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Aviso de Traducción: Las traducciones de leyes se proporcionan solo para conveniencia y no están destinadas a ser utilizadas como referencia ni citadas. Para fines legales oficiales, consulte el texto original en inglés.

Section § 3040

Explanation

Esta ley establece las reglas para que los proveedores de atención médica, como grupos médicos y compañías de seguros, recuperen dinero a través de gravámenes bajo ciertos planes de salud y seguros. En esencia, estos gravámenes no pueden exceder los costos reales pagados para perfeccionar (o finalizar) el gravamen, más cantidades específicas relacionadas con los servicios de salud prestados. Si una persona contrata a un abogado, el gravamen no puede superar un tercio de cualquier acuerdo o indemnización judicial. Sin abogado, el gravamen tiene un límite de la mitad de dichas indemnizaciones. Si la persona que recibió los servicios de salud tuvo parte de culpa, el monto de su gravamen se reduce proporcionalmente. Ciertos gravámenes están exentos de esta sección, como los relacionados con la compensación para trabajadores y los beneficios de Medi-Cal, y la ley no otorga nuevos derechos de gravamen donde las leyes federales prevalecen sobre las estatales. La ley también menciona la doctrina del fondo común, que ajusta los gravámenes en función de los costos legales, y prohíbe que las reglas de esta sección se utilicen como prueba en otros litigios.

(a)CA Derecho Civil Code § 3040(a) Ningún gravamen presentado por un licenciatario del Departamento de Atención Administrada o del Departamento de Seguros, ni ningún gravamen de un grupo médico o una asociación de práctica independiente, en la medida en que presente o haga cumplir un gravamen, para la recuperación de dinero pagado o pagadero a o en nombre de un afiliado o asegurado por servicios de atención médica prestados bajo un contrato de plan de servicios de atención médica o una póliza de seguro de discapacidad, cuando el derecho del licenciatario, grupo médico o asociación de práctica independiente a presentar dicho gravamen se concede en un contrato de plan sujeto a la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de 1975 (Capítulo 2.2 (que comienza con la Sección 1340) de la División 2 del Código de Salud y Seguridad) o una póliza de seguro de discapacidad sujeta al Código de Seguros, no podrá exceder la suma de los costos razonables realmente pagados por el licenciatario, grupo médico o asociación de práctica independiente para perfeccionar el gravamen y uno de los siguientes:
(1)CA Derecho Civil Code § 3040(a)(1) Para servicios de atención médica no prestados sobre una base capitada, la cantidad realmente pagada por el licenciatario, grupo médico o asociación de práctica independiente conforme a dicho contrato o póliza a cualquier proveedor médico tratante.
(2)CA Derecho Civil Code § 3040(a)(2) Para servicios de atención médica prestados sobre una base capitada, la cantidad equivalente al 80 por ciento del cargo usual y habitual por los mismos servicios por parte de proveedores médicos que prestan servicios de atención médica sobre una base no capitada en la región geográfica en la que se prestaron los servicios.
(b)CA Derecho Civil Code § 3040(b) Si un afiliado o asegurado recibió servicios de atención médica sobre una base capitada y sobre una base no capitada, y el licenciatario, grupo médico o asociación de práctica independiente que prestó los servicios de atención médica sobre la base capitada pagó por los servicios de atención médica que el afiliado recibió sobre la base no capitada, entonces un gravamen que está sujeto al apartado (a) no podrá exceder la suma de los costos razonables realmente pagados para perfeccionar el gravamen, y las cantidades determinadas conforme a ambos párrafos (1) y (2) del apartado (a).
(c)CA Derecho Civil Code § 3040(c) Si el afiliado o asegurado contrató a un abogado, entonces el gravamen sujeto al apartado (a) no podrá exceder la menor de las siguientes cantidades:
(1)CA Derecho Civil Code § 3040(c)(1) La cantidad máxima determinada conforme al apartado (a) o (b), según corresponda.
(2)CA Derecho Civil Code § 3040(c)(2) Un tercio del dinero adeudado al afiliado o asegurado en virtud de cualquier sentencia definitiva, transacción o acuerdo de conciliación.
(d)CA Derecho Civil Code § 3040(d) Si el afiliado o asegurado no contrató a un abogado, entonces el gravamen sujeto al apartado (a) no podrá exceder la menor de las siguientes cantidades:
(1)CA Derecho Civil Code § 3040(d)(1) La cantidad máxima determinada conforme al apartado (a) o (b), según corresponda.
(2)CA Derecho Civil Code § 3040(d)(2) La mitad del dinero adeudado al afiliado o asegurado en virtud de cualquier sentencia definitiva, transacción o acuerdo de conciliación.
(e)CA Derecho Civil Code § 3040(e) Cuando una sentencia definitiva incluya una determinación especial por parte de un juez, jurado o árbitro de que el afiliado o asegurado tuvo culpa parcial, el gravamen sujeto al apartado (a) o (b) se reducirá en el mismo porcentaje de culpa comparativa en que se redujo la recuperación del afiliado o asegurado.
(f)CA Derecho Civil Code § 3040(f) Un gravamen sujeto al apartado (a) o (b) está sujeto a una reducción a prorrata, proporcional a los honorarios y costos razonables del abogado del afiliado o asegurado, de acuerdo con la doctrina del fondo común.
(g)CA Derecho Civil Code § 3040(g) Esta sección no es aplicable a ninguno de los siguientes:
(1)CA Derecho Civil Code § 3040(g)(1) Un gravamen presentado contra una reclamación de compensación para trabajadores.
(2)CA Derecho Civil Code § 3040(g)(2) Un gravamen por beneficios de Medi-Cal conforme al Artículo 3.5 (que comienza con la Sección 14124.70) del Capítulo 7 de la Parte 3 de la División 9 del Código de Bienestar y de Instituciones.
(3)CA Derecho Civil Code § 3040(g)(3) Un gravamen por servicios hospitalarios conforme al Capítulo 4 (que comienza con la Sección 3045.1).
(h)CA Derecho Civil Code § 3040(h) Esta sección no crea ningún derecho de gravamen que no exista por ley, y no hace exigible un gravamen que surja de un plan o fondo de beneficios para empleados si está prevalidado por la ley federal.
(i)CA Derecho Civil Code § 3040(i) Las disposiciones de esta sección no podrán ser admitidas como prueba ni dadas en ninguna instrucción en cualquier acción o procedimiento civil entre un afiliado o asegurado y un tercero.