Apelaciones - Familias Saludables - Seguro - CA

Section § 12693.85

Esta sección de la ley establece que si alguien no está de acuerdo con ciertas decisiones sobre la elegibilidad de su hijo para un programa de salud, puede apelar la decisión ante la junta. Específicamente, pueden impugnar decisiones sobre si su hijo puede unirse o permanecer en el programa, si su hijo puede permanecer inscrito y la fecha de inicio de la cobertura de su hijo. La apelación es válida si creen que estas decisiones van en contra de las reglas o políticas del programa que les fueron explicadas por el programa o la junta.

Las decisiones del programa descritas en esta sección pueden ser apeladas ante la junta. Si un solicitante cree que una decisión por escrito sobre una de las siguientes cuestiones especificadas se tomó en violación de los estatutos o reglamentos del programa, o de otra representación por escrito de la política del programa hecha al individuo por el programa o la junta, ese individuo puede presentar una apelación ante la junta. Las decisiones que pueden ser apeladas son las siguientes:

(a) Una decisión de que un niño no está calificado para participar o continuar participando en el programa.

(b) Una decisión de que un niño no es elegible para la inscripción o la inscripción continua en el programa.

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Section § 12693.86

Si desea impugnar una decisión, debe presentar una apelación por escrito dentro de los 60 días siguientes a la notificación de la decisión. Su apelación debe incluir una copia de la decisión o una descripción de la acción que está impugnando, una lista detallada de los asuntos en disputa, las leyes o políticas que cree que fueron violadas, el resultado que busca y cualquier otra información relevante.

Si una apelación no indica una violación específica de una ley o política, se tratará de manera diferente según otra sección. Si su apelación señala una violación pero carece de otros detalles requeridos, será devuelta. Puede volver a presentarla dentro del período original de 60 días o dentro de los 20 días posteriores a su recepción, lo que ocurra más tarde.

(a) Una apelación deberá presentarse por escrito ante el director ejecutivo dentro de los 60 días naturales a partir de la fecha de la notificación de la decisión que se apela.

(b) Una apelación deberá incluir todo lo siguiente:

(1) Una copia de cualquier decisión que se apela, o una declaración por escrito de la acción o la omisión que se apela.

(2) Una declaración que describa específicamente los asuntos que son impugnados por el apelante.

(3) Una declaración que describa específicamente el estatuto o reglamento del programa, u otra representación escrita de la política del programa que el apelante cree que el programa o la junta violó.

(4) Una declaración de la resolución solicitada por el apelante.

(5) Cualquier otra información relevante que el apelante desee incluir.

(c) Cualquier apelación que no alegue específicamente una violación de un estatuto o reglamento del programa, u otra representación escrita de la política del programa, se considerará una solicitud de revisión del programa de conformidad con la Sección 12693.88.

(d) Una apelación que alegue específicamente una violación de un estatuto o reglamento del programa u otra representación escrita de la política del programa, pero que no incluya cualquier otra información necesaria, será devuelta al apelante sin revisión. El apelante podrá volver a presentar la apelación. La nueva presentación deberá realizarse dentro de los plazos establecidos en el apartado (a) o dentro de los 20 días naturales siguientes a la recepción de la apelación devuelta, lo que ocurra más tarde.

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Section § 12693.87

Si alguien presenta una apelación según la Sección 12693.85, recibirá una revisión inicial. La revisión se realiza en dos pasos. Primero, el programa verifica si el problema debe resolverse según las leyes o las políticas oficiales del programa. Si es así, lo resuelven en un plazo de 30 días e informan a la persona. Si no, también se notifica a la persona en un plazo de 30 días y luego puede pedir al director ejecutivo que lo revise. Esta solicitud debe ser por escrito y seguir pautas específicas.

El director ejecutivo puede solicitar más detalles durante su revisión y emitirá una decisión por escrito. Si la persona no está de acuerdo con esta decisión, puede solicitar una audiencia administrativa en un plazo de 30 días, explicando por qué cree que la decisión fue incorrecta.

(a) Cualquier apelante que presente una apelación conforme a la Sección 12693.85 recibirá una revisión administrativa inicial de la apelación.

(b) Las revisiones administrativas de las apelaciones se llevarán a cabo en dos pasos. Cada apelación será revisada por el programa para determinar si la resolución solicitada es exigida por los estatutos y reglamentos que rigen el programa, o si es necesaria para ser consistente con una representación escrita de la política del programa realizada por el programa o la junta. Si es así, se tomará la acción apropiada dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la apelación, y se notificará al apelante. Si no, se notificará al apelante dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la apelación y se le informará que puede solicitar una revisión por parte del director ejecutivo. Esta solicitud debe presentarse por escrito ante el director ejecutivo dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la notificación de la determinación del programa e incluirá la información especificada en la subdivisión (b) de la Sección 12693.86.

(c) Al llevar a cabo una revisión administrativa de una apelación, el director ejecutivo podrá ponerse en contacto con el apelante y cualquier otra parte para obtener información adicional.

(d) La decisión del director ejecutivo deberá constar por escrito.

(e) El apelante conserva el derecho a solicitar una audiencia administrativa si no está satisfecho con la decisión del director ejecutivo. Dicha solicitud deberá presentarse dentro de los 30 días naturales siguientes a la recepción de la decisión del director ejecutivo. Deberá incluir una declaración clara y concisa de la acción que se apela y las razones por las que la decisión del director ejecutivo no es correcta.

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Section § 12693.88

Esta ley describe un proceso alternativo llamado 'revisión del programa' para revisar decisiones del programa cuando un suscriptor o miembro con crédito de compra no es elegible para apelar bajo otra sección. Es importante destacar que esta revisión es independiente del proceso formal de apelaciones y no otorga derechos adicionales de apelación. Si alguien no está satisfecho con una decisión de su plan de salud, visión o dental, debe resolverlo directamente con el plan, no a través de la revisión del programa. Si una apelación implica solicitar una audiencia administrativa, se manejará de acuerdo con una sección diferente.

Además del proceso de apelación establecido anteriormente, la junta establecerá un proceso de revisión de programas. Si un suscriptor o miembro con crédito de compra no es elegible para presentar una apelación conforme a la Sección 12693.85, pero desea que se revise cualquier decisión del programa, él o ella podrá solicitar que el programa revise la decisión. Una revisión conforme a esta sección es independiente y distinta de una apelación conforme a la Sección 12693.85, y una persona que presente una solicitud conforme a esta sección no obtendrá, por ello, ningún derecho de apelación. Conforme a la Sección 12693.49, cualquier insatisfacción con una acción de un plan de salud, visión o dental participante se resolverá con el plan en lugar de solicitar una revisión del programa. Cuando se reciba una apelación que solicite una audiencia administrativa, la apelación se programará para audiencia según lo dispuesto en la Sección 12693.89.

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Section § 12693.89

Esta ley describe cómo la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado maneja las audiencias administrativas para apelaciones. Incorpora procedimientos existentes de otra regulación, pero con algunas modificaciones específicas para este contexto. Las referencias a agencias y organizaciones se ajustan para adaptarse a la Junta, y los plazos específicos se extienden, lo que permite más tiempo para la presentación y las decisiones. La Junta puede decidir los casos por sí misma o hacer que sean revisados con pruebas adicionales por el oficial de audiencias original. Las decisiones deben tomarse dentro de los 90 días posteriores a la audiencia final. Además, tienen la opción de utilizar un Juez de Derecho Administrativo para las audiencias.

(a) Las audiencias administrativas de apelaciones se llevarán a cabo de acuerdo con los procedimientos de apelación, incluidos los procedimientos previos y posteriores a la audiencia, establecidos en el Artículo 3 (que comienza con la Sección 1140) del Capítulo 2 de la División 2 del Título 1 del Código de Regulaciones de California. El Artículo 3 (que comienza con la Sección 1140) queda por la presente incorporado por referencia, sujeto a las siguientes modificaciones:

(1) La referencia a la Agencia de Salud y Bienestar o al departamento componente se considerará una referencia a la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado.

(2) La referencia a la organización privada sin fines de lucro de servicios humanos se considerará una referencia al apelante.

(3) La referencia a las secciones del Código de Salud y Seguridad que proporcionan las bases, los fundamentos, la autorización o los procedimientos para las apelaciones se considerará una referencia a las bases y la autorización para la apelación que se encuentran en la Sección 12693.85 y los procedimientos de apelación que se encuentran en esta sección.

(4) El período de 30 días especificado en la subdivisión (b) de la Sección 1140 del Título 1 del Código de Regulaciones de California se extenderá a 60 días, y el período de 10 días en la subdivisión (a) de la Sección 1141 del Título 1 del Código de Regulaciones de California se extenderá a 30 días.

(5) Si la decisión propuesta presentada a la junta no es adoptada como la decisión, la junta podrá decidir el caso por sí misma basándose en el expediente, o podrá remitir el caso al mismo oficial de audiencias para que recabe pruebas adicionales. Si el caso es remitido de nuevo al oficial de audiencias, este preparará una nueva decisión propuesta basada en las pruebas adicionales y el expediente de la audiencia anterior.

(6) La decisión de la junta se emitirá dentro de los 90 días siguientes a la audiencia inicial o, si el caso es remitido de nuevo al oficial de audiencias, dentro de los 90 días de la segunda audiencia.

(b) La junta podrá optar por que una audiencia sea llevada a cabo por un Juez de Derecho Administrativo empleado por la Oficina de Audiencias Administrativas de conformidad con las disposiciones del Capítulo 5 (que comienza con la Sección 11500) de la Parte 1 de la División 3 del Título 2 del Código de Gobierno.

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