نفقات طبية-قانونية - جداول التعويضات - العمل - CA

Section § 4620

يحدد هذا القسم ما يعتبر "مصروفًا طبيًا قانونيًا" في الحالات التي تنطوي على نزاعات حول مطالبات تعويض العمال. قد تشمل هذه المصروفات تكاليف الفحوصات الطبية والتقارير وخدمات الترجمة الفورية اللازمة لإثبات أو دحض مطالبة متنازع عليها.

تنشأ المطالبة المتنازع عليها عندما يطعن صاحب العمل في استحقاق العامل للمنافع الناشئة عن إصابة عمل مزعومة. يمكن أن يحدث هذا إذا رفض صاحب العمل المطالبة، أو لم يتخذ قرارًا في فترة زمنية معقولة، أو فشل في الاستجابة لطلبات الدفع في الوقت المحدد.

لا تعتبر التكاليف المتعلقة بالطب مصروفات إلا إذا كانت تحدد بشكل مباشر حقيقة طبية متنازع عليها وحاسمة في القضية. يقوم القاضي بتقييم هذه المعايير من خلال النظر في مضمون التقرير وشكله.

بالإضافة إلى ذلك، إذا احتاج الموظف إلى مترجم فوري للفحص الطبي ولا يستطيع التحدث باللغة الإنجليزية بطلاقة، فإنه يحق له الحصول على واحد. يتحمل صاحب العمل أو شركة التأمين هذه التكلفة، طالما أن المترجم الفوري يفي بمعايير اعتماد محددة.

(a) لأغراض هذه المادة، يقصد بالمصروفات الطبية القانونية أي تكاليف ومصروفات يتكبدها أو نيابة عن أي طرف، أو المدير الإداري، أو المجلس، وقد تشمل هذه المصروفات الأشعة السينية، ورسوم المختبرات، واختبارات تشخيصية أخرى، وتقارير طبية، وسجلات طبية، وشهادات طبية، وعند الحاجة، رسوم المترجم الفوري من قبل مترجم معتمد وفقًا للمادة 8 (التي تبدأ بالقسم 11435.05) من الفصل 4.5 من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من، أو القسم 68566 من، قانون الحكومة، لغرض إثبات أو دحض مطالبة متنازع عليها.

(b) توجد مطالبة متنازع عليها عندما يعلم صاحب العمل أو ينبغي أن يعلم بشكل معقول أن الموظف يطالب بالاستحقاق لأي منفعة ناشئة عن إصابة صناعية مزعومة ويوجد أحد الشروط التالية:

(1) يرفض صاحب العمل المسؤولية عن منفعة مزعومة.

(2) يفشل صاحب العمل في قبول المسؤولية عن المنافع بعد انقضاء فترة زمنية معقولة لاتخاذ قرار بشأن ما إذا كان سيعترض على المطالبة.

(3) يفشل صاحب العمل في الاستجابة لطلب دفع المنافع بعد انقضاء أي فترة زمنية محددة بموجب القانون لدفع التعويض.

(c) لا تشكل تكاليف التقييمات الطبية والاختبارات التشخيصية والمترجمين الفوريين العرضية لإعداد تقرير طبي مصروفات طبية قانونية ما لم يكن التقرير الطبي قادرًا على إثبات أو دحض حقيقة طبية متنازع عليها، والتي يكون تحديدها ضروريًا للفصل في مطالبة الموظف بالمنافع. عند تحديد ما إذا كان التقرير يفي بمتطلبات هذا البند الفرعي، يجب على القاضي إيلاء اعتبار كامل لمضمون التقرير وشكله، كما هو مطلوب بموجب القوانين واللوائح المعمول بها.

(d) إذا لم يتمكن الموظف المصاب من التواصل بفعالية مع الطبيب الفاحص لأنه لا يستطيع التحدث أو فهم اللغة الإنجليزية بطلاقة، يحق للموظف المصاب الحصول على خدمات مترجم فوري مؤهل أثناء الفحص الطبي. بناءً على طلب الموظف المصاب، يدفع صاحب العمل أو شركة التأمين تكاليف خدمات المترجم الفوري، كما هو منصوص عليه في جدول الرسوم الذي اعتمده المدير الإداري وفقًا للقسم 5811. لا يُطلب من صاحب العمل دفع تكاليف خدمات مترجم فوري معتمد مؤقتًا ما لم يوافق صاحب العمل مسبقًا على اختيار الفرد الذي يقدم خدمة الترجمة الفورية أو إذا كان العامل المصاب يتطلب خدمة ترجمة فورية بلغة أخرى غير اللغات المحددة وفقًا للقسم 11435.40 من قانون الحكومة.

مصروف طبي قانوني مطالبة متنازع عليها تعويض العمال ...

Section § 4621

يشرح هذا القسم القانوني كيف ومتى يمكن للموظفين أو ورثتهم استرداد النفقات الطبية القانونية المتعلقة بالمطالبات. وينص على أن هذه النفقات يجب أن تكون ضرورية ومعقولة وتُتكبَّد في الوقت المناسب. لا ينبغي فوترة التقييمات الطبية والتكاليف ذات الصلة مثل المترجمين الفوريين قبل استلام الأطراف المعنية للمستندات والتقارير المطلوبة. بشكل عام، لا يمكن إجراء التقييمات الطبية القانونية الشاملة خلال الستين (60) يومًا الأولى من تقديم المطالبة ما لم يطلبها صاحب العمل، باستثناء حالة رفض المطالبة.

إذا احتاج الموظف إلى الخضوع لفحص طبي بناءً على طلب صاحب العمل أو السلطات ذات الصلة، فيمكن تعويضه عن نفقات السفر والوجبات والإقامة المعقولة.

(a) وفقًا لقواعد الممارسة والإجراءات الخاصة بمجلس الاستئناف، يُعوَّض الموظف، أو ورثة الموظف المتوفى، عن نفقاته الطبية القانونية التي تكبدها بشكل معقول وفعلي وضروري، باستثناء ما هو منصوص عليه في القسم 4064. تُحدَّد معقولية وضرورة تكبد هذه النفقات بالنظر إلى الوقت الذي تكبدت فيه النفقات فعليًا. لا تُتكبَّد تكاليف التقييمات الطبية والفحوصات التشخيصية وخدمات المترجمين الفوريين العرضية لإنتاج تقرير طبي قبل تاريخ استلام صاحب العمل، أو شركة التأمين التابعة لصاحب العمل، أو، إذا كان ممثلاً، المحامي المسجل، لجميع التقارير والمستندات المطلوبة من قبل المدير الإداري العرضية للخدمات. لا ينطبق هذا البند إلا إذا تم الامتثال للقسم 4620.

(b) باستثناء ما هو منصوص عليه في البند (c) والقسمين 4061 و 4062، لا تُجرى أي تقييمات طبية قانونية شاملة، باستثناء تلك التي تتم بناءً على طلب صاحب العمل، خلال الستين (60) يومًا الأولى بعد تقديم إشعار المطالبة وفقًا للقسم 5401، ولا يكون صاحب العمل ولا الموظف مسؤولين عن أي نفقات متكبدة للتقييمات الطبية القانونية الشاملة التي تُجرى خلال الستين (60) يومًا الأولى بعد تقديم إشعار المطالبة وفقًا للقسم 5401.

(c) يمكن إجراء التقييمات الطبية القانونية الشاملة في أي وقت بعد تقديم نموذج المطالبة وفقًا للقسم 5401 إذا رفض صاحب العمل المطالبة.

(d) حيثما، بناءً على طلب صاحب العمل، أو شركة التأمين التابعة لصاحب العمل، أو المدير الإداري، أو مجلس الاستئناف، أو الحكم، يخضع الموظف للفحص من قبل طبيب، يحق له أو لها الحصول، بالإضافة إلى جميع المزايا الأخرى المنصوص عليها هنا، على جميع النفقات المعقولة للنقل والوجبات والإقامة العرضية للحضور للفحص بنفس القدر والطريقة المنصوص عليها في القسم 4600.

نفقات طبية قانونية تعويض مطالبات الموظفين ...

Section § 4622

يوضح هذا القانون كيفية تعامل أصحاب العمل مع المصاريف الطبية-القانونية المستحقة عليهم. عندما تكون هذه المصاريف مصحوبة بالتقارير المطلوبة، يجب على أصحاب العمل دفعها في غضون 60 يومًا. إذا تأخر الدفع بدون سبب وجيه، تُضاف غرامة بنسبة 10% بالإضافة إلى فائدة سنوية بنسبة 7%. يمكن لأصحاب العمل الاعتراض على الرسوم في غضون 60 يومًا بتقديم شرح. إذا اختلف مزود الخدمة مع المبلغ المدفوع، يمكنه طلب مراجعة أخرى في غضون 90 يومًا. يجب على أصحاب العمل الرد في غضون 14 يومًا. يمكن للمزودين الاعتراض بشكل أكبر من خلال مراجعات مستقلة. إذا تم رفض الدفعات، يكون لدى المزودين 90 يومًا للاعتراض، وإلا تعتبر الفاتورة مسددة. إذا أمر مجلس الاستئناف بالدفع وتأخر، تُطبق زيادة بنسبة 10% وفائدة بنسبة 7%. يجب على أصحاب العمل إخطار المزودين والموظفين إذا اعترضوا على المصاريف. يتضمن هذا القانون عمليات مراجعة واستئناف محددة ولكنه لا يضمن تلقائيًا دفع المصاريف، ولا تسري بعض الأحكام القانونية الأخرى.

تُدفع جميع المصاريف الطبية-القانونية التي يكون صاحب العمل مسؤولاً عنها، عند استلام صاحب العمل لجميع التقارير والمستندات المطلوبة من المدير الإداري المتعلقة بالخدمات، لمن يستحق الأموال والمصاريف، على النحو التالي:

(a)

(1) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b)، في غضون 60 يومًا من استلام صاحب العمل لكل فاتورة وتقرير كتابي منفصل، وإذا لم يتم الدفع خلال هذه الفترة، يُزاد ذلك الجزء من المبلغ المفوتر الذي لم يُدفع بشكل غير معقول بنسبة 10 بالمائة، بالإضافة إلى فائدة عليه بمعدل 7 بالمائة سنويًا بأثر رجعي اعتبارًا من تاريخ استلام صاحب العمل للفاتورة والتقرير. إذا اعترض صاحب العمل، خلال فترة الـ 60 يومًا، على معقولية وضرورة تكبد الرسوم والخدمات والمصاريف باستخدام شرح المراجعة المطلوب بموجب المادة 4603.3، يتم الدفع في غضون 20 يومًا من تبليغ أمر صادر عن مجلس الاستئناف أو المدير الإداري عملاً بالمادة 4603.6 يوجه بالدفع.

(2) لا تسري العقوبة المنصوص عليها في الفقرة (1) إذا حدث كل مما يلي:

(A) يدفع صاحب العمل للمزود ذلك الجزء من رسومه الذي لا يتجاوز المبلغ الذي يعتبر معقولاً بموجب الفقرة الفرعية (e) في غضون 60 يومًا من استلام التقرير والفاتورة المفصلة.

(B) ينجح صاحب العمل.

(b)

(1) إذا اعترض المزود على المبلغ المدفوع، يجوز للمزود طلب مراجعة ثانية في غضون 90 يومًا من تبليغ شرح المراجعة. يُقدم طلب المراجعة الثانية إلى صاحب العمل على نموذج يحدده المدير الإداري ويجب أن يتضمن كل مما يلي:

(A) تاريخ شرح المراجعة ورقم المطالبة أو أي رقم تعريف فريد آخر مقدم في شرح المراجعة.

(B) الطرف أو الأطراف الطالبة للخدمة.

(D) الدفعة الإضافية المطلوبة والسبب في ذلك.

(E) أي معلومات إضافية مطلوبة في شرح المراجعة الأصلي وأي معلومات أخرى مقدمة لدعم الدفعة الإضافية المطلوبة.

(2) إذا لم يطلب المزود مراجعة ثانية في غضون 90 يومًا، تعتبر الفاتورة مسددة ولا يكون صاحب العمل ولا الموظف مسؤولين عن أي دفعة إضافية.

(3) في غضون 14 يومًا من طلب المراجعة الثانية، يجب على صاحب العمل الرد بقرار كتابي نهائي بشأن كل بند أو مبلغ متنازع عليه، بما في ذلك ما إذا كان سيتم سداد دفعة إضافية.

(4) إذا اعترض المزود على المبلغ المدفوع، بعد استلام المراجعة الثانية، يجب على المزود طلب مراجعة فاتورة مستقلة على النحو المنصوص عليه في المادة 4603.6.

(c) إذا رفض صاحب العمل كل أو جزء من المبلغ المفوتر لأي سبب آخر غير المبلغ المستحق الدفع وفقًا لجداول الرسوم السارية في تاريخ الخدمة، يجوز للمزود الاعتراض على الرفض في غضون 90 يومًا من تبليغ شرح المراجعة. إذا لم يعترض المزود على الرفض في غضون 90 يومًا، لا يكون صاحب العمل ولا الموظف مسؤولين عن المبلغ الذي تم رفضه. إذا اعترض المزود على الرفض في غضون 90 يومًا من تبليغ شرح المراجعة، يجب على صاحب العمل تقديم التماس وإعلان استعداد للمضي قدمًا أمام مجلس الاستئناف في غضون 60 يومًا من تبليغ الاعتراض. إذا نجح صاحب العمل أمام مجلس الاستئناف، يأمر مجلس الاستئناف الطبيب بتعويض صاحب العمل عن مبلغ الرسوم المدفوعة التي تبين أنها غير معقولة.

(d) إذا طلب الموظف، أو ورثة الموظف المتوفى، في غضون 20 يومًا من تاريخ إيداع أمر صادر عن مجلس الاستئناف يوجه بالدفع، وحيث لم يتم الدفع خلال تلك الفترة، يُزاد ذلك الجزء من المبلغ المفوتر الذي لم يُدفع بنسبة 10 بالمائة، بالإضافة إلى فائدة عليه بمعدل 7 بالمائة سنويًا بأثر رجعي اعتبارًا من تاريخ إيداع أمر المجلس الذي يوجه بالدفع.

(e)

(1) باستخدام شرح المراجعة كما هو موضح في المادة 4603.3، يجب على صاحب العمل إخطار مزود الخدمات، والموظف، أو محاميه إذا كان ممثلاً، إذا اعترض صاحب العمل على معقولية أو ضرورة تكبد هذه المصاريف، ويجب أن يوضح الأسباب لذلك.

(2) يصدر مجلس الاستئناف جميع القواعد واللوائح الضرورية والمعقولة لضمان الامتثال لهذا القسم، ويتخذ أي خطوات إضافية قد تكون ضرورية لضمان تطبيق القواعد واللوائح.

(3) لا تسري أحكام المادتين 5800 و 5814 على هذا القسم.

(f) لا يُفسر أي شيء وارد في هذا القسم على أنه ينشئ قرينة قابلة للدحض بالحق في دفع المصاريف عند استلام صاحب العمل للتقارير والمستندات المطلوبة. لا يسري هذا القسم إلا إذا تم الامتثال للمادتين 4620 و 4621.

مصاريف طبية-قانونية التزامات صاحب العمل بالدفع غرامة التأخر في الدفع ...

Section § 4625

ينص هذا القانون على أنه اعتبارًا من 1 يناير 2017، يجب إرسال فواتير الخدمات الطبية القانونية إلى صاحب العمل في غضون 12 شهرًا من تاريخ الخدمة. يمكن عمل استثناءات إذا كان هناك سبب وجيه. الفواتير المقدمة بعد هذا الموعد النهائي لن تُؤخذ في الاعتبار ما لم يُظهر سبب وجيه. يجب على صاحب العمل دفع رسوم المصاريف الطبية القانونية التي تقع ضمن حدود الرسوم بسرعة. إذا اعتقد صاحب العمل أنه تم تحميله رسومًا مبالغًا فيها، فيمكنه أن يطلب من مجلس الطعون استرداد جزء من المال من الطبيب.

فواتير طبية قانونية، الموعد النهائي للتقديم خلال 12 شهرًا، استثناء لسبب وجيه، تقييم طبي قانوني، جدول الرسوم الرسمي، مسؤولية صاحب العمل، مصاريف طبية قانونية، شرط التقديم في الوقت المناسب، قواعد جدول الرسوم، عملية الاسترداد، التماس مجلس الطعون، رسوم غير معقولة، نزاعات الرسوم الطبية القانونية، سرعة الدفع، قواعد المدير الإداري

Section § 4626

ينص هذا القانون على أن أي رسوم للأشعة السينية وخدمات المختبر والفحوصات الأخرى التي تتم خلال تقييم طبي قانوني صناعي يجب أن تتبع جدول الرسوم الطبية الرسمي الذي يحدده المدير الإداري. ويجب إدراج كل رسوم بشكل منفصل وفقًا للقواعد التي وضعها المدير الإداري.

تقييم طبي قانوني صناعي رسوم الأشعة السينية فواتير خدمات المختبر ...

Section § 4627

يسمح هذا القانون للمجلس والمدير الإداري بوضع قواعد ولوائح للمساعدة في توضيح هذه المادة وضمان التقيد بها.

سلطة المجلس، المدير الإداري، قواعد ولوائح، تفسير، امتثال، تنفيذ، وضع السياسات، أحكام المادة، إنفاذ اللوائح، حوكمة، توجيه قانوني، تفسير تشريعي، قواعد إدارية، الامتثال التنظيمي، سلطة إدارية

Section § 4628

يحدد هذا القسم القواعد الخاصة بمن يمكنه إعداد تقرير طبي قانوني لموظف مصاب في قضية تعويضات العمال وما يجب أن يتضمنه. لا يجوز لأي شخص، باستثناء الطبيب الذي يوقع التقرير أو ممرضة تؤدي مهامًا روتينية مثل قياس ضغط الدم، المشاركة في إعداده، خاصة في مهام مثل أخذ التاريخ الطبي وصياغة الاستنتاجات. يجب أن يوضح التقرير من أجرى التقييم ومتى وأين، وأن يضمن الامتثال للمبادئ التوجيهية. إذا لم يتم الامتثال، يلزم تقديم شرح. يجب أن تكون جميع التكاليف معقولة ومرتبطة مباشرة بخدمات الطبيب.

يؤدي عدم الالتزام بهذه المعايير إلى جعل التقرير غير مقبول، وقد يواجه الطبيب عقوبات مثل الغرامات أو الإيقاف أو الوضع تحت المراقبة. هناك متطلبات محددة للإقرارات وشفافية الفوترة، ويجب على الطبيب تقديم خلفيته المهنية إذا طُلب منه ذلك. يجب أن يكون التقرير صادقًا، مع فرض عقوبات على المعلومات الكاذبة.

(a) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (c)، لا يجوز لأي شخص، بخلاف الطبيب الذي يوقع التقرير الطبي القانوني، باستثناء ممرضة تؤدي تلك المهام التي تؤديها الممرضة بشكل روتيني، مثل قياس ضغط الدم، فحص الموظف المصاب أو المشاركة في الإعداد غير الكتابي للتقرير، بما في ذلك كل مما يلي:

(1) أخذ تاريخ مرضي كامل.

(2) مراجعة وتلخيص السجلات الطبية السابقة.

(3) صياغة وتحرير استنتاجات التقرير.

(b) يجب أن يكشف التقرير عن تاريخ ومكان إجراء التقييم؛ وأن الطبيب أو الأطباء الموقعين على التقرير قد أجروا التقييم بالفعل؛ وما إذا كان التقييم الذي تم إجراؤه والوقت المستغرق في إجرائه متوافقين مع المبادئ التوجيهية التي وضعها المدير الإداري عملاً بالفقرة (5) من الفقرة (j) من المادة 139.2 أو المادة 5307.6، ويجب أن يكشف عن اسم ومؤهلات كل شخص أدى أي خدمات تتعلق بالتقرير، بما في ذلك الدراسات التشخيصية، بخلاف إعداده الكتابي. إذا كشف التقرير أن التقييم الذي تم إجراؤه أو الوقت المستغرق في إجرائه لم يكن متوافقاً مع المبادئ التوجيهية التي وضعها المدير الإداري، فيجب أن يشرح التقرير، بالتفصيل، أي تباين والسبب أو الأسباب الكامنة وراءه.

(c) إذا لم يتم إعداد المخطط الأولي لتاريخ المريض أو استخلاص السجلات الطبية السابقة من قبل الطبيب، فيجب على الطبيب مراجعة المقتطفات والمخطط الكامل وإجراء استفسارات وفحوصات إضافية حسب الضرورة والملاءمة لتحديد المسائل الطبية ذات الصلة.

(d) لا يجوز فرض أي مبلغ يتجاوز الرسوم المباشرة للخدمات المهنية للطبيب والتكاليف المعقولة للفحوصات المخبرية والدراسات التشخيصية والاختبارات الطبية الأخرى، والتكاليف المعقولة للمصاريف الكتابية اللازمة لإعداد التقرير. يجب أن تشمل الرسوم المباشرة للخدمات المهنية للطبيب المصاريف العامة المعقولة.

(e) يؤدي عدم الامتثال لمتطلبات هذا القسم إلى جعل التقرير غير مقبول كدليل ويلغي أي مسؤولية عن دفع أي مصاريف طبية قانونية تكبدت فيما يتعلق بالتقرير.

(f) يؤدي الإخفاق المتعمد في الامتثال لمتطلبات هذا القسم إلى تعريض الطبيب لغرامة مدنية تصل إلى ألف دولار (1,000 دولار) عن كل انتهاك يتم تقديرها من قبل قاضي تعويضات العمال أو مجلس الاستئناف. تودع جميع الغرامات المدنية المحصلة بموجب هذا القسم في الصندوق الدوار لإدارة تعويضات العمال.

(g) قد يتم إنهاء خدمة الطبيب الذي يتم فرض غرامة مدنية عليه بموجب هذا القسم، أو إيقافه، أو وضعه تحت المراقبة كمقيّم طبي مؤهل عملاً بالفقرتين (k) و (l) من المادة 139.2.

(h) يؤدي الإخفاق المتعمد في الامتثال لمتطلبات هذا القسم إلى تعريض الطبيب للازدراء عملاً بالصلاحيات القضائية المخولة لمجلس الاستئناف.

(i) يجب على أي شخص يقوم بفوترة التقييمات الطبية القانونية أو الإجراءات التشخيصية أو الخدمات التشخيصية التي يؤديها أشخاص آخرون غير أولئك الذين يعملون لدى الطبيب أو الأطباء المعدين للتقرير، أو شركة طبية يملكها الطبيب أو الأطباء المعدون للتقرير، أن يحدد المبلغ المدفوع أو الذي سيتم دفعه لهؤلاء الأشخاص مقابل التقييمات أو الإجراءات أو الخدمات. لا تنطبق هذه الفقرة على أي إجراء أو خدمة محددة أو مقيمة عملاً بالمادة 5307.1.

(j) يجب أن يتضمن التقرير إقراراً من الطبيب الموقع على التقرير، تحت طائلة الحنث باليمين، ينص على ما يلي:

"أقر تحت طائلة الحنث باليمين بأن المعلومات الواردة في هذا التقرير ومرفقاته، إن وجدت، صحيحة ودقيقة على حد علمي واعتقادي، باستثناء المعلومات التي أشرت إلى أنني تلقيتها من آخرين. وفيما يتعلق بتلك المعلومات، أقر تحت طائلة الحنث باليمين بأن المعلومات تصف بدقة المعلومات المقدمة لي، وباستثناء ما هو مذكور هنا، فإنني أعتقد أنها صحيحة."

يجب أن يؤرخ الإقرار المذكور أعلاه ويوقع عليه الطبيب المعد للتقرير ويجب أن يشير إلى المقاطعة التي تم التوقيع فيها.

(k) يجب على الطبيب تقديم سيرة ذاتية بناءً على طلب أحد الأطراف وتضمين بيان بشأن النسبة المئوية من إجمالي وقت ممارسة الطبيب المخصصة سنوياً للعلاج الطبي.

تقرير طبي قانوني موظف مصاب تعويضات العمال ...