يحدد هذا القانون المتطلبات الخاصة بخطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا. وينص على أن جميع المرافق التي تستخدمها الخطة يجب أن تكون مرخصة بشكل صحيح، ويجب أن يكون لدى الموظفين الشهادات اللازمة. كما يجب أن تكون المعدات مرخصة قانونيًا، ويجب أن تضمن الخدمات استمرارية الرعاية. ويجب أن تكون الخدمات متاحة، مع إمكانية استخدام الرعاية الصحية عن بعد عند الاقتضاء.

يفرض القانون عقودًا عادلة مع مقدمي الخدمات، بما في ذلك آليات تسوية المنازعات. يجب أن تقدم الخطط الصحية خدمات صحية أساسية ويمكنها فرض رسوم مشاركة (co-pays) ولكن يجب الكشف عن هذه الرسوم. يمكنهم تحديد حدود تغطية الخدمة، شريطة الكشف عنها والموافقة عليها. يمكن لأخصائيي البصريات الذين يستخدمون الأدوية المشاركة دون الحاجة إلى تسجيل فيدرالي. لا يمكن للخطط أن تملي الأسعار ولكن يجب عليها الامتثال لجميع المتطلبات المذكورة حتى عند تفويض المهام.

ينص هذا القانون على أن خطط التأمين الصحي لا يمكنها وضع حدود على المبلغ الذي ستدفعه للمنافع المغطاة طوال حياة الشخص أو كل عام. ومع ذلك، يمكنها وضع حدود على منافع محددة لا تعتبر منافع صحية أساسية، طالما أن ذلك مسموح به بموجب قانون الولاية. لا تنطبق هذه القاعدة على برامج معينة مثل Medi-Cal أو الخطط المتخصصة التي لا تغطي المنافع الأساسية أو وثائق Medicare التكميلية.

يضمن هذا القانون أن خطط رعاية صحية معينة في كاليفورنيا توفر خدمات رعاية وقائية أساسية دون تكاليف إضافية على المريض. ويفرض أنه اعتبارًا من 1 يناير 2025، تغطي الخطط مختلف البنود والخدمات الوقائية الموصى بها من قبل سلطات صحية محددة مثل فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)، دون فرض رسوم إضافية لمشاركة التكلفة، مثل الدفع المشترك أو الخصومات.

تشمل الخدمات المغطاة الفحوصات القائمة على الأدلة، والتحصينات، والرعاية الوقائية المصممة للرضع والأطفال والمراهقين والنساء. وحتى لو تغيرت التوصيات خلال سنة الخطة، يجب أن تستمر التغطية. ومع ذلك، إذا اعتبرت خدمة غير آمنة أو تم استدعاؤها، فلا يجب أن تستمر التغطية.

لا يمنع هذا القانون الخطط من تقديم خدمات وقائية إضافية، ويتطلب التنسيق مع إدارة التأمين لتنفيذ اللوائح. كما يحدد أن المتطلبات لا تنطبق على الخطط التي لا تغطي المنافع الصحية الأساسية أو تتعارض مع الإرشادات الفيدرالية لحسابات التوفير الصحي.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية تقديم أوصاف مفصلة لسياسات التنميط الاقتصادي الخاصة بها إلى وزارة الصحة بالولاية بحلول 1 يوليو 1999. التنميط الاقتصادي هو تقييم العوامل الاقتصادية للطبيب أو المجموعة الطبية، مثل التكاليف أو استخدام الخدمات. يجب أن توضح هذه الأوصاف كيفية استخدام هذه الملفات الشخصية لاتخاذ قرارات مثل مراجعة الاستخدام أو عقوبات مقدمي الخدمات، والتأكد من أنها عادلة من خلال مراعاة عوامل مثل عمر المريض وشدة المرض. يجب أيضًا تقديم أي تغييرات على هذه الملفات. تجعل الوزارة هذه الملفات متاحة للجمهور ما لم تحتوي على معلومات سرية. بالإضافة إلى ذلك، يجب على الخطط مشاركة بيانات التنميط مع الأطباء أو المجموعات التي تم تنميطها عند الطلب، حتى 60 يومًا بعد انتهاء عقدهم.

يفرض هذا القانون أنه اعتبارًا من 1 يناير 1990، يجب على كل خطة رعاية صحية جماعية تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي أن تقدم تغطية لعلاج إدمان الكحول. يجب إبلاغ هذا العرض لجميع المشتركين الجماعيين الحاليين والمحتملين.

إذا وافقت المجموعة، يمكن أن تشمل التغطية أيضًا علاج الاعتماد الكيميائي أو استخدام النيكوتين. يجب تقديم العلاج في مرافق مرخصة.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية (باستثناء تلك التي تقدم خدمات الأسنان أو البصر فقط) تقديم خصومات إذا لم تنفق ما يكفي من إيرادات أقساطها على الخدمات السريرية وتحسين جودة الرعاية الصحية. على وجه التحديد، يجب على الخطط في سوق المجموعات الكبيرة إنفاق 85% على الأقل من الإيرادات، بينما يجب على أسواق المجموعات الصغيرة أو الأفراد إنفاق 80% على الأقل. إذا لم يتم الوفاء بهذه النسب المئوية، يحصل المشتركون على خصم بحلول 30 سبتمبر من العام التالي. يتوافق القانون أيضًا مع القواعد الفيدرالية لمعايير نسبة الخسارة الطبية، لكنه لا ينطبق على خدمات Medi-Cal أو يؤثر على بعض اللوائح المالية.

يفرض هذا القانون على خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا ضمان الوصول في الوقت المناسب للرعاية الطبية للمشتركين فيها. يحدد القانون أطرًا زمنية لأنواع مختلفة من المواعيد، مثل الرعاية العاجلة، والرعاية الأولية غير العاجلة، وزيارات الأخصائيين، لضمان حدوثها خلال فترة معقولة. يتطلب القانون من خطط الرعاية الصحية الحفاظ على شبكات كافية من مقدمي الخدمة وتطبيق عمليات لضمان تقديم الخدمة بسرعة. كما يشمل القانون خدمات الترجمة الفورية في المواعيد، وخدمات الفرز أو التقييم الأولي عبر الهاتف المتاحة على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع، وإدارة أوقات انتظار خدمة العملاء في الخطة.

ينفذ القانون هذه الأحكام بفرض عقوبات على عدم الامتثال، ويطلب من الخطط الإبلاغ عن امتثالها. يشجع الخطط على توفير الوصول إلى الرعاية حتى عندما يكون بعض مقدمي الخدمة غير متاحين أو خارج الشبكة. يتضمن القانون معايير خاصة بخطط الأسنان والبصريات وتقويم العمود الفقري والوخز بالإبر، وينطبق أيضًا على الخدمات المقدمة للمستفيدين من برنامج Medi-Cal. يؤكد القانون على الشفافية من خلال مطالبة الخطط بالإبلاغ عن أدائها والإدارة بالكشف علنًا عن معلومات الامتثال.

يتطلب هذا القانون من خطط التأمين الصحي التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة على أساس جماعي أن تقدم مزايا الرعاية الوقائية الشاملة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 17 و 18 عامًا. يجب على الخطط إبلاغ حاملي العقود الجماعية الحاليين والمحتملين بهذه المزايا. يجب أن تتوافق الرعاية الوقائية مع توصيات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال وجدول التحصينات الرسمي.

تشمل هذه المزايا الفحوصات الصحية الدورية، والتحصينات الضرورية، وخدمات المختبرات المتعلقة بالتقييمات الصحية، وفحوصات مستويات الرصاص في الدم للأطفال المعرضين لخطر التسمم بالرصاص. يُسمح فقط للمهنيين الطبيين المرخصين، مثل الأطباء والممرضات الممارسات ومساعدي الأطباء، بتقديم هذه الخدمات.

يتطلب قانون كاليفورنيا هذا من خطط خدمة رعاية الأسنان الصحية تقديم تقرير سنوي إلى الإدارة، يُعرف بتقرير نسبة الخسارة الطبية (MLR)، بحلول 31 يوليو. يجب أن يوضح هذا التقرير، الذي يغطي السنة التقويمية، معلومات مالية مماثلة لنموذج فيدرالي من عام 2013 ويجب أن يكون منظمًا حسب نوع السوق والمنتج.

إذا رأى المدير أن الفحص المالي ضروري للتحقق من تقرير الخطة، فيجب عليه إخطار الخطة قبل 30 يومًا. بعد ذلك، يكون لدى الخطة 30 يومًا لتقديم المستندات المطلوبة، على الرغم من أنه يمكن منح تمديدات لأسباب وجيهة.

يجب إتاحة المعلومات المقدمة للجمهور، باستثناء عقود برامج الدولة المعينة مثل Medi-Cal. يمكن للإدارة تقديم إرشادات مؤقتة لضمان الامتثال، لكن هذا لن يحل محل اللوائح الدائمة. يتطلب إصدار هذه الإرشادات التشاور مع إدارة التأمين.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا تقديم مساعدة لغوية للمشتركين غير التابعين لبرنامج Medi-Cal بحلول 1 يناير 2006. تضمن هذه اللوائح أن يتمكن المشتركون الذين يتحدثون لغات أخرى غير الإنجليزية من الوصول إلى ترجمات الوثائق الهامة وخدمات الترجمة الفورية، حتى يتمكنوا من فهم مزايا الرعاية الصحية الخاصة بهم بشكل كامل.

يحدد القانون معايير لترجمة الوثائق بناءً على حجم تسجيل الخطة الصحية والتفضيلات اللغوية المشار إليها في تقييم احتياجات المشتركين. يجب على الخطط الصحية الأكبر ترجمة الوثائق الحيوية إلى عدد أكبر من اللغات مقارنة بالخطط الأصغر.

كما يحدد القانون معايير جودة والتوقيت المناسب لخدمات الترجمة الفورية، مما يضمن أن يكون المترجمون الفوريون بارعين في كل من اللغة الإنجليزية واللغة المستهدفة، ومطلعين جيدًا على مصطلحات الرعاية الصحية.

بالإضافة إلى ذلك، يتضمن القانون متطلبات لإجراء تقييمات دورية لتفضيلات المشتركين اللغوية، وتحديثات مستمرة كل ثلاث سنوات، ومدخلات عامة لتكييف الخدمات بناءً على التغيرات الثقافية واللغوية. وهناك أيضًا معايير للعمل مع مقدمي الرعاية الصحية للامتثال لهذه اللوائح.

لا يمكن لخطط التأمين الصحي وطب الأسنان في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 1986، رفض أو تحديد التغطية أو فرض أسعار أعلى لمجرد أن الشخص أعمى أو يعاني من عمى جزئي. يشمل ذلك وثائق التأمين الفردية والجماعية.

يُعرّف "العمى أو العمى الجزئي" بمعايير محددة تتعلق بنقص وضوح الرؤية ومحدودية مجال الرؤية، كما يصدق عليها أخصائي عيون.

يفرض هذا القانون على خطط الرعاية الصحية الفردية أو الجماعية الصغيرة في كاليفورنيا، الصادرة أو المجددة اعتبارًا من 1 يناير 2017، أن تتضمن منافع صحية أساسية كما يحددها القانون الفيدرالي. تغطي المنافع الصحية الأساسية مجموعة من الخدمات بما في ذلك خدمات المرضى المتنقلين، والطوارئ، والإقامة في المستشفى، ورعاية الأمومة والمواليد، والصحة العقلية، والأدوية الموصوفة، والمزيد. تعكس المنافع المحددة تلك التي قدمتها خطة كايزر الصحية اعتبارًا من عام 2014 وتشمل خدمات كانت إلزامية سابقًا مثل رعاية مرضى السكري، وفحوصات السرطان، وتكافؤ الصحة العقلية.

كما يحدد القانون متطلبات رعاية البصر والفم للأطفال، ويُلزم الخطط بالامتثال لقوانين تكافؤ الصحة العقلية، ويحظر على الخطط استبدال المنافع المطلوبة، إلا في ظل شروط محددة للأدوية الموصوفة. وينص أيضًا على أن هذا القسم لا يفرض التزامات تكلفة على الدولة للمنافع الإضافية التي تتجاوز ما يُعرف بالمنافع الصحية الأساسية.

يسمح قانون كاليفورنيا هذا لخطط الرعاية الصحية بالتعاقد مع كليات طب الأسنان لتقديم خدمات رعاية الأسنان. يمكن تقديم هذه الخدمات من قبل طلاب طب الأسنان، أو طلاب صحة الأسنان، أو المدربين، وجميعهم يعملون بموجب شروط معينة من قانون الأعمال والمهن.

يتطلب القانون أيضًا من خطط الرعاية الصحية إبلاغ مشتركيها بأنهم قد يتلقون رعاية الأسنان من الطلاب والمدربين في هذه الكليات. يجب تضمين هذه المعلومات في تفاصيل تغطيتهم وقوائم مقدمي الخدمات.

ينطبق هذا القانون على خطط التأمين الصحي غير المشمولة بالجد الأكبر في كاليفورنيا، سواء كانت فردية أو جماعية، الصادرة في أو بعد 1 يناير 2015. يجب أن تتضمن هذه الخطط حدودًا قصوى للمصاريف السنوية من الجيب للمنافع الصحية الأساسية، بما في ذلك رعاية الطوارئ. لا يمكن أن تتجاوز هذه الحدود القصوى الحدود التي يحددها القانون الفيدرالي بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA). بالنسبة للتغطية العائلية، لا يمكن أن يكون للأفراد ضمن العائلة حدود قصوى للمصاريف من الجيب أو خصومات أعلى من تلك الخاصة بالخطط الفردية. يضمن هذا القسم أيضًا أن أي شخص لديه خصم بموجب خطة صحية ذات خصم مرتفع يلتزم بمبالغ خصم محددة تحددها معايير قانون الضرائب. ويوضح القانون أيضًا أن مصطلحات مثل “السنة التأمينية” تشير إلى فترات مختلفة اعتمادًا على ما إذا كانت تغطية فردية أو جماعية.

يلزم هذا القانون في كاليفورنيا خطط خدمات الرعاية الصحية، الصادرة أو المعدلة منذ عام 2005، بتغطية بعض المنتجات والتعليم المتعلق بالربو للأطفال. على وجه التحديد، يجب على الخطط تغطية فواصل أجهزة الاستنشاق (inhaler spacers)، وأجهزة البخاخات (nebulizers)، وأقنعة الوجه، والأنابيب، ومقاييس ذروة التدفق عندما تكون هذه ضرورية طبيًا لعلاج الربو لدى الأطفال.

يجب أن تتوافق التغطية مع الشروط العادية مثل الدفعات المشتركة والخصومات، ويجب تضمين تفاصيل هذه التغطية في وثائق الخطة المقدمة للمشتركين.

يمكن تحديد كمية المعدات المقدمة، طالما أنها لا تعيق علاج الطفل الذي يصفه طبيبه. يجب على الخطط أيضًا توفير عملية موافقة سريعة على المزيد من المعدات إذا لزم الأمر. علاوة على ذلك، لا يمكن للخطط تقليل أو إلغاء هذه التغطية، وهي مطالبة بتقديم تثقيف حول الربو لضمان الاستخدام الصحيح للجهاز.

يفرض هذا القسم أن جميع خطط خدمات الرعاية الصحية العامة في كاليفورنيا يجب أن توفر تغطية لفحص سرطان الثدي وتشخيصه وعلاجه. لا تشمل الخطط المتخصصة. لا ينبغي رفض التغطية بناءً على تاريخ عائلي لسرطان الثدي أو إجراءات تشخيصية سابقة إذا لم يتم تأكيد السرطان.

يجب أن تتضمن عقود الخطط فحوصات وتشخيصات سرطان الثدي بناءً على الإرشادات الطبية وبناءً على إحالة الطبيب. يجب أن تشمل تغطية العلاج بعد استئصال الثدي الأجهزة التعويضية والجراحة الترميمية التي تهدف إلى استعادة التماثل. تخضع هذه العلاجات لشروط الدفع المشترك والخصم المعتادة.

يُعرّف "استئصال الثدي" بأنه الإزالة الطبية الضرورية لجزء أو كل الثدي. تشير "الأجهزة التعويضية" إلى جميع الأجهزة الأولية واللاحقة الضرورية التي يصفها الطبيب.

يحدد هذا القانون سقفًا للمبالغ المقتطعة (الخصومات) لخطط التأمين الصحي لأصحاب العمل الصغار في كاليفورنيا اعتبارًا من 1 يناير 2014. بالنسبة للخطط الفردية، لا يمكن أن يتجاوز المبلغ المقتطع 2,000 دولار، وبالنسبة للخطط الأخرى، لا يمكن أن يتجاوز 4,000 دولار. سيتم تعديل هذه المبالغ بناءً على الإرشادات الفيدرالية. يجب ألا تؤثر حدود المبلغ المقتطع على القيمة الإجمالية للخطة، باستثناء أن الخطط على "المستوى البرونزي" قد يكون لها مبالغ مقتطعة أعلى إذا لزم الأمر لتلبية معايير التكلفة. الأهم من ذلك، لا يمكن تطبيق المبالغ المقتطعة على الخدمات الوقائية. يتوافق هذا القانون مع قانون الرعاية الميسرة الفيدرالي.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية تقديم تقرير إلى الإدارة في غضون عام واحد بعد إجراء تقييم حول الملاءمة الثقافية. يجب أن تغطي هذه الخطط عدة مجالات: (أ) جمع البيانات حول التركيبة السكانية للمشتركين، (ب) تثقيف الموظفين الذين يتفاعلون مع المشتركين حول احتياجاتهم المتنوعة، (ج) تعزيز تنوع القوى العاملة من خلال التوظيف، (د) تقييم برامجهم بناءً على ملاحظات المشتركين، (هـ) إبلاغ مقدمي الخدمات بالتركيبة العرقية للمشتركين والاستراتيجيات ذات الصلة، و (و) توفير معلومات تثقيفية للمشتركين حول الخدمات المقدمة. يجب على الخطط استخدام وسائل الاتصال الحالية حيثما أمكن ذلك.

يحدد هذا القانون مستويات مختلفة لتغطية التأمين الصحي المتاحة في السوق الفردية غير المشمولة بالجد الأكبر في كاليفورنيا، ويحدد خطط البرونز والفضي والذهبي والبلاتيني، والتي تغطي 60% و70% و80% و90% من تكاليف الرعاية الصحية على التوالي. يجب أن تتوافق مستويات التغطية هذه مع نطاق محدد وتعتمد على المنافع الصحية الأساسية. يوجد أيضًا بند لخطط الكوارث، التي تقدم تغطية محدودة حتى يصل المشترك إلى تكاليف معينة مدفوعة من الجيب، مع بعض القيود فيما يتعلق بمن يمكنه شراؤها. يمكن شراء هذه الخطط من قبل الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا أو أولئك الذين لديهم إعفاء بسبب ضائقة. يشير القانون إلى قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي للحصول على الإرشادات.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية أن تكشف كل عام للوكالات العامة التي تشترك في خططها الجماعية، عن أسماء وعناوين والمدفوعات التي تمت لأي وكلاء أو سماسرة مشاركين في معاملاتهم. هذا الكشف إلزامي بالإضافة إلى أي قوانين أخرى قائمة للكشف عن التعويضات.

يضمن هذا القانون أن خطط الرعاية الصحية الصادرة أو المعدلة بعد 1 يناير 1981 لا يمكنها رفض أو تحديد التغطية، أو فرض أسعار مختلفة، بناءً فقط على إعاقة جسدية أو عقلية. يوجد استثناء إذا كان القرار مدعومًا بمبادئ اكتوارية مثبتة أو ممارسات اكتتاب سليمة.

ومع ذلك، لا تنطبق هذه القاعدة على بعض منظمات صيانة الصحة طالما أنها تعلن عن فترات تسجيلها علنًا قبل 30 يومًا على الأقل في صحيفة محلية.

يشرح هذا القسم من قانون كاليفورنيا المستويات المختلفة للتغطية الصحية المتاحة للشركات الصغيرة غير المشمولة بالخطط القديمة ('غير المشمولة بالجد الأكبر'). تشمل هذه المستويات البرونزي والفضي والذهبي والبلاتيني، ويغطي كل منها نسبة مختلفة من تكاليف الرعاية الصحية - 60% و70% و80% و90% على التوالي.

يفرض القانون كيفية حساب نسب التغطية هذه، المعروفة بالقيم الاكتوارية، ويحدد أنها يجب ألا تختلف بأكثر من 2% عن هذه الأهداف. ويضمن أن تستند الحسابات إلى المزايا الصحية القياسية للأشخاص غير المسنين، باستثناء أولئك الذين يستفيدون من الخطط الحكومية مثل Medicare أو Medi-Cal.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تُحتسب أي مساهمات يقدمها أصحاب العمل في حسابات التوفير الصحي ضمن هذه القيم الاكتوارية. ويمنح القانون أيضًا إدارة الصحة العامة بالولاية صلاحية استخدام أساليب وحاسبات محددة، معدلة خصيصًا لسوق كاليفورنيا الفريد، لتحديد هذه القيم.

يحدد هذا القانون في كاليفورنيا القواعد الخاصة بالمشتركين في برنامج ميديكير الذين يخرجون من الرعاية الحادة للعودة إلى مرفق التمريض الماهر أو مجتمع التقاعد الذي كانوا يقيمون فيه سابقًا. يمكن للمشترك العودة إذا استوفى شروط الإقامة ووافق أطباؤه على أن ذلك مناسب. يجب أن يكون المرفق ضمن منطقة الخدمة وأن يفي بمعايير محددة تضعها خطة الرعاية الصحية، مثل جودة الرعاية والإجراءات الإدارية. يجب على المرفق قبول السداد من خطة الرعاية الصحية بالمعدلات المتفق عليها ولا يمكنه فرض رسوم على المشترك تتجاوز هذه المعدلات. يغطي هذا السداد الخدمات المشمولة في عقد ميديكير. لا تلزم هذه القواعد المرافق بقبول المرضى الذين لم يكونوا مقيمين فيها من قبل. تسري هذه الأحكام على العقود الصادرة أو المجددة في أو بعد 1 يناير 1999.

يضمن هذا القانون أن خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا لا يمكنها التمييز ضد الحالات المتعلقة بداي إيثيل ستيلبيسترول (DES)، وهو دواء كان يستخدم سابقًا أثناء الحمل، عن طريق استبعاد أو تحديد التغطية. أي خطة تحاول القيام بذلك بعد 1 يناير (كانون الثاني) 1981، تعتبر باطلة.

يجب على خطط الرعاية الصحية التي لا تعتبر "مشمولة بالجد الأكبر" أن تقدم خططًا للمجموعات الكبيرة بقيمة دنيا لا تقل عن 60%، عند بيعها أو تجديدها. لا تنطبق هذه القاعدة على بعض خطط التغطية المحدودة المذكورة في اللوائح الفيدرالية. لا تشمل خطط "المجموعات الكبيرة" تلك المخصصة للشركات الصغيرة. يتم حساب القيمة الدنيا البالغة 60% بناءً على الإرشادات الفيدرالية. تتبع "سنة الخطة" تعريفًا محددًا في اللوائح الفيدرالية.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية تقديم معلومات واضحة حول كيفية تأثير الانضمام إلى الخطة على خياراتك من الأطباء أو المستشفيات أو غيرهم من مقدمي الخدمات. يجب عليهم شرح كيفية دفعهم لهؤلاء المقدمين وما إذا كانت هناك أي مكافآت مالية أو حوافز متضمنة. يمكن للأشخاص طلب المزيد من التفاصيل حول هذه الحوافز المالية.

إذا طلب شخص ما، يجب على الخطة أو مقدم الخدمة مشاركة ملخص حول أي مكافآت أو حوافز وكيف ترتبط هذه بالإحالات. يجب أن تكون جميع هذه المعلومات واضحة ومباشرة، حتى يتمكن المستهلكون من مقارنة الخطط المختلفة. بالإضافة إلى ذلك، يجب إبلاغ المشتركين المحتملين بوضوح أن الانضمام إلى الخطة قد يؤثر على اختيارهم لمقدمي الخدمات. إذا كانت هناك قائمة بمقدمي الخدمات، فيجب أن تتضمن إشعارًا بأنه يمكن طلب قائمة كاملة بالمرافق التي تقدم أنواعًا محددة من الرعاية.

يسمح هذا القانون لخطط الرعاية الصحية لأصحاب العمل الصغار، التي كانت سارية المفعول اعتبارًا من 31 ديسمبر 2013 ولم تكن مؤهلة كخطط قائمة بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA)، بالتجديد حتى نهاية عام 2015. بعد عام 2015، يمكن لهذه الخطط أن تستمر إذا تم تحديثها لتلبية متطلبات القانون بحلول عام 2016. يجب على خطط الرعاية الصحية إخطار أصحاب العمل بخيارهم للتجديد، مع توضيح أن الخطط الأحدث قد تقدم مزايا أفضل وائتمانات ضريبية فيدرالية من خلال Covered California.

يجب إبلاغ أصحاب العمل بتكاليف ومزايا الخطط الأخرى المتاحة. الخطط المجددة حتى عام 2015 معفاة من بعض المتطلبات، ولكن يجب أن تمتثل لقوانين محددة بحلول 1 يناير 2016. لا يمكن تطبيق القانون إلا بما يتوافق مع قانون الرعاية الميسرة (ACA)، ويتم تعريف مصطلحات محددة لتوضيح التطبيق.

ينص هذا القانون على أنه عندما تقرر خطة الرعاية الصحية الموافقة على طلبات خدمات الصحة النفسية أو تغييرها أو رفضها، لا يمكنها أن تبني قرارها على ما إذا كان دخول المستشفى طوعيًا أم غير طوعي، أو على كيفية نقل المريض إلى المنشأة الصحية.

يركز هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية، وتحديداً فيما يتعلق بـ "مجموعات الأعمال" للعقود الفردية ومجموعات أصحاب العمل الصغيرة التي تضم أقل من موظفين مؤهلين اثنين. تشير "مجموعة الأعمال" إلى مجموعة من خطط التأمين ذات الشروط والمزايا المتماثلة. "مجموعة الأعمال المغلقة" هي مجموعة من الخطط التي يتوقف فيها المؤمن عن بيع عقود جديدة.

لا يمكن لشركات التأمين إغلاق مجموعة أعمال إلا إذا سمحت للأعضاء الحاليين بالوصول إلى خطط مفتوحة أخرى بشروط مماثلة دون تقييمات صحية جديدة، أو إذا استخدمت البيانات المالية من المجموعات المفتوحة والمغلقة لتحديد الأقساط دون زيادات غير عادلة. تُفترض مجموعة الأعمال مغلقة إذا فقدت 12% من عقودها في 12 شهرًا أو انخفض عدد المشتركين فيها إلى أقل من 1,000، مع بعض الاستثناءات.

يجب على خطط الرعاية الصحية إخطار السلطات بأي إغلاقات للمجموعات وتوثيق عملية الإغلاق لمدة خمس سنوات. يُحظر عليهم ممارسات التضليل بشأن حالات المجموعات. يحدد القانون أيضًا جداول زمنية للامتثال للمجموعات المغلقة الحالية والمجالات التي لا ينطبق عليها، مثل بعض خطط أصحاب العمل الصغار والخطط المتعلقة بالرعاية الطبية (Medicare).

يتطلب هذا القانون أن تقبل خطط خدمة الرعاية الصحية دفعات الأقساط من أطراف ثالثة معينة دون متطلبات إضافية، مثل البرامج الحكومية أو أفراد الأسرة، ولكن ليس من الكيانات ذات المصلحة المالية إلا إذا استوفت شروطًا محددة.

إذا رغبت الكيانات ذات المصلحة المالية في إجراء هذه الدفعات، فيجب عليها تقديم مساعدة لمدة سنة كاملة، وإخطار المشتركين بأي تغييرات، وعدم ربط المساعدة بعلاجات أو تغطية محددة. ويجب عليها أيضًا الكشف عن معلومات المشتركين والتأكد من أن الدفعات تستند إلى الحاجة المالية.

تتبع الكيانات ذات المصلحة المالية عملية سداد منظمة بشروط متفاوتة بناءً على علاقتها بمقدم الرعاية الصحية، ويجب عليها المشاركة في عملية مستقلة لتسوية النزاعات بشأن خلافات الدفع.

يمكن لخطط الرعاية الصحية استرداد المدفوعات الزائدة مع الفائدة إذا فشلت الأطراف الثالثة في الإفصاح، ويجب عليها الإبلاغ عن تفاصيل دفعات الأطراف الثالثة سنويًا. يتضمن القانون حماية ضد رفض التغطية بناءً على دفعات الأطراف الثالثة ويحافظ على قوانين الخصوصية الحالية.

يفرض هذا القانون على خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا التي تغطي نفقات المستشفى أو النفقات الطبية أو الجراحية، أن تقدم تغطية للأجهزة والخدمات التقويمية والاصطناعية للمشتركين الجماعيين. ويجب مناقشة هذه التغطية مع حاملي العقود الجماعية الحاليين والمحتملين. ويجب أن تشمل تغطية الأجهزة الاصطناعية الأجهزة الأصلية والبديلة، طالما أنها موصوفة من قبل أخصائي طبي مؤهل.

كما يجب أن تشمل تغطية الأجهزة التقويمية الأجهزة الأصلية والبديلة عندما يصفها أو يطلبها مقدم رعاية صحية مرخص. ويمكن للخطط إجراء مراجعة لتأكيد الضرورة الطبية قبل تقديم الخدمات.

اعتبارًا من 1 يوليو 2007، لا يمكن أن تكون المنافع لهذه الأجهزة والخدمات أقل من المنافع لخدمات الرعاية الصحية الأساسية. وإذا لم تكن هناك حدود قصوى سنوية أو مدى الحياة محددة لخدمات الرعاية الصحية الأساسية، فإن هذه الأجهزة والخدمات لا تخضع أيضًا لهذه الحدود القصوى. ويجب ألا تتجاوز تدابير تقاسم التكلفة مثل الدفع المشترك والخصومات المبالغ الأكثر شيوعًا المطبقة على الخدمات الأساسية.

يوضح هذا القانون في كاليفورنيا أن خطط الرعاية الصحية التي تقدم مزايا الأدوية الموصوفة لا يمكنها تقييد أو استبعاد التغطية للأدوية المعتمدة لمجرد أنها موصوفة لاستخدامات مختلفة عن تلك التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، شريطة استيفاء شروط معينة. تشمل هذه الشروط أن يكون الدواء معتمدًا من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، وموصوفًا لحالات مهددة للحياة أو مزمنة وموهنة بشكل خطير، ومعترفًا به من قبل هيئات موثوقة أو مدعومًا بمجلات طبية.

بالنسبة للميفبريستون، يجب على خطط الرعاية الصحية تغطيته حتى لو استخدم خارج النشرة الطبية، مثل الإجهاض، ما لم تكن هناك مخاوف صحية أو تتعلق بالسلامة. يتحمل الواصف مسؤولية تقديم الوثائق اللازمة للخطة عند الطلب. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تشمل التغطية الخدمات الضرورية طبيًا المتعلقة بإعطاء الدواء.

يمكن للخطط استخدام قوائم الأدوية المعتمدة أو الدفع المشترك لإدارة استخدام الأدوية خارج النشرة الطبية. إذا رفضت الخطة التغطية بحجة أنها تجريبية، فإن هذا القرار قابل للمراجعة. لا تنطبق هذه المتطلبات على خدمات ميديكال (Medi-Cal) بموجب قوانين خطط رعاية صحية محددة.

إذا وصف لك دواء تغطيه خطتك الصحية واستمر طبيبك في وصفه على أنه آمن وفعال لحالتك، فلا يمكن لخطتك التوقف عن تغطيته. ومع ذلك، لا يزال بإمكان الأطباء وصف أدوية أخرى مناسبة أو السماح ببدائل جنيسة. تنطبق هذه القاعدة فقط إذا كان الدواء يُستخدم كما وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء (FDA)، لذا فإن الاستخدامات الأخرى لا يغطيها هذا القسم ولكن يتم تناولها في لائحة أخرى. كما أنها لا تتعارض مع المتطلبات القانونية الأخرى للرعاية المستمرة أو القرارات الطبية المؤهلة. أخيرًا، يُسمح لخطتك بفرض دفعات مشتركة أو مبالغ تحمل للأدوية، طالما تم الكشف عن هذه التكاليف ووافق عليها مدير الخطة.

هذا القانون يتطلب، اعتبارًا من 1 يناير 1994، أن يتضمن أي عقد خطة رعاية صحية جماعية قاعدة تلزم خطة خدمة الرعاية الصحية بإخطار حاملي العقود كتابةً في حال إلغاء الخطة.

يجب على حاملي العقود الجماعية بعد ذلك إرسال نسخة واضحة وصحيحة من إشعار الإلغاء بالبريد بسرعة إلى كل مشترك وتقديم إثبات الإرسال إلى خطة الرعاية الصحية.

يجب أن يتضمن هذا الإخطار أيضًا شرحًا، بلغة بسيطة، لحقوق التحويل التي يتمتع بها المشتركون عند إنهاء الخطة.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية التي تقدم مزايا الأدوية الموصوفة أن يكون لديها عملية سريعة للأطباء للحصول على موافقة للأدوية الضرورية غير المدرجة في قائمة الأدوية الخاصة بالخطة. يجب على الخطط الاحتفاظ بهذه العملية موثقة ومتاحة لكل من الإدارة والأطباء الواصفين.

إذا رفضت الخطة طلباً لدواء غير مدرج في القائمة، فيجب عليها تقديم أسباب مكتوبة ومعلومات حول كيفية استئناف القرار. لا تسري هذه القواعد عندما يتم وصف الدواء وفقاً لأحكام معينة قائمة.

تحتاج الخطط الصحية أيضاً إلى الاحتفاظ بسجلات مفصلة لقوائم الأدوية الخاصة بها، وعمليات اتخاذ القرار، والعلاقات مع مقدمي الخدمات التي تؤثر على وصف الأدوية. ستقوم الإدارة بمراجعة هذه السجلات أثناء عمليات التدقيق ولكنها ستحافظ على سرية المعلومات السرية.

تنطبق قواعد خاصة على خطط Medi-Cal، ولا يمنع أي شيء في هذا القانون المشتركين من تقديم الشكاوى أو طلب مراجعات طبية مستقلة من خلال عمليات أخرى معمول بها.

يفرض هذا القانون على معظم خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا تغطية وسائل منع الحمل المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء للمشتركين اعتبارًا من 1 يناير 2000 فصاعدًا. اعتبارًا من 1 يناير 2016، يجب على الخطط تغطية جميع وسائل منع الحمل المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء، بما في ذلك تلك المتاحة بدون وصفة طبية، دون مشاركة في التكاليف إذا كانت ضمن الشبكة. اعتبارًا من 1 يناير 2024، لا تتطلب وصفة طبية لوسائل منع الحمل المتاحة بدون وصفة طبية، والتي يجب أن تكون متاحة دون مشاركة في التكاليف.

يمكن لأصحاب العمل الدينيين طلب خطط تستثني تغطية وسائل منع الحمل إذا كانت تتعارض مع معتقداتهم الدينية. يغطي القانون أيضًا إمدادًا يصل إلى 12 شهرًا من وسائل منع الحمل الهرمونية ذاتية الإدارة في صرف واحد. تنطبق الاستثناءات على الخدمات خارج الشبكة ما لم يُسمح بذلك بخلاف ذلك، ولا يلزم تغطية وسائل منع الحمل للاستخدام التجريبي. يضمن القانون أن وسائل منع الحمل اللازمة لأسباب طبية أخرى أو للصحة الوقائية لا تزال مشمولة بالتغطية.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية الاحتفاظ بدليل دقيق ومحدث لمقدمي الخدمات. اعتبارًا من 1 يوليو 2016، يجب أن تكون هذه الأدلة متاحة عبر الإنترنت ويمكن للجمهور الوصول إليها دون قيود، مع إظهار مقدمي الخدمات المتعاقدين حاليًا والذين يقبلون مرضى جددًا. بحلول 31 يوليو 2017، يجب أن تتبع أدلة مقدمي الخدمات معايير تسمية محددة. يلزم تحديث الأدلة عبر الإنترنت أسبوعيًا على الأقل، وربع سنويًا للنسخ المطبوعة، مع تغير حالات مقدمي الخدمات أو معلوماتهم.

يجب أن تتضمن الأدلة معلومات شاملة عن مقدمي الخدمات، مثل تفاصيل الاتصال، والتخصص، وما إذا كانوا يقبلون مرضى جددًا. يجب على الخطط الصحية تصحيح الأخطاء المبلغ عنها في الأدلة على الفور، ويمكنها تأخير المدفوعات لمقدمي الخدمات الذين لا يتحققون من معلوماتهم. قد يؤدي عدم دقة معلومات الدليل التي تسبب مشاكل للمشتركين إلى تحمل الخطة الصحية تكاليف إضافية.

يضمن القانون للمشتركين الوصول إلى معلومات دقيقة عن مقدمي الخدمات، وخدمات اللغة، والوصول الكامل إلى الخدمات المشمولة. يجب على الخطط أيضًا الالتزام بإجراءات تأكيد معلومات الدليل والتعامل مع تغييرات مقدمي الخدمات في الشبكة.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية التي تغطي خدمات الصحة النفسية المهنية أن تصدر للمشتركين بطاقة تعريف اعتبارًا من 1 يوليو 2011. تساعد هذه البطاقة في الوصول إلى معلومات المنافع الصحية، مثل معرفة مقدمي الخدمة ضمن الشبكة ولأغراض معالجة المطالبات. كحد أدنى، يجب أن تتضمن البطاقة اسم الخطة الصحية، ورقم تعريف المشترك، ورقم هاتف للاتصال للمساعدة، وعنوان موقع الخطة على الإنترنت.

يجب على الخطط الصحية إصدار هذه البطاقة عند تسجيل شخص ما أو إذا كان هناك أي تغيير في التغطية يؤثر على معلومات البطاقة. لا تحتاج الخطط إلى إصدار بطاقة منفصلة لخدمات الصحة النفسية إذا كانت بطاقتها الصحية العامة تفي بهذه المتطلبات. إذا تم إسناد واجب إصدار البطاقة إلى طرف آخر، فيجب عليهم أيضًا اتباع هذه القواعد.

لا يمنع القانون الخطط من استخدام معايير البيانات الإلكترونية ولكنه يستثني أنواعًا معينة من التأمين، مثل مكملات ميديكير وتأمين الحوادث فقط، ما لم تكن خططًا للصحة السلوكية فقط مرتبطة بخطط صحية أخرى تتطلب بطاقات تعريف.

يفرض هذا القانون على خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا أن توفر للمشتركين معلومات سنوية حول حقوقهم في الوصول في الوقت المناسب إلى خدمات الرعاية الصحية، بما في ذلك خدمات الترجمة الفورية. يجب نقل هذه التفاصيل بطرق محددة: ضمن وثائق التغطية، والنشرات الإخبارية، وأدلة مقدمي الخدمات، والمواقع الإلكترونية بدءاً من تواريخ محددة مختلفة. الهدف هو ضمان فهم المرضى ومقدمي الخدمات لأوقات انتظار المواعيد لأنواع مختلفة من الرعاية ومعرفة كيفية الحصول على المساعدة إذا لم يتمكنوا من الحصول على إحالة في الوقت المناسب. بالإضافة إلى ذلك، يجب على خطط الرعاية الصحية إبلاغ مقدمي الخدمات المتعاقدين معها بشأن هذه الالتزامات وكيفية طلب المساعدة أو تقديم الشكاوى إذا كانت هناك مشاكل في الوصول إلى الرعاية.

ينطبق هذا الشرط أيضاً على خطط الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal مع إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا.

يضمن هذا القانون أنه اعتبارًا من 1 يناير 2017، لا يمكن لخطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا أن تطلب من المرضى الحصول على إحالة للوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الإنجابية والجنسية. يشمل ذلك الخدمات المفصلة في أقسام قانونية أخرى محددة ولكنه لا يغطي الخدمات التي تتطلب إحالات بموجب قاعدة مختلفة. تنطبق هذه القاعدة على الجميع، حتى القاصرين. يمكن لخطط الرعاية الصحية وضع قواعد معقولة لاستخدام هذه الخدمات الصحية، ولكن لا يمكن أن تكون أكثر صرامة من تلك المطبقة على مقدمي الرعاية الصحية الآخرين. لا توجد حاجة لموافقة مسبقة للوصول المباشر إلى هذه الخدمات. لا يمكن للخطط أن تضع قواعد إضافية بشأن الأدوية المانعة للحمل تتجاوز القوانين الحالية. بعض الخطط الصحية التي لا تتطلب إحالات أو تلك الخاضعة لقواعد رعاية اجتماعية معينة معفاة من هذا القانون.

يفرض هذا القانون على خطط التأمين الصحي المقدمة من أصحاب العمل الدينيين في كاليفورنيا، والتي لا تغطي الإجهاض ووسائل منع الحمل، إبلاغ الموظفين عند التسجيل الأولي وكل عام بالخدمات المتعلقة بالإجهاض ووسائل منع الحمل غير المشمولة في خطتهم. كما يجب عليهم تقديم معلومات عن الخدمات المتاحة مجاناً من خلال برنامج كاليفورنيا للإنصاف في الصحة الإنجابية. ويشير القانون إلى تعريفات لمصطلحات مثل الإجهاض ووسائل منع الحمل وصاحب العمل الديني، ويذكر أن هذا القانون لا يغير المتطلبات القانونية الأخرى في هذا الفصل.

يتطلب هذا القانون من جميع خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 2022، تغطية تكاليف مجموعات الاختبار المنزلية للأمراض المنقولة جنسياً (STDs)، بما في ذلك التكاليف المرتبطة بمعالجة الاختبارات. هذه المجموعات مخصصة للاختبارات التي يطلبها طبيب سريري أو يتم توفيرها للاستخدام المنزلي بناءً على الإرشادات السريرية واحتياجات المريض. تنطبق التغطية عندما يطلب مقدمو الخدمة ضمن الشبكة هذه الاختبارات.

يشير مصطلح "مجموعة الاختبار المنزلية" إلى المنتجات الموصى بها من قبل منظمات مثل مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) أو فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية، والتي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء (FDA) وتسمح للأفراد بجمع عيناتهم الخاصة للأمراض المنقولة جنسياً، بما في ذلك اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، في المنزل. ومع ذلك، لا تنطبق هذه القاعدة على الخطط ضمن خدمات صحية معينة تديرها الدولة، مثل Medi-Cal، التي لديها لوائحها الخاصة.

يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية تقديم بيانات مفصلة حول كفاية شبكتها إلى الإدارة. يشمل ذلك معلومات عن مواقع مقدمي الخدمة، وتخصصاتهم، وامتيازات القبول، وقدرتهم على خدمة المرضى. بالإضافة إلى ذلك، يجب الإبلاغ عن أي شكاوى تتعلق بكفاية الشبكة من العام السابق.

إذا كانت الخطة تستخدم شبكات مختلفة لخطوط منتجاتها الخاصة بـ Medi-Cal، أو سوق الأفراد، أو المجموعات الصغيرة، فيجب عليها تقديم البيانات لكل منها على حدة. ستقوم الإدارة بمراجعة هذه التقارير للتأكد من الامتثال، ويجب أيضًا مشاركة نفس البيانات مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية لمقدمي خدمات Medi-Cal. يجب على الإدارة تجنب متطلبات الإبلاغ المزدوجة، ولكن يمكنها طلب معلومات إضافية إذا لزم الأمر. سيتم إخطار الخطط بحلول 1 نوفمبر إذا تم فرض متطلبات بيانات إضافية في العام التالي. يمكن لخطط الرعاية الصحية أن تطلب من مقدمي الخدمة الامتثال لمتطلبات الإبلاغ هذه.

يفرض هذا القانون على خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا تغطية الرعاية الوقائية الشاملة للأطفال الذين تبلغ أعمارهم 16 عامًا أو أقل، عندما تُقدم هذه الرعاية من خلال الخطط الجماعية. يجب أن تشمل الرعاية الفحوصات الصحية الدورية، والتحصينات، والفحوصات المخبرية الضرورية، وذلك وفقًا للإرشادات التي وضعتها الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال وجدول تحصين الأطفال. يجب على الخطط إبلاغ الأعضاء الحاليين والمحتملين في المجموعات بهذه المزايا. تنطبق استثناءات على الخطط المعفاة بموجب لوائح معينة.

ينص هذا القانون على أن عقود الرعاية الصحية في كاليفورنيا لا يمكنها إجبار الأطباء أو مجموعات الأطباء على تحمل العبء المالي لاقتناء لقاحات الأطفال، اعتبارًا من 1 يناير 2001. لن يضطر الأطباء لتغطية هذه التكاليف ما لم يوافقوا صراحة على ذلك في عقودهم.

إذا لم يتضمن العقد تحصينات الأطفال، يجب على خطط الرعاية الصحية تعويض الأطباء بناءً على الأقل من التكلفة الفعلية، أو متوسط سعر الجملة، أو أقل تكلفة متاحة من خلال المصادر التي توفرها خطة الرعاية الصحية. يجب أن يتم الدفع في غضون 45 يومًا من استلام إثبات الخدمة.

يمكن للأطباء اختيار تحمل المخاطر المالية للقاحات، ولكن فقط إذا تم الاتفاق على ذلك من خلال التفاوض مع خطة الرعاية الصحية باستخدام بيانات من التجارب السابقة. ومع ذلك، لا يمكن لأي خطة إجبارهم على تحمل هذه المخاطر المالية. لا يمكن تضمين تكاليف اقتناء اللقاحات المطلوبة في معدل الدفع المقطوع الثابت للطبيب.

يفرض هذا القانون على معظم خطط الرعاية الصحية، اعتبارًا من 1 يوليو 2025، تغطية رعاية غرفة الطوارئ ورعاية المتابعة للأفراد الذين تعرضوا للاغتصاب أو الاعتداء الجنسي، دون فرض أي تكاليف إضافية مثل المدفوعات المشتركة أو الخصومات، لمدة تصل إلى تسعة أشهر بعد بدء العلاج. تغطي رعاية المتابعة الخدمات الطبية المتعلقة بالحادثة. يسري بند عدم التكلفة إذا تم تقديم المطالبات برموز تشخيصية محددة تتعلق بالاغتصاب أو الاعتداء الجنسي.

لا يمكن لخطط الرعاية الصحية أن تطلب من الضحايا تقديم بلاغ للشرطة أو توجيه اتهامات أو إدانة الجاني للوصول إلى هذه التغطية.

بشكل عام، يجب توفير رعاية المتابعة ضمن شبكة الخطة، ولكن يجب على الخطط تنسيق الرعاية خارج الشبكة إذا كانت الخدمات الضرورية غير متوفرة داخل الشبكة، خاصة في حالات الطوارئ.

بالنسبة لخطط التأمين الصحي ذات الخصم المرتفع، يسري هذا القانون بمجرد استيفاء الخصم السنوي. أي مشاركة في التكاليف تستثني أقساط التأمين. تعتبر التغطية أيضًا جزءًا من 'الخدمات الحساسة' بموجب أقسام محددة من القانون المدني.

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا تغطية الوقاية والتشخيص والعلاج لـ PANDAS و PANS للعقود الصادرة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد 1 يناير 2025. يجب أن تشمل التغطية علاجات متنوعة مثل المضادات الحيوية والعلاج المناعي، طالما أنها ضرورية طبيًا وفقًا لإرشادات الخبراء. لا يمكن أن تكون تكاليف هذه العلاجات أعلى من تكاليف المزايا الأخرى، ويجب أن تكون الموافقات على الرعاية في الوقت المناسب.

الأهم من ذلك، لا يمكن للخطط رفض العلاج بناءً على علاجات سابقة أو أسماء تشخيصية مختلفة، ويجب أن تتبع إرشادات علاج الخبراء المحددة. حتى تتوفر رموز رسمية، يجب تصنيف PANDAS و PANS على أنهما التهاب الدماغ المناعي الذاتي لأغراض الفوترة.

يفرض هذا القانون أن عقود خطط خدمة الرعاية الصحية الصادرة أو المعدلة أو المجددة اعتبارًا من 1 يناير 2022، والتي تغطي رعاية الأطفال والرعاية الوقائية، يجب أن تشمل تغطية لفحوصات تجارب الطفولة السلبية (ACEs). يمكن أن تستمر المشاركة في التكلفة في التطبيق إذا كان ذلك مصرحًا به قانونًا.

تشير تجارب الطفولة السلبية (ACEs) إلى تجارب ضارة أو مهددة تؤثر سلبًا على رفاهية الطفل في جوانب مختلفة مثل الصحة الجسدية أو العاطفية.

يجوز لوزارة الصحة إصدار توجيهات لتنفيذ هذا الشرط، وستستند هذه التوجيهات إلى قواعد برنامج Medi-Cal الحالية. ومع ذلك، يمكن لخطط الرعاية الصحية أن تقدم أكثر من الحد الأدنى لمتطلبات برنامج Medi-Cal.

يفرض هذا القانون في كاليفورنيا على خطط خدمة الرعاية الصحية التي تسوق أو تعلن بلغات غير الإنجليزية في الأسواق الفردية أو الجماعية الصغيرة أن توفر وثائق رئيسية بتلك اللغات. ويشمل ذلك رسائل الترحيب، ومواد الطلبات، والإشعارات المتعلقة بخدمات الترجمة، وتقديم الشكاوى، وملخصات المزايا. وهذا يضمن إمكانية الوصول اللغوي للمتحدثين بالإنجليزية بمستوى محدود.

يجب أن تتم جميع الترجمات بواسطة مترجمين مدربين ومؤهلين. ولا ينطبق القانون على الخطط المتخصصة التي لا تقدم مزايا صحية أساسية.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية أن يكون لديها لجنة للصيدلة والعلاجات تدير قائمة الأدوية المعتمدة. اعتبارًا من عام 2017، يجب أن تضم هذه اللجان مهنيين طبيين متنوعين وأن تجتمع بانتظام لمراجعة وتحديث قوائم الأدوية بناءً على الأدلة العلمية وأفضل الممارسات. يجب على الأعضاء تجنب تضارب المصالح، ويجب ألا يكون لدى 20% منهم على الأقل تضارب مصالح مع مصنعي الأدوية. يجب على اللجنة التأكد من أن قوائم الأدوية تغطي مجموعة واسعة من العلاجات، وتلتزم بالإرشادات الطبية المقبولة، وتسمح بوصول عادل للمرضى. يجب مراجعة السياسات سنويًا للتعامل بفعالية مع الاستثناءات والموافقات على الأدوية الجديدة.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية إبلاغ أعضائها والجمهور بجوانب رئيسية معينة: خدمات المساعدة اللغوية المتاحة مجانًا، والمساعدات الإضافية للأفراد ذوي الإعاقة، وضمان عدم التمييز على أساس خصائص مختلفة مثل العرق أو النوع الاجتماعي أو الإعاقة.

يجب إبلاغ الأعضاء بإجراءات التظلم وشكاوى التمييز عند التسجيل الأولي وسنويًا عند التجديد. ويجب أن تكون التفاصيل بارزة في وثائق التغطية، والاتصالات السنوية، وعلى الموقع الإلكتروني للخطة الصحية.

قد تطلب بعض الخطط المتخصصة إعفاءً من هذه المتطلبات ما لم تقدم منافع الصحة العقلية، وفي هذه الحالة لا تكون مؤهلة لمثل هذه الإعفاءات إلا إذا كانت برامج مساعدة الموظفين. ويجب الإفصاح عن الإعفاءات علنًا على الموقع الإلكتروني للإدارة. لا ينطبق هذا التنظيم على بعض خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal.

ينص هذا القانون على أنه اعتبارًا من 1 يناير 2017، يجب على الخطط الصحية التي تقدم منافع صحية أساسية أن تسمح للمشتركين بالحصول على أدويتهم الموصوفة من صيدلية تجزئة ضمن الشبكة، ما لم يتطلب الدواء مناولة خاصة، أو توزيعًا مقيدًا، أو رعاية إضافية لا تستطيع صيدلية التجزئة توفيرها.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن للخطط الصحية للأفراد أو المجموعات الصغيرة أن تفرض مبالغ مختلفة لمشاركة التكلفة للأدوية التي يتم الحصول عليها من صيدلية تجزئة. ومع ذلك، يجب أن تُحتسب أي مشاركة تكلفة مدفوعة ضمن الحد السنوي للمصاريف الشخصية.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا ضمان إكمال موظفيها تدريباً على الكفاءة الثقافية يركز على الرعاية الصحية الشاملة للمتحولين جنسياً، والمتنوعين جندرياً، وثنائيي الجنس. يهدف هذا التدريب إلى تحسين التواصل، ومعالجة أوجه عدم المساواة الصحية، واحترام الهويات الجندرية.

يشمل التدريب تاريخ الإقصاء وتأثيره، والاستخدام الصحيح للأسماء والضمائر، ويقدم وجهات نظر من المجموعات ذات الصلة. يجب على الخطط أيضاً الالتزام بالمناهج المعتمدة. إذا تم تقديم شكوى بشأن تقديم رعاية شاملة للمتحولين جنسياً وتم تأييدها، فيجب على الموظفين أخذ دورات تنشيطية.

إذا تم الإبلاغ عن تمييز على أساس الهوية الجندرية، يتم مراجعة هذه الشكاوى وقد تُحال إلى إدارة الحقوق المدنية. تقوم الإدارة برصد الشكاوى ذات الصلة والإبلاغ عنها علناً. تحتاج خطط الرعاية الصحية أيضاً إلى الامتثال لتوجيهات الإدارة واللوائح المتطورة المتوقعة بحلول 1 يوليو 2027.

اعتبارًا من 1 يناير 2019، يجب على خطط التأمين الصحي في كاليفورنيا تعديل التكلفة التي يدفعها الشخص مقابل تعبئة جزئية لوصفة طبية، ولكن هذا ينطبق فقط على الحبوب والكبسولات التي يتم تناولها عن طريق الفم. ويرتبط هذا بقاعدة أخرى تتعلق بكيفية صرف الوصفات الطبية.

ينص هذا القانون على أن أي عقد لخطة رعاية صحية، اعتبارًا من 1 يناير 2021 فصاعدًا، لا يمكن أن يتضمن بندًا يمنح شركة التأمين، أو وكيلها، سلطة تقديرية لتقرير من يستحق المزايا أو كيفية تفسير شروط العقد بطريقة تتعارض مع قانون كاليفورنيا. إذا فعل ذلك، فسيكون هذا البند باطلاً.

تعني السلطة التقديرية منح الصلاحية لتقرير من يحصل على المزايا أو كيفية فهم العقد، خاصة إذا كان ذلك سيؤدي إلى مراجعة العقد بشكل تفضيلي لصالح شركة التأمين في المحكمة. ومع ذلك، لا تزال خطط الرعاية الصحية تستطيع تضمين بنود تشرح كيفية اتخاذ القرارات عادةً، طالما أن ذلك لا يؤدي إلى تفسيرات قانونية تفضيلية لصالح شركة التأمين.

تنطبق هذه القاعدة على عقود خطط الرعاية الصحية الجماعية والفردية على حد سواء.

يفرض هذا القانون أن أي خطة صحية بدأت أو تغيرت بعد 1 يناير 2002، يجب أن تغطي لقاح الإيدز المعتمد من إدارة الغذاء والدواء والموصى به من قبل خدمة الصحة العامة الأمريكية. لا يتطلب القانون تغطية للتجارب السريرية للقاح الإيدز أو الأدوية الجديدة قيد التحقيق. لا يمكن لخطط الرعاية الصحية تمرير تكاليف هذه اللقاحات إلى مقدمي خدمات آخرين ما لم يتم استيفاء شروط معينة. لا يزال مسموحًا للخطط بالتفاوض على أفضل الأسعار للقاحات، ولا يحد القانون من الرقابة الحكومية على كيفية تضمين الخطط للأدوية الموصوفة.

ينظم هذا القانون مقدار ما يمكن أن تفرضه خطة الرعاية الصحية على المشتركين مقابل الأدوية الموصوفة في الصيدلية. يجب على المشتركين دفع المبلغ الأقل بين سعر المشاركة في التكلفة لخطتهم أو سعر التجزئة للدواء. لا يمكن للصيدليات أن تفرض رسومًا تزيد عن سعر التجزئة للدواء، حتى لو كان مبلغ المشاركة في التكلفة أعلى. تُحتسب المدفوعات في الصيدلية ضمن المبلغ المقتطع والحدود القصوى للمبلغ المدفوع من الجيب كما لو كان المشترك قد دفع مبلغ المشاركة في التكلفة الأعلى.

يمنع هذا القانون العقود بين خطط خدمات الرعاية الصحية ومقدمي الخدمات من تقييد قدرة الخطة على مشاركة معلومات التكلفة والجودة مع المستهلكين والمشترين. يجب أن تسمح هذه العقود بمشاركة شفافة حول تكلفة العلاجات وجودة الخدمات.

إذا تعارض أي بند في العقد مع هذه القاعدة، فإنه يعتبر باطلاً ولاغياً. يجب على خطة الرعاية الصحية إعطاء مقدمي الخدمات إشعارًا مدته 30 يومًا لمراجعة البيانات والأساليب المستخدمة لتحديد معلومات التكلفة والجودة قبل مشاركتها مع المستهلكين.

يجب أن تأخذ المعلومات المشتركة في الاعتبار خصائص المرضى المختلفة لضمان العدالة. يجب أن تتضمن المواقع الإلكترونية التي تشارك البيانات بيانًا يقر بالخلافات المحتملة حول تفسير البيانات. يمكن لمقدمي الخدمات أيضًا ربط مواقعهم الإلكترونية الخاصة بردودهم.

يحدد هذا القسم تعريفات لمصطلحات مثل "المستهلكين" و"مقدمي الخدمات" و"المشترين" المستخدمة في القانون. بالإضافة إلى ذلك، لا تنطبق أقسام أخرى، مثل القسم 1390، على هذا القانون.

ينص هذا القانون على أن عقود الرعاية الصحية لا يمكن أن تمنع مشاركة بيانات المطالبات إذا تم إصدار الخطة أو تغييرها في أو بعد 1 يناير 2013. يمكن مشاركة هذه المعلومات مع كيانات مؤهلة معينة، طالما تم الالتزام بجميع قواعد الخصوصية الحكومية والفيدرالية، مثل HIPAA. ويحدد مصطلحات رئيسية: "مقدم الخدمة" هو مرفق مثل المستشفى، و"المورد" هو طبيب أو ممارس مماثل.

يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية (باستثناء المتخصصة منها) في كاليفورنيا تغطية بعض اللوازم والمعدات لإدارة مرض السكري، مثل أجهزة قياس سكر الدم ومضخات الأنسولين، إذا اعتبرت ضرورية طبياً. تشمل هذه التغطية مرض السكري المعتمد على الأنسولين وغير المعتمد عليه، وحتى سكري الحمل. كما يفرض القانون تغطية للتعليم والتدريب على إدارة السكري للمرضى الخارجيين لمساعدة الأفراد على إدارة حالتهم بشكل صحيح.

ويحدد أن الدفعات المشتركة لهذه اللوازم والتدريبات المتعلقة بالسكري لا يمكن أن تكون أعلى من تلك المحددة للمزايا المماثلة في الخطة. ويجب على الخطط أيضاً الكشف عن هذه المزايا بوضوح في وثائق التغطية الخاصة بها ولا يمكنها تقليل التغطية الحالية بسبب هذا القانون. بالإضافة إلى ذلك، يضمن هذا القسم سلطة وزارة الصحة لمراقبة امتثال الخطط، خاصة عندما يتعلق الأمر بتغطية الأدوية الموصوفة.

يتطلب هذا القانون أن تتضمن أي خطة رعاية صحية جماعية أو فردية في كاليفورنيا تقدم مزايا الأمومة تغطية لبرنامج كاليفورنيا للفحص قبل الولادة، دون الحاجة إلى أي مدفوعات إضافية مثل الدفع المشترك أو الخصومات من المريض. لا يمكن لخطط الرعاية الصحية إجبار المشاركة في هذا البرنامج للتأهل لخدمات أخرى، ويجب عليها تعويض مقدمي الخدمات وفقًا للأسعار التي تحددها الولاية.

يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يوليو 2022، تتبع تقدم كل مشترك نحو خصمه السنوي والحد الأقصى للمبلغ المدفوع من الجيب للمنافع الصحية المشمولة. يجب عليهم تقديم تحديثات شهرية لهذه الأرصدة كلما تم استخدام المنافع والسماح للمشتركين بطلب أحدث رصيد لهم في أي وقت. ينطبق هذا على الخطط الفردية والجماعية على حد سواء.

يجب على الخطط إرسال هذه التحديثات بالبريد ما لم يختار المشترك استلامها إلكترونياً. يمكن للمشتركين العودة لتلقي التحديثات البريدية إذا كانوا قد ألغوا الاشتراك سابقاً. كما يفرض القانون على الخطط الصحية إبلاغ المشتركين بحقوقهم بموجب هذا القسم، بما في ذلك كيفية الحصول على المعلومات وتغيير تفضيلات الإشعارات الخاصة بهم.

إذا تم الاستعانة بكيان آخر لدفع المطالبات، فيجب على هذا الكيان أيضاً الالتزام بهذا القانون، لكن خطة الرعاية الصحية الرئيسية تظل مسؤولة في النهاية عن الامتثال.

يفرض هذا القانون على أي خطة رعاية صحية في كاليفورنيا تغطي عملية استئصال الحنجرة – وهي عملية جراحية لإزالة الحنجرة كليًا أو جزئيًا – أن تغطي أيضًا الأجهزة التعويضية التي تساعد المرضى على استعادة القدرة على التحدث. تسري هذه القاعدة على الخطط الصادرة أو المعدلة أو المسلمة أو المجددة اعتبارًا من 1 يناير 1993 فصاعدًا. إذا تعارضت أي خطة مع هذا القانون، فإنها تعتبر باطلة. ستخضع تغطية هذه الأجهزة التعويضية لنفس شروط الخصم المشترك والتأمين المشترك المطبقة على عملية استئصال الحنجرة نفسها. ومع ذلك، لا تشمل هذه التغطية آلات إنتاج الصوت الإلكترونية.

يهدف هذا القانون إلى ضمان أن خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا التي تغطي الأمومة لا يمكنها تقييد مدة إقامة الأم والمولود في المستشفى بعد الولادة. يجب أن تكون الإقامة 48 ساعة على الأقل بعد الولادة الطبيعية و96 ساعة بعد الولادة القيصرية. يمكن الخروج قبل هذه المدد فقط إذا وافقت الأم والأطباء، بشرط أن تغطي الخطة زيارة متابعة للأم والمولود خلال 48 ساعة من الخروج. لا تستطيع الخطط تقليل مدفوعات الأطباء أو المستشفيات لاتباع هذه القواعد، ولا يمكنها تشجيع الأمهات أو مقدمي الرعاية على قبول تغطية أقل. يجب على الخطط أيضًا إبلاغ النساء المشمولات بهذه الحقوق، خاصة أثناء الحمل وللمشتركات في خطط PPO. ومع ذلك، يمكن للخطط التفاوض مع مقدمي الرعاية بشأن تكلفة هذه الخدمات.

ينص هذا القانون في كاليفورنيا على أن معظم خطط خدمات الرعاية الصحية يجب أن تغطي الجراحة الترميمية اللازمة لإصلاح هياكل الجسم غير الطبيعية الناتجة عن عيوب خلقية أو إصابات، بهدف تحسين الوظيفة أو المظهر. ويضع القانون فوارق واضحة بين الجراحة الترميمية والجراحة التجميلية، مؤكدًا أن الأخيرة لا يتم تغطيتها. فقط الأطباء المؤهلون يمكنهم رفض طلبات العلاج، وتشمل الجراحة الترميمية خدمات أسنان معينة لشق سقف الحلق اعتبارًا من منتصف عام 2010. يمكن لخطط الرعاية الصحية استخدام معايير مختلفة لتقييم طلبات الجراحة، وبالنسبة لخدمات Medi-Cal، يجب أن تقدم الجراحة تحسينات تتجاوز الحد الأدنى في المظهر. تنطبق بعض الاستثناءات على خطط Medi-Cal معينة لا تغطي برامج محددة.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، الصادرة أو المعدلة أو المجددة بعد 1 يناير 1999، تغطية فحص وتشخيص سرطان البروستاتا. يشمل ذلك اختبارات مثل اختبار المستضد البروستاتي النوعي والفحوصات الرقمية للمستقيم، عندما تعتبر ضرورية ومناسبة طبيًا.

لا ينشئ القانون منفعة جديدة ولا يمنع خطط التأمين من تطبيق الخصومات أو الدفعات المشتركة لهذه الخدمات. كما أنه لا يتطلب من الخطط تغطية الخدمات المقدمة من قبل مقدمي الخدمات غير المشاركين ما لم يتم إحالة المريض من قبل طبيب مشارك أو ممرض ممارس.

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا أن توفر خطط خدمات الرعاية الصحية (باستثناء المتخصصة منها) تغطية لتصوير الثدي بالأشعة السينية (الماموجرام) لأغراض الفحص والتشخيص على حد سواء. تتوفر هذه التغطية عندما يقوم أخصائي صحي مشارك مثل ممرضة ممارسة، أو قابلة قانونية، أو مساعد طبيب، أو طبيب بإحالة المريض.

يسمح القانون بتطبيق الدفعات المشتركة والخصومات ولا يوسع التغطية لتشمل إجراءات أخرى ما لم تحددها الخطة. كما يجب أن تقدم خدمات تصوير الثدي بالأشعة السينية من قبل مزود مشارك ما لم تتم إحالة المريض تحديدًا إلى مزود خارجي من قبل أخصائي صحي ضمن شبكة الخطة.

يفرض قانون كاليفورنيا هذا على معظم خطط الرعاية الصحية تغطية فحوصات سرطان عنق الرحم السنوية، بدءًا من 1 يناير 2002، إذا تمت الإحالة من قبل طبيب، أو ممرضة ممارسة، أو قابلة ممرضة معتمدة. تشمل أنواع الفحوصات المغطاة اختبارات باب واختبارات فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA). هذه التغطية ليست منفعة جديدة، ولكنها تضمن تغطية الفحوصات إذا كانت الخطة تتضمن بالفعل علاج سرطان عنق الرحم.

اعتبارًا من 1 يناير 2024، يجب على خطط الرعاية الصحية أيضًا تغطية لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) بدون تكلفة على المريض، مما يعني عدم السماح بخصومات أو دفعات مشتركة، للمرضى الذين تمت الموافقة عليهم من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).

إذا كنت في كاليفورنيا وتم إبرام أو تعديل عقد خطتك الصحية بعد 1 يوليو 1995، فلا يمكنه استثناء تغطية العمليات الجراحية للفك العلوي أو السفلي، أو المفاصل ذات الصلة، إذا كان هذا الاستثناء يعني أنك لا تحصل على الرعاية الصحية الأساسية الضرورية طبياً. تنطبق هذه القاعدة على جميع عقود الخطط الصحية التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، ولكنها لا تنطبق على الخطط المتخصصة.

علاوة على ذلك، بينما يمكن استثناء خدمات الأسنان من التغطية، لا يمكن أن يؤدي هذا إلى حرمان من خدمات الرعاية الصحية الأساسية الضرورية.

يتطلب هذا القانون، اعتبارًا من 1 يناير 1995، أن تسمح جميع خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا التي تقدم تغطية للمستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، لأطباء التوليد وأمراض النساء بالعمل كأطباء رعاية أولية إذا استوفوا معايير معينة. وهذا يعني أن هؤلاء الأخصائيين يمكنهم إدارة الرعاية الأولية للمريض، وتغطية مجموعة واسعة من المشكلات الصحية بما في ذلك الوقاية، والحالات الحادة والمزمنة، والاحتياجات النفسية.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية تغطية التخدير العام ورسوم المنشأة لإجراءات أسنان معينة إذا كانت بحاجة إلى إجرائها في مستشفى أو مركز جراحي. التغطية مخصصة بشكل أساسي للمرضى الذين تقل أعمارهم عن سبع سنوات، وذوي الإعاقات النمائية، وغيرهم ممن تتطلب حالتهم الصحية ذلك. لا يشمل هذا تغطية أتعاب طبيب الأسنان أو إجراء الأسنان نفسه. قد تطلب الخطة موافقة مسبقة قبل تغطية هذه الرسوم، وهذا لا يؤثر على تغطية خدمات الرعاية الصحية الأساسية.

يسمح هذا القانون بمرونة أكبر في قيمة تغطية خطة التأمين الصحي من المستوى البرونزي غير المشمولة بالجد. يمكن أن تكون لها قيمة اكتوارية أعلى أو أقل قليلاً إذا استوفت معايير معينة. على وجه التحديد، يجب أن تغطي الخطة وتدفع مقابل خدمة رئيسية واحدة على الأقل تتجاوز الرعاية الوقائية قبل تطبيق الخصم، أو أن تكون مؤهلة كخطة صحية ذات خصم مرتفع وفقًا لمعايير قانون الضرائب الفيدرالي. يمكن أن تتراوح القيمة الاكتوارية ضمن نطاق من +5% إلى -2%.

يحدد هذا القسم من القانون المتطلبات لخطط الرعاية الصحية التي تغطي الأدوية الموصوفة ولديها قوائم أدوية. يجب على هذه الخطط نشر قوائم الأدوية الخاصة بها عبر الإنترنت بطريقة يسهل على الجميع البحث فيها والوصول إليها، بما في ذلك المشتركون والوكالات. يجب عليهم تحديث هذه القوائم شهريًا. بمجرد تطوير نموذج موحد، سيتعين على الخطط استخدامه لتقديم معلومات الأدوية بوضوح.

يجب أن يعرض النموذج، الذي تم تطويره بمساهمة من الاجتماعات العامة، تفاصيل متنوعة مثل مستويات تقاسم التكلفة، وضوابط الاستخدام مثل التفويض المسبق، والأدوية المفضلة، وتثقيف المشتركين حول كيفية الحصول على الأدوية الضرورية غير المدرجة. ويجب أن يوضح أيضًا الأدوية المشمولة بالتغطية، بما في ذلك الأدوية الجنيسة وتلك ذات الاسم التجاري، والمستوى الذي تقع فيه ضمن قائمة الأدوية.

يسمح هذا القانون لخطط التأمين الصحي باستخدام العلاج التدريجي، حيث يجب على المرضى تجربة أدوية معينة قبل غيرها، لتغطية الوصفات الطبية إذا كان هناك عدة أدوية يمكنها علاج حالة ما. ومع ذلك، يجب منح الاستثناءات بسرعة إذا برر الطبيب أن الدواء المطلوب غير مناسب، مع الأخذ في الاعتبار التاريخ الصحي للمريض والتقدير المهني للطبيب.

يحدد القانون أسباب الاستثناءات، مثل ردود الفعل السلبية السابقة، أو عدم الفعالية، أو الاستقرار على دواء حالي. يمكن لكل من مقدمي الرعاية الصحية والمرضى استئناف رفض طلبات الاستثناء الخاصة بهم.

لا يمنع القانون الأطباء من وصف الأدوية المناسبة ويسمح بتجربة الأدوية الجنيسة قبل تغطية الأدوية ذات العلامات التجارية. كما يجب على الخطط الامتثال لهذه القواعد اعتبارًا من 1 يناير 2022، عند التعاقد على خدمات مراجعة الاستخدام.

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا من خطط الرعاية الصحية التي تقدم مزايا الأدوية الموصوفة توفير معلومات مفصلة حول أهلية الأدوية الموصوفة، وخيارات قائمة الأدوية، وتفاصيل تقاسم التكلفة، وأي متطلبات لإدارة الاستخدام لكل من المشتركين ومقدمي الرعاية الصحية الواصفين لهم عند الطلب. يجب عليهم تقديم هذه المعلومات في الوقت الفعلي باستخدام تنسيقات تقنية قياسية والتأكد من تحديث التفاصيل في غضون يوم عمل واحد من أي تغييرات.

لا يمكن لخطط الرعاية الصحية عرقلة هذه الطلبات أو تقييد مقدمي الرعاية الصحية الواصفين من مشاركة هذه المعلومات، أو تقديم بدائل، أو مناقشة تكاليف الأدوية مع المشتركين. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن معاقبة مقدمي الرعاية الصحية لوصف بدائل أدوية فعالة من حيث التكلفة أو مناسبة.

يؤكد القانون أيضًا أن قواعد الإفصاح يجب أن تتوافق مع قوانين الخصوصية الفيدرالية، مثل HIPAA، وأن الالتزامات الحالية المتعلقة بتغطية الأدوية الموصوفة أو الإفصاحات تظل دون تغيير.

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا تغطية أدوية الألم الموصوفة للمرضى الميؤوس من شفائهم عند الضرورة. يجب على الخطة اتخاذ قرار بشأن هذه الطلبات في غضون 72 ساعة من استلام المعلومات المطلوبة. إذا رفضت الخطة الطلب أو احتاجت إلى مزيد من المعلومات، فيجب عليها إبلاغ مقدم الخدمة في غضون يوم عمل واحد، مع شرح السبب. إذا انقضت المهلة دون قرار، يعتبر العلاج موافقًا عليه. يجب على مقدمي الخدمة بعد ذلك إبلاغ خطة الرعاية الصحية عند المضي قدمًا في العلاج، مع تأكيد انتهاء المهل الزمنية وتفاصيل المريض وموقع العلاج. ومع ذلك، لا يغطي هذا القسم الأدوية الموصوفة لاستخدامات غير مصرح بها (خارج الملصق)، والتي يتم التعامل معها بشكل مختلف. لا تزال الإدارة تتمتع بسلطة ضمان امتثال الخطط لهذه القواعد.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا استخدام نموذج موحد أو عملية إلكترونية للموافقة المسبقة على الأدوية الموصوفة، بدءًا من 1 يناير 2013. إذا لم تستجب شركات التأمين لطلبات الموافقة المسبقة في غضون 72 ساعة (أو 24 ساعة في الحالات العاجلة)، فإنها توافق تلقائيًا على الطلب. تنطبق قواعد مختلفة على الخطط ذات الترتيبات المالية أو التشغيلية المعينة. يجب ألا يتجاوز النموذج صفحتين ويجب أن يكون متاحًا إلكترونيًا. وقد ساهمت كل من وزارة التأمين ومدخلات أصحاب المصلحة في إنشائه. يجب على الخطط شرح القرارات على الفور والسماح بمراجعة مستقلة إذا تم رفض الطلبات الأولية.

يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية الإبلاغ عن معلومات مفصلة حول الأدوية الموصوفة، بما في ذلك الـ 25 الأكثر وصفًا، والـ 25 الأكثر تكلفة، والـ 25 التي شهدت أكبر زيادة سنوية في التكلفة، إلى إدارة كل عام بحلول 1 أكتوبر. يساعد هذا في تقييم كيفية تأثير تكاليف الأدوية على أقساط التأمين الصحي. تقوم الإدارة بعد ذلك بتجميع ونشر تقرير يوضح التأثير الكلي، مع ضمان عدم الكشف عن تفاصيل خطة محددة. تُعرّف الأدوية المتخصصة بمعايير Medicare. يُنشر التقرير العام بحلول 1 يناير، ويُدرج في اجتماع عام. تظل المعلومات، باستثناء التقرير العام، سرية.

يسمح هذا القسم من القانون للأفراد بطلب استثناء لعملية العلاج التدريجي لخطة صحية، وهي تسلسل لتجربة أدوية أكثر فعالية من حيث التكلفة قبل الدواء الموصوف. يمكنك تقديم هذه الطلبات تمامًا مثل طلبات الموافقة المسبقة للأدوية. يجب على الخطط الصحية التعامل معها بنفس الطريقة. يتطلب القانون أيضًا أن تكون طلبات استثناء العلاج التدريجي جزءًا من نموذج موحد يستخدم للموافقات المسبقة. يعني استثناء العلاج التدريجي تغطية الدواء المحدد الذي يصفه الطبيب، بدلاً من اتباع عملية العلاج التدريجي المعتادة.

يفرض هذا القانون في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 2023، أن تغطي معظم خطط خدمة الرعاية الصحية خدمات الإجهاض، بما في ذلك الرعاية المتعلقة بما قبل الإجهاض والمتابعة، دون أي تكلفة على المريض - أي بدون خصومات أو دفعات مشتركة أو تأمين مشترك. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن للخطط فرض قيود مثل طلب موافقة مسبقة أو تحديد سقوف سنوية أو مدى الحياة لخدمات الإجهاض للمرضى الخارجيين.

تنطبق هذه القواعد أيضًا على خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal ومقدمي خدماتها.

إذا فوضت خطة رعاية صحية واجبات تتعلق بتغطية الإجهاض لكيان آخر، فيجب على هذا الكيان أيضًا الامتثال لهذه القواعد. ومع ذلك، لا يتطلب هذا القسم تغطية العلاجات التجريبية ولا يمنع إدارة الصحة من ضمان الامتثال.

بالنسبة للخطط الصحية ذات الخصم المرتفع، يسري بند عدم التكلفة بعد استيفاء الخصم. يمكن للإدارة تقديم تفسير وتوجيه بشأن هذا القانون، مع لوائح رسمية ستصدر بحلول 1 يناير 2026.

ينص هذا القانون على أنه اعتبارًا من 1 يناير 2024، لا يمكن لخطط خدمات الرعاية الصحية فرض رسوم على إجراءات قطع القناة الدافقة (استئصال الأسهر) من خلال الخصومات أو الدفعات المشتركة، باستثناء الخطط الصحية السابقة وخطط حسابات التوفير الصحية. وحتى في هذه الحالات، يجب أن تكون المشاركة في التكاليف في حدها الأدنى للسماح بالاستفادة من الإعفاءات الضريبية. يجب ألا تخضع هذه الإجراءات لأي تأخيرات أو قيود مثل الموافقات المسبقة. وتسري التغطية بالتساوي على الأزواج والمعالين.

يجب أن تغطي خطط Medi-Cal عمليات قطع القناة الدافقة ما لم تحدد إدارة الولاية مسؤوليتها بشكل مختلف، حيث قد تكون التغطية على أساس الدفع مقابل الخدمة. يمكن لأصحاب العمل الدينيين طلب خطط لا تتضمن تغطية لقطع القناة الدافقة إذا كان ذلك يتعارض مع معتقداتهم، ولكن يجب عليهم إبلاغ المشتركين بذلك سنويًا. لا يمنع هذا الحكم الإشراف الحكومي أو يتطلب تغطية العلاجات التجريبية.

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية إنشاء برنامج للصحة النفسية للأمهات يركز على رعاية عالية الجودة وفعالة من حيث التكلفة. يفرض القانون إجراء فحص واحد على الأقل للصحة النفسية أثناء الحمل وآخر خلال فترة ما بعد الولادة المبكرة، مع فحوصات إضافية إذا لزم الأمر. يجب أن يتضمن البرنامج إرشادات للتشخيص والعلاج والإحالات، ومشاركتها مع مقدمي الرعاية الطبية. يُنصح الخطط بتحسين الخدمات مثل تغطية خدمات الدايات (الدولا) وتدريب مقدمي الرعاية.

تغطي "الصحة النفسية للأمهات" الحالات التي تحدث أثناء الحمل وبعد الولادة، بما في ذلك اكتئاب ما بعد الولادة. تُعفى خطط الرعاية الصحية المتخصصة، باستثناء تلك التي تقدم خدمات الصحة النفسية، من هذا القانون. يجب على خطط Medi-Cal الالتزام بمقاييس الجودة الحكومية والسعي للحصول على الموافقات الفدرالية الضرورية دون تعريض التمويل للخطر.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا إنشاء برامج بحلول 1 يناير 2025، تهدف إلى تقليل الفوارق العرقية في صحة الأم والرضيع من خلال الاستعانة بالدولاس. يمكن أن تكون هذه البرامج جزءًا من برامج صحة الأم الحالية أو توسيعًا لها.

إذا كانت خطة رعاية مُدارة من Medi-Cal تغطي بالفعل خدمات الدولاس، فإنها تلتزم بمتطلبات هذا القانون. يحدد القانون خطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal وفقًا لتعريف قانوني محدد آخر.

بحلول 1 يناير 2027، يجب على الإدارات المعنية تقديم تقرير إلى الهيئة التشريعية حول فعالية هذه البرامج، والذي يمكن أن يتضمن بيانات حول جودة الرعاية، وتحسينات الوصول، والعوائق، وغير ذلك.

ينص هذا القانون على أنه اعتبارًا من 1 يناير 2025، يمكن لمقدمي الرعاية الصحية إصدار فواتير منفصلة للأجهزة أو الغرسات أو الخدمات المهنية المتعلقة بوسائل منع الحمل الفورية بعد الولادة إذا تمت الولادة في مستشفى رعاية حادة عام أو مركز ولادة مرخص. يجب ألا تُدرج هذه البنود ضمن الدفعة القياسية لإجراءات التوليد.

تشير وسائل منع الحمل الفورية بعد الولادة إلى إدخال أجهزة مثل اللولب أو الغرسات قبل خروج المريضة من المستشفى أو مركز الولادة. يضمن القانون أن ممارسة الفوترة هذه لا تمنع المرضى من الوصول المباشر إلى خدمات منع الحمل والموافقة المستنيرة.

يفرض قانون كاليفورنيا هذا على خطط الرعاية الصحية التي تغطي عمليات استئصال الثدي واستئصال العقد اللمفاوية أن تسمح للطبيب المعالج والمريض بتحديد مدة الإقامة في المستشفى دون الحاجة إلى موافقة مسبقة من الخطة. يجب أن تغطي هذه الخطط أيضًا الأجهزة التعويضية والجراحات الترميمية لاستعادة التناظر، بالإضافة إلى أي مضاعفات، مثل الوذمة اللمفية. تمتد التغطية لتشمل الثدي المصاب والسليم إذا لزم الأمر لتحقيق مظهر طبيعي. لا يجوز لأي شخص سوى الأطباء المرخصين رفض طلبات الرعاية بناءً على هذا القانون. لا يمكن لخطط الرعاية الصحية التلاعب ببنود الرعاية أو الترتيبات المالية لتقليل جودة التغطية. يجب تضمين إشعار بهذه التغطية في خطط الخدمة اعتبارًا من 1 يوليو 1999، ولكن لا يزال يُسمح بالمراجعات بأثر رجعي وفحوصات الجودة.

يتطلب هذا القانون من خطط التأمين الصحي التي توفر تغطية لأدوية السرطان الفموية، بدءًا من 1 يناير 2015، أن تحد من التكلفة التي يدفعها المرضى بحد أقصى 250 دولارًا لإمداد يكفي 30 يومًا. ينطبق هذا بغض النظر عن أي خصم (دفع ذاتي). ومع ذلك، فإن الخطط المصنفة على أنها 'خطط صحية ذات خصم ذاتي مرتفع' يجب أن تطبق هذه القاعدة فقط بعد أن يكون المشترك قد استوفى خصمه السنوي. علاوة على ذلك، يجب إعطاء هذه الأدوية وفقًا للمعايير الطبية. لا ينطبق هذا القانون على الخطط التي تغطي رعاية الأسنان أو البصر فقط، أو على الخطط المتعلقة ببرنامج الرعاية الطبية (Medicare).

يضمن هذا القانون أن خطط الرعاية الصحية، باستثناء المتخصصة منها، تغطي فحوصات الكشف عن السرطان. بالنسبة للخطط الصادرة اعتبارًا من 1 يوليو 2022 فصاعدًا، لا يلزم الحصول على موافقة مسبقة لاختبار المؤشرات الحيوية للمرضى المصابين بالسرطان المتقدم في المرحلتين 3 أو 4 لمراقبة تطور السرطان أو عودته. يتضمن اختبار المؤشرات الحيوية فحص عينة بيولوجية للمريض، مثل الدم أو الأنسجة، بحثًا عن تغيرات في الحمض النووي (DNA) أو الحمض النووي الريبوزي (RNA) لتوجيه العلاج. ومع ذلك، لا يزال من الممكن طلب موافقة مسبقة لاختبارات المؤشرات الحيوية غير المرتبطة بالعلاجات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء (FDA) لهذه المراحل من السرطان. لا يغير القانون أي حقوق لاختبار المؤشرات الحيوية في التجارب السريرية.

يفرض هذا القانون على خطط رعاية صحية معينة في كاليفورنيا تغطية اختبار المؤشرات الحيوية الضروري طبيًا اعتبارًا من 1 يوليو 2024. يمكن أن تساعد اختبارات المؤشرات الحيوية في تشخيص حالة المريض أو إدارتها أو مراقبتها، ويجب أن تستوفي معايير محددة مثل موافقة إدارة الغذاء والدواء أو الالتزام بالإرشادات السريرية المعترف بها. يوضح القانون الشروط التي يجب بموجبها تغطية هذه الاختبارات ويؤكد على تقليل اضطراب الرعاية، مثل تجنب الخزعات المتكررة. كما يحدد استثناءات، مثل عقود الرعاية المدارة من Medi-Cal، ويعرف المصطلحات الرئيسية المتعلقة باختبار المؤشرات الحيوية. يمكن الاعتراض على القيود المفروضة على الاختبار من خلال عمليات التظلم.

يفرض هذا القسم أن أي عقد خطة خدمة رعاية صحية، باستثناء العقود المتخصصة، يجب أن يغطي فحوصات سرطان القولون والمستقيم بدون أي تكلفة على المريض إذا كان الفحص مصنفًا بدرجة A أو B من قبل فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة. ويشمل ذلك أي تنظير قولون متابع إذا أشار الاختبار الأولي إلى ضرورته. ومع ذلك، إذا تم تقديم الخدمات من قبل مقدمي خدمة خارج الشبكة، فقد تطلب الخطة مشاركة في التكلفة.

يضمن هذا القانون أن النساء في كاليفورنيا يمكنهن الوصول مباشرة إلى خدمات التوليد وأمراض النساء دون الحاجة إلى إحالة من طبيب آخر. يجب أن تسمح خطط الرعاية الصحية للأعضاء بالذهاب مباشرة إلى طبيب نساء وتوليد أو طبيب أسرة يقدم هذه الخدمات. بينما يمكن لخطط الرعاية الصحية وضع قواعد حول استخدام هذه الخدمات، لا يمكنها جعلها أكثر تقييدًا من تلك الخاصة بخدمات الرعاية الأولية الأخرى. يمكن للخطط أن تطلب من أطباء النساء والتوليد التواصل مع طبيب الرعاية الأولية للمرأة بشأن رعايتها، ولكن لا يلزم الحصول على موافقة مسبقة للوصول إلى هذه الخدمات. ويشير هذا القسم أيضًا إلى أنه لا يقلل من المتطلبات المحددة في جزء آخر من القانون (القسم 1367.69).

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية أن يكون لديها نظام للشكاوى حيث يمكن للأعضاء تقديم شكاواهم وتلقي الردود. يجب على الخطط إبلاغ الأعضاء سنويًا بكيفية تقديم الشكاوى وتوفير النماذج اللازمة لذلك. يجب عليها تأكيد استلام الشكاوى كتابيًا في غضون خمسة أيام وتقديم تفاصيل حول عملية الشكوى، ما لم يتم حلها بحلول يوم العمل التالي. يجب توثيق الشكاوى ومراجعتها بانتظام. يجب على الخطط تقديم ردود مكتوبة واضحة على الشكاوى، مع شرح الأسباب، وإذا كان ذلك ذا صلة، الضرورة الطبية. خلال النزاعات المتعلقة بإلغاء العقود أو عدم تجديدها، يجب على الخطط الاستمرار في توفير التغطية حتى يتم اتخاذ قرار. إذا لم يكن المنتسب راضيًا عن عملية الشكاوى الخاصة بالخطة، يمكنه رفع قضيته إلى الإدارة، التي ستقوم بمراجعتها وربما تفرض عقوبات على الخطة بسبب سوء التعامل مع الشكاوى. تشرف الإدارة أيضًا على الحالات التي يتم فيها تأخير أو رفض الخدمات الصحية وتضمن توفير الرعاية الضرورية أو تعويضها. يجب على الخطط الاحتفاظ بسجل للشكاوى غير المحلولة التي مضى عليها أكثر من 30 يومًا وتقديم تقارير ربع سنوية عنها للمدير. يمكن للمنتسبين اختيار الوساطة قبل تصعيد المشكلة إلى الإدارة. يضمن القانون حقوق المراجعة المستقلة في حالات إلغاء الخطط كما هو مطلوب بموجب القانون الفيدرالي.

يحدد هذا القسم من القانون متطلبات نظام الشكاوى الخاص بالخطة الصحية. بشكل عام، يجب حل الشكاوى في غضون 30 يومًا. ومع ذلك، في الحالات العاجلة التي تشكل تهديدًا فوريًا وخطيرًا لصحة المريض، مثل الألم الشديد أو احتمال فقدان الحياة، يجب تسريع حل الشكوى. يجب إبلاغ المشتركين والمستفيدين بحقهم في إخطار الإدارة بهذه الشكاوى وتلقي بيان حول حالة شكواهم في غضون ثلاثة أيام. يذكر القسم أيضًا لوائح محددة لخطط الرعاية الصحية التي تغطي الأدوية الموصوفة للمرضى الخارجيين، باستثناء بعض عقود الرعاية المدارة من Medi-Cal.

يوضح هذا القسم من قانون الصحة والسلامة ما يجب على الخطة الصحية فعله إذا رفضت تغطية مشترك مصاب بمرض عضال لعلاجات تعتبر تجريبية. أولاً، يجب على الخطة تقديم أسباب الرفض، واقتراح بدائل مشمولة بالتغطية، وتقديم إجراءات التظلم للمشترك في غضون خمسة أيام عمل. إذا قدم المشترك شكوى يطلب فيها اجتماعاً، فيجب على الخطة ترتيب هذا الاجتماع في غضون 30 يوماً، وحتى قبل ذلك إذا تم تحديد حالة طبية طارئة. يتيح هذا الاجتماع للمشترك مناقشة الرفض مع شخص من الخطة لديه سلطة اتخاذ القرارات. كما أن القانون لا يغير أي حقوق أو مسؤوليات أخرى قائمة بموجب أقسام الصحة ذات الصلة.

يتطلب هذا القانون من المدير إنشاء رقم مجاني لتلقي الشكاوى حول خطط خدمات الرعاية الصحية. ويفرض على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تتضمن معلومات اتصال محددة على وثائق مثل العقود، وإثباتات التغطية، وإجراءات الشكاوى، ونماذج الشكاوى. تتضمن هذه المعلومات الرقم المجاني، وخط TDD، ورقم الخطة، وموقعها الإلكتروني بخط عريض. ويُعلم المشتركين أنه يمكنهم الاتصال بالإدارة إذا لم يتم حل شكواهم أو في حالات الطوارئ، وقد يكونون مؤهلين لمراجعة طبية مستقلة (IMR) لتقييمات محايدة لقرارات طبية معينة.

إذا كان لديك خطة رعاية صحية جماعية في كاليفورنيا (ليست متخصصة)، فيجب أن تغطي الرعاية التلطيفية إذا صدرت بعد 1 يناير 2002. يجب أن تكون الرعاية التلطيفية مطابقة على الأقل لما يقدمه برنامج Medicare. لا يزال بإمكانك الحصول على الرعاية الصحية العادية أثناء تلقيك لبعض خدمات الرعاية التلطيفية المبكرة، قبل اختيار الرعاية التلطيفية بشكل كامل.

تشير تعريفات ولوائح كاليفورنيا بشأن الرعاية التلطيفية إلى التعريفات الفيدرالية ولكنها تكيفها لتناسب احتياجات الولاية، مما يضمن أفضل تغطية للأشخاص. لا تنطبق هذه القواعد إذا كنت تستخدم برنامج Medicare للحصول على الرعاية التلطيفية.

يوضح هذا القانون في كاليفورنيا عملية تقديم الشكاوى (التظلمات) ضد خطة رعاية صحية. بشكل عام، إذا كان لديك مشكلة، فقد تحتاج إلى المرور بإجراءات الشكاوى الخاصة بالخطة لمدة تصل إلى 30 يومًا قبل رفع شكواك إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة أو استخدام نظام المراجعة الطبية المستقلة. ومع ذلك، إذا كانت حالتك تتطلب اهتمامًا عاجلاً، يمكن للإدارة تجاوز فترة الانتظار هذه. إذا كانت الشكوى لا تتعلق بمسائل الامتثال (الالتزام بالقوانين)، فقد يتم إرسالها إلى وكالة حكومية أخرى للتحقيق.

أصبح هذا القسم ساري المفعول في عام 2001، ولكن فقط إذا تم إقرار مشروع قانون محدد، وهو مشروع قانون الجمعية 55.

يسمح هذا القانون للمدير بالتحقيق مع خطط خدمات الرعاية الصحية إذا لم تلتزم بالقواعد المتعلقة بمعالجة الشكاوى. إذا فشلت خطة وتسببت في ضرر كبير لأحد الأعضاء، يمكن للمدير فرض غرامات بعد إعطاء إشعار وفرصة لعقد جلسة استماع. تذهب هذه الغرامات إلى صندوق خاص وتكون بالإضافة إلى أي إجراءات أخرى قد يتخذها المدير.

إذا فشلت خطة رعاية صحية بشكل متكرر في معالجة الشكاوى بشكل صحيح، مع علمها بمسؤوليتها، يمكن للمدير معاقبتها. هذه العقوبات ليست الخيار الوحيد لإنفاذ القواعد، ويمكن استخدامها جنباً إلى جنب مع الإجراءات القانونية الأخرى. تُستخدم أي غرامات يتم تحصيلها لأغراض محددة لتحسين النظام.

يحدد هذا القسم أنه بسبب إصلاح الرعاية الصحية في عام 2010، قررت كاليفورنيا نقل أنشطة مساعدة المستهلك إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة. ستساعد الإدارة، جنبًا إلى جنب مع المنظمات المجتمعية المتعاقد معها، سكان كاليفورنيا على فهم تغطية الرعاية الصحية، والتعامل مع الشكاوى، وتثقيف المستهلكين.

يجب أن تكون هذه المنظمات المجتمعية غير ربحية وذات خبرة في مساعدة مستهلكي الرعاية الصحية، وخاصة ذوي الاحتياجات الخاصة مثل مهارات اللغة الإنجليزية المحدودة. بالإضافة إلى ذلك، تحتاج هذه المنظمات إلى خبرة في جمع البيانات والإبلاغ عنها حول المستهلكين الذين تساعدهم.

هذا القانون يفرض على خطط الرعاية الصحية أن تغطي وتعوض الخدمات التي يقدمها الصيادلة، بشرط أن تكون هذه الخدمات ضمن المهارات المرخصة للصيدلي، سواء في الصيدليات التابعة للشبكة أو في الصيدليات خارج الشبكة إذا كانت الخطة تشمل ذلك. لكن هذا ينطبق فقط إذا كانت خدمات الصيدلي مسموح بها قانونًا، وكانت الخدمات المماثلة التي يقدمها مقدمو الرعاية الصحية الآخرون مشمولة بالتغطية. كما يمنع القانون الدفع المزدوج لنفس الخدمة ولا يؤثر على المدفوعات للأطباء.

يضمن هذا القانون أنه إذا كنت جزءًا من خطة رعاية صحية في كاليفورنيا وتأثرت بحالة طوارئ عامة أو طوارئ صحية، فيجب على الخطة توفير الوصول إلى الرعاية الطبية الضرورية. عند إعلان مثل هذه الطوارئ، يجب على خطتك الصحية الإبلاغ بسرعة عن أي تعطيل في الخدمات وكيفية معالجتها لاحتياجاتك الصحية. يتضمن ذلك قواعد أكثر مرونة بشأن الموافقات على الخدمات الطبية، وإعادة صرف الوصفات الطبية، والوصول إلى مقدمي الخدمات، حتى خارج شبكتك إذا لزم الأمر. يمكنك أيضًا توقع رقم هاتف مجاني للحصول على إجابات للأسئلة المتعلقة بالطوارئ.

بالإضافة إلى ذلك، يؤكد القانون أن صلاحيات المحافظ والمدير تظل قائمة، ويمكن للمدير تقديم إرشادات لخطط الرعاية الصحية بشأن الامتثال لهذا القانون خلال حالات الطوارئ. هذه الإرشادات لا تخضع للإجراءات البيروقراطية المعتادة.

هذا القانون، الساري اعتبارًا من 1 يوليو 2003، يتطلب من الخطط الصحية التي لديها مواقع إلكترونية توفير طريقة سهلة للمشتركين لتقديم الشكاوى عبر الإنترنت. يجب أن تحتوي المواقع الإلكترونية على رابط واضح "نموذج الشكوى"، ومعالجة الطلبات بشكل آمن.

يحتاج نظام الشكاوى عبر الإنترنت إلى موافقة إدارة الرعاية الصحية المدارة ويجب أن يسمح للمستخدمين بإدخال المعلومات وتعديلها بسهولة. يجب أن يتضمن أيضًا رابطًا إلى موقع الإدارة الإلكتروني مع بيان يوضح أين يمكن للمشتركين الحصول على المساعدة بشأن الشكاوى.

توجد استثناءات لخطط معينة وإعفاءات مؤقتة للخطط التي تفتقر إلى التكنولوجيا اللازمة حتى 1 يناير 2006. يوضح القانون أيضًا المصطلحات المتعلقة بأدوات الويب المستخدمة، مثل HTML والروابط التشعبية.

الخطط التي تقدم خدمات الصحة العقلية تحتاج إلى توفير معلومات محددة عبر الإنترنت ما لم تتعاقد مع جهات خارجية لتقديم هذه الخدمات، وفي هذه الحالة، يكفي رابط.

تحتاج خطط خدمة الرعاية الصحية التي تغطي خدمات الصحة النفسية في كاليفورنيا إلى توفير معلومات معينة على مواقعها الإلكترونية أو توفير رابط إليها. يشمل ذلك رقم اتصال لدعم مزايا الصحة النفسية، ورابطًا لقوائم الأدوية الموصوفة، وملخصات لكيفية مراجعتهم للخدمات وتفويضها. يجب عليهم أيضًا تقديم تفاصيل حول كيفية تقديم المشتركين للشكاوى، وطلب استمرارية الرعاية، والتماس مراجعات طبية مستقلة. يجب تحديث هذه المعلومات ربع سنويًا وإتاحتها في نسخة ورقية عند الطلب، ويمكن الوصول إليها عبر موقع آمن للمشتركين. لا ينطبق القانون على أنواع معينة من التأمين مثل مكملات ميديكير وبرامج مساعدة العمال. إذا تعاقدت خطة مع جهة خارجية لتقديم خدمات الصحة النفسية، فيمكنها الربط بموقع الجهة المتعاقد معها للامتثال.

يفرض هذا القانون على خطط خدمة الرعاية الصحية إبلاغ العائلات بفوائد فحوصات الصحة السلوكية للأطفال والمراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 8 و 18 عامًا. يجب عليهم شرح كيف يمكن لهذه الفحوصات أن تساعد في الكشف عن مشكلات الصحة العقلية مثل الاكتئاب والقلق. يجب على الخطط إرسال هذا الإشعار سنويًا. ومع ذلك، لا ينطبق هذا الشرط على بعض خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal.

يتطلب هذا القسم من خطط الرعاية الصحية وضع إجراءات لمراجعة جودة الرعاية الطبية، وأداء الموظفين، واستخدام الخدمات، والتكاليف. يتمتع الأشخاص الذين يشاركون في هذه المراجعات بالحماية من الدعاوى القضائية طالما أنهم يتصرفون دون نية للإضرار، ويبحثون عن الحقائق، ويعتقدون أن أفعالهم مبررة. تكون تفاصيل هذه المراجعات محمية ولا يمكن مشاركتها أو استخدامها في المحكمة. ومع ذلك، لا تنطبق هذه الحماية إذا كان الشخص المعني طرفًا في دعوى قضائية تتعلق بمحتوى المراجعة أو في حالات أخرى محددة، مثل عند التقدم بطلب للحصول على امتيازات طاقم المستشفى أو أثناء الإجراءات المتخذة ضد شركات التأمين. يوضح القسم أن خطط الرعاية الصحية نفسها ليست محصنة من الدعاوى القضائية.

يسمح هذا القانون لخطط الرعاية الصحية باستخدام لجان فرعية لأنشطة مراجعة الأقران وتفويض المسؤوليات إليها. يمكن أن تضم هذه اللجان الفرعية غالبية من مقدمي الرعاية الصحية غير الأطباء. ومع ذلك، يجب على خطة الرعاية الصحية التحكم في السلطة المفوضة ويمكنها إلغاؤها عند الحاجة. يتمتع المشاركون في هذه اللجان الفرعية بنفس الحماية القانونية التي يتمتع بها المشاركون في لجان مراجعة الأقران العادية.

يتطلب هذا القانون من كل خطة خدمة رعاية صحية أن توفر عملية مراجعة خارجية مستقلة للمرضى الذين يسعون للحصول على تغطية للعلاجات التجريبية أو قيد البحث. تتوفر هذه المراجعة إذا كانت حالة المريض مهددة للحياة أو مسببة لعجز خطير، وشهد طبيبه بأن العلاجات القياسية لم تكن فعالة، أو ليست مناسبة، أو أن العلاج الموصى به سيكون أفضل.

تؤكد العملية ما إذا كان العلاج يجب أن يغطى، بناءً على الأدلة الطبية والعلمية. يمكن للمشتركين الذين رُفضت تغطية مثل هذه العلاجات طلب مراجعة، وإذا كانت الحالة عاجلة، تتوفر عملية أسرع. يعتمد صانعو القرار على مصادر طبية موثوقة ودراسات محكمة لتقديم توصياتهم.

يضمن هذا القانون أن خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا الصادرة بعد 1 يناير 2020 لا يمكنها رفض التغطية أو التمييز ضد المرضى المشاركين في التجارب السريرية المعتمدة. يجب أن يحصل “المشترك المؤهل” المشارك في هذه التجارب على نفس التغطية لتكاليف رعاية المرضى الروتينية مثل المرضى الآخرين، سواء كانت التجربة مع مقدم خدمة داخل الشبكة أو خارجها. ومع ذلك، إذا كانت التجربة متاحة من خلال مقدم خدمة داخل الشبكة، فقد يُطلب من المرضى استخدام تلك الخدمات. يحدد القانون “التجارب السريرية المعتمدة” ويوضح التكاليف المشمولة، باستثناء العلاج التجريبي نفسه. كما يحمي حقوق المشتركين في المراجعات الطبية المستقلة ويضمن أن تقديم التغطية لا يحمل خطط الخدمات الصحية مسؤولية. لا تنطبق هذه القاعدة على خطط الرعاية الصحية المتخصصة.

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية دفع المطالبات أو الاعتراض عليها في غضون 30 إلى 45 يوم عمل. إذا لم يتم دفع المطالبات في الوقت المحدد، تُضاف الفائدة تلقائيًا، مع غرامة مالية إذا لم تُدرج الفائدة. يمكن الاعتراض على المطالبة إذا لم يتم تقديم المعلومات اللازمة لتقييمها.

يمكن للخطط المتخصصة، خاصة لرعاية البصر، استخدام طريقة مثبتة للكشف عن المدفوعات الزائدة المتعلقة بالاحتيال واستردادها، وذلك وفقًا لإرشادات صارمة. يشمل ذلك إخطار مقدمي الخدمات بالاحتيال المشتبه به، وتفصيل الطريقة المستخدمة للكشف عن الاحتيال، والسماح لمقدمي الخدمات بالطعن في هذه النتائج.

لدى مقدمي الخدمات 45 يوم عمل للاعتراض على إشعار الاحتيال. إذا لم يتم السداد، يمكن للخطة خصم المدفوعات الزائدة من المطالبات الحالية. تظل هذه القواعد سارية المفعول حتى 1 يناير 2026، وتنطبق على الكيانات المختلفة المشاركة في معالجة المطالبات، ولكنها تستثني المطالبات خارج نطاق ممارسة طب العيون.

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا، بما في ذلك المتخصصة منها، سداد المطالبات الكاملة في غضون 30 يومًا. إذا كانت المطالبة غير مكتملة أو مرفوضة، يجب على الخطة تقديم إشعار كتابي يحدد المشكلات أو أسباب الرفض. تستحق فائدة بنسبة 15% سنويًا على المطالبات المتأخرة، ويجب على الخطط تضمينها تلقائيًا في المدفوعات. يمكن للخطط المتخصصة، وخاصة تلك التي تقدم خدمات العناية بالبصر، استخدام أساليب إحصائية لاسترداد الاحتيال، شريطة أن تكون هذه الأساليب معتمدة من قبل الإدارة وتتبع معايير تدقيق محددة. يمكن لمقدمي الخدمات الاعتراض على نتائج الاحتيال، ولدى الخطط المتخصصة عملية لإخطار مقدمي الخدمات وربما خصم المدفوعات الزائدة من المطالبات المستقبلية. ينص القانون أيضًا على أنه لا يمكن التنازل عن الامتثال لهذه القواعد حتى لو قامت جهات خارجية بمعالجة المطالبات، وهناك بند يسمح للإدارة بتعديل اللوائح دون اتباع الإجراءات العادية حتى نهاية عام 2027. من المقرر أن يصبح هذا القانون ساري المفعول في 1 يناير 2026.

يحدد هذا القانون في كاليفورنيا ما يحدث إذا تلقى مقدم رعاية صحية دفعة زائدة من خطة خدمة رعاية صحية. عندما تحدد الخطة دفعة زائدة، يجب عليها إخطار مقدم الخدمة كتابةً. ثم يكون لدى مقدم الخدمة 30 يوم عمل للسداد، ما لم يعترض على الدفعة الزائدة بتقديم إشعار كتابي خلال نفس الفترة. إذا لم يتم السداد في الوقت المحدد للمبالغ غير المعترض عليها، تبدأ الفائدة بمعدل 10% سنويًا في الاحتساب بعد 30 يومًا.

بالإضافة إلى ذلك، لا تعتبر بعض المدفوعات للصيادلة مقابل تعبئة جزئية للأدوية دفعات زائدة. بالنسبة لخطط الأسنان، يجب تقديم تعليمات محددة مع إشعارات الدفعة الزائدة، بما في ذلك كيفية الاعتراض على الرسوم ومعلومات المطالبة التفصيلية.

يفرض هذا القانون على خطط الرعاية الصحية التي تغطي نفقات المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية توفير إمكانية الوصول على مدار 24 ساعة لترخيص الرعاية الضرورية بعد خدمات الطوارئ. هذا يضمن عدم تسريح المرضى بشكل غير آمن بعد استقرار حالتهم. كما يوجب سداد تكاليف رعاية الطوارئ حتى يستقر المريض، إلا إذا كان واضحاً أنه لم تكن هناك حالة طوارئ. في حال وجود خلاف حول الرعاية اللاحقة، يجب على الخطة الصحية إما أن تتولى رعاية المريض أو تنقله إلى مستشفى متعاقد معه.

تنطبق قواعد خاصة على الخطط الصحية الكبيرة غير الربحية. وينص القانون أيضاً على وجوب سداد تكاليف رعاية ما بعد الاستقرار للمستشفيات إذا كانت الخطة الصحية قد رخصت هذه الرعاية أو فشلت في الاستجابة لطلبات الرعاية في الوقت المناسب. يجب على المرضى الإبلاغ عن أي فواتير غير صحيحة، ويحدد القانون التعريفات والجداول الزمنية للامتثال التنظيمي.

ينص هذا القانون على أن خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا لا يمكنها طلب موافقة مسبقة أو رفض الدفع مقابل خدمات الإسعاف عند إجراء مكالمة طوارئ على الرقم 911. يجب عليها الدفع إذا كانت الحالة طارئة حقيقية أو إذا اعتقد الشخص بشكل معقول أنها كذلك.

يتم تعريف "الحالة الطبية الطارئة" كما هو الحال في قسم آخر. لا يمكن أن تستند القرارات حول ما إذا كان شخص ما قد اعتقد بشكل معقول بوجود حالة طوارئ فقط على المراجعات اللاحقة (بعد وقوع الحدث).

ومع ذلك، لا يتعين على الخطط الدفع إذا لم يتم تقديم أي خدمات، أو إذا لم تكن حالة طوارئ فعلية، أو إذا كان هناك أي احتيال أو أخطاء في الفواتير. يمكن أيضًا رفض المدفوعات إذا لم تكن الخدمات مشمولة بموجب خطة العضو أو إذا لم يكن الشخص عضوًا صالحًا وقت المطالبة.

إذا وافقت خطة رعاية صحية على علاج معين لمريض، فلا يمكنها سحب أو تغيير هذه الموافقة بعد أن يتلقى المريض العلاج. تسري هذه القاعدة حتى لو قررت الخطة لاحقًا أن المريض لم يكن مؤهلاً للعلاج أو إذا تم تغيير عقد المريض أو إلغاؤه. هذا لا يعني أن المرضى يحصلون على مزايا إضافية بموجب خطتهم. كما أن التعديلات الأخيرة على هذا القانون لم يكن القصد منها تقديم توجيه بشأن ما إذا كانت تعكس القانون الحالي.

في كاليفورنيا، عندما تتلقى خدمات طبية في مستشفى أو مرفق من طبيب خارج الشبكة، فإنك تدفع فقط نفس المبلغ كما لو كان الطبيب ضمن شبكتك. يُسمى هذا "مبلغ المشاركة في التكلفة ضمن الشبكة". لا يمكن للأطباء خارج شبكتك أن يفرضوا عليك سوى هذا المبلغ ويجب عليهم رد أي مبالغ زائدة في غضون 30 يومًا أو دفع فائدة.

إذا كانت خطتك تغطي الرعاية خارج الشبكة، يمكنك اختيار دفع المزيد مقابل الخدمات بموافقة كتابية، بما في ذلك تقدير واضح للتكلفة. ومع ذلك، يتضمن هذا الخيار تكاليف إضافية قد لا تُحتسب ضمن حدودك داخل الشبكة.

تقتصر إجراءات التحصيل الإضافية، مثل الإبلاغ لوكالات الائتمان أو حجز الأجور، على مبالغ معينة غير مدفوعة فقط، ولا تُدرج خدمات الطوارئ في هذه القاعدة.

ينص هذا القسم من القانون على أن خطط الرعاية الصحية، ومقدمي الخدمات، وأي كيانات تعمل مع هذه الخطط، مسؤولون فقط عن أخطائهم أو إخفاقاتهم، وليسوا مسؤولين عن أخطاء أي شخص آخر. وأي شروط عقد تشير إلى خلاف ذلك تعتبر غير صالحة. ومع ذلك، لا يزال من الممكن تحميلهم المسؤولية بموجب مبادئ قانونية معينة مثل التعويض العادل أو الإهمال المقارن إذا كانت هذه المبادئ تنطبق.

يتطلب هذا القانون إنشاء عملية مستقلة لتسوية النزاعات للتعامل مع الخلافات حول مدفوعات المطالبات بين الخطط الصحية والأخصائيين الصحيين خارج الشبكة لخدمات معينة. قبل استخدام هذه العملية المستقلة، يجب على الأطراف أولاً محاولة حل المشكلة باستخدام العملية الداخلية للخطة الصحية. يُطلب من الطرفين المشاركة إذا استأنف أي طرف إلى هذه العملية المستقلة. ستضع الإدارة قواعد وخطوات لتقديم النزاعات، والتي يمكن أن تتضمن أدلة تُحفظ بسرية لحماية معلومات العقد. ستكون هناك رسوم، يتقاسمها الطرفان، لتغطية التكاليف الإدارية.

يمكن للعملية تجميع المطالبات المتشابهة لمعالجتها بكفاءة والسماح لمجموعات الأطباء بالتصرف نيابة عن الأخصائيين الصحيين. ستتم مراجعة النزاعات بشكل مستقل وستكون القرارات ملزمة، على الرغم من أن الإجراءات القانونية الإضافية لا تزال خيارًا إذا لزم الأمر. قد تعمل الإدارة مع منظمات مستقلة لإدارة العملية، مما يضمن عدم وجود تضارب في المصالح، وقد توفر معلومات غير سرية للجمهور عند الطلب. لا ينطبق القانون على أنواع معينة من الخطط الصحية، مثل Medi-Cal أو خدمات الطوارئ. في النهاية، لا تغير أي تعديلات الالتزامات الحالية لخطط خدمة الرعاية الصحية، ويمكن للإدارة تفسير هذه القواعد وتنفيذها من خلال توجيهات غير رسمية حتى يتم اعتماد اللوائح رسميًا.