يحدد هذا القانون المصطلحات الرئيسية المستخدمة للقواعد المحددة المتعلقة بالرعاية الصحية المدارة. تشمل المصطلحات 'الإدارة' و'المدير' اللذين يشيران إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة وقائدها، على التوالي. ويوضح معاني 'الدواء' و'الشركة المصنعة' و'الصيدلي' و'الصيدلية' كما هي محددة في قوانين أخرى. 'شركة التأمين الصحي' تشمل الكيانات التي تقدم التأمين الصحي. ويشير 'الدافع' إلى خطط الرعاية الصحية وشركات التأمين المرخصة.

يُعرّف 'مدير مزايا الصيدلة' بأنه أي شخص أو كيان يتفاوض على الأسعار أو يدير تغطية الأدوية الموصوفة نيابة عن الدافعين، ولكنه يستثني بعض الخطط والكيانات، مثل تلك المشمولة بأحكام عمل أو حكومية محددة. أخيرًا، يعني 'المشارك في الخطة' فردًا مسجلاً في تغطية الرعاية الصحية.

يمنح هذا القسم الوزارة صلاحية وضع أو تعديل أو إلغاء القواعد لحماية الجمهور وتحقيق أهداف المادة. يمكنها إصدار توجيهات للخطط ومديري منافع الصيدلة دون الحاجة إلى إجراءات تنظيمية رسمية في البداية. حتى 30 يونيو 2028، يمكن للوزارة الاستعانة بمستشارين، بمن فيهم خبراء التكنولوجيا، للمساعدة في تنفيذ هذه المادة. يجب أن تتضمن عقود الاستشارة أحكامًا تمنع تضارب المصالح إذا كان المستشار سيستفيد من نتائج التقرير. بالإضافة إلى ذلك، لا تحتاج العقود المبرمة مع هؤلاء المستشارين إلى اتباع بعض الإجراءات أو الموافقات الحكومية المعتادة للعقود.

يُلزم هذا القسم من القانون خطط خدمة الرعاية الصحية بمشاركة معلومات محددة عن الأدوية الموصوفة مع مزودي الصيدليات، بما في ذلك رقم اتصال للمساعدة وتفاصيل معالجة المطالبات.

بالإضافة إلى ذلك، يضمن هذا القسم أن العقود المبرمة مع مزودي الصيدليات لا يمكن أن تمنعهم من إبلاغ المرضى ببدائل أقل تكلفة للأدوية الموصوفة.

يتطلب هذا القسم من أي خطة خدمة رعاية صحية تتعامل مع مدير مزايا الصيدلة (PBM) التأكد من قيام مدير مزايا الصيدلة بعدة أمور. يجب على مدير مزايا الصيدلة الالتزام بأحكام قانونية معينة، والتسجيل أو الحصول على ترخيص، والحفاظ على حسن النية في أداء واجباته. كما يجب على مدير مزايا الصيدلة إبلاغ الصيادلة بحقوقهم في تقديم الشكاوى والإبلاغ إلى إدارة الوصول إلى الرعاية الصحية والمعلومات. اعتبارًا من عام 2026 فصاعدًا، يجب أن تتضمن العقود مع مديري مزايا الصيدلة إلزامهم بالإبلاغ عن معلومات محددة. بالإضافة إلى ذلك، يجب على مديري مزايا الصيدلة إبلاغ خطة الرعاية الصحية بأي تضارب في المصالح قد يؤثر على أدائهم الوظيفي.

يوضح هذا القسم عملية تسجيل مديري مزايا الصيدلة. يجب عليهم التسجيل لدى الإدارة عن طريق استكمال طلب يتضمن تفاصيل أساسية، مثل أسمائهم وعناوينهم وأرقام الاتصال بهم ووكلائهم، وأولئك الذين لديهم مصالح أو أدوار إدارية في الشركة. لا يمكن تحويل هذا التسجيل إلى طرف آخر.

إذا كان هناك أكثر من خمسة شركاء أو أعضاء أو مساهمين، فيجب تقديم تفاصيل إضافية عن الخمسة الأوائل. يجب على المتقدمين أيضاً الإفصاح عما إذا كانوا قد أدينوا بأي جنايات أو انتهكوا قوانين. قد تُطلب رسوم للتسجيل، ولكن يجب أن تغطي التكاليف المعقولة فقط. يجب الإبلاغ عن أي تغييرات في معلومات التسجيل في غضون 30 يوماً.

يصف القانون أفراداً محددين بأنهم "أصحاب مصلحة انتفاعية" بناءً على أدوارهم أو حصص ملكيتهم. أخيراً، سينتهي مفعول هذا القسم في نهاية عام 2026 أو عندما يتم وضع عملية ترخيص جديدة.

إذا لم تلتزم خطة خدمة الرعاية الصحية بقواعد العقد أو لم تراقب مدير مزايا الصيدلة (PBM) الخاص بها بشكل صحيح، فقد تواجه إجراءً تأديبيًا. يفرض القانون على المدير التحقيق واتخاذ إجراءات ضد الخطط التي لا تلتزم. كما سيقوم المدير بفحص العقود بين الخطط الصحية ومديري مزايا الصيدلة بانتظام لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من التدقيقات أو التقييمات.

إذا كنت ترغب في أن تصبح مديراً مرخصاً لمزايا الصيدلة في كاليفورنيا، فعليك اتباع عملية تقديم طلب محددة. يجب أن يتم التحقق من نموذج الطلب من قبل ممثل مفوض وأن يتضمن رسوماً. ستحتاج إلى تقديم وثائق أساسية مثل النظام الأساسي للشركة واللوائح الداخلية، وقائمة بالأشخاص الرئيسيين المشاركين في إدارة العمل، وبيان حول أي إدانات سابقة أو عدم أمانة من قبل الأفراد المرتبطين خلال السنوات العشر الماضية.

بالنسبة للمتقدمين من خارج الولاية، يُطلب تعيين مدير كاليفورنيا كممثل قانوني لتبليغ الإجراءات القضائية. يجب إظهار الاستقرار المالي من خلال البيانات المالية من محاسب مستقل. تحتاج أيضاً إلى تأكيد أن عملك يتوافق مع القوانين المحلية وسيقوم بالإبلاغ عن البيانات إلى إدارة الوصول إلى الرعاية الصحية والمعلومات في كاليفورنيا.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تصف الطلبات عمليات الأعمال، وتدرج جميع المواقع التي تعمل فيها، وتتضمن الهياكل التنظيمية للشركة، وتفصل العلاقات مع مصنعي الأدوية ومقدمي الرعاية الصحية والجهات الدافعين. يجب أيضاً تقديم خطة لفصل القرارات الطبية عن الإدارة المالية لإظهار الحياد في اتخاذ القرار.

يتطلب هذا القانون من مديري مزايا الصيدليات (PBMs) في كاليفورنيا تقديم معلومات محددة إلى إدارة الوصول إلى الرعاية الصحية والمعلومات. حتى لو قام مدير مزايا الصيدليات بالاستعانة بمصادر خارجية لبعض أنشطته لشركة أخرى، فإنه لا يزال مسؤولاً عن ضمان تقديم هذه المعلومات. إذا فشل مدير مزايا الصيدليات في تقديم التقارير المطلوبة في الوقت المحدد أو بدقة، يمكن للإدارة اتخاذ إجراءات ضدهم.

يحدد هذا القسم المتطلبات لمديري منافع الصيدليات المرخص لهم في كاليفورنيا. يجب عليهم تحديث معلومات طلباتهم (باستثناء البيانات المالية أو الإحصائية) في غضون 30 يومًا بعد أي تغيير. إذا كان هناك كيان جديد مسيطر أو خاضع للسيطرة أو تابع، فيجب عليهم أيضًا تقديم تفويض بالإفصاح عن السجلات المالية ضمن نفس الإطار الزمني. قبل أي تغييرات تشغيلية رئيسية، يحتاجون إلى إبلاغ المدير، الذي لديه فترة محددة للرد. هناك أيضًا حاجة لإشعار سريع، في غضون خمسة أيام، إذا كان هناك تغيير في الموظفين المهمين أو المناصب المرتبطة بمدير منافع الصيدليات. لا يمكن أن تتجاوز أي رسوم لمعالجة هذه الإشعارات 750 دولارًا. تنطبق قواعد تعديلات خطط خدمات الرعاية الصحية هنا أيضًا، حيثما ينطبق ذلك.

يحدد هذا القانون التزامات الدفع لمديري مزايا الصيدلة الذين يسعون للحصول على ترخيص. يجب عليهم سداد تكاليف معالجة طلباتهم للمدير، بحد أقصى 25,000 دولار، قبل إصدار الترخيص. بالإضافة إلى ذلك، يتعين على المديرين المرخصين دفع رسوم لتغطية نفقات التنفيذ للسلطات التي تشرف على مديري مزايا الصيدلة، وتقسم هذه الرسوم على قسطين متساويين كل عام.

تحسب الرسوم بناءً على عدد المطالبات التي يعالجها كل مدير، كما يتم الإبلاغ عنها سنويًا. يجب على مديري مزايا الصيدلة تقديم هذه التقارير بحلول 31 يناير. إذا لم يتمكنوا من تقديم أرقام دقيقة، فيلزم تقديم تقدير، والذي يمكن للمدير تعديله إذا لزم الأمر. لا يتم تقديم استرداد للمبالغ المدفوعة بناءً على تقديرات مبالغ فيها للمطالبات.

ينشئ هذا القانون صندوق مديري منافع الصيدليات في كاليفورنيا للمساعدة في إدارة وتنظيم مديري منافع الصيدليات، وهي منظمات تتولى مزايا الأدوية الموصوفة. يجمع الصندوق الأموال من الرسوم والغرامات والعقوبات والمبالغ المستردة وتديره إدارة الرعاية الصحية المدارة. يمكن استخدام الأموال، بموافقة تشريعية، لدعم إدارة الوصول إلى الرعاية الصحية والمعلومات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تحويل جزء صغير من الصندوق للمساعدة في تشغيل نظام بيانات مدفوعات الرعاية الصحية. والأهم من ذلك، يجب ألا يحتفظ الصندوق بأكثر من احتياطي بنسبة 5% كل سنة مالية، ما لم تقرر إدارة المالية خلاف ذلك.

يسمح هذا القانون للمدير بتعليق أو إلغاء ترخيص مدير مزايا الصيدليات (PBM) أو فرض عقوبات إذا انخرطوا في سلوكيات سيئة معينة. تشمل هذه السلوكيات عدم اتباع خططهم الخاصة، أو تعريض العملاء للمخاطر، أو خرق القوانين، أو التورط في الاحتيال، أو السلوك غير اللائق من قبل الموظفين. تشمل الأسباب الأخرى للإجراءات التأديبية النشاط الإجرامي المتعلق بواجباتهم الوظيفية، أو التعرض لإجراءات تأديبية في أماكن أخرى لجرائم مماثلة، أو انتهاك قوانين خصوصية البيانات الصحية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للمدير فرض غرامات، وتودع أي عقوبات يتم تحصيلها في صندوق خاص دون تقليل الرسوم الأخرى المفروضة على مديري مزايا الصيدليات.

إذا تم إلغاء ترخيص مدير مزايا الصيدلة أو إيقافه لأكثر من عام، فيمكنه التقدم بطلب لاستعادته من خلال إجراء رسمي، ما لم يكن يقضي عقوبة جنائية تتعلق بالانتهاكات. يحدد المدير شكل الطلب، وقد يطلب معلومات إضافية لضمان الامتثال للقانون. قد تُطلب رسوم تصل إلى 500 دولار لمعالجة هذا الطلب. قد يطلب المدير أيضًا تقييمات غير مدفوعة وطلب ترخيص جديد إذا كان الإيقاف أطول من 12 شهرًا.

يوضح هذا القانون كيف يمكن لمدير مزايا الصيدلة (PBM) التنازل عن ترخيصه في كاليفورنيا. عادةً، يصبح التنازل ساري المفعول بعد 30 يومًا من تقديم الطلب. ومع ذلك، إذا كانت إجراءات الإلغاء أو التعليق جارية أو بدأت خلال تلك الفترة، فإن توقيت وشروط التنازل يقررها المدير.

إذا لم يعد مدير مزايا الصيدلة يعمل، أو لم يبدأ العمل في غضون ستة أشهر من الحصول على الترخيص، أو لا يمكن العثور عليه، يمكن للمدير إلغاء ترخيصه على الفور. بالإضافة إلى ذلك، إذا فشل مدير مزايا الصيدلة في دفع الرسوم المطلوبة أو تقديم التقارير اللازمة في غضون 15 يومًا بعد إخطاره، يمكن للمدير أيضًا إلغاء أو تعليق ترخيصه.

يسمح هذا القانون للمدير بحجب معلومات معينة عن الرأي العام إذا كانت تتعلق بطلبات أو تقارير مقدمة من مديري مزايا الصيدلة. تسري هذه السرية إذا لم تكن المعلومات حاسمة للأغراض القانونية، وإذا كانت إما مؤهلة كسر تجاري محمي أو تخدم مصلحة عامة أو خاصة في إبقائها سرية.

يجب على الشركات أن تطلب هذه السرية رسميًا، وستتعامل الإدارة مع هذه الطلبات وفقًا للوائح المعمول بها.

يسمح القانون للإدارة بإجراء فحوصات روتينية وغير روتينية لمديري مزايا الصيدلة. تضمن هذه الفحوصات أنهم يعملون بشكل صحيح ومسؤول، مع التركيز على أنشطتهم اليومية والمالية.

إذا قدم مشترك شكوى ضد مدير مزايا الصيدلة، فإنها تُعامل كشكوى ضد خطة الرعاية الصحية بأكملها، وليس فقط ضد المدير.

ينشئ هذا القانون صندوق الغرامات والعقوبات الإدارية لمديري مزايا الصيدليات في كاليفورنيا. اعتبارًا من 1 يوليو 2025، ستودع أي غرامات وعقوبات تتعلق بمديري مزايا الصيدليات في هذا الصندوق. يمكن تحويل الأموال إلى صناديق أخرى ذات صلة بالرعاية الصحية، مثل صندوق بيانات مدفوعات الرعاية الصحية، لاستخدامها من قبل الإدارات المعنية، ولكن فقط إذا وافقت عليها الهيئة التشريعية. ومع ذلك، لا يمكن استخدام هذه الأموال لخفض الرسوم التي يتعين على مديري مزايا الصيدليات دفعها وفقًا للوائح الأخرى.

إذا تبين أن أي جزء من هذا المقال غير صالح أو لا يعمل كما هو مقصود، فإن بقية المقال تظل سارية المفعول وسيستمر تطبيقها.

وهذا يضمن أن بقية القانون تظل فعالة حتى لو تم إلغاء جزء منه.