متنوعات - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1395

يمكن لخطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا الإعلان عن الأسعار ولكن يجب عليها التأكد من أن الإعلانات دقيقة وغير مضللة وخالية من عبارات مثل "أقل الأسعار". يجب أن تشمل أي تسعيرة جميع الرسوم ذات الصلة ما لم يُذكر خلاف ذلك بوضوح.

يمكن لهذه الخطط توظيف مهنيين لتقديم الخدمات دون التأثير على وضع ترخيص المهنيين. يمكن للخطط امتلاك وتشغيل المكاتب اللازمة لتقديم الخدمات، بما في ذلك الصيدليات، ولكن لا يمكن للمهنيين المتعاقدين مع الخطط امتلاك مكاتب تتجاوز ما يسمح به ترخيصهم.

لا يغير القانون اللوائح الصحية والسلامة الحالية أو القوانين التي تحكم الشركات المهنية. يجب ألا يقوم الخطط وممثلوها بتشويه أنفسهم أو إساءة استخدام المعلومات أثناء مساعدة التطبيقات، مع فرض عقوبات على الانتهاكات.

يجب على الخطط الالتزام بأقسام محددة من قانون التأمين وقانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، وقد تؤدي الانتهاكات إلى فرض قيود على أنشطتها.

(a) على الرغم من المادة 6 (التي تبدأ بالقسم 650) من الفصل 1 من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، يجوز لأي خطة خدمة رعاية صحية أو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، باستثناء ما هو مقيد بهذا البند الفرعي، أن تطلب أو تعلن فيما يتعلق بتكلفة الاشتراك أو التسجيل، والمرافق والخدمات المقدمة، شريطة أن تظل المادة 5 (التي تبدأ بالقسم 600) من الفصل 1 من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن سارية المفعول. يجب أن يكون أي إعلان عن الأسعار دقيقًا، دون استخدام عبارات مثل "تبدأ من"، "وما فوق"، "أقل الأسعار" أو كلمات أو عبارات ذات معنى مماثل. يجب أن يستند أي إعلان يشير إلى الخدمات، أو تكاليف الخدمات، ويستخدم كلمات مقارنة، إلى بيانات قابلة للتحقق تثبت المقارنة. يجب أن تكون أي خطة خدمة رعاية صحية أو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة تعلن بهذه الطريقة مستعدة لتقديم معلومات كافية لإثبات دقة المقارنة. يجب ألا يكون الإعلان عن الأسعار احتياليًا أو مخادعًا أو مضللاً، ولا يحتوي على أي عروض خصومات أو مكافآت أو هدايا أو إغراءات ذات طبيعة مماثلة. فيما يتعلق بالإعلان عن الأسعار، يجب أن يكون سعر كل منتج أو خدمة قابلاً للتحديد بوضوح. يجب أن يشمل السعر المعلن للمنتجات رسوم أي خدمات مهنية ذات صلة، بما في ذلك خدمات الصرف والتركيب، ما لم يشر الإعلان صراحة ووضوح إلى خلاف ذلك.

(b) لا تعتبر الخطط المرخصة بموجب هذا الفصل منخرطة في ممارسة مهنة، ويجوز لها توظيف، أو التعاقد مع، أي مهني مرخص بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالقسم 500) من قانون الأعمال والمهن لتقديم الخدمات المهنية. لا يشكل التوظيف من قبل خطة أو التعاقد معها كمقدم للخدمات المهنية أساسًا لإجراء تأديبي ضد مهني صحي مرخص بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالقسم 500) من قانون الأعمال والمهن من قبل وكالة ترخيص تنظم مهنة رعاية صحية معينة.

(c) يجوز لخطة خدمة رعاية صحية مرخصة بموجب هذا الفصل أن تمتلك مباشرة، وأن تدير مباشرة من خلال موظفيها المهنيين أو المهنيين المرخصين المتعاقد معهم، مكاتب وشركات تابعة، بما في ذلك الصيدليات التي تستوفي متطلبات البند الفرعي (d) من القسم 4080.5 من قانون الأعمال والمهن، حسب الضرورة لتقديم خدمات الرعاية الصحية لمشتركي الخطة ومنتسبيها.

(d) لا يجوز لمهني مرخص بموجب أحكام القسم 2 (الذي يبدأ بالقسم 500) من قانون الأعمال والمهن، والذي يعمل لدى خطة أو متعاقد معها، أن يمتلك أو يتحكم في مكاتب أو فروع تتجاوز تلك المسموح بها صراحة بموجب أحكام قانون الأعمال والمهن.

(e) لا يفسر أي شيء في هذا الفصل على أنه يلغي أو يبطل أو يقلل من أثر القسم 129450 من قانون الصحة والسلامة.

(f) باستثناء ما هو منصوص عليه تحديدًا في هذا الفصل، لا يفسر أي شيء في هذا الفصل على أنه يحد من أثر القوانين التي تحكم الشركات المهنية، كما تظهر في الأحكام المعمول بها من قانون الأعمال والمهن، على خطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة.

(g) لا يجوز لأي ممثل لخطة صحية أو أسنان أو رؤية مشاركة أو ممثل مقاولها الفرعي بأي شكل من الأشكال استخدام ادعاءات كاذبة أو مضللة لتشويه سمعة نفسه، أو الخطة، أو المقاول الفرعي، أو برنامج العائلات الصحية (Healthy Families) أو برنامج Medi-Cal أثناء الانخراط في أنشطة مساعدة التطبيقات الخاضعة لهذا القسم. على الرغم من أي حكم آخر في هذا الفصل، فإن أي ممثل لخطة الرعاية الصحية أو الأسنان أو الرؤية أو لمقاولها الفرعي الذي ينتهك أيًا من أحكام القسم 12693.325 من قانون التأمين يخضع فقط لغرامة قدرها خمسمائة دولار (500 دولار) لكل من تلك الانتهاكات.

(h) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الامتثال للقسم 12693.325 من قانون التأمين والقسم 14409 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات. بالإضافة إلى أي صلاحيات تأديبية أخرى منصوص عليها في هذا الفصل، إذا انتهكت خطة خدمة الرعاية الصحية أيًا من أحكام القسم 12693.325 من قانون التأمين، يجوز للإدارة أن تمنع خطة خدمة الرعاية الصحية من تقديم مساعدة التطبيقات والاتصال بالمتقدمين وفقًا للقسم 12693.325 من قانون التأمين.

خطط خدمات الرعاية الصحية قواعد الإعلان عن الأسعار توظيف المهنيين ...

Section § 1395.5

ينص هذا القانون على أن العقود بين خطط خدمات الرعاية الصحية ومقدمي الخدمات لا يمكن أن تمنع مقدمي الخدمات من الإعلان، إلا في حالات معينة. يمكن للخطط وضع مبادئ توجيهية إعلانية نزيهة لوقف الإعلانات الكاذبة أو المضللة. يمكنهم أيضًا طلب إخلاء مسؤولية بشأن الخدمات المشمولة. لا يمكن تقييد مقدمي الخدمات من حماية علاماتهم التجارية أو أسرارهم التجارية. إذا استخدم مقدم خدمة اسم شركة أخرى في الإعلانات بسبب عقد، فقد يحتاج إلى إذن للقيام بذلك. لا يمنع هذا القانون المدير من إدارة كيفية تنفيذ إعلانات الرعاية الصحية.

(a) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرتين (b) و (c)، لا يجوز لأي عقد صادر أو معدل أو مجدد أو مسلم في أو بعد 1 يناير 1999، بين خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، ومقدم خدمة، أن يتضمن أحكامًا تحظر أو تقيد أو تحد من قيام مقدم الرعاية الصحية بالإعلان.

(b) لا يفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على الخطط وضع مبادئ توجيهية معقولة فيما يتعلق بالأنشطة المنظمة بموجب هذا الفصل، بما في ذلك تلك التي تهدف إلى منع الإعلانات التي تكون، كليًا أو جزئيًا، غير صحيحة أو مضللة أو خادعة أو غير متوافقة بأي شكل آخر مع هذا الفصل أو القواعد واللوائح الصادرة بموجبه. بالنسبة للإعلانات التي تذكر مشاركة مقدم الخدمة في خطة، لا يفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على الخطط أن تطلب من كل إعلان أن يتضمن إخلاء مسؤولية مفاده أن خدمات مقدم الخدمة قد تكون مشمولة لبعض عقود الخطة، ولكن ليس كلها، أو أن عقود الخطة قد تغطي بعض خدمات مقدم الخدمة، ولكن ليس كلها.

(c) لا يقصد بهذا القسم حظر الأحكام أو الاتفاقيات التي تهدف إلى حماية علامات الخدمة أو العلامات التجارية أو الأسرار التجارية أو غيرها من المعلومات أو الممتلكات السرية. إذا شارك مقدم رعاية صحية في لجنة أو شبكة مقدمي خدمات نتيجة لترتيب تعاقدي مباشر مع خطة خدمة رعاية صحية، والتي بدورها أبرمت ترتيبًا تعاقديًا مباشرًا مع شخص أو كيان آخر، والذي بموجبه قد يتلقى المسجلون والمشتركون والمؤمن عليهم والمستفيدون الآخرون من ذلك الشخص أو الكيان الآخر خدمات مشمولة من مقدم الرعاية الصحية، فلا يقصد بهذا القسم حظر الأحكام أو الاتفاقيات المعقولة في الترتيب التعاقدي المباشر بين مقدم الرعاية الصحية وخطة خدمة الرعاية الصحية التي تحمي اسم أو الاسم التجاري للشخص أو الكيان الآخر أو تتطلب من مقدم الرعاية الصحية الحصول على موافقة خطة خدمة الرعاية الصحية قبل استخدام اسم أو الاسم التجاري للشخص أو الكيان الآخر في أي إعلان من قبل مقدم الرعاية الصحية.

(d) لا يفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يضعف أو يعيق سلطة المدير لتنظيم الإعلان أو الإفصاح أو الالتماس بموجب هذا الفصل.

عقود الرعاية الصحية قيود الإعلان حقوق مقدمي الخدمات في الإعلان ...

Section § 1395.6

يهدف هذا القانون إلى ضمان الشفافية في عقود مقدمي الرعاية الصحية، خاصة عندما يتم إدراج مقدمي الخدمات في شبكات أو لجان لتقديم الخدمات بأسعار مخفضة. ويُلزم الكيانات التي تدير هذه الشبكات بإبلاغ مقدمي الخدمات إذا كانت معلوماتهم ستُباع أو تُنقل إلى شركات أخرى، مثل شركات التأمين، وما إذا كانت هذه الشركات ستشجع بنشاط المستفيدين على استخدام مقدمي الخدمات في الشبكة. يجب إبلاغ مقدمي الخدمات بكيفية تتم هذه الترويجات، مثل من خلال الحوافز المالية أو الإعلانات.

يمكن لمقدمي الخدمات اختيار عدم الانضمام إلى الشبكات التي تُباع لكيانات لا تروج لهم. وينص هذا القانون أيضًا على أنه يجب على دافعي الرعاية الصحية شرح فوائد استخدام مقدمي الخدمات في الشبكة وإثبات حقهم في تقديم أسعار مخفضة عند الطلب. يتم تفصيل تعريفات لمصطلحات مثل "الدافع" و"المقدم" و"المستفيد" لضمان الوضوح.

(a) من أجل منع البيع أو التأجير أو النقل غير السليم لعقد مقدم الرعاية الصحية، فإن قصد الهيئة التشريعية هو أن يتم الكشف عن كل ترتيب ينتج عنه قيام دافع بدفع سعر مخفض لمقدم رعاية صحية مقابل خدمات الرعاية الصحية بناءً على مشاركة مقدم الرعاية الصحية في شبكة أو لجنة، للمقدم مسبقًا، وأن يشجع الدافع المستفيدين بنشاط على استخدام الشبكة، ما لم يوافق مقدم الرعاية الصحية على تقديم خصومات دون هذا التشجيع النشط.

(b) اعتبارًا من 1 يوليو 2000، يجب على كل وكيل متعاقد يبيع أو يؤجر أو يتنازل أو ينقل أو يحول قائمة مقدمي الرعاية الصحية المتعاقد معهم وأسعار السداد المتعاقد عليها إلى دافع، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من القسم الفرعي (d)، أو إلى وكيل متعاقد آخر، عند إبرام أو تجديد عقد مقدم الخدمة، القيام بكل مما يلي:

(1) الكشف للمقدم عما إذا كان يمكن بيع قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى دافعين آخرين أو وكلاء متعاقدين آخرين، وتحديد ما إذا كان هؤلاء الدافعون أو الوكلاء المتعاقدون يشملون شركات تأمين تعويض العمال أو شركات تأمين السيارات.

(2) الكشف عن الممارسات المحددة، إن وجدت، التي يستخدمها الدافعون لتشجيع مستفيدي الدافع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية تخول الدافع المطالبة بسعر متعاقد عليه. لأغراض هذه الفقرة، يعتبر الدافع قد شجع مستفيديه بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم إذا حدث أحد الأمور التالية:

(A) يقدم عقد الدافع مع المشتركين أو المؤمن عليهم للمستفيدين حوافز مالية مباشرة لاستخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية. تعني "الحوافز المالية" تخفيض المدفوعات المشتركة، تخفيض الخصومات، خصومات الأقساط التي تُعزى مباشرة إلى استخدام لجنة مقدمي الخدمات، أو العقوبات المالية التي تُعزى مباشرة إلى عدم استخدام لجنة مقدمي الخدمات.

(B) يقدم الدافع معلومات لمستفيديه، الذين هم أطراف في العقد، أو، في حالة تأمين تعويض العمال، لصاحب العمل، لإبلاغهم بوجود قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم من خلال استخدام مجموعة متنوعة من أساليب الإعلان أو التسويق التي توفر أسماء وعناوين وأرقام هواتف مقدمي الخدمات المتعاقد معهم للمستفيدين قبل اختيارهم لمقدم رعاية صحية، والتي قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، استخدام أدلة مقدمي الخدمات، أو استخدام أرقام هواتف مجانية أو عناوين مواقع إنترنت يتم توفيرها مباشرة لكل مستفيد. ومع ذلك، لا تعتبر عناوين مواقع الإنترنت وحدها كافية لتلبية متطلبات هذه الفقرة الفرعية. لا يمنع أي شيء في هذه الفقرة الفرعية الوكلاء المتعاقدين أو الدافعين من تقديم قوائم فقط لمقدمي الخدمات الموجودين ضمن نطاق جغرافي معقول للمستفيد.

(3) الكشف عما إذا كان يجوز للدافعين الذين يمكن بيع قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إليهم، دفع السعر المتعاقد عليه لمقدم الخدمة دون تشجيع مستفيدي الدافعين بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية. لا يُفسر أي شيء في هذا القسم الفرعي على أنه يتطلب من الدافع تشجيع مستفيدي الدافع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية في حالة الطوارئ.

(4) الكشف، عند التوقيع الأولي على العقد، وفي غضون 30 يومًا تقويميًا من استلام طلب كتابي من مقدم خدمة أو لجنة مقدمي خدمات، عن ملخص دافع لجميع الدافعين المؤهلين حاليًا للمطالبة بسعر متعاقد عليه لمقدم الخدمة بسبب الاتفاق الكتابي الخاص بمقدم الخدمة والدافع مع أي وكيل متعاقد.

(5) السماح لمقدمي الخدمات، عند التوقيع الأولي على عقد مقدم الخدمة أو تجديده أو تعديله، برفض إدراجهم في أي قائمة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم التي يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى دافعين لا يشجعون مستفيدي الدافعين بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية كما هو موضح في الفقرة (2). يكون اختيار كل مقدم خدمة بموجب هذه الفقرة ملزمًا للوكيل المتعاقد الذي أبرم مقدم الخدمة العقد معه وأي وكيل متعاقد يشتري أو يؤجر أو يحصل بطريقة أخرى على قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم. لا يجوز استبعاد مقدم خدمة من أي قائمة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى دافعين يشجعون مستفيدي الدافعين بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية، بناءً على رفض مقدم الخدمة إدراجه في أي قائمة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى دافعين لا يشجعون مستفيدي الدافعين بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية.

(6) لا يُفسر أي شيء في هذا القسم الفرعي على أنه يفرض متطلبات أو لوائح على الدافعين، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من القسم الفرعي (d).

(c) اعتبارًا من 1 يوليو 2000، يجب على الدافع، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (3) من القسم الفرعي (d)، القيام بكل مما يلي:

(1) تقديم شرح للمنافع أو شرح للمراجعة يحدد اسم الشبكة التي لديها اتفاق كتابي موقع من قبل مقدم الخدمة والذي يحق بموجبه للدافع، بشكل مباشر أو غير مباشر، دفع سعر تفضيلي للخدمات المقدمة.

(2) إثبات أنه يحق له دفع سعر متعاقد عليه في غضون 30 يوم عمل من استلام طلب كتابي من مقدم خدمة تلقى دفعة مطالبة من الدافع. يؤدي عدم قيام الدافع بتقديم الإثبات في غضون 30 يوم عمل إلى جعل الدافع مسؤولاً عن المبلغ الذي كان سيُطلب منه دفعه بموجب عقد خطة خدمة الرعاية الصحية المعمول به، بما في ذلك عقد خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة، الذي يغطي المستفيد، والذي يكون مستحق الدفع في غضون 10 أيام عمل من استلام إشعار كتابي من مقدم الخدمة، ويمنع الدافع من الحصول على أي خصومات مستقبلية من ذلك المقدم دون موافقة كتابية صريحة من المقدم حتى يتمكن الدافع من إثبات للمقدم أنه يحق له دفع سعر متعاقد عليه كما هو منصوص عليه في هذه الفقرة. يعتبر الدافع قد أثبت أنه يحق له دفع سعر متعاقد عليه إذا امتثل لأي مما يلي:

(A) يكشف عن اسم الشبكة التي لديها اتفاق كتابي مع مقدم الخدمة يوافق بموجبه مقدم الخدمة على قبول أسعار مخفضة، ويصف الممارسات المحددة التي يستخدمها الدافع للامتثال للفقرة (2) من القسم الفرعي (b).

(B) يحدد الاتفاق الكتابي لمقدم الخدمة مع وكيل متعاقد يوافق بموجبه مقدم الخدمة على إدراجه في قوائم مقدمي الخدمات المتعاقد معهم التي يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى دافعين لا يشجعون المستفيدين بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عملاً بالفقرة (5) من القسم الفرعي (b).

(d) لأغراض هذا القسم، يكون للمصطلحات التالية المعاني التالية:

(1) "المستفيد" يعني:

(A) بالنسبة لتأمين تعويض العمال، موظف يسعى للحصول على خدمات الرعاية الصحية لإصابة متعلقة بالعمل.

(B) بالنسبة لتأمين السيارات، هؤلاء الأشخاص المشمولون بموجب جزء المدفوعات الطبية من عقد التأمين.

(C) بالنسبة لخدمات الصحة الجماعية أو الفردية المشمولة بموجب عقد خطة خدمة الرعاية الصحية، بما في ذلك عقد خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة، أو وثيقة تأمين ضد العجز تغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، مشترك، أو مسجل، أو حامل وثيقة، أو مؤمن عليه.

(2) "الوكيل المتعاقد" يعني خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، أثناء انخراطه، مقابل مقابل مالي أو غيره، في عملية بيع أو تأجير أو نقل أو التنازل عن أو تحويل مقدم خدمة أو لجنة مقدمي خدمات إلى دافعين لتقديم خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين.

(3)

(A) لأغراض القسم الفرعي (b)، "الدافع" يعني خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، شركة تأمين مرخصة بموجب قانون التأمين لتقديم تأمين ضد العجز يغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، تأمين السيارات، تأمين تعويض العمال، أو صاحب عمل مؤمن ذاتيًا مسؤول عن دفع تكاليف خدمات الرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين.

(B) لأغراض القسم الفرعي (c)، "الدافع" يعني فقط خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية متخصصة قامت بشراء أو تأجير أو الحصول بطريقة أخرى على استخدام مقدم خدمة أو لجنة مقدمي خدمات لتقديم خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين بموجب عقد يسمح بالدفع بأسعار مخفضة.

(4) "ملخص الدافع" يعني ملخصًا كتابيًا يتضمن اسم الدافع ونوع الخطة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، خطة صحية جماعية، وخطة تأمين سيارات، وخطة تأمين تعويض العمال.

(5) "المقدم" يعني أيًا مما يلي:

(A) أي شخص مرخص أو معتمد بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالمادة 500) من قانون الأعمال والمهن.

(B) أي شخص مرخص بموجب قانون مبادرة تقويم العمود الفقري أو قانون مبادرة تقويم العظام.

(C) أي شخص مرخص بموجب الفصل 2.5 (الذي يبدأ بالمادة 1440) من القسم 2.

(D) عيادة، أو مستوصف صحي، أو مرفق صحي مرخص بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالمادة 1200).

(E) أي كيان معفى من الترخيص بموجب المادة 1206.

(e) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 يوليو 2000.

شبكات مقدمي الرعاية الصحية الكشف عن عقود مقدمي الخدمات أسعار السداد المتعاقد عليها ...

Section § 1395.7

يفرض هذا القانون على خطط خدمة رعاية صحة الأسنان التي توظف أطباء أسنان لتقديم الخدمات (نموذج توظيف الأطباء) أن يكون لديها سياسات تضمن الامتثال لقواعد معينة بخصوص الائتمان والمبالغ المستردة. على وجه التحديد، إذا رتبت هذه الخطط أو قدمت ائتمانًا للعلاج، فيجب عليها رد أي مدفوعات إلى المقرض أو المشترك في غضون 15 يوم عمل إذا لم يتم تقديم العلاج أو لم يتم تكبد التكاليف. ينطبق هذا سواء تم تمديد الائتمان من خلال طرف ثالث أو مباشرة من قبل الخطة.

يشير مصطلح "نموذج توظيف الأطباء" إلى خطط الأسنان التي توظف أطباء أسنان، بينما يمكن أن يعني "المشترك" الشخص الذي يتلقى الرعاية أو ممثله القانوني.

(a) يجب على خطة خدمة رعاية صحية للأسنان بنموذج توظيف الأطباء التي ترتب أو تنشئ ائتمانًا مقدمًا من طرف ثالث أن تضع وتلتزم بسياسات وإجراءات تضمن امتثال أطباء أسنانها وموظفيها ووكلائها، وموظفي أو وكلاء أطباء أسنانها، للمادة 654.3 من قانون الأعمال والمهن.

(b) يجب على خطة خدمة رعاية صحية للأسنان بنموذج توظيف الأطباء التي ترتب أو تنشئ ائتمانًا مقدمًا من طرف ثالث أن تضع وتلتزم بسياسات وإجراءات تضمن، في غضون 15 يوم عمل من طلب المشترك، أن تعيد الخطة إلى المقرض أي دفعة تم استلامها من خلال ذلك الائتمان مقابل علاج لم يتم تقديمه أو تكاليف لم يتم تكبدها.

(c) يجب على خطة خدمة رعاية صحية للأسنان بنموذج توظيف الأطباء التي تمدد الائتمان مباشرة أو تنشئ خطة دفع أن تضع وتلتزم، كحد أدنى، بسياسات وإجراءات تضمن، في غضون 15 يوم عمل من طلب المشترك، أن تعيد الخطة إلى المشترك أي دفعة تم استلامها من خلال ذلك الائتمان أو خطة الدفع مقابل علاج لم يتم تقديمه أو تكاليف لم يتم تكبدها.

(d) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:

(1) تعني "خطة خدمة رعاية صحية للأسنان بنموذج توظيف الأطباء" خطة خدمة رعاية صحية متخصصة تتعاقد لتوفير تغطية لخدمات رعاية الأسنان وتحتفظ بأطباء الأسنان كموظفين لرعاية مشتركيها.

(2) يشمل "المشترك"، على سبيل المثال لا الحصر، والد المشترك أو ممثله القانوني الآخر.

خطة أسنان بنموذج توظيف الأطباء ائتمان خدمة الأسنان ائتمان طرف ثالث ...

Section § 1396

يجعل هذا القانون من غير القانوني لأي شخص أن يتعمد الكذب أو إغفال معلومات مهمة في أي طلب أو إشعار أو تقرير مقدم إلى المدير بموجب هذا الفصل المحدد ولوائحه. وهذا يعني أنه لا يمكنك عن علم الإدلاء ببيانات كاذبة أو عدم تضمين الحقائق الضرورية في هذه المستندات القانونية.

بيان غير صحيح حقيقة جوهرية تقديم طلب ...

Section § 1396.5

ينص هذا القانون على أن شركة مستشفى غير ربحية كانت تعمل بموجب تنظيم تأميني معين في عام 1965، وتخضع الآن لقانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene، يمكنها التمتع بنفس المزايا التي كانت ستحصل عليها لو كانت خاضعة لقانون خطة صحية سابق آخر وتقدمت بطلب ترخيص في عام 1976.

تتمتع شركة مستشفى غير ربحية قامت بتعويض المشتركين والمنتسبين بشكل جوهري، وكانت تعمل في عام 1965 بموجب الفصل 11A (الذي يبدأ بالمادة 11490) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون التأمين، وتخضع للتنظيم بموجب قانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene، بالامتيازات بموجب القانون التي كانت ستتاح لها لو كانت مسجلة بموجب قانون خطة الصحة Knox-Mills وتقدمت بطلب ترخيص بموجب قانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene في عام 1976.

شركة مستشفى غير ربحية المشتركون المعوضون المنتسبون ...

Section § 1397

يوضح هذا القسم أن أي جلسة استماع يجريها المدير يجب أن تتبع القواعد المنصوص عليها في قانون الإجراءات الإدارية، وهو مجموعة من الإرشادات للإجراءات العادلة والمنظمة في جلسات الاستماع الحكومية. كما ينص على أن أي قرار نهائي أو أمر أو إجراء رسمي يتخذه المدير يمكن مراجعته من قبل المحكمة إذا اعترض عليه أحد.

إجراءات جلسات الاستماع، قانون الإجراءات الإدارية، صلاحيات المدير، المراجعة القضائية، مراجعة الأمر النهائي، مراجعة القرار، مراجعة الترخيص، مراجعة الإجراء الرسمي، جلسات الاستماع الحكومية، الطعون القانونية، عملية الاستئناف، جلسات استماع عادلة، الامتثال لقانون الحكومة، لوائح جلسات الاستماع، سلطة المدير

Section § 1397.5

يجب على المدير إعداد ومشاركة ملخص للشكاوى ضد خطط الرعاية الصحية علنًا كل عام. سيتضمن هذا الملخص، الذي يتم تقديمه إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة، العدد الإجمالي للشكاوى وأنواعها. ومع ذلك، يوضح القانون أن هذه الشكاوى لم يتم التحقق من دقتها أو صحتها. بالإضافة إلى ذلك، يضمن القانون حماية الشكاوى السرية وعدم الكشف عنها، التزامًا بقوانين الخصوصية مثل قانون السجلات العامة في كاليفورنيا وقانون ممارسات المعلومات لعام 1977.

(a) يجب على المدير إعداد وتقديم سنويًا إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة، كسجل عام، ملخصًا إجماليًا للشكاوى ضد الخطط المقدمة إلى المدير من قبل المسجلين أو المشتركين. يجب أن يتضمن هذا الملخص على الأقل جميع المعلومات التالية:

(1) العدد الإجمالي للشكاوى المقدمة.

(2) أنواع الشكاوى.

(b) يجب أن يتضمن الملخص المنصوص عليه في الفقرة (a) إخلاء المسؤولية التالي:

“هذه المعلومات مقدمة لأغراض إحصائية فقط. لم يقم مدير إدارة الرعاية المدارة بالتحقيق أو تحديد ما إذا كانت الشكاوى المجمعة ضمن هذا الملخص معقولة أو صحيحة.”

(c) لا يوجد في هذا القسم ما يقتضي أو يجيز الكشف عن الشكاوى المقدمة إلى المدير أو المستلمة منه والتي أصبحت سرية بموجب أي حكم آخر من القانون بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة) وقانون ممارسات المعلومات لعام 1977 (الفصل 1 (الذي يبدأ بالمادة 1798) من الباب 1.8 من الجزء 4 من القسم 3 من القانون المدني). لا يؤثر أي شيء في هذا القسم على أي حكم آخر من القانون بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، قانون السجلات العامة في كاليفورنيا وقانون ممارسات المعلومات لعام 1977.

ملخص الشكاوى شكاوى الرعاية الصحية شكاوى المسجلين ...

Section § 1397.6

يسمح هذا القانون للمدير بتوظيف استشاريين طبيين للمساعدة في برنامج الرعاية الصحية دون الحاجة إلى المرور بالمنافسة المعتادة على العطاءات. لا يتعين على هذه العقود اتباع قواعد العقود العامة القياسية التي تبدأ من المادة 10290.

استشاريون طبيون برنامج الرعاية الصحية عطاء غير تنافسي ...

Section § 1398.5

يوضح هذا القسم أن أي ذكر لقانون خطة نوكس-ميلز الصحية في الوثائق القانونية يجب أن يُفهم الآن على أنه يشير إلى قانون نوكس-كين لخطط خدمات الرعاية الصحية لعام 1975. هذا التغيير ضروري لأن قانون خطة نوكس-ميلز الصحية قد ألغي في عام 1975.

قانون خطة نوكس-ميلز الصحية، قانون نوكس-كين، خطة خدمات الرعاية الصحية، تحديث المرجع، إشارة تشريعية، تفسير الوثائق القانونية، تشريعات صحية، إحلال القانون، إلغاء 1975، رعاية صحية نوكس-كين، قانون الصحة في كاليفورنيا، إحالة مرجعية لقانون الحكومة

Section § 1399

إذا أرادت خطة صحية التنازل عن ترخيصها، فإن هذا عادة ما يصبح ساري المفعول بعد 30 يومًا من تقديم الطلب، ما لم يكن هناك تحقيق مستمر أو جديد ضدها. في مثل هذه الحالات، يقرر المدير التوقيت والشروط.

يمكن للمدير إلغاء ترخيص الخطة الصحية فورًا إذا لم تعد الخطة موجودة، أو لم تبدأ العمل بعد ستة أشهر من حصولها على ترخيصها، أو لا يمكن العثور عليها بعد بحث معقول.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن تعليق أو إلغاء ترخيص الخطة الصحية إذا فشلت في دفع الرسوم المطلوبة، أو تقديم التقارير الإلزامية، أو الاحتفاظ بالتأمين أو الضمانات المالية اللازمة ضمن الأطر الزمنية المحددة.

(a) يصبح التنازل عن ترخيص كخطة صحية ساري المفعول بعد 30 يومًا من استلام طلب التنازل عن الترخيص أو خلال فترة زمنية أقصر يحددها المدير، ما لم يكن هناك إجراء إلغاء أو تعليق قيد الانتظار عند تقديم الطلب أو يتم البدء في إجراء لإلغاء أو تعليق أو فرض شروط على التنازل في غضون 30 يومًا من تقديم الطلب. إذا كان هذا الإجراء قيد الانتظار أو تم البدء فيه، يصبح التنازل ساري المفعول في الوقت وبالشروط التي يحددها المدير بموجب أمر.

(b) إذا وجد المدير أن أي خطة لم تعد موجودة، أو توقفت عن مزاولة العمل أو فشلت في بدء النشاط التجاري كمرخص له في غضون ستة أشهر من الترخيص، أو لا يمكن العثور عليها بعد بحث معقول، يجوز للمدير بموجب أمر إلغاء ترخيص الخطة فورًا.

(c) يجوز للمدير تعليق أو إلغاء ترخيص الخطة فورًا عند (1) عدم دفع أي رسوم مطلوبة بموجب هذا الفصل في غضون 15 يومًا من إشعار المدير بأن الرسوم مستحقة وغير مدفوعة، (2) عدم تقديم أي تعديل أو تقرير مطلوب بموجب هذا الفصل في غضون 15 يومًا من إشعار المدير بأن التقرير مستحق، (3) عدم الاحتفاظ بأي سند أو تأمين عملاً بالقسم 1376، (4) عدم الاحتفاظ بوديعة أو تأمين أو ترتيب ضمان عملاً بالقسم 1377، أو (5) عدم الاحتفاظ بوديعة عملاً بالقسم 1300.76.1 من الباب 28 من مدونة لوائح كاليفورنيا.

التنازل عن ترخيص الخطة الصحية إلغاء الترخيص تعليق الترخيص ...

Section § 1399.1

يضمن هذا القسم أن أي أوامر أو قرارات أو إجراءات اتخذها مفوض الشركات قبل 30 سبتمبر 1977، بموجب قوانين رعاية صحية معينة، تظل سارية المفعول لخطط الرعاية الصحية التي تحمل ترخيصًا انتقاليًا. كما ينص على أن قانون خطة نوكس-ميلز الصحية يستمر في الانطباق على أي إجراءات قانونية تتعلق بأحداث وقعت في أو قبل ذلك التاريخ.

(a) تظل جميع الأوامر والإجراءات الأخرى التي اتخذها مفوض الشركات عملاً بالسلطة المنصوص عليها في subdivision (c) of Section 1350 في أو قبل September 30, 1977، وجميع القرارات أو الأوامر الإدارية أو القضائية المتعلقة بها وجميع الشروط المفروضة عليها، سارية المفعول ضد خطة تحمل ترخيصًا انتقاليًا.

(b) يستمر قانون خطة نوكس-ميلز الصحية بصيغته المعمول بها قبل إلغائه في تنظيم جميع الدعاوى أو الإجراءات أو الملاحقات القضائية أو الإجراءات التي تكون معلقة أو التي قد تبدأ بموجب subdivision (c) of Section 1350 على أساس وقائع أو ظروف حدثت في أو قبل September 30, 1977.

ترخيص انتقالي مفوض الشركات خطط صحية ...

Section § 1399.3

ينص هذا القانون على أنه إذا أرادت خطة خدمة الرعاية الصحية تغيير أجزاء مهمة من عقدها مع وكيل، فيجب عليها إعطاء الوكيل إشعارًا مسبقًا بـ 45 يومًا على الأقل قبل سريان التغيير. يؤثر "التغيير الجوهري" على أمور مثل العمولات والمكافآت ومزايا البقاء والتعويض ومتطلبات التأمين ضد الأخطاء والسهو.

ومع ذلك، لا يلزم هذا الإشعار إذا تم الاتفاق على التغيير بشكل متبادل أو إذا كان التغيير مطلوبًا بموجب القانون.

(a) لا يصبح التغيير الجوهري الذي تجريه خطة خدمة الرعاية الصحية، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (f) من المادة 1345، على شروط وأحكام العقد المبرم بين خطة خدمة الرعاية الصحية والوكيل ساري المفعول إلا بعد أن تسلم خطة خدمة الرعاية الصحية إلى الوكيل، قبل 45 يومًا على الأقل من تاريخ سريان التغيير، إشعارًا كتابيًا أو إلكترونيًا يوضح التغيير أو التغييرات في العقد. لأغراض هذا القسم، يُعد "التغيير الجوهري" تغييرًا يطرأ على بند من بنود العقد يؤثر على أي مما يلي:

(1) العمولات والمكافآت والحوافز المدفوعة للوكيل.

(2) حق البقاء.

(3) تعويض الوكيل من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية.

(4) متطلبات تغطية الأخطاء والسهو للوكيل.

(b) لا تسري الفقرة الفرعية (a) في أي من الظرفين التاليين:

(1) إذا تم الاتفاق على التغيير في العقد بشكل متبادل بين خطة خدمة الرعاية الصحية والوكيل.

(2) إذا كان التغيير في العقد مطلوبًا بموجب قانون الولاية أو القانون الفيدرالي.

خطة خدمة الرعاية الصحية تغييرات العقد وكيل ...

Section § 1399.5

ينص هذا القسم على أن أي منظمة خاصة أو عامة أو كيان سياسي يجب أن يلتزم بالقواعد الواردة في هذا الفصل إذا كانوا يقدمون خدمات الرعاية الصحية التي يتم دفع مقابلها مقدمًا أو بشكل منتظم، ما لم يتم إعفاؤهم بشكل خاص بموجب قانون آخر.

خدمات الرعاية الصحية رسم مدفوع مسبقًا رسم دوري ...

خطط خدمات الرعاية الصحية

خطط خدمات الرعاية الصحيةمتنوعات