(a)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(a) Con el fin de evitar la venta, arrendamiento o transferencia indebida del contrato de un proveedor de atención médica, es la intención de la Legislatura que todo acuerdo que resulte en que un pagador pague a un proveedor de atención médica una tarifa reducida por servicios de atención médica basada en la participación del proveedor de atención médica en una red o panel, deberá ser revelado al proveedor con antelación y que el pagador deberá alentar activamente a los beneficiarios a usar la red, a menos que el proveedor de atención médica acepte ofrecer descuentos sin ese fomento activo.
(b)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b) A partir del 1 de julio de 2000, todo agente contratante que venda, arriende, ceda, transfiera o transmita su lista de proveedores de atención médica contratados y sus tarifas de reembolso contratadas a un pagador, según se define en el subpárrafo (A) del párrafo (3) de la subdivisión (d), o a otro agente contratante, al celebrar o renovar un contrato con un proveedor, hará todo lo siguiente:
(1)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(1) Revelar si la lista de proveedores contratados puede ser vendida, arrendada, transferida o transmitida a otros pagadores u otros agentes contratantes, y especificar si esos pagadores o agentes contratantes incluyen aseguradoras de compensación laboral o aseguradoras de automóviles.
(2)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(2) Revelar qué prácticas específicas, si las hay, utilizan los pagadores para alentar activamente a los beneficiarios de un pagador a usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica que da derecho a un pagador a reclamar una tarifa contratada. Para los fines de este párrafo, se considera que un pagador ha alentado activamente a sus beneficiarios a usar la lista de proveedores contratados si ocurre uno de los siguientes:
(A)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(2)(A) El contrato del pagador con suscriptores o asegurados ofrece a los beneficiarios incentivos financieros directos para usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica. Por “incentivos financieros” se entiende copagos reducidos, deducibles reducidos, descuentos en primas directamente atribuibles al uso de un panel de proveedores, o sanciones financieras directamente atribuibles al no uso de un panel de proveedores.
(B)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(2)(B) El pagador proporciona información directamente a sus beneficiarios, que son partes del contrato, o, en el caso del seguro de compensación laboral, al empleador, informándoles de la existencia de la lista de proveedores contratados mediante el uso de una variedad de enfoques publicitarios o de marketing que suministran los nombres, direcciones y números de teléfono de los proveedores contratados a los beneficiarios antes de su selección de un proveedor de atención médica, los cuales pueden incluir, entre otros, el uso de directorios de proveedores, o el uso de números de teléfono gratuitos o direcciones de sitios web de internet suministrados directamente a cada beneficiario. Sin embargo, las direcciones de sitios web de internet por sí solas no se considerarán que satisfacen los requisitos de este subpárrafo. Nada en este subpárrafo impedirá que los agentes contratantes o pagadores proporcionen solo listados de proveedores ubicados dentro de un rango geográfico razonable de un beneficiario.
(3)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(3) Revelar si a los pagadores a los que la lista de proveedores contratados puede ser vendida, arrendada, transferida o transmitida se les puede permitir pagar la tarifa contratada de un proveedor sin alentar activamente a los beneficiarios de los pagadores a usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica. Nada en esta subdivisión se interpretará como que requiere que un pagador aliente activamente a los beneficiarios del pagador a usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica en caso de emergencia.
(4)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(4) Revelar, al firmar inicialmente un contrato, y dentro de los 30 días naturales siguientes a la recepción de una solicitud por escrito de un proveedor o panel de proveedores, un resumen del pagador de todos los pagadores actualmente elegibles para reclamar la tarifa contratada de un proveedor debido a los respectivos acuerdos escritos del proveedor y del pagador con cualquier agente contratante.
(5)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(5) Permitir a los proveedores, al firmar inicialmente, renovar o modificar un contrato de proveedor, negarse a ser incluidos en cualquier lista de proveedores contratados que sea vendida, arrendada, transferida o transmitida a pagadores que no alienten activamente a los beneficiarios de los pagadores a usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica según se describe en el párrafo (2). La elección de cada proveedor bajo este párrafo será vinculante para el agente contratante con el que el proveedor tiene el contrato y para cualquier otro agente contratante que compre, arriende u obtenga de otra manera la lista de proveedores contratados. Un proveedor no será excluido de ninguna lista de proveedores contratados que sea vendida, arrendada, transferida o transmitida a pagadores que alienten activamente a los beneficiarios de los pagadores a usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica, basado en la negativa del proveedor a ser incluido en cualquier lista de proveedores contratados que sea vendida, arrendada, transferida o transmitida a pagadores que no alienten activamente a los beneficiarios de los pagadores a usar la lista de proveedores contratados al obtener atención médica.
(6)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(b)(6) Nada en esta subdivisión se interpretará como que impone requisitos o regulaciones a los pagadores, según se define en el subpárrafo (A) del párrafo (3) de la subdivisión (d).
(c)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(c) A partir del 1 de julio de 2000, un pagador, según se define en el subpárrafo (B) del párrafo (3) de la subdivisión (d), hará todo lo siguiente:
(1)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(c)(1) Proporcionar una explicación de beneficios o explicación de revisión que identifique el nombre del plan o red que tiene un acuerdo escrito firmado por el proveedor mediante el cual el pagador tiene derecho, directa o indirectamente, a pagar una tarifa preferencial por los servicios prestados.
(2)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(c)(2) Demostrar que tiene derecho a pagar una tarifa contratada dentro de los 30 días hábiles siguientes a la recepción de una solicitud por escrito de un proveedor que ha recibido un pago de reclamación del pagador. La falta de un pagador para hacer la demostración dentro de los 30 días hábiles hará que el pagador sea responsable por la cantidad que el pagador habría tenido que pagar de conformidad con el contrato entre el pagador y el beneficiario, cuya cantidad será exigible y pagadera dentro de los 10 días hábiles siguientes a la recepción de la notificación por escrito del proveedor, e impedirá al pagador aplicar descuentos futuros a ese proveedor sin el consentimiento expreso por escrito del proveedor hasta que el pagador pueda demostrar al proveedor que tiene derecho a pagar una tarifa contratada según lo dispuesto en este párrafo. Se considerará que un pagador ha demostrado que tiene derecho a pagar una tarifa contratada si cumple con cualquiera de los siguientes:
(A)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(c)(2)(A) Revela el nombre de la red que tiene un acuerdo escrito con el proveedor mediante el cual el proveedor acepta tarifas con descuento, y describe las prácticas específicas que el pagador utiliza para cumplir con el párrafo (2) de la subdivisión (b).
(B)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(c)(2)(B) Identifica el acuerdo escrito del proveedor con un agente contratante mediante el cual el proveedor acepta ser incluido en listas de proveedores contratados vendidas, arrendadas, transferidas o transmitidas a pagadores que no alientan activamente a los beneficiarios a usar la lista de proveedores contratados de conformidad con el párrafo (5) de la subdivisión (b).
(d)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d) Para los fines de esta sección, los siguientes términos tienen los siguientes significados:
(1)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(1) Por “Beneficiario” se entiende:
(A)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(1)(A) Para el seguro de compensación laboral, un empleado que busca servicios de atención médica por una lesión relacionada con el trabajo.
(B)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(1)(B) Para el seguro de automóvil, aquellas personas cubiertas bajo la parte de pagos médicos del contrato de seguro.
(C)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(1)(C) Para los servicios de salud grupales o individuales cubiertos a través de un contrato de plan de servicios de atención médica, incluido un contrato de plan de servicios de atención médica especializada, o una póliza de seguro de discapacidad que cubre beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos, un suscriptor, un afiliado, un tomador de póliza o un asegurado.
(2)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(2) Por “Agente contratante” se entiende un administrador de terceros o fideicomiso no licenciado bajo el Código de Salud y Seguridad, el Código de Seguros o el Código Laboral, un empleador autoasegurado, una organización de proveedores preferidos o una asociación de práctica independiente, mientras se dedica, a cambio de una contraprestación monetaria o de otro tipo, al acto de vender, arrendar, transferir, ceder o transmitir, un proveedor o panel de proveedores para proporcionar servicios de atención médica a los beneficiarios. Para los fines de esta sección, un agente contratante no incluirá un plan de servicios de atención médica, incluido un plan de servicios de atención médica especializada, una aseguradora licenciada bajo el Código de Seguros para proporcionar seguro de discapacidad que cubre beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos, seguro de automóvil o seguro de compensación laboral, o un empleador autoasegurado.
(3)Copy CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(3)
(A)Copy CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(3)(A) Para los fines de la subdivisión (b), por “Pagador” se entiende un plan de servicios de atención médica, incluido un plan de servicios de atención médica especializada, una aseguradora licenciada bajo el Código de Seguros para proporcionar seguro de discapacidad que cubre beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos, seguro de automóvil, seguro de compensación laboral, o un empleador autoasegurado que es responsable de pagar los servicios de atención médica proporcionados a los beneficiarios.
(B)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(3)(A)(B) Para los fines de la subdivisión (c), por “Pagador” se entiende solo aquellas entidades que proporcionan cobertura para beneficios hospitalarios, médicos o quirúrgicos que no están reguladas bajo el Código de Salud y Seguridad, el Código de Seguros o el Código Laboral.
(4)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(4) Por “Resumen del pagador” se entiende un resumen escrito que incluye el nombre del pagador y el tipo de plan, incluyendo, entre otros, un plan de salud grupal, un plan de seguro de automóvil y un plan de seguro de compensación laboral.
(5)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(5) Por “Proveedor” se entiende cualquiera de los siguientes:
(A)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(5)(A) Cualquier persona licenciada o certificada de conformidad con esta división.
(B)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(5)(B) Cualquier persona licenciada de conformidad con la Ley de Iniciativa Quiropráctica o la Ley de Iniciativa Osteopática.
(C)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(5)(C) Cualquier persona licenciada de conformidad con el Capítulo 2.5 (que comienza con la Sección 1440) de la División 2 del Código de Salud y Seguridad.
(D)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(5)(D) Una clínica, dispensario de salud o centro de salud licenciado de conformidad con la División 2 (que comienza con la Sección 1200) del Código de Salud y Seguridad.
(E)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(d)(5)(E) Cualquier entidad exenta de licencia de conformidad con la Sección 1206 del Código de Salud y Seguridad.
(e)CA Negocios Y Profesiones Code § 511.1(e) Esta sección entrará en vigor el 1 de julio de 2000.