غير قانوني لأي شخص أن يزاول الأعمال كخطة في هذه الولاية أو أن يتلقى مقابلًا ماليًا مسبقًا أو دوريًا فيما يتعلق بخطة من أو نيابة عن أشخاص في هذه الولاية ما لم يكن هذا الشخص قد حصل أولاً من المدير على ترخيص، ساري المفعول حينها، كخطة أو ما لم يكن هذا الشخص معفى بموجب أحكام المادة (1343) أو قاعدة معتمدة بموجبها. لا يلزم الشخص المرخص بموجب هذا الفصل أن يكون مرخصًا بموجب قانون التأمين لتشغيل خطة خدمة رعاية صحية أو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة ما لم تكن الخطة تُدار من قبل شركة تأمين، وفي هذه الحالة يجب أن تكون شركة التأمين مرخصة أيضًا من قبل مفوض التأمين.
خطط خدمات الرعاية الصحيةالترخيص والرسوم
Section § 1349
ينص هذا القانون على أنه من غير القانوني لأي شخص تشغيل خطة خدمة رعاية صحية في الولاية أو تلقي مدفوعات مقابل هذه الخطة ما لم يكن لديه ترخيص من المدير أو كان معفى بموجب قوانين أو قواعد محددة أخرى. إذا كان لديك ترخيص بموجب هذا الفصل، فلن تحتاج إلى ترخيص آخر بموجب قانون التأمين، ما لم تكن خطتك تُدار من قبل شركة تأمين. في هذه الحالة، يجب أن تحصل شركة التأمين أيضًا على ترخيص من مفوض التأمين.
خطة خدمة الرعاية الصحية ترخيص مزاولة الأعمال مقابل مالي مسبق
Section § 1349.1
إذا كانت خطة خدمة الرعاية الصحية تقدم فقط خدمات الإسعاف الطارئ أو دعم الحياة المتقدم، وتديرها ولاية كاليفورنيا، أو مدينة، أو مقاطعة، أو منطقة عامة، أو سلطة عامة، فإنها لا تضطر إلى اتباع القواعد الواردة في القسم 1349.
خطة خدمة رعاية صحية تستوفي المعيارين التاليين معفاة من القسم 1349:
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1349.1(a) تقدم فقط خدمات الإسعاف الطارئ أو خدمات دعم الحياة المتقدم، كما هو محدد في القسم 1797.52، أو كليهما.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1349.1(b) تديرها ولاية كاليفورنيا، أو أي مدينة، أو مقاطعة، أو مدينة ومقاطعة، أو منطقة عامة، أو سلطة عامة.
خدمات الإسعاف الطارئ خدمات دعم الحياة المتقدم خطط الرعاية الصحية التي تديرها جهات عامة
Section § 1349.2
يحدد هذا القانون الشروط التي بموجبها تُعفى بعض خطط خدمات الرعاية الصحية، بما في ذلك خطط السداد ذاتية التأمين التي تديرها الحكومات المحلية أو الكيانات العامة، من لوائح محددة. ينطبق الإعفاء إذا كانت الخطة تخدم فقط الموظفين والمتقاعدين ومعاليهم من الهيئات الحكومية أو التقسيمات الفرعية، وتمول نفسها، وتسدد لمقدمي الخدمات على أساس رسوم مقابل الخدمة، وتلبي معايير الامتثال والاستقرار المالي.
بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تُعلم المشتركين بحقوقهم في تقديم الشكاوى ولا يجوز لها الانخراط في أنشطة احتيالية أو غير أمينة. يجب على الخطة أيضًا تقديم بيانات مالية مدققة، والحفاظ على عملية سليمة مالياً، وإذا كان هناك صندوق عام مشترك لإدارة العمل، يجب أن يكون هناك تمثيل متساوٍ للإدارة والعمل. المدير مسؤول عن فرض هذه الشروط ولكنه لا يقتصر في سلطته على سبل الانتصاف وإجراءات الإنفاذ الأخرى.
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a) تُعفى من هذا الفصل خطة خدمة الرعاية الصحية، بما في ذلك خطة السداد ذاتية التأمين التي تدفع أو تسدد أي جزء من تكلفة خدمات الرعاية الصحية، والتي تديرها أي مدينة أو مقاطعة أو مدينة ومقاطعة أو كيان عام أو تقسيم سياسي أو صندوق عام مشترك لإدارة العمل يستوفي جميع المعايير التالية:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(1) تقدم الخدمات أو السداد فقط للموظفين والمتقاعدين ومعالي هؤلاء الموظفين والمتقاعدين، لأي مدينة أو مقاطعة أو مدينة ومقاطعة أو كيان عام أو تقسيم سياسي مشارك، ولكن ليس لعامة الجمهور.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(2) توفر التمويل للبرنامج.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(3) تنص على أن يتم سداد مستحقات مقدمي الخدمات على أساس رسوم مقابل الخدمة فقط، بحيث لا يتحمل مقدمو الخدمات أي مخاطر في ترتيبات التعاقد.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(4) تلتزم بالقسم 1378، وبالقدر الذي تتعاقد فيه الخطة مباشرة مع مقدمي الخدمات لخدمات الرعاية الصحية، تلتزم بالقسم 1379.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(5) لا تخفض أو تغير المزايا الحالية إلا وفقًا لاتفاقيات المفاوضة الجماعية، أو كما هو مصرح به بخلاف ذلك من قبل الهيئة الإدارية في حالة الموظفين غير الممثلين، وتوفر أو تدفع أو تسدد على الأقل جزءًا من تكلفة جميع خدمات الرعاية الصحية الأساسية كما هو محدد في الفقرة (ب) من القسم 1345. لا يُطلب من الخطط التي تغطي خدمة رعاية صحية متخصصة واحدة فقط، بما في ذلك خدمات الأسنان أو البصر أو الصحة العقلية، تغطية جميع خدمات الرعاية الصحية الأساسية.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(6) تمتنع عن أي سلوك يشكل احتيالاً أو تعاملاً غير أمين أو منافسة غير عادلة، كما هو محدد في القسم 17200 من قانون الأعمال والمهن، وتخطر المشتركين بحقهم في تقديم شكاوى إلى المدير بخصوص أي انتهاك لهذا الإعفاء.
(7)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(7) تحافظ على عملية سليمة مالياً وتتخذ تدابير كافية ضد خطر الإعسار بحيث لا يتعرض المشتركون للخطر، فردياً أو جماعياً، كما يتضح من البيانات المالية المدققة المقدمة إلى المدير في نهاية السنة المالية للخطة، في غضون 180 يومًا بعد إغلاق تلك السنة المالية. يجب أن تكون البيانات المالية مصحوبة بتقرير أو شهادة أو رأي من محاسب عام مستقل معتمد. يجب إعداد البيانات المالية وفقًا لمبادئ المحاسبة المقبولة عمومًا. يجب إجراء التدقيق وفقًا لمعايير التدقيق المقبولة عمومًا. ومع ذلك، يجب إجراء تدقيقات الكيانات العامة أو التقسيمات السياسية وفقًا لمعايير التدقيق الحكومية. بناءً على الطلب، يجب على الهيئة الإدارية للخطة تقديم نسخ منها، بدون رسوم، لأي مشترك أو منظمة موظفين معترف بها ومشاركة.
(8)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(a)(8) تقدم مع البيانات المالية السنوية المطلوبة بموجب الفقرة (7)، إقرارًا، يجب أن يتوافق مع القسم 2015.5 من قانون الإجراءات المدنية، موقعًا من مسؤول في الخطة مخول من قبل الهيئة الإدارية للخطة، بأن الخطة تلتزم بهذه الفقرة الفرعية.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(b) تقتصر مسؤوليات المدير بموجب هذا القسم على فرض الامتثال لهذا القسم. لا يوجد في هذا القسم ما يضعف أو يعيق سلطة المدير في الإنفاذ أو سبل الانتصاف المتاحة بموجب هذا الفصل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، إنهاء إعفاء الخطة بموجب هذا القسم.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(c) الصندوق العام المشترك لإدارة العمل هو صندوق تديره مدينة أو مقاطعة أو مدينة ومقاطعة أو كيان عام أو تقسيم سياسي مشارك واحد أو أكثر يعين ممثلين إداريين، ومنظمة موظفين معترف بها ومشاركة واحدة أو أكثر تمثل موظفي مدينة أو مقاطعة أو مدينة ومقاطعة أو كيان عام أو تقسيم سياسي واحد أو أكثر يعين ممثلين عماليين، حيث يتمتع ممثلو الإدارة وممثلو العمل بقوة تصويت متساوية في تشغيل الصندوق.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(d) لا يعتبر الصندوق العام المشترك لإدارة العمل مقدمًا للخدمات أو السداد لعامة الجمهور إذا، بالإضافة إلى تقديم الخدمات أو السداد للأشخاص الموصوفين في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (أ)، فإنه يقدم الخدمات أو السداد فقط للموظفين والمتقاعدين ومعالي هؤلاء الموظفين والمتقاعدين، من منظمات الموظفين المعترف بها والمشاركة أو من الصندوق.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1349.2(e) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على منظمة موظفين معترف بها ومشاركة من تقديم شكوى إلى المدير بخصوص انتهاك لهذا القسم.
إعفاء خطة خدمة الرعاية الصحية سداد ذاتي التأمين سداد رسوم مقابل الخدمة
Section § 1350
ينص هذا القانون على أن أي منظمة تدير خطة أدوية موصوفة ضمن برنامج الرعاية الطبية (ميديكير) يجب أن تحصل على ترخيص كخطة خدمة رعاية صحية أو كمؤمن على الحياة والعجز. وهذا ليتوافق مع القانون الفيدرالي. تخضع هذه المنظمات أيضًا للوائح الولاية ما لم يلغِ القانون الفيدرالي هذه اللوائح.
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1350(a) بما يتفق مع القانون الفيدرالي، يجب على الجهة الراعية لخطة الأدوية الموصوفة المصرح بها بموجب قانون الرعاية الطبية الفيدرالي للأدوية الموصوفة والتحسين والتحديث لعام 2003 (P.L. 108-173) أن تحمل ترخيصًا ساريًا كخطة خدمة رعاية صحية صادر عن الإدارة أو كمؤمن على الحياة والعجز من قبل إدارة التأمين.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1350(b) يخضع الكيان المرخص كخطة خدمة رعاية صحية والذي يدير خطة أدوية موصوفة لأحكام هذا الفصل، ما لم يتم إبطاله بموجب القانون الفيدرالي.
خطة أدوية ميديكير الموصوفة متطلبات الترخيص خطة خدمة الرعاية الصحية
Section § 1351
للتقدم بطلب ترخيص كخطة خدمة رعاية صحية في كاليفورنيا، يجب عليك إكمال نموذج محدد، ودفع رسوم، وتقديم عدة وثائق وتفاصيل. تشمل هذه الوثائق التنظيمية الخاصة بك، واللوائح الداخلية، وقائمة بالموظفين الرئيسيين. يجب عليك تقديم أي عقود مع مقدمي الخدمات الصحية ومعلومات مفصلة حول كيفية عمل خطتك، بما في ذلك المرافق والأطباء والخدمات المقدمة. يجب أيضاً تضمين البيانات المالية وخطط التسويق، بالإضافة إلى وصف لإجراءات الشكاوى للمنتسبين. مطلوب دليل على تغطيات تأمينية مختلفة، بما في ذلك تعويض العمال، بالإضافة إلى معلومات حول أي سجل لعدم الامتثال القانوني من قبل مقدم الطلب أو الشركات التابعة له.
يجب أن يتم التحقق من كل طلب ترخيص كخطة خدمة رعاية صحية أو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة بموجب هذا الفصل من قبل ممثل مفوض للمقدم، ويجب أن يكون في نموذج تحدده الإدارة. يجب أن يرفق بهذا الطلب الرسم المحدد في الفقرة (a) من المادة 1356، ويجب أن يتضمن أو يرفق به كل مما يلي:
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1351(a) الوثائق التنظيمية الأساسية للمقدم؛ مثل، النظام الأساسي للشركة، عقد التأسيس، اتفاقية الشراكة، اتفاقية الائتمان، أو غيرها من الوثائق المعمول بها وجميع التعديلات عليها.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1351(b) نسخة من اللوائح الداخلية، والقواعد والأنظمة، أو الوثائق المماثلة التي تنظم سير الشؤون الداخلية للمقدم.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1351(c) قائمة بأسماء وعناوين ومناصب الأشخاص الذين سيكونون مسؤولين عن إدارة شؤون المقدم، والتي يجب أن تشمل، من بين آخرين، جميع أعضاء مجلس الإدارة، ومجلس الأمناء، واللجنة التنفيذية، أو أي مجلس أو لجنة إدارية أخرى، وكبار المسؤولين، وكل مساهم يمتلك أكثر من 5 بالمائة من الفائدة في حالة الشركة، وجميع الشركاء أو الأعضاء في حالة الشراكة أو الجمعية، وكل شخص أقرض أموالاً للمقدم لتشغيل أعماله.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1351(d) نسخة من أي عقد مبرم، أو سيتم إبرامه، بين المقدم وأي مزود لخدمات الرعاية الصحية، أو الأشخاص المدرجين في الفقرة (c)، أو أي شخص أو منظمة أخرى توافق على أداء وظيفة إدارية أو خدمة للخطة. يجوز للمدير بموجب قاعدة تحديد العقود المستثناة من هذا الشرط ووضع أحكام لتقديم نماذج العقود. يعتبر الدفع المقدم أو الذي سيقدم لمزود خدمات الرعاية الصحية معلومات سرية لا يجوز للمدير الكشف عنها، إلا إذا تم الكشف عن هذا الدفع وأصبح سجلاً عاماً في أي إجراء أو تحقيق تشريعي أو إداري أو قضائي. يجب على الخطة أيضاً تقديم اسم وعنوان كل طبيب يعمل لديها أو متعاقد معها، بالإضافة إلى رقم ترخيصه.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1351(e) بيان يصف الخطة، وطريقتها في توفير خدمات الرعاية الصحية ومرافقها المادية. إذا كان ذلك منطبقاً، يجب أن يتضمن هذا البيان قدرات الخطة على تقديم الرعاية الصحية بما في ذلك عدد الأطباء الأساسيين بدوام كامل وبدوام جزئي، وعدد الأطباء غير الأساسيين بدوام كامل وبدوام جزئي وتخصصاتهم؛ وأعداد وأنواع موظفي دعم الرعاية الصحية المرخصين أو المعتمدين من الدولة، وعدد أسرة المستشفيات المتعاقد عليها، والترتيبات والأساليب التي سيتم من خلالها تقديم خدمات الرعاية الصحية. لأغراض هذه الفقرة، يشمل الأطباء الأساسيون الأطباء العامين وأطباء الأسرة، وأطباء الباطنية، وأطباء الأطفال، وأطباء التوليد، وأطباء النساء.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1351(f) نسخة من نماذج إثبات التغطية ونماذج الإفصاح أو المواد التي ستصدر للمشتركين أو المنتسبين في الخطة.
(g)CA الصحة والسلامة Code § 1351(g) نسخة من نموذج العقد الفردي الذي سيصدر للمشتركين الأفراد ونموذج العقد الجماعي الذي سيصدر لأي أرباب عمل أو نقابات أو أمناء أو منظمات أخرى.
(h)CA الصحة والسلامة Code § 1351(h) بيانات مالية مصحوبة بتقرير أو شهادة أو رأي من محاسب عام مستقل معتمد. ومع ذلك، لا يلزم أن تتضمن البيانات المالية من الكيانات العامة أو التقسيمات السياسية للدولة تقريراً أو شهادة أو رأياً من محاسب عام مستقل معتمد إذا كانت البيانات المالية تتوافق مع المتطلبات التي قد يحددها المدير بموجب اللوائح.
(i)CA الصحة والسلامة Code § 1351(i) وصف للطريقة المقترحة لتسويق الخطة ونسخة من أي عقد مبرم مع أي شخص للترويج نيابة عن الخطة أو نسخة من نموذج الاتفاقية المستخدمة وقائمة بالأطراف المتعاقدة.
(j)CA الصحة والسلامة Code § 1351(j) توكيل رسمي موقع حسب الأصول من قبل أي مقدم طلب، غير مقيم في هذه الولاية، يعين المدير وكيلاً قانونياً حقيقياً وشرعياً لهذا المقدم في هذه الولاية لأغراض تبليغ جميع الإجراءات القانونية في أي دعوى أو إجراء قانوني ضد الخطة بشأن سبب دعوى ينشأ في هذه الولاية.
(k)CA الصحة والسلامة Code § 1351(k) بيان يصف منطقة أو مناطق الخدمة التي سيتم خدمتها، بما في ذلك موقع الخدمة لكل مزود يقدم خدمات مهنية نيابة عن الخطة وموقع أي مرافق أخرى للخطة حيثما يطلب المدير ذلك.
(l)CA الصحة والسلامة Code § 1351(l) وصف لإجراءات شكاوى المنتسبين والمشتركين التي سيتم استخدامها حسبما يقتضيه هذا الفصل، ونسخة من النموذج المحدد في الفقرة (c) من المادة 1368.
(m)CA الصحة والسلامة Code § 1351(m) وصف للإجراءات والبرامج الخاصة بالمراجعة الداخلية لجودة الرعاية الصحية وفقاً للمتطلبات المنصوص عليها في هذا الفصل.
(n)CA الصحة والسلامة Code § 1351(n) وصف للآلية التي سيتم من خلالها إتاحة الفرصة للمنتسبين والمشتركين للتعبير عن آرائهم بشأن المسائل المتعلقة بسياسة الخطة وتشغيلها.
(o)CA الصحة والسلامة Code § 1351(o) دليل على تغطية تأمينية كافية أو تأمين ذاتي للاستجابة لمطالبات التعويض عن الأضرار الناشئة عن تقديم خدمات الرعاية الصحية.
(p)CA الصحة والسلامة Code § 1351(p) دليل على تغطية تأمينية كافية أو تأمين ذاتي للحماية ضد خسائر المرافق حيثما يطلب المدير ذلك.
(q)CA الصحة والسلامة Code § 1351(q) إذا طلب المدير بموجب قاعدة وفقاً للمادة 1376، سند أمانة أو سند كفالة بالمبلغ المحدد.
(r)CA الصحة والسلامة Code § 1351(r) دليل على تغطية تأمين تعويض العمال الكافية للحماية ضد المطالبات الناشئة عن الإصابات المتعلقة بالعمل التي قد يرفعها موظفو وموظفو الخطة ضد الخطة.
(s)CA الصحة والسلامة Code § 1351(s) جميع المعلومات ذات الصلة المعروفة للمقدم بشأن ما إذا كانت الخطة، أو شركة إدارتها، أو أي شركة تابعة أخرى للخطة، أو أي شخص مسيطر، أو مسؤول، أو مدير، أو أي شخص آخر يشغل منصباً إدارياً أو إشرافياً رئيسياً في الخطة، أو شركة الإدارة، أو أي شركة تابعة أخرى، لديها أي مما يلي:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1351(s)(1) أي سجل لعدم الامتثال للقوانين أو اللوائح أو المتطلبات الحكومية أو الفيدرالية المعمول بها والمتعلقة بتقديم، أو الترتيب لتقديم، خدمات أو مزايا الرعاية الصحية في هذه الولاية أو أي ولاية أخرى.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1351(s)(2) أي سجل لعدم الامتثال للقوانين أو اللوائح أو المتطلبات الحكومية أو الفيدرالية المعمول بها والمتعلقة بتقديم، أو الترتيب لتقديم، خدمات أو مزايا الرعاية الصحية المصرح بها للسداد بموجب برنامج Medicare أو Medicaid الفيدرالي.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1351(s)(3) أي سجل لعدم الامتثال للقوانين أو اللوائح أو المتطلبات الحكومية أو الفيدرالية المعمول بها والمتعلقة بتقديم، أو الترتيب لتقديم، خدمات الرعاية الصحية كمهني صحي مرخص أو فرد أو كيان متعاقد مع خطة خدمة رعاية صحية أو شركة تأمين في هذه الولاية أو أي ولاية أخرى.
(t)CA الصحة والسلامة Code § 1351(t) أي معلومات أخرى قد يطلبها المدير بشكل معقول.
طلب خطة خدمة رعاية صحية، متطلبات الترخيص، وثائق تنظيمية، لوائح داخلية، عقود الرعاية الصحية، بيانات مالية، خطة تسويق، إجراءات الشكاوى، تغطية تأمينية، تعويض العمال، سجل عدم الامتثال، منطقة الخدمة، ملاحظات المنتسبين، مراجعة جودة الرعاية الصحية، سند أمانة
Section § 1351.1
يتطلب هذا القسم أن يرفق بأي طلب تفويضًا للمدير بالوصول إلى السجلات المالية لخطط خدمات الرعاية الصحية المرخصة بموجب الفصل ذي الصلة. ويشمل ذلك سجلات أي شركات أو كيانات مرتبطة تسيطر على، أو تسيطر عليها، أو تابعة لخطط خدمات الرعاية الصحية.
الإفصاح عن السجلات المالية خطط خدمات الرعاية الصحية خطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة
Section § 1351.2
يوضح هذا القانون الكاليفورني المتطلبات لخطة صحية مدفوعة مسبقًا مقرها المكسيك للعمل كخطة خدمة رعاية صحية في كاليفورنيا. تشمل هذه المتطلبات التقدم بطلب للحصول على ترخيص، والامتثال للوائح معينة، وإثبات التشغيل القانوني في المكسيك. يجب أن تخدم الخطة فقط العمال المكسيكيين في مقاطعات كاليفورنيا المحددة ومعاليهم، مع تقديم خدمات الرعاية الصحية بشكل رئيسي في المكسيك. ويفرض أن يتم إبرام العقود من خلال وسطاء مرخصين ويضمن الرعاية الطارئة في الولايات المتحدة. تشمل المتطلبات النهائية الحفاظ على الأمن المالي، والتزامات الإبلاغ، وإتاحة السجلات. إذا توقفت الخطة عن العمل بشكل قانوني في المكسيك، فإنها تواجه تعليقًا ما لم يتم إعادة الامتثال.
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a) إذا اختارت خطة صحية مدفوعة مسبقًا تعمل بشكل قانوني بموجب قوانين المكسيك تشغيل خطة خدمة رعاية صحية في هذه الولاية، يجب على الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا التقدم بطلب ترخيص كخطة خدمة رعاية صحية بموجب هذا الفصل عن طريق تقديم طلب ترخيص بالشكل الذي تحدده الإدارة ومصدق عليه من قبل ممثل مفوض للمتقدم. تخضع الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا لأحكام هذا الفصل، والقواعد التي يعتمدها المدير بموجبه، حسبما يقرره المدير بأنها قابلة للتطبيق. يجب أن يرفق بالطلب الرسم المحدد في الفقرة (a) من المادة 1356 ويجب أن يثبت الامتثال للمتطلبات التالية:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(1) أن تكون الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا قد تأسست وتعمل بشكل قانوني بموجب قوانين المكسيك، وإذا كان القانون المكسيكي يتطلب ذلك، أن تكون مرخصة كمؤسسة تأمين متخصصة في الصحة من قبل لجنة التأمين المكسيكية. إذا قررت لجنة التأمين المكسيكية أن الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا لا يلزم ترخيصها كمؤسسة تأمين متخصصة في الصحة بموجب قوانين المكسيك، يجب على المتقدم الحصول على إثبات كتابي من لجنة التأمين المكسيكية يفيد بأن المتقدم لا يلزم ترخيصه كمؤسسة تأمين متخصصة في الصحة في المكسيك. يجب على الخطة الصحية المكسيكية المدفوعة مسبقًا التي لا يلزم أن تكون مؤسسة تأمين متخصصة في الصحة أن تحصل على إثبات كتابي من وزارة الصحة المكسيكية بأن الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا وشبكة مقدمي الخدمات التابعة لها تعمل بامتثال كامل للقانون المكسيكي.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(2) أن تقدم الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا وتبيع في هذه الولاية فقط عقود خطط جماعية برعاية أصحاب العمل حصريًا لصالح المواطنين المكسيكيين العاملين بشكل قانوني في مقاطعة سان دييغو أو مقاطعة إمبريال، ولصالح معاليهم بغض النظر عن جنسيتهم، والتي تدفع تكلفة خدمات الرعاية الصحية أو تعوضها أو ترتب لتوفيرها أو تقديمها، والتي سيتم توفيرها أو تقديمها بالكامل في المكسيك، باستثناء توفير أو تقديم خدمات الرعاية الصحية المحددة في الفقرة (4).
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(3) أن يتم التماس عقود الخطة في هذه الولاية فقط من خلال وسطاء ووكلاء التأمين المرخصين في هذه الولاية أو مدير طرف ثالث مرخص في هذه الولاية، وكل منهم مخول بتقديم وبيع عقود الخطط الجماعية.
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(4) أن تنص العقود الجماعية، من خلال عقد تأمين بين الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا وشركة تأمين معترف بها في هذه الولاية، على تعويض خدمات الرعاية الطارئة والعاجلة المقدمة خارج المنطقة كما هو مطلوب بموجب الفقرة (h) من المادة 1345.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(5) أن تكون جميع الإعلانات ومواد التماس العملاء وبيانات الإفصاح وإثباتات التغطية والعقود متوافقة مع الأحكام المناسبة لهذا الفصل وقواعد أو أوامر المدير. يجب على المدير أن يطلب أن تحتوي كل من هذه الوثائق على إشعار بخط حجمه 10 نقاط، باللغتين الإنجليزية والإسبانية، يعلن أن عقد خطة خدمة الرعاية الصحية المقدم من الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا قد يكون محدودًا فيما يتعلق بالمزايا والحقوق والتعويضات بموجب قانون الولاية والقانون الفيدرالي.
(6)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(6) أن تودع جميع الأموال التي تتلقاها الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا من المشترك في حساب بنك منظم بموجب قوانين هذه الولاية أو في حساب بنك وطني يقع في هذه الولاية.
(7)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(7) أن تحتفظ الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا بصافي حقوق ملكية ملموسة كما هو مطلوب بموجب هذا الفصل وقواعد المدير، محسوبة وفقًا لمبادئ المحاسبة المقبولة عمومًا في الولايات المتحدة، بمبلغ لا يقل عن مليون دولار ($1,000,000). بدلاً من مبلغ يزيد عن الحد الأدنى لصافي حقوق الملكية الملموسة البالغ مليون دولار ($1,000,000)، يجوز للخطة الصحية المدفوعة مسبقًا إثبات ترتيب تعويض بديل معقول ومقبول والذي يجوز للمدير قبوله حسب تقديره. يجب على الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا أيضًا الاحتفاظ بسند أمانة وسند كفالة كما هو مطلوب بموجب المادة 1376 وقواعد المدير.
(8)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(8) أن توافق الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا على إتاحة جميع دفاترها وسجلاتها، بما في ذلك دفاتر وسجلات مقدمي الرعاية الصحية في المكسيك، للمدير بالشكل والوقت والمكان الذي يطلبه المدير. يجب إتاحة الدفاتر والسجلات للمدير في موعد لا يتجاوز 24 ساعة من تاريخ الطلب.
(9)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(9) أن تقدم الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا موافقة على تبليغ الأوراق القضائية للمدير وتوافق على الخضوع لقوانين هذه الولاية والولايات المتحدة في أي تحقيق أو فحص أو نزاع أو أي مسألة أخرى تنشأ عن الإعلان أو التماس العملاء أو عرض وبيع عقد خطة، أو إدارة أو توفير خدمات الرعاية الصحية في هذه الولاية أو في جميع أنحاء الولايات المتحدة. يجب أن توافق الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا على إخطار المدير، فورًا وفي موعد لا يتجاوز يوم عمل واحد، إذا كانت خاضعة لأي تحقيق أو فحص أو إجراء إداري أو قانوني يتعلق بالخطة الصحية المدفوعة مسبقًا أو عملياتها، بدأته حكومة المكسيك أو حكومة أي ولاية مكسيكية ضد الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا أو أي مسؤول أو مدير أو حامل أوراق مالية أو مقاول يمتلك 10 بالمائة أو أكثر من أوراق الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا. يجب أن توافق الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا على أنه في حالة تعارض القوانين في أي دعوى تنشأ عن الترخيص، تطبق قوانين كاليفورنيا والولايات المتحدة.
(10)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(10) أن توافق الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا على أن النزاعات الناشئة عن العقود الجماعية التي تشمل حاملي العقود الجماعية ومقدمي خدمات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة تخضع لاختصاص محاكم هذه الولاية والولايات المتحدة.
(11)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(a)(11) أن توظف الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا أو تعين مديرًا طبيًا يحمل ترخيصًا غير مقيد لممارسة الطب في هذه الولاية صادرًا بموجب المادة 2050 من قانون الأعمال والمهن أو بموجب قانون تقويم العظام لخدمات الرعاية الصحية المحددة في الفقرة (4). بالنسبة لخدمات الرعاية الصحية التي سيتم توفيرها أو تقديمها بالكامل في المكسيك، يجوز للخطة الصحية المدفوعة مسبقًا توظيف أو تعيين مدير طبي يعمل بموجب قوانين المكسيك.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(b) يجب على الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا دفع رسوم معالجة الطلب والرسوم والتقييمات الأخرى المنصوص عليها في المادة 1356. يجوز للمدير، بموجب أمر، تحديد أحكام هذا الفصل والقواعد المعتمدة بموجبه التي لا يلزم تطبيقها على خطة صحية مدفوعة مسبقًا مرخصة بموجب قوانين المكسيك عندما يكون ذلك متسقًا مع نية وهدف هذا الفصل، وفي المصلحة العامة.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(c) إذا توقفت الخطة عن العمل بشكل قانوني في المكسيك، يجب على المدير أن يسلم إشعارًا كتابيًا فورًا لخطة خدمة الرعاية الصحية بأنها لا تمتثل لأحكام هذا القسم. إذا حدث ذلك، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية القيام بكل مما يلي:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(c)(1) تزويد المدير بإثبات كتابي بأن الخطة الصحية المدفوعة مسبقًا قد امتثلت لقوانين المكسيك في موعد لا يتجاوز 45 يومًا من تاريخ استلام خطة خدمة الرعاية الصحية للإشعار الكتابي.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(c)(2) إذا لم تتمكن خطة خدمة الرعاية الصحية، بحلول اليوم الخامس والأربعين، من تقديم تأكيد كتابي بأنها تمتثل امتثالًا كاملًا للقانون المكسيكي، يجب على المدير إخطار خطة خدمة الرعاية الصحية كتابيًا بأنها ممنوعة من قبول أي مشتركين أو منتسبين جدد. تُمنح خطة خدمة الرعاية الصحية 180 يومًا إضافية للامتثال للقانون المكسيكي أو لتصبح خطة خدمة رعاية صحية مرخصة.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1351.2(c)(3) إذا، في نهاية فترة الإشعار البالغة 180 يومًا في الفقرة (2)، لم تمتثل خطة خدمة الرعاية الصحية لقوانين المكسيك أو كاليفورنيا، يجب على المدير إصدار أمر بأن توقف خطة خدمة الرعاية الصحية عملياتها في كاليفورنيا.
خطة صحية مدفوعة مسبقًا خطة صحية مكسيكية خطة جماعية برعاية صاحب العمل
Section § 1351.3
اعتبارًا من 1 يناير 2007، عند مراجعة طلبات التراخيص الجديدة، يجب على الإدارة التحقق مما إذا كانت الخطة الصحية أو الشركات المرتبطة بها والأفراد المهمين، مثل المديرين والمسؤولين، لديهم سجل لخرق القواعد أو أنواع أخرى من سوء السلوك المذكورة في القانون. يتضمن ذلك النظر في المشكلات السابقة كجزء من عملية الموافقة.
مراجعة الترخيص المبدئي تقييم الطلب سجل عدم الامتثال
Section § 1352
يجب على الخطط المرخصة تحديث معلومات طلبها في غضون 30 يومًا للتغييرات غير المالية، وإذا كانت هناك جمعيات أو شراكات جديدة، يلزم الحصول على تفويضات بالإفصاح المالي. قبل إجراء تغييرات كبيرة على عمليات الخطة، يجب تقديم إشعار للمدير، الذي يحتاج إلى الرد في غضون 20 يومًا. تتطلب أي تغييرات في الموظفين الرئيسيين أو الشراكات إشعارًا في غضون خمسة أيام. تُفرض رسوم، لا تتجاوز 750 دولارًا، لمعالجة إشعارات التعديلات الهامة.
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1352(a) يجب على الخطة المرخصة، في غضون 30 يومًا بعد أي تغيير في المعلومات الواردة في طلبها، بخلاف المعلومات المالية أو الإحصائية، تقديم تعديل لذلك بالطريقة التي قد يحددها المدير بموجب قاعدة، يوضح المعلومات المتغيرة. ومع ذلك، فإن إضافة أي جمعية أو شراكة أو شركة في وضع مسيطر أو خاضع للسيطرة أو تابع بالنسبة للخطة يستلزم تقديم، في غضون فترة 30 يومًا، تفويض بالإفصاح للمدير عن السجلات المالية للشخص عملاً بالقسم 7473 من قانون الحكومة.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1352(b) قبل إجراء تعديل جوهري لخطتها أو عملياتها، يجب على الخطة إعطاء إشعار بذلك للمدير، الذي يجب عليه، في غضون 20 يوم عمل أو أي وقت إضافي قد تحدده الخطة، بموجب أمر الموافقة أو الرفض أو التعليق أو تأجيل سريان التغيير، رهناً بالقسم 1354.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1352(c) يجب على الخطة، في غضون خمسة أيام، إعطاء إشعار كتابي للمدير بالشكل الذي قد تحدده القاعدة، بتغيير في المسؤولين أو المديرين أو الشركاء أو المساهمين المسيطرين أو الدائنين الرئيسيين أو الأشخاص الذين يشغلون مناصب مماثلة أو يؤدون وظائف مماثلة، للخطة ولشركة إدارة الخطة، ولشركة أم للخطة أو شركة الإدارة. يجوز للمدير بموجب قاعدة تحديد المناصب والواجبات والعلاقات المشار إليها في هذا البند الفرعي.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1352(d) تكون رسوم تقديم إشعار بتعديل جوهري عملاً بالبند الفرعي (b) هي التكلفة الفعلية للمدير لمعالجة الإشعار، بما في ذلك التكاليف العامة، ولكنها لا تتجاوز سبعمائة وخمسين دولارًا (750 دولارًا).
تحديثات الخطة المرخصة تعديل الطلب الإفصاح المالي
Section § 1352.1
ينظم هذا القانون كيفية إصدار خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا للعقود الجديدة أو المعدلة والمعلومات المصاحبة لها للجمهور. بشكل عام، قبل أن تستخدم خطة الرعاية الصحية أو توزع هذه المواد، يجب عليها تقديمها إلى المدير قبل 30 يومًا ما لم يُنص على خلاف ذلك. ومع ذلك، توجد استثناءات إذا كانت الخطط مرخصة لمدة 18 شهرًا على الأقل واستوفت شروطًا محددة، مثل عدم وجود رفض مسبق.
اعتبارًا من 1 يناير 2025، يجب على خطط الرعاية الصحية استخدام نماذج قياسية لهذه الوثائق، مع استثناءات لخطط الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal. إذا انتهكت خطة ما القواعد، يمكن للمدير أن يأمرها باتباع عملية التقديم المنصوص عليها في الفقرة (a) للعقود المستقبلية. يمكن للخطط أيضًا طلب جلسة استماع إذا تلقت إشعارًا أو أمرًا بموجب هذا القسم.
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(a) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (b)، لا يجوز لأي خطة إبرام أي عقد خطة جديد أو معدل أو نشر أو توزيع، أو السماح بنشر أو توزيع، نيابة عنها، أي نموذج إفصاح أو إثبات تغطية، ما لم (1) يتم أولاً إيداع نسخة حقيقية منه لدى المدير، قبل 30 يومًا على الأقل من أي استخدام من هذا القبيل، أو أي فترة أقصر يسمح بها المدير بموجب قاعدة أو أمر، و (2) لم يجد المدير بموجب إشعار أن عقد الخطة، أو نموذج الإفصاح، أو إثبات التغطية، كليًا أو جزئيًا، غير صحيح، أو مضلل، أو خادع، أو غير متوافق بأي شكل آخر مع هذا الفصل أو القواعد المنصوص عليها بموجبه، وحدد أوجه القصور، في غضون 30 يومًا على الأقل أو أي فترة أقصر يسمح بها المدير بموجب قاعدة أو أمر.
(b)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(b) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (d)، يجوز لخطة مرخصة كانت مرخصة بشكل مستمر بموجب هذا الفصل لمدة 18 شهرًا سابقة، وكانت لديها عقود جماعية سارية المفعول في جميع الأوقات خلال تلك الفترة، أن تبرم عقدًا جماعيًا جديدًا أو معدلاً أو أن تنشر أو توزع، أو تسمح بنشر أو توزيع، نيابة عنها، أي نموذج إفصاح جماعي أو إثبات تغطية دون الحاجة إلى إيداعها للموافقة المسبقة من المدير، إذا كانت الخطة والمواد متوافقة مع كل من الشروط التالية:
(1)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(b)(1) لم يتم رفض العقد، أو نموذج الإفصاح، أو إثبات التغطية، أو أي بند جوهري منه، مسبقًا من قبل المدير بموجب إشعار كتابي للخطة، وتعتقد الخطة بشكل معقول أن العقد، ونموذج الإفصاح، وإثبات التغطية لا ينتهكون أي متطلبات لهذا الفصل أو القواعد المنصوص عليها بموجبه.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(b)(2) تقوم الخطة بإيداع العقد وأي نموذج إفصاح ذي صلة وإثبات تغطية لدى المدير في موعد لا يتجاوز 10 أيام عمل بعد إبرام العقد، أو خلال أي فترة إضافية قد يحددها المدير بموجب قاعدة أو أمر.
(3)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(b)(3) إذا لم يكن الشخص أو المجموعة التي تبرم العقد مع الخطة خطة مزايا رعاية الموظفين، كما هو محدد في قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين لعام 1974 (29 U.S.C. Sec. 1001 et seq.)، فإن الشخص أو المجموعة ليست منظمة بشكل حصري أو رئيسي لغرض توفير المزايا الصحية لأعضاء المجموعة.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(c) اعتبارًا من 1 يناير 2025، يجب على الخطة استخدام النماذج القياسية التي طورتها الإدارة عملاً بالقسم 1363 لأي نموذج إفصاح أو إثبات تغطية يتم نشره أو توزيعه. لا تسري هذه الفقرة على عقود خطط الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal المبرمة مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية عملاً بالفصل 7 (الذي يبدأ بالقسم 14000) أو الفصل 8 (الذي يبدأ بالقسم 14200) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية والمؤسسات.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(d) يجوز للمدير بموجب أمر أن يطلب من خطة أبرمت أي عقد جماعي أو نشرت أو وزعت، أو سمحت بنشر أو توزيع، نيابة عنها، أي نموذج إفصاح أو إثبات تغطية بما يخالف هذا الفصل أو القواعد المنصوص عليها بموجبه، الامتثال للفقرة (a) قبل إبرام العقود الجماعية، أو فئة محددة من العقود الجماعية، وقبل نشر أو توزيع، أو السماح بنشر أو توزيع، نيابة عنها، نماذج الإفصاح وإثباتات التغطية ذات الصلة. يكون الأمر الصادر عملاً بهذه الفقرة ساري المفعول لمدة 12 شهرًا من تاريخ إصداره، ويجوز تجديده بأمر إذا كانت العقود، أو نماذج الإفصاح، أو إثباتات التغطية المقدمة بموجب هذه الفقرة تشير إلى صعوبات في الامتثال الطوعي للأحكام المعمول بها في هذا الفصل والقواعد المنصوص عليها بموجبه.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1352.1(e) يجوز لخطة مرخصة أو أي شخص آخر يخضع للتنظيم بموجب هذا الفصل، في غضون 30 يومًا من استلام أي إشعار أو أمر بموجب هذا القسم، تقديم طلب كتابي لعقد جلسة استماع مع المدير.
خطط الرعاية الصحية عقود جديدة عقود معدلة
Section § 1353
ينص هذا القانون على أن المدير سيمنح ترخيصًا للأشخاص الذين يتقدمون بطلب، طالما أن الطلب يتبع جميع القواعد وأن الشخص المتقدم يستوفي جميع المعايير المطلوبة. يتحقق المدير أيضًا للتأكد من عدم وجود حاجة لاتخاذ إجراء تأديبي. إذا لم يتم استيفاء هذه الشروط، فسيتم رفض الطلب.
يجب على المدير إصدار ترخيص لأي شخص يقدم طلبًا بموجب هذه المادة، إذا قرر المدير، بعد دراسة وافية للطلب والمعلومات التي تم الحصول عليها في أي تحقيق، بما في ذلك، إذا لزم الأمر، تفتيش في الموقع، أن مقدم الطلب قد استوفى أحكام هذا الفصل وأن، حسب تقدير المدير، إجراء تأديبي بموجب القسم (1386) لن يكون مبررًا ضد هذا المتقدم. وإلا، يرفض المدير الطلب.
إصدار الترخيص عملية التقديم تفتيش في الموقع
Section § 1354
إذا تم رفض طلبك للحصول على ترخيص أو تم رفض أو تعليق أو تأجيل تعديل مهم، يجب على المدير إبلاغك كتابةً مع ذكر السبب. لديك الحق في طلب جلسة استماع، ولكن عليك القيام بذلك كتابةً في غضون 30 يومًا من تاريخ إرسال إشعار الرفض إليك بالبريد. يمكن إرسال الإشعار بالبريد المعتمد (المسجل) إلى آخر عنوان مسجل لك لدى الإدارة.
عند رفض طلب الترخيص، أو إصدار أمر بموجب القسم (1352) برفض أو تعليق أو تأجيل تعديل جوهري، يجب على المدير إخطار مقدم الطلب كتابةً، مع ذكر سبب الرفض وأن لمقدم الطلب الحق في جلسة استماع إذا قدم مقدم الطلب طلبًا كتابيًا في غضون 30 يومًا من تاريخ إرسال إشعار الرفض بالبريد. يمكن تسليم الإشعار المطلوب بموجب هذا البند الفرعي عن طريق البريد المعتمد (المسجل) والموجه إلى مقدم الطلب على آخر عنوان قدمه مقدم الطلب كتابةً إلى الإدارة.
رفض الطلب، رفض الترخيص، إخطار كتابي، الحق في جلسة استماع، طلب جلسة استماع، فترة استجابة 30 يومًا، إشعار بالبريد المعتمد، عنوان مقدم الطلب، رفض تعديل جوهري، تعليق الطلب، تأجيل الطلب، إخطار المدير، إجراء جلسة الاستماع، طلب كتابي، تاريخ الإرسال بالبريد
Section § 1355
ينص القانون على أن ترخيص كل خطة سيظل ساريًا حتى يقرر المدير إلغاءه أو تعليقه. ومع ذلك، كان لأي ترخيص انتقالي تاريخ انتهاء صلاحية في 30 سبتمبر 1978، ما لم يقرر المدير تمديده.
صلاحية ترخيص الخطة، إلغاء الترخيص، تعليق الترخيص، انتهاء صلاحية الترخيص الانتقالي، 30 سبتمبر 1978، تمديد الترخيص، سلطة المدير، تراخيص الصحة والسلامة، مدة الترخيص، تنظيم الترخيص الانتقالي
Section § 1356
يحدد هذا القانون التكاليف والرسوم التي يجب على خطط الرعاية الصحية دفعها للمدير كجزء من عملية الترخيص. عند التقدم بطلب للحصول على ترخيص، يجب أن تغطي الخطة تكاليف معالجة الطلب، بحد أقصى لا يتجاوز 25,000 دولار. بمجرد الترخيص، يجب على الخطة دفع رسوم إضافية لتغطية تكاليف أشياء مثل الفحوصات المالية وشكاوى المستهلكين. تدفع الخطط غير المتخصصة 65% والخطط المتخصصة 35% من هذه التكاليف الإجمالية بناءً على عدد المشتركين. توجد أيضًا رسوم محددة للقسمين 1394.7 و 1394.8، بحد أقصى هو تكاليف الإدارة الفعلية. والأهم من ذلك، لا ينبغي أن تتجاوز أي رسوم التكلفة الفعلية المتكبدة، ويوضح القانون أنه لا يمكن للخطط الحصول على استرداد إذا بالغت في تقدير أعداد مشتركيها في تقييماتها.
(a)CA الصحة والسلامة Code § 1356(a) يجب على كل خطة تتقدم بطلب ترخيص بموجب هذا الفصل أن تسدد للمدير التكلفة الفعلية لمعالجة الطلب، بما في ذلك المصاريف العامة، بحد أقصى لا يتجاوز خمسة وعشرين ألف دولار ($25,000). يتم إصدار فاتورة بالتكلفة بما لا يزيد عن مرة واحدة شهريًا ويجب أن يسددها مقدم الطلب للمدير في غضون 30 يومًا من تاريخ الفاتورة. لا يجوز للمدير إصدار ترخيص لمقدم الطلب قبل استلام الدفع الكامل من ذلك مقدم الطلب لجميع المبالغ المفروضة بموجب هذا البند الفرعي.
(b)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)
(1)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(1) بالإضافة إلى الرسوم والمبالغ المستردة الأخرى المطلوبة بموجب هذا الفصل، تدفع كل خطة مرخصة للمدير مبلغًا يقدره المدير للسنة المالية التالية، كتعويض عن حصتها من جميع التكاليف والمصاريف، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، التكاليف والمصاريف المرتبطة بالفحوصات المالية الروتينية، والشكاوى والتظلمات بما في ذلك الحفاظ على رقم هاتف مجاني لشكاوى وتظلمات المستهلكين، والتحقيق والإنفاذ، والمسوحات والتقارير الطبية، والمصاريف العامة المتكبدة بشكل معقول في إدارة هذا الفصل والتي لم يستردها المدير بخلاف ذلك بموجب هذا الفصل أو من صندوق الرعاية المدارة. يمكن دفع المبلغ على قسطين متساويين. يدفع القسط الأول في أو قبل 1 أغسطس من كل عام، ويدفع القسط الثاني في أو قبل 15 ديسمبر من كل عام.
(2)CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(2) المبلغ الذي تدفعه كل خطة هو عشرة آلاف دولار ($10,000) بالإضافة إلى مبلغ يصل إلى، ولكن لا يتجاوز، مبلغًا محسوبًا وفقًا للفقرة (3).
(3)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(3)
(A)Copy CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(3)(A) بالإضافة إلى المبلغ المحدد في الفقرة (2)، تدفع جميع الخطط، باستثناء الخطط المتخصصة، 65 بالمائة من إجمالي مبلغ تكاليف ومصاريف الإدارة للسنة المالية التالية حسب تقدير المدير. يحسب المبلغ لكل خطة على أساس كل مشترك على حدة كما هو محدد في الفقرة (4).
(B)CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(3)(A)(B) بالإضافة إلى المبلغ المحدد في الفقرة (2)، تدفع جميع الخطط المتخصصة 35 بالمائة من إجمالي مبلغ تكاليف ومصاريف الإدارة للسنة المالية التالية حسب تقدير المدير. يحسب المبلغ لكل خطة على أساس كل مشترك على حدة كما هو محدد في الفقرة (4).
(4)CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(4) المبلغ الذي تدفعه كل خطة يكون عن كل مشترك مسجل في خطتها في هذه الولاية اعتبارًا من 31 مارس السابق، ويحدده المدير بإشعار لجميع الخطط المرخصة في أو قبل 15 يونيو من كل عام. الخطة التي لا تستطيع الإبلاغ عن عدد المشتركين المسجلين في الخطة لأنها لا تجمع تلك البيانات، يجب أن تزود المدير بتقدير لعدد المشتركين المسجلين في الخطة والطريقة المستخدمة لتحديد التقدير. يجوز للمدير، بعد إعطاء إشعار كتابي للخطة، مراجعة التقدير إذا قرر المدير أن الطريقة المستخدمة لتحديد التقدير لم تكن معقولة.
(5)CA الصحة والسلامة Code § 1356(b)(5) عند تحديد المبلغ المقدر، يجب على المدير أن يأخذ في الاعتبار جميع المخصصات من صندوق الرعاية المدارة لدعم هذا الفصل وجميع المبالغ المستردة المنصوص عليها في هذا الفصل.
(c)CA الصحة والسلامة Code § 1356(c) تدفع كل خطة مرخصة أيضًا ألفي دولار ($2,000)، بالإضافة إلى مبلغ يصل إلى، ولكن لا يتجاوز، ثمانية وأربعين جزءًا من المائة من سنت واحد ($0.0048)، عن كل مشترك لغرض تعويض حصتها من جميع التكاليف والمصاريف، بما في ذلك المصاريف العامة، المتوقع تكبدها بشكل معقول من قبل الإدارة في إدارة القسمين 1394.7 و 1394.8 خلال السنة المالية الحالية. يجب سداد المبلغ المفروض في غضون 30 يومًا من تاريخ الفاتورة.
(d)CA الصحة والسلامة Code § 1356(d) لا يجوز بأي حال من الأحوال أن يتجاوز التعويض أو الدفع أو أي رسوم أخرى مصرح بها بموجب هذا القسم التكلفة، بما في ذلك المصاريف العامة، المتكبدة بشكل معقول في إدارة هذا الفصل.
(e)CA الصحة والسلامة Code § 1356(e) لغرض حساب التقييم بموجب هذا القسم، يعتبر المشترك المسجل في خطة واحدة والذي يتلقى خدمات الرعاية الصحية بموجب ترتيبات قامت بها خطة أو خطط أخرى، سواء بموجب عقد أو اتفاق أو غير ذلك، مسجلاً في كل من الخطط.
(f)CA الصحة والسلامة Code § 1356(f) اعتبارًا من 1 يناير 2009 وما بعده، لا يسمح بأي استرداد أو تخفيض للمبالغ المقدرة إذا كان أي تقدير خاطئ يستند إلى تقدير مبالغ فيه من قبل الخطة لعدد المشتركين.
ترخيص خطة الرعاية الصحية تكاليف معالجة الطلب الفحوصات المالية
Section § 1356.1
ينص هذا القانون على أنه إذا وجد المدير أن الرسوم المحصلة إما أعلى من اللازم أو أقل من اللازم لتغطية التكاليف الإدارية، فيجب عليه تعديل الرسوم للسنة التالية بناءً على ذلك. سيتم التعديل بما يتناسب مع الأموال الزائدة أو الناقصة من رسوم العام السابق، لضمان تغطية التكاليف الإدارية الفعلية.
تعديل الرسوم والتقييمات، التكاليف الإدارية، رسوم زائدة، أموال غير كافية، قرار المدير، أساس تناسبي، استرداد التكاليف، تعديل الرسوم، رقابة مالية، المصاريف الإدارية السنوية
Section § 1356.2
يسمح هذا القانون للمدير بطلب مدفوعات إضافية من خطط خدمات الرعاية الصحية المرخصة لتغطية تكاليف الإدارة للسنة المالية 2010-11. هذه المدفوعات إضافية ومنفصلة عن الرسوم الأخرى ويجب دفعها بحلول 1 ديسمبر 2010. يمكن للمدير استخدام فئات محددة لتحديد المبلغ الذي تدفعه كل خطة. بين 1 يوليو 2011 و 31 أغسطس 2015، يمكن للمدير زيادة حدود التقييم لتتناسب مع النفقات السنوية.
يجوز للمدير، بموجب إشعار لجميع خطط خدمات الرعاية الصحية المرخصة في أو قبل 15 أكتوبر 2010، أن يطلب من خطط خدمات الرعاية الصحية دفع تقييم إضافي لتزويد الإدارة بإيرادات كافية لدعم تكاليف ونفقات الإدارة على النحو المنصوص عليه في الفقرة (b) من القسم 1341.4 والقسم 1356 للسنة المالية 2010-11. يكون التقييم المدفوع بموجب هذا القسم منفصلاً ومستقلاً عن التقييم المفروض بموجب الفقرة (b) من القسم 1356 ولا يجوز تجميعه مع التقييم المفروض بموجب الفقرة (b) من القسم 1356 لأغراض التحديد أو غير ذلك. لا يخضع التقييم المدفوع بموجب هذا القسم للقيود المفروضة على التقييمات بموجب القسم 1356.1. عند فرض تقييم بموجب هذا القسم، يفرض المدير على كل خطة خدمة رعاية صحية مبلغًا يحدده المدير باستخدام فئات الخطط في الجداول المنصوص عليها في الفقرة (b) من القسم 1356. يجب دفع التقييمات المفروضة بموجب هذا القسم بالكامل بحلول 1 ديسمبر 2010. اعتبارًا من 1 يوليو 2011 وحتى 31 أغسطس 2015، يجوز للمدير رفع حد التقييم الموضح في الفقرة (b) من القسم 1356 لدمج مستويات الإنفاق السنوية المنصوص عليها في هذا القسم.
خطط خدمات الرعاية الصحية تقييم إضافي نفقات الإدارة
Section § 1356.3
يفرض هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا دفع رسوم سنوية للسنوات المالية 2025-2027. تحدد الإدارة هذه الرسوم بناءً على ما يلزم لتغطية نفقات محددة تتعلق بتنفيذ لوائح معينة وإدارة الإبلاغ عن البيانات لمديري مزايا الصيدليات. تنتقل الأموال المحصلة من صندوق إلى آخر وتُستخدم لتلك الأغراض المحددة، بمجرد موافقة الهيئة التشريعية على الإنفاق.
(أ) للسنوات المالية من 2025-26 إلى 2026-27، شاملة، تُفرض على خطة خدمة الرعاية الصحية المرخصة من قبل الإدارة رسوم سنوية بمبلغ تحدده الإدارة، بالتشاور مع إدارة الوصول إلى الرعاية الصحية والمعلومات. تقتصر الرسوم السنوية على المبلغ الضروري لتمويل النفقات الفعلية والضرورية بشكل معقول للإدارة لتنفيذ المادة 6.1 (بدءًا من القسم 1385.001) والنفقات الفعلية والضرورية بشكل معقول لإدارة الوصول إلى الرعاية الصحية والمعلومات المتعلقة بالإبلاغ عن البيانات من قبل مديري مزايا الصيدليات، بما في ذلك ذلك الجزء من برنامج بيانات مدفوعات الرعاية الصحية المنشأ بموجب القسم 127671.1 الذي يخص مديري مزايا الصيدليات.
(ب) تُحوّل الرسوم المستلمة بموجب هذا القسم من صندوق الرعاية المدارة إلى صندوق مديري مزايا الصيدليات المنشأ بموجب القسم 1385.0017 وتُصرف بموجب ذلك القسم، بناءً على تخصيص من قبل الهيئة التشريعية.
خطط خدمات الرعاية الصحية رسوم سنوية السنوات المالية 2025-2027
