Part 6.1

Esta ley de California busca asegurar que si las personas pierden su cobertura de seguro de salud de grupo, aún puedan obtener un seguro de salud individual. Esto significa que los empleadores y otros grupos deben ofrecer opciones para que las personas cambien a planes individuales. La ley también se centra en ofrecer el tipo más común de plan de salud individual, el plan de organización de proveedores preferidos, que se alinea con los estándares federales de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996. Además, fomenta mantener el seguro de salud de grupo para viudas, viudos, cónyuges divorciados y dependientes cuando su cobertura de grupo actual finaliza.

Esta sección explica términos clave relacionados con el seguro de salud de grupo. Una "póliza de grupo" se refiere a la cobertura de salud ofrecida a empleados o miembros por aseguradoras o corporaciones de servicios hospitalarios. La "cobertura de conversión" es un seguro de salud para individuos que cambian de pólizas de grupo. Una "póliza convertida" cubre a individuos bajo dicha cobertura de conversión. Una "aseguradora" es cualquier entidad que proporciona esta cobertura.

El "seguro" en este contexto se refiere a cierta cobertura de salud que excluye planes específicos como el seguro de salud de duración limitada a corto plazo, suplementos de Medicare, seguros solo de visión, dental y solo de accidentes, entre otros. Un "tomador de póliza" es una entidad que proporciona cobertura de salud de grupo. La "prima" es el pago por dichas pólizas. "Medicare" es el programa de salud federal. Un "plan de empleador exento de ERISA" se refiere a planes específicos que no están bajo ciertas regulaciones federales, siendo un "plan gubernamental autoasegurado" uno establecido por entidades públicas para sus empleados.

Esta ley de California exigía que las pólizas de seguro de grupo emitidas o renovadas después del 1 de enero de 1983 permitieran a los empleados o miembros cuya cobertura finalizara convertir su seguro de grupo en pólizas individuales sin necesidad de demostrar que eran asegurables. Esta norma no se aplica a las pólizas que solo cubren enfermedades específicas o lesiones accidentales. Originalmente, este requisito estaba programado para quedar inactivo el 1 de enero de 2014. Sin embargo, si el mandato federal para el seguro de salud individual se modifica o deroga, esta norma podría volver a entrar en vigor. El mandato federal forma parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, lo que podría influir en la aplicación de esta ley.

Esta ley exige que se ofrezca cobertura de conversión a un empleado o miembro cuya póliza de seguro de grupo finaliza, excepto en ciertas situaciones. Estas excepciones incluyen si la póliza de grupo es reemplazada por una cobertura similar dentro de los 60 días, si el empleado o miembro no pagó su parte de la prima a tiempo, o si no estuvo cubierto de forma continua durante los tres meses anteriores a la finalización de su póliza.

Si alguien es elegible para Medicare, la compañía de seguros no tiene que proporcionarle una póliza de seguro convertida.

Esta ley establece que una compañía de seguros no tiene que ofrecer una nueva póliza individual a alguien si ya está cubierto por otro plan de seguro similar. Esto se aplica si la persona tiene una póliza individual similar, está cubierta por o es elegible para una póliza de grupo similar, o tiene cobertura de grupo a través de cualquier otro acuerdo, independientemente de si está asegurado o no.

Esta ley explica cuándo una compañía de seguros puede decidir no continuar una póliza convertida. Una póliza convertida es una nueva póliza que alguien obtiene cuando pierde su seguro de grupo. La aseguradora puede preguntar al asegurado si tiene beneficios similares en otro lugar. Pueden negarse a renovar la póliza si el asegurado: no proporciona la información solicitada, comete fraude o hace declaraciones falsas importantes, califica para Medicare o beneficios gubernamentales similares, no paga sus primas, tiene beneficios similares a través de otra póliza, o califica para cobertura de grupo, ya sea organizada o asegurada. Cualquier otra razón necesita la aprobación del Comisionado de Seguros.

Esta ley explica cómo las compañías de seguros pueden gestionar los beneficios de seguro superpuestos. Si una persona tiene dos tipos de cobertura de seguro, incluyendo una cobertura de conversión y otro tipo de beneficio, la aseguradora puede ajustar la cobertura de conversión para que la cobertura total no supere el 100% de los costos de atención médica. Básicamente, las aseguradoras no pueden permitir que las personas reciban un pago excesivo por sus gastos médicos debido a beneficios superpuestos. La prioridad de qué cobertura usar primero depende de sus fechas de inicio; la que comenzó primero tiene prioridad.

Esta ley significa que si usted está cambiando de una póliza de seguro de grupo a una póliza de seguro individual (una 'póliza convertida'), la nueva póliza individual no tiene que ofrecer más beneficios de los que tenía su póliza de grupo.

Esta ley establece que cuando usted cambia de una póliza de seguro de grupo a una póliza individual o "convertida", la póliza convertida no puede excluir la cobertura de ninguna condición médica que estuviera cubierta bajo la póliza de grupo. Sin embargo, la póliza convertida podría reducir sus beneficios si aún hay beneficios pagaderos bajo la antigua póliza de grupo después de que su seguro termine. Durante el primer año, el total de beneficios de ambas pólizas no puede ser mayor de lo que usted habría recibido si la póliza de grupo hubiera permanecido activa.

Esta ley trata sobre las pólizas para empleados o miembros de grupos que pasan de un seguro de salud grupal a una cobertura individual sin tener que demostrar que son asegurables. No se aplica a las pólizas que principalmente complementan Medicare. Los empleados cuya cobertura de salud grupal termina debido a la finalización del empleo pueden cambiar a planes individuales sin necesidad de probar su asegurabilidad, pero esto no aplica a todos. Por ejemplo, si su plan grupal se transfiere sin problemas a otro plan, o si el empleado es despedido por una causa justificada, no pueden cambiar. De manera similar, si ya son elegibles para otra cobertura grupal o individual, o no han estado cubiertos durante tres meses antes de la terminación, no son elegibles. Los empleadores deben informar a los empleados sobre las opciones de conversión dentro de los 15 días posteriores a la terminación del plan, a menos que el plan continúe más allá de ese tiempo. A partir del 1 de enero de 2014, estas disposiciones no se aplicarán a menos que el mandato individual bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible federal sea derogado o modificado para excluir el mercado individual.

Esta ley exige que las aseguradoras notifiquen a los titulares de pólizas con al menos 60 días de antelación a la fecha de renovación de su póliza de seguro de salud individual si esta no será renovada. El aviso debe explicar la disponibilidad de nuevas opciones de cobertura de salud a través de Covered California, destacar que a las personas no se les puede negar la cobertura basándose en su salud, e informarles sobre la posible elegibilidad para subsidios financieros. También señala que la cobertura debe obtenerse durante períodos de inscripción específicos. Además, las aseguradoras deben proporcionar detalles sobre una póliza de reemplazo comparable y su costo.

Para el 1 de septiembre de 2013, el comisionado debía desarrollar avisos modelo uniformes para que las aseguradoras los utilizaran, asegurando que los avisos fueran claros y completos. Estos avisos deben cumplir con ciertos estándares de documentos vitales según las regulaciones existentes.

Esta ley garantiza que si un empleado o miembro tiene una póliza de seguro de grupo que cubre gastos hospitalarios o quirúrgicos básicos, puede cambiar (convertir) a una póliza individual que ofrezca ciertos beneficios mínimos. El Plan A ofrece hasta $200 por día durante 70 días para habitación y comida de hospital, además de un extra para otros gastos hospitalarios, y hasta $4,800 para cirugías. Los Planes B y C ofrecen beneficios reducidos al 75% y 50% del Plan A, respectivamente. El Comisionado de Seguros puede ajustar estos montos máximos cada tres años, pero con ciertas limitaciones. La cobertura también se extiende a los gastos relacionados con el embarazo, siempre y cuando el embarazo haya comenzado mientras la póliza de grupo aún estaba activa, los gastos hubieran sido cubiertos bajo esa póliza, y la póliza de conversión esté vigente cuando se incurran los gastos.

Esta sección establece que si usted tiene una póliza de seguro médico de grupo y esta se convierte en una póliza individual, su nueva póliza debe proporcionar al menos un cierto nivel de beneficios médicos. Estos beneficios incluyen una cobertura de hasta $100,000 para gastos médicos de por vida, pero solo hasta $10,000 para enfermedades mentales. Generalmente, la póliza cubrirá el 75% de los gastos médicos, pero si está recibiendo atención de salud mental ambulatoria, podría ser solo el 50%. Usted tiene la opción de elegir deducibles, desde $200 hasta $1,000, pero no menos de lo que tenía anteriormente. Los costos de habitación de hospital están cubiertos, pero hay límites diarios que pueden ajustarse cada tres años. Finalmente, los gastos relacionados con el embarazo pueden estar cubiertos si se cumplen ciertas condiciones, pero la atención dental y de la vista no están necesariamente incluidas.

Esta sección permite a las compañías de seguros la opción de ofrecer planes alternativos para la conversión de seguro de salud grupal, más allá de lo ya exigido por la ley. Esto significa que las aseguradoras pueden ofrecer una variedad de planes para satisfacer diferentes necesidades.

Esta ley permite a los empleados o miembros cubiertos por una póliza de seguro de grupo elegir un derecho de conversión cuando se jubilan y aún no son elegibles para Medicare. En lugar de continuar con su seguro de grupo, pueden cambiar a una póliza convertida como si su cobertura hubiera terminado porque dejaron el trabajo.

La póliza convertida puede reducir o detener la cobertura cuando una persona se vuelve elegible para Medicare u obtiene beneficios similares de otras leyes. Sin embargo, esto no incluye ciertos beneficios de asistencia social o Medicaid. Además, las opciones de conversión están disponibles para los dependientes cuya cobertura termina debido al fallecimiento del empleado o miembro o a cambios matrimoniales.

La póliza convertida puede reflejar los beneficios de grupo existentes si estos superan los niveles exigidos por el estado, y las aseguradoras pueden utilizar pólizas de grupo u otra compañía de seguros para ofrecer estas opciones de conversión.

Esta ley exige que la información sobre la cobertura de conversión (la posibilidad de cambiar de un seguro de grupo a un seguro individual) se incluya en todo documento que explique la cobertura del seguro. Sin embargo, es responsabilidad del tomador de la póliza, no de la aseguradora, informar a los empleados o miembros sobre la cobertura de conversión. Deben hacerlo dentro de los 15 días posteriores a la finalización de la cobertura del seguro de grupo. La cobertura de grupo se considera terminada solo después de que hayan expirado todas sus extensiones. Es importante destacar que el tomador de la póliza no actúa como agente de la aseguradora al notificar sobre la cobertura de conversión.

Esta ley exige que las aseguradoras y los planes hospitalarios sin fines de lucro ofrezcan un beneficio de continuación de cobertura por al menos 90 días después de que terminen los beneficios de continuación federales. Esto se aplica a las pólizas grupales que cubren gastos de hospital, médicos o quirúrgicos. El beneficio de continuación ayuda a viudas, viudos, cónyuges divorciados o legalmente separados, y dependientes, incluyendo a los hijos que dejan de ser dependientes, a mantener su cobertura después de que sus beneficios habituales finalicen.

Para ser elegible para esta cobertura continua, las personas deben permanecer en California, no casarse ni volverse a casar, no ser elegibles para otros beneficios comparables, no unirse a un plan grupal de un empleador y no proporcionar información falsa. También deben pagar las primas requeridas y la póliza grupal debe permanecer activa. La notificación sobre esta opción debe comunicarse según lo exige la ley.

Esta ley establece que ciertas reglas enumeradas en las Secciones 12672 a 12692.5 no se aplican a las pólizas de seguro de grupo que se emitan, modifiquen o renueven después del 1 de septiembre de 2003. Esto significa que esas pólizas operan bajo reglas diferentes y no tienen que seguir las regulaciones específicas de esas secciones.