Part 3.8

Section § 15925

Explanation

Esta ley, denominada Ley de Planificación de Elegibilidad, Inscripción y Retención de la Reforma de Atención Médica, establece una estrategia para planificar y desarrollar los sistemas de elegibilidad e inscripción de atención médica de California basándose en las directrices federales de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Ordena a la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California, junto con varios departamentos y partes interesadas, que recopile aportes para mejorar los procesos de elegibilidad e inscripción para programas de salud estatales como Medi-Cal.

El plan incluye decidir entre usar formularios de solicitud federales o estatales, desarrollar procesos para poblaciones especiales, asegurar la inscripción hospitalaria inmediata para bebés elegibles y establecer estándares de recopilación de datos. Otras consideraciones implican permitir actualizaciones de la información de elegibilidad, renovar la elegibilidad basándose en otros beneficios públicos, proteger la confidencialidad de los datos personales y permitir la selección de planes de salud para los beneficiarios. Antes del 1 de julio de 2012, la agencia debía informar a los comités legislativos sobre cualquier cambio de política o legal necesario para implementar estos sistemas.

Los requisitos de presentación de informes quedan inactivos a partir del 1 de enero de 2016.

(a)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(a) Esta parte se conocerá, y podrá citarse, como la Ley de Planificación de Elegibilidad, Inscripción y Retención de la Reforma de Atención Médica.
(b)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)
(1)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(1) La Agencia de Salud y Servicios Humanos de California, en consulta con el Departamento Estatal de Servicios de Atención Médica (department), la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado (MRMIB), la Bolsa de Beneficios de Salud de California (Exchange), la Oficina de Integración de Tecnología y Soluciones, los condados, los planes de servicios de atención médica, los defensores del consumidor y otras partes interesadas, emprenderá un proceso de planificación y desarrollo con respecto a esta parte y a los aspectos de la Ley federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA) (Ley Pública 111-148), según enmendada por la Ley federal de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 (Ley Pública 111-152), y las regulaciones u orientaciones emitidas conforme a estas leyes, relacionadas con la elegibilidad para, y la inscripción y retención en, los programas estatales de subsidios de salud.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(2) El proceso de planificación y desarrollo brindará a las partes interesadas la oportunidad de proporcionar aportes significativos a la planificación y el desarrollo de los aspectos de elegibilidad, inscripción y retención identificados en esta sección. Este proceso deberá completarse a tiempo para que ocurra todo lo siguiente:
(A)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(2)(A) La certificación y aprobación del sistema de elegibilidad, inscripción y retención, según lo exige la PPACA y las regulaciones y orientaciones emitidas en virtud de la misma.
(B)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(2)(B) La aprobación de fondos federales mejorados para el desarrollo, implementación y mantenimiento del sistema de elegibilidad de Medi-Cal.
(C)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(2)(C) La preparación de los procesos de elegibilidad, inscripción y retención para aceptar y procesar solicitudes, según lo exige la ley federal.
(3)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3) El proceso de planificación y desarrollo considerará cuestiones que incluyen, entre otras, todas las siguientes:
(A)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(A) Si se debe utilizar la solicitud desarrollada por el Secretario federal de Salud y Servicios Humanos, de conformidad con la Sección 1413 de la PPACA (42 U.S.C. Sec. 18083), o si se debe desarrollar un formulario estatal separado.
(B)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(B) Qué proceso utilizar para las determinaciones de elegibilidad de Medi-Cal para poblaciones que no son de Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI), incluyendo si se debe desarrollar un formulario de solicitud suplementario y cómo se procesarán las solicitudes.
(C)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(C) Si se debe adoptar un proceso para que los hospitales inscriban a los bebés considerados elegibles para Medi-Cal bajo la Sección 1396a(e)(4) del Título 42 del Código de los Estados Unidos o el Programa Familias Saludables bajo la Sección 12693.70 del Código de Seguros inmediatamente en línea, sin una solicitud.
(D)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(D) Qué estándares de recopilación de datos utilizar para la recopilación de raza, etnia, idioma principal y estado de discapacidad.
(E)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(E) Si se debe crear un proceso para permitir que los beneficiarios proporcionen una actualización de la información de elegibilidad entre las fechas de renovación y tengan la opción de renovar la elegibilidad en el momento de la actualización, restableciendo la fecha de renovación.
(F)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(F) Si se debe renovar la elegibilidad para un programa estatal de subsidios de salud basándose en información de un programa de beneficios públicos, si el beneficiario es elegible de otra manera.
(G)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(G) Protecciones para la confidencialidad de la información personal.
(H)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(3)(H) Qué proceso utilizar para permitir que los solicitantes considerados elegibles y los beneficiarios de un programa estatal de subsidios de salud elijan un plan de salud, si corresponde.
(4)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(b)(4) La agencia proporcionará a los comités fiscales y de políticas apropiados de la Legislatura información que refleje el proceso llevado a cabo de conformidad con el párrafo (1) antes del 1 de julio de 2012, con respecto a los cambios de política y estatutarios necesarios para desarrollar e implementar el sistema de elegibilidad, inscripción y retención para la cobertura de salud en cumplimiento con esta parte.
(c)CA Instituciones y Bienestar Code § 15925(c) El requisito de presentación de informes de información impuesto bajo el párrafo (4) de la subdivisión (b) queda inoperante el 1 de enero de 2016, de conformidad con la Sección 10231.5 del Código de Gobierno.
Reforma de Atención Médica Elegibilidad e Inscripción Medi-Cal Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado Bolsa de Beneficios de Salud de California Ley de Cuidado de Salud Asequible programas de subsidios de salud aportes de las partes interesadas elegibilidad de Medi-Cal financiación federal formularios de solicitud inscripción hospitalaria estándares de datos protecciones de confidencialidad selección de plan de salud cambios de política informes legislativos
(Amended by Stats. 2023, Ch. 43, Sec. 71. (AB 120) Effective July 10, 2023.)

Section § 15926

Explanation

Esta sección describe los procesos y requisitos para solicitar programas de asequibilidad de seguros en California. Estos programas incluyen Medi-Cal, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) y otros ofrecidos a través del Intercambio de Beneficios de Salud de California. Las solicitudes pueden presentarse en persona, por correo, por teléfono o en línea, y deben ser sencillas y accesibles, especialmente para personas con discapacidades o dominio limitado del inglés.

Se utilizará un formulario de solicitud estandarizado, y la elegibilidad se concederá de inmediato siempre que sea posible. Los solicitantes tienen derecho a presentar información autoafirmada y deben ser informados de los requisitos y las sanciones, como las de no mantener una cobertura de salud esencial. La ley tiene como objetivo simplificar las reglas de elegibilidad entre programas, reducir el papeleo innecesario y asegurar transiciones de cobertura continuas.

Existen procedimientos especiales para las renovaciones y para los solicitantes que se mueven entre programas, incluyendo referencias a programas de salud del condado si no son elegibles para otros. La coordinación entre los departamentos estatales asegura que los sistemas cumplan con las leyes de privacidad, y las partes interesadas pueden aportar sugerencias para mejorar los sistemas regularmente.

(a)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a) Las siguientes definiciones se aplican para los fines de esta parte:
(1)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(1) “Accesible” significa en cumplimiento con la Sección 11135 del Código de Gobierno, la Sección 1557 de la PPACA, y las regulaciones o guías adoptadas conforme a estos estatutos.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(2) “Dominio limitado del inglés” significa no hablar inglés como idioma principal y tener una capacidad limitada para leer, hablar, escribir o comprender inglés.
(3)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(3) “Programa de asequibilidad de seguros” significa un programa que es uno de los siguientes:
(A)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(3)(A) El programa Medi-Cal bajo el Título XIX de la Ley federal del Seguro Social (42 U.S.C. Sec. 1396 et seq.).
(B)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(3)(B) El programa estatal de seguro médico para niños (CHIP) bajo el Título XXI de la Ley federal del Seguro Social (42 U.S.C. Sec. 1397aa et seq.).
(C)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(3)(C) Un programa que pone a disposición de individuos calificados cobertura en un plan de salud calificado a través del Intercambio de Beneficios de Salud de California establecido conforme al Título 22 (que comienza con la Sección 100500) del Código de Gobierno con pago anticipado del crédito fiscal de la prima establecido bajo la Sección 36B del Código de Rentas Internas.
(4)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(a)(4) Un programa que pone a disposición cobertura en un plan de salud calificado a través del Intercambio de Beneficios de Salud de California establecido conforme al Título 22 (que comienza con la Sección 100500) del Código de Gobierno con reducciones de costos compartidos establecidas bajo la Sección 1402 de la PPACA y cualquier enmienda posterior a dicha ley.
(b)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(b) Un individuo tendrá la opción de solicitar programas de asequibilidad de seguros en persona, por correo, en línea, por teléfono o por otros medios electrónicos comúnmente disponibles.
(c)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)
(1)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(1) El departamento, en consulta con MRMIB y la junta que rige el Intercambio, desarrollará una solicitud única, accesible y estandarizada en papel, electrónica y telefónica para los programas de asequibilidad de seguros como parte del proceso de partes interesadas descrito en el subapartado (b) de la Sección 15925. La solicitud será utilizada por todas las entidades autorizadas para realizar una determinación de elegibilidad para cualquiera de los programas de asequibilidad de seguros y por sus agentes.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(2) El departamento podrá desarrollar y exigir el uso de formularios suplementarios para recopilar información adicional necesaria para determinar la elegibilidad sobre una base distinta a las metodologías financieras descritas en la Sección 1396a(e)(14) del Título 42 del Código de los Estados Unidos, según lo añadido por la Ley federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública 111-148), y según lo enmendado por la Ley federal de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 (Ley Pública 111-152) y cualquier enmienda posterior, según lo dispuesto en la Sección 435.907(c) del Título 42 del Código de Regulaciones Federales.
(3)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(3) La solicitud deberá ser probada y estar operativa en la fecha requerida por el Secretario federal de Salud y Servicios Humanos.
(4)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4) El formulario de solicitud, en la medida en que no sea inconsistente con los estatutos, regulaciones y guías federales, deberá cumplir con todos los siguientes criterios:
(A)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(A) El formulario deberá incluir lenguaje e instrucciones sencillos y fáciles de usar.
(B)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(B) El formulario no podrá solicitar información relacionada con un no solicitante que no sea necesaria para determinar la elegibilidad en las circunstancias particulares del solicitante.
(C)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(C) El formulario solo podrá requerir la información necesaria para respaldar los procesos de elegibilidad e inscripción para los programas de asequibilidad de seguros.
(D)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(D) El formulario podrá utilizarse para, pero no se limitará a, la evaluación inicial.
(E)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(E) El formulario podrá preguntar, o utilizarse de otra manera para identificar, si la madre de un solicitante infantil menor de un año de edad tuvo cobertura a través de un programa de asequibilidad de seguros para el nacimiento del infante, con el propósito de inscribir automáticamente al infante en el programa aplicable sin que la familia tenga que completar el proceso de solicitud para el infante.
(F)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(F) El formulario podrá incluir preguntas de respuesta voluntaria para los solicitantes con respecto a las categorías de datos demográficos, incluyendo raza, etnia, idioma principal, estado de discapacidad y otras categorías reconocidas por el Secretario federal de Salud y Servicios Humanos bajo la Sección 4302 de la PPACA.
(G)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(c)(4)(G) Hasta el 1 de enero de 2016, el departamento instruirá a los condados para que no rechacen una solicitud existente antes del 1 de enero de 2014, sino que la acepten y soliciten cualquier información adicional necesaria al solicitante para completar el proceso de determinación de elegibilidad. El departamento trabajará con los condados y los defensores del consumidor para desarrollar las preguntas suplementarias.
(d)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(d) Nada en esta sección impedirá el uso de un formulario de solicitud basado en el proveedor o procedimientos de inscripción para programas de asequibilidad de seguros u otros programas de salud que difieran del formulario de solicitud descrito en el subapartado (c), y los procedimientos de inscripción relacionados. Nada en esta sección impedirá el uso de una solicitud conjunta, desarrollada por el departamento y el Departamento Estatal de Servicios Sociales, que permita presentar una solicitud para múltiples programas, incluyendo, entre otros, CalWORKs, CalFresh y programas de asequibilidad de seguros.
(e)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(e) La entidad que realice la determinación de elegibilidad concederá la elegibilidad inmediatamente siempre que sea posible y con el consentimiento del solicitante de acuerdo con las normas estatales y federales que rigen los programas de asequibilidad de seguros.
(f)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)
(1)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)(1) Si el sistema de elegibilidad, inscripción y retención tiene la capacidad de precargar un formulario de solicitud para programas de asequibilidad de seguros con información personal de bases de datos electrónicas disponibles, se le dará al solicitante la opción, con su consentimiento informado, de que el formulario de solicitud sea precargado. Antes de que una solicitud precargada sea enviada a la entidad autorizada para realizar las determinaciones de elegibilidad, se le dará al individuo la oportunidad de proporcionar información adicional de elegibilidad y de corregir cualquier información recuperada de una base de datos.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)(2) Todos los programas de asequibilidad de seguros podrán aceptar la autoafirmación, en lugar de requerir que un individuo presente un documento, para la edad, fecha de nacimiento, tamaño de la familia, ingresos del hogar, residencia estatal, embarazo y cualquier otro criterio aplicable necesario para determinar la elegibilidad de un solicitante o beneficiario, en la medida permitida por la ley estatal y federal.
(3)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)(3) Un solicitante o beneficiario deberá tener su información verificada electrónicamente de la manera requerida por la PPACA y las regulaciones y guías federales de implementación y la ley estatal.
(4)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)(4) Antes de que se realice una determinación de elegibilidad, se le dará al individuo la oportunidad de proporcionar información adicional de elegibilidad y de corregir la información.
(5)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)(5) La elegibilidad de un solicitante no se retrasará más allá de los estándares de puntualidad establecidos en la Sección 435.912 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales ni se denegará para ningún programa de asequibilidad de seguros a menos que se le dé al solicitante una oportunidad razonable, al menos del tipo previsto en el programa Medi-Cal conforme a la Sección 14007.5 y el párrafo (7) del subapartado (e) de la Sección 14011.2, para resolver discrepancias relativas a cualquier información proporcionada por una entidad verificadora.
(6)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(f)(6) En la medida en que la participación financiera federal esté disponible, se proporcionarán beneficios a un solicitante de acuerdo con las reglas del programa de asequibilidad de seguros, según lo implementado en las regulaciones y guías federales, para el cual califique de otra manera hasta que se determine que no es elegible y se hayan proporcionado todos los avisos aplicables. Nada en esta sección se interpretará para otorgar elegibilidad presunta si no es requerido de otra manera por la ley estatal, y, si así se requiere, entonces solo en la medida permitida por la ley federal.
(g)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(g) El sistema de elegibilidad, inscripción y retención deberá ofrecer asistencia a un solicitante y beneficiario con su solicitud o renovación para un programa de asequibilidad de seguros en persona, por teléfono, por correo, en línea o a través de otros medios electrónicos comúnmente disponibles y de una manera que sea accesible para personas con discapacidades y aquellas con dominio limitado del inglés.
(h)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(h)
(1)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(h)(1) Durante el procesamiento de una solicitud, renovación o una transición debido a un cambio de circunstancias, una entidad que realice determinaciones de elegibilidad para un programa de asequibilidad de seguros deberá asegurar que un solicitante y beneficiario elegible de programas de asequibilidad de seguros que cumpla con todos los requisitos de elegibilidad del programa y con todas las solicitudes de información necesarias se mueva entre programas sin interrupciones en la cobertura y sin que se le requiera proporcionar formularios, documentos u otra información o someterse a una verificación que sea duplicada o innecesaria. Se informará al individuo sobre cómo obtener información sobre el estado de su solicitud, renovación o transferencia a otro programa en cualquier momento, y la información se proporcionará prontamente cuando se solicite.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(h)(2) La solicitud o el caso de un individuo evaluado como no elegible para Medi-Cal sobre la base de los ingresos del hogar según el Ingreso Bruto Ajustado Modificado (MAGI) pero que pueda ser elegible sobre la base de tener 65 años de edad o más, o sobre la base de ceguera o discapacidad, se remitirá al programa Medi-Cal para una determinación de elegibilidad. Durante el período en que esta solicitud o caso se procesa para una determinación de elegibilidad de Medi-Cal no MAGI, si el solicitante o beneficiario es elegible de otra manera para un programa de asequibilidad de seguros, se le determinará elegible para ese programa.
(3)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(h)(3) Los procedimientos de renovación deberán incluir todos los métodos disponibles para informar la información de renovación, incluyendo, entre otros, la renovación en persona, por teléfono, por correo y en línea o la renovación a través de otros medios electrónicos comúnmente disponibles.
(4)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(h)(4) Un solicitante que no sea elegible para un programa de asequibilidad de seguros por una razón distinta a la elegibilidad por ingresos, o por cualquier razón en el caso de solicitantes y beneficiarios que residan en un condado que ofrezca un programa de cobertura de salud para individuos con ingresos superiores al máximo permitido para los créditos fiscales de prima del Intercambio, será remitido al programa de cobertura de salud del condado en su condado de residencia.
(i)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(i) No obstante los subapartados (e), (f) y (j), antes de que un solicitante en línea que parezca ser elegible para el Intercambio con un crédito fiscal de prima o una reducción en el costo compartido, o ambos, pueda ser inscrito en el Intercambio, deberán ocurrir ambas de las siguientes situaciones:
(1)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(i)(1) Se informará al solicitante sobre las sanciones por sobrepago bajo la Ley federal de Protección al Contribuyente 1099 Integral y Reembolso de Pagos Excesivos de Subsidios del Intercambio de 2011 (Ley Pública 112-9), si el ingreso familiar anual del individuo aumenta en una cantidad específica o más, calculado sobre la base del tamaño familiar actual y el ingreso actual del individuo, y que las sanciones se evitan informando prontamente los aumentos de ingresos a lo largo del año.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(i)(2) Se informará al solicitante sobre la multa por no tener una cobertura de salud esencial mínima.
(j)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(j) El departamento, en coordinación con MRMIB y la junta del Intercambio, deberá simplificar y coordinar todas las reglas y requisitos de elegibilidad entre los programas de asequibilidad de seguros utilizando las reglas y requisitos menos restrictivos permitidos por la ley federal y estatal. Este proceso deberá incluir la consideración de metodologías para determinar los niveles de ingresos, activos, reglas para el tamaño del hogar, estado de ciudadanía e inmigración, y requisitos de autoafirmación y verificación.
(k)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(k)
(1)Copy CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(k)(1) Los formularios y avisos desarrollados conforme a esta sección deberán ser accesibles y estandarizados, según corresponda, y deberán cumplir con las leyes, regulaciones y guías federales y estatales que prohíben la discriminación.
(2)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(k)(2) Los formularios y avisos desarrollados conforme a esta sección deberán redactarse en lenguaje sencillo y proporcionarse de manera que ofrezcan un acceso significativo a las personas con dominio limitado del inglés, de acuerdo con la ley estatal y federal aplicable, y, como mínimo, proporcionarse en los mismos idiomas umbral que se requieren para los planes de atención administrada de Medi-Cal.
(l)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(l) El departamento, la Agencia de Salud y Servicios Humanos de California, MRMIB y la junta del Intercambio establecerán un proceso para recibir y actuar sobre las sugerencias de las partes interesadas con respecto a la funcionalidad de los sistemas de elegibilidad que respaldan el Intercambio, incluyendo las actividades de todas las entidades que proporcionan evaluación de elegibilidad para asegurar que se utilicen las reglas y requisitos de elegibilidad correctos. Este proceso deberá incluir a los consumidores y sus defensores, realizarse al menos trimestralmente, e incluir el registro, revisión y análisis de posibles defectos o mejoras de los sistemas de elegibilidad. El proceso también deberá incluir actualizaciones periódicas sobre el trabajo para analizar, priorizar e implementar correcciones a los defectos confirmados y las mejoras propuestas, y para monitorear la evaluación.
(m)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(m) Al diseñar e implementar el sistema de elegibilidad, inscripción y retención, el departamento, MRMIB y la junta del Intercambio deberán asegurar que todos los derechos de privacidad y confidencialidad bajo la PPACA y otras leyes federales y estatales sean incorporados y seguidos, incluyendo las respuestas a las violaciones de seguridad.
(n)CA Instituciones y Bienestar Code § 15926(n) Salvo que se especifique lo contrario, esta sección entrará en vigor el 1 de enero de 2014.
programas de asequibilidad de seguros Medi-Cal Programa de Seguro Médico para Niños Intercambio de Beneficios de Salud de California proceso de solicitud accesibilidad dominio limitado del inglés solicitud electrónica autoafirmación determinación de elegibilidad transición de cobertura de salud procedimientos de renovación privacidad y confidencialidad acceso lingüístico aportes de las partes interesadas
(Amended by Stats. 2013, 1st Ex. Sess., Ch. 3, Sec. 26. (AB 1 1x) Effective September 30, 2013. Section initially operative on January 1, 2014, pursuant to subd. (n).)