يحدد هذا القسم إنشاء إدارة كاليفورنيا للرعاية الصحية المدارة ضمن وكالة كاليفورنيا للصحة والخدمات الإنسانية. مهمتها الإشراف على خطط خدمات الرعاية الصحية والتأكد من أنها توفر رعاية جيدة للمشتركين.

يرأس الإدارة مدير يعينه الحاكم، ويشغل منصبه حسب رغبة الحاكم ويجب عليه أداء اليمين الدستورية. المدير مسؤول عن تنفيذ جميع الواجبات وضمان الامتثال للقوانين المتعلقة بالرعاية الصحية.

ينشئ هذا القانون صندوق الرعاية المدارة في خزانة الدولة لمساعدة إدارة الرعاية الصحية المدارة على أداء واجباتها. يجب أن يحتفظ الصندوق باحتياطي يصل إلى 5 بالمائة، ما لم تقرر وزارة المالية خلاف ذلك.

يجب على المدير عادةً نشر المعلومات أو السماح للجمهور بالاطلاع عليها، ما لم يكن ذلك مخالفًا للقانون. ومع ذلك، يجب على المدير وموظفيه الحفاظ على سرية بعض المعلومات إلا إذا كانت مطلوبة للتحقيقات أو تمت مشاركتها مع جهات تنظيمية أخرى. لا يغير هذا القانون أي حماية قانونية قائمة للمعلومات السرية أثناء التحقيقات.

بالإضافة إلى ذلك، يُمنع المدير وموظفوه من استخدام أي معلومات غير عامة لتحقيق مكاسب شخصية.

يشرح هذا القسم القانوني أن المدعي العام يساعد مدير إدارة الرعاية الصحية المدارة بتقديم المشورة القانونية والعمل كمحامٍ لهم في القضايا القانونية المتعلقة بالقوانين التي يديرونها. بالإضافة إلى ذلك، لا تنطبق بعض أقسام قانون الحكومة على هذا المدير.

يمنع هذا القانون المدير وفريقه في إدارة الرعاية الصحية المدارة من أن تكون لهم علاقات عمل (مثل كونهم مديرين أو مسؤولين أو مساهمين) مع أي خطة خدمة رعاية صحية مرخصة أو تتقدم بطلب ترخيص خلال فترة ارتباطهم بالإدارة. هذا لتجنب تضارب المصالح.

ومع ذلك، يُسمح لهم بشراء أو حيازة الأوراق المالية طالما أن ذلك يتبع قواعد محددة لحماية المصلحة العامة.

كما يسمح القانون لهم بالحصول على خدمات الرعاية الصحية كمشترك أو منتسب في خطة مرخصة، مع الالتزام بأي لوائح ذات صلة.

ينص هذا القانون على أن المدير والإدارة أصبحا الآن يمتلكان جميع المسؤوليات والصلاحيات التي كانت في الأصل لمفوض الشركات وإدارة الشركات، وذلك فيما يخص الخطط والخدمات الصحية. ويشمل ذلك الإشراف على برنامج الخطط الصحية والجانب التجاري لخطط خدمات الرعاية الصحية. ومع ذلك، فإن هذا القانون لا يغير أو يقلل من واجبات أو سلطة مفوض وإدارة الشركات في مجالات أخرى مثل الاستثمارات أو الخدمات المالية.

الإدارة مسؤولة عن إدارة جميع الأصول والوثائق المتعلقة بالمهام التي نُقلت إليها من إدارة الشركات، كما هو مفصل في المادة (1341.9). وتشمل هذه السجلات والممتلكات والعقود والأموال.

يضمن هذا القانون أن أي قواعد أو إجراءات تم إنشاؤها أو تنفيذها من قبل إدارة الشركات، أو موظفيها، تظل سارية المفعول حتى بعد نقل المسؤوليات إلى إدارة مختلفة. كما يضمن استمرار أي إجراءات قانونية بدأت تحت إشراف إدارة الشركات دون انقطاع، حتى لو تم نقل الواجبات إلى جهة أخرى.

ينشئ هذا القانون صندوقًا خاصًا يسمى "صندوق الغرامات والعقوبات الإدارية للرعاية المدارة" في خزانة ولاية كاليفورنيا. منذ 30 سبتمبر 2008، تودع أي غرامات وعقوبات ناتجة عن الرعاية المدارة في هذا الصندوق. اعتبارًا من 1 سبتمبر 2009، وكل عام بعد ذلك، يتم تحويل أول مليون دولار للمساعدة في سداد قروض الأطباء العاملين في المناطق المحرومة من الخدمات الطبية من خلال برنامج محدد لسداد القروض. أي أموال يتم جمعها تزيد عن مليون دولار تذهب إلى صندوق آخر ذي صلة بالرعاية الصحية. لا يمكن استخدام الأموال المحصلة لخفض الرسوم المفروضة على خطط خدمات الرعاية الصحية. دخلت التحديثات على هذا القسم حيز التنفيذ في 1 يوليو 2014 و1 يوليو 2017.

يهدف هذا القانون إلى تحسين جودة وتقديم الرعاية الصحية لسكان كاليفورنيا المسجلين في خطط خدمات الرعاية الصحية. يضمن أن يحدد المتخصصون في الرعاية الصحية احتياجات المرضى، ويحافظ على الثقة في العلاقات بين المريض والمهني، ويبقي المشتركين على اطلاع بفوائدهم. كما يستهدف الممارسات الاحتيالية ويعزز الرعاية الميسورة التكلفة عن طريق نقل المخاطر المالية إلى مقدمي الخدمات، ويضمن الاستقرار المالي من خلال التنظيم، ويدعم مصالح المشتركين. بالإضافة إلى ذلك، يسعى لضمان أن تكون خدمات الرعاية الصحية مستمرة ومتاحة، وأن يتم مراجعة الشكاوى بسرعة.

يتطلب هذا القسم من خطط الرعاية الصحية التي تقدم منافع طبية وجراحية واستشفائية تغطية تكاليف اختبارات كوفيد-19 والخدمات الصحية ذات الصلة دون فرض دفعات مشتركة أو تأمين مشترك أو خصومات على المشتركين، بغض النظر عما إذا كان المزود ضمن الشبكة أو خارجها. يغطي القانون أيضًا تكاليف البنود والخدمات والتحصينات الوقائية لكوفيد-19 دون أي تقاسم للتكاليف.

يجب على الخطط الصحية تعويض المزودين عن أي تقاسم تكاليف مفقود. إذا لم يكن هناك سعر متفق عليه مسبقًا مع مزود، يمكن للخطة الصحية التفاوض على سعر أو دفع مبلغ معقول يعكس سعر السوق. يحظر القانون الموافقة المسبقة أو إدارة الاستخدام لهذه الخدمات، مما يضمن الوصول السريع.

بعد انتهاء حالة الطوارئ الصحية العامة الفيدرالية، لن تسري بعض متطلبات التغطية، خاصة تلك المتعلقة بتكاليف خارج الشبكة، إلا إذا كان مطلوبًا بموجب قوانين أخرى. لا ينطبق على خطط Medi-Cal.

يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا تغطية تكاليف طبية معينة دون تقاسم التكاليف ودون الحاجة إلى موافقة مسبقة في حال إعلان الحاكم حالة طوارئ صحية عامة. تشمل التغطية: (1) خدمات وقائية أو مخففة أو تحصينات مدعومة بتوصيات موثوقة؛ (2) فحوصات تشخيصية ومسحية معتمدة من قبل السلطات الصحية المعترف بها؛ و (3) علاجات معتمدة للاستخدام الطارئ من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA). يجب تغطية هذه الخدمات فور تحديث التوصيات ذات الصلة.

يجب على خطط الرعاية الصحية، بما في ذلك تلك التابعة لـ Medi-Cal، الامتثال طالما تم الحصول على موافقة فيدرالية وتأمين التمويل.

تتطلب هذه اللائحة من إدارة الرعاية الصحية المدارة وإدارة التأمين العمل معًا لمساعدة المستهلكين على فهم حقوقهم في الرعاية الصحية ولضمان تنظيم متسق.

تشمل جهودهم المشتركة مراجعة القوانين والعمليات ذات الصلة للحفاظ على حماية متسقة للمستهلكين. يركزون على إجراءات التظلم وشكاوى المستهلكين، وإنفاذ القانون، ودفع المطالبات في الوقت المناسب. سنويًا، ولمدة خمس سنوات، يجب عليهم تقديم تقرير بنتائجهم إلى المسؤولين الرئيسيين والهيئة التشريعية.

يهدف هذا القانون إلى ضمان حصول سكان كاليفورنيا على رعاية صحية عالية الجودة تتسم بالكفاءة والفعالية من حيث التكلفة. ويشجع على إبرام أنواع مختلفة من العقود بين الجهات التي تدفع تكاليف الرعاية الصحية والجهات التي تقدمها. يقر القانون بأن مقدمي الخدمات والمشترين الأفراد ليسوا كبارًا بما يكفي للتفاوض بفعالية، لذا فإن تشكيل مجموعات للتفاوض على العقود مفيد ويُعتبر منتجًا جديدًا في السوق. يجب أن تلتزم هذه المجموعات فقط بنفس قوانين مكافحة الاحتكار التي تلتزم بها الشركات المشروعة الأخرى.

ومع ذلك، فإن هذا لا يغير قواعد مكافحة الاحتكار الحالية التي تمنع استبعاد الأفراد المؤهلين من هذه المجموعات لمجرد أنهم لا يملكون نفس الترخيص أو الشهادة.

يشرح هذا القسم القانوني كيف يمكن لخطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا إدارة مزايا الأدوية الموصوفة مع ضمان توافقها مع اللوائح القائمة وحماية المستهلك. يمكن لخطط الرعاية الصحية أن تقترح دفعات مشتركة، ومبالغ مقتطعة، واستثناءات للأدوية الموصوفة، ولكن هذه تحتاج إلى موافقة الإدارة. تقوم الإدارة بتقييم التصاميم المختلفة، مثل تقاسم التكاليف، والقيود، والاستثناءات، مع الأخذ في الاعتبار تأثيراتها على تكاليف المستهلكين وعمليات الخطة. لا يمكن للاستثناءات المكتوبة أن تتجاوز المراجعة الطبية المستقلة إذا كانت تنطوي على ضرورة طبية. يجب على الخطط التي تخدم برامج مثل Medi-Cal أو Healthy Families أن تلتزم بتغطية الأدوية المطلوبة بموجب العقد. تتم مراجعة اللوائح الخاصة بالموافقة على هذه المقترحات بشكل دوري لضمان الامتثال والملاءمة للمعايير. بشكل عام، يوضح هذا القسم العملية والقيود لتعديل هياكل مزايا الأدوية الموصوفة ضمن خطط الرعاية الصحية.

يهدف قانون كاليفورنيا هذا إلى ضمان أن خطط الرعاية الصحية توفر تغطية عادلة للأدوية الموصوفة للمرضى الخارجيين، دون التمييز ضد الأفراد المصابين بأمراض مزمنة. ويتوافق مع المعايير الفيدرالية، حيث يحظر أي ممارسة تثبط التسجيل بناءً على الحالات الصحية أو تفرض أعباءً اقتصادية على الأفراد المصابين بأمراض مزمنة.

يجب أن تغطي الخطط الصحية الأدوية الموصوفة الضرورية، بما في ذلك تلك التي لا تُدرج عادةً، إذا اعتُبرت ضرورية. وبالنسبة لعلاجات الإيدز/فيروس نقص المناعة البشرية، يجب أن تغطي الخطط أنظمة علاج فعالة بقرص واحد، ما لم يثبت سريرياً أن البدائل متعددة الأقراص أفضل.

يجب أن يستند وضع الأدوية الموصوفة في فئات التكلفة فقط إلى الضرورات السريرية وممارسات الإدارة المعقولة. لا يتعين على الخطط الصحية فرض تقاسم التكاليف، وإذا كان سعر التجزئة للدواء أقل من الدفعة المشتركة، يدفع المسجل المبلغ الأقل. يمكن استخدام الممارسات الطبية المعقولة مثل قوائم الأدوية (الفورمولاري) أو التفويض المسبق لتغطية الأدوية، ولكنها لا تنطبق على الخطط مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.

يحدد هذا القانون حدودًا لمبالغ المشاركة في التكلفة، مثل الدفعات المشتركة والتأمين المشترك، التي يجب على الأفراد دفعها مقابل إمداد لمدة 30 يومًا من الأدوية الموصوفة للمرضى الخارجيين بموجب الخطط الصحية.

بالنسبة لمعظم الخطط، الحد الأقصى الذي يدفعه الشخص لكل وصفة هو 250 دولارًا، أو 500 دولار للخطط ذات المستوى البرونزي، بعد استيفاء الخصومات. وتطبق الخطط الصحية ذات الخصم المرتفع هذه القواعد فقط بعد استيفاء الخصم السنوي.

إذا كان هناك مكافئ جنيس، يجب على الخطة أن تضمن أن يدفع الشخص أقل تكلفة متاحة.

لا يمكن للخطط الصحية التي تحتوي على قوائم أدوية مقسمة إلى مستويات أن تحتوي على أكثر من أربعة مستويات، حيث يتم تعريف كل مستوى حسب التكلفة ونوع الدواء. تتمتع الخطط بالمرونة في وضع الأدوية في مستويات أدنى إذا كان ذلك مفيدًا. ومع ذلك، لا ينطبق هذا القسم على الخطط التي تشمل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.

ينص هذا الجزء من القانون على أن خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا لا يمكنها أن تطلب موافقة مسبقة أو علاجاً تدريجياً للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية التي تمنع الإيدز/فيروس نقص المناعة البشرية، مثل الوقاية قبل التعرض والوقاية بعد التعرض، إلا إذا كان هناك خيار من الأدوية المكافئة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء. إذا كان هناك خيار، يجب تغطية خيار واحد على الأقل بدون هذه العقبات. لا يمكن منع الصيدليات من صرف هذه الأدوية، ويجب على الخطط الصحية تغطية الأدوية وأي خدمات ذات صلة يقدمها الصيادلة، طالما أن الصيدلية ضمن الشبكة أو مشمولة بميزة خارج الشبكة. ومع ذلك، لا تنطبق هذه القاعدة على خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal إذا كانت عقودها تستبعد مثل هذه الخدمات.

ينص هذا القانون على أن أي خطة رعاية صحية في كاليفورنيا تقدم تغطية للأدوية الموصوفة للمرضى الخارجيين يجب أن تشمل دواءً واحدًا على الأقل معتمدًا من إدارة الغذاء والدواء لأغراض محددة دون الحاجة إلى موافقة مسبقة. تشمل هذه الأغراض عكس جرعة الأفيون الزائدة، وإزالة السموم أو العلاج الوقائي لاضطرابات تعاطي المواد، وعلاجات أخرى ذات صلة. على وجه التحديد، يشمل أدوية مثل النالوكسون لجرعات الأفيون الزائدة، والبوبرينورفين الفموي اليومي لاضطرابات تعاطي المواد، والبوبرينورفين طويل المفعول، والنالتريكسون طويل المفعول القابل للحقن.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن لخطط الرعاية الصحية اختيار نسخ عامة أو حيوية مماثلة من هذه الأدوية لتلبية هذا الشرط.

يشرح هذا القانون متى ولمن تنطبق لوائح خطط خدمات الرعاية الصحية. يذكر أن هذه اللوائح تغطي خطط وعقود الرعاية الصحية المحددة، ولكن يمكن للمدير إعفاء مجموعات أو عقود معينة إذا كان ذلك يخدم المصلحة العامة ولا يضر بالمشتركين. يمكن إعفاء البرامج التجريبية التي تديرها المقاطعات وبعض خطط الصحة العقلية بناءً على طلب مسؤولين محددين. لا ينطبق هذا الفصل على كيانات التأمين التي تعمل بموجب شهادة، أو المؤسسات التعليمية التي تقدم الرعاية الصحية لمجتمعاتها الخاصة، أو ترتيبات رعاية كبار السن المعينة، أو مجلس التأمين الطبي للمخاطر الكبرى، أو صندوق كاليفورنيا لإعادة التأمين للمجموعات الصغيرة.

يسمح هذا القانون في كاليفورنيا ببرنامج تجريبي في جنوب كاليفورنيا حيث يمكن لمقدمي الرعاية الصحية اختبار ترتيبات مالية جديدة لتقاسم المخاطر مع جمعيات المستفيدين الطوعية للموظفين، لتوفير تغطية لأكثر من 100,000 شخص بين 1 يناير 2022 و 31 ديسمبر 2027. يهدف البرنامج إلى التحكم في تكاليف الرعاية الصحية وتحسين النتائج مقارنة بنماذج الدفع التقليدية. يجب على مقدمي الخدمات المشاركين تلبية متطلبات ترخيص ومالية وإبلاغ محددة، ويجب على الجمعيات تقديم خدمات أساسية متنوعة، بما في ذلك خدمات الصحة والأدوية الموصوفة والمساعدة اللغوية.

يتطلب البرنامج من مقدمي الخدمات التعامل بمسؤولية مع المدفوعات القائمة على المخاطر ويضمن استمرارية رعاية المرضى. لدى المشتركين آليات للشكاوى والاستئنافات، يراقبها أمين مظالم معين، مع متطلبات إبلاغ محددة للإدارة. سيتم إبلاغ الهيئة التشريعية بنتائج البرنامج التجريبي، بما في ذلك وفورات التكلفة ورضا المرضى، بحلول عام 2029. يجب على الكيانات المشاركة تغطية تكاليف الرقابة التنظيمية، بحد أقصى 500,000 دولار، اللازمة للامتثال ومراجعة البرنامج.

يبقى هذا القانون ساري المفعول حتى 1 يناير 2030، حيث سيتم إلغاؤه في ذلك التاريخ.

يمنح هذا القانون المدير صلاحية وضع أو تعديل أو إلغاء القواعد والأوامر اللازمة لتنفيذ أحكام الفصل. يمكن للمدير تكييف القواعد لتناسب مجموعات مختلفة، ويمكنه التنازل عن تطبيق بعض القواعد إذا لم تكن ضرورية لحماية الجمهور. كما يمكنه وضع قواعد تتوافق مع اللوائح الفيدرالية لتنظيم تغطية الرعاية الصحية المتعلقة ببرنامج Medicare.

يمكن للمدير أيضًا تعديل صياغة الإشعارات المطلوبة لجعلها أكثر وضوحًا دون تغيير معناها. يمكن تلبية طلبات الحصول على آراء تفسيرية بشأن القواعد أو اللوائح. بالإضافة إلى ذلك، إذا تصرف شخص ما بحسن نية وفقًا لقواعد المدير أو آرائه، فلن يتحمل المسؤولية، حتى لو تم تغيير هذه القواعد أو إبطالها لاحقًا.

يحدد هذا القسم المصطلحات المستخدمة في لوائح خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا. تشمل التعريفات الرئيسية 'الإعلان' للاتصالات اللازمة لبيع الخطط، و'خدمات الرعاية الصحية الأساسية' التي تغطي الخدمات الطبية والاستشفائية والوقائية الضرورية، ومن يعتبر 'منتسبًا' في الخطة. ويوضح ما هو 'إثبات التغطية'، ويصف 'العقود الجماعية'، ويعرف ما هي 'خطة خدمة الرعاية الصحية'، سواء كانت تعمل محليًا أو دوليًا. كما يقدم تعريفًا لـ 'التغطية خارج المنطقة' وهي التغطية الصحية خارج منطقة الخدمة المعتادة للخطة. تشمل التعريفات الأخرى 'مقدم الخدمة'، 'شخص'، 'منطقة الخدمة'، 'التماس'، 'ملتمس'، 'شركة التماس'، و'عقد خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة'. ويحدد القسم أيضًا ما يجب أن تلتزم به المصطلحات المحاسبية مثل البيانات المالية. توضح هذه المصطلحات كيفية تسويق الخطط الصحية وإدارتها، وما هي الخدمات التي يجب أن تقدمها للمنتسبين والمشتركين.

يصف هذا القسم ما يشكل "الحد الأدنى من التغطية الأساسية" للتأمين الصحي. يشمل ذلك برامج حكومية متنوعة مثل Medicare و Medi-Cal و Medicaid و CHIP و TRICARE ومزايا الرعاية الصحية لوزارة الدفاع. كما تتأهل خطط التأمين لجامعة كاليفورنيا، والخطط التي يرعاها أصحاب العمل، ووثائق التأمين الصحي الفردية بموجب قانون الرعاية الميسرة (ACA). بعض أنواع التغطية، مثل تأمين الحوادث فقط أو خطط الأسنان فقط، لا تُعتبر تغطية أساسية دنيا. يمكن لإدارة الخدمات الصحية تقديم إرشادات أو تعليمات بشأن هذا الأمر دون الحاجة إلى إجراء تنظيمي رسمي.