Esta ley permite a la junta usar diferentes métodos, como un modelo de grupo de compra, otorgar créditos de compra u ofrecer cobertura adicional, para lograr los objetivos de esta parte de las regulaciones de seguros.

Esta ley exige la creación de un fondo de compra para ayudar a los solicitantes que no tienen acceso a beneficios asequibles patrocinados por el empleador a proporcionar a sus hijos cobertura de salud, dental y de la vista. La junta puede negociar contratos con planes de salud, dentales y de la vista u otras entidades para ofrecer estos beneficios, y no está limitada por los requisitos habituales de licitación.

La junta puede trabajar con entidades fuera de los planes de salud tradicionales para asegurar el cumplimiento de las leyes federales y proporcionar un amplio acceso a los beneficios para los suscriptores. Los acuerdos interinstitucionales están exentos de licitación competitiva y de algunos procedimientos de revisión estándar, lo que agiliza el proceso para implementar estos beneficios.

Esta sección describe un sistema para ayudar a las familias con planes de salud patrocinados por el empleador a inscribir a sus hijos utilizando un crédito de compra. Si una empresa ofrece cobertura de salud asequible y completa para dependientes, el gobierno puede ayudar a inscribir a los hijos en el plan del empleador a través de este crédito.

Para el crédito, los empleadores deben contribuir significativamente al costo de la cobertura para dependientes sin basarse en el salario o el tipo de trabajo del empleado. Los empleadores y los planes de salud deben usar todos los fondos estrictamente para la cobertura. Si el dependiente deja el plan, existen mecanismos para recuperar los fondos. Además, los empleados no pagarán más de lo que pagarían si los hijos estuvieran en un programa de grupo de compra separado, incluso para cobertura adicional. La participación puede limitarse a empleadores en ciertos acuerdos cooperativos de salud.

Esta ley asegura que el programa se administre de forma justa y equitativa, sin discriminación basada en el género, la raza, la orientación sexual, el estado de salud, la discapacidad o el tipo de trabajo.

Esta ley exige que la junta informe a las familias sobre la disponibilidad de cobertura de salud para niños. Deben usar métodos efectivos como folletos y campañas de divulgación. El Departamento Estatal de Servicios de Salud ayudará con la divulgación y educación comunitaria para difundir información sobre esta cobertura.

Esta ley garantiza que el programa de seguro de salud ponga a disposición su información de inscripción en todos los idiomas principales hablados en la zona, según una lista gubernamental específica. Además, el programa debe ofrecer servicios telefónicos en estos idiomas para suscriptores y solicitantes.

La ley también exige que haya servicios de intérprete disponibles para ayudar a los suscriptores a comunicarse con sus proveedores de planes de salud, y que los directorios de la red de proveedores incluyan a aquellos que hablan varios idiomas.

Finalmente, los planes de salud, dentales y de la vista que participan en el programa deben demostrar cómo ofrecen servicios y materiales de marketing que sean cultural y lingüísticamente apropiados para suscriptores diversos.

Esta ley asegura que los planes de salud, dentales o de la vista no pueden distribuir ningún material de marketing sobre los beneficios o precios del programa, a menos que dichos materiales hayan sido revisados y aprobados por la junta que supervisa el programa. Esto se aplica a los materiales compartidos por cualquier persona que trabaje directa o indirectamente para el plan en las áreas que el programa atiende.

Esta ley permite que la junta pague a individuos u organizaciones por ayudar a los solicitantes a completar las solicitudes del programa si el solicitante es inscrito con éxito. La junta decide quién es elegible para recibir estos pagos y establece reglas para la integridad de los mismos. Como parte de los esfuerzos de divulgación, las iniciativas comunitarias pueden informar a las personas sobre el programa, pero no pueden elegir un plan de salud o proveedor para los solicitantes. Los planes no pueden solicitar directamente a los solicitantes, excepto a través de ciertos empleadores. Toda la asistencia debe ser gratuita, excepto por los pagos de asistencia para la solicitud de la junta. Pedir dinero por ayuda con la solicitud sin la aprobación de la junta se multa con $500 por cada violación. El Fiscal General u otros funcionarios pueden emprender acciones legales contra quienes infrinjan estas reglas, y las acciones deben presentarse dentro de los tres años posteriores al descubrimiento de la violación.

Esta ley permite a la junta a cargo establecer regiones específicas donde se pueden ofrecer planes de salud, dentales y de visión a los suscriptores. También asegura que los sistemas de salud del condado o las iniciativas de salud locales aún pueden atender a los suscriptores dentro de sus áreas aprobadas.

Esta ley establece los requisitos para los planes de salud, dentales y de la vista que deseen participar en el programa. En primer lugar, deben ser financieramente sólidos y capaces de cubrir los costos de los servicios, posiblemente utilizando métodos de reparto de riesgos como el reaseguro. En segundo lugar, deben tener buenas habilidades administrativas. En tercer lugar, requieren un proceso para gestionar las quejas. Además, los planes que involucren a proveedores de atención médica deben revisar la calidad de la atención, asegurar que la atención sea apropiada y garantizar que los servicios sean accesibles para los miembros. Antes de que comiencen los contratos, los planes deben tener un sistema claro para identificar que los servicios se proporcionan bajo el programa, y deben seguir utilizando este sistema durante el contrato. Por último, los planes con licencia del Departamento de Atención Médica Administrada cumplen automáticamente ciertos requisitos.

Esta ley establece que la junta que administra los planes relacionados con la salud no necesita tener licencia ni ser regulada por el Departamento de Seguros de California o el Departamento de Atención Médica Administrada. Sin embargo, cualquier plan de salud, dental o de la vista que desee participar en el programa debe tener la licencia adecuada y estar al día con sus respectivos organismos reguladores. Estos planes deben demostrar su cumplimiento al solicitar unirse al programa.

Esta ley exige que la junta contrate con una variedad de planes de salud, dando a los suscriptores la opción de elegir entre opciones competidoras. Los planes de salud deben seleccionarse basándose en criterios objetivos, y la junta debe asegurar que los planes incluyan proveedores tradicionales y de red de seguridad. Cada año, los planes participantes deben presentar un informe detallando sus redes de proveedores, cubriendo aspectos como el acceso geográfico, los servicios lingüísticos, la diversidad étnica de los proveedores y las elecciones de los suscriptores para proveedores tradicionales.

La junta evaluará las redes de proveedores más allá de los hallazgos del Departamento de Atención Médica Administrada, centrándose en áreas con un número significativo de niños sin seguro en familias de bajos ingresos. Los planes de salud con más proveedores en estas áreas objetivo recibirán prioridad. Además, la junta designará un plan en cada área con la mayoría de proveedores tradicionales, ofreciendo descuentos a los suscriptores. También se establecerán límites en los costos administrativos de los planes.

Esta sección de la ley exige que una junta contrate con suficientes planes dentales y de la vista para asegurar que todos los suscriptores tengan acceso a estos beneficios. La junta debe crear criterios claros para elegir estos planes y permitir que todos los proveedores tengan una oportunidad justa para postularse. Los planes participantes deben cumplir con las regulaciones estatales y federales, si es posible. La selección se basará en los criterios de la junta.

Los planes dentales deben informar anualmente sobre su red de proveedores, incluyendo el acceso geográfico, los servicios de idiomas y la diversidad étnica de los proveedores. Además, la junta debe establecer límites razonables en los costos administrativos de los planes dentales.

Esta ley establece que cuando un solicitante o su cónyuge tiene un plan de salud patrocinado por el empleador que no ofrece beneficios aproximadamente equivalentes al 95% de los que se otorgan a los suscriptores, la junta debe organizar una cobertura suplementaria. Si se proporciona esta cobertura adicional, el plan puede calificar para créditos de compra, incluso si normalmente no lo haría bajo otra sección mencionada en la ley.

Esta ley exige que la junta colabore con el Departamento Estatal de Servicios de Salud para establecer un proceso de preinscripción para el Programa Familias Saludables y Medi-Cal, que es un programa de Medicaid de California. Cuando alguien completa una solicitud de seguimiento, esta funciona como una solicitud para estos programas de salud. La preinscripción es gestionada por el Departamento de Servicios de Salud y se ofrece sin costo para el solicitante.

La junta puede utilizar al intermediario fiscal de Medicaid del estado para gestionar las verificaciones de elegibilidad y los pagos. No tiene que seguir algunas reglas típicas de contratación pública del estado cuando utiliza estos servicios.

La junta también puede crear reglamentos de emergencia para ayudar con la preinscripción en estos programas de salud. Estas reglas pueden modificar aspectos como quién puede unirse y cómo se unen o se dan de baja de los programas. Los reglamentos de emergencia se implementan rápidamente y están temporalmente exentos de un proceso de revisión detallado, pero deben presentarse para el registro público.

Esta sección entró en vigor el 1 de abril de 2003.

Esta ley establece las reglas para las contribuciones familiares al solicitar un fondo de compra de seguro de salud. Los solicitantes deben pagar una tarifa fija a menos que un patrocinador la cubra. La contribución tiene dos partes: una tarifa fija y cualquier costo adicional de las opciones de planes que excedan el Paquete de Valor Familiar de mayor costo en su área.

Los montos de las contribuciones varían según los ingresos familiares en relación con el nivel federal de pobreza, con cantidades específicas en dólares definidas para diferentes rangos de ingresos y períodos de tiempo. Hay descuentos por seleccionar ciertos planes y por pagar las contribuciones por medios electrónicos.

Si los solicitantes pagan tres meses de contribuciones por adelantado, obtienen un cuarto mes gratis. La ley busca cumplir con los límites federales de copago de primas y permite ajustes si se requiere aprobación federal. Algunas regulaciones bajo esta ley se consideran emergencias y omiten ciertos requisitos estándar para su implementación urgente.

Esta ley establece que las familias que son miembros con crédito de compra deben pagar la misma cantidad que los suscriptores regulares en un grupo de seguro de salud. A estos miembros con crédito de compra no se les puede cobrar más de lo que pagarían si estuvieran en el grupo. Al calcular el costo, no se pueden incluir ciertos descuentos. También obtienen seguro dental y de visión de forma gratuita. Además, los pagos de estos planes pueden realizarse directamente mediante deducciones de nómina u otros métodos.

Si un solicitante no paga sus contribuciones familiares durante dos meses seguidos, puede ser dado de baja del plan después de un aviso de 30 días. La junta también puede tomar medidas para cobrar las tarifas impagas.

Las bajas del plan son efectivas al final del segundo mes de pagos atrasados, siguiendo cualquier requisito de la ley federal.

Si no está satisfecho con su plan de salud, dental o de visión a través de un consorcio de compra, primero debe intentar resolver el problema directamente con el plan utilizando sus procedimientos. Cada plan debe informarle sobre cualquier ayuda regulatoria que pueda obtener de las autoridades estatales o de licenciamiento. Además, estos planes deben informar anualmente a la junta sobre el número y los tipos de quejas que reciben, y esta información debe estar disponible para usted si la solicita.

Esta ley asegura que la junta trabaje con el Departamento Estatal de Servicios de Salud para poner en marcha el programa de Inscripción Acelerada de Medi-Cal a Familias Saludables. El estado debe obtener la aprobación federal para cualquier cambio necesario en sus planes para implementar este programa. Una vez aprobado, la junta puede emitir reglas de emergencia temporales para proporcionar rápidamente estos beneficios de elegibilidad, centrándose en la elegibilidad, la inscripción y la baja. Estas reglas de emergencia se consideran cruciales para la salud pública y, inicialmente, evitarán revisiones detalladas, pero solo serán efectivas por un tiempo limitado.

Esta ley permite a las personas cambiar de un plan de salud a otro bajo ciertas condiciones. Los suscriptores pueden cambiar de plan según las reglas establecidas por la junta. Si el contrato del plan de salud actual de un suscriptor es cancelado, o si se mudan a una nueva área donde su plan no está disponible, la junta debe ayudarlos a transferirse a un plan diferente. Además, los suscriptores pueden solicitar cambiar de plan al menos una vez al año.

Esta ley permite a la junta organizar un seguro de exceso de pérdida o establecer acuerdos con planes de salud para gestionar los riesgos financieros de los suscriptores del programa. El objetivo es limitar los costos totales o compartir los gastos de los servicios de salud prestados.

Esta ley significa que cuando se celebran contratos bajo esta parte específica, no tienen que pasar por el proceso habitual de licitación competitiva ni obtener la aprobación del Departamento de Servicios Generales. En otras palabras, estos contratos pueden celebrarse más rápidamente y sin parte de la burocracia habitual. La junta a cargo puede decidir cuánto dinero recibe cada contrato, basándose en cuántas personas se espera que se inscriban en el programa, sin tener que especificar cantidades exactas para cada contrato. Sin embargo, la financiación total debe mantenerse dentro del presupuesto del programa, que incluye cualquier contribución de las familias.

Los proveedores de atención médica que reciben prueba de la inscripción de una persona en este programa de salud no pueden solicitar el pago directamente al paciente por los servicios cubiertos por el programa. En su lugar, deben buscar el pago del plan de salud del paciente o de otras entidades contratadas. Sin embargo, esta regla no afecta los copagos que el paciente pueda tener que pagar por estos servicios. El término 'proveedor de atención médica' incluye a cualquier individuo u organización con licencia que preste servicios de atención médica.

Esta ley reconoce que California está experimentando una crisis financiera y necesita reducir gastos. Como resultado, a partir del quinto mes después de la promulgación de la Ley de Presupuesto 2008-09, las tarifas de los planes de salud, dentales y de la vista se reducirán en un 5% con respecto a las tarifas vigentes el 1 de julio de 2007. Además, estas tarifas se reducirán aún más si hay alguna disminución en el valor de los beneficios proporcionados, especialmente en relación con los límites de los beneficios dentales. La junta también puede realizar recortes adicionales según sea necesario durante sus negociaciones anuales de tarifas.

Esta ley describe cómo los planes de salud, dentales o de la vista pueden ayudar a los solicitantes a pedir cobertura médica. Estos planes pueden ayudar a los solicitantes cuando estos los contactan directamente en lugares específicos o cuando son remitidos por una agencia gubernamental, escuela o distrito escolar. Sin embargo, el plan debe seguir ciertas reglas, como no solicitar remisiones, no ofrecer compensación por ellas, no intentar que los solicitantes cambien su plan actual, ni usar prácticas de marketing prohibidas como la venta puerta a puerta.

Además, si la elegibilidad de un niño para Medi-Cal cambia, el plan debe explicar las diferencias en los beneficios entre los programas. Los representantes que brindan ayuda deben estar capacitados y revelar su relación con el plan. Los planes no pueden dar regalos ni pagar costos a los solicitantes como incentivos para inscribirse. También deben presentar sus métodos de asistencia con la solicitud para su aprobación, informar a los solicitantes sobre sus opciones y reportar estas actividades a una junta reguladora cada dos años.

A partir del 1 de julio de 2004, si usted elige o es asignado automáticamente a un centro de salud calificado federalmente, una clínica de salud rural o una clínica de atención primaria, significa que su cobertura es con esa instalación, no con un individuo específico que trabaje allí. Esto se aplica ya sea que consulte a un médico, dentista u optometrista empleado por la clínica. Es importante destacar que usted aún tiene derecho a elegir un médico de atención primaria dentro del área de servicio de su plan de salud.