(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(a) از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۱۶، یک طرح خدمات درمانی باید یک فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان را با اطلاعات مربوط به ارائهدهندگان طرف قرارداد که خدمات درمانی را به بیمهشدگان طرح ارائه میدهند، از جمله آنهایی که بیماران جدید میپذیرند، منتشر و نگهداری کند. یک فهرست ارائهدهندگان نباید اطلاعات ارائهدهندهای را که در حال حاضر با طرح قرارداد ندارد، فهرست یا شامل شود.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(b) یک طرح خدمات درمانی باید فهرست یا فهرستها را برای شبکه خاص ارائه شده برای هر محصول با استفاده از یک روش ثابت نامگذاری، شمارهگذاری یا سایر روشهای طبقهبندی شبکه و محصول فراهم کند که تضمین میکند عموم مردم، بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، اداره، و سایر سازمانهای ایالتی یا فدرال میتوانند به راحتی شبکهها و محصولات طرح را که یک ارائهدهنده در آن مشارکت دارد، شناسایی کنند. تا ۳۱ ژوئیه ۲۰۱۷، یا ۱۲ ماه پس از تاریخ تدوین استانداردهای فهرست ارائهدهندگان تحت بند (k)، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، یک طرح خدمات درمانی باید از روش نامگذاری، شمارهگذاری یا طبقهبندی توسعهیافته توسط اداره مطابق با بند (k) استفاده کند.
(c)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(c)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(c)(1) یک فهرست یا فهرستهای آنلاین ارائهدهندگان باید در وبسایت اینترنتی طرح در دسترس عموم مردم، بیمهشدگان بالقوه، بیمهشدگان، و ارائهدهندگان بدون هیچ گونه محدودیت یا قید و شرطی باشد. فهرست یا فهرستها باید بدون هیچ گونه الزامی مبنی بر اینکه فردی که به دنبال اطلاعات فهرست است، پوشش بیمهای خود را با طرح نشان دهد، علاقه خود را به دریافت پوشش با طرح اعلام کند، شماره شناسایی عضو یا شماره بیمهنامه ارائه دهد، هر گونه اطلاعات شناسایی دیگر ارائه دهد، یا یک حساب کاربری ایجاد یا به آن دسترسی پیدا کند، قابل دسترسی باشد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(c)(2) فهرست یا فهرستهای آنلاین ارائهدهندگان باید در وبسایت عمومی اینترنتی طرح از طریق یک پیوند یا برگه قابل شناسایی و به گونهای که برای بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، عموم مردم و ارائهدهندگان قابل دسترسی و جستجو باشد، قابل دسترسی باشد. تا ۳۱ ژوئیه ۲۰۱۷، یا ۱۲ ماه پس از تاریخ تدوین استانداردهای فهرست ارائهدهندگان تحت بند (k)، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، وبسایت عمومی اینترنتی طرح باید امکان جستجوی ارائهدهندگان را حداقل بر اساس نام، آدرس مطب، شهر، کد پستی، شماره پروانه کالیفرنیا، شماره شناسایی ملی ارائهدهنده، امتیازات پذیرش در بیمارستان مشخص شده، محصول، رده، زبان یا زبانهای ارائهدهنده، گروه ارائهدهنده، نام بیمارستان، نام مرکز، یا نام کلینیک، در صورت لزوم، فراهم کند.
(d)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(d)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(d)(1) یک طرح خدمات درمانی باید به بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، ارائهدهندگان، و اعضای عمومی اجازه دهد تا با تماس با طرح از طریق شماره تلفن رایگان طرح، به صورت الکترونیکی، یا کتبی، یک نسخه چاپی از فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان را درخواست کنند. یک نسخه چاپی از فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان باید شامل اطلاعات مورد نیاز در بندهای (h) و (i) باشد. نسخه چاپی فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان باید حداکثر ظرف پنج روز کاری پس از تاریخ درخواست، از طریق پست به درخواستکننده ارسال شود و ممکن است به منطقه جغرافیایی که درخواستکننده در آن ساکن است یا کار میکند یا قصد دارد ساکن شود یا کار کند، محدود شود.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(d)(2) یک طرح خدمات درمانی باید فهرست یا فهرستهای چاپی ارائهدهندگان خود را حداقل به صورت فصلی، یا در صورت لزوم طبق قانون فدرال، با دفعات بیشتر بهروزرسانی کند.
(e)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(1) طرح باید فهرست یا فهرستهای آنلاین ارائهدهندگان را حداقل به صورت هفتگی، یا در صورت لزوم طبق قانون فدرال، با دفعات بیشتر، پس از اطلاع و تأیید هر یک از موارد زیر توسط طرح، بهروزرسانی کند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(1)(A) یک ارائهدهنده طرف قرارداد دیگر بیماران جدید برای آن محصول نمیپذیرد، یا یک ارائهدهنده فردی در یک گروه ارائهدهنده دیگر بیماران جدید نمیپذیرد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(1)(B) یک ارائهدهنده دیگر تحت قرارداد برای یک محصول خاص طرح نیست.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(1)(C) مکان مطب ارائهدهنده یا سایر اطلاعات مورد نیاز تحت بند (h) یا (i) تغییر کرده است.
(D)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(1)(D) پس از اتمام تحقیقات شرح داده شده در بند (o)، تغییری بر اساس شکایت بیمهشده مبنی بر اینکه یک ارائهدهنده بیماران جدید نمیپذیرفته، یا به هر نحو دیگری در دسترس نبوده، یا اطلاعات تماس وی به اشتباه فهرست شده بود، ضروری است.
(E)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(1)(E) هر گونه اطلاعات دیگری که بر محتوا یا دقت فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان تأثیر میگذارد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(2) پس از تأیید هر یک از موارد زیر، طرح باید یک ارائهدهنده را از فهرست یا فهرستها حذف کند، زمانی که:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(2)(A) یک ارائهدهنده بازنشسته شده یا به هر نحو دیگری از فعالیت دست کشیده است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(2)(B) یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده به هر دلیلی دیگر تحت قرارداد با طرح نیست.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(e)(2)(C) گروه ارائهدهنده طرف قرارداد به طرح اطلاع داده است که ارائهدهنده دیگر با گروه ارائهدهنده مرتبط نیست و دیگر تحت قرارداد با طرح نیست.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(f) فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان باید شامل یک آدرس ایمیل و یک شماره تلفن برای اعضای عمومی و ارائهدهندگان باشد تا در صورت نادرست بودن اطلاعات فهرست ارائهدهندگان، طرح را مطلع سازند. این اطلاعات باید به طور برجسته در فهرست یا فهرستها و در وبسایت اینترنتی طرح افشا شود.
(g)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(g) فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان باید شامل افشاهای زیر باشد که به بیمهشدگان اطلاع میدهد که آنها حق هر دو مورد زیر را دارند:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(g)(1) خدمات مترجم زبان، بدون هزینه برای بیمهشده، از جمله نحوه دریافت خدمات ترجمه مطابق با بخش 1367.04.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(g)(2) دسترسی کامل و برابر به خدمات تحت پوشش، از جمله بیمهشدگان دارای معلولیت طبق قانون فدرال آمریکاییها با معلولیت مصوب ۱۹۹۰ و بخش ۵۰۴ قانون توانبخشی مصوب ۱۹۷۳.
(h)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h) یک طرح خدمات درمانی با خدمات کامل و یک طرح تخصصی سلامت روان باید تمام اطلاعات زیر را در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان شامل شود:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(1) نام ارائهدهنده، مکان یا مکانهای مطب، و اطلاعات تماس.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(2) نوع پزشک.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(3) شماره شناسایی ملی ارائهدهنده.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(4) شماره پروانه کالیفرنیا و نوع پروانه.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(5) حوزه تخصص، از جمله گواهی هیئت مدیره، در صورت وجود.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(6) آدرس ایمیل مطب ارائهدهنده، در صورت موجود بودن.
(7)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(7) نام هر گروه ارائهدهنده وابسته که در حال حاضر با طرح قرارداد دارد و ارائهدهنده از طریق آن بیمهشدگان را ویزیت میکند.
(8)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8) فهرستی برای هر یک از ارائهدهندگان زیر که با طرح قرارداد دارند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8)(A) برای پزشکان و جراحان، گروه ارائهدهنده، و امتیازات پذیرش، در صورت وجود، در بیمارستانهای طرف قرارداد با طرح.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8)(B) پرستاران متخصص، دستیاران پزشک، روانشناسان، طب سوزنیکاران، اپتومتریستها، متخصصان پا، کایروپراکتورها، مددکاران اجتماعی بالینی دارای پروانه، درمانگران ازدواج و خانواده، مشاوران بالینی حرفهای، ارائهدهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط، همانطور که در بخش 1374.73 تعریف شده است، ماماها، و دندانپزشکان.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8)(C) برای مراکز بهداشتی فدرال واجد شرایط یا کلینیکهای مراقبتهای اولیه، نام مرکز بهداشتی فدرال واجد شرایط یا کلینیک.
(D)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8)(D) برای هر ارائهدهنده شرح داده شده در زیربند (A) یا (B) که توسط یک مرکز بهداشتی فدرال واجد شرایط یا کلینیک مراقبتهای اولیه استخدام شده است، و تا حدی که خدمات آنها قابل دسترسی و تحت پوشش قرارداد با طرح باشد، نام ارائهدهنده، و نام مرکز بهداشتی فدرال واجد شرایط یا کلینیک.
(E)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8)(E) مراکز، از جمله، اما نه محدود به، بیمارستانهای مراقبت حاد عمومی، مراکز پرستاری ماهر، کلینیکهای مراقبت فوری، مراکز جراحی سرپایی، آسایشگاههای بستری، مراکز مراقبت مسکونی، و مراکز توانبخشی بستری.
(F)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(8)(F) داروخانهها، آزمایشگاههای بالینی، مراکز تصویربرداری، و سایر مراکزی که خدمات درمانی طرف قرارداد را ارائه میدهند.
(9)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(9) فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان ممکن است اشاره کند که برای دسترسی به برخی ارائهدهندگان ممکن است مجوز یا ارجاع لازم باشد.
(10)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(10) زبان غیرانگلیسی، در صورت وجود، که توسط یک ارائهدهنده خدمات درمانی یا سایر متخصصان پزشکی صحبت میشود، و همچنین زبان غیرانگلیسی که توسط یک مترجم پزشکی واجد شرایط، مطابق با بخش 1367.04، در صورت وجود، در کادر ارائهدهنده صحبت میشود.
(11)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(11) شناسایی ارائهدهندگانی که دیگر بیماران جدید را برای برخی یا همه محصولات طرح نمیپذیرند.
(12)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(12) رده شبکه که ارائهدهنده به آن اختصاص داده شده است، اگر ارائهدهنده در پایینترین رده نباشد، در صورت لزوم. هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که استفاده از ردههای شبکه غیر از ردههای قراردادی و غیرقراردادی را الزامی کند.
(13)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(h)(13) تمام اطلاعات لازم دیگر برای انجام جستجو مطابق با بند (2) از زیربند (c).
(i)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i) یک طرح خدمات درمانی بینایی، دندانپزشکی، یا سایر طرحهای تخصصی خدمات درمانی، به استثنای طرح تخصصی سلامت روان، باید تمام اطلاعات زیر را برای هر فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان مورد استفاده توسط طرح برای شبکههای خود شامل شود:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(1) نام ارائهدهنده، مکان یا مکانهای مطب، و اطلاعات تماس.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(2) نوع پزشک.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(3) شماره شناسایی ملی ارائهدهنده.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(4) شماره پروانه کالیفرنیا و نوع پروانه، در صورت لزوم.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(5) حوزه تخصص، از جمله گواهی هیئت مدیره، یا سایر اعتبارنامهها، در صورت وجود.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(6) آدرس ایمیل مطب ارائهدهنده، در صورت موجود بودن.
(7)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(7) نام هر گروه ارائهدهنده وابسته یا گروه مطب طرح تخصصی که در حال حاضر با طرح قرارداد دارد و ارائهدهنده از طریق آن بیمهشدگان را ویزیت میکند.
(8)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(8) نام هر متخصص بهداشت و درمان وابسته تا حدی که قرارداد مستقیمی برای آن خدمات تحت پوشش قرارداد با طرح وجود دارد.
(9)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(9) زبان غیرانگلیسی، در صورت وجود، که توسط یک ارائهدهنده خدمات درمانی یا سایر متخصصان پزشکی صحبت میشود، و همچنین زبان غیرانگلیسی که توسط یک مترجم پزشکی واجد شرایط، مطابق با بخش 1367.04، در صورت وجود، در کادر ارائهدهنده صحبت میشود.
(10)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(10) شناسایی ارائهدهندگانی که دیگر بیماران جدید را برای برخی یا همه محصولات طرح نمیپذیرند.
(11)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(i)(11) تمام اطلاعات قابل اجرا دیگر لازم برای انجام جستجوی ارائهدهنده مطابق با بند (2) از زیربند (c).
(j)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(j)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(j)(1) قرارداد بین طرح و یک ارائهدهنده باید شامل الزامی باشد که ارائهدهنده ظرف پنج روز کاری در صورت وقوع هر یک از موارد زیر، طرح را مطلع سازد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(j)(1)(A) ارائهدهنده بیماران جدید نمیپذیرد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(j)(1)(B) اگر ارائهدهنده قبلاً بیماران جدید نمیپذیرفته، در حال حاضر بیماران جدید میپذیرد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(j)(2) اگر یک ارائهدهنده که بیماران جدید نمیپذیرد، توسط یک بیمهشده یا بیمهشده بالقوه که به دنبال تبدیل شدن به یک بیمار جدید است، تماس گرفته شود، ارائهدهنده باید بیمهشده یا بیمهشده بالقوه را هم به طرح برای کمک بیشتر در یافتن یک ارائهدهنده و هم به اداره برای گزارش هر گونه نادرستی در فهرست یا فهرستهای طرح راهنمایی کند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(j)(3) اگر یک بیمهشده یا بیمهشده بالقوه طرح را از یک نادرستی احتمالی در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان مطلع سازد، طرح باید فوراً تحقیق کند و در صورت لزوم، ظرف ۳۰ روز کاری اقدام اصلاحی را برای اطمینان از دقت فهرست یا فهرستها انجام دهد.
(k)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(k)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(k)(1) در یا قبل از ۳۱ دسامبر ۲۰۱۶، اداره باید استانداردهای یکنواخت فهرست ارائهدهندگان را برای امکان سازگاری مطابق با زیربند (b) و بند (2) از زیربند (c) و توسعه یک فهرست چند طرحی توسط یک نهاد دیگر تدوین کند. این استانداردها تا ۱ ژانویه ۲۰۲۱ مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از بخش 3 از عنوان 2 از کد دولتی) نخواهند بود. بیش از دو بازنگری از این استانداردها از قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از بخش 3 از عنوان 2 از کد دولتی) مطابق با این زیربند معاف نخواهند بود.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(k)(2) در تدوین استانداردها تحت این زیربند، اداره باید در طول فرآیند تدوین استانداردها از طرفهای ذینفع نظرخواهی کند و حداقل یک جلسه عمومی برگزار کند. اداره باید هر گونه الزامات برای فهرستهای ارائهدهندگان که توسط مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید و اداره خدمات درمانی ایالتی تعیین شده است را در نظر بگیرد.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(k)(3) تا ۳۱ ژوئیه ۲۰۱۷، یا ۱۲ ماه پس از تاریخ تدوین استانداردهای فهرست ارائهدهندگان تحت این زیربند، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، یک طرح باید از استانداردهای تدوین شده توسط اداره برای هر محصول ارائه شده توسط طرح استفاده کند.
(l)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(1) یک طرح باید اقدامات مناسبی را برای اطمینان از دقت اطلاعات مربوط به هر ارائهدهنده فهرست شده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان طرح مطابق با این بخش انجام دهد، و باید حداقل سالانه، کل فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان را برای هر محصول ارائه شده بازبینی و بهروزرسانی کند. هر سال تقویمی طرح باید تمام ارائهدهندگان طرف قرارداد شرح داده شده در زیربندهای (h) و (i) را به شرح زیر مطلع سازد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(1)(A) برای ارائهدهندگان فردی که وابسته به یک گروه ارائهدهنده شرح داده شده در زیربند (A) یا (B) از بند (8) از زیربند (h) نیستند و ارائهدهندگان شرح داده شده در زیربند (i)، طرح باید هر ارائهدهنده را حداقل هر شش ماه یک بار مطلع سازد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(1)(B) برای سایر ارائهدهندگان شرح داده شده در زیربند (h) که مشمول الزامات زیربند (A) نیستند، طرح باید ارائهدهندگان طرف قرارداد خود را مطلع سازد تا اطمینان حاصل شود که تمام ارائهدهندگان حداقل سالانه یک بار توسط طرح تماس گرفته میشوند.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(2) اطلاعرسانی باید شامل تمام موارد زیر باشد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(2)(A) اطلاعاتی که طرح در فهرست یا فهرستهای خود در مورد ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده دارد، از جمله فهرستی از شبکهها و محصولات طرح که شامل ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده طرف قرارداد است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(2)(B) بیانیهای مبنی بر اینکه عدم پاسخ به اطلاعرسانی ممکن است منجر به تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت یک ادعا مطابق با زیربند (p) شود.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(2)(C) دستورالعملهایی در مورد اینکه چگونه ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده میتواند اطلاعات موجود در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان را با استفاده از رابط آنلاین توسعهیافته مطابق با زیربند (m) بهروزرسانی کند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(3) طرح باید یک پاسخ تأییدی از ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده مبنی بر دریافت اطلاعرسانی را الزامی کند. ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده باید تأیید کند که اطلاعات موجود در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان جاری و دقیق است یا اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها را مطابق با این بخش بهروزرسانی کند، از جمله اینکه آیا ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده بیماران جدید را برای هر محصول طرح میپذیرد یا خیر.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(4) اگر طرح ظرف ۳۰ روز کاری یک پاسخ تأییدی و تأیید از ارائهدهنده مبنی بر جاری و دقیق بودن اطلاعات دریافت نکند یا، به عنوان جایگزین، هر اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها را مطابق با این بخش بهروزرسانی نکند، طرح باید حداکثر ۱۵ روز کاری را برای تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد، صرف کند. طرح باید دریافت و نتیجه هر تلاش برای تأیید اطلاعات را مستند کند. اگر طرح قادر به تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد نباشد، طرح باید ۱۰ روز کاری قبل از حذف به ارائهدهنده اطلاع دهد که ارائهدهنده از فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان حذف خواهد شد. ارائهدهنده در بهروزرسانی بعدی مورد نیاز فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان پس از دوره اطلاعرسانی ۱۰ روز کاری حذف خواهد شد. یک ارائهدهنده نباید از فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان حذف شود اگر قبل از پایان دوره اطلاعرسانی ۱۰ روز کاری پاسخ دهد.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(l)(5) بیمارستانهای مراقبت حاد عمومی از الزامات بندهای (3) و (4) معاف خواهند بود.
(m)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(m) یک طرح باید سیاستها و رویههایی را در رابطه با بهروزرسانی منظم فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان خود، از جمله بهروزرسانیهای هفتگی، فصلی و سالانه مورد نیاز مطابق با این بخش، یا با دفعات بیشتر، در صورت لزوم طبق قانون یا راهنمایی فدرال، ایجاد کند.
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(m)(1) سیاستها و رویههای شرح داده شده در این زیربند باید سالانه توسط طرح به اداره برای تأیید و در قالبی که توسط اداره مطابق با بخش 1367.035 شرح داده شده است، ارسال شود.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(m)(2) هر طرح خدمات درمانی باید اطمینان حاصل کند که فرآیندهایی برای اجازه دادن به ارائهدهندگان برای تأیید یا ارسال سریع تغییرات در اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها مطابق با این بخش وجود دارد. این فرآیندها باید، حداقل، شامل یک رابط آنلاین برای ارائهدهندگان باشد تا تأیید یا تغییرات را به صورت الکترونیکی ارسال کنند و باید یک تأییدیه دریافت از طرح خدمات درمانی ایجاد کند. ارائهدهندگان باید تأیید یا تغییرات در اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها را مطابق با این بخش با استفاده از فرآیند مورد نیاز طرح خدمات درمانی ارسال کنند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(m)(3) طرح باید فرآیندی را برای بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، سایر ارائهدهندگان، و عموم مردم برای شناسایی و گزارش اطلاعات احتمالی نادرست، ناقص، یا گمراهکننده که در حال حاضر در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان طرح فهرست شده است، ایجاد و نگهداری کند. این فرآیند باید، حداقل، شامل یک شماره تلفن و یک آدرس ایمیل اختصاصی باشد که طرح این گزارشها را میپذیرد، و همچنین یک هایپرلینک در وبسایت اینترنتی فهرست ارائهدهندگان طرح که به فرمی پیوند میخورد که اطلاعات میتواند مستقیماً از طریق وبسایت اینترنتی طرح به طرح گزارش شود.
(n)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(1) این بخش طرح را از الزام گروههای ارائهدهنده یا طرحهای تخصصی خدمات درمانی طرف قرارداد خود به ارائه اطلاعات به طرح که برای برآورده کردن الزامات این بخش برای هر یک از ارائهدهندگانی که با گروه ارائهدهنده یا طرح تخصصی خدمات درمانی طرف قرارداد، قرارداد دارند، منع نمیکند. این مسئولیت باید به طور خاص در یک قرارداد کتبی بین طرح و گروه ارائهدهنده یا طرح تخصصی خدمات درمانی طرف قرارداد مستند شود.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(2) اگر یک طرح گروههای ارائهدهنده طرف قرارداد یا طرحهای تخصصی خدمات درمانی طرف قرارداد خود را ملزم به ارائه اطلاعات شرح داده شده در بند (1) کند، طرح همچنان مسئولیت اطمینان از برآورده شدن الزامات این بخش را حفظ خواهد کرد.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(3) یک گروه ارائهدهنده ممکن است قرارداد با یک ارائهدهنده را به دلیل الگوی یا عدم موفقیت مکرر ارائهدهنده در بهروزرسانی اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها مطابق با این بخش فسخ کند.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(4) یک گروه ارائهدهنده مشمول تأخیر پرداخت شرح داده شده در زیربند (p) نیست اگر تمام موارد زیر اتفاق بیفتد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(4)(A) یک ارائهدهنده به تلاش گروه ارائهدهنده برای تأیید اطلاعات ارائهدهنده پاسخ نمیدهد. همانطور که در این بند استفاده شده است، «تأیید» به معنای تماس با ارائهدهنده به صورت کتبی، الکترونیکی، و تلفنی برای تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(4)(B) گروه ارائهدهنده تلاشهای خود را برای تأیید اطلاعات ارائهدهنده مستند میکند.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(4)(C) گروه ارائهدهنده به طرح گزارش میدهد که ارائهدهنده باید از گروه ارائهدهنده در فهرست یا فهرستهای طرح حذف شود.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(n)(5) بخش 1375.7، معروف به منشور حقوق ارائهدهندگان خدمات درمانی، در مورد هر گونه تغییر اساسی در قرارداد ارائهدهنده مطابق با این بخش اعمال میشود.
(o)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(o)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(o)(1) هرگاه یک طرح خدمات درمانی گزارشی دریافت کند که نشان میدهد اطلاعات فهرست شده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان آن نادرست است، طرح باید فوراً نادرستی گزارش شده را بررسی کند و، حداکثر ظرف ۳۰ روز کاری پس از دریافت گزارش، دقت اطلاعات را تأیید کند یا اطلاعات را در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان خود، در صورت لزوم، بهروزرسانی کند.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(o)(2) هنگام بررسی یک گزارش مربوط به فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان خود، طرح باید، حداقل، موارد زیر را انجام دهد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(o)(2)(A) حداکثر ظرف پنج روز کاری پس از دریافت گزارش با ارائهدهنده مربوطه تماس بگیرد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(o)(2)(B) دریافت و نتیجه هر گزارش را مستند کند. مستندات باید شامل نام ارائهدهنده، مکان، و شرح تحقیقات طرح، نتیجه تحقیقات، و هر گونه تغییر یا بهروزرسانی انجام شده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان آن باشد.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(o)(2)(C) اگر تغییراتی در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان طرح در نتیجه تحقیقات طرح لازم باشد، تغییرات در فهرست یا فهرستهای آنلاین ارائهدهندگان باید حداکثر در بهروزرسانی هفتگی بعدی، یا بهروزرسانی بلافاصله پس از آن، یا زودتر در صورت لزوم طبق قانون یا مقررات فدرال، انجام شود. برای فهرستهای چاپی ارائهدهندگان، تغییر باید حداکثر در بهروزرسانی بعدی مورد نیاز، یا زودتر در صورت لزوم طبق قانون یا مقررات فدرال، انجام شود.
(p)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(1) صرف نظر از بخشهای 1371 و 1371.35، یک طرح ممکن است پرداخت یا بازپرداخت بدهکار به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده را همانطور که در زیربند (A) یا (B) مشخص شده است، به تأخیر بیندازد، اگر ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده در پاسخ به تلاشهای طرح برای تأیید اطلاعات ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده مطابق با زیربند (l) کوتاهی کند. طرح نباید پرداخت را به تأخیر بیندازد مگر اینکه تلاش کرده باشد اطلاعات ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده را تأیید کند. همانطور که در این زیربند استفاده شده است، «تأیید» به معنای تماس با ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده به صورت کتبی، الکترونیکی، و تلفنی برای تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد. یک طرح ممکن است تنها پس از انقضای دوره اطلاعرسانی ۱۰ روز کاری شرح داده شده در بند (4) از زیربند (l) به دنبال تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت بدهکار به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده باشد.
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(1)(A) برای یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده که بر اساس سرانه یا پیشپرداخت غرامت دریافت میکند، طرح ممکن است حداکثر ۵۰ درصد از پرداخت سرانه برنامهریزی شده بعدی را تا یک ماه تقویمی به تأخیر بیندازد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(1)(B) برای هر پرداخت ادعا به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده، طرح ممکن است پرداخت ادعا را تا یک ماه تقویمی از اولین روز ماه بعد به تأخیر بیندازد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(2) یک طرح باید ۱۰ روز کاری قبل از اینکه به دنبال تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده مطابق با این زیربند باشد، به ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده اطلاع دهد. اگر طرح پرداخت یا بازپرداختی را مطابق با این زیربند به تأخیر بیندازد، طرح باید مبلغ کامل هر پرداخت یا بازپرداخت مشمول تأخیر را به ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده طبق هر یک از زمانبندیهای زیر، در صورت لزوم، بازپرداخت کند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(2)(A) حداکثر ظرف سه روز کاری پس از تاریخی که طرح اطلاعات مورد نیاز برای ارسال توسط ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده مطابق با زیربند (l) را دریافت میکند.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(2)(B) در پایان تأخیر یک ماه تقویمی شرح داده شده در زیربند (A) یا (B) از بند (1)، در صورت لزوم، اگر ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده در ارائه اطلاعات مورد نیاز برای ارسال به طرح مطابق با زیربند (l) کوتاهی کند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(3) یک طرح ممکن است قرارداد را به دلیل الگوی یا عدم موفقیت مکرر ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده در اطلاعرسانی به طرح در مورد تغییر در اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها مطابق با این بخش فسخ کند.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(4) یک طرح که پرداخت یا بازپرداخت را تحت این زیربند به تأخیر میاندازد، باید هر مورد تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت را مستند کند و این اطلاعات را در قالبی که توسط اداره مطابق با بخش 1367.035 شرح داده شده است، به اداره گزارش دهد. این اطلاعات باید همراه با سیاستها و رویههایی که سالانه باید به اداره مطابق با بند (1) از زیربند (m) ارسال شود، ارائه شود.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(p)(5) در رابطه با طرحهایی که قراردادهای مراقبت مدیریت شده Medi-Cal با اداره خدمات درمانی ایالتی مطابق با فصل 7 (شروع از بخش 14000)، فصل 8 (شروع از بخش 14200)، یا فصل 8.75 (شروع از بخش 14591) از کد رفاه و مؤسسات دارند، این زیربند تنها تا حدی که با قانون و راهنمایی فدرال سازگار باشد، اجرا خواهد شد.
(q)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(q) در شرایطی که اداره تشخیص دهد که یک بیمهشده به طور منطقی به اطلاعات مادی نادرست، ناقص یا گمراهکننده موجود در فهرست یا فهرستهای ارائهدهندگان یک طرح درمانی اعتماد کرده است، اداره ممکن است از طرح درمانی بخواهد که پوشش برای تمام خدمات درمانی تحت پوشش ارائه شده به بیمهشده را فراهم کند و بیمهشده را برای هر مبلغی فراتر از آنچه بیمهشده پرداخت میکرد، در صورتی که خدمات توسط یک ارائهدهنده درون شبکه تحت قرارداد طرح بیمهشده ارائه میشد، بازپرداخت کند. قبل از الزام به بازپرداخت در این شرایط، اداره باید نتیجهگیری کند که خدمات دریافت شده توسط بیمهشده، خدمات تحت پوشش تحت قرارداد طرح بیمهشده بودهاند. در این شرایط، این واقعیت که خدمات توسط یک ارائهدهنده غیرطرف قرارداد یا خارج از طرح ارائه شده یا تحویل داده شدهاند، نباید به عنوان مبنایی برای رد بازپرداخت به بیمهشده استفاده شود.
(r)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(r) هرگاه یک طرح در نتیجه این بخش تشخیص دهد که ۱۰ درصد تغییر در شبکه برای یک محصول در یک منطقه رخ داده است، طرح باید یک اصلاحیه به درخواست طرح را به اداره مطابق با زیربند (f) از بخش 1300.52 از عنوان 28 از کد مقررات کالیفرنیا ارسال کند.
(s)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(s) این بخش در مورد طرحهایی که قراردادهای مراقبت مدیریت شده Medi-Cal با اداره خدمات درمانی ایالتی مطابق با فصل 7 (شروع از بخش 14000)، فصل 8 (شروع از بخش 14200)، یا فصل 8.75 (شروع از بخش 14591) از کد رفاه و مؤسسات دارند، تا حدی که با قانون و راهنمایی فدرال و راهنمایی قانون ایالتی صادر شده پس از ۱ ژانویه ۲۰۱۶ سازگار باشد، اعمال میشود. صرف نظر از هر حکم دیگری در قرارداد طرح با اداره خدمات درمانی ایالتی، و تا حدی که با قانون و راهنمایی فدرال و راهنمایی ایالتی صادر شده پس از ۱ ژانویه ۲۰۱۶ سازگار باشد، یک طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal که با الزامات این بخش مطابقت دارد، ملزم به توزیع یک فهرست یا فهرستهای چاپی ارائهدهندگان نخواهد بود، مگر در مواردی که بند (1) از زیربند (d) الزامی کند.
(t)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(t) یک طرح درمانی که با توافقنامههای رفاهی کارفرمایان متعدد که مطابق با ماده 4.7 (شروع از بخش 742.20) از فصل 1 از بخش 2 از بخش 1 از کد بیمه تنظیم میشوند، قرارداد میبندد، باید الزامات این بخش را برآورده کند.
(u)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(u) این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که تعهد یک ارائهدهنده به ارائه خدمات درمانی به یک بیمهشده مطابق با قرارداد ارائهدهنده با طرح را تغییر دهد.
(v)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(v) به عنوان بخشی از بررسی معمول اداره از امور مالی و اداری یک طرح خدمات درمانی مطابق با بخش 1382، اداره باید بازبینی انطباق طرح خدمات درمانی با زیربند (p) را شامل شود.
(w)CA بهداشت و ایمنی Code § 1367.27(w) برای اهداف این بخش، «گروه ارائهدهنده» به معنای یک گروه پزشکی، انجمن مطب مستقل، یا سایر گروههای مشابه ارائهدهندگان است.
