بیمه عمر و ازکارافتادگیافشای بیمه از کارافتادگی

Section § 10600

Explanation
این قانون صرفاً عنوان رسمی «قانون افشای اطلاعات بیمه سلامت سال ۱۹۷۴» را مشخص می‌کند که بخشی از قوانین بیمه کالیفرنیا است.
قانون افشای اطلاعات بیمه سلامت، ۱۹۷۴، قوانین بیمه، عنوان رسمی، قوانین بیمه کالیفرنیا، مقررات بیمه سلامت، الزامات افشا، قانون بیمه، شفافیت بیمه، اطلاعات بیمه، بیمه‌نامه سلامت، نام‌گذاری قانون، انطباق بیمه، چارچوب نظارتی، افشای پوشش سلامت

Section § 10601

Explanation

این بخش اصطلاحات مهم مورد استفاده در بیمه از کارافتادگی را تعریف می‌کند. «مزایا و پوشش» به حمایت مالی برای حوادث، بیماری‌ها یا از کارافتادگی در یک بیمه‌نامه از کارافتادگی اشاره دارد. «استثنا» پوشش را برای شرایط خاص حذف می‌کند، در حالی که «کاهش» مزایای قابل پرداخت را کم می‌کند. «محدودیت» پوشش را به روش‌هایی غیر از استثناها یا کاهش‌ها محدود می‌کند. «ارائه برای بررسی یا فروش» شامل به اشتراک گذاشتن اطلاعات در مورد بیمه‌نامه از طریق تبلیغات یا بحث‌ها است. «بیمه از کارافتادگی» انواع مختلفی از بیمه‌ها و طرح‌ها از جمله طرح‌های خودبیمه‌شده و بیمارستانی غیرانتفاعی را پوشش می‌دهد. «بیمه‌گر» شامل کسانی است که بیمه از کارافتادگی ارائه می‌دهند. «فرم افشا» یک سند الزامی است که این اصطلاحات را طبق بخش دیگری توضیح می‌دهد.

همانطور که در این فصل استفاده شده است:
(a)CA بیمه Code § 10601(a) «مزایا و پوشش» به معنای غرامت حوادث، بیماری یا از کارافتادگی است که تحت یک بیمه‌نامه از کارافتادگی در دسترس است.
(b)CA بیمه Code § 10601(b) «استثنا» به معنای هر شرطی در یک بیمه‌نامه است که به موجب آن پوشش برای یک خطر یا وضعیت مشخص به طور کامل حذف می‌شود.
(c)CA بیمه Code § 10601(c) «کاهش» به معنای هر شرطی در یک بیمه‌نامه است که مبلغ مزایای بیمه‌نامه را به مقداری یا برای دوره‌ای کمتر از آنچه در غیر این صورت برای هزینه‌ها یا خدمات مجاز پزشکی قابل پرداخت بود، کاهش می‌دهد، در صورتی که چنین کاهشی اعمال نمی‌شد.
(d)CA بیمه Code § 10601(d) «محدودیت» به معنای هر شرطی غیر از استثنا یا کاهش است که پوشش تحت بیمه‌نامه را محدود می‌کند.
(e)CA بیمه Code § 10601(e) «ارائه برای بررسی یا فروش» به معنای (1) انتشار و توزیع هرگونه بروشور، نامه پستی، آگهی، یا فرمی است که ارائه مفاد بیمه‌نامه را تشکیل می‌دهد و فرم ثبت‌نام یا درخواست بیمه‌نامه را فراهم می‌کند، یا (2) مشاوره‌ها یا بحث‌ها بین ذینفعان احتمالی یا نمایندگان قراردادی آنها و کارمندان یا نمایندگان بیمه‌گران از کارافتادگی، زمانی که چنین مشاوره‌ها یا بحث‌هایی شامل ارائه اطلاعات رسمی و سازمان‌یافته در مورد بیمه‌نامه باشد که قصد تأثیرگذاری یا اطلاع‌رسانی به بیمه‌شده یا ذینفع احتمالی را دارد، مانند بروشورها، خلاصه‌ها، نمودارها، اسلایدها، یا سایر روش‌های اطلاعاتی به جای یا علاوه بر خود بیمه‌نامه.
(f)CA بیمه Code § 10601(f) «بیمه از کارافتادگی» به معنای هر بیمه‌نامه از کارافتادگی، طرح مزایای رفاهی کارکنان خودبیمه‌شده، و طرح خدمات بیمارستانی غیرانتفاعی است که طبق یا توصیف شده در فصل 1 (شروع از بخش 10110)، فصل 4 (شروع از بخش 10270)، یا فصل 11A (شروع از بخش 11491) این بخش صادر، تحویل، یا منعقد شده است.
(g)CA بیمه Code § 10601(g) «بیمه‌گر» به معنای هر بیمه‌گری است که بیمه از کارافتادگی را انجام می‌دهد، هر طرح رفاهی کارکنان خودبیمه‌شده، و هر طرح خدمات بیمارستانی غیرانتفاعی که در بند (e) مشخص شده است.
(h)CA بیمه Code § 10601(h) «فرم افشا» به معنای فرم افشای تکمیلی استاندارد است که طبق بخش 10603 الزامی است.
تعاریف بیمه از کارافتادگی مزایا و پوشش استثنا در بیمه‌نامه ...

Section § 10602

Explanation
این قانون توضیح می‌دهد که اگر یک بیمه‌نامه، «بیمارستان» یا «خانه سالمندان» را بدون دربرگرفتن انواع خاصی از مراکز بهداشتی درمانی که در بخش‌های مشخصی از یک قانون دیگر توضیح داده شده‌اند، تعریف کند، چنین استثنائاتی به عنوان محدودیت در پوشش بیمه در نظر گرفته می‌شوند. اساساً، اگر بیمه‌نامه تمام مراکز مشخص شده را پوشش ندهد، به منزله محدود کردن آنچه تحت پوشش است، تلقی می‌شود.
تعریف مرکز بهداشتی درمانی، پوشش بیمارستانی، پوشش خانه سالمندان، محدودیت‌های بیمه، بخش ۱۲۵۰ قانون بهداشت و ایمنی، پوشش حذف شده، محدودیت‌های بیمه‌نامه، انواع مراکز بهداشتی درمانی، استثنائات بیمه، تعاریف مراقبت‌های بهداشتی در بیمه

Section § 10602.1

Explanation
این قانون به شرکت‌های بیمه اجازه می‌دهد تا با بیمارستان‌ها بر اساس اینکه آیا بیمارستان با بیمه‌گر قرارداد دارد یا خیر، متفاوت رفتار کنند. اساساً، بیمه‌گران می‌توانند شرایط یا مزایای متفاوتی را بسته به اینکه آیا بیمارستان با آنها بر سر شرایط خاصی توافق کرده است یا خیر، ارائه دهند.
قراردادهای بیمه، بیمارستان‌های طرف قرارداد، بیمارستان‌های غیرطرف قرارداد، اختیار بیمه‌گر، توافقات بیمارستانی، شبکه‌های ارائه‌دهنده، قراردادهای بیمارستانی، توافقات بیمه‌ای بیمارستان، قراردادهای ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی، روابط بیمه‌گر و ارائه‌دهنده

Section § 10603

Explanation

این مقررات بیمه کالیفرنیا، بیمه‌گران را ملزم می‌کند که خلاصه‌های واضح و قابل دسترسی از بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی ارائه دهند. این خلاصه‌ها باید شامل جزئیات ضروری در مورد بیمه‌نامه، به زبانی ساده و طبق تصمیم کمیسر بیمه باشند. از سال ۲۰۱۴، بیمه‌گرانی که بیمه ازکارافتادگی مرتبط با طرح‌های بهداشتی فدرال ارائه می‌دهند، باید الزامات خلاصه‌سازی فدرال را نیز رعایت کنند. تا سال ۲۰۱۶، این خلاصه‌ها باید به چندین زبان، طبق تعیین ادارات کار ایالتی یا فدرال، ترجمه می‌شدند. این خلاصه‌ها، که به عنوان «اسناد حیاتی» شناخته می‌شوند، باید هم ترجمه شده و هم توسط کمیسر به صورت آنلاین در دسترس قرار گیرند. علاوه بر این، این فرم‌های افشای اطلاعات می‌توانند بخشی از گواهی یا سند پوشش بیمه‌نامه باشند.

(a)Copy CA بیمه Code § 10603(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10603(a)(1) در یا قبل از ۱ آوریل ۱۹۷۵، کمیسر باید یک فرم استاندارد افشای اطلاعات تکمیلی برای تمامی بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی تدوین کند. بر اساس فرم افشای اطلاعات مناسب که توسط کمیسر تعیین شده است، هر بیمه‌گر باید، به زبانی که به راحتی قابل فهم باشد و به شیوه‌ای یکنواخت و به وضوح سازمان‌یافته، همانطور که توسط کمیسر تعیین و الزامی شده است، اطلاعات خلاصه‌ای در مورد هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی که توسط بیمه‌گر ارائه می‌شود، به میزانی که کمیسر برای افشای کامل و منصفانه مفاد بیمه‌نامه ضروری تشخیص می‌دهد، ارائه دهد.
(2)CA بیمه Code § 10603(a)(2) از ۱ ژانویه ۲۰۱۴ به بعد، یک بیمه‌گر ازکارافتادگی که پوشش بیمه درمانی مشمول بخش ۲۷۱۵ قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال (42 U.S.C. Sec. 300gg-15) را ارائه می‌دهد، باید الزامات این بخش و مقررات اجرایی آن را با ارائه خلاصه یکنواخت مزایا و پوشش مورد نیاز طبق بخش ۲۷۱۵ قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال و هرگونه قوانین یا مقررات صادر شده تحت آن، برآورده کند. بیمه‌گری که خلاصه یکنواخت مزایای فدرال ذکر شده در این بند را صادر می‌کند، باید اطمینان حاصل کند که تمامی افشاهای اطلاعاتی قابل اجرا که در این فصل و مقررات اجرایی آن الزامی شده‌اند، در سایر اسناد ارائه شده به بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان رعایت می‌شوند. بیمه‌گری که مشمول این بند است، باید خلاصه یکنواخت مزایا و پوشش را به همراه بیمه‌نامه درمانی مربوطه، طبق بخش ۱۰۲۹۰، به کمیسر ارائه دهد.
(3)CA بیمه Code § 10603(a)(3) از ۱ اکتبر ۲۰۱۶ به بعد، خلاصه یکنواخت مزایا و پوشش ذکر شده در این زیربخش، برای اهداف بخش ۱۰۱۳۳.۸ یک سند حیاتی محسوب می‌شود. حداکثر تا ۱ ژوئیه ۲۰۱۶، کمیسر باید ترجمه‌های کتبی از الگوی خلاصه یکنواخت مزایا و پوشش را برای تمامی گروه‌های زبانی که توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی در تمامی نامه‌های طرح تا تاریخ ۲۷ اوت ۲۰۱۴ شناسایی شده‌اند، برای خدمات ترجمه طبق بخش ۱۴۰۲۹.۹۱ قانون رفاه و مؤسسات، تهیه کند، به استثنای هر گروه زبانی که وزارت کار ایالات متحده قبلاً ترجمه کتبی برای آن تهیه کرده است. حداکثر تا ۱ ژوئیه ۲۰۱۶، کمیسر باید ترجمه‌های کتبی از الگوی خلاصه یکنواخت مزایا و پوشش که توسط کمیسر تهیه شده است، و ترجمه‌های کتبی تهیه شده توسط وزارت کار ایالات متحده، در صورت موجود بودن، برای هر گروه زبانی که این زیربند شامل آن می‌شود، در وب‌سایت اینترنتی اداره در دسترس قرار دهد.
(b)CA بیمه Code § 10603(b) این بخش مانع از آن نمی‌شود که فرم افشای اطلاعات همراه با گواهی پوشش یا گواهی بیمه یا بیمه‌نامه گنجانده شود.
بیمه ازکارافتادگی فرم افشای اطلاعات تکمیلی کمیسر بیمه ...

Section § 10603.04

Explanation

از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۱، بیمه‌گران سلامت که خدمات دندانپزشکی در کالیفرنیا ارائه می‌دهند، باید از یک فرم افشای استاندارد برای اطلاع‌رسانی به مشتریان در مورد مزایا و پوشش بیمه‌شان استفاده کنند. این فرم، که با مشارکت ذینفعان مختلف تهیه شده است، باید شامل جزئیاتی مانند فرانشیزها، سقف‌های سالانه، انواع خدمات تحت پوشش (مانند خدمات پیشگیرانه، پایه، اصلی و ارتودنسی)، سطوح مشارکت در هزینه، و هرگونه دوره انتظار باشد.

بیمه‌گران باید این فرم‌های افشا را هنگام ارائه یا فروش بیمه‌نامه‌های دندانپزشکی ارائه دهند، و همچنین این فرم‌ها باید همراه با بیمه‌نامه‌های گروهی هنگام تحویل به بیمه‌گذار در دسترس باشند. بیمه‌گذاران گروهی باید اطمینان حاصل کنند که اعضای واجد شرایط این فرم‌ها را قبل از ثبت‌نام دریافت می‌کنند. بیمه‌گذاران فردی باید این افشاگری‌ها را هنگام خرید بیمه‌نامه‌های جدید، تمدید، یا در رویدادهای ثبت‌نام ویژه دریافت کنند.

اداره، به همراه اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده، این الزام را از طریق مقررات اضطراری اجرا خواهد کرد که بلافاصله پس از ثبت لازم‌الاجرا می‌شوند. با این حال، این قانون در مورد قراردادهای مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی Medi-Cal اعمال نمی‌شود.

(a)CA بیمه Code § 10603.04(a) برای سال‌های بیمه‌ای از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۱ و پس از آن، یا ۱۲ ماه پس از تصویب مقررات تحت بند (f)، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، یک بیمه‌گر سلامت که بیمه‌نامه‌ای را صادر، می‌فروشد، تمدید می‌کند یا ارائه می‌دهد که خدمات دندانپزشکی را در این ایالت پوشش می‌دهد، علاوه بر سایر الزامات افشای قابل اجرا، باید از یک ماتریس افشای مزایا و پوشش یکنواخت استفاده کند که توسط اداره، با همکاری اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده، و با مشورت ذینفعان، توسعه خواهد یافت. حداقل، ماتریس افشای مزایا و پوشش باید بیمه‌گر سلامت را ملزم کند که تمام موارد زیر را در رابطه با خدمات دندانپزشکی تحت پوشش، همراه با پرداخت‌های مشترک (copayments) یا بیمه مشترک (coinsurance) و محدودیت‌های مربوطه، در دسترس قرار دهد:
(1)CA بیمه Code § 10603.04(a)(1) فرانشیز کلی سالانه بیمه‌نامه.
(2)CA بیمه Code § 10603.04(a)(2) سقف سالانه مزایا.
(3)CA بیمه Code § 10603.04(a)(3) پوشش برای دسته‌های زیر:
(A)CA بیمه Code § 10603.04(a)(3)(A) خدمات پیشگیرانه و تشخیصی.
(B)CA بیمه Code § 10603.04(a)(3)(B) خدمات پایه.
(C)CA بیمه Code § 10603.04(a)(3)(C) خدمات اصلی.
(D)CA بیمه Code § 10603.04(a)(3)(D) خدمات ارتودنسی.
(4)CA بیمه Code § 10603.04(a)(4) سطوح بازپرداخت بیمه‌نامه دندانپزشکی و سهم هزینه تخمینی بیمه‌شده برای خدمات.
(5)CA بیمه Code § 10603.04(a)(5) دوره‌های انتظار.
(6)CA بیمه Code § 10603.04(a)(6) مثال‌هایی برای نشان دادن پوشش و هزینه‌های تخمینی بیمه‌شده برای مزایای پرکاربرد. این مثال‌ها باید حداقل یک خدمت از هر یک از دسته‌های زیر که در بند (3) ذکر شده‌اند، را شامل شود:
(A)CA بیمه Code § 10603.04(a)(6)(A) خدمات پیشگیرانه و تشخیصی.
(B)CA بیمه Code § 10603.04(a)(6)(B) خدمات پایه.
(C)CA بیمه Code § 10603.04(a)(6)(C) خدمات اصلی.
(b)CA بیمه Code § 10603.04(b) تمامی بیمه‌گران سلامت، بازاریابان، و نمایندگان یک بیمه‌گر سلامت که بیمه‌نامه‌ای را صادر، می‌فروشند، تمدید می‌کنند یا ارائه می‌دهند که خدمات دندانپزشکی را پوشش می‌دهد، هنگام ارائه هر بیمه‌نامه برای بررسی یا فروش به یک بیمه‌شده بالقوه فردی، باید یک ماتریس افشای مزایا و پوشش به درستی تکمیل‌شده، طبق آنچه که توسط کمیسر بر اساس این بخش برای هر بیمه‌نامه دندانپزشکی بررسی‌شده یا فروخته‌شده تعیین شده است، در دسترس فرد قرار دهند.
(c)CA بیمه Code § 10603.04(c) در مورد بیمه‌نامه‌های گروهی برای خدمات دندانپزشکی، افشاگری‌های تکمیل‌شده و ماتریس پوشش و گواهی پوشش باید هنگام تحویل بیمه‌نامه تکمیل‌شده بیمه دندانپزشکی، در دسترس بیمه‌گذار قرار گیرد.
(d)CA بیمه Code § 10603.04(d) بیمه‌گذاران گروهی باید ماتریس افشای مزایا و پوشش تکمیل‌شده را در زمان ارائه بیمه دندانپزشکی به تمامی افرادی که واجد شرایط بیمه‌گذار شدن تحت بیمه‌نامه گروهی هستند، در دسترس قرار دهند. اگر به اعضای گروهی فردی حق انتخاب بین بیمه‌نامه‌های دندانپزشکی داده شود، ماتریس‌های افشای مزایا و پوشش جداگانه برای هر بیمه‌نامه دندانپزشکی ارائه شده باید در دسترس قرار گیرد. هر بیمه‌گذار گروهی همچنین باید نسخه‌هایی از گواهی پوشش را به تمامی متقاضیان، در صورت درخواست، قبل از ثبت‌نام و به تمامی بیمه‌گذاران تحت بیمه‌نامه گروهی، در دسترس قرار دهد.
(e)CA بیمه Code § 10603.04(e) بیمه‌گر سلامت که بیمه‌نامه‌ای را ارائه می‌دهد که خدمات دندانپزشکی را در بازار فردی، گروهی کوچک یا گروهی بزرگ پوشش می‌دهد، باید ماتریس افشای مزایا و پوشش را به تمامی افرادی که تازه برای پوشش ثبت‌نام می‌کنند، رویداد ثبت‌نام ویژه را تجربه می‌کنند، و پوشش خود را تمدید می‌کنند، در دسترس قرار دهد، و همچنین ماتریس افشای مزایا و پوشش را به تمامی سایر بیمه‌شدگان در صورت درخواست، در دسترس قرار دهد.
(f)Copy CA بیمه Code § 10603.04(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10603.04(f)(1) اداره باید مقررات اضطراری را مطابق با فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی برای اجرای این بخش تصویب کند. اداره باید در تصویب مقررات اضطراری، در صورت لزوم، با اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده مشورت کند. تصویب مقررات مطابق با این بخش، اضطراری و لازم برای حفظ فوری صلح عمومی، سلامت، یا ایمنی تلقی خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 10603.04(f)(2) صرف‌نظر از فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی، مقررات اضطراری تصویب‌شده مطابق با این بخش، مشمول بررسی و تأیید دفتر حقوق اداری نخواهد بود. این مقررات بلافاصله پس از ثبت نزد وزیر امور خارجه لازم‌الاجرا می‌شوند. این مقررات بیش از 120 روز معتبر نخواهند ماند مگر اینکه نهاد تصویب‌کننده با تمامی مفاد فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) مطابق با الزامات بند (c) بخش 11346.1 قانون دولتی مطابقت داشته باشد.
(g)CA بیمه Code § 10603.04(g) این بخش در مورد قراردادهای مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی Medi-Cal که تحت فصل 7 (شروع از بخش 14000) و فصل 8 (شروع از بخش 14200) از بخش 3 از تقسیم 9 قانون رفاه و مؤسسات مجاز شده‌اند، اعمال نمی‌شود.
بیمه دندانپزشکی افشای مزایا ماتریس پوشش ...

Section § 10604

Explanation

این قانون بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی را ملزم می‌کند که یک فرم اطلاع‌رسانی واضح و مختصر ارائه دهند. این فرم باید نوع پوشش بیمه‌نامه را مشخص کند، مانند پوشش هزینه‌های پایه بیمارستانی یا پزشکی-جراحی، هزینه‌های پزشکی عمده، یا پوشش فقط حوادث، و موارد دیگر. همچنین باید مزایای اصلی، محدودیت‌های پوشش و روش تأیید یا رد درخواست‌های پرداخت برای خدمات را به تفصیل بیان کند. علاوه بر این، فرم باید هزینه‌های کامل حق بیمه، هرگونه هزینه‌های اضافی مانند فرانشیز مشترک یا خودپرداخت، و شرایط تمدید بیمه‌نامه را ذکر کند. نکته مهم این است که باید شامل یادداشتی باشد که توضیح می‌دهد این اطلاع‌رسانی فقط یک خلاصه است و برای جزئیات کامل باید به خود بیمه‌نامه مراجعه شود.

فرم افشاگری باید اطلاعات زیر را، به صورت موجز و مشخص، در رابطه با بیمه‌نامه ازکارافتادگی شامل شود:
(a)CA بیمه Code § 10604(a) دسته یا دسته‌های پوشش قابل اجرا که توسط بیمه‌نامه ارائه می‌شود، از میان موارد زیر:
(1)CA بیمه Code § 10604(a)(1) پوشش هزینه‌های پایه بیمارستانی.
(2)CA بیمه Code § 10604(a)(2) پوشش هزینه‌های پایه پزشکی-جراحی.
(3)CA بیمه Code § 10604(a)(3) پوشش غرامت بستری در بیمارستان.
(4)CA بیمه Code § 10604(a)(4) پوشش هزینه‌های عمده پزشکی.
(5)CA بیمه Code § 10604(a)(5) پوشش حمایت از درآمد ناشی از ازکارافتادگی.
(6)CA بیمه Code § 10604(a)(6) پوشش فقط حوادث.
(7)CA بیمه Code § 10604(a)(7) پوشش بیماری‌های مشخص یا حوادث مشخص.
(8)CA بیمه Code § 10604(a)(8) سایر دسته‌هایی که کمیسر ممکن است تعیین کند.
(b)CA بیمه Code § 10604(b) مزایای اصلی و پوشش بیمه‌نامه ازکارافتادگی.
(c)CA بیمه Code § 10604(c) استثناها، کاهش‌ها و محدودیت‌هایی که برای چنین بیمه‌نامه‌ای اعمال می‌شود.
(d)CA بیمه Code § 10604(d) خلاصه‌ای، شامل استناد به مفاد قراردادی مربوطه، از فرآیند مورد استفاده برای تأیید یا رد پرداخت‌ها برای خدمات تحت پوشش ارائه شده توسط بیمه‌نامه، از جمله پوشش مراقبت‌های نیمه‌حاد، مراقبت‌های بستری انتقالی، یا مراقبت‌های ارائه شده در مراکز پرستاری ماهر. این بند فقط برای بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند، اعمال می‌شود.
(e)CA بیمه Code § 10604(e) هزینه کامل حق بیمه چنین بیمه‌نامه‌ای.
(f)CA بیمه Code § 10604(f) هرگونه الزامات فرانشیز مشترک، هم‌بیمه‌ای یا خودپرداخت که ممکن است توسط بیمه‌شده یا خانواده‌اش در دریافت پوشش تحت بیمه‌نامه متحمل شود.
(g)CA بیمه Code § 10604(g) شرایطی که تحت آن بیمه‌نامه توسط بیمه‌شده قابل تمدید است، از جمله هرگونه حق محفوظ بیمه‌گر برای تغییر حق بیمه.
(h)CA بیمه Code § 10604(h) بیانیه‌ای مبنی بر اینکه فرم افشاگری فقط یک خلاصه است و برای تعیین مفاد قراردادی حاکم باید به خود بیمه‌نامه مراجعه شود.
بیمه ازکارافتادگی فرم افشاگری دسته‌های پوشش ...

Section § 10604.1

Explanation

این قانون بر اهمیت دریافت اطلاعات کامل توسط بیماران برای اتخاذ تصمیمات آگاهانه در مورد مراقبت‌های بهداشتی تأکید می‌کند. این قانون به این موضوع می‌پردازد که برخی بیمارستان‌ها ممکن است خدمات خاص بهداشت باروری مانند تنظیم خانواده، عقیم‌سازی یا خدمات پیشگیری از بارداری را ارائه ندهند. تا تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۱، بیمه‌گران از کارافتادگی باید بیمه‌گذاران را در صورتی که ارائه‌دهندگان شبکه این خدمات را محدود می‌کنند، با درج بیانیه‌ای خاص در فهرست‌های ارائه‌دهندگان و منابع آنلاین مطلع سازند. با این حال، اگر هیچ یک از ارائه‌دهندگان طرف قرارداد این خدمات را محدود نکنند، بیمه‌گر ملزم به درج این بیانیه نیست. استثنائات این الزام شامل بیمه‌های فقط بینایی، فقط دندانپزشکی و سایر انواع بیمه‌های خاص می‌شود.

(a)CA بیمه Code § 10604.1(a) مجلس قانونگذاری تشخیص می‌دهد و اعلام می‌کند که حق هر بیمار برای دریافت اطلاعات اولیه لازم برای دادن رضایت کامل و آگاهانه، یک اصل اساسی سیاست خوب بهداشت عمومی است و مدت‌هاست که قانون تثبیت‌شده این ایالت بوده است. برخی بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان طیف کاملی از خدمات بهداشت باروری را ارائه نمی‌دهند و ممکن است عقیم‌سازی، درمان‌های ناباروری، سقط جنین یا خدمات پیشگیری از بارداری، از جمله پیشگیری اضطراری از بارداری را ممنوع کنند یا به نحو دیگری ارائه ندهند. قصد مجلس قانونگذاری این است که به هر بیمار اطلاعات کامل و جامع در مورد خدمات مراقبت‌های بهداشتی موجود داده شود تا بیماران بتوانند تصمیمات مراقبت‌های بهداشتی آگاهانه بگیرند.
(b)CA بیمه Code § 10604.1(b) در یا قبل از ۱ ژوئیه ۲۰۰۱، هر بیمه‌گر از کارافتادگی که پوشش مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را ارائه می‌دهد و فهرستی از ارائه‌دهندگان شبکه را به بیمه‌شدگان آتی و بیمه‌شدگان ارائه می‌دهد، باید هر دو مورد زیر را انجام دهد:
(1)CA بیمه Code § 10604.1(b)(1) بیانیه زیر را، با حداقل فونت ۱۲ نقطه پررنگ، در ابتدای هر فهرست ارائه‌دهندگان درج کند:
«برخی بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان یک یا چند مورد از خدمات زیر را که ممکن است تحت پوشش بیمه‌نامه شما باشد و شما یا یکی از اعضای خانواده‌تان ممکن است به آن نیاز داشته باشید، ارائه نمی‌دهند: تنظیم خانواده؛ خدمات پیشگیری از بارداری، از جمله پیشگیری اضطراری از بارداری؛ عقیم‌سازی، از جمله بستن لوله‌های رحم در زمان زایمان؛ درمان‌های ناباروری؛ یا سقط جنین. شما باید اطلاعات بیشتری کسب کنید قبل از اینکه بیمه‌گذار شوید یا یک ارائه‌دهنده شبکه را انتخاب کنید. با پزشک یا کلینیک مورد نظر خود تماس بگیرید، یا با بیمه‌گر به شماره (شماره خدمات اعضا بیمه‌گر یا شماره مناسب دیگری که افراد می‌توانند برای کمک با آن تماس بگیرند را وارد کنید) تماس بگیرید تا اطمینان حاصل کنید که می‌توانید خدمات مراقبت‌های بهداشتی مورد نیاز خود را دریافت کنید.»
(2)CA بیمه Code § 10604.1(2) بیانیه توصیف شده در بند (1) را در مکانی برجسته در هر فهرست ارائه‌دهنده‌ای که در وب‌سایت بیمه‌گر منتشر شده است، در صورت وجود، قرار دهد و این بیانیه را در مکانی قابل توجه در مدارک اثبات پوشش و فرم‌های افشای بیمه‌گر درج کند.
(c)CA بیمه Code § 10604.1(c) یک بیمه‌گر از کارافتادگی ملزم به ارائه بیانیه توصیف شده در بند (1) از زیربخش (b) در یک منطقه خدماتی که هیچ یک از بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی، کلینیک‌ها، گروه‌های پزشکی یا انجمن‌های پزشکان مستقل که با آن قرارداد دارد، هیچ یک از خدمات باروری توصیف شده در بیانیه را محدود یا ممنوع نمی‌کنند، نخواهد بود.
(d)CA بیمه Code § 10604.1(d) این بخش اعمال نمی‌شود بر بیمه فقط بینایی، فقط دندانپزشکی، فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بیمارستانی، مکمل مدیکر، مراقبت‌های بلندمدت یا بیمه درآمد از کارافتادگی.
رضایت آگاهانه خدمات بهداشت باروری بیمه‌گران از کارافتادگی ...

Section § 10604.5

Explanation
اگر شما یک نهاد عمومی هستید که بیمه درمانی گروهی دارید، شرکت بیمه باید هر سال به هیئت مدیره شما اطلاع دهد که به چه کسانی حق‌الزحمه یا کمیسیون پرداخت کرده و مبلغ این پرداخت‌ها چقدر بوده است. این به معنای به اشتراک گذاشتن نام و نشانی هر نماینده، کارگزار یا شخصی است که به دلیل بیمه‌نامه شما پول دریافت کرده است. علاوه بر این، این اطلاعات جدای از هرگونه افشای پرداخت دیگری است که قبلاً توسط قانون الزامی شده است.
بیمه درمانی نهاد عمومی افشای جبران خسارت کمیسیون‌های بیمه ...

Section § 10605

Explanation

این قانون شرکت‌های بیمه و کارکنان آنها را ملزم می‌کند که هنگام بررسی یا خرید بیمه‌نامه ازکارافتادگی، فرم افشای اطلاعات تکمیل‌شده‌ای را به افراد ارائه دهند. این کار باید زمانی انجام شود که بیمه‌نامه برای اولین بار ارائه یا فروخته می‌شود. برای بیمه ازکارافتادگی گروهی، فرم افشای اطلاعات باید هنگام تحویل قرارداد به دارنده بیمه‌نامه گروهی ارائه شود. سپس این دارندگان قرارداد باید فرم‌ها را به هر فرد یا خانواده واجد شرایط تحت پوشش قرارداد گروهی برسانند. اگر گزینه‌های بیمه‌نامه متعددی وجود دارد، هر یک باید فرم مخصوص به خود را داشته باشد. با این حال، بیمه ازکارافتادگی مرتبط با برخی طرح‌های رفاهی کارکنان مشمول این قوانین نمی‌شود.

(a)CA بیمه Code § 10605(a) از تاریخ ۱ ژوئیه ۱۹۷۶، کلیه بیمه‌گران، و کارکنان و نمایندگان آنها، موظفند هنگام ارائه هرگونه بیمه‌نامه ازکارافتادگی برای بررسی یا فروش به یک بیمه‌گذار احتمالی فردی یا مشترک احتمالی فردی، فرم افشای اطلاعات تکمیل‌شده صحیح را، طبق دستور کمیسر و مطابق با بخش‌های ۱۰۶۰۳ و ۱۰۶۰۴، برای هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی که بدین ترتیب بررسی یا فروخته می‌شود، به آن فرد ارائه دهند.
(b)CA بیمه Code § 10605(b) در مورد قراردادهای بیمه ازکارافتادگی گروهی، فرم افشای اطلاعات تکمیل‌شده باید هنگام تحویل بیمه‌نامه یا قرارداد گروهی به دارنده قرارداد ارائه شود.
(c)CA بیمه Code § 10605(c) دارندگان قراردادهای بیمه گروهی موظفند نسخه‌های فرم افشای اطلاعات تکمیل‌شده را بین کلیه افراد یا واحدهای خانواده واجد شرایط تحت قرارداد گروهی توزیع کنند. در مواردی که به اعضای انفرادی گروه حق انتخاب بین بیمه‌نامه‌ها داده می‌شود، فرم‌های افشای اطلاعات جداگانه برای هر بیمه‌نامه موجود باید ارائه شود.
(d)CA بیمه Code § 10605(d) بیمه ازکارافتادگی صادر شده در ارتباط با یک طرح رفاهی کارکنان مشمول قانون امنیت درآمد بازنشستگی کارکنان فدرال سال ۱۹۷۴ (P.L. 93-406) از مفاد این فصل معاف است.
افشای بیمه ازکارافتادگی فرم افشای اطلاعات تکمیل‌شده بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی انفرادی ...

Section § 10606

Explanation
این قانون، که از ۱ ژوئیه ۱۹۷۶ لازم‌الاجرا است، بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه درمانی باید اطلاعات افشای اضافی را در تبلیغات و بروشورهای خود درج کنند، اگر کمیسر بیمه آن را برای درک کامل آنچه مصرف‌کنندگان می‌خرند، ضروری بداند. هدف از این کار، اطمینان از آگاهی کامل خریداران بالقوه هنگام بررسی طرح‌های بیمه درمانی است.
تبلیغات بیمه درمانی، افشای اطلاعات به مصرف‌کننده، اطلاعات تکمیلی، خرید بیمه درمانی، الزامات کمیسر بیمه، اطلاعات مصرف‌کننده، بروشورهای بیمه، افشای کامل و منصفانه، مقررات تبلیغاتی، ترغیب به خرید، افشای تکمیلی، تعهدات بیمه‌گر، حمایت از مصرف‌کننده، مواد بازاریابی، انطباق با مقررات تبلیغاتی

Section § 10607

Explanation
هنگامی که یک شرکت بیمه یا نمایندگان آن، طرحی را به افراد یا گروه‌های کوچک (25) نفره یا کمتر ارائه می‌دهند، باید نسبت خسارت بیمه‌گر را از سال قبل به صورت کتبی افشا کنند. نسبت خسارت، رابطه بین خسارات پرداخت شده و حق بیمه‌های کسب شده را نشان می‌دهد. این الزام از 1 مارس 1991 آغاز شد تا به بیمه‌گران زمان کافی برای آماده‌سازی داده شود.
افشای بیمه‌گر نسبت خسارت خسارات متحمل شده ...

Section § 10608

Explanation
این قانون به کمیسر اختیار می‌دهد تا در صورت لزوم، برای مدیریت مؤثر الزامات این فصل، قوانین را وضع و به‌روزرسانی کند. هرگونه تغییر باید پس از اطلاع‌رسانی به عموم و برگزاری جلسه علنی انجام شود.
اختیار کمیسر فرآیند وضع مقررات الزام استماع عمومی ...

Section § 10609

Explanation
این قانون شرکت‌های بیمه را ملزم می‌کند که نسخه‌هایی از هرگونه آگهی چاپی را که قصد دارند در کالیفرنیا استفاده کنند، به کمیسر بیمه ایالت ارائه دهند. این ارائه باید تا تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۷۶ آغاز شود و با دستورالعمل‌های کمیسر مطابقت داشته باشد.
تبلیغات بیمه، آگهی‌های چاپی، ثبت نزد کمیسر، مقررات بیمه کالیفرنیا، تأیید تبلیغات، مواد بازاریابی بیمه، انطباق با کمیسر، تبلیغات بیمه‌گر، ارائه مواد تبلیغاتی، الزامات شرکت بیمه، قوانین تبلیغات ایالتی، انتشار تبلیغات، مقررات تبلیغات، نظارت بر بازاریابی