Chapter 9.5

Section § 4430

Explanation

Esta sección explica definiciones importantes utilizadas en el contexto de los beneficios y auditorías farmacéuticas. Un 'portador' se refiere a un plan de salud o aseguradora. Los 'errores administrativos o de mantenimiento de registros' son errores menores, como erratas, en los registros. La 'extrapolación' es cuando se estiman errores de pago al revisar una muestra de reclamaciones. Un 'plan de beneficios de salud' cubre o reembolsa los costos de salud, mientras que el 'costo máximo permitido' es lo máximo que un gestor farmacéutico pagará por un medicamento. La 'lista de costos máximos permitidos' indica qué medicamentos tienen límites de precio. Los medicamentos 'obsoletos' son aquellos que ya no se pueden usar. 'Farmacia' se define en otra sección, y una 'auditoría de farmacia' inspecciona los registros de una farmacia sobre los medicamentos dispensados bajo planes de salud. Finalmente, un 'gestor de beneficios farmacéuticos' supervisa la cobertura de medicamentos recetados para los planes de salud, incluyendo el procesamiento de reclamaciones y la gestión de costos.

Para los fines de este capítulo, se aplicarán las siguientes definiciones:
(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(a) "Portador" significa un plan de servicios de atención médica, según se define en la Sección 1345 del Código de Salud y Seguridad, o una aseguradora de salud que emite pólizas de seguro de salud, según se define en la Sección 106 del Código de Seguros.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(b) "Error administrativo o de mantenimiento de registros" incluye un error tipográfico, un error de escribano o un error informático en un documento o registro requerido.
(c)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(c) "Extrapolación" significa la práctica de inferir una frecuencia o cantidad en dólares de pagos en exceso, pagos insuficientes, reclamaciones no válidas u otros errores en cualquier porción de las reclamaciones presentadas, basándose en la frecuencia o cantidad en dólares de pagos en exceso, pagos insuficientes, reclamaciones no válidas u otros errores realmente medidos en una muestra de reclamaciones.
(d)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(d) "Plan de beneficios de salud" significa cualquier plan o programa que proporciona, organiza, paga o reembolsa el costo de los beneficios de salud. "Plan de beneficios de salud" incluye, entre otros, un contrato de plan de servicios de atención médica emitido por un plan de servicios de atención médica, según se define en la Sección 1345 del Código de Salud y Seguridad, y una póliza de seguro de salud, según se define en la Sección 106 del Código de Seguros, emitida por una aseguradora de salud.
(e)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(e) "Costo máximo permitido" significa la cantidad máxima que un gestor de beneficios farmacéuticos reembolsará a una farmacia por el costo de un medicamento.
(f)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(f) "Lista de costos máximos permitidos" significa una lista de medicamentos para los cuales un gestor de beneficios farmacéuticos ha establecido un costo máximo permitido.
(g)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(g) "Obsoleto" significa un medicamento que puede figurar en los compendios nacionales de precios de medicamentos, pero que ya no está disponible para ser dispensado basándose en la fecha de caducidad del último lote fabricado.
(h)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(h) "Farmacia" tiene el mismo significado que se establece en la Sección 4037.
(i)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(i) "Auditoría de farmacia" significa una auditoría, ya sea in situ o a distancia, de cualquier registro de una farmacia realizada por o en nombre de un portador o un gestor de beneficios farmacéuticos, o un representante de los mismos, para medicamentos recetados que fueron dispensados por esa farmacia a beneficiarios de un plan de beneficios de salud de conformidad con un contrato con el plan de beneficios de salud o el emisor o administrador del mismo. "Auditoría de farmacia" no incluye una revisión concurrente o una auditoría de escritorio que ocurra dentro de los tres días hábiles posteriores a la transmisión de una reclamación, o una revisión concurrente o una auditoría de escritorio si no se exige un cargo o una recuperación.
(j)CA Negocios y Profesiones Code § 4430(j) "Gestor de beneficios farmacéuticos" significa una persona, empresa u otra entidad que, de conformidad con un contrato o bajo una relación laboral con un portador, patrocinador de un plan de beneficios de salud u otro pagador externo, ya sea directamente o a través de un intermediario, gestiona la cobertura de medicamentos recetados proporcionada por el portador, patrocinador del plan u otro pagador externo, incluyendo, entre otros, el procesamiento y pago de reclamaciones de medicamentos recetados, la realización de revisiones de utilización de medicamentos, el procesamiento de solicitudes de autorización previa de medicamentos, la adjudicación de apelaciones o quejas relacionadas con la cobertura de medicamentos recetados, la contratación con farmacias de la red y el control del costo de los medicamentos recetados cubiertos.
plan de servicios de atención médica aseguradora de salud error administrativo error de mantenimiento de registros extrapolación plan de beneficios de salud costo máximo permitido gestor de beneficios farmacéuticos auditoría de farmacia cobertura de medicamentos recetados revisión de utilización de medicamentos farmacias de la red control de costos reclamaciones de recetas contratos de farmacia
(Amended by Stats. 2016, Ch. 86, Sec. 8. (SB 1171) Effective January 1, 2017.)

Section § 4431

Explanation

Esta sección establece que ciertas reglas no se aplican a las auditorías realizadas cuando existe una sospecha razonable de actividad ilegal, como fraude o abuso, especialmente por parte de organizaciones relacionadas con farmacias. Además, excluye de estas reglas las auditorías llevadas a cabo por agencias gubernamentales de salud específicas y por Medicare.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4431(a) Nada de lo dispuesto en este capítulo se aplicará a una auditoría realizada porque un gestor de beneficios farmacéuticos, una aseguradora, un patrocinador de un plan de beneficios de salud u otro pagador externo tenga indicios que sustenten una sospecha razonable de que se ha producido una conducta delictiva, una tergiversación intencional, fraude o abuso.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4431(b) Nada de lo dispuesto en este capítulo se aplicará a una auditoría realizada por, o bajo la dirección de, la Junta Estatal de Farmacia de California, el Departamento Estatal de Servicios de Atención Médica, el Departamento Estatal de Salud Pública o el programa de Medicare.
exenciones de auditoría auditorías de farmacias sospecha de delito investigaciones de fraude auditorías de pagadores externos Junta Estatal de Farmacia de California Departamento de Servicios de Atención Médica Departamento de Salud Pública auditorías de Medicare auditorías de gestores de beneficios farmacéuticos patrocinador de plan de beneficios de salud tergiversación intencional alegaciones de abuso auditorías por sospecha razonable
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4432

Explanation

Esta ley establece que cualquier contrato celebrado o modificado entre una farmacia y un proveedor o gestor de seguros de salud, para proporcionar servicios farmacéuticos a los miembros de un plan de salud después del 1 de enero de 2013, debe seguir ciertas reglas. Sin embargo, esto no se aplica a ciertos contratos de compensación para trabajadores.

No obstante cualquier otra ley, un contrato que se emita, modifique o renueve a partir del 1 de enero de 2013, entre una farmacia y una aseguradora o un gestor de beneficios farmacéuticos para proporcionar servicios farmacéuticos a los beneficiarios de un plan de beneficios de salud, deberá cumplir con las disposiciones de este capítulo. Este capítulo no se aplicará a los contratos autorizados por la Sección 4600.2 del Código Laboral.
contratos de farmacia plan de beneficios de salud servicios farmacéuticos aseguradora gestor de beneficios farmacéuticos beneficiarios cumplimiento de contratos 1 de enero de 2013 Sección 4600.2 del Código Laboral contratos renovados contratos modificados proveedor de seguros de salud contratos de compensación para trabajadores
(Amended by Stats. 2015, Ch. 74, Sec. 2. (AB 627) Effective January 1, 2016.)

Section § 4433

Explanation

Si una empresa audita una farmacia, no se le puede pagar en función de la cantidad de dinero que recupere de la farmacia. Sin embargo, sí pueden cobrar al patrocinador del plan si su contrato especifica claramente los detalles y si ningún empleado recibe incentivos por los montos recuperados. Además, las farmacias no pueden ser obligadas a devolver dinero por errores administrativos simples, a menos que esos errores hayan causado un daño financiero real.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4433(a) Una entidad que realice una auditoría de farmacia no recibirá pago ni ninguna otra contraprestación sobre ninguna base que esté vinculada al monto reclamado o al monto real recuperado de la farmacia que es objeto de la auditoría. Nada de lo dispuesto en esta subdivisión se interpretará como que impide que el administrador de beneficios farmacéuticos o el plan de beneficios de salud cobre o evalúe al patrocinador del plan, directa o indirectamente, en función de los montos recuperados si se cumplen ambas de las siguientes condiciones:
(1)CA Negocios y Profesiones Code § 4433(a)(1) El patrocinador del plan y el administrador de beneficios farmacéuticos o el plan de beneficios de salud tienen un contrato que establece explícitamente el cargo o la evaluación porcentual para el patrocinador del plan.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4433(a)(2) No se paga ninguna comisión o incentivo financiero a un agente o empleado de la entidad que realiza la auditoría de farmacia basado, directa o indirectamente, en los montos recuperados.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4433(b) Una farmacia no estará sujeta a la recuperación de fondos por un error administrativo o de mantenimiento de registros, a menos que el error haya resultado en un daño financiero real para el administrador de beneficios farmacéuticos, el asegurador o el beneficiario de un plan de beneficios de salud.
auditoría de farmacia restricciones de pago incentivos financieros términos contractuales condiciones de recuperación de fondos errores administrativos errores de registro daño financiero acuerdos del patrocinador del plan cargos del administrador de beneficios farmacéuticos pagos por recuperación de auditoría disposiciones de auditoría de entidades incentivos basados en auditorías sanciones financieras para farmacias planes de beneficios de salud
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4434

Explanation

Esta ley establece los requisitos de privacidad y procedimiento para las auditorías de farmacias. Las entidades que realizan auditorías de farmacias deben mantener la información recopilada de forma confidencial, a menos que la compartan con el asegurador, el administrador de beneficios farmacéuticos o el tercero pagador involucrado en la auditoría. Solo pueden acceder a informes de auditorías anteriores de la misma farmacia si fueron realizadas por ellos mismos o en su nombre. Sin embargo, los empleadores y otros pueden compartir opiniones generales basadas en los hallazgos de la auditoría. Antes de realizar una auditoría, las entidades que no son aseguradores deben notificar a la farmacia que existe un acuerdo de privacidad con los aseguradores. Finalmente, los auditores deben proporcionar una lista de los registros revisados a la farmacia después de la parte in situ de la auditoría para asegurar el cumplimiento de las leyes de privacidad.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4434(a) Salvo que esté prohibido de otro modo por la ley estatal o federal, una entidad que realice una auditoría de farmacia mantendrá confidencial cualquier información recopilada durante el curso de la auditoría y no compartirá ninguna información con ninguna persona que no sea el asegurador, el administrador de beneficios farmacéuticos o el tercero pagador para quien se esté realizando la auditoría. Una entidad que realice una auditoría de farmacia solo tendrá acceso a informes de auditorías anteriores relacionados con una farmacia en particular realizados por o en nombre de la misma entidad. Nada de lo dispuesto en esta subdivisión se interpretará en el sentido de autorizar el acceso a información que esté prohibida por ley. Nada de lo dispuesto en esta subdivisión se interpretará en el sentido de prohibir que cualquier empleador, fondo fiduciario, agencia gubernamental o cualquier otra entidad para la cual se esté realizando la auditoría divulgue sus opiniones o conclusiones generales con respecto a las prácticas comerciales de la farmacia basándose en la auditoría.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4434(b) Una entidad que no sea un asegurador o un administrador de beneficios farmacéuticos y que esté realizando una auditoría de farmacia en nombre de un asegurador o un administrador de beneficios farmacéuticos deberá, antes de realizar la auditoría, notificar por escrito a la farmacia que la entidad y el asegurador o el administrador de beneficios farmacéuticos han ejecutado un acuerdo de asociado comercial u otro acuerdo según lo exigen las leyes de privacidad estatales y federales.
(c)CA Negocios y Profesiones Code § 4434(c) Una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá, antes de abandonar una farmacia al finalizar la parte in situ de la auditoría, proporcionar al farmacéutico a cargo una lista completa de los registros revisados para permitir que la farmacia justifique las divulgaciones según lo exigen las leyes de privacidad estatales y federales.
auditoría de farmacia confidencialidad acuerdo de asociado comercial leyes de privacidad asegurador administrador de beneficios farmacéuticos tercero pagador informes de auditorías anteriores requisitos de divulgación auditoría in situ registros revisados notificar a la farmacia opiniones generales hallazgos de la auditoría
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4435

Explanation

Esta ley establece que si una empresa desea auditar una farmacia en su ubicación, no puede iniciar ni planificar la auditoría durante la primera semana de cualquier mes, a menos que la farmacia esté de acuerdo. Además, la empresa debe dar a la farmacia un aviso por escrito de al menos dos semanas antes de que comience la primera auditoría.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4435(a) Una entidad que realice una auditoría farmacéutica in situ no deberá iniciar ni programar una auditoría farmacéutica durante los primeros cinco días hábiles de cualquier mes calendario, a menos que la farmacia auditada lo acuerde expresamente.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4435(b) Una entidad que realice una auditoría farmacéutica in situ deberá proporcionar a la farmacia un aviso previo por escrito de al menos dos semanas antes de realizar una auditoría inicial.
auditoría farmacéutica in situ programación de auditorías primeros cinco días hábiles mes calendario acuerdo de farmacia aviso de dos semanas inicio de auditoría cumplimiento farmacéutico procedimientos de auditoría derechos de la farmacia
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4436

Explanation

Esta ley regula cómo deben realizarse las auditorías de farmacia. Exige que cualquier auditoría que implique juicio clínico requiera la opinión de un farmacéutico con licencia. La entidad que realiza la auditoría debe verificar la legalidad de las recetas según estándares específicos. Además, nada impide que los gestores de beneficios farmacéuticos rechacen reclamaciones si no cumplen con requisitos particulares como las directrices de la FDA o la documentación adecuada. Por último, los auditores deben aceptar registros de firmas, ya sean en papel o electrónicos, como prueba de la prestación de servicios a los pacientes.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4436(a) Una auditoría de farmacia que implique juicio clínico deberá ser realizada por, o en consulta con, un farmacéutico con licencia.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4436(b) Una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá tomar todas las determinaciones con respecto a la validez legal de una receta u otro registro de conformidad con las determinaciones realizadas conforme al Artículo 4 (que comienza con la Sección 4070) del Capítulo 9.
(c)CA Negocios y Profesiones Code § 4436(c) Nada en esta sección se interpretará como una prohibición para que un gestor de beneficios farmacéuticos deniegue una reclamación, ya sea total o parcialmente, por incumplimiento de los requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos federal o del fabricante, el formulario de medicamentos recetados, los requisitos de autorización previa, los requisitos de suministro para días, u otros requisitos de cobertura o diseño del plan, o por no incluir un número de Identificación Nacional de Proveedor.
(d)CA Negocios y Profesiones Code § 4436(d) Una entidad que realice una auditoría de farmacia aceptará registros de firmas en papel o electrónicos que documenten la entrega de servicios farmacéuticos a un beneficiario de un plan de salud o a su agente.
auditoría de farmacia farmacéutico con licencia juicio clínico validez legal registro de receta gestor de beneficios farmacéuticos denegar reclamaciones requisitos de la FDA formulario de medicamentos recetados autorización previa Identificación Nacional de Proveedor registros de firmas documentación de entrega
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4437

Explanation

Si un administrador de beneficios farmacéuticos desea auditar los reclamos de una farmacia, no puede revisar reclamos con más de 24 meses desde que fueron presentados o procesados. Sin embargo, si una ley diferente lo exige, o si necesitan la receta original, podrían revisar un período más extenso.

El período de tiempo cubierto por una auditoría de farmacia no excederá los 24 meses a partir de la fecha en que el reclamo fue presentado o adjudicado por el administrador de beneficios farmacéuticos, a menos que se requiera un período más largo bajo la ley estatal o federal o a menos que se requiera la receta original.
auditoría de farmacia período de tiempo 24 meses administrador de beneficios farmacéuticos presentación de reclamo adjudicación de reclamo ley estatal ley federal receta original limitaciones de auditoría
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4438

Explanation

Esta ley garantiza la transparencia y la equidad en las auditorías de farmacia. Después de una auditoría, se entrega un informe preliminar a la farmacia, dándole 30 días para resolver cualquier problema. Las farmacias pueden usar varios tipos de documentos, incluyendo recetas y registros médicos, para respaldar su caso. Si se sugieren sanciones, las farmacias pueden presentar pruebas para impugnarlas. Un informe final debe entregarse en un plazo de 120 días después de la respuesta de la farmacia, con al menos 30 días para apelar cualquier hallazgo. No se pueden cobrar sanciones hasta que se resuelvan las apelaciones. Si una farmacia enfrenta un cargo de más de $30,000, los pagos que superen esta cantidad pueden retenerse mientras las apelaciones estén en curso. Además, no se acumulan intereses durante el período de auditoría, y los hallazgos de auditoría sin fundamento deben ser desestimados.

(a)Copy CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)
(1)Copy CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)(1) Una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá entregar un informe preliminar de auditoría a la farmacia antes de emitir un informe final de auditoría. Este informe preliminar deberá emitirse a más tardar 60 días después de la conclusión de la auditoría.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)(2) Se le proporcionará a la farmacia un período de al menos 30 días después de la recepción del informe preliminar de auditoría según el párrafo (1) para responder a los hallazgos del informe, incluyendo la resolución de cualquier supuesto error o discrepancia y la presentación de documentación a tal efecto.
(3)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)(3) Para validar el registro y la entrega de la farmacia, esta podrá utilizar declaraciones o registros auténticos y verificables, incluyendo registros de administración de medicamentos de un hogar de ancianos, centro de vida asistida, hospital, médico y cirujano, u otro prescriptor autorizado, o parámetros de documentación adicionales ubicados en el manual del proveedor.
(4)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)(4) Cualquier receta legal podrá utilizarse para validar reclamaciones en relación con recetas, resurtidos o cambios en las recetas, incluyendo registros de administración de medicamentos, facsímiles, recetas electrónicas, imágenes de recetas almacenadas electrónicamente, anotaciones creadas electrónicamente o llamadas telefónicas documentadas del prescriptor o del agente del prescriptor. A menos que se aborde específicamente en las políticas y procedimientos de auditoría contenidos en el contrato o manual del proveedor, la documentación de una orden de receta oral que haya sido verificada por el prescriptor cumplirá con los requisitos de esta subdivisión.
(5)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)(5) Si una entidad que realiza una auditoría de farmacia utiliza la extrapolación para calcular sanciones o montos a recuperar, la farmacia podrá presentar pruebas para validar órdenes de medicamentos o dispositivos peligrosos que estén sujetos a invalidación debido a la extrapolación.
(6)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(a)(6) Antes de emitir un informe final de auditoría, una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá tomar en consideración cualquier respuesta de la farmacia al informe preliminar de auditoría proporcionada dentro de los plazos permitidos en esta sección, a menos que la entidad que realiza la auditoría acuerde lo contrario.
(b)Copy CA Negocios y Profesiones Code § 4438(b)
(1)Copy CA Negocios y Profesiones Code § 4438(b)(1) Una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá entregar un informe final de auditoría a la farmacia a más tardar 120 días después de la recepción de la respuesta de una farmacia al informe preliminar de auditoría.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(b)(2) Una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá establecer, en el contrato entre la farmacia y la entidad contratante, un proceso para apelar los hallazgos de un informe final de auditoría que cumpla con los siguientes requisitos:
(A)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(b)(2)(A) Se le proporcionará a la farmacia un período de al menos 30 días después de la recepción del informe final de auditoría para presentar una apelación ante la entidad identificada en el proceso de apelación.
(B)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(b)(2)(B) Una entidad que realice una auditoría de farmacia deberá proporcionar a la farmacia una resolución escrita de la apelación emitida por la entidad identificada en el proceso de apelación, la cual deberá adjuntarse al informe final de auditoría, y se enviará una copia de la resolución al transportista, patrocinador del plan de beneficios de salud u otro pagador externo.
(C)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(b)(2)(C) Si, después de la apelación, cualquiera de las partes no está satisfecha con la resolución, la parte podrá buscar reparación bajo los términos del contrato.
(c)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(c) Una entidad que realice una auditoría de farmacia, un transportista, un patrocinador de un plan de beneficios de salud u otro pagador externo, o cualquier persona que actúe en nombre de dichas entidades, no intentará realizar contracargos ni buscar la recuperación de una farmacia, ni evaluar o cobrar sanciones a una farmacia, hasta que haya transcurrido el período para presentar una apelación a un informe final de auditoría, o hasta que se haya agotado el proceso de apelación, lo que ocurra más tarde. Si la discrepancia identificada para una sola auditoría excede los treinta mil dólares ($30,000), los pagos futuros a la farmacia que excedan los treinta mil dólares ($30,000) podrán ser retenidos en espera de la resolución de una apelación.
(d)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(d) No se devengarán intereses durante el período de auditoría para ninguna de las partes, comenzando con la notificación de la auditoría y terminando con la conclusión del proceso de apelación.
(e)CA Negocios y Profesiones Code § 4438(e) Si, después de la disposición final de una auditoría de farmacia de conformidad con esta sección, una entidad que realiza una auditoría de farmacia, un transportista, un patrocinador de un plan de beneficios de salud u otro pagador externo, o cualquier persona que actúe en nombre de dichas entidades, encuentra que un informe de auditoría o cualquier parte del mismo carece de fundamento, la entidad desestimará el informe de auditoría o la parte sin fundamento del mismo sin necesidad de procedimientos adicionales.
auditoría de farmacia informe preliminar de auditoría informe final de auditoría proceso de apelación de auditoría sanciones por extrapolación validación de documentación prohibición de contracargos plazo de apelación recuperación financiera hallazgos de auditoría sin fundamento
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4439

Explanation

Esta sección aclara que el Departamento de Asuntos del Consumidor y la Junta Estatal de Farmacia de California no tienen ningún control o supervisión sobre las normas de este capítulo.

Este capítulo no deberá interpretarse para sugerir o implicar que el Departamento de Asuntos del Consumidor o la Junta Estatal de Farmacia de California tiene jurisdicción o autoridad alguna sobre las disposiciones de este capítulo.
Departamento de Asuntos del Consumidor Junta Estatal de Farmacia de California jurisdicción autoridad disposiciones del capítulo control regulatorio supervisión interpretación limitaciones autoridad rectora
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4440

Explanation

Esta ley exige que los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) que reembolsan a las farmacias utilizando un costo máximo permitido (MAC) sigan ciertas reglas. Deben informar a las farmacias cómo se determinan los precios de los medicamentos, actualizar las listas de costos regularmente y ayudar a las farmacias a impugnar las tasas de reembolso. Los medicamentos en estas listas deben cumplir criterios específicos, como estar suficientemente disponibles y no estar obsoletos. Los PBM deben atender las apelaciones de las farmacias sobre los costos de los medicamentos dentro de plazos establecidos y corregir cualquier discrepancia de costos encontrada. Además, las farmacias no pueden compartir la información específica de costos que reciben con terceros.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(a) Un administrador de beneficios farmacéuticos que reembolsa a una farmacia contratante por un medicamento sobre la base de costo máximo permitido deberá cumplir con esta sección.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(b) Un administrador de beneficios farmacéuticos deberá incluir en un contrato, celebrado inicialmente o renovado en su fecha de renovación programada, a partir del 1 de enero de 2016, con la farmacia contratante, información que identifique cualquier compendio nacional de precios de medicamentos u otras fuentes de datos utilizadas para determinar el costo máximo permitido para los medicamentos en una lista de costo máximo permitido.
(c)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(c) Un administrador de beneficios farmacéuticos deberá poner a disposición de una farmacia contratante, previa solicitud, la lista o listas de costo máximo permitido más actualizadas utilizadas por el administrador de beneficios farmacéuticos para los pacientes atendidos por esa farmacia en un formato web fácilmente accesible, seguro y utilizable u otro formato comparable.
(d)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(d) Un medicamento no deberá incluirse en una lista de costo máximo permitido ni reembolsarse sobre la base de costo máximo permitido a menos que se cumpla todo lo siguiente:
(1)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(d)(1) El medicamento está clasificado como “A” o “B” en la versión más reciente de los productos farmacéuticos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos federal con evaluaciones de equivalencia terapéutica, también conocido como el Libro Naranja, o tiene una clasificación “NA,” “NR,” o “Z” o una clasificación similar por una referencia de precios reconocida a nivel nacional, como Medi-Span o First DataBank.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(d)(2) El medicamento está generalmente disponible para su compra en el estado a través de un mayorista nacional o regional.
(3)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(d)(3) El medicamento no está obsoleto.
(e)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(e) Para los contratos celebrados inicialmente o renovados en su fecha de renovación programada, a partir del 1 de enero de 2016, un administrador de beneficios farmacéuticos revisará y realizará los ajustes necesarios al costo máximo permitido de cada medicamento en una lista de costo máximo permitido utilizando las fuentes de datos más recientes disponibles al menos una vez cada siete días.
(f)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f) Para los contratos celebrados inicialmente o renovados en su fecha de renovación programada, a partir del 1 de enero de 2016, un administrador de beneficios farmacéuticos deberá tener un proceso claramente definido para que una farmacia contratante apele el costo máximo permitido de un medicamento en una lista de costo máximo permitido que incluya todo lo siguiente:
(1)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f)(1) Una farmacia contratante podrá basar su apelación en cualquiera de los siguientes motivos:
(A)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f)(1)(A) El costo máximo permitido de un medicamento es inferior al costo al que el medicamento está disponible para su compra por farmacias en situación similar en el estado a través de un mayorista nacional o regional.
(B)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f)(1)(B) El medicamento no cumple con los requisitos de la subdivisión (d).
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f)(2) Se le proporcionará a una farmacia contratante no menos de 14 días hábiles después de la recepción del pago del reclamo en el que se basa la apelación para presentar una apelación ante un administrador de beneficios farmacéuticos. El administrador de beneficios farmacéuticos emitirá una determinación final con respecto a la apelación de una farmacia contratante dentro de los siete días hábiles siguientes a la recepción de la apelación por parte del administrador de beneficios farmacéuticos.
(3)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f)(3) Si un administrador de beneficios farmacéuticos deniega una apelación, el administrador de beneficios farmacéuticos deberá proporcionar a la farmacia contratante el motivo de la denegación y el código nacional de medicamentos (NDC) de un medicamento equivalente que pueda ser adquirido por una farmacia en situación similar a un precio igual o inferior al costo máximo permitido del medicamento apelado.
(4)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(f)(4) Si un administrador de beneficios farmacéuticos acepta una apelación, el administrador de beneficios farmacéuticos ajustará el costo máximo permitido del medicamento apelado para la farmacia contratante apelante y todas las farmacias contratantes en situación similar en el estado dentro de un día calendario a partir de la fecha de la determinación. El administrador de beneficios farmacéuticos permitirá a la farmacia apelante revertir y volver a presentar el reclamo en el que se basó la apelación para recibir el reembolso corregido.
(g)CA Negocios y Profesiones Code § 4440(g) Una farmacia contratante no deberá divulgar a ningún tercero la lista de costo máximo permitido y cualquier información relacionada que reciba directamente de un administrador de beneficios farmacéuticos o a través de una organización administrativa de servicios farmacéuticos o entidad similar con la que la farmacia contratante tenga un contrato para proporcionar servicios administrativos para esa farmacia.
administrador de beneficios farmacéuticos costo máximo permitido compendios de precios de medicamentos proceso de apelación evaluaciones de equivalencia terapéutica Libro Naranja precios nacionales de medicamentos farmacia contratante ajustes de precios disponibilidad de medicamentos apelación en días hábiles lista de costo máximo permitido código nacional de medicamentos correcciones de reembolso motivos de denegación de apelación
(Added by Stats. 2015, Ch. 74, Sec. 3. (AB 627) Effective January 1, 2016.)

Section § 4441

Explanation

Esta sección de la ley establece reglas para los contratos que involucran a los gestores de beneficios farmacéuticos (PBMs), que son entidades que administran los beneficios de medicamentos recetados. Explica términos clave como "etiquetadores" e "información propietaria" y asegura que los PBMs actúen con honestidad y equidad. Los PBMs deben divulgar información importante a los patrocinadores de planes de salud sobre precios de medicamentos, reembolsos y tarifas. No pueden disuadir a estos patrocinadores de buscar tales detalles. Los PBMs también deben informar a las farmacias sobre cambios contractuales significativos y no pueden penalizarlas por sugerir alternativas de medicamentos más baratas a los pacientes. Algunas entidades, como las aseguradoras de salud que gestionan sus propios beneficios, no están cubiertas por esta ley. Si alguna parte de la ley es inválida, no afecta al resto.

(a)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(a) A los efectos de esta sección, se aplicarán las siguientes definiciones:
(1)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(a)(1) “Etiquetador” significa una persona o entidad que recibe medicamentos recetados de un fabricante o mayorista y reempaqueta esos medicamentos para su posterior venta al por menor y que tiene un código de etiquetador de la Administración de Alimentos y Medicamentos federal bajo la Parte 207 del Título 21 del Código de Regulaciones Federales.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(a)(2) “Información propietaria” significa información sobre precios, costos, ingresos, impuestos, cuota de mercado, estrategias de negociación, clientes y personal que posee un gestor de beneficios farmacéuticos y utiliza para sus fines comerciales.
(3)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(a)(3) “Comprador” significa un patrocinador de un plan de beneficios de salud u otro pagador externo con quien un gestor de beneficios farmacéuticos contrata para proporcionar la administración y gestión de los beneficios de medicamentos recetados, excepto un plan de servicios de atención médica con licencia conforme al Capítulo 2.2 (que comienza con la Sección 1340) de la División 2 del Código de Salud y Seguridad.
(b)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(b) Esta sección se aplicará a los contratos de gestores de beneficios farmacéuticos que se celebren, modifiquen o renueven a partir del 1 de enero de 2019.
(c)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(c) Un gestor de beneficios farmacéuticos deberá actuar de buena fe y con trato justo.
(d)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(d) Un gestor de beneficios farmacéuticos deberá notificar por escrito a un comprador sobre cualquier actividad, política o práctica del gestor de beneficios farmacéuticos que directa o indirectamente presente un conflicto de intereses que interfiera con el cumplimiento del deber del gestor de beneficios farmacéuticos hacia el comprador de actuar de buena fe y con trato justo conforme a la subdivisión (c).
(e)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e) El gestor de beneficios farmacéuticos deberá, trimestralmente, divulgar, a solicitud del comprador, la siguiente información con respecto a los beneficios de productos recetados específicos para el comprador:
(1)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(1) Los costos de adquisición mayorista agregados de un fabricante farmacéutico o etiquetador para cada categoría terapéutica de medicamentos que contengan tres o más medicamentos, según lo establecido en el plan de referencia de beneficios de salud esenciales del estado conforme a la Sección 1367.005 del Código de Salud y Seguridad.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(2) El monto agregado de los reembolsos recibidos por el gestor de beneficios farmacéuticos por categoría terapéutica de medicamentos que contengan tres o más medicamentos, según lo establecido en el plan de referencia de beneficios de salud esenciales del estado conforme a la Sección 1367.005 del Código de Salud y Seguridad. El monto agregado de los reembolsos deberá incluir cualquier descuento por utilización que el gestor de beneficios farmacéuticos reciba de un fabricante farmacéutico o etiquetador.
(3)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(3) Cualquier tarifa administrativa recibida del fabricante farmacéutico o etiquetador.
(4)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(4) Si el gestor de beneficios farmacéuticos tiene un contrato, acuerdo u otro arreglo con un fabricante farmacéutico para dispensar o proporcionar exclusivamente un medicamento a los empleados, asegurados o inscritos de un comprador, y la aplicación de toda contraprestación o beneficios económicos recaudados o recibidos conforme a ese arreglo.
(5)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(5) Información de utilización de medicamentos recetados para los inscritos o asegurados del comprador que no sea específica de ningún inscrito o asegurado individual.
(6)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(6) El agregado de pagos, o el beneficio económico equivalente, realizado por el gestor de beneficios farmacéuticos a farmacias propiedad o controladas por el gestor de beneficios farmacéuticos.
(7)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(7) El agregado de pagos realizado por el gestor de beneficios farmacéuticos a farmacias no propiedad o controladas por el gestor de beneficios farmacéuticos.
(8)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(e)(8) El monto agregado de las tarifas impuestas o cobradas a las farmacias de la red u otras evaluaciones contra las farmacias de la red, y la aplicación de esos montos cobrados conforme al contrato con el comprador.
(f)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(f) La información divulgada conforme a la subdivisión (e) se aplicará a todos los productos recetados de venta al por menor, por correo, especializados y compuestos.
(g)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(g) Excepto por la información de utilización especificada en el párrafo (5) de la subdivisión (e), un gestor de beneficios farmacéuticos no está obligado a realizar las divulgaciones requeridas por la subdivisión (e) a menos y hasta que el comprador acuerde, por escrito, mantener como confidencial cualquier información propietaria.
(h)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(h) Un gestor de beneficios farmacéuticos no deberá imponer una penalización ni ofrecer un incentivo a un comprador con el propósito de disuadir al comprador de solicitar la información establecida en la subdivisión (e).
(i)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(i) Un gestor de beneficios farmacéuticos deberá divulgar a un proveedor de la red de farmacias o a su agente contratante cualquier cambio material en una disposición contractual que afecte los términos de reembolso, el proceso para verificar beneficios y elegibilidad, la resolución de disputas, los procedimientos para verificar los medicamentos incluidos en el formulario y la terminación del contrato al menos 30 días antes de la fecha del cambio en la disposición.
(j)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(j) Un gestor de beneficios farmacéuticos no deberá notificar a un individuo que recibe beneficios a través del gestor de beneficios farmacéuticos que una farmacia ha sido terminada de la red del gestor de beneficios farmacéuticos hasta que la notificación de terminación haya sido proporcionada a esa farmacia conforme a la subdivisión (i).
(k)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(k) Un gestor de beneficios farmacéuticos no deberá incluir en un contrato con un proveedor de la red de farmacias o su agente contratante una disposición que prohíba al proveedor informar a un paciente sobre una alternativa menos costosa a un medicamento recetado.
(l)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(l) Esta sección no se aplicará a lo siguiente:
(1)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(l)(1) Un plan de servicios de atención médica o asegurador de salud, si el plan de servicios de atención médica o asegurador de salud ofrece, proporciona o administra servicios de gestión de beneficios farmacéuticos y si esos servicios se ofrecen, proporcionan o administran solo a inscritos, suscriptores, titulares de pólizas o asegurados que también están cubiertos por beneficios de salud ofrecidos, proporcionados o administrados por ese plan de servicios de atención médica o asegurador de salud.
(2)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(l)(2) Una filial, subsidiaria, entidad relacionada o grupo médico contratado de un plan de servicios de atención médica o asegurador de salud que de otro modo calificaría como gestor de beneficios farmacéuticos, pero que ofrece, proporciona o administra servicios solo a inscritos, suscriptores, titulares de pólizas o asegurados que también están cubiertos por beneficios de salud ofrecidos, proporcionados o administrados por el plan de servicios de atención médica o asegurador de salud.
(3)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(l)(3) Un contrato autorizado por la Sección 4600.2 del Código Laboral.
(m)CA Negocios y Profesiones Code § 4441(m) Las disposiciones de esta sección son separables. Si alguna disposición de esta sección o su aplicación se considera inválida, dicha invalidez no afectará a otras disposiciones o aplicaciones que puedan tener efecto sin la disposición o aplicación inválida.
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(Added by Stats. 2018, Ch. 905, Sec. 2. (AB 315) Effective January 1, 2019.)