تخصص - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1386

يوضح هذا القسم الظروف التي يمكن للمدير بموجبها تعليق أو إلغاء ترخيص خطة خدمة الرعاية الصحية أو فرض عقوبات. يسرد هذا القسم العديد من الأفعال أو الإغفالات التي قد تؤدي إلى إجراءات تأديبية، مثل عدم الالتزام بالوثائق التنظيمية المودعة، أو إصدار وثائق تغطية غير متوافقة، أو عدم تقديم خدمات صحية أساسية، أو الانخراط في ممارسات احتيالية أو غير أمينة. يتمتع المدير أيضًا بسلطة فرض خطط عمل تصحيحية وتوقيع عقوبات، مع الأخذ في الاعتبار عوامل مثل طبيعة الانتهاكات وخطورتها واستجابة الخطة الصحية وتعاونها. بالإضافة إلى ذلك، يمكن منع الأفراد من شغل مناصب إدارية إذا كانوا مرتبطين بانتهاكات. يجب أن تضمن أي إجراءات إشعارًا مناسبًا وتسمح بعقد جلسات استماع.

(a) يجوز للمدير، بعد إشعار مناسب وفرصة لعقد جلسة استماع، بموجب أمر، تعليق أو إلغاء أي ترخيص صادر بموجب هذا الفصل لخطة خدمة رعاية صحية أو فرض غرامات إدارية إذا قرر المدير أن المرخص له قد ارتكب أيًا من الأفعال أو الإغفالات التي تشكل أسبابًا لإجراء تأديبي.

(b) تشكل الأفعال أو الإغفالات التالية أسبابًا لإجراء تأديبي من قبل المدير:

(1) تعمل الخطة بشكل مخالف للوثائق التنظيمية الأساسية المودعة عملاً بالقسم 1351 أو 1352، أو لخطتها المنشورة، أو بأي طريقة تتعارض مع ما هو موصوف في الخطة الواردة في طلب ترخيصها وتقريرها السنوي، وما يستدل عليه منها بشكل معقول، أو أي تعديل عليها، ما لم يتم تقديم تعديلات تسمح بهذا الاختلاف إلى المدير والموافقة عليها من قبله.

(2) أصدرت الخطة، أو سمحت للآخرين باستخدام، وثيقة تغطية أو تستخدم جدول رسوم لخدمات الرعاية الصحية لا تتوافق مع تلك المنشورة في أحدث وثيقة تغطية لم يجد المدير اعتراضًا عليها.

(3) لا تقدم الخطة خدمات الرعاية الصحية الأساسية للمشتركين والمنتسبين إليها كما هو منصوص عليه في وثيقة التغطية. لا ينطبق هذا البند الفرعي على عقود خطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة.

(4) لم تعد الخطة قادرة على تلبية المعايير المنصوص عليها في المادة 5 (التي تبدأ بالقسم 1367).

(5) سيشكل استمرار عمل الخطة خطرًا كبيرًا على مشتركيها ومنتسبيها.

(6) انتهكت الخطة أو حاولت انتهاك، أو تآمرت لانتهاك، بشكل مباشر أو غير مباشر، أو ساعدت أو حرضت على انتهاك أو تآمر لانتهاك أي حكم من أحكام هذا الفصل، أو أي قاعدة أو لائحة اعتمدها المدير عملاً بهذا الفصل، أو أي أمر صادر عن المدير عملاً بهذا الفصل.

(7) انخرطت الخطة في أي سلوك يشكل احتيالًا أو تعاملًا غير أمين أو منافسة غير عادلة، كما هو محدد في القسم 17200 من قانون الأعمال والمهن.

(8) سمحت الخطة، أو ساعدت أو حرضت على أي انتهاك من قبل موظف أو متعاقد يحمل أي شهادة أو ترخيص أو تصريح أو تسجيل أو إعفاء صادر بموجب قانون الأعمال والمهن أو هذا القانون والذي يشكل أسبابًا لإجراء تأديبي ضد الشهادة أو الترخيص أو التصريح أو التسجيل أو الإعفاء.

(9) ساعدت الخطة أو حرضت أو سمحت بارتكاب أي عمل غير قانوني.

(10) توظيف شخص كمسؤول أو مدير أو موظف أو شريك أو مقدم خدمة للخطة بما يتعارض مع أحكام أمر صادر عن المدير عملاً بالبند الفرعي (e) من هذا القسم أو البند الفرعي (d) من القسم 1388.

(11) توظيف شخص كمحرض أو مشرف على التحريض بما يتعارض مع أحكام أمر صادر عن المدير عملاً بالقسم 1388.

(12) أدينت الخطة، أو شركة إدارتها، أو أي شركة تابعة أخرى للخطة، أو أي شخص مسيطر، أو مسؤول، أو مدير، أو أي شخص آخر يشغل منصبًا إداريًا أو إشرافيًا رئيسيًا في الخطة، أو شركة الإدارة، أو الشركة التابعة، بجريمة أو دفع بعدم المنازعة فيها، أو ارتكب أي فعل ينطوي على عدم أمانة أو احتيال أو خداع، وتكون هذه الجريمة أو الفعل مرتبطة بشكل جوهري بالمؤهلات أو الوظائف أو الواجبات لشخص يمارس الأعمال التجارية وفقًا لهذا الفصل. يجوز للمدير إلغاء أو رفض ترخيص بموجب هذا البند بغض النظر عن أمر لاحق بموجب أحكام القسم 1203.4 من قانون العقوبات.

(13) تنتهك الخطة القسم 510 أو 2056 أو 2056.1 من قانون الأعمال والمهن أو القسم 1375.7.

(14) خضعت الخطة لإجراء تأديبي نهائي اتخذته هذه الولاية، أو ولاية أخرى، أو وكالة تابعة للحكومة الفيدرالية، أو بلد آخر بسبب أي فعل أو إغفال يشكل انتهاكًا لهذا الفصل.

(15) تنتهك الخطة قانون سرية المعلومات الطبية (الجزء 2.6 (الذي يبدأ بالقسم 56) من القسم 1 من القانون المدني).

(16) تنتهك الخطة القسم 806 من قانون الجيش والمحاربين القدامى.

(17) تنتهك الخطة القسم 1262.8.

(18) تنتهك الخطة الفصل 8.5 (الذي يبدأ بالقسم 127671) من الجزء 2 من القسم 107، بما في ذلك متطلبات تقديم البيانات لذلك الفصل.

(19) تفشل الخطة في الامتثال لخطة عمل تصحيحية في الوقت المناسب، بما يتفق مع القسم 1380، وهذا القسم، أو أحكام أخرى من هذا الفصل.

(20) تفشل الخطة في الاستجابة بشكل كامل أو في الوقت المناسب، أو كليهما، لطلب مصرح به حسب الأصول لتقديم السجلات.

(c) بالإضافة إلى صلاحية إجراء مسح طبي في الموقع وإعداد خطة تصحيحية عملاً بالقسم 1380 وإجراء تقييم للصحة المالية لخطة خدمة الرعاية الصحية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، تحديد الاحتياطيات المتاحة للخطة، يجوز للمدير فرض خطة عمل تصحيحية لطلب الامتثال المستقبلي من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية لأي حكم آخر من أحكام هذا الفصل. يجب أن يتم رصد فشل خطة خدمة الرعاية الصحية في الامتثال لخطة عمل تصحيحية مفروضة بموجب هذا البند الفرعي في الوقت المناسب والمناسب لتصحيح عدم الامتثال، من قبل الإدارة من خلال المسوحات الطبية، أو الفحوصات المالية، أو أي وسائل أخرى ضرورية لضمان الامتثال في الوقت المناسب.

(d)

(1) عند تقييم الغرامات الإدارية ضد خطة صحية، أو الغرامات المدنية عملاً بالقسم 1387، يجب على المدير تحديد المبلغ المناسب للغرامة لكل انتهاك لهذا الفصل بناءً على عامل واحد أو أكثر، حسب الاقتضاء، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

(A) طبيعة الانتهاك ونطاقه وخطورته.

(B) حسن نية الخطة أو سوء نيتها.

(D) تعمد الانتهاك.

(E) طبيعة ومدى تعاون الخطة مع تحقيق الإدارة.

(F) طبيعة ومدى تفاقم الخطة أو تخفيفها لأي إصابة أو ضرر ناتج عن الانتهاك.

(G) طبيعة ومدى اتخاذ الخطة لإجراءات تصحيحية لضمان عدم تكرار الانتهاك.

(H) الوضع المالي للخطة، بما في ذلك الاحتياطيات، والملاءة المالية، والإيرادات الزائدة عن النفقات وعوامل أخرى تتعلق بالوضع المالي للشركة المحلية وأي شركة أم، أو شركة تابعة، أو شركة منتسبة، أو أي كيان آخر مرتبط ماليًا، إن وجد.

(I) التكلفة المالية لخدمة الرعاية الصحية التي تم رفضها أو تأخيرها أو تعديلها، بما في ذلك ما إذا كانت الغرامة تتناسب مع التكلفة المتجنبة أو تتجاوزها بناءً على عدد المنتسبين المقدر تأثرهم.

(J) ما إذا كان الانتهاك حادثًا معزولًا.

(2) يجب أن يأخذ مبلغ الغرامة في الاعتبار أيضًا واحدًا أو أكثر مما يلي:

(A) عدد المنتسبين المقدر تأثرهم.

(B) تكرار الانتهاك بناءً على عدد الأيام للانتهاك المستمر أو العدد المقدر للحوادث التي قد تسبب ضررًا للمنتسبين.

(D) مبلغ الغرامة اللازم لردع انتهاكات مماثلة في المستقبل.

(e)

(1) يجوز للمدير أن يمنع أي شخص من العمل كمسؤول أو مدير أو موظف أو شريك أو مقدم خدمة لأي خطة أو شركة تحريض، أو لأي شركة إدارة لأي خطة، أو كمحرض، إذا انطبق أي مما يلي:

(A) الحظر يصب في المصلحة العامة وقد ارتكب الشخص، أو تسبب في، أو شارك في، أو كان لديه علم بانتهاك لهذا الفصل من قبل خطة، أو شركة إدارة، أو شركة تحريض.

(B) كان الشخص مسؤولاً أو مديرًا أو موظفًا أو شريكًا أو مقدم خدمة لخطة أو لشركة إدارة أو شركة تحريض لأي خطة تم تعليق أو إلغاء ترخيصها عملاً بهذا القسم وكان الشخص على علم بأي من الأفعال المحظورة التي تم تعليق أو إلغاء الترخيص بسببها، أو شارك فيها.

(2) يجوز أن يتم تضمين إجراء لإصدار أمر بموجب هذا البند الفرعي مع إجراء ضد خطة بموجب هذا القسم أو قد يشكل إجراءً منفصلاً، ويخضع في كلتا الحالتين للبند الفرعي (f).

(f) يخضع أي إجراء بموجب هذا القسم لإشعار مناسب للشخص المتأثر، وفرصة لعقد جلسة استماع بشأنه، وفقًا للبند الفرعي (a) من القسم 1397.

تعليق الترخيص خطة خدمة الرعاية الصحية إجراء تأديبي ...

Section § 1387

ينص هذا القانون على أنه إذا خالف شخص ما قواعد هذا الفصل، فيمكن تغريمه ما يصل إلى 25,000 دولار عن كل مخالفة. سيقوم مدير كاليفورنيا برفع دعوى قضائية ضد المخالف لاسترداد الغرامة. يتم تحديد مبلغ الغرامة الدقيق بناءً على عدة عوامل.

هذه الغرامات ليست الخيارات الوحيدة للإنفاذ ويمكن دمجها مع سبل انتصاف قانونية أخرى. يجب بدء الدعاوى القضائية لفرض هذه الغرامات في غضون أربع سنوات من تاريخ المخالفة.

كل خمس سنوات، بدءاً من عام 2028، سيتم تعديل الحد الأقصى لمبلغ الغرامة بناءً على التغيرات في أسعار أقساط التأمين الصحي.

(أ) (1) أي شخص يخالف حكماً من أحكام هذا الفصل، أو يخالف قاعدة أو أمراً معتمداً أو صادراً بموجب هذا الفصل، يكون مسؤولاً عن غرامة مدنية لا تتجاوز خمسة وعشرين ألف دولار (25,000 دولار) عن كل مخالفة، تُفرض وتُسترد في دعوى مدنية يرفعها المدير باسم شعب ولاية كاليفورنيا في أي محكمة ذات اختصاص قضائي.

(2) عند فرض غرامة مدنية، يحدد المدير المبلغ المناسب بعد الأخذ في الاعتبار عاملاً واحداً أو أكثر من العوامل المذكورة في الفقرة الفرعية (د) من المادة 1386، حسب الاقتضاء.

(ب) فيما يتعلق بالغرامات المدنية على الأفعال المخالفة لهذا الفصل، فإن سبل الانتصاف المنصوص عليها في هذا القسم وفي الأقسام الأخرى من هذا الفصل ليست حصرية، ويمكن السعي إليها واستخدامها بأي مزيج لإنفاذ هذا الفصل.

(ج) لا يجوز رفع دعوى لإنفاذ أي مسؤولية ناشئة بموجب الفقرة الفرعية (أ)، ما لم تُرفع قبل انقضاء أربع سنوات من تاريخ الفعل أو المعاملة التي تشكل المخالفة.

(د) اعتباراً من 1 يناير 2028، وكل خمس سنوات بعد ذلك، يتم تعديل مبلغ الغرامة المحدد في هذا القسم بناءً على متوسط معدل التغير في أسعار الأقساط لأسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة، ومرجحاً حسب عدد المشتركين، منذ التعديل السابق.

غرامة مدنية، مخالفة، تعديل أقساط التأمين الصحي، استرداد قضائي، سبل الانتصاف للإنفاذ، مدة التقادم، تعديل الغرامة، تغير أسعار الأقساط، سلطة المدير، الإطار الزمني للإجراءات القانونية، أسعار الأقساط، مسؤولية المخالفة

Section § 1388

يسمح هذا القانون للمدير بتأديب الوكلاء أو شركات الوكلاء من خلال إصدار أوامر يمكن أن تؤدي إلى توبيخهم أو تعليق عملهم أو منعهم بشكل دائم من ممارسة النشاط. يحدث هذا بعد إشعار مناسب وفرصة لعقد جلسة استماع، إذا وجد المدير أن وكيلًا أو شركة قد ارتكبت خطأ. تشمل الإجراءات التي يمكن أن تؤدي إلى التأديب خلق مخاطر في عملياتهم، أو انتهاك القواعد، أو التورط في الاحتيال أو الممارسات غير العادلة، أو توظيف أشخاص بما يتعارض مع اللوائح. تنطبق قيود الخدمة إذا كان شخص في منصب إداري لديه سجل جنائي يتعلق بواجباته. إذا صدر أمر بالتعليق أو الحظر، يجب على المدير إبلاغ الخطط، ويصبح من غير القانوني لهذه الخطط التعامل مع الوكيل المتأثر. يمكن للمدير أيضًا منع أشخاص معينين من العمل في هذه الشركات إذا شاركوا في سوء السلوك. تتضمن أي أوامر أو إجراءات تأديبية إشعارًا عادلًا وفرصة لعقد جلسة استماع.

(a) يجوز للمدير، بعد إشعار مناسب وفرصة للاستماع، بموجب أمر، توبيخ شخص يعمل كوكيل أو شركة وكلاء، أو تعليق شخص لمدة لا تتجاوز 24 شهرًا أو منعه من العمل كوكيل أو شركة وكلاء، أو فرض عقوبات إدارية على شخص يعمل كوكيل أو شركة وكلاء إذا قرر المدير أن الشخص قد ارتكب أيًا من الأفعال أو الإغفالات التي تشكل أسبابًا لإجراء تأديبي.

(b) تشكل الأفعال أو الإغفالات التالية أسبابًا لإجراء تأديبي من قبل المدير:

(1) استمرار عمل الوكيل أو شركة الوكلاء بطريقة قد تشكل خطرًا كبيرًا على خطة أو مشتركين ومنتسبين.

(2) قيام الوكيل أو شركة الوكلاء بانتهاك أو محاولة انتهاك، أو التآمر لانتهاك، بشكل مباشر أو غير مباشر، أو المساعدة في أو التحريض على انتهاك أو التآمر لانتهاك أي حكم من أحكام هذا الفصل، أو أي قاعدة أو لائحة اعتمدها المدير بموجب هذا الفصل، أو أي أمر صادر عن المدير بموجب هذا الفصل.

(3) قيام الوكيل أو شركة الوكلاء بأي سلوك يشكل احتيالًا أو تعاملًا غير أمين أو منافسة غير عادلة، كما هو محدد في المادة 17200 من قانون الأعمال والمهن.

(4) توظيف شخص كمسؤول أو مدير أو موظف أو شريك في شركة الوكلاء بما يتعارض مع أحكام أمر صادر عن المدير بموجب الفقرة (d) من هذا القسم أو الفقرة (c) من المادة 1386.

(5) قيام الوكيل أو شركة الوكلاء، أو شركة إدارتها، أو أي شركة تابعة أخرى لشركة الوكلاء، أو أي شخص مسيطر، أو مسؤول، أو مدير، أو أي شخص آخر يشغل منصبًا إداريًا أو إشرافيًا رئيسيًا في تلك الشركة الوكيلة، أو شركة الإدارة، أو الشركة التابعة، بالإدانة أو الإقرار بعدم المنازعة بجريمة، أو ارتكاب أي فعل ينطوي على عدم أمانة أو احتيال أو خداع، وتكون هذه الجريمة أو الفعل مرتبطة بشكل جوهري بالمؤهلات أو الوظائف أو الواجبات لشخص يمارس الأعمال التجارية وفقًا لأحكام هذا الفصل. يجوز للمدير إصدار أمر بموجب هذا البند بغض النظر عن أمر لاحق بموجب أحكام المادة 1203.4 من قانون العقوبات.

(c) يجب على المدير إخطار الخطط بأي أمر صادر بموجب الفقرة (a) الذي يعلق أو يمنع شخصًا من ممارسة العمليات كوكيل أو شركة وكلاء. ويكون من غير القانوني لأي خطة، بعد استلام إشعار بالأمر، قبول أي مشتركين أو منتسبين جدد من خلال ذلك الشخص أو استخدام أي خدمات تسويق لذلك الشخص بطريقة تنتهك ذلك.

(d)

(1) يجوز للمدير أن يمنع أي شخص من العمل كمسؤول أو مدير أو موظف أو شريك في أي خطة أو شركة وكلاء، أو كوكيل، إذا كان ذلك الشخص مسؤولًا أو مديرًا أو موظفًا أو شريكًا في شركة وكلاء كانت موضوع أمر تعليق أو منع من ممارسة العمليات كشركة وكلاء بموجب هذا القسم وكان ذلك الشخص على علم بأي من الأفعال المحظورة التي صدر الأمر بسببها، أو شارك فيها.

(2) يجوز أن يتم تضمين إجراء إصدار أمر بموجب هذه الفقرة الفرعية مع إجراء ضد شركة وكلاء بموجب هذا القسم أو قد يشكل إجراءً منفصلًا، ويخضع في كلتا الحالتين للفقرة الفرعية (e).

(e) يخضع إجراء إصدار أمر بموجب هذا القسم لإشعار مناسب للشخص المتأثر، وفرصة للاستماع إليه، وفقًا للفقرة (a) من المادة 1397.

إجراء تأديبي عقوبات شركات الوكلاء سلوك احتيالي ...

Section § 1389

إذا تم إلغاء ترخيصك أو إيقافه لأكثر من عام في كاليفورنيا، يمكنك طلب إعادته، ولكن فقط بعد أن تنتهي من قضاء أي عقوبة جنائية تتعلق بالقوانين التي أدت إلى إيقاف ترخيصك. ويشمل ذلك فترات المراقبة أو الإفراج المشروط.

إذا كنت وكيلاً أو جزءًا من شركة تم منعها أو إيقافها لأكثر من عام، يمكنك أيضًا طلب تخفيف هذه العقوبة، بشرط ألا تكون تحت عقوبة جنائية لانتهاكات مماثلة.

يجب أن يكون طلب إعادة الترخيص بتنسيق محدد وقد يتطلب معلومات إضافية لإثبات أنك ستلتزم بالقواعد إذا تم إعادة ترخيصك. قد تصل تكلفة التقديم إلى (500) دولار، وقد تحتاج إلى دفع أي تقييمات متأخرة، أو تقديم خطة جديدة إذا استمر إيقافك لأكثر من عام.

(a) الشخص الذي تم إلغاء ترخيصه، أو إيقافه لأكثر من عام، يجوز له تقديم التماس إلى المدير لإعادة الترخيص وفقًا لما نص عليه القسم (11522) من قانون الحكومة. لا يجوز النظر في أي التماس إذا كان الملتمس يخضع لعقوبة جنائية لانتهاك هذا الفصل، أو أي جريمة تشكل أسبابًا للتأديب، أو رفض الترخيص بموجب هذا الفصل، بما في ذلك أي فترة تحت المراقبة أو الإفراج المشروط.

(b) الشخص الذي تم منعه، أو إيقافه لأكثر من عام، من العمل كوكيل أو شركة وكلاء عملاً بالقسم (1388)، أو الذي يخضع لأمر، عملاً بالفقرة الفرعية (c) من القسم (1386) أو الفقرة الفرعية (d) من القسم (1388)، والذي يكون ساري المفعول بموجب شروطه لأكثر من عام، يجوز له تقديم التماس إلى المدير لتخفيض هذه العقوبة بأمر بطريقة تتفق عمومًا مع أحكام القسم (11522) من قانون الحكومة. لا يجوز النظر في أي التماس إذا كان الملتمس يخضع لعقوبة جنائية لانتهاك هذا الفصل، أو أي جريمة تشكل أسبابًا للتأديب بموجب هذا الفصل، بما في ذلك أي فترة تحت المراقبة أو الإفراج المشروط.

(c) يجب أن يكون الالتماس لإعادة الوضع إلى ما كان عليه بالشكل الذي يحدده المدير، ويجوز للمدير أن يشترط الموافقة على هذا الالتماس بتقديم معلومات وتعهدات إضافية حسبما يطلبه المدير لتحديد ما إذا كان هذا الشخص، في حال إعادة وضعه، سيمارس العمل بامتثال كامل لأهداف وأحكام هذا الفصل والقواعد واللوائح التي اعتمدها المدير عملاً بهذا الفصل.

(d) يجوز للمدير، بموجب قاعدة، تحديد رسوم لا تتجاوز خمسمائة دولار (500$) لتقديم التماس إعادة الوضع إلى ما كان عليه عملاً بهذا القسم. بالإضافة إلى ذلك، يجوز للمدير أن يشترط الموافقة على هذا الالتماس لخطة ما بدفع التقييم المستحق وغير المدفوع عملاً بالفقرة الفرعية (b) من القسم (1356) اعتبارًا من اليوم الخامس عشر من ديسمبر الذي يقع خلال الاثني عشر شهرًا التقويمية السابقة، وإذا كان إيقاف الخطة أو إلغاؤها ساري المفعول لأكثر من (12) شهرًا، فعلى تقديم طلب خطة جديد ودفع الرسوم المحددة بموجب الفقرة الفرعية (a) من القسم (1356).

إعادة الترخيص عقوبة جنائية أسباب التأديب ...