه باشد، 60 روز فرصت دارند تا از اداره (وزارتخانه) بخواهند بررسی کند که آیا تغییر نرخ منصفانه است یا خیر. برای واجد شرایط بودن، گروه باید یا بیش از 2000 نفر بیمه‌شده داشته باشد یا شرکت بیمه اطلاعات لازم را ارائه نکرده باشد. هنگامی که اداره (وزارتخانه) این درخواست را دریافت می‌کند، به شرکت بیمه اطلاع می‌دهد و شرکت بیمه پنج روز فرصت دارد تا جزئیات مورد نیاز را ارائه کند. سپس، اداره (وزارتخانه) تلاش می‌کند بررسی خود را ظرف 60 روز به پایان برساند، و در این مدت، تغییر نرخ نمی‌تواند اعمال شود تا زمانی که بررسی به اتمام برسد. اداره (وزارتخانه) می‌تواند درخواست‌های تجدیدنظر مشابه در مورد تغییر نرخ را برای ساده‌سازی بررسی‌ها گروه‌بندی کند و در صورت لزوم کارشناسان خارجی استخدام کند. این فرآیند از 1 ژوئیه 2021 آغاز شده است.

(a)CA بیمه Code § 10181.31(a) پس از دریافت اطلاع از تغییر نرخ، دارنده قرارداد گروه بزرگی که پوشش بیمه‌ای آن به طور کامل یا ترکیبی بر اساس تجربه (خسارت) ارزیابی شده است و معیارهای بند (e) را برآورده می‌کند، می‌تواند ظرف 60 روز درخواست دهد تا اداره (وزارتخانه) تغییر نرخ را بررسی کند تا مشخص کند که آیا تغییر نرخ غیرمنطقی یا غیرموجه است، مطابق با این ماده.
(b)CA بیمه Code § 10181.31(b) پس از دریافت درخواست، اداره (وزارتخانه) شرکت بیمه سلامت را از درخواست مطلع خواهد کرد، و شرکت بیمه اطلاعات مورد نیاز اداره (وزارتخانه) را برای تکمیل بررسی نرخ پیشنهادی توسط اداره (وزارتخانه) ظرف پنج روز کاری از درخواست اداره (وزارتخانه) یا طبق سایر الزامات اداره (وزارتخانه) ارائه خواهد داد.
(c)CA بیمه Code § 10181.31(c) اداره (وزارتخانه) تلاش‌های معقولی به کار خواهد گرفت تا بررسی تغییر نرخ خود را ظرف 60 روز پس از دریافت تمام اطلاعاتی که اداره (وزارتخانه) برای تصمیم‌گیری خود نیاز دارد، تکمیل کند و شرکت بیمه سلامت و دارنده قرارداد گروه بزرگ را از تصمیم خود مطلع خواهد کرد.
(d)CA بیمه Code § 10181.31(d) تغییر نرخی که توسط اداره (وزارتخانه) در حال بررسی است، قبل از اتخاذ تصمیم توسط اداره (وزارتخانه) مطابق با بند (c) یا ظرف 60 روز پس از دریافت تمام اطلاعاتی که اداره (وزارتخانه) برای تصمیم‌گیری خود نیاز دارد، هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد، اعمال نخواهد شد.
(e)CA بیمه Code § 10181.31(e) برای درخواست بررسی تغییر نرخ برای یک گروه خاص، حداقل یکی از موارد زیر باید صدق کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.31(e)(1) دارنده قرارداد بیش از 2000 بیمه‌شده در مجموع دارد.
(2)CA بیمه Code § 10181.31(e)(2) شرکت بیمه اطلاعات مورد نیاز این ماده یا بخش 10181.10 را ارائه نکرده است.
(f)CA بیمه Code § 10181.31(f) برای تسهیل بررسی، اداره (وزارتخانه) می‌تواند درخواست‌های تجدیدنظر را که مربوط به یک شرکت بیمه سلامت هستند و سوالات مشابهی را در مورد نرخ‌ها، روش‌شناسی، مفروضات یا عوامل مطرح می‌کنند، گروه‌بندی کند.
(g)CA بیمه Code § 10181.31(g) اداره (وزارتخانه) می‌تواند با یک مشاور یا مشاوران متخصص قرارداد ببندد تا به اداره (وزارتخانه) در بررسی آن کمک کنند. قراردادهای منعقد شده بر اساس اختیارات این ماده از فصل 6 (شروع از بخش 14825) از قسمت 5.5 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولتی، ماده 4 (شروع از بخش 19130) از فصل 5 از قسمت 2 از بخش 5 از عنوان 2 قانون دولتی، و قانون قرارداد دولتی (فصل 1 (شروع از بخش 10100) از قسمت 2 از بخش 2 قانون قرارداد عمومی) معاف خواهند بود.
(h)CA بیمه Code § 10181.31(h) این بخش از تاریخ 1 ژوئیه 2021 لازم‌الاجرا خواهد شد.
طرح‌های بیمه درمانی گروه بزرگ بررسی تغییر نرخ پوشش بیمه‌ای بر اساس تجربه (خسارت) ...

Section § 10181.35

Explanation

این بخش از قانون در مورد اطمینان از این است که افراد دارای بیمه سلامت در صورتی که هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی به لطف کار دفتر مقرون به صرفه بودن مراقبت‌های بهداشتی با سرعت کمتری رشد کنند، از آن بهره‌مند شوند. هنگامی که بیمه‌گران سلامت تغییراتی را در نرخ‌های خود پیشنهاد می‌کنند، باید نشان دهند که این تغییرات چگونه بر رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی، مطابق با اهداف تعیین شده توسط مقررات خاص مراقبت‌های بهداشتی، تأثیر می‌گذارد. اگر نرخی به دلیل بالا بودن بیش از حد یا غیرموجه بودن مورد سؤال قرار گیرد، کمیسر بررسی خواهد کرد که چگونه با این اهداف هزینه مراقبت‌های بهداشتی همسو است.

(a)CA بیمه Code § 10181.35(a) هدف مجلس قانونگذاری در تصویب این بخش این است که اطمینان حاصل شود بیمه‌شدگان از کاهش نرخ رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی در نتیجه تأسیس دفتر مقرون به صرفه بودن مراقبت‌های بهداشتی بهره‌مند شوند.
(b)CA بیمه Code § 10181.35(b) هنگام ارائه نرخ‌ها برای بررسی مطابق با این ماده، یک بیمه‌گر سلامت باید تأثیر هرگونه تغییر در نرخ رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی ناشی از اهداف هزینه مراقبت‌های بهداشتی تعیین شده مطابق با Chapter 2.6 (commencing with Section 127500) of Part 2 of Division 107 of the Health and Safety Code را نشان دهد.
(c)CA بیمه Code § 10181.35(c) در تعیین اینکه آیا یک نرخ نامعقول یا غیرموجه است، کمیسر باید تأثیر بر تغییرات در هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را در نتیجه اهداف هزینه مراقبت‌های بهداشتی تعیین شده مطابق با Chapter 2.6 (commencing with Section 127500) of Part 2 of Division 107 of the Health and Safety Code در نظر بگیرد.
رشد هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی دفتر مقرون به صرفه بودن مراقبت‌های بهداشتی بررسی نرخ بیمه‌گر سلامت ...

Section § 10181.45

Explanation

این قانون شرکت‌های بیمه سلامت را ملزم می‌کند که افزایش نرخ میانگین سالانه برای بیمه‌نامه‌های سلامت گروهی بزرگ را گزارش دهند. شرکت‌های بیمه باید اطلاعات دقیقی در مورد تغییرات نرخ، از جمله تعداد بیمه‌شدگان، انواع محصولات فروخته شده، و هر عاملی که بر نرخ‌ها تأثیر می‌گذارد مانند منطقه جغرافیایی، سن و وضعیت سلامت، ارائه کنند.

هر دو سال یک بار، یک جلسه عمومی برای بحث در مورد این تغییرات برگزار می‌شود. شرکت‌های بیمه همچنین باید داده‌هایی در مورد عوامل روند پزشکی و هزینه‌های داروهای تجویزی افشا کنند. آنها باید هرگونه تلاش برای مهار هزینه‌ها و بهبود کیفیت را گزارش دهند و اطلاعات مربوط به مدیران مزایای دارویی را در صورت استفاده افشا کنند. افشاهای مورد نیاز سالانه تا 1 اکتبر انجام می‌شود و شامل طیف گسترده‌ای از اطلاعات در مورد تغییرات هزینه و تأثیر آن بر حق بیمه است.

(a)CA بیمه Code § 10181.45(a) برای بیمه‌نامه‌های سلامت گروهی بزرگ، یک شرکت بیمه سلامت باید میانگین وزنی افزایش نرخ را برای تمامی طرح‌های مزایای گروهی بزرگ در دوره 12 ماهه منتهی به 1 ژانویه سال تقویمی بعدی به اداره ارائه کند. این میانگین باید بر اساس تعداد بیمه‌شدگان در هر طرح مزایای گروهی بزرگ در بازار گروه‌های بزرگ شرکت بیمه وزن‌دهی شده و بر اساس پرفروش‌ترین طرح مزایای گروهی بزرگ از نظر ثبت‌نام در دوره 12 ماهه تنظیم شود. برای اهداف این بخش، طرح مزایای گروهی بزرگ شامل، اما نه محدود به، مزایایی مانند خدمات اولیه مراقبت‌های بهداشتی و داروهای تجویزی است. طرح مزایای گروهی بزرگ نباید شامل سهم هزینه‌ها باشد، از جمله، اما نه محدود به، فرانشیزها، سهم پرداختی‌ها (کوپِی) و هم‌بیمه‌گری.
(b)Copy CA بیمه Code § 10181.45(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.45(b)(1) یک شرکت بیمه سلامت همچنین باید هرگونه اطلاعات دیگری را که طبق هر مقررات مصوب اداره برای انطباق با این ماده لازم است، ارائه کند.
(2)CA بیمه Code § 10181.45(b)(2) اداره باید در هر سال زوج، ظرف چهار ماه پس از انتشار اطلاعات تجمیعی توصیف شده در این بخش، یک جلسه عمومی در مورد نرخ‌های گروه‌های بزرگ برگزار کند تا امکان بحث عمومی در مورد دلایل تغییرات در نرخ‌ها، مزایا و سهم هزینه‌ها در بازار گروه‌های بزرگ فراهم شود. این جلسه باید در منطقه لس آنجلس یا منطقه خلیج سانفرانسیسکو برگزار شود.
(c)CA بیمه Code § 10181.45(c) یک شرکت بیمه سلامت مشمول بند (a) باید موارد زیر را برای اطلاعات نرخ تجمیعی بازار گروه‌های بزرگ که طبق این بخش ارائه شده است، افشا کند:
(1)CA بیمه Code § 10181.45(c)(1) برای نرخ‌های مؤثر در دوره 12 ماهه منتهی به 1 ژانویه سال بعد، تعداد و درصد تغییرات نرخ بررسی شده توسط موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.45(c)(1)(A) سال طرح.
(B)CA بیمه Code § 10181.45(c)(1)(B) نوع بخش، از جمله اینکه آیا نرخ به طور کامل یا جزئی بر اساس جامعه نرخ‌گذاری شده است.
(C)CA بیمه Code § 10181.45(c)(1)(C) نوع محصول.
(D)CA بیمه Code § 10181.45(c)(1)(D) تعداد بیمه‌شدگان.
(E)CA بیمه Code § 10181.45(c)(1)(E) تعداد محصولات فروخته شده که دارای مزایای، سهم هزینه‌ها یا سایر عناصر طراحی مزایا به طور مادی متفاوت هستند.
(2)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2) برای نرخ‌های مؤثر در دوره 12 ماهه منتهی به 1 ژانویه سال بعد، هرگونه عوامل مؤثر بر نرخ پایه و مبنای اکچوئری برای آن عوامل، از جمله تمامی موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(A) منطقه جغرافیایی.
(B)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(B) سن، از جمله عوامل رتبه‌بندی سنی.
(C)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(C) شغل.
(D)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(D) صنعت.
(E)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(E) عوامل وضعیت سلامت، از جمله، اما نه محدود به، سابقه و میزان استفاده.
(F)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(F) کارمند، و کارمند و افراد تحت تکفل، از جمله شرح ترکیب خانواده مورد استفاده.
(G)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(G) سهم بیمه‌شدگان از حق بیمه.
(H)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(H) سهم هزینه‌های بیمه‌شدگان، از جمله سهم هزینه‌ها برای داروهای تجویزی.
(I)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(I) مزایای تحت پوشش علاوه بر خدمات اولیه مراقبت‌های بهداشتی، همانطور که در بخش 1345 قانون سلامت و ایمنی تعریف شده است، و سایر مزایای الزامی تحت این ماده.
(J)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(J) کدام بخش بازار، در صورت وجود، کاملاً بر اساس تجربه نرخ‌گذاری شده است و کدام بخش بازار، در صورت وجود، جزئاً بر اساس تجربه و جزئاً بر اساس جامعه نرخ‌گذاری شده است.
(K)CA بیمه Code § 10181.45(c)(2)(K) هر عامل دیگری که بر نرخ تأثیر می‌گذارد و به طور دیگری مشخص نشده است.
(3)Copy CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)
(A)Copy CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A) مفروضات کلی عوامل روند پزشکی سالانه شرکت بیمه برای تمامی مزایا و بر اساس دسته مزایای تجمیعی، از جمله بستری در بیمارستان، سرپایی بیمارستان، خدمات پزشکان، داروهای تجویزی و سایر خدمات جانبی، آزمایشگاه و رادیولوژی برای دوره 12 ماهه مربوطه منتهی به 1 ژانویه سال بعد.
(B)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(B) میزان روند پیش‌بینی شده که به طور جداگانه به استفاده از خدمات، تورم قیمت، و هزینه‌ها و ریسک برای روندهای سالانه بیمه‌نامه بر اساس دسته مزایای تجمیعی، از جمله بستری در بیمارستان، سرپایی بیمارستان، خدمات پزشکان، داروهای تجویزی و سایر خدمات جانبی، آزمایشگاه و رادیولوژی قابل انتساب است.
(C)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(C) مقایسه‌ای از هزینه‌های تجمیعی به ازای هر بیمه‌شده در ماه و نرخ تغییرات در پنج سال گذشته برای هر یک از موارد زیر:
(i)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(i) حق بیمه.
(ii)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(ii) هزینه‌های خسارت، در صورت وجود.
(iii)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(iii) هزینه‌های اداری.
(iv)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(iv) مالیات‌ها و عوارض.
(D)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(D) هرگونه تغییر در سهم هزینه‌های بیمه‌شدگان نسبت به سال قبل مرتبط با اطلاعات نرخ ارائه شده، از جمله هر دو مورد زیر:
(i)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(D)(i) سهم پرداختی‌های واقعی (کوپِی)، هم‌بیمه‌گری، فرانشیزها، حداکثر پرداخت از جیب سالانه، و هرگونه سهم هزینه‌های دیگر بر اساس دسته‌های مزایای تعیین شده توسط اداره.
(ii)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(D)(ii) هرگونه تغییرات تجمیعی در سهم هزینه‌های بیمه‌شدگان نسبت به سال‌های قبل که با ارزش اکچوئری میانگین وزنی، وزن‌دهی شده بر اساس تعداد بیمه‌شدگان، اندازه‌گیری شده است.
(E)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(E) هرگونه تغییر در مزایای بیمه‌شدگان نسبت به سال قبل، از جمله شرح مزایای اضافه شده یا حذف شده و همچنین هرگونه تغییرات تجمیعی که به عنوان درصدی از هزینه‌های خسارت تجمیعی اندازه‌گیری شده است، فهرست شده بر اساس دسته‌های تعیین شده توسط اداره.
(F)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(F) هرگونه تلاش برای مهار هزینه‌ها و بهبود کیفیت که از زمان ارائه اطلاعات سال قبل شرکت بیمه طبق این بخش برای همان دسته از شرکت بیمه سلامت انجام شده است. تا حد امکان، شرکت بیمه باید هرگونه تلاش جدید و قابل توجه برای مهار هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی و بهبود کیفیت را توصیف کرده و برآورد پس‌اندازهای بالقوه را همراه با هزینه یا پس‌انداز تخمینی برای دوره پیش‌بینی ارائه دهد.
(G)CA بیمه Code § 10181.45(c)(3)(A)(G) تعداد محصولات تحت پوشش اطلاعات که مشمول مالیات غیرمستقیم پرداخت شده توسط شرکت بیمه سلامت شده‌اند.
(4)Copy CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)
(A)Copy CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A) برای داروهای ژنریک تجویزی تحت پوشش به استثنای داروهای ژنریک تخصصی، داروهای با نام تجاری تجویزی به استثنای داروهای تخصصی، و داروهای تخصصی با نام تجاری و ژنریک تجویزی که در داروخانه، داروخانه طرف قرارداد یا داروخانه پستی برای استفاده سرپایی توزیع می‌شوند، تمامی موارد زیر باید افشا شود:
(i)CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(i) درصد حق بیمه قابل انتساب به هزینه‌های داروهای تجویزی برای سال قبل برای هر دسته از داروهای تجویزی همانطور که در این زیربند تعریف شده است.
(ii)CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(ii) افزایش سال به سال، به صورت درصد، در کل هزینه‌های شرکت بیمه سلامت به ازای هر عضو در ماه برای هر دسته از داروهای تجویزی همانطور که در این زیربند تعریف شده است.
(iii)CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(iii) افزایش سال به سال در هزینه‌های به ازای هر عضو در ماه برای قیمت داروها در مقایسه با سایر اجزای حق بیمه مراقبت‌های بهداشتی.
(iv)CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(iv) فهرست داروهای تخصصی رده‌بندی شده.
(B)CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(B) شرکت بیمه باید درصد حق بیمه قابل انتساب به داروهای تجویزی که در مطب پزشک تجویز می‌شوند و تحت پوشش مزایای پزشکی هستند، به صورت جداگانه از مزایای دارویی، در صورت موجود بودن، را شامل شود.
(C)Copy CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(C)
(i)Copy CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(C)(i) شرکت بیمه باید اطلاعاتی در مورد استفاده خود از مدیر مزایای دارویی، در صورت وجود، از جمله اینکه کدام اجزای پوشش داروهای تجویزی توصیف شده در زیربندهای (A) و (B) توسط مدیر مزایای دارویی مدیریت می‌شوند، را شامل شود.
(ii)CA بیمه Code § 10181.45(c)(4)(A)(C)(i)(ii) شرکت بیمه همچنین باید نام یا نام‌های مدیر مزایای دارویی را، در صورتی که شرکت بیمه از بیش از یک مدیر استفاده می‌کند، شامل شود.
(d)CA بیمه Code § 10181.45(d) اطلاعات مورد نیاز طبق این بخش باید در یا قبل از 1 اکتبر 2016، و در یا قبل از 1 اکتبر هر سال پس از آن به اداره ارائه شود. اطلاعات ارائه شده طبق این بخش مشمول بخش 10181.7 است.
(e)CA بیمه Code § 10181.45(e) برای اهداف این بخش، «داروی تخصصی» دارویی است که از آستانه داروی تخصصی تحت برنامه بخش D مدیکر (قانون بهبود، و نوسازی داروهای تجویزی مدیکر سال 2003 (Public Law 108-173)) فراتر می‌رود.
بیمه سلامت گروهی بزرگ گزارش افزایش نرخ جلسه عمومی ...

Section § 10181.46

Explanation

این قانون بیمه‌گران سلامت، به استثنای بیمه‌نامه‌های تخصصی، را ملزم می‌کند که سالانه اطلاعات دقیقی در مورد محصولات بازار انفرادی و گروه‌های کوچک خود را به اداره گزارش دهند. این شامل تمامی محصولات ارائه شده، هم در بورس و هم خارج از بورس، برای نرخ‌های مؤثر در یک دوره ۱۲ ماهه مشخص است. گزارش‌ها باید شامل جزئیات حق بیمه، سهم هزینه، طرح‌های مزایا، داده‌های ثبت‌نام و عوامل روند باشند. از سال ۲۰۲۲، اداره این یافته‌ها را در جلسات عمومی و در وب‌سایت خود ارائه خواهد کرد. برخی از الزامات گزارش‌دهی تا ۱ ژانویه ۲۰۲۳ به طور موقت معاف شده‌اند و بیمه‌گران تا ۱ اکتبر هر سال فرصت دارند گزارش‌های خود را ارسال کنند. راهنمایی برای رعایت این قانون ارائه خواهد شد، اما تا سال ۲۰۲۴ مشمول رویه‌های اداری کامل نخواهد بود.

(a)CA بیمه Code § 10181.46(a) یک بیمه‌گر سلامت، به استثنای بیمه‌نامه سلامت تخصصی، باید سالانه اطلاعات شرح داده شده در بند (c) را برای تمامی محصولات دارای پوشش قبلی و فاقد پوشش قبلی که بیمه‌گر در بازار انفرادی ارائه و به فروش می‌رساند، شامل ثبت‌نام هم در بورس و هم خارج از بورس، برای نرخ‌های مؤثر در دوره ۱۲ ماهه منتهی به ۱ ژانویه سال بعد، به اداره گزارش دهد.
(b)CA بیمه Code § 10181.46(b) یک بیمه‌گر سلامت، به استثنای بیمه‌نامه سلامت تخصصی، باید سالانه اطلاعات شرح داده شده در بند (c) را برای تمامی محصولات دارای پوشش قبلی و فاقد پوشش قبلی که بیمه‌گر در بازار گروه‌های کوچک ارائه و به فروش می‌رساند، شامل ثبت‌نام هم در بورس و هم خارج از بورس، برای محصولاتی با نرخ‌های مؤثر در آن دوره ۱۲ ماهه منتهی به ۱ ژانویه سال بعد، به اداره گزارش دهد.
(c)Copy CA بیمه Code § 10181.46(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10181.46(c)(1) اطلاعات مربوط به حق بیمه، شامل سهم حق بیمه، در صورت لزوم، میانگین حق بیمه وزن‌دهی شده بر اساس ثبت‌نام، و تغییر نرخ میانگین وزن‌دهی شده.
(2)CA بیمه Code § 10181.46(c)(2) سهم هزینه، شامل فرانشیزها، حداکثر سقف پرداخت از جیب، هم‌پرداخت‌ها، هم‌بیمه‌ها و هر سهم هزینه دیگری برای مزایای تحت پوشش و همچنین بیمه‌نامه‌های سلامت با فرانشیز بالا.
(3)Copy CA بیمه Code § 10181.46(c)(3)
(A)Copy CA بیمه Code § 10181.46(c)(3)(A) برای بیمه‌نامه‌های فاقد پوشش قبلی، مزایای ضروری سلامت و خدمات اساسی مراقبت‌های بهداشتی.
(B)CA بیمه Code § 10181.46(c)(3)(A)(B) برای بیمه‌نامه‌های دارای پوشش قبلی، مزایای تحت پوشش، شامل الزامات، در صورت وجود.
(4)CA بیمه Code § 10181.46(c)(4) طرح‌های مزایای استاندارد و غیر استاندارد، شامل طرح‌های مزایای غیر استاندارد در بورس و خارج از بورس.
(5)CA بیمه Code § 10181.46(c)(5) ثبت‌نام بر اساس رده ارزش اکچوئری، محصول، طرح مزایا و حق بیمه‌ها، شامل هر دو مورد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10181.46(c)(5)(A) ثبت‌نام در محصولات با فرانشیز صفر، فرانشیزهای بالا همانطور که در این بخش تعریف شده است، و فرانشیزهای بین صفر و بالا.
(B)Copy CA بیمه Code § 10181.46(c)(5)(B)
(i)Copy CA بیمه Code § 10181.46(c)(5)(B)(i) ثبت‌نام بر اساس حق بیمه.
(ii)CA بیمه Code § 10181.46(c)(5)(B)(i)(ii) برای محصولات گروه‌های کوچک، ثبت‌نام بر اساس سهم حق بیمه.
(6)CA بیمه Code § 10181.46(c)(6) عوامل روند همانطور که در پرونده‌های نرخ انفرادی و گروه‌های کوچک برای بیمه‌گر سلامت گزارش شده است، شامل هم قیمت و هم میزان استفاده، همانطور که در بخش 10181.3 الزامی شده است.
(d)CA بیمه Code § 10181.46(d) تا ۱ اکتبر ۲۰۲۱ و سالانه پس از آن، یک بیمه‌گر سلامت باید گزارش سالانه، همانطور که در بند (a) شرح داده شده است، را به اداره، در قالب و روشی که توسط اداره تعیین می‌شود، ارائه دهد.
(e)CA بیمه Code § 10181.46(e) از سال ۲۰۲۲ به بعد، اداره باید سالانه اطلاعات گزارش شده تحت این بخش را در جلسه‌ای که در بخش 10181.45 مشخص شده است یا در هر جلسه عمومی دیگری که اداره مناسب تشخیص دهد، ارائه دهد. اداره همچنین باید اطلاعات گزارش شده تحت این بخش را حداکثر تا ۱۵ دسامبر هر سال در وب‌سایت اینترنتی خود منتشر کند.
(f)CA بیمه Code § 10181.46(f) برای اهداف این بخش، تعاریف زیر اعمال می‌شود:
(1)CA بیمه Code § 10181.46(f)(1) «میانگین حق بیمه وزن‌دهی شده بر اساس ثبت‌نام» به معنای هر دو مورد زیر است:
(A)CA بیمه Code § 10181.46(f)(1)(A) برای بازار انفرادی، میانگین حق بیمه باید بر اساس تعداد بیمه‌شدگان انفرادی در بازار انفرادی بیمه‌گر در طول دوره ۱۲ ماهه وزن‌دهی شود.
(B)CA بیمه Code § 10181.46(f)(1)(B) برای بازار گروه‌های کوچک، میانگین حق بیمه باید بر اساس تعداد بیمه‌شدگان در هر طرح مزایای گروه کوچک در بازار گروه‌های کوچک بیمه‌گر در طول دوره ۱۲ ماهه وزن‌دهی شود.
(2)CA بیمه Code § 10181.46(f)(2) «طرح مزایا» به معنای سهم هزینه برای مزایای تحت پوشش است.
(3)CA بیمه Code § 10181.46(f)(3) «فرانشیز بالا» همان معنایی را دارد که در بخش 223(c)(2)(A) از عنوان 26 قانون ایالات متحده تعریف شده است.
(4)CA بیمه Code § 10181.46(f)(4) «طرح مزایای غیر استاندارد» به معنای طرح مزایایی غیر از طرح مزایای استاندارد است.
(5)CA بیمه Code § 10181.46(f)(5) «سهم حق بیمه» به معنای سهم حق بیمه پرداخت شده توسط بیمه‌شده از طرف بیمه‌شده و هرگونه افراد تحت تکفل، نه کارفرما.
(6)CA بیمه Code § 10181.46(f)(6) «طرح مزایای استاندارد» به معنای محصولات استاندارد شده‌ای است که توسط هیئت اجرایی بورس مزایای سلامت کالیفرنیا مطابق با بند (c) از بخش 100504 قانون دولتی تأیید شده‌اند.
(g)CA بیمه Code § 10181.46(g) تا ۱ ژانویه ۲۰۲۳، یک بیمه‌گر سلامت ملزم به گزارش هیچ یک از اطلاعات زیر نخواهد بود:
(1)CA بیمه Code § 10181.46(g)(1) سهم حق بیمه پرداخت شده توسط بیمه‌شده.
(2)CA بیمه Code § 10181.46(g)(2) ثبت‌نام بر اساس طرح مزایا، فرانشیز، یا سهم حق بیمه.
(h)CA بیمه Code § 10181.46(h) کمیسر می‌تواند راهنمایی‌هایی را برای بیمه‌گران سلامت در خصوص رعایت این بخش صادر کند. این راهنمایی تا ۱ ژانویه ۲۰۲۴ مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی) نخواهد بود.
بیمه‌گران سلامت بازار انفرادی بازار گروه‌های کوچک ...