خطط خدمات الرعاية الصحيةمراجعة زيادات المعدلات

Section § 1385.01

Explanation

يحدد هذا القانون المصطلحات الرئيسية المتعلقة بأساليب التسعير والمناطق الجغرافية المستخدمة في خطط خدمات الرعاية الصحية. يجمع التسعير "المُدمج" بين أساليب التسعير المجتمعي والقائم على الخبرة. يعتمد التسعير "المجتمعي" أسعار خطط الرعاية الصحية على التكاليف الإجمالية للمشاركين ذوي المخاطر العالية والمنخفضة، بينما يعكس التسعير "القائم على الخبرة" مطالبات المجموعة السابقة. يتم تجميع المناطق الجغرافية بناءً على المقاطعات لمنتجات السوق في كاليفورنيا، مع تحديد مناطق مختلفة لمنتجات المجموعات الكبيرة والصغيرة. تشير "خطة خدمة الرعاية الصحية للمجموعات الكبيرة" إلى الخطط التي ليست لأصحاب العمل الصغار، بينما خطط "المجموعات الصغيرة" مخصصة للشركات الصغيرة. يشير مصطلح "PPACA" إلى قسم من القانون الفيدرالي المتعلق بزيادات الأسعار، والتي تعتبر غير معقولة وفقًا لقانون حماية المريض والرعاية الميسرة.

لأغراض هذه المادة، تنطبق التعريفات التالية:
(a)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(a)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(a)(1) يُقصد بـ "مُدمج" (Blended) طريقة تسعير تجمع بين طرق التسعير المجتمعي والتسعير القائم على الخبرة.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(a)(2) يُقصد بـ "التسعير المجتمعي" (Community rated) طريقة تسعير في سوق المجموعات الكبيرة تعتمد الأسعار على التكاليف المتوقعة لخطة خدمة الرعاية الصحية لتوفير المنافع المغطاة لجميع المشتركين، بمن فيهم المشتركون ذوو المخاطر المنخفضة والمشتركون ذوو المخاطر العالية. وقد تختلف الأقساط وفقًا للعوامل الواردة في هذه المادة.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(a)(3) يُقصد بـ "التسعير القائم على الخبرة" (Experience rated) طريقة تسعير في سوق المجموعات الكبيرة تقوم بموجبها خطة خدمة الرعاية الصحية بحساب أقساط مجموعة كبيرة كليًا أو مدمجة بناءً على الخبرة السابقة للمجموعة.
(b)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(1) بالنسبة لمنتجات سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة، يكون لـ "المنطقة الجغرافية" (geographic region) نفس المعنى الوارد في القسمين 1357.512 و 1399.855.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2) بالنسبة لمنتجات سوق المجموعات الكبيرة، تعني "المنطقة الجغرافية" (geographic region) إحدى المناطق التالية المكونة من المناطق المعرفة في القسمين 1357.512 و 1399.855:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(A) منطقة تتألف من المناطق 2، 4، 5، 6، 7، و 8، والتي تتكون من مقاطعات ألاميدا، وكونترا كوستا، ومارين، ونابا، وسان ماتيو، وسانتا كلارا، وسولانو، وسونوما، ومدينة ومقاطعة سان فرانسيسكو.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(B) منطقة تتألف من المنطقتين 1 و 3، والتي تتكون من مقاطعات ألبين، وأمادور، وبوت، وكالافيراس، وكولوسا، وديل نورتي، وإل دورادو، وغلين، وهومبولت، وليك، ولاسن، ومندوسينو، ومودوك، ونيفادا، وبلاسر، وبلوماس، وساكرامنتو، وشاستا، وسيرا، وسيسكيو، وساتر، وتيهاما، وترينيتي، وتوولومني، ويولو، ويوبا.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(C) منطقة تتألف من المنطقتين 9 و 12، والتي تتكون من مقاطعات مونتيري، وسان بينيتو، وسان لويس أوبيسبو، وسانتا باربرا، وسانتا كروز، وفينتورا.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(D) منطقة تتألف من المناطق 10، 11، و 14، والتي تتكون من مقاطعات فريسنو، وكيرن، وكينغز، وماديرا، وماريبوسا، وميرسيد، وسان خواكين، وستانيسلاوس، وتولاري.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(E) منطقة تتألف من المنطقتين 13 و 17، والتي تتكون من مقاطعات إمبريال، وإنيو، ومونو، وريفرسايد، وسان برناردينو.
(F)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(F) منطقة تتألف من المنطقتين 15 و 16، والتي تتكون من مقاطعة لوس أنجلوس.
(G)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(b)(2)(G) منطقة تتألف من المنطقتين 18 و 19، والتي تتكون من مقاطعتي أورانج وسان دييغو.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(c) يُقصد بـ "عقد خطة خدمة رعاية صحية للمجموعات الكبيرة" (Large group health care service plan contract) عقد خطة خدمة رعاية صحية جماعية بخلاف العقد الصادر لصاحب عمل صغير، كما هو محدد في القسم 1357، أو 1357.500، أو 1357.600.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(d) يُقصد بـ "عقد خطة خدمة رعاية صحية للمجموعات الصغيرة" (Small group health care service plan contract) عقد خطة خدمة رعاية صحية جماعية صادر لصاحب عمل صغير، كما هو محدد في القسم 1357، أو 1357.500، أو 1357.600.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(e) يُقصد بـ "PPACA" القسم 2794 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-94)، بصيغته المعدلة بموجب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام (111-148))، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات لاحقة صادرة بموجب ذلك القسم.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1385.01(f) يكون لـ "الزيادة غير المعقولة في الأسعار" (Unreasonable rate increase) نفس المعنى المحدد لذلك المصطلح في PPACA.
طريقة التسعير تسعير مجتمعي تسعير قائم على الخبرة ...

Section § 1385.02

Explanation

ينطبق هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا التي تغطي خدمات الأسنان، سواء كانت خططًا فردية أو جماعية. ولا ينطبق على أنواع معينة أخرى من الخطط، مثل تلك التي تركز على الخدمات غير المتعلقة بالأسنان، أو مكملات Medicare، أو الخطط ضمن برنامج Medi-Cal، وغيرها. كما أنه لا يؤثر على سلطة نظام تقاعد موظفي كاليفورنيا العموميين.

ينطبق هذا المقال على عقد خطة خدمة رعاية صحية معروض في السوق الفردية أو الجماعية في كاليفورنيا، بما في ذلك عقد خطة خدمة رعاية صحية يغطي خدمات الأسنان وعقد خطة خدمة رعاية صحية متخصصة يغطي خدمات الأسنان. ومع ذلك، لا ينطبق هذا المقال على عقد خطة خدمة رعاية صحية متخصصة غير متعلقة بالأسنان، أو عقد مكمل لبرنامج Medicare يخضع للمادة 3.5 (التي تبدأ بالقسم 1358.1)، أو عقد خطة خدمة رعاية صحية معروض في برنامج Medi-Cal (الفصل 7 (الذي يبدأ بالقسم 14000) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات)، أو عقد خطة خدمة رعاية صحية معروض في برنامج كاليفورنيا للتأمين الطبي للمخاطر الكبرى (الفصل 4 (الذي يبدأ بالقسم 15870) من الجزء 3.3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات)، أو عقد تحويل خطة خدمة رعاية صحية معروض عملاً بالقسم 1373.6، أو عقد خطة خدمة رعاية صحية معروض على فرد مؤهل فيدرالياً ومحدد بموجب المادة 4.6 (التي تبدأ بالقسم 1366.35) أو المادة 10.5 (التي تبدأ بالقسم 1399.801)، أو خطة صحية مكسيكية مدفوعة مسبقاً تخضع للقسم 1351.2. لا يحد هذا المقال أو يضعف أو يتعارض مع سلطة نظام تقاعد موظفي كاليفورنيا العموميين، كما هو منصوص عليه في القسم 22794 من قانون الحكومة والمادة 6 (التي تبدأ بالقسم 22850) من الجزء 5 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة.
خطة خدمة رعاية صحية خدمات الأسنان السوق الفردية ...

Section § 1385.03

Explanation

يفرض هذا القسم من القانون على خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا تقديم معلومات مفصلة عن الأسعار إلى الإدارة الحكومية قبل تغيير أسعار أنواع مختلفة من خطط التأمين الصحي، بما في ذلك الخطط الفردية، والخطط الجماعية المشمولة بالجد وغير المشمولة بالجد. يجب عليهم القيام بذلك قبل فترة كافية - عادةً 100 أو 120 يومًا قبل أي تعديلات على الأسعار.

يجب على الخطط الكشف عن مجموعة واسعة من المعلومات، مثل تفاصيل الشركة، وزيادات الأسعار، والتغييرات في تكاليف ومزايا المشتركين، حسب المنطقة الجغرافية وفئة المنافع. يجب أن تغطي هذه المعلومات أيضًا التكاليف التاريخية والمصروفات المستقبلية المتوقعة لخدمات متنوعة مثل رعاية المرضى الداخليين والخارجيين، والأدوية الموصوفة.

ستقوم الإدارة بمراجعة البيانات المقدمة لتقييم ما إذا كانت أي زيادات في الأسعار غير معقولة أو غير مبررة. يجب على الخطط الالتزام بأي قرار تتخذه الإدارة، وقد يؤدي عدم تقديم المعلومات المطلوبة إلى اعتبار الأسعار غير مبررة.

يسمح القسم أيضًا للإدارة باستخدام لوائح الطوارئ للتنفيذ، وتكون سارية المفعول حتى يتم وضع اللوائح النهائية.

(a)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(a)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(a)(1) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تودع لدى الإدارة جميع معلومات الأسعار المطلوبة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية المشمولة بالجد والجماعية المشمولة بالجد وغير المشمولة بالجد قبل 120 يومًا على الأقل من تطبيق أي تغيير في الأسعار.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(a)(2) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تودع لدى الإدارة جميع معلومات الأسعار المطلوبة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية غير المشمولة بالجد في أقرب التاريخين التاليين:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(a)(2)(A) قبل مائة يوم من بدء فترة التسجيل السنوية لسنة البوليصة السابقة.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(a)(2)(B) التاريخ المحدد في التوجيهات الفيدرالية الصادرة عملاً بالقسم 154.220(b) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(a)(3) بالنسبة لمنتجات المجموعات الكبيرة التي يتم تسعيرها بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطة، أو تسعيرها مجتمعيًا، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تودع المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة سنويًا على الأقل، ويجب أن تودعها قبل 120 يومًا من أي تغيير في المنهجية أو العوامل أو الافتراضات التي قد تؤثر على الأسعار التي تدفعها مجموعة كبيرة.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b) يجب على الخطة أن تفصح للإدارة عن جميع ما يلي لكل إيداع أسعار للمنتجات في قطاع الأفراد، والمجموعات الصغيرة، والقطاع المسعر مجتمعيًا من سوق المجموعات الكبيرة، والقطاع المسعر بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطة، في سوق المجموعات الكبيرة:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(1) اسم الشركة ومعلومات الاتصال.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(2) عدد نماذج عقود الخطة المشمولة بالإيداع.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(3) أرقام نماذج عقود الخطة المشمولة بالإيداع.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(4) نوع المنتج، مثل منظمة مقدمي الخدمات المفضلين أو منظمة صيانة الصحة.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(5) نوع القطاع.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(6) نوع الخطة المعنية، مثل ربحية أو غير ربحية.
(7)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(7) ما إذا كانت المنتجات مفتوحة أم مغلقة.
(8)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(8) التسجيل في كل عقد خطة ونموذج تسعير.
(9)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(9) أشهر المشتركين في كل نموذج عقد خطة.
(10)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(10) السعر السنوي.
(11)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(11) إجمالي الأقساط المكتسبة في كل نموذج عقد خطة.
(12)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(12) إجمالي المطالبات المتكبدة في كل نموذج عقد خطة.
(13)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(13) متوسط الزيادة في الأسعار المطلوبة مبدئيًا.
(14)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(14) فئة المراجعة: إيداع أولي لمنتج جديد، إيداع لمنتج قائم، أو إعادة تقديم.
(15)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(15) متوسط معدل الزيادة.
(16)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(16) تاريخ سريان الزيادة في الأسعار.
(17)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(17) عدد المشتركين أو المسجلين المتأثرين بكل نموذج عقد خطة.
(18)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(18) مقارنة تكلفة المطالبات ومعدل التغيرات بمرور الوقت.
(19)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(19) أي تغييرات في مشاركة المشترك في التكلفة خلال العام السابق المرتبطة بإيداع الأسعار المقدم.
(20)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(20) أي تغييرات في مزايا المشترك خلال العام السابق المرتبطة بإيداع الأسعار المقدم.
(21)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(21) الشهادة الموصوفة في الفقرة (b) من القسم 1385.06.
(22)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(22) أي تغييرات في التكاليف الإدارية.
(23)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(b)(23) أي معلومات أخرى مطلوبة لمراجعة الأسعار بموجب PPACA.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(c) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضعة للفقرة (a) أن تفصح عن ما يلي حسب المنطقة الجغرافية لعقود الأفراد، والمجموعات المشمولة بالجد، والمجموعات غير المشمولة بالجد:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(c)(1) الافتراضات الكلية لعامل الاتجاه الطبي السنوي للخطة لجميع المنافع وحسب فئة المنافع الإجمالية، بما في ذلك المرضى الداخليين بالمستشفى، والمرضى الخارجيين بالمستشفى، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبر، والأشعة. يجب على الخطة أيضًا أن تفصح عن رسوم إدارة الرعاية المتكاملة أو الرسوم المماثلة الأخرى، بالإضافة إلى إعادة تصنيف الخدمات من فئة منافع إلى أخرى، مثل من المرضى الداخليين إلى المرضى الخارجيين.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(c)(2) بيانات إضافية مجمعة توضح أو تقدر بشكل معقول الزيادات السنوية في التكلفة في فئات منافع محددة.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(c)(3) معلومات حسب فئة المنافع توضح السعر المدفوع مقارنة بالسعر المدفوع من قبل برنامج الرعاية الطبية (Medicare) لنفس الخدمات.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(c)(4) التباين في الاتجاه، حسب المنطقة الجغرافية، إذا كانت الخطة تخدم أكثر من منطقة جغرافية واحدة.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(d) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضعة للفقرة (a) أن تفصح، حسب المنطقة الجغرافية لعقود الأفراد، والمجموعات المشمولة بالجد، والمجموعات غير المشمولة بالجد، عن مقدار الاتجاه المتوقع المنسوب إلى استخدام الخدمات، أو تضخم الأسعار، أو الرسوم والمخاطر لاتجاهات عقود الخطة السنوية حسب فئة المنافع الإجمالية، مثل المرضى الداخليين بالمستشفى، والمرضى الخارجيين بالمستشفى، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبر، والأشعة.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضعة للفقرة (a) التي تفشل في إيداع المعلومات المطلوبة بموجب الفقرات (c) و (d) و (g) و (h) لكل فئة منافع أن تفصح أيضًا عن ما يلي لعقود الأفراد، والمجموعات المشمولة بالجد، والمجموعات غير المشمولة بالجد حسب السوق وحسب المنطقة الجغرافية:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1) المبلغ الذي تم إنفاقه في العامين السابقين، والمبلغ المتوقع إنفاقه في العام الحالي، والمبلغ المتوقع إنفاقه للعام اللاحق لكل مما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(A) خدمات الأطباء.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(B) خدمات المستشفى للمرضى الداخليين.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(C) خدمات المستشفى للمرضى الخارجيين، بما في ذلك خدمات قسم الطوارئ.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(D) خدمات المختبرات.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(E) خدمات التصوير والأشعة.
(F)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(F) خدمات مساعدة أخرى.
(G)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(G) الأدوية الموصوفة.
(H)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(H) رسوم إدارة الرعاية المتكاملة أو رسوم مماثلة أخرى.
(I)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(1)(I) إعادة تصنيف الخدمات من فئة منافع إلى أخرى، مثل من المرضى الداخليين إلى المرضى الخارجيين.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2) استخدام الخدمات للعامين السابقين، والعام الحالي، والعام اللاحق، كما تقيسها الخطة لما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(A) خدمات الأطباء.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(B) خدمات المستشفى للمرضى الداخليين.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(C) خدمات المستشفى للمرضى الخارجيين، بما في ذلك خدمات قسم الطوارئ.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(D) خدمات المختبرات.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(E) خدمات التصوير والأشعة.
(F)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(F) خدمات مساعدة أخرى.
(G)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(e)(2)(G) الأدوية الموصوفة.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضعة للفقرة (a) أن تفصح أيضًا عن البيانات المجمعة التالية لجميع إيداعات الأسعار المقدمة بموجب هذا القسم في أسواق خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية والجماعية:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(1) عدد ونسبة إيداعات الأسعار التي تمت مراجعتها حسب ما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(1)(A) سنة الخطة.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(1)(B) نوع القطاع.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(1)(C) نوع المنتج.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(1)(D) عدد المشتركين.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(1)(E) عدد الأرواح المشمولة المتأثرة.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(2) متوسط الزيادة في أسعار الخطة حسب الفئات التالية:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(2)(A) سنة الخطة.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(2)(B) نوع القطاع.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(2)(C) نوع المنتج.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(f)(3) أي جهود لاحتواء التكاليف وتحسين الجودة منذ آخر إيداع للأسعار للخطة لنفس فئة خطة المنافع الصحية. قدر الإمكان، يجب على الخطة أن تصف أي جهود جديدة ومهمة لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة وتقديم تقدير للوفورات المحتملة جنبًا إلى جنب مع التكلفة أو الوفورات المقدرة لفترة التوقع. إذا تضمنت إيداعات الأسعار في سنة أو سنوات سابقة وصفًا لجهود احتواء التكاليف أو تحسين الجودة، يجب على الخطة توثيق آثار تلك الجهود، إن وجدت، بما في ذلك التأثير على الأسعار والتحسينات الموثقة في الجودة، مثل تقليل إعادة الإدخال للمستشفى، أو تقليل استخدام غرف الطوارئ، أو غيرها من مقاييس تحسين الجودة المعترف بها.
(g)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g) بالنسبة لإيداعات المجموعات الكبيرة المسعرة بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطة، والمسعرة مجتمعيًا، يجب على الخطة أيضًا تقديم ما يلي:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(1) المناطق الجغرافية المستخدمة.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(2) العمر، بما في ذلك عوامل تسعير العمر.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(3) تعديلات الصناعة أو المهنة.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(4) تركيبة الأسرة.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(5) مشاركة المشترك في التكلفة.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(6) المنافع المشمولة بالإضافة إلى خدمات الرعاية الصحية الأساسية، كما هي معرفة في الفقرة (b) من القسم 1345، والمنافع الأخرى المفروضة بموجب هذه المادة.
(7)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(7) السعر الأساسي أو الأسعار الأساسية والعوامل المستخدمة لتحديد السعر الأساسي أو الأسعار الأساسية.
(8)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(8) ما إذا كانت المنافع، بما في ذلك الأدوية الموصوفة وطب الأسنان والبصريات، متعاقد عليها بشكل منفصل.
(9)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(9) الاختلافات في المنافع المشمولة، بما في ذلك المعدات الطبية المعمرة، والعقم، والمنافع المماثلة الأخرى.
(10)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(10) الاختلافات في مشاركة التكلفة، الموصوفة بنطاقات القيمة الاكتوارية وأي تأثير متوقع على الأسعار.
(11)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(g)(11) أي عامل آخر يؤثر على التسعير المجتمعي.
(h)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(h) بالنسبة لإيداعات المجموعات الكبيرة التي يتم تسعيرها بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطة، يجب على الخطة تقديم المنهجية لتعديل السعر بناءً على الخبرة.
(i)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(i)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(i)(1) يجوز للإدارة أن تطلب من جميع خطط خدمة الرعاية الصحية تقديم جميع إيداعات الأسعار إلى نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين لإيداع الأسعار والنماذج إلكترونيًا (SERFF). يعتبر تقديم إيداعات الأسعار المطلوبة إلى SERFF إيداعًا لدى الإدارة لأغراض الامتثال لهذا القسم.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(i)(2) إذا كانت معلومات خاصة بكاليفورنيا مطلوبة، يجوز للإدارة أن تطلب جداول أو وثائق إضافية.
(j)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(j) يجب على الخطة تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة بموجب PPACA. يجب على الخطة أيضًا تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة عملاً بلائحة تعتمدها الإدارة للامتثال لهذه المادة.
(k)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(k)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(k)(1) يجب على الخطة الاستجابة لطلب الإدارة للحصول على أي معلومات إضافية ضرورية للإدارة لإكمال مراجعتها لإيداع أسعار الخطة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية والجماعية بموجب هذه المادة في غضون خمسة أيام عمل من طلب الإدارة أو كما تطلبه الإدارة بخلاف ذلك.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(k)(2) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (3)، يجب على الإدارة تحديد ما إذا كان تغيير أسعار الخطة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة غير معقول أو غير مبرر في موعد أقصاه 60 يومًا من استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها. بالنسبة للمجموعات الكبيرة المسعرة بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطة، والمسعرة مجتمعيًا، يجب على الإدارة تحديد ما إذا كانت المنهجية والعوامل والافتراضات المستخدمة لتحديد الأسعار غير معقولة أو غير مبررة في موعد أقصاه 60 يومًا من استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(k)(3) بالنسبة لجميع عقود خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية غير المشمولة بالجد، يجب على الإدارة إصدار قرار بأن تغيير أسعار الخطة غير معقول أو غير مبرر في موعد أقصاه 15 يومًا قبل بدء فترة التسجيل السنوية التالية. إذا فشلت خطة خدمة الرعاية الصحية في تقديم جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لكي تتخذ الإدارة قرارها، يجوز للإدارة أن تحدد أن تغيير أسعار الخطة غير معقول أو غير مبرر.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(k)(4) يجوز للإدارة التعاقد مع مستشار أو مستشارين ذوي خبرة لمساعدة الإدارة في مراجعتها. تكون العقود المبرمة عملاً بالسلطة في هذه المادة معفاة من الفصل 6 (الذي يبدأ بالقسم 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، والمادة 4 (التي تبدأ بالقسم 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة، وقانون العقود الحكومية (الفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 10100) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة).
(l)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(l) إذا قررت الإدارة أن تغيير أسعار الخطة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية الفردية أو الجماعية غير معقول أو غير مبرر بما يتفق مع هذه المادة، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية تقديم إشعار بذلك القرار إلى مقدم طلب فردي أو جماعي. بالنسبة للمجموعات الكبيرة المسعرة بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطة، والمسعرة مجتمعيًا، ينطبق قرار الإدارة على المنهجية والعوامل والافتراضات المستخدمة لتحديد الأسعار. يجب أن يكون الإشعار المقدم لمقدم الطلب الفردي متفقًا مع الإشعار الموصوف في الفقرة (c) من القسم 1389.25. يجب أن يكون الإشعار المقدم لمقدم الطلب الجماعي متفقًا مع الإشعار الموصوف في القسم 1374.21.
(m)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(m) يشكل عدم تقديم المعلومات المطلوبة بموجب الفقرة (b) أو (c) أو (d) أو (e) أو (g) أو (h) سعرًا غير مبرر.
(n)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(n) لأغراض هذا القسم، يكون لـ "سنة البوليصة" نفس المعنى المنصوص عليه في الفقرة (g) من القسم 1399.845.
(o)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(o)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(o)(1) يجوز للإدارة اعتماد لوائح طوارئ لتنفيذ هذا القسم. يجوز للإدارة، لمرة واحدة، إعادة اعتماد لائحة طوارئ مصرح بها بموجب هذا القسم تكون مماثلة أو مكافئة جوهريًا للائحة طوارئ تم اعتمادها سابقًا بموجب هذا القسم.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(o)(2) يعتبر الاعتماد الأولي للوائح الطوارئ التي تنفذ هذا القسم وإعادة اعتماد لوائح الطوارئ المصرح بها بموجب هذه الفقرة حالة طوارئ وضرورية للحفاظ الفوري على السلامة العامة والصحة والسلامة أو الرفاهية العامة. يجب تقديم لوائح الطوارئ الأولية وإعادة اعتماد لوائح الطوارئ المصرح بها بموجب هذا القسم إلى مكتب القانون الإداري للإيداع لدى وزير الخارجية، وتظل كل منها سارية المفعول لمدة لا تزيد عن 180 يومًا، وبحلول ذلك الوقت يمكن اعتماد اللوائح النهائية.
(p)CA الصحة والسلامة Code § 1385.03(p) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 يوليو 2020.
خطة خدمة الرعاية الصحية تغيير الأسعار الخطط غير المشمولة بالجد ...

Section § 1385.04

Explanation

يتطلب هذا القانون من خطط التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة تقديم معلومات مفصلة عن تغيير الأسعار إلى الإدارة قبل 60 يومًا من أي زيادة في الأسعار. ويجب عليهم أيضًا تقديم بيانات محددة، مثل عدد المشتركين المتأثرين، ومتوسط التغيرات في الأسعار، وأي جهود مستمرة لتوفير التكاليف أو تحسين الجودة.

للإدارة سلطة إلزام الخطط الصحية بتقديم هذه المعلومات إلكترونيًا عبر نظام وطني. وبشكل عام، يضمن هذا القانون الشفافية والمساءلة في تعديلات الأسعار لخطط التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(a) بالنسبة لعقود خطط خدمات الرعاية الصحية للمجموعات الكبيرة، يجب على جميع الخطط الصحية أن تودع لدى الإدارة، قبل 60 يومًا على الأقل من تنفيذ أي تغيير في الأسعار، جميع معلومات الأسعار المطلوبة للزيادات غير المعقولة في الأسعار. يجب أن يكون هذا الإيداع متزامنًا مع الإشعار الكتابي الموضح في الفقرة (أ) من المادة 1374.21.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(b) بالنسبة لإيداعات أسعار المجموعات الكبيرة، يجب على الخطط الصحية تقديم جميع المعلومات المطلوبة بموجب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA). ويجب على الخطة أيضًا تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة عملاً بأي لائحة تعتمدها الإدارة للامتثال لهذه المادة.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c) يجب على خطة خدمات الرعاية الصحية الخاضعة للفقرة (أ) أن تكشف أيضًا عن البيانات الإجمالية التالية لجميع إيداعات الأسعار المقدمة بموجب هذا القسم في سوق خطط الرعاية الصحية للمجموعات الكبيرة:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(1) عدد ونسبة إيداعات الأسعار التي تمت مراجعتها حسب ما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(1)(A) السنة التأمينية.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(1)(B) نوع الشريحة.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(1)(C) نوع المنتج.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(1)(D) عدد المشتركين.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(1)(E) عدد الأرواح المشمولة المتأثرة.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(2) متوسط الزيادة في أسعار الخطة حسب الفئات التالية:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(2)(A) السنة التأمينية.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(2)(B) نوع الشريحة.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(2)(C) نوع المنتج.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(c)(3) أي جهود لاحتواء التكاليف وتحسين الجودة منذ آخر إيداع للأسعار من قبل الخطة لنفس فئة خطة المنافع الصحية. وبقدر الإمكان، يجب على الخطة أن تصف أي جهود جديدة وهامة لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة وأن تقدم تقديرًا للوفورات المحتملة بالإضافة إلى التكلفة أو الوفورات المقدرة للفترة المتوقعة.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.04(d) يجوز للإدارة أن تطلب من جميع خطط خدمات الرعاية الصحية تقديم جميع إيداعات الأسعار إلى نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين لإيداع الأسعار والنماذج إلكترونيًا (SERFF). ويعتبر تقديم إيداعات الأسعار المطلوبة إلى SERFF بمثابة إيداع لدى الإدارة لأغراض الامتثال لهذا القسم.
خطط صحية للمجموعات الكبيرة إيداعات الأسعار زيادات غير معقولة في الأسعار ...

Section § 1385.05

Explanation
يسمح هذا القسم للإدارة بطلب معلومات من خطة خدمة رعاية صحية، حتى لو نص عقد بين الخطة ومقدم الخدمة على خلاف ذلك. هذا لضمان امتثال الخطة للمتطلبات المحددة بموجب هذه المادة أو قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA).
خطة خدمة رعاية صحية، عقود مقدمي الخدمات، طلب معلومات، سلطة الإدارة، تجاوز تعاقدي، الامتثال لـ PPACA، معلومات تنظيم الصحة، اتفاقية مقدم الخدمة، خطط كاليفورنيا الصحية، توفير بيانات الرعاية الصحية

Section § 1385.06

Explanation

يضمن هذا القانون أن طلبات تحديد الأسعار المقدمة من خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا عادلة وتستند إلى تحليل مالي سليم. يجب أن يؤكد خبير اكتواري مستقل أن الطلب معقول أو غير معقول. وإذا اعتبر غير معقول، فيجب أن يكون التبرير مدعومًا بأساليب وافتراضات دقيقة. يجب أن يكون الخبير الاكتواري أو الشركة مستقلين تمامًا، دون أي روابط بخطط خدمة الرعاية الصحية. والأهم من ذلك، أن القانون لا يمنح المدير صلاحية تحديد أسعار المشتركين لخدمات الرعاية الصحية.

(أ) يجب أن يكون أي إيداع مقدم بموجب هذه المادة سليمًا اكتواريًا.
(ب) (1) يجب أن تتعاقد الخطة مع خبير اكتواري مستقل أو خبراء اكتواريين مستقلين بما يتفق مع هذا القسم.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.06(2) يجب أن يتضمن أي إيداع مقدم بموجب هذه المادة شهادة من خبير اكتواري مستقل أو شركة اكتوارية مستقلة بأن زيادة السعر معقولة أو غير معقولة، وإذا كانت غير معقولة، فإن مبرر الزيادة يستند إلى افتراضات ومنهجيات اكتوارية دقيقة وسليمة. ما لم يتطلب PPACA شهادة سلامة اكتوارية لكل عقد مجموعة كبيرة، يجب أن يتضمن أي إيداع مقدم بموجب القسم 1385.04 شهادة من خبير اكتواري مستقل، كما هو موضح في هذا القسم، بأن الزيادة الإجمالية أو المتوسطة في السعر تستند إلى افتراضات ومنهجيات اكتوارية دقيقة وسليمة.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.06(3) لا يجوز أن يكون الخبير الاكتواري أو الشركة الاكتوارية العاملة بموجب الفقرة (2) شركة تابعة أو فرعية لـ، ولا مملوكة أو خاضعة لسيطرة، خطة خدمة رعاية صحية أو جمعية تجارية لخطط خدمة الرعاية الصحية بأي شكل من الأشكال. لا يجوز لعضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول أو موظف في الخبير الاكتواري أو الشركة الاكتوارية أن يشغل منصب عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف في خطة خدمة رعاية صحية. لا يجوز لعضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول في خطة خدمة رعاية صحية أو جمعية تجارية لخطط خدمة الرعاية الصحية أن يشغل منصب عضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول أو موظف في الخبير الاكتواري أو الشركة الاكتوارية.
(ج) لا يجوز تفسير أي بند في هذه المادة على أنه يسمح للمدير بتحديد الأسعار المفروضة على المشتركين والمسجلين مقابل خدمات الرعاية الصحية المشمولة.
السلامة الاكتوارية خبير اكتواري مستقل طلبات تحديد الأسعار ...

Section § 1385.07

Explanation

ينص هذا القانون على أن معظم المعلومات المتعلقة بخطط الرعاية الصحية يجب أن تكون متاحة للجمهور، باستثناء تفاصيل محددة حول أسعار العقود بين خطط خدمة الرعاية الصحية ومقدمي الخدمات أو المجموعات الكبيرة. تُعتبر تفاصيل الأسعار هذه سرية ولا تخضع للكشف العام.

يفرض القانون أن تكون المعلومات المقدمة إلى الإدارة إلكترونية لتسهيل وصول الجمهور إليها. يجب إتاحة المعلومات الهامة حول زيادات الأسعار لعقود الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات الصغيرة والمجموعات الكبيرة عبر الإنترنت قبل وقت كافٍ من سريان هذه الأسعار. يمكن للجمهور الاطلاع على مبررات زيادات الأسعار، وافتراضات الاتجاه الطبي السنوي، والتكاليف الفعلية، وتوقعات التكاليف لخدمات الرعاية الصحية المختلفة.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(a) على الرغم من أحكام القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة، يجب أن تتاح جميع المعلومات المقدمة بموجب هذه المادة للجمهور من قبل الإدارة باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b).
(b)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(b)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(b)(1) تُعتبر الأسعار المتعاقد عليها بين خطة خدمة الرعاية الصحية ومقدم الخدمة معلومات سرية لا يجوز للإدارة إعلانها للجمهور، وهي معفاة من الكشف بموجب قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة). لا يجوز لخطة خدمة الرعاية الصحية الكشف عن الأسعار المتعاقد عليها بينها وبين مقدم الخدمة لمشترٍ لمجموعة كبيرة يتلقى معلومات عملاً بالمادة 1385.10.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(b)(2) تُعتبر الأسعار المتعاقد عليها بين خطة خدمة الرعاية الصحية، بما في ذلك تلك المقدمة إلى الإدارة عملاً بالمادة 1385.046، ومجموعة كبيرة معلومات سرية لا يجوز للإدارة إعلانها للجمهور، وهي معفاة من الكشف بموجب قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة). تُعتبر المعلومات المقدمة لمشترٍ لمجموعة كبيرة عملاً بالمادة 1385.10 معلومات سرية لا يجوز للإدارة إعلانها للجمهور، ويجب أن تكون معفاة من الكشف بموجب قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة).
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(c) يجب تقديم جميع المعلومات إلى الإدارة بموجب هذه المادة إلكترونياً لتسهيل المراجعة من قبل الإدارة والجمهور.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(d) بالإضافة إلى ذلك، يجب على الإدارة وخطة خدمة الرعاية الصحية، كحد أدنى، إتاحة المعلومات التالية بسهولة للجمهور على مواقعها الإلكترونية بلغة واضحة وبطريقة وشكل تحددهما الإدارة، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b). بالنسبة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات الصغيرة، يجب إتاحة المعلومات للجمهور لمدة 120 يوماً قبل تطبيق زيادة السعر. أما بالنسبة لعقود خطط خدمة الرعاية الصحية للمجموعات الكبيرة، فيجب إتاحة المعلومات للجمهور لمدة 60 يوماً قبل تطبيق زيادة السعر. يجب أن تتضمن المعلومات ما يلي:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(d)(1) مبررات أي زيادات غير معقولة في الأسعار، بما في ذلك جميع المعلومات والوثائق الداعمة التي توضح سبب تبرير زيادة السعر.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(d)(2) الافتراضات العامة لعامل الاتجاه الطبي السنوي للخطة في كل طلب تحديد سعر لجميع المنافع.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(d)(3) التكاليف الفعلية لخطة خدمة الرعاية الصحية، حسب فئة المنافع الإجمالية لتشمل المرضى الداخليين في المستشفيات، والمرضى الخارجيين في المستشفيات، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة وغيرها من الخدمات المساعدة، والمختبر، والأشعة.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.07(d)(4) مقدار الاتجاه المتوقع المنسوب إلى استخدام الخدمات، أو تضخم الأسعار، أو الرسوم والمخاطر لاتجاهات عقود الخطط السنوية حسب فئة المنافع الإجمالية، مثل المرضى الداخليين في المستشفيات، والمرضى الخارجيين في المستشفيات، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة وغيرها من الخدمات المساعدة، والمختبر، والأشعة.
سرية أسعار الرعاية الصحية استثناءات الكشف العام الأسعار المتعاقد عليها مع مقدمي الرعاية الصحية ...

Section § 1385.08

Explanation

يسمح هذا القسم للمدير بإصدار تعليمات لخطط خدمات الرعاية الصحية حول اتباع قواعد معينة بحلول 1 يوليو 2012. لن تمر هذه التعليمات بالعملية المعتادة الموضحة في قانون الإجراءات الإدارية.

ستعمل الإدارة المسؤولة عن ذلك مع إدارة التأمين لإنشاء هذه التعليمات، ووضع اللوائح الضرورية، ونشر المعلومات ذات الصلة عبر الإنترنت، واتخاذ أي إجراءات لازمة لجعل هذا المقال ساري المفعول.

(أ) في أو قبل 1 يوليو 2012، يجوز للمدير إصدار توجيهات لخطط خدمات الرعاية الصحية فيما يتعلق بالامتثال لهذا المقال. لا تخضع هذه التوجيهات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة).
(ب) يجب على الإدارة التشاور مع إدارة التأمين عند إصدار التوجيهات بموجب الفقرة (أ)، وعند اعتماد اللوائح الضرورية، وعند نشر المعلومات على موقعها الإلكتروني بموجب هذا المقال، وعند اتخاذ أي إجراء آخر لغرض تنفيذ هذا المقال.
توجيهات خطط خدمات الرعاية الصحية الامتثال استشارة إدارة التأمين ...

Section § 1385.09

Explanation
تتطلب هذه المادة القانونية من خطط خدمة الرعاية الصحية تقديم تقرير مفصل يوضح مقدار الأموال التي يوفرونها بفضل المادة 1367.016 وكيف تؤثر هذه الوفورات على أسعارهم. ينطبق هذا على العقود التي تندرج تحت قواعد محددة مبينة في المادتين 1385.03 أو 1385.04.
خطط خدمة الرعاية الصحية، وفورات التكلفة، تأثير الأسعار، تقديم جدول، متطلبات الإبلاغ، المادة 1367.016، المادة 1385.03، المادة 1385.04، تعديل أسعار التأمين، إيداعات التأمين، الامتثال للعقد، رعاية صحية ميسورة التكلفة، إدارة التكاليف، عقود خطط التأمين، توثيق وفورات التأمين

Section § 1385.10

Explanation

يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية تقديم بيانات المطالبات للمشترين الجماعيين الكبار مجانًا إذا طلبوها واستوفوا معايير معينة. يجب أن تكون البيانات مجهولة الهوية، مما يعني أنه لا يمكن استخدامها لتحديد هوية الأفراد، ويتم تحديد ذلك بواسطة إحصائي مؤهل. إذا تعذر إخفاء هوية البيانات، فلا ينبغي مشاركتها. يمكن للخطط تقديم إما بيانات مطالبات مجهولة الهوية أو مجموعات بيانات بديلة مفصلة تساعد المشترين على مقارنة التكاليف وتقييم الخدمات.

فقط المشترون الجماعيون الكبار الذين يمكنهم الامتثال لقوانين الخصوصية ولديهم أعداد تسجيل كبيرة مؤهلون. يضمن هذا القانون الامتثال لقوانين الخصوصية الفيدرالية مثل HIPAA عند مشاركة هذه البيانات. لا تقيد المفاوضات الإضافية بشأن البيانات بين الخطط والمشترين بموجب هذا القسم.

(a)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(a)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(a)(1) على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تقدم سنوياً بيانات المطالبات بدون مقابل لمشترٍ جماعي كبير إذا طلب المشترٍ الجماعي الكبير المعلومات واستوفى بخلاف ذلك متطلبات هذا القسم.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(a)(2) على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تقدم بيانات المطالبات التي قرر إحصائي مؤهل أنها مجهولة الهوية بحيث لا تحدد بيانات المطالبات أو لا توفر أساسًا معقولًا يمكن من خلاله تحديد هوية فرد. إذا كان الإحصائي غير قادر على تحديد أن البيانات قد تم إخفاء هويتها، فلا يجوز لخطة خدمة الرعاية الصحية تقديم البيانات التي لا يمكن إخفاء هويتها إلى المشترٍ الجماعي الكبير. يجوز لخطة خدمة الرعاية الصحية تقديم بيانات المطالبات في شكل مجمع حسب الضرورة للامتثال للبندين الفرعيين (هـ) و (و).
(b)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(b)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(b)(1) كبديل لتقديم بيانات المطالبات المطلوبة عملاً بالبند الفرعي (أ)، على الخطة أن تقدم، بدون مقابل لمشترٍ جماعي كبير، كل مما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(b)(1)(A) بيانات مجهولة الهوية كافية للمشترٍ الجماعي الكبير لحساب تكلفة الحصول على خدمات مماثلة من خطط صحية أخرى وتقييم فعالية التكلفة حسب فئة الخدمة والمرض.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(b)(1)(B) بيانات مجمعة مجهولة الهوية على مستوى المريض بشأن التركيبة السكانية، والوصفات الطبية، والزيارات، وخدمات المرضى الداخليين، وخدمات المرضى الخارجيين، وأي بيانات أخرى مماثلة لما هو مطلوب من الخطة الصحية للامتثال لتعديل المخاطر، أو إعادة التأمين، أو ممرات المخاطر عملاً بقانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون المصالحة الفيدرالي للرعاية الصحية والتعليم لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجبه.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(b)(1)(C) بيانات مجمعة مجهولة الهوية على مستوى المريض تستخدم لتحديد معدل الخبرة للمجموعة الكبيرة، بما في ذلك ترميز التشخيص والإجراءات والتكاليف المخصصة لكل خدمة متاحة لدى الخطة.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(b)(2) على خطة خدمة الرعاية الصحية الحصول على قرار رسمي من إحصائي مؤهل بأن البيانات المقدمة عملاً بهذا البند الفرعي قد تم إخفاء هويتها بحيث لا تحدد البيانات أو لا توفر أساسًا معقولًا يمكن من خلاله تحديد هوية فرد. إذا كان الإحصائي غير قادر على تحديد أن البيانات قد تم إخفاء هويتها، فلا يجوز لخطة خدمة الرعاية الصحية تقديم البيانات التي لا يمكن إخفاء هويتها إلى المشترٍ الجماعي الكبير. على الإحصائي توثيق القرار الرسمي كتابةً، وعليه، عند الطلب، تقديم البروتوكول المستخدم لإخفاء الهوية إلى الإدارة.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(c) لا يجوز تقديم البيانات المقدمة عملاً بهذا القسم إلا لمشترٍ جماعي كبير يفي بالشرطين التاليين:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(c)(1) قادر على إثبات قدرته على الامتثال لقوانين الخصوصية الحكومية والفيدرالية.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(c)(2) مشترٍ جماعي كبير هو إما صاحب عمل يضم أكثر من 1000 فرد مشمول وما لا يقل عن 500 فرد مشمول مسجلين لدى خطة خدمة الرعاية الصحية التي تقدم المعلومات، أو صندوق ائتمان متعدد أصحاب العمل يضم أكثر من 500 فرد مشمول وما لا يقل عن 250 فرد مشمول مسجلين لدى خطة خدمة الرعاية الصحية التي تقدم المعلومات.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(d) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على الخطة والمشترٍ التفاوض على الإفراج عن معلومات إضافية غير موصوفة في هذا القسم.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(e) يجب أن تتوافق جميع إفصاحات البيانات للمشترٍ الجماعي الكبير التي تتم عملاً بهذا القسم مع قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة الفيدرالي لعام 1996 (القانون العام 104-191) وقانون تكنولوجيا المعلومات الصحية للاقتصاد والصحة السريرية الفيدرالي، الباب الثالث عشر من قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي الفيدرالي لعام 2009 (القانون العام 111-5)، واللوائح التنفيذية.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1385.10(f) يجب أن تتوافق جميع إفصاحات البيانات للمشترٍ الجماعي الكبير التي تتم عملاً بهذا القسم مع قانون سرية المعلومات الطبية (الفصل 1 (الذي يبدأ بالمادة 56) من الجزء 2.6 من القسم 1 من القانون المدني).
خطط خدمة الرعاية الصحية مشترٍ جماعي كبير بيانات المطالبات ...

Section § 1385.11

Explanation

تحدد هذه المادة مسؤوليات وصلاحيات الإدارة في الإشراف على ملفات الأسعار. إذا اشتبه في قيام شخص بتقديم ملف أسعار غير صحيح، يمكن للإدارة مراجعته للتأكد من امتثاله للقانون. يمكنهم أيضًا فحص ملفات أخرى حسب الحاجة. يجب نشر التعليقات العامة حول زيادات الأسعار عبر الإنترنت، وتقدم الإدارة تقارير ربع سنوية إلى الهيئة التشريعية بشأن ملفات الأسعار غير المعقولة. يجب إتاحة أي تغييرات على زيادات الأسعار المقترحة والوثائق الداعمة على موقع الإدارة الإلكتروني. إذا اعتبرت زيادة في الأسعار غير مبررة، فسيتم نشر هذا القرار أيضًا عبر الإنترنت. تحتفظ الإدارة بسلطة واسعة لإنفاذ القوانين الأخرى ذات الصلة.

(أ) كلما بدا للإدارة أن أي شخص قد قام، أو هو على وشك القيام، بأي فعل أو ممارسة تشكل انتهاكًا لهذه المادة، بما في ذلك تقديم أسعار غير دقيقة أو غير مبررة أو معلومات أسعار غير دقيقة أو غير مبررة، يجوز للإدارة مراجعة ملف الأسعار لضمان الامتثال للقانون.
(ب) يجوز للإدارة مراجعة ملفات أخرى.
(ج) تقبل الإدارة وتنشر على موقعها الإلكتروني على الإنترنت أي تعليق عام على زيادة في الأسعار مقدم إلى الإدارة خلال الفترة المعمول بها الموصوفة في الفقرة (d) من المادة 1385.07.
(د) تقدم الإدارة تقريرًا إلى الهيئة التشريعية ربع سنويًا على الأقل بشأن جميع ملفات الأسعار غير المعقولة.
(هـ) تنشر الإدارة على موقعها الإلكتروني على الإنترنت أي تغييرات مقدمة من الخطة للزيادة المقترحة في الأسعار، بما في ذلك أي وثائق مقدمة من الخطة تدعم تلك التغييرات.
(و) إذا اتخذ المدير قرارًا بأن زيادة غير معقولة في الأسعار غير مبررة أو أن ملف أسعار يحتوي على معلومات غير دقيقة، تنشر الإدارة ذلك القرار على موقعها الإلكتروني على الإنترنت.
(ز) لا يُفسر أي شيء في هذه المادة على أنه يضعف أو يعيق سلطة الإدارة في إدارة أو إنفاذ أي حكم آخر من هذا الفصل.
مراجعة ملف الأسعار أسعار غير دقيقة زيادة غير مبررة في الأسعار ...

Section § 1385.13

Explanation
يتطلب القانون من الإدارة تقديم بيانات حول اتجاهات أسعار خطط خدمات الرعاية الصحية إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكي. بالإضافة إلى ذلك، بمجرد إنشاء البورصة، يجب على الإدارة تقديم المعلومات اللازمة لكي تمتثل البورصة للقوانين واللوائح الفيدرالية.
خطة خدمات الرعاية الصحية اتجاهات الأسعار مناطق تحديد أقساط التأمين ...

Section § 1385.14

Explanation

ينطبق هذا القانون على الخطط الصحية التي تغطي خدمات الأسنان ويطلب منها تقديم معلومات مفصلة إلى الإدارة بدءًا من يناير 2025. يجب على الخطط تقديم تفاصيل حول هيكلها، أقساطها، مطالباتها، تغييرات الأسعار، والتباينات الجغرافية سنويًا. تقوم الإدارة بتقييم ما إذا كانت تغييرات الأسعار معقولة. إذا لم تكن مبررة، يجب على الخطط إبلاغ مشتركيها. تتمتع الإدارة بسلطة الاستعانة بمستشارين ومراجعة الملفات لضمان الامتثال للقانون. قد يتم اعتماد لوائح طارئة لتنفيذ هذه المتطلبات، وسيتم إصدار توجيهات مستقبلية لمساعدة الخطط على الامتثال لهذا القانون.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(a) ينطبق هذا القسم فقط على خطة خدمة رعاية صحية تغطي خدمات الأسنان وخطة خدمة رعاية صحية متخصصة تغطي خدمات الأسنان، كما هو محدد في القسم 1374.194.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b) في أو بعد 1 يناير 2025، وعلى الأقل سنويًا بعد ذلك، يجب على الخطة أن تقدم إلى الإدارة المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة، حسب الاقتضاء، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، كل مما يلي:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(1) نوع الخطة المعنية، مثل ربحية أو غير ربحية.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(2) نوع المنتج، مثل منظمة مقدمي الخدمات المفضلين أو منظمة صيانة الصحة.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(3) ما إذا كانت المنتجات مفتوحة أو مغلقة.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(4) السعر السنوي.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(5) إجمالي الأقساط المكتسبة في كل نموذج عقد خطة.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(6) إجمالي المطالبات المتكبدة في كل نموذج عقد خطة.
(7)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(7) فئة المراجعة: تقديم أولي لمنتج جديد، تقديم لمنتج قائم، أو إعادة تقديم.
(8)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(8) متوسط معدل الزيادة.
(9)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(9) تاريخ سريان زيادة السعر.
(10)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(10) عدد المشتركين أو المسجلين المتأثرين بكل نموذج عقد خطة.
(11)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(11) مقارنة بين تكلفة المطالبات وتغيرات الأسعار بمرور الوقت.
(12)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(12) أي تغييرات في مشاركة المسجل في التكلفة على مدار العام السابق المرتبطة بتقديم السعر المقدم.
(13)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(13) أي تغييرات في مزايا المسجل على مدار العام السابق المرتبطة بتقديم السعر المقدم.
(14)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(14) أي تغييرات في التكاليف الإدارية.
(15)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(15) التباين في الاتجاه، حسب المنطقة الجغرافية، إذا كانت الخطة تخدم أكثر من منطقة جغرافية واحدة.
(16)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(16) نسبة الخسارة لعقد الخطة كما هو موضح في القسم 1367.004.
(17)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(17) الأسعار المقترحة والنافذة لجميع المنتجات.
(18)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(18) دليل تسعير يحدد المنهجية المستخدمة في تطوير أسعار الأقساط، بالإضافة إلى وصف لكيفية تحديد الأسعار.
(19)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(19) السعر الأساسي أو الأسعار الأساسية والعوامل المستخدمة لتحديد السعر الأساسي أو الأسعار الأساسية.
(20)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(20) الاتجاه، بما في ذلك المتوسط الإجمالي، وحسب المنتج، إذا كان مختلفًا.
(21)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(21) أي عوامل أخرى تؤثر على أسعار أقساط الأسنان.
(22)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(22) شهادة اكتوارية موقعة من خبير اكتواري مؤهل.
(23)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(b)(23) أي معلومات أخرى مطلوبة لكي تتخذ الإدارة قرارها.
(c)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(c)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(c)(1) يجب على الخطة أن تقدم إلى الإدارة المعلومات المطلوبة قبل 120 يومًا على الأقل من أي تغيير في المنهجية أو العوامل أو الافتراضات من شأنه أن يؤثر على الأسعار.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(c)(2) يجب على الخطة الاستجابة لطلب الإدارة لأي معلومات إضافية ضرورية لكي تكمل الإدارة مراجعتها لتقديم أسعار الخطة لعقود الخطط الفردية والجماعية في غضون خمسة أيام عمل من طلب الإدارة أو كما تطلبه الإدارة بخلاف ذلك.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(c)(3) إذا فشلت الخطة في تقديم جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لكي تتخذ الإدارة قرارها، يجوز للإدارة أن تقرر أن تغيير سعر الخطة غير معقول أو غير مبرر.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(c)(4) إذا قررت الإدارة أن تغيير سعر الخطة لعقود الخطط الفردية أو الجماعية غير معقول أو غير مبرر بما يتفق مع هذه المادة، يجب على الخطة تقديم إشعار بهذا القرار إلى مقدم طلب فردي أو جماعي أو مشترك.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(c)(5) يجوز للإدارة التعاقد مع مستشار أو مستشارين ذوي خبرة لمساعدة الإدارة في مراجعتها. تكون العقود المبرمة بموجب السلطة في هذه المادة معفاة من الفصل 6 (الذي يبدأ بالقسم 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، والمادة 4 (التي تبدأ بالقسم 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة، وقانون عقود الدولة (الفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 10100) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة).
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(d) لجميع الخطط التي تغطي خدمات الأسنان، يجب على الإدارة إصدار قرار بأن تغيير سعر الخطة غير معقول أو غير مبرر في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها. ينطبق قرار الإدارة أيضًا على المنهجية والعوامل والافتراضات المستخدمة لتحديد الأسعار.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(e) يجوز للإدارة مراجعة طلبات الأسعار لضمان الامتثال للقانون، كما هو موضح في القسم 1385.11، باستثناء الفقرة الفرعية (c).
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(f) يجوز للإدارة أن تطلب من جميع خطط خدمة الرعاية الصحية تقديم جميع طلبات الأسعار إلى نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين لتقديم الأسعار والنماذج إلكترونيًا (SERFF). يعتبر تقديم طلبات الأسعار المطلوبة إلى SERFF بمثابة تقديم إلى الإدارة لأغراض الامتثال لهذا القسم.
(g)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(g)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(g)(1) يجوز للإدارة اعتماد لوائح طارئة لتنفيذ هذا القسم. يعتبر الاعتماد الأولي للوائح الطارئة التي تنفذ هذا القسم وإعادة اعتماد اللوائح الطارئة المصرح بها بموجب هذه الفقرة الفرعية حالة طارئة وضرورية للحفاظ الفوري على السلامة العامة والصحة والسلامة أو الرفاهية العامة.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(g)(2) في أو قبل 1 يوليو 2024، يجوز للمدير إصدار توجيهات للخطط فيما يتعلق بالامتثال لهذا القسم. لا تخضع هذه التوجيهات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة).
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.14(g)(3) يجب على الإدارة التشاور مع إدارة التأمين عند إصدار توجيهات بشأن اعتماد اللوائح الضرورية عملاً بهذه الفقرة الفرعية.
خدمات الأسنان خطة رعاية صحية طلبات الأسعار ...

Section § 1385.026

Explanation

يوضح هذا القسم من القانون أن بعض أجزاء القانون تحد من قدرة الجمهور على الوصول إلى اجتماعات الهيئات والمسؤولين الحكوميين وكتاباتهم. والهدف من هذا التحديد هو حماية المعلومات الحساسة التي يتم الحصول عليها من الشركات التي تدير مزايا الصيدليات، وذلك للحفاظ على سريتها مع الموازنة بين حق الجمهور في الوصول إلى المعلومات.

يجد المجلس التشريعي ويعلن أن المادتين 19 و 29 من هذا القانون، واللتين تضيفان المادتين 1385.0011 و 1385.0021، على التوالي، إلى قانون الصحة والسلامة، تفرضان قيدًا على حق الجمهور في الوصول إلى اجتماعات الهيئات العامة أو كتابات المسؤولين والوكالات العامة ضمن معنى المادة 3 من الفصل الأول من دستور كاليفورنيا. وعملاً بهذا الحكم الدستوري، يقدم المجلس التشريعي النتائج التالية لإظهار المصلحة المحمية بهذا القيد والحاجة إلى حماية تلك المصلحة:
لموازنة حق الجمهور في الوصول إلى السجلات مع الحاجة إلى حماية المعلومات الملكية الواردة من مديري مزايا الصيدليات، من الضروري أن تظل المعلومات سرية.
قيود الوصول العام السرية مديري مزايا الصيدليات ...

Section § 1385.035

Explanation

يهدف هذا القانون إلى ضمان استفادة الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي عندما ترتفع تكاليف الرعاية الصحية ببطء أكبر بفضل عمل مكتب جديد يسمى مكتب القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية.

يجب على مقدمي التأمين الصحي أن يوضحوا كيف تؤثر التغييرات في نمو تكاليف الرعاية الصحية، المرتبطة بأهداف مالية محددة، على أسعارهم. وعند تحديد ما إذا كانت زيادة السعر غير معقولة، سيأخذ المدير في الاعتبار كيف تؤثر أهداف التكلفة على إجمالي تكاليف الرعاية الصحية.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.035(a) تعتزم الهيئة التشريعية عند سن هذا القسم ضمان استفادة المسجلين والمشتركين من التخفيضات في معدل نمو تكاليف الرعاية الصحية نتيجة لإنشاء مكتب القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1385.035(b) عند تقديم الأسعار للمراجعة بما يتفق مع هذه المادة، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن توضح تأثير أي تغييرات في معدل نمو تكاليف الرعاية الصحية الناتجة عن أهداف تكلفة الرعاية الصحية المحددة عملاً بالفصل 2.6 (الذي يبدأ بالمادة 127500) من الجزء 2 من القسم 107.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.035(c) عند تحديد ما إذا كان السعر غير معقول أو غير مبرر، يجب على المدير أن يأخذ في الاعتبار التأثير على التغييرات في تكاليف الرعاية الصحية نتيجة لأهداف تكلفة الرعاية الصحية المحددة عملاً بالفصل 2.6 (الذي يبدأ بالمادة 127500) من الجزء 2 من القسم 107.
استفادة المسجلين، نمو تكاليف الرعاية الصحية، مكتب القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية، أسعار التأمين الصحي، تبرير زيادة السعر، أهداف تكلفة الرعاية الصحية، خفض التكاليف، خطة خدمة الرعاية الصحية، أسعار غير معقولة، القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية، مراجعة أسعار التأمين، أسعار خطة الرعاية الصحية، أهداف مالية، نية تشريعية

Section § 1385.043

Explanation

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية، باستثناء المتخصصة منها، تقديم بيانات محددة سنوياً إلى إدارة ما، وذلك لكل من سوق الأفراد وسوق المجموعات الصغيرة. يشمل ذلك معلومات حول أقساط التأمين، والمشاركة في التكلفة (مثل الخصومات والمدفوعات المشتركة)، والمنافع لأنواع الخطط المختلفة، وتفاصيل التسجيل حسب المستوى والمنتج. يجب على الخطة تقديم هذه المعلومات بحلول 1 أكتوبر من كل عام، وذلك في نموذج موحد تحدده الإدارة.

اعتباراً من عام 2022، سيتم عرض هذه المعلومات علناً ونشرها عبر الإنترنت بحلول 15 ديسمبر من كل عام. كما يحدد القانون مصطلحات مهمة، مثل "متوسط قسط التأمين المرجح حسب التسجيل" و"تصميم المنفعة". لم تكن بعض متطلبات الإبلاغ المتعلقة بأقساط التأمين وتفاصيل التسجيل إلزامية حتى عام 2023. يسمح القانون للإدارة بتطبيق قواعدها دون اتخاذ إجراءات تنظيمية رسمية حتى عام 2024.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(a) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية، باستثناء خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة، أن تقدم تقريراً سنوياً إلى الإدارة بالمعلومات الموضحة في الفقرة الفرعية (c) لجميع المنتجات المشمولة بالجد القديم وغير المشمولة بالجد القديم التي تقدمها وتبيعها الخطة في سوق الأفراد، بما في ذلك التسجيل داخل البورصة وخارجها، وذلك للأسعار السارية خلال فترة الاثني عشر شهراً المنتهية في 1 يناير من العام التالي.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(b) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية، باستثناء خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة، أن تقدم تقريراً سنوياً إلى الإدارة بالمعلومات الموضحة في الفقرة الفرعية (c) لجميع المنتجات المشمولة بالجد القديم وغير المشمولة بالجد القديم التي تقدمها وتبيعها الخطة في سوق المجموعات الصغيرة، بما في ذلك التسجيل داخل البورصة وخارجها، وذلك للمنتجات ذات الأسعار السارية خلال فترة الاثني عشر شهراً المنتهية في 1 يناير من العام التالي.
(c)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(1) معلومات عن أقساط التأمين، بما في ذلك حصة قسط التأمين، إن أمكن، ومتوسط قسط التأمين المرجح حسب التسجيل، ومتوسط التغير في السعر المرجح.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(2) المشاركة في التكلفة، بما في ذلك الخصومات، والحد الأقصى للمبلغ المدفوع من الجيب، والمدفوعات المشتركة، والتأمين المشترك، وأي مشاركة أخرى في التكلفة للمنافع المغطاة، بالإضافة إلى خطط الرعاية الصحية ذات الخصم المرتفع.
(3)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(3)
(A)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(3)(A) بالنسبة للخطط غير المشمولة بالجد القديم، المنافع، بما في ذلك المنافع الصحية الأساسية أو خدمات الرعاية الصحية الأساسية.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(3)(A)(B) بالنسبة للخطط المشمولة بالجد القديم، خدمات الرعاية الصحية الأساسية والتكليفات.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(4) تصاميم المنافع القياسية وغير القياسية، بما في ذلك تصاميم المنافع غير القياسية داخل البورصة وخارجها.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(5) التسجيل حسب مستوى القيمة الاكتوارية، والمنتج، وتصميم المنفعة، وأقساط التأمين، بما في ذلك كل مما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(5)(A) التسجيل في المنتجات ذات الخصومات الصفرية، والخصومات المرتفعة كما هي محددة في هذا القسم، والخصومات بين الصفر والمرتفع.
(B)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(5)(B)
(i)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(5)(B)(i) التسجيل حسب قسط التأمين.
(ii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(5)(B)(i)(ii) بالنسبة لمنتجات المجموعات الصغيرة، التسجيل حسب حصة قسط التأمين.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(c)(6) عوامل الاتجاه كما هي مذكورة في إيداعات أسعار الأفراد والمجموعات الصغيرة لخطة خدمة الرعاية الصحية، بما في ذلك السعر والاستخدام، كما هو مطلوب في القسم 1385.03.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(d) بحلول 1 أكتوبر 2021، وسنوياً بعد ذلك، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية تقديم التقرير السنوي، كما هو موضح في الفقرة الفرعية (a)، إلى الإدارة بالشكل والطريقة التي تحددها الإدارة.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(e) اعتباراً من عام 2022، يجب على الإدارة أن تعرض سنوياً المعلومات المبلغ عنها بموجب هذا القسم في الاجتماع المحدد في القسم 1385.045، أو اجتماع لمجلس معايير الملاءة المالية، أو في أي اجتماع عام آخر تعتبره الإدارة مناسباً. كما يجب على الإدارة نشر المعلومات المبلغ عنها بموجب هذا القسم على موقعها الإلكتروني في موعد أقصاه 15 ديسمبر من كل عام.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f) تنطبق التعريفات التالية لأغراض هذا القسم:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(1) تعني عبارة "متوسط قسط التأمين المرجح حسب التسجيل" ما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(1)(A) بالنسبة لسوق الأفراد، يجب ترجيح متوسط قسط التأمين بعدد الأفراد المسجلين في سوق الأفراد للخطة خلال فترة الاثني عشر شهراً.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(1)(B) بالنسبة لسوق المجموعات الصغيرة، يجب ترجيح متوسط قسط التأمين بعدد المسجلين في كل تصميم منفعة للمجموعات الصغيرة في سوق المجموعات الصغيرة للخطة خلال فترة الاثني عشر شهراً.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(2) تعني عبارة "تصميم المنفعة" المشاركة في تكلفة المنافع المغطاة.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(3) عبارة "خصم مرتفع" لها نفس المعنى المحدد في القسم 223(c)(2)(A) من الباب 26 من قانون الولايات المتحدة.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(4) تعني عبارة "تصميم منفعة غير قياسي" تصميم منفعة بخلاف تصميم المنفعة القياسي.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(5) تعني عبارة "حصة قسط التأمين" حصة قسط التأمين المدفوعة من قبل المسجل نيابة عن المسجل وأي معالين، وليس المشترك.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(f)(6) تعني عبارة "تصميم منفعة قياسي" المنتجات الموحدة المعتمدة من قبل المجلس التنفيذي لبورصة كاليفورنيا لمنافع الرعاية الصحية عملاً بالفقرة الفرعية (c) من القسم 100504 من قانون الحكومة.
(g)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(g) حتى 1 يناير 2023، لا يُطلب من خطة خدمة الرعاية الصحية الإبلاغ عن أي من المعلومات التالية:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(g)(1) حصة قسط التأمين المدفوعة من قبل المسجل.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(g)(2) التسجيل حسب تصميم المنفعة، أو الخصم، أو حصة قسط التأمين.
(h)CA الصحة والسلامة Code § 1385.043(h) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، يجوز للإدارة تنفيذ أو تفسير أو تحديد هذا القسم عن طريق رسائل موجهة لجميع الخطط، أو نماذج، أو تعليمات مماثلة، دون اتخاذ إجراء تنظيمي حتى 1 يناير 2024.
خطط خدمة الرعاية الصحية الإبلاغ السنوي سوق الأفراد ...

Section § 1385.045

Explanation

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية التي تقدم عقودًا للمجموعات الكبيرة الإبلاغ عن متوسط زيادات أسعارها إلى الإدارة، مع التركيز على فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير. يجب عليهم الكشف عن معلومات مفصلة حول تغييرات الأسعار، والعوامل المؤثرة على الأسعار، وتفاصيل أخرى مثل الاختلافات الجغرافية، والعمر، والمهنة، والحالة الصحية.

يُعقد اجتماع عام كل سنتين لمناقشة التغييرات في أسعار ومنافع المجموعات الكبيرة. يجب على الخطط أيضًا مشاركة تفاصيل حول عوامل الاتجاه الطبي، بما في ذلك اتجاهات تكاليف المستشفيات والأدوية الموصوفة، ومقارنة التكاليف لكل مشترك على مدى السنوات الخمس الماضية. يجب أيضًا الكشف عن التغييرات في منافع المشتركين، وتقاسم التكاليف، وأي جهود لتحسين الجودة أو احتواء التكاليف.

يفرض القانون مشاركة المعلومات حول تكاليف الأدوية الموصوفة، بما في ذلك تلك التي يديرها مديرو منافع الصيدلة، ويتطلب تقديم هذه البيانات سنويًا إلى الإدارة.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(a) بالنسبة لعقود خطط خدمات الرعاية الصحية للمجموعات الكبيرة، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تقدم إلى الإدارة متوسط الزيادة المرجح في الأسعار لجميع تصاميم منافع المجموعات الكبيرة خلال فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من السنة التقويمية التالية. يجب أن يكون المتوسط مرجحًا بعدد المشتركين في كل تصميم منفعة للمجموعات الكبيرة في سوق المجموعات الكبيرة للخطة ويتم تعديله ليتناسب مع تصميم منفعة المجموعات الكبيرة الأكثر مبيعًا حسب التسجيل خلال فترة الـ 12 شهرًا. لأغراض هذا القسم، يشمل تصميم منفعة المجموعات الكبيرة، على سبيل المثال لا الحصر، منافع مثل خدمات الرعاية الصحية الأساسية والأدوية الموصوفة. لا يجوز أن يشمل تصميم منفعة المجموعات الكبيرة تقاسم التكاليف، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الخصومات، المدفوعات المشتركة، والتأمين المشترك.
(b)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(b)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(b)(1) يجب على الخطة أيضًا تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة بموجب أي لائحة تعتمدها الإدارة للامتثال لهذا المقال.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(b)(2) يجب على الإدارة عقد اجتماع عام في كل سنة زوجية بخصوص أسعار المجموعات الكبيرة في غضون أربعة أشهر من نشر المعلومات الإجمالية الموصوفة في هذا القسم للسماح بمناقشة عامة لأسباب التغييرات في الأسعار والمنافع وتقاسم التكاليف في سوق المجموعات الكبيرة. يجب أن يُعقد الاجتماع إما في منطقة لوس أنجلوس أو منطقة خليج سان فرانسيسكو.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضعة للفقرة (a) أيضًا الكشف عن ما يلي للمعلومات الإجمالية للأسعار لسوق المجموعات الكبيرة المقدمة بموجب هذا القسم:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(1) بالنسبة للأسعار السارية خلال فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من العام التالي، عدد ونسبة التغييرات في الأسعار التي تمت مراجعتها حسب ما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(1)(A) السنة التأمينية للخطة.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(1)(B) نوع الشريحة، بما في ذلك ما إذا كان السعر محددًا على أساس المجتمع، كليًا أو جزئيًا.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(1)(C) نوع المنتج.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(1)(D) عدد المشتركين.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(1)(E) عدد المنتجات المباعة التي لها منافع مختلفة جوهريًا، أو تقاسم تكاليف، أو عناصر أخرى من تصميم المنافع.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2) بالنسبة للأسعار السارية خلال فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من العام التالي، أي عوامل تؤثر على السعر الأساسي، والأساس الاكتواري لتلك العوامل، بما في ذلك جميع ما يلي:
(A)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(A) المنطقة الجغرافية.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(B) العمر، بما في ذلك عوامل تسعير العمر.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(C) المهنة.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(D) الصناعة.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(E) عوامل الحالة الصحية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الخبرة والاستخدام.
(F)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(F) الموظف، والموظف والمعالون، بما في ذلك وصف لتكوين الأسرة المستخدم.
(G)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(G) حصة المشتركين من الأقساط.
(H)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(H) تقاسم تكاليف المشتركين، بما في ذلك تقاسم تكاليف الأدوية الموصوفة.
(I)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(I) المنافع المغطاة بالإضافة إلى خدمات الرعاية الصحية الأساسية، كما هي محددة في القسم 1345، والمنافع الأخرى المفروضة بموجب هذا المقال.
(J)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(J) أي شريحة سوق، إن وجدت، يتم تسعيرها بالكامل بناءً على الخبرة وأي شريحة سوق، إن وجدت، يتم تسعيرها جزئيًا بناءً على الخبرة وجزئيًا بناءً على المجتمع.
(K)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(2)(K) أي عامل آخر يؤثر على السعر ولم يتم تحديده بخلاف ذلك.
(3)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)
(A)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A) افتراضات عامل الاتجاه الطبي السنوي الإجمالي للخطة لجميع المنافع وحسب فئة المنافع الإجمالية، بما في ذلك المرضى الداخليين بالمستشفى، والمرضى الخارجيين بالمستشفى، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبرات، والأشعة للفترة المطبقة البالغة 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من العام التالي.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(B) مقدار الاتجاه المتوقع المنسوب بشكل منفصل إلى استخدام الخدمات، وتضخم الأسعار، والرسوم والمخاطر لاتجاهات عقود الخطة السنوية حسب فئة المنافع الإجمالية، بما في ذلك المرضى الداخليين بالمستشفى، والمرضى الخارجيين بالمستشفى، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبرات، والأشعة.
(C)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(C) مقارنة التكاليف الإجمالية لكل مشترك شهريًا ومعدل التغييرات على مدى السنوات الخمس الماضية لكل مما يلي:
(i)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(C)(i) الأقساط.
(ii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(C)(ii) تكاليف المطالبات، إن وجدت.
(iii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(C)(iii) المصروفات الإدارية.
(iv)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(C)(iv) الضرائب والرسوم.
(D)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(D) أي تغييرات في تقاسم تكاليف المشتركين على مدى العام السابق المرتبطة بمعلومات الأسعار المقدمة، بما في ذلك كل مما يلي:
(i)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(D)(i) المدفوعات المشتركة الفعلية، والتأمين المشترك، والخصومات، والحدود القصوى السنوية للمصاريف من الجيب، وأي تقاسم تكاليف آخر حسب فئات المنافع التي تحددها الإدارة.
(ii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(D)(ii) أي تغييرات إجمالية في تقاسم تكاليف المشتركين على مدى السنوات السابقة كما تُقاس بالقيمة الاكتوارية المتوسطة المرجحة، المرجحة بعدد المشتركين.
(E)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(E) أي تغييرات في منافع المشتركين على مدى العام السابق، بما في ذلك وصف للمنافع المضافة أو الملغاة، بالإضافة إلى أي تغييرات إجمالية، كما تُقاس كنسبة مئوية من إجمالي تكاليف المطالبات، والمدرجة حسب الفئات التي تحددها الإدارة.
(F)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(F) أي جهود لاحتواء التكاليف وتحسين الجودة منذ معلومات الخطة للعام السابق بموجب هذا القسم لنفس فئة خطة المنافع الصحية. بقدر الإمكان، يجب على الخطة وصف أي جهود جديدة مهمة لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة وتقديم تقدير للمدخرات المحتملة جنبًا إلى جنب مع تكلفة أو مدخرات تقديرية لفترة التوقع.
(G)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(3)(A)(G) عدد المنتجات المشمولة بالمعلومات التي تكبدت ضريبة الإنتاج المدفوعة من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية.
(4)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)
(A)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A) بالنسبة للأدوية الجنيسة الموصوفة المغطاة باستثناء الأدوية الجنيسة المتخصصة، والأدوية الموصوفة ذات الاسم التجاري باستثناء الأدوية المتخصصة، والأدوية المتخصصة ذات الاسم التجاري والجنيسة الموصوفة التي تُصرف في صيدلية الخطة، أو صيدلية الشبكة، أو صيدلية الطلبات البريدية للاستخدام الخارجي، يجب الكشف عن جميع ما يلي:
(i)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(i) النسبة المئوية للقسط المنسوبة إلى تكاليف الأدوية الموصوفة للعام السابق لكل فئة من فئات الأدوية الموصوفة كما هي محددة في هذه الفقرة الفرعية.
(ii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(ii) الزيادة السنوية، كنسبة مئوية، في إجمالي إنفاق خطة خدمة الرعاية الصحية لكل عضو شهريًا لكل فئة من فئات الأدوية الموصوفة كما هي محددة في هذه الفقرة الفرعية.
(iii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(iii) الزيادة السنوية في التكاليف لكل عضو شهريًا لأسعار الأدوية مقارنة بالمكونات الأخرى لقسط الرعاية الصحية.
(iv)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(iv) قائمة الأدوية المتخصصة ذات الفئة الخاصة.
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(B) يجب أن تتضمن الخطة النسبة المئوية للقسط المنسوبة إلى الأدوية الموصوفة التي تُعطى في عيادة الطبيب والتي تُغطى ضمن المنفعة الطبية بشكل منفصل عن منفعة الصيدلية، إذا كانت متاحة.
(C)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(C)
(i)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(C)(i) يجب أن تتضمن الخطة معلومات عن استخدامها لمدير منافع الصيدلة، إن وجد، بما في ذلك المكونات من تغطية الأدوية الموصوفة الموصوفة في الفقرتين الفرعيتين (A) و (B) التي يديرها مدير منافع الصيدلة.
(ii)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(c)(4)(A)(C)(i)(ii) يجب أن تتضمن الخطة أيضًا اسم أو أسماء مدير منافع الصيدلة، أو المديرين إذا كانت الخطة تستخدم أكثر من واحد.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(d) يجب تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم إلى الإدارة في أو قبل 1 أكتوبر 2018، وفي أو قبل 1 أكتوبر سنويًا بعد ذلك. تخضع المعلومات المقدمة بموجب هذا القسم للقسم 1385.07.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.045(e) لأغراض هذا القسم، يُعد “الدواء المتخصص” هو الدواء الذي يتجاوز الحد الأقصى للدواء المتخصص بموجب برنامج Medicare Part D (قانون Medicare للأدوية الموصوفة والتحسين والتحديث لعام 2003 (القانون العام 108-173)).
خطط خدمات الرعاية الصحية تصاميم منافع المجموعات الكبيرة الإبلاغ عن زيادة الأسعار ...

Section § 1385.046

Explanation

إذا كانت مجموعة كبيرة تضم عددًا معينًا من الأعضاء (أكثر من 2,000) أو إذا لم تقدم خطة صحية المعلومات المطلوبة، يمكنهم التقدم بطلب لمراجعة زيادة في أسعار الرعاية الصحية. يجب على الإدارة مراجعة تغيير السعر للتأكد من معقوليته وإخطار المجموعة والخطة بنتائجها في غضون 60 يومًا بعد استلام جميع المعلومات المطلوبة. حتى تكتمل هذه المراجعة أو يمر 60 يومًا منذ استلام المعلومات المطلوبة، لا يمكن فرض تغيير السعر. قد تستخدم الإدارة مستشارين أو تجمع طعونًا مماثلة لتحقيق الكفاءة، وأصبح القانون ساري المفعول في 1 يوليو 2021.

(a)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(a) عند تلقي إشعار بتغيير في السعر، يجوز لحامل عقد مجموعة كبيرة لديه تغطية مقيمة بناءً على الخبرة كليًا أو مختلطة، والذي يستوفي المعايير الواردة في الفقرة الفرعية (e)، التقدم بطلب خلال 60 يومًا لمطالبة الإدارة بمراجعة تغيير السعر لتحديد ما إذا كان تغيير السعر غير معقول أو غير مبرر، بما يتفق مع هذه المادة.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(b) عند تلقي طلب، يجب على الإدارة إخطار خطة خدمة الرعاية الصحية بالطلب، ويجب على الخطة تقديم المعلومات المطلوبة من الإدارة لاستكمال مراجعة الإدارة للسعر المقترح في غضون خمسة أيام عمل من طلب الإدارة أو حسبما تطلبه الإدارة بخلاف ذلك.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(c) يجب على الإدارة بذل كل الجهود المعقولة لاستكمال مراجعتها لتغيير السعر في غضون 60 يومًا من تلقي جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها، ويجب عليها إخطار خطة خدمة الرعاية الصحية وحامل عقد المجموعة الكبيرة بقرارها.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(d) لا يجوز فرض تغيير في السعر قيد المراجعة من قبل الإدارة قبل اتخاذ قرار من قبل الإدارة عملاً بالفقرة الفرعية (c) أو في غضون 60 يومًا من استلام الإدارة لجميع المعلومات التي تطلبها لاتخاذ قرارها، أيهما يحدث أولاً.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(e) للتقدم بطلب مراجعة تغيير في السعر لمجموعة معينة، يجب أن ينطبق واحد على الأقل مما يلي:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(e)(1) يمتلك حامل العقد أكثر من 2,000 مشترك إجمالي.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(e)(2) فشلت الخطة في تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة أو المادة 1385.10.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(f) لتسهيل المراجعة، يجوز للإدارة تجميع الطعون التي تنطبق على نفس خطة خدمة الرعاية الصحية والتي تثير أسئلة مماثلة حول الأسعار أو المنهجية أو الافتراضات أو العوامل.
(g)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(g) يجوز للإدارة التعاقد مع مستشار أو مستشارين ذوي خبرة لمساعدة الإدارة في مراجعتها. تُعفى العقود المبرمة عملاً بالسلطة الواردة في هذه المادة من الفصل 6 (الذي يبدأ بالمادة 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، والمادة 4 (التي تبدأ بالمادة 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة، وقانون عقود الدولة (الفصل 1 (الذي يبدأ بالمادة 10100) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة).
(h)CA الصحة والسلامة Code § 1385.046(h) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 يوليو 2021.
مراجعة أسعار الرعاية الصحية حامل عقد مجموعة كبيرة تغطية مقيمة بناءً على الخبرة ...