Beneficios De Salud Y Copagos - Familias Saludables - Seguro - CA

Section § 12693.60

Esta sección de la ley explica que la cobertura de salud para los suscriptores debe cumplir con los estándares federales de la Ley del Seguro Social y, en general, ser igual a los beneficios de salud que reciben los empleados del estado. Hay una excepción para la atención de salud mental en hospitalización, que permite un enfoque flexible donde un día de hospitalización puede reemplazar varios días de atención ambulatoria. Además, cualquier reglamento adoptado o modificado debido a cambios en esta sección se considera una emergencia, lo que les permite evitar ciertos requisitos de procedimiento gubernamentales para garantizar el bienestar público.

(a) La cobertura proporcionada a los suscriptores deberá cumplir con los requisitos de cobertura federales de la Sección 2103 del Título XXI de la Ley del Seguro Social. Salvo que se disponga lo contrario en esta parte, los beneficios de salud cubiertos proporcionados a los suscriptores serán equivalentes a los proporcionados a los empleados estatales a través del Sistema de Jubilación de Empleados Públicos para el año del plan más reciente anterior al año del plan del programa aplicable, excepto que los planes podrán proporcionar un mecanismo para la atención hospitalaria para pacientes internos proporcionada bajo el beneficio de salud mental, mediante el cual los solicitantes podrán acordar un plan de tratamiento en el que cada día de hospitalización para pacientes internos podrá sustituirse por dos días de tratamiento residencial o tres días de programa de tratamiento diurno.

(b) La adopción y readopción, por parte de la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado, de reglamentos para implementar los cambios realizados a esta sección por la ley que agregó esta subdivisión, se considerará una emergencia y necesaria para evitar daños graves a la paz pública, la salud, la seguridad o el bienestar general a los efectos de las Secciones 11346.1 y 11349.6 del Código de Gobierno, y la junta queda por la presente exenta del requisito de describir los hechos que demuestren la necesidad de una acción inmediata y de la revisión por parte de la Oficina de Derecho Administrativo.

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Section § 12693.61

Esta ley se aplica a las personas con seguro de salud que han sido identificadas con posibles problemas emocionales graves. Se anima a los planes de salud participantes a colaborar con los departamentos de salud mental del condado para ayudar a estas personas. Aunque se permiten las derivaciones a los departamentos de salud mental del condado, los planes de salud deben seguir proporcionando la cobertura de salud mental especificada en sus contratos, incluyendo la evaluación y los planes de tratamiento. Los departamentos de salud mental del condado pueden ofrecer algunos o todos los servicios de salud mental.

La junta estatal establecerá un sistema para que los condados puedan solicitar el reembolso del gobierno federal por los servicios que presten a estos suscriptores, con tarifas de reembolso determinadas por el Departamento Estatal de Servicios de Atención Médica. Esta ley solo entrará en vigor si es aprobada por el gobierno federal.

Si los condados aceptan trabajar con los planes de salud, son responsables de cubrir la parte de los costos de estos suscriptores que no cubre el gobierno federal.

Las siguientes disposiciones se aplican a los suscriptores que han sido identificados por los planes de salud participantes como potencialmente con trastornos emocionales graves.

(a) Los planes participantes, en la medida de lo posible, incluidos los planes que reciben créditos de compra, deberán desarrollar memorandos de entendimiento, de conformidad con los criterios establecidos por la junta en consulta con el Departamento Estatal de Servicios de Atención Médica, para la remisión de suscriptores con trastornos emocionales graves a un departamento de salud mental del condado. Esta remisión no exime a un plan participante de proporcionar la cobertura de salud mental especificada en su contrato, incluyendo la evaluación y el desarrollo de un plan de tratamiento para trastornos emocionales graves. Los planes pueden contratar con los departamentos de salud mental del condado para proporcionar la totalidad o una parte de los servicios ofrecidos bajo el beneficio de salud mental del programa.

(b) La junta establecerá un proceso contable mediante el cual los condados que presten servicios a suscriptores que hayan sido determinados como con trastornos emocionales graves de conformidad con la Sección 5600.3 del Código de Bienestar y de Instituciones podrán reclamar el reembolso federal por los servicios. La junta reembolsará a los condados de conformidad con las tarifas establecidas por el Departamento Estatal de Servicios de Atención Médica de acuerdo con las Secciones 5705, 14705.7, 14705, 14708, 14711 y 14718 del Código de Bienestar y de Instituciones. El monto real reembolsado por la junta será la parte federal del costo del suscriptor.

(c) Esta sección solo entrará en vigor con la aprobación federal del Plan Estatal de Salud Infantil y la aprobación de la participación financiera federal.

(d) Los condados que decidan celebrar un memorando de entendimiento de conformidad con la subdivisión (a) deberán proporcionar la parte no federal del costo para el suscriptor.

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Section § 12693.62

Esta sección explica cómo funciona la cobertura de seguro para niños con ciertas condiciones médicas que los califican para el Programa de Servicios para Niños de California. Si un niño es elegible para estos servicios, su plan de seguro de salud regular no cubre los tratamientos específicos cubiertos por el programa. En cambio, el propio programa se encarga de esos tratamientos y pagos. Los planes de seguro deben remitir a los niños que puedan necesitar estos servicios al programa. Una vez inscritos, los tratamientos son proporcionados por médicos y centros aprobados por el programa, siguiendo planes aprobados, mientras que otros servicios de salud no relacionados siguen estando cubiertos por el seguro habitual del niño.

No obstante cualquier otra disposición de la ley, para un suscriptor que sea determinado por el Programa de Servicios para Niños de California como elegible para beneficios bajo el programa conforme al Artículo 5 (que comienza con la Sección 123800) del Capítulo 3 de la Parte 2 de la División 106 del Código de Salud y Seguridad, un plan participante no será responsable de la provisión o el pago de los servicios particulares autorizados por el Programa de Servicios para Niños de California para el suscriptor particular para el tratamiento de una condición médica elegible para el Programa de Servicios para Niños de California. Los planes participantes deberán remitir a un niño que sospechen razonablemente que tiene una condición médica elegible para servicios bajo el Programa de Servicios para Niños de California al Programa de Servicios para Niños de California. El Programa de Servicios para Niños de California proporcionará gestión de casos y autorización de servicios si se determina que el niño es médicamente elegible para el Programa de Servicios para Niños de California. Los servicios de diagnóstico y tratamiento autorizados por el Programa de Servicios para Niños de California serán realizados por proveedores panelados para dicho programa y centros de atención especial aprobados de dicho programa de acuerdo con los planes de tratamiento aprobados por el Programa de Servicios para Niños de California. Todos los demás servicios proporcionados bajo el plan participante estarán disponibles para el suscriptor.

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Section § 12693.615

Esta sección describe las reglas para los copagos y la cobertura de los suscriptores bajo un programa de seguro específico. Los copagos para los suscriptores no pueden ser más altos que los de los empleados estatales de California y tienen un límite de $250 por familia cada año. Los planes de salud deben ofrecer planes de pago extendidos para aquellos con copagos frecuentes, y no se permiten deducibles ni exclusiones por condiciones preexistentes.

La cobertura no puede variar según el estado de salud o el historial de reclamaciones de un suscriptor, y no hay copagos para los servicios preventivos. Además, no hay límites máximos de beneficios anuales o de por vida. Las visitas a la sala de emergencias tienen un copago de $50, que se exime si hay hospitalización, mientras que las estancias hospitalarias tienen un copago de $100 por día, hasta un máximo de $200 por ingreso.

Los cambios en los copagos dependen de la aprobación federal y deben alinearse con los cambios para los niños en el programa Medi-Cal. Las regulaciones para implementar estos cambios se consideran urgentes para la salud y seguridad públicas y evitan los procesos de revisión típicos.

(a) La junta establecerá los niveles de copago requeridos para los suscriptores para beneficios específicos de acuerdo con las limitaciones de la Sección 2103 del Título XXI de la Ley del Seguro Social. Los niveles de copago establecidos por la junta deberán, en la medida de lo posible, reflejar los niveles de copago establecidos para los empleados estatales, a partir del 1 de enero de 1998, a través del Sistema de Retiro de Empleados Públicos. Salvo que se disponga lo contrario en esta sección, bajo ninguna circunstancia los copagos excederán el nivel de copago establecido para los empleados estatales para el año del plan más reciente que precede al año del plan del programa aplicable a través del Sistema de Retiro de Empleados Públicos. El total de copagos anuales cobrados a los suscriptores no excederá de doscientos cincuenta dólares ($250) por familia. La junta instruirá a los planes de salud participantes para que trabajen con sus redes de proveedores a fin de ofrecer planes de pago extendidos para los suscriptores que utilicen un número significativo de servicios de salud por los cuales se cobran copagos. La junta hará un seguimiento del número de suscriptores que alcanzan el copago máximo cada año y realizará ajustes en el monto si un número significativo de suscriptores alcanza el copago máximo.

(b) No se cobrarán deducibles a los suscriptores por los beneficios de salud.

(c) La cobertura proporcionada a los suscriptores no contendrá ningún requisito de exclusión por condiciones preexistentes.

(d) Ningún plan de salud, dental o de la vista participante excluirá a ningún suscriptor sobre la base de cualquier condición de salud real o esperada o experiencia de reclamaciones de ese suscriptor o de un miembro de la familia de ese suscriptor.

(e) No habrá variaciones en las tarifas cobradas a los suscriptores, incluyendo primas y copagos, sobre la base de cualquier condición de salud real o esperada o experiencia de reclamaciones de cualquier suscriptor o miembro de la familia del suscriptor. La única variación en las tarifas cobradas a los suscriptores, incluyendo copagos y primas, que se permitirá es la expresamente autorizada por la Sección 12693.43.

(f) No habrá copagos por servicios preventivos según se definen en la Sección 1367.35 del Código de Salud y Seguridad.

(g) No habrá máximos de beneficios anuales o de por vida en ninguna de las coberturas proporcionadas bajo el programa.

(h) Los planes que reciban créditos de compra conforme a la Sección 12693.39 deberán cumplir con las subdivisiones (b), (c), (d), (e), (f) y (g).

(i)

(1) A partir del 1 de octubre de 2011, o el primer día del mes siguiente a los 120 días después de la aprobación federal requerida por los subpárrafos (A) y (B) del párrafo (3), lo que ocurra más tarde, los copagos por servicios de sala de emergencias y hospitalización de pacientes internos serán establecidos por la junta de la siguiente manera:

(A) Cincuenta dólares ($50) por servicios ambulatorios de sala de emergencias. El copago se eximirá si el suscriptor es hospitalizado.

(B) Cien dólares ($100) por cada día de hospitalización de paciente interno hasta un máximo de doscientos dólares ($200) por ingreso.

(2) Los cambios realizados en los copagos del párrafo (1) no aumentarán el copago anual máximo de doscientos cincuenta dólares ($250) por familia descrito en la subdivisión (a).

(3) Los cambios realizados en los copagos del párrafo (1) se implementarán solo si, y en la medida en que, ocurran las dos condiciones siguientes:

(A) El estado reciba autorización federal previa para implementar los copagos en forma de una enmienda aprobada al plan estatal bajo el Título XXI de la Ley federal del Seguro Social o una exención de uno o más requisitos del Título XXI de la Ley federal del Seguro Social.

(B) El estado reciba autorización federal previa para, e implemente, copagos en las mismas cantidades para todos los niños inscritos en el programa Medi-Cal a través de una enmienda aprobada al plan estatal bajo el Título XIX de la Ley federal del Seguro Social o una exención de uno o más requisitos del Título XIX de la Ley federal del Seguro Social.

(4) No obstante el párrafo (1), el estado no implementará los copagos requeridos de otra manera por esta subdivisión en una fecha anterior a la que el estado implemente copagos en las mismas cantidades para todos los niños en el programa Medi-Cal.

(5) La adopción y readopción, por parte de la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado, de reglamentos para implementar los cambios realizados a esta sección por la ley que agregó esta subdivisión, se considerará una emergencia y necesaria para evitar daños graves a la paz pública, la salud, la seguridad o el bienestar general a los efectos de las Secciones 11346.1 y 11349.6 del Código de Gobierno, y la junta queda por la presente exenta del requisito de describir los hechos que demuestren la necesidad de una acción inmediata y de la revisión por parte de la Oficina de Derecho Administrativo.

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