الاستدراج والتسجيل - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1359

يمنح هذا القسم من القانون المدير صلاحية تحديد المتطلبات لوكلاء التحصيل وشركات وكلاء التحصيل المشاركين في إدارة طلبات الخطط. يمكن للمدير وضع معايير لتدريبهم وخبرتهم لحماية المستهلكين. يتمتع المدير بسلطة تصنيف هؤلاء الأفراد، وتطبيق معايير محددة على مجموعات مختلفة، وفرض امتحانات لضمان استيفاء المؤهلات.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن للمدير أيضًا تحديد رسوم لتغطية تكاليف تنفيذ هذه القواعد، بما في ذلك تكاليف أي امتحانات ضرورية.

(a) يجوز للمدير أن يطلب من وكلاء التحصيل وشركات وكلاء التحصيل، والأشخاص الرئيسيين المشاركين في الإشراف على تحصيل الخطط لشركات وكلاء التحصيل، استيفاء معايير معقولة ومناسبة فيما يتعلق بالتدريب والخبرة والمؤهلات الأخرى حسبما يراه المدير ضروريًا ومناسبًا للمصلحة العامة أو لحماية المشتركين والمنتسبين والخطط. لهذه الأغراض، يجوز للمدير القيام بما يلي:

(1) تصنيف هؤلاء الأشخاص والأفراد بشكل مناسب.

(2) تحديد أن كل أو أي جزء من هذه المعايير ينطبق على أي فئة من هذا القبيل.

(3) مطالبة الأفراد في أي فئة من هذا القبيل باجتياز الامتحانات المقررة وفقًا لتلك القواعد.

(b) يجوز للمدير أن يحدد بموجب قاعدة رسومًا ومصاريف معقولة لتغطية تكاليف تنفيذ هذا القسم، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، رسوم أي امتحان يديره المدير أو تحت إشرافه.

وكلاء التحصيل شركات وكلاء التحصيل معايير التدريب ...

Section § 1360

يضمن هذا القانون أن تلتزم خطط الرعاية الصحية وممثلوها بالصدق في إعلاناتهم واتصالاتهم. لا يمكنهم استخدام معلومات كاذبة أو مضللة، سواء كانت مطبوعة أو شفهية. بشكل أساسي، إذا كان أي شيء يقولونه أو يطبعونه قد يضلل شخصًا ما بشأن مزايا خطة صحية، أو استثناءاتها، أو ميزاتها، فإنهم يخالفون القواعد. يشمل ذلك طريقة عرض أي إثبات للتغطية، مع الأخذ في الاعتبار التصميم والصياغة، مما قد يجعل الشخص يعتقد أنه يحصل على مزايا غير متوفرة بالفعل.

(a) لا يجوز لأي خطة، أو وكيل، أو شركة وكلاء، أو ممثل أن يستخدم أو يسمح باستخدام أي إعلان أو طلب يكون غير صحيح أو مضللاً، أو أي شكل من أشكال إثبات التغطية يكون خادعاً. لأغراض هذه المادة:

(1) يعتبر البيان المكتوب أو المطبوع أو بند المعلومات غير صحيح إذا لم يتوافق مع الحقيقة بأي شكل يكون، أو قد يكون، ذا أهمية للمشترك أو المنتسب، أو المشترك أو المنتسب المحتمل في خطة.

(2) يعتبر البيان المكتوب أو المطبوع أو بند المعلومات مضللاً سواء كان صحيحاً حرفياً أم لا، إذا، في السياق الكلي الذي يتم فيه الإدلاء بالبيان أو إيصال بند المعلومات هذا، يمكن أن يُفهم هذا البيان أو بند المعلومات من قبل شخص لا يمتلك معرفة خاصة بشأن تغطية الرعاية الصحية، على أنه يشير إلى أي منفعة أو ميزة، أو عدم وجود أي استثناء، أو قيد، أو عيب ذي أهمية محتملة للمشترك، أو المشترك أو المنتسب المحتمل، في خطة، ولم يكن الأمر كذلك.

(3) يعتبر إثبات التغطية خادعاً إذا كان إثبات التغطية ككل، ومع الأخذ في الاعتبار الطباعة والتنسيق، بالإضافة إلى اللغة، من شأنه أن يجعل شخصاً عادياً، لا يمتلك معرفة خاصة بالخطط، وإثبات التغطية الخاص بها، يتوقع مزايا، أو رسوم خدمة، أو غيرها من المزايا التي لا يوفرها إثبات التغطية أو التي لا تتيحها الخطة التي تصدر هذه التغطية أو إثبات التغطية بانتظام للمشتركين أو المنتسبين المشمولين بموجب إثبات التغطية هذا.

(b) لا يجوز لأي خطة، أو وكيل، أو ممثل أن يستخدم أو يسمح باستخدام أي بيان شفوي يكون غير صحيح، أو مضلل، أو خادع أو يقدم أي إقرارات حول التغطية التي تقدمها الخطة أو تكلفتها لا تتوافق مع الحقيقة. تخضع جميع البيانات الشفوية لنفس المعايير المطبقة على المواد المطبوعة المنصوص عليها في الفقرة (أ).

إعلانات الخطط الصحية اتصالات مضللة بيانات صحيحة ...

Section § 1360.1

يحظر هذا القانون على أي شخص أو منظمة مشمولة بهذا الفصل أن تدعي زورًا أنها حظيت بتأييد أو موافقة المدير. ومع ذلك، طالما أن البيان صحيح وغير مضلل، يمكنهم القول إن لديهم ترخيصًا بموجب هذا الفصل.

تمثيل غير قانوني تأييد كاذب تحريف ...

Section § 1360.5

يجعل هذا القسم القانوني من الممارسات التجارية غير العادلة لأي فرد أو عمل تجاري أو مقدم خدمة صحية أن يدعي تمثيل أو تقديم خدمات لتبادل منافع الرعاية الصحية في كاليفورنيا ما لم يكن لديهم عقد ساري المفعول للقيام بذلك.

(a) لأغراض هذا القسم، يعني "التبادل" تبادل منافع الرعاية الصحية في كاليفورنيا المنشأ عملاً بالقسم 100500 من قانون الحكومة.

(b) يعتبر ممارسة تجارية غير عادلة للوكيل أو شركة الوكلاء أن يقدم نفسه أو نفسها أو ذاتها على أنه يمثل أو يشكل أو يقدم خدمات بأي شكل آخر نيابة عن التبادل ما لم يكن لدى الوكيل أو شركة الوكلاء اتفاقية سارية المفعول مع التبادل للمشاركة في تلك الأنشطة.

(c) يعتبر ممارسة تجارية غير عادلة لخطة خدمة الرعاية الصحية أن تقدم نفسها على أنها تمثل أو تشكل أو تقدم خدمات بأي شكل آخر نيابة عن التبادل ما لم يكن لدى الخطة اتفاقية سارية المفعول مع التبادل للمشاركة في تلك الأنشطة.

ممارسة تجارية غير عادلة تبادل منافع الرعاية الصحية في كاليفورنيا اتفاقية وكيل ...

Section § 1361

يحدد هذا القسم القانوني المتطلبات التي يجب على خطط الرعاية الصحية الالتزام بها فيما يتعلق بالإعلانات. قبل أن تتمكن أي خطة من استخدام إعلان، يجب عليها أولاً تقديم نسخة منه إلى المدير قبل 30 يومًا، ما لم يسمح المدير بفترة أقصر. سيقوم المدير بمراجعة الإعلان للتأكد من أنه ليس مضللاً أو غير متوافق مع اللوائح.

إذا كانت الخطة مرخصة لمدة 18 شهرًا على الأقل، فيمكنها نشر الإعلانات دون موافقة مسبقة، شريطة أن تستوفي معايير معينة، مثل عدم رفض الإعلان مسبقًا وتقديم نسخة منه في غضون 10 أيام عمل بعد التوزيع.

إذا فشل أي إعلان في الامتثال، يمكن للمدير أن يأمر بإجراء تصحيحات أو سحب الإعلان وقد يمنع المزيد من توزيع الإعلانات حتى تتم الموافقة عليها. يحق للخطط طلب جلسة استماع في غضون 30 يومًا من استلام إشعار أو أمر. يمكن للمدير أيضًا إعفاء بعض الخطط أو الإعلانات من هذه القواعد.

(a) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b)، لا يجوز لأي خطة أن تنشر أو توزع، أو تسمح بنشر أو توزيع، نيابة عنها، أي إعلان لا يخضع للمادة 1352.1 إلا إذا (1) تم تقديم نسخة حقيقية منه أولاً إلى المدير، قبل 30 يومًا على الأقل من أي استخدام من هذا القبيل، أو أي فترة أقصر يسمح بها المدير بموجب قاعدة أو أمر، و (2) لم يجد المدير بموجب إشعار أن الإعلان، كليًا أو جزئيًا، غير صحيح، أو مضلل، أو خادع، أو غير متوافق بأي شكل آخر مع هذا الفصل أو القواعد الصادرة بموجبه، وحدد أوجه القصور، خلال 30 يومًا أو أي فترة أقصر يسمح بها المدير بموجب قاعدة أو أمر.

(b) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (c)، يجوز لخطة مرخصة كانت مرخصة بشكل مستمر بموجب هذا الفصل لمدة 18 شهرًا السابقة أن تنشر أو توزع أو تسمح بنشر أو توزيع إعلان نيابة عنها لا يخضع للمادة 1352.1 دون تقديمه للموافقة المسبقة من المدير، إذا امتثلت الخطة والمادة لكل من الشروط التالية:

(1) لم يتم رفض الإعلان أو حكم جوهري منه مسبقًا من قبل المدير بموجب إشعار كتابي للخطة، وتعتقد الخطة بشكل معقول أن الإعلان لا ينتهك أي متطلب من متطلبات هذا الفصل أو القواعد الصادرة بموجبه.

(2) تقدم الخطة نسخة حقيقية من كل إعلان جديد أو معدل جوهريًا، مستخدم من قبلها أو من قبل أي شخص يتصرف نيابة عن الخطة، إلى المدير في موعد لا يتجاوز 10 أيام عمل بعد نشر أو توزيع الإعلان أو خلال أي فترة إضافية يسمح بها المدير بموجب قاعدة أو أمر.

(c) إذا وجد المدير أن أي إعلان لخطة قد فشل بشكل جوهري في الامتثال لهذا الفصل أو القواعد الصادرة بموجبه، يجوز للمدير، بموجب أمر، أن يطلب من الخطة نشر تصحيح أو سحب معتمد لأي بيان غير صحيح أو مضلل أو خادع وارد في الإعلان، في نفس الوسيلة أو وسيلة مماثلة، ويجوز له أن يمنع الخطة من نشر أو توزيع، أو السماح بنشر أو توزيع، نيابة عنها، الإعلان أو أي إعلان جديد معدل جوهريًا دون تقديم نسخة منه أولاً إلى المدير، قبل 30 يومًا من نشره أو توزيعه، أو أي فترة أقصر محددة في الأمر. يكون الأمر الصادر بموجب هذه الفقرة الفرعية ساري المفعول لمدة 12 شهرًا من تاريخ إصداره، ويجوز تجديده بأمر إذا أشارت الإعلانات المقدمة بموجب هذه الفقرة الفرعية إلى صعوبات في الامتثال الطوعي للأحكام المعمول بها في هذا الفصل والقواعد الصادرة بموجبه.

(d) يجوز للخطة المرخصة أو أي شخص آخر يخضع للتنظيم بموجب هذا الفصل، في غضون 30 يومًا من استلام أي إشعار أو أمر بموجب هذا القسم، تقديم طلب كتابي لعقد جلسة استماع إلى المدير.

(e) يجوز للمدير بموجب قاعدة أو أمر تصنيف الخطط والإعلانات وإعفاء فئات معينة، كليًا أو جزئيًا، إما دون شروط أو بشروط وأحكام محددة أو لفترات محددة، من تطبيق الفقرتين الفرعيتين (a) و (b).

امتثال الإعلانات إعلانات خطط الرعاية الصحية موافقة المدير ...

Section § 1361.1

يجعل هذا القانون من غير القانوني للأشخاص أو الشركات التي تبيع خطط الرعاية الصحية استخدام تكتيكات تسويقية خادعة معينة عند التعامل مع منتجات ميديكير. أولاً، يحظر استخدام "إعلانات العملاء المحتملين الباردين"، وهو الترويج لخطط صحية دون ذكر واضح أن الغرض هو المبيعات وأن ممثلاً سيتواصل. ثانيًا، يحظر تحديد موعد لمناقشة منتج ميديكير واحد ثم محاولة بيع منتج مختلف في نفس الموعد، ما لم يوافق المستهلك مسبقًا على مناقشة منتجات أخرى.

يشير مصطلح "منتج ميديكير" إلى أجزاء ميديكير (A) و (B) و (C) و (D)، بالإضافة إلى خطط ميديكير التكميلية.

(a) تُعد ممارسة تجارية غير عادلة بالنسبة لوكيل مبيعات، أو شركة وكلاء مبيعات، أو ممثل لخطة خدمة رعاية صحية، أن يقوم ببيع أو التماس أو التفاوض على شراء منتجات تغطية الرعاية الصحية بأي من الطرق التالية:

(1) استخدام أسلوب تسويق يُعرف باسم إعلانات العملاء المحتملين الباردين عند تسويق منتج ميديكير. وكما هو مستخدم في هذا القسم، تعني "إعلانات العملاء المحتملين الباردين" الاستخدام المباشر أو غير المباشر لأسلوب تسويق يفشل في الكشف بطريقة واضحة أن الغرض من التسويق هو التماس مبيعات خطة خدمة الرعاية الصحية وأن الاتصال سيتم بواسطة وكيل مبيعات، أو شركة وكلاء مبيعات، أو ممثل لخطة خدمة رعاية صحية.

(2) استخدام موعد تم تحديده لمناقشة منتج ميديكير معين أو لالتماس بيع منتج ميديكير معين، وذلك لالتماس بيع منتج ميديكير آخر أو منتجات تغطية رعاية صحية أخرى، ما لم يوافق المستهلك تحديدًا مسبقًا على مناقشة منتج ميديكير الآخر أو أنواع أخرى من منتجات تغطية الرعاية الصحية خلال نفس الموعد.

(b) كما هو مستخدم في هذا القسم، يشمل "منتج ميديكير" أجزاء ميديكير (A) و (B) و (C) و (D)، وخطط ميديكير التكميلية.

ممارسة تجارية غير عادلة وكيل مبيعات تغطية الرعاية الصحية ...

Section § 1362

يحدد هذا القسم عدة مصطلحات رئيسية مستخدمة في عقود خطط الرعاية الصحية. تشير 'المنافع والتغطية' إلى الخدمات الصحية التي تحصل عليها بموجب خطتك. الـ 'استثناء' هو عندما لا تغطي خطتك حالة أو مخاطرة معينة على الإطلاق. الـ 'تخفيض' هو عندما تقلل خطتك من المنافع، مقدمة تغطية أقل أو فترات أقصر من المعتاد. 'القيد' يعني أي قيود أخرى على التغطية. 'العرض للفحص أو البيع' يشمل أي مواد أو مناقشات مصممة لشرح الخطة أو الترويج لها. 'نموذج الإفصاح' هو المعلومات المطلوبة للمشاركة بموجب قواعد معينة. أخيراً، إذا كان تعريف الخطة لـ 'المستشفى' أو 'دار رعاية المسنين' يستبعد أنواعاً معينة من المرافق، فإن هذا يعتبر قيداً على التغطية.

كما هو مستخدم في القسمين 1363 و 1364:

(a) “المنافع والتغطية” تعني خدمات الرعاية الصحية المتاحة بموجب عقد خطة.

(b) “استثناء” يعني أي بند في عقد خطة يتم بموجبه إلغاء التغطية لمخاطر أو حالة محددة بالكامل.

(c) “تخفيض” يعني أي بند في عقد خطة يقلل من مبلغ منفعة الخطة إلى مبلغ أو فترة أقل مما كان سيدفع بخلاف ذلك للنفقات أو الخدمات المصرح بها طبياً لو لم يتم استخدام هذا التخفيض.

(d) “قيد” يعني أي بند بخلاف استثناء أو تخفيض يقيد التغطية بموجب الخطة.

(e) “العرض للفحص أو البيع” يعني إما (1) نشر وتوزيع أي كتيب، أو بريد دعائي، أو إعلان، أو نموذج يشكل عرضاً لأحكام الخطة ويوفر نموذج تسجيل أو طلب للخطة، أو (2) مشاورات أو مناقشات بين أعضاء الخطة المحتملين أو وكلائهم المتعاقدين والمروجين أو ممثلي الخطة، عندما تتضمن هذه المشاورات أو المناقشات عرض معلومات رسمية ومنظمة حول الخطة تهدف إلى التأثير على العضو المحتمل أو حامل العقد أو إبلاغه، مثل الكتيبات، والملخصات، والرسوم البيانية، والشرائح، أو غيرها من أساليب المعلومات.

(f) “نموذج الإفصاح” يعني نموذج الإفصاح، أو المواد، أو المعلومات المطلوبة بموجب القسم 1363.

(g) لأغراض القسمين 1363 و 1364، حيث يستبعد تعريف مصطلح “مستشفى” في عقد الخطة الرعاية في أي “منشأة صحية” معرفة بموجب الفقرة الفرعية (a) أو (b) من القسم 1250 من هذا القانون، فإن التغطية المستبعدة تشكل قيداً؛ وحيث يستبعد تعريف مصطلح “دار رعاية المسنين” في الخطة الرعاية في أي “منشأة صحية” معرفة بموجب الفقرة الفرعية (c) أو (d) من القسم 1250 من هذا القانون، فإن التغطية المستبعدة تشكل قيداً.

خدمات الرعاية الصحية تعريفات عقد الخطة استثناء التغطية ...

Section § 1363

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية استخدام نماذج إفصاح موحدة تحدد بوضوح المزايا والتكاليف وشروط خططها. يجب أن تكون هذه النماذج سهلة الفهم وتسمح للأشخاص بمقارنة الخطط المختلفة. يجب أن تتضمن تفاصيل مهمة مثل ما هو مشمول، والأقساط، والدفعات المشتركة، وكيفية عمل التجديدات. يجب على الخطط أيضًا شرح أي قيود على اختيار الأطباء أو المستشفيات، وما إذا كان التحكيم يستخدم لتسوية النزاعات. يجب عليهم توفير مصفوفة تغطية لتسهيل المقارنة، خاصة لخطط الأفراد والمجموعات الصغيرة.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على خطط الرعاية الصحية الإفصاح كتابةً عن نسب تكاليف الأقساط إلى المزايا للمجموعات الأصغر. تكون أحكام إثبات التغطية لها الأسبقية في حالة وجود تعارض مع العقد الجماعي. تنطبق قواعد خاصة على خطط Medi-Cal و Medicare، والتي لا يتعين عليها اتباع هذه النماذج القياسية. أخيرًا، يمكن للإدارة تحديث هذه المتطلبات باستخدام النماذج والإرشادات دون الحاجة إلى تغييرات تنظيمية.

(a)

(1) يجب على المدير أن يطلب من كل خطة استخدام نماذج أو مواد إفصاح تحتوي على معلومات بخصوص المزايا والخدمات وشروط عقد الخطة حسبما يطلبه المدير، وذلك لتزويد الجمهور والمشتركين والمنتسبين بإفصاح كامل وعادل عن أحكام الخطة بلغة سهلة الفهم وبطريقة منظمة بوضوح. يجب على خطط خدمات الرعاية الصحية تقديم المواد بالطريقة الموحدة التي تحددها الإدارة عملاً بالفقرة (2) لتسهيل المقارنات بين عقود الخطط من نفس النوع أو أنواع الخطط الأخرى. لا يوجد في هذا الفصل ما يمنع المدير من السماح بإدراج نموذج الإفصاح مع إثبات التغطية أو عقد الخطة.

(2) يجب على الإدارة تطوير نماذج قياسية لنموذج الإفصاح وإثبات التغطية. يمكن دمج النماذج القياسية لنموذج الإفصاح وإثبات التغطية في نموذج قياسي واحد. قد تتضمن النماذج القياسية تعريفات قياسية، ولغة إشعار وتوضيح، وأوصاف المزايا والقيود، وأي معلومات أو تنسيق آخر في النموذج الذي يحدده المدير، بما يتفق مع أهداف هذا القسم. يجب على الإدارة التشاور مع إدارة التأمين وأصحاب المصلحة المعنيين عند تطوير النماذج القياسية بموجب هذا القسم.

(b) يجب أن يتضمن نموذج الإفصاح المعلومات التالية على الأقل، بعبارات موجزة ومحددة، فيما يتعلق بالخطة، بالإضافة إلى معلومات إضافية قد يطلبها المدير، فيما يتعلق بالخطة أو عقد الخطة:

(1) المزايا والتغطية الرئيسية للخطة، بما في ذلك تغطية الرعاية الحادة والرعاية شبه الحادة.

(2) الاستثناءات والتخفيضات والقيود التي تنطبق على الخطة.

(3) التكلفة الكاملة لقسط الخطة.

(4) أي متطلبات دفع مشترك أو تأمين مشترك أو خصم قد يتحملها العضو أو عائلة العضو عند الحصول على تغطية بموجب الخطة.

(5) الشروط التي بموجبها يمكن لعضو الخطة تجديد الخطة، بما في ذلك أي احتفاظ من قبل الخطة بأي حق في تغيير الأقساط.

(6) بيان بأن نموذج الإفصاح هو ملخص فقط، وأنه يجب الرجوع إلى عقد الخطة نفسه لتحديد الأحكام التعاقدية الحاكمة. يجب أن تحتوي الصفحة الأولى من نموذج الإفصاح على إشعار يتوافق مع جميع الشروط التالية:

(A)

(i) توضح أن إثبات التغطية يكشف عن شروط وأحكام التغطية.

(ii) توضح، فيما يتعلق بعقود الخطط الفردية، وعقود خطط المجموعات الصغيرة، وأي عقود خطط جماعية أخرى لا يتم التفاوض بشأن خدمات الرعاية الصحية فيها، أن للمتقدم الحق في الاطلاع على إثبات التغطية قبل التسجيل، وإذا لم يتم دمج إثبات التغطية مع نموذج الإفصاح، يجب أن يحدد الإشعار مكان الحصول على إثبات التغطية قبل التسجيل.

(B) تتضمن بيانًا بوجوب قراءة الإفصاح وإثبات التغطية بالكامل وبعناية، وأن الأفراد ذوي الاحتياجات الصحية الخاصة يجب أن يقرأوا بعناية الأقسام التي تنطبق عليهم.

(C) تتضمن رقم هاتف الخطة أو أرقامها التي يمكن للمتقدم استخدامها لتلقي معلومات إضافية حول مزايا الخطة أو بيانًا بمكان وجود رقم الهاتف أو الأرقام في نموذج الإفصاح.

(D) بالنسبة للعقود الفردية، وعقود خطط المجموعات الصغيرة كما هي محددة في المادة 3.1 (التي تبدأ بالقسم 1357)، يجب أن يوضح نموذج الإفصاح مكان وجود مصفوفة مزايا وتغطية الخطة الصحية.

(E) مطبوعة بحجم خط لا يقل عن الحجم المستخدم لبقية نموذج الإفصاح ومعروضة بشكل بارز في الصفحة.

(7) بيان بشأن متى تتوقف المزايا في حالة عدم دفع الرسوم المدفوعة مسبقًا أو الدورية وتأثير عدم الدفع على المنتسب الذي يتلقى العلاج في المستشفى أو يخضع للعلاج لحالة مستمرة.

(8) بالقدر الذي تسمح فيه الخطة بحرية اختيار مقدم الخدمة لمشتركيها ومنتسبيها، يجب أن يوضح البيان طبيعة ومدى الاختيار المسموح به والمسؤولية المالية التي يتحملها، أو قد يتحملها، المشترك أو المنتسب أو طرف ثالث بسبب ممارسة هذا الاختيار.

(9) ملخص للأحكام المطلوبة بموجب الفقرة (g) من القسم 1373، إن وجدت.

(10) إذا كانت الخطة تستخدم التحكيم لتسوية النزاعات، بيان بذلك.

(11) ملخص لعملية الخطة المستخدمة لتفويض أو تعديل أو رفض خدمات الرعاية الصحية بموجب المزايا التي توفرها الخطة، وإشعار بتوفر هذه العملية، عملاً بالقسمين 1363.5 و 1367.01.

(12) وصف لأي قيود على اختيار المريض لطبيب الرعاية الأولية، أو طبيب الرعاية المتخصصة، أو ممارس الرعاية الصحية غير الطبيب، بناءً على منطقة الخدمة والقيود على اختيار المريض لرعاية المستشفى الحادة، أو الرعاية الداخلية شبه الحادة أو الانتقالية، أو مرفق التمريض الماهر.

(13) متطلبات التفويض العامة للإحالة من قبل طبيب الرعاية الأولية إلى طبيب رعاية متخصصة أو ممارس رعاية صحية غير طبيب.

(14) شروط وإجراءات إلغاء التسجيل.

(15) وصف لكيفية طلب المنتسب استمرارية الرعاية كما هو مطلوب بموجب القسم 1373.96 وطلب رأي ثانٍ عملاً بالقسم 1383.15.

(16) معلومات بخصوص حق المنتسب في طلب مراجعة مستقلة وفقًا للمادة 5.55 (التي تبدأ بالقسم 1374.30).

(17) إشعار كما هو مطلوب بموجب القسم 1364.5.

(c)

(1) اعتبارًا من 1 يوليو 1999، يجب على المدير أن يطلب من كل خطة تقدم عقدًا لفرد أو مجموعة صغيرة أن توفر مع نموذج الإفصاح لعقود الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة مصفوفة موحدة لمزايا وتغطية الخطة الصحية تحتوي على الأحكام الرئيسية للخطة لتسهيل المقارنات بين عقود الخطط. يجب أن تتضمن المصفوفة الموحدة أوصاف الفئات التالية جنبًا إلى جنب مع الدفعات المشتركة والقيود المقابلة بالترتيب التالي:

(A) الخصومات.

(B) الحدود القصوى مدى الحياة.

(C) الخدمات المهنية.

(D) خدمات العيادات الخارجية.

(E) خدمات الاستشفاء.

(F) تغطية الطوارئ الصحية.

(G) خدمات الإسعاف.

(H) تغطية الأدوية الموصوفة.

(I) المعدات الطبية المعمرة.

(J) خدمات الصحة النفسية.

(K) خدمات الإدمان الكيميائي.

(L) خدمات الرعاية الصحية المنزلية.

(M) أخرى.

(2) يجب وضع البيان التالي في أعلى المصفوفة بأحرف كبيرة وبخط عريض بحجم 10 نقاط على الأقل:

هذه المصفوفة مخصصة لمساعدتك في مقارنة مزايا التغطية وهي ملخص فقط. يجب الرجوع إلى إثبات التغطية وعقد الخطة للحصول على وصف تفصيلي لمزايا التغطية والقيود.

(3)

(A) يجب أن يفي عقد خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضع للقسم 2715 من قانون خدمات الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-15) بمتطلبات هذه الفقرة الفرعية من خلال توفير الملخص الموحد للمزايا والتغطية المطلوب بموجب القسم 2715 من قانون خدمات الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-15) وأي قواعد أو لوائح صادرة بموجبه. يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تصدر الملخص الموحد للمزايا المشار إليه في هذه الفقرة أن تقوم بما يلي:

(i) ضمان استيفاء جميع متطلبات الإفصاح عن المزايا المعمول بها والمحددة في هذا الفصل وفي الباب 28 من قانون لوائح كاليفورنيا في وثائق خطة الرعاية الصحية الأخرى المقدمة للمنتسبين بموجب أحكام هذا الفصل.

(ii) بما يتفق مع القانون المعمول به، إبلاغ المتقدمين والمنتسبين، في مكان بارز في وثائق الخطة المشار إليها في الفقرة الفرعية (a)، بأن المنتسبين ليسوا مسؤولين ماليًا عن دفع خدمات الرعاية الطارئة، بأي مبلغ تلتزم خطة خدمة الرعاية الصحية بدفعه، بما يتجاوز الدفعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات الخاصة بالمنتسب كما هو منصوص عليه في عقد خطة خدمة الرعاية الصحية للمنتسب.

(B) اعتبارًا من 1 أكتوبر 2016، يشكل الملخص الموحد للمزايا والتغطية المشار إليه في هذه الفقرة وثيقة حيوية لأغراض القسم 1367.04. في موعد أقصاه 1 يوليو 2016، يجب على الإدارة تطوير ترجمات مكتوبة لنموذج الملخص الموحد للمزايا والتغطية لجميع المجموعات اللغوية التي حددتها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية في جميع رسائل الخطط اعتبارًا من 27 أغسطس 2014، لخدمات الترجمة عملاً بالقسم 14029.91 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، باستثناء أي مجموعة لغوية قامت وزارة العمل الأمريكية بالفعل بإعداد ترجمة مكتوبة لها. في موعد أقصاه 1 يوليو 2016، يجب على الإدارة أن توفر على موقعها الإلكتروني ترجمات مكتوبة لنموذج الملخص الموحد للمزايا والتغطية الذي طورته الإدارة، والترجمات المكتوبة التي أعدتها وزارة العمل الأمريكية، إن وجدت، لأي مجموعة لغوية تنطبق عليها هذه الفقرة الفرعية.

(C) لا تنطبق الفقرة الفرعية (d) على عقد خطة خدمة الرعاية الصحية الخاضع للفقرة الفرعية (A).

(4) يجوز لخطة خدمة الرعاية الصحية أن تفي بمتطلبات هذه الفقرة الفرعية لخدمات الأسنان المقدمة بموجب عقد خاضع للقسم 1363.04 من خلال توفير مصفوفة الإفصاح عن المزايا والتغطية الموحدة المتوافقة مع متطلبات ذلك القسم.

(d) لا يوجد في هذا القسم ما يمنع الخطة من استخدام حواشي سفلية أو إخلاء مسؤولية مناسبة لوصف ترتيبات التغطية بشكل معقول وعادل لتوضيح أي جزء من المصفوفة قد يكون غير واضح.

(e) يجب على جميع الخطط والوكلاء وممثلي الخطة، عند تقديم أي عقد خطة للفحص أو البيع لعضو خطة فردي محتمل، تزويد الفرد بنموذج إفصاح مكتمل بشكل صحيح، كما يحدده المدير عملاً بهذا القسم لكل خطة تم فحصها أو بيعها.

(f) في حالة العقود الجماعية، يجب تقديم نموذج الإفصاح المكتمل وإثبات التغطية إلى حامل العقد عند تسليم اتفاقية خطة خدمة الرعاية الصحية المكتملة.

(g) يجب على حاملي العقود الجماعية توزيع نسخ من نموذج الإفصاح المكتمل على جميع الأشخاص المؤهلين ليكونوا مشتركين بموجب العقد الجماعي في الوقت الذي تُعرض عليهم الخطة. إذا عُرض على أعضاء المجموعة الفرديين خيار من الخطط، يجب توفير نماذج إفصاح منفصلة لكل خطة متاحة. يجب على كل حامل عقد جماعي أيضًا توزيع أو التسبب في توزيع نسخ من إثبات التغطية على جميع المتقدمين، عند الطلب، قبل التسجيل وعلى جميع المشتركين المسجلين بموجب العقد الجماعي.

(h) في حالة وجود تعارض بين العقد الجماعي وإثبات التغطية، تكون أحكام إثبات التغطية ملزمة للخطة بغض النظر عن أي أحكام في العقد الجماعي قد تكون أقل تفضيلاً للمشتركين أو المنتسبين.

(i) بالإضافة إلى الإفصاحات الأخرى المطلوبة بموجب هذا القسم، يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية وأي وكيل أو موظف في الخطة، عند تقديم خطة للفحص أو البيع لأي مشترٍ فردي أو ممثل مجموعة تتكون من 25 فردًا أو أقل، الإفصاح كتابةً عن نسبة تكاليف الأقساط إلى خدمات الرعاية الصحية المدفوعة لعقود الخطط مع الأفراد ومع المجموعات من نفس الحجم أو حجم مماثل للسنة المالية السابقة للخطة. يجوز للخطة الإبلاغ عن تلك المعلومات حسب المنطقة الجغرافية، شريطة أن تحدد الخطة المنطقة الجغرافية وتقدم معلومات تنطبق على تلك المنطقة الجغرافية.

(j) لا تنطبق الفقرة الفرعية (c) على أي تغطية تقدمها خطة لبرنامج Medi-Cal أو برنامج Medicare عملاً بالبابين الثامن عشر والتاسع عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي.

(k) لا يُطلب من عقود خطط الرعاية المدارة لـ Medi-Cal المبرمة مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية عملاً بالفصل 7 (الذي يبدأ بالقسم 14000) أو الفصل 8 (الذي يبدأ بالقسم 14200) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات استخدام النماذج القياسية التي طورتها الإدارة عملاً بهذا القسم.

(l) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، يجوز للإدارة تنفيذ أو تفسير أو تحديد هذا القسم عن طريق إصدار وتعديل النماذج وخطابات جميع الخطط أو التعليمات المماثلة، دون اتخاذ إجراء تنظيمي.

خطط خدمات الرعاية الصحية نماذج الإفصاح المزايا والخدمات ...

Section § 1363.01

يتطلب هذا القانون من خطط التأمين الصحي التي تشمل مزايا الأدوية الموصوفة إبلاغ أعضائها إذا كانت تستخدم قائمة أدوية تسمى "الصيغة الدوائية". يجب أن تكون المعلومات سهلة الفهم وتشرح ماهية الصيغة الدوائية، وكيف يتم اختيار الأدوية لها، وكم مرة يتم تحديث القائمة. يمكن للأعضاء أيضًا طلب معرفة ما إذا كانت أدوية معينة مدرجة في هذه القائمة. يجب على الخطة توفير رقم هاتف وموقع إلكتروني حيث يمكن الوصول إلى هذه القائمة. من المهم ملاحظة أن مجرد وجود دواء في القائمة لا يعني أن الطبيب سيصفه بالضرورة لحالة المريض الخاصة.

(a) يجب على كل خطة تغطي مزايا الأدوية الموصوفة أن تقدم إشعارًا في وثيقة إثبات التغطية ونموذج الإفصاح للمشتركين بشأن ما إذا كانت الخطة تستخدم صيغة دوائية. يجب أن يكون الإشعار بلغة سهلة الفهم وبصيغة سهلة الفهم. يجب أن يتضمن الإشعار شرحًا لماهية الصيغة الدوائية، وكيف تحدد الخطة الأدوية الموصوفة التي يتم تضمينها أو استبعادها، وكم مرة تراجع الخطة محتويات الصيغة الدوائية.

(b) يجب على كل خطة تغطي مزايا الأدوية الموصوفة أن تقدم لأفراد الجمهور، عند الطلب، معلومات بشأن ما إذا كان دواء معين أو أدوية معينة مدرجة في الصيغة الدوائية الخاصة بالخطة. يجب أن يُدرج إشعار بفرصة الحصول على هذه المعلومات من الخطة، بما في ذلك رقم هاتف الخطة لتقديم طلب من هذا النوع وموقع الإنترنت حيث يتم نشر الصيغة الدوائية بموجب المادة 1367.205، في وثيقة إثبات التغطية ونموذج الإفصاح للمشتركين.

(c) يجب على كل خطة إخطار المشتركين، وأفراد الجمهور الذين يطلبون معلومات الصيغة الدوائية، بأن وجود دواء في الصيغة الدوائية الخاصة بالخطة لا يضمن أن يتم وصف هذا الدواء للمشترك من قبل مقدم الرعاية الواصف الخاص به لحالة طبية معينة.

مزايا الأدوية الموصوفة إشعار الصيغة الدوائية إثبات التغطية ...

Section § 1363.1

عندما تتطلب خطة الرعاية الصحية تحكيمًا ملزمًا لحل النزاعات وتحد من الحق في محاكمة أمام هيئة محلفين، يجب عليها الإفصاح عن ذلك بوضوح بلغة بسيطة.

يجب أن يوضح الإفصاح ما إذا كان التحكيم يُستخدم لمطالبات سوء الممارسة الطبية، وأن يكون مادة منفصلة في الاتفاقية، وأن يُعرض بشكل بارز في نماذج التسجيل.

يجب أن يذكر بوضوح ما إذا كان المسجل يتنازل عن حقه في محاكمة أمام هيئة محلفين بسبب سوء الممارسة أو النزاعات الأخرى. يجب وضع هذا الإفصاح مباشرة قبل سطر التوقيع في العقود أو اتفاقيات التسجيل.

أي خطة خدمة رعاية صحية تتضمن شروطًا تتطلب تحكيمًا ملزمًا لتسوية النزاعات وتقيد، أو تنص على التنازل عن، الحق في محاكمة أمام هيئة محلفين يجب أن تتضمن، بلغة واضحة ومفهومة، إفصاحًا يستوفي جميع الشروط التالية:

(a) يجب أن يوضح الإفصاح بوضوح ما إذا كانت الخطة تستخدم التحكيم الملزم لتسوية النزاعات، بما في ذلك على وجه التحديد ما إذا كانت الخطة تستخدم التحكيم الملزم لتسوية مطالبات سوء الممارسة الطبية.

(b) يجب أن يظهر الإفصاح كمادة منفصلة في الاتفاقية الصادرة لمجموعة أصحاب العمل أو المشترك الفردي، ويجب أن يُعرض بشكل بارز في نموذج التسجيل الموقع من قبل كل مشترك أو مسجل.

(c) يجب أن يوضح الإفصاح بوضوح ما إذا كان المشترك أو المسجل يتنازل عن حقه في محاكمة أمام هيئة محلفين بسبب سوء الممارسة الطبية، أو النزاعات الأخرى المتعلقة بتقديم الخدمة بموجب الخطة، أو كليهما، ويجب أن يُعبر عنه بشكل جوهري بالصياغة المنصوص عليها في الفقرة (a) من المادة 1295 من قانون الإجراءات المدنية.

(d) في أي عقد أو اتفاقية تسجيل لخطة خدمة رعاية صحية، يجب عرض الإفصاح المطلوب بموجب هذا القسم مباشرة قبل سطر التوقيع المخصص لممثل المجموعة المتعاقدة مع خطة خدمة رعاية صحية ومباشرة قبل سطر التوقيع المخصص للفرد المسجل في خطة خدمة الرعاية الصحية.

تحكيم ملزم تحكيم سوء الممارسة الطبية التنازل عن محاكمة هيئة المحلفين ...

Section § 1363.02

يؤكد هذا القانون على حق المرضى في الحصول على جميع المعلومات التي يحتاجونها لاتخاذ قرارات مستنيرة بشأن رعايتهم الصحية. قد لا تقدم بعض المستشفيات ومقدمو الخدمات بعض خدمات الصحة الإنجابية مثل الإجهاض أو وسائل منع الحمل، لذا يجب إبلاغ المرضى بذلك بشكل كامل. بحلول 1 يوليو 2001، يجب على الخطط الصحية التي تقدم مزايا المستشفى والطب والجراحة أن توضح بشكل جلي في أدلة مقدمي الخدمات الخاصة بها ما إذا كانت أي خدمات مثل تنظيم الأسرة أو التعقيم غير متوفرة في منشآت معينة. يجب أن يكون هذا الإشعار بخط عريض وسهل العثور عليه، خاصة في أي أدلة عبر الإنترنت أو مواد متعلقة بتغطية الخطة. ومع ذلك، إذا لم تقيد أي منشآت قريبة هذه الخدمات، فلا يلزم تقديم الإشعار. لا يشمل هذا الحكم خطط الرعاية الصحية المتخصصة أو خطط مكملات الرعاية الطبية (Medicare).

(a) تجد الهيئة التشريعية وتعلن أن حق كل مريض في الحصول على المعلومات الأساسية اللازمة لإعطاء موافقة كاملة ومستنيرة هو مبدأ أساسي لسياسة الصحة العامة الجيدة ولطالما كان القانون المعمول به في هذه الولاية. لا تقدم بعض المستشفيات ومقدمو الخدمات الآخرون مجموعة كاملة من خدمات الصحة الإنجابية وقد تحظر أو لا تقدم بأي شكل آخر خدمات التعقيم، أو علاجات العقم، أو الإجهاض، أو خدمات منع الحمل، بما في ذلك وسائل منع الحمل الطارئة. تعتزم الهيئة التشريعية أن يُمنح كل مريض معلومات كاملة وشاملة حول خدمات الرعاية الصحية المتاحة لتمكين المرضى من اتخاذ قرارات رعاية صحية مستنيرة.

(b) في أو قبل 1 يوليو 2001، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تغطي مزايا المستشفى والطب والجراحة أن تقوم بما يلي:

(1) تضمين البيان التالي، بخط عريض بحجم 12 نقطة على الأقل، في بداية كل دليل لمقدمي الخدمات:

“لا تقدم بعض المستشفيات ومقدمو الخدمات الآخرون خدمة واحدة أو أكثر من الخدمات التالية التي قد تكون مشمولة بموجب عقد خطتك والتي قد تحتاجها أنت أو أحد أفراد عائلتك: تنظيم الأسرة؛ خدمات منع الحمل، بما في ذلك وسائل منع الحمل الطارئة؛ التعقيم، بما في ذلك ربط البوق وقت الولادة؛ علاجات العقم؛ أو الإجهاض. يجب عليك الحصول على مزيد من المعلومات قبل التسجيل. اتصل بطبيبك المحتمل، أو مجموعتك الطبية، أو جمعية الممارسات المستقلة، أو العيادة، أو اتصل بالخطة الصحية على (أدخل رقم خدمات الأعضاء للخطة الصحية أو أي رقم مناسب آخر يمكن للأفراد الاتصال به للحصول على المساعدة) لضمان حصولك على خدمات الرعاية الصحية التي تحتاجها.”

(2) وضع البيان الموصوف في الفقرة (1) في مكان بارز في أي دليل لمقدمي الخدمات منشور على موقع الخطة الصحية على الإنترنت، إن وجد، وتضمين هذا البيان في مكان واضح في وثائق إثبات التغطية ونماذج الإفصاح الخاصة بالخطة.

(c) لا يُطلب من خطة خدمة الرعاية الصحية تقديم البيان الموصوف في الفقرة (1) من البند (b) في منطقة خدمة لا تقوم فيها أي من المستشفيات أو المرافق الصحية أو العيادات أو المجموعات الطبية أو جمعيات الممارسات المستقلة التي تتعاقد معها بتقييد أو حظر أي من خدمات الصحة الإنجابية الموصوفة في البيان.

(d) لا ينطبق هذا القسم على خطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة أو خطط مكملات الرعاية الطبية (Medicare).

حقوق المرضى الموافقة المستنيرة خدمات الصحة الإنجابية ...

Section § 1363.2

بحلول 1 يوليو 1999، يجب أن يتضمن نموذج إفصاح محدد بيانًا يحث المشتركين على استخدام نظام الطوارئ '911' بشكل صحيح كلما واجهوا حالة طوارئ طبية وكان نظام '911' متاحًا.

في أو قبل 1 يوليو 1999، يجب أن يتضمن نموذج الإفصاح المطلوب بموجب المادة 1363 أيضًا بيانًا يشجع المشتركين على استخدام نظام الاستجابة للطوارئ "911" بشكل مناسب، في المناطق التي يكون فيها النظام قائمًا ويعمل، عندما تكون لديهم حالة طبية طارئة تتطلب استجابة طارئة.

نظام طوارئ 911 حالة طبية طارئة نموذج إفصاح ...

Section § 1363.03

يتطلب هذا القانون من خطط التأمين الصحي التي تغطي الأدوية الموصوفة أن تزود أعضائها ببطاقة موحدة أو تقنية تحتوي على معلومات الوصفات الطبية الأساسية. يجب أن تعرض البطاقة اسم الخطة أو شعارها، ورقم تعريف العضو، ورقم هاتف للمساعدة الصيدلانية. ومع ذلك، لا ينبغي أن تتضمن أرقامًا عامة (مشتركة بين الجميع)، أو معلومات حساسة يمكن إساءة استخدامها، أو بيانات محظورة قانونًا. اعتبارًا من 1 يوليو 2002، يجب تحديث هذه البطاقات إذا تغيرت تغطية العضو.

لا تُلزم الخطط بإصدار بطاقة منفصلة للأدوية إذا كانت بطاقة الرعاية الصحية الحالية تتضمن المعلومات الضرورية. لا ينطبق هذا الحكم على الخطط غير الربحية الكبيرة التي لديها عقود صيدليات حصرية لمناطق معينة. إذا أصدر متعهد الخطة البطاقة، فيجب على الخطة التأكد من أنها تفي بهذه المتطلبات.

(a) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية تغطي مزايا الأدوية الموصوفة والتي تصدر بطاقة للمشتركين لأغراض معالجة المطالبات، أن تصدر لكل من مشتركيها بطاقة موحدة تحتوي على معلومات موحدة عن الأدوية الموصوفة. يجب أن تتضمن بطاقة معلومات الأدوية الموصوفة الموحدة، كحد أدنى، المعلومات التالية:

(1) اسم أو شعار مدير المزايا أو خطة خدمة الرعاية الصحية التي تصدر البطاقة، والذي يجب عرضه على الوجه الأمامي للبطاقة.

(2) رقم تعريف المشترك، أو رقم تعريف المشترك الأصلي عندما يكون المشترك تابعًا يحصل على الخدمات باستخدام رقم تعريف المشترك الأصلي، والذي يجب عرضه على الوجه الأمامي للبطاقة.

(3) رقم هاتف يمكن لمقدمي خدمات الصيدلة الاتصال به للحصول على المساعدة.

(4) المعلومات المطلوبة من قبل مدير المزايا أو خطة خدمة الرعاية الصحية والضرورية لبدء معالجة مطالبة الصيدلية، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (5).

(5) لا يُطلب من خطة خدمة الرعاية الصحية طباعة أي من المعلومات التالية على بطاقة العضو:

(A) أي رقم يكون هو نفسه لجميع أعضائها، شريطة أن توفر خطة خدمة الرعاية الصحية هذا الرقم للصيدلية على أساس سنوي.

(B) أي معلومات قد تؤدي إلى استخدام احتيالي للبطاقة.

(C) أي معلومات يُحظر تضمينها في البطاقة بخلاف ذلك.

(b) اعتبارًا من 1 يوليو 2002، يجب أن تصدر خطة خدمة الرعاية الصحية البطاقة الموحدة الجديدة لمعلومات الأدوية الموصوفة المطلوبة بموجب الفقرة الفرعية (أ) للمشترك عند الاشتراك أو عند أي تغيير في تغطية المشترك يؤثر على محتوى البيانات أو تنسيق البطاقة.

(c) لا يوجد في هذا القسم ما يلزم خطة خدمة رعاية صحية بإصدار بطاقة منفصلة لتغطية الأدوية الموصوفة إذا كانت الخطة تصدر بطاقة لتغطية الرعاية الصحية بشكل عام وكانت البطاقة قادرة على استيعاب المعلومات المطلوبة بموجب الفقرة الفرعية (أ).

(d) لا ينطبق هذا القانون على خطة خدمة رعاية صحية غير ربحية تضم 3.5 مليون مشترك على الأقل وتمتلك أو تدير صيدلياتها الخاصة وتقدم خدمات الرعاية الصحية للمشتركين في منطقة جغرافية محددة من خلال عقد حصري متبادل مع مجموعة طبية واحدة.

(e) يشمل مصطلح "بطاقة" كما هو مستخدم في هذا القسم أي تقنية أخرى تؤدي نفس الوظيفة بشكل جوهري كالبطاقة.

(f) لأغراض هذا القسم، إذا فوضت خطة خدمة رعاية صحية مسؤولية إصدار بطاقة معلومات الأدوية الموصوفة الموحدة إلى متعهد أو وكيل، فيجب أن يتطلب العقد بين خطة خدمة الرعاية الصحية ومتعهدها أو وكيلها الامتثال لهذا القسم.

مزايا الأدوية الموصوفة بطاقة موحدة رقم التعريف ...

Section § 1363.3

يسمح هذا القانون للإدارة بإنشاء نماذج قياسية للوثائق التي تشرح تفاصيل خطط التأمين الصحي، مثل جداول المنافع وملخصات تقاسم التكاليف. صُممت هذه النماذج لمساعدة الناس على فهم ما يغطيه تأمينهم بلغة واضحة. يمكن للإدارة إشراك إدارة التأمين وأصحاب المصلحة الآخرين في تطوير هذه النماذج.

قد يُطلب من خطط خدمات الرعاية الصحية استخدام هذه النماذج لأي وثائق ذات صلة تنتجها أو توزعها. يمكن للإدارة إجراء هذه التغييرات دون المرور بالعملية التنظيمية المعتادة، ويمكن للمدير طلب هذه الوثائق للمراجعة لضمان امتثالها للمعايير.

(a) يجوز للإدارة تطوير نماذج قياسية لجدول المنافع، وشرح المنافع، وملخص تقاسم التكاليف، أو أي وثيقة مماثلة. قد يتضمن النموذج القياسي أو النماذج تعريفات قياسية، ولغة إشعار وتوضيحية، وأوصاف المنافع والقيود، وأي معلومات أو تنسيق آخر في النموذج يحدده المدير بأنه سيوفر للجمهور والمشتركين والمنتسبين إفصاحًا كاملاً وعادلاً عن أحكام الخطة بلغة سهلة الفهم وبطريقة منظمة بوضوح. يجب على الإدارة التشاور مع إدارة التأمين وأصحاب المصلحة المهتمين عند تطوير النماذج القياسية بموجب هذا القسم.

(b) يجوز للإدارة أن تطلب من خطط خدمات الرعاية الصحية استخدام النماذج القياسية التي طورتها الإدارة عملاً بالفقرة (أ) لأي جدول منافع، أو شرح منافع، أو ملخصات تقاسم التكاليف، أو وثائق مماثلة منشورة أو موزعة.

(c) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، يجوز للإدارة تنفيذ أو تفسير أو تحديد هذا القسم عن طريق إصدار وتعديل النماذج وخطابات جميع الخطط أو تعليمات مماثلة، دون اتخاذ إجراء تنظيمي.

(d) يجوز للمدير أن يطلب من خطة خدمة الرعاية الصحية تقديم أي وثيقة طورتها خطة خدمة الرعاية الصحية باستخدام نموذج قياسي طورته الإدارة لمراجعة الامتثال.

نماذج قياسية جدول المنافع شرح المنافع ...

Section § 1363.04

يتطلب هذا القانون من خطط تأمين الأسنان في كاليفورنيا استخدام نموذج موحد لشرح المنافع والتكاليف بوضوح. اعتبارًا من عام 2021، أو بعد دخول اللوائح ذات الصلة حيز التنفيذ، يجب على الخطط توفير مصفوفة مفصلة للكشف عن المنافع والتغطية. تتضمن هذه المصفوفة معلومات حول الخصومات، وحدود المنافع، وأنواع الخدمات المغطاة (مثل الخدمات الوقائية أو الرئيسية)، وتفاصيل تقاسم التكاليف.

عند بيع أو فحص خطة، يجب على شركات التأمين توفير هذه المصفوفة للأعضاء المحتملين. بالنسبة لعقود المجموعة، يجب تقديم ذلك أيضًا لحامل العقد والمشتركين. يفرض القانون التنفيذ الفوري للوائح الطوارئ لفرض هذه المتطلبات، باستثناء عقود الرعاية المدارة لـ Medi-Cal.

(a) اعتبارًا من سنوات الخطة في 1 يناير 2021 وما بعدها، أو بعد 12 شهرًا من اعتماد اللوائح بموجب الفقرة الفرعية (و)، أيهما يأتي لاحقًا، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تصدر أو تبيع أو تجدد أو تقدم عقدًا يغطي خدمات الأسنان في هذه الولاية، بالإضافة إلى أي متطلبات إفصاح أخرى معمول بها، أن تستخدم مصفوفة موحدة للكشف عن المنافع والتغطية، والتي يجب أن تطورها الإدارة، بالتعاون مع إدارة التأمين، وبالتشاور مع أصحاب المصلحة. كحد أدنى، يجب أن تتطلب مصفوفة الكشف عن المنافع والتغطية من خطة خدمة الرعاية الصحية إتاحة جميع المعلومات التالية المتعلقة بخدمات الأسنان المغطاة، جنبًا إلى جنب مع المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك والقيود المقابلة:

(1) الخصم السنوي الإجمالي للخطة.

(2) الحد الأقصى للمنفعة السنوية.

(3) التغطية للفئات التالية:

(A) خدمات الوقاية والتشخيص.

(B) الخدمات الأساسية.

(C) الخدمات الرئيسية.

(D) خدمات تقويم الأسنان.

(4) مستويات سداد خطة الأسنان وحصة التكلفة التقديرية للمشترك للخدمات.

(5) فترات الانتظار.

(6) أمثلة لتوضيح التغطية والتكاليف التقديرية للمشترك للمنافع الشائعة الاستخدام. يجب أن تتضمن الأمثلة خدمة واحدة على الأقل من كل فئة من الفئات التالية المدرجة في الفقرة (3):

(A) خدمات الوقاية والتشخيص.

(B) الخدمات الأساسية.

(C) الخدمات الرئيسية.

(b) يجب على جميع الخطط والوكلاء وممثلي الخطة التي تصدر أو تبيع أو تجدد أو تقدم عقد خطة رعاية صحية يغطي خدمات الأسنان، عند تقديم أي عقد خطة للفحص أو البيع لعضو محتمل فردي في الخطة، أن توفر للفرد مصفوفة كشف عن المنافع والتغطية مكتملة بشكل صحيح، كما يحددها المدير بموجب هذا القسم لكل خطة أسنان تم فحصها أو بيعها.

(c) في حالة عقود المجموعة لخدمات الأسنان، يجب إتاحة مصفوفة الكشف عن المنافع والتغطية المكتملة وإثبات التغطية لحامل العقد عند تسليم اتفاقية خطة خدمة الرعاية الصحية المكتملة.

(d) يجب على حاملي عقود المجموعة إتاحة مصفوفة الكشف عن المنافع والتغطية المكتملة لجميع الأشخاص المؤهلين ليكونوا مشتركين بموجب عقد المجموعة في الوقت الذي تُعرض عليهم خطة الأسنان. إذا عُرض على أعضاء المجموعة الفرديين خيار من خطط الأسنان، فيجب إتاحة مصفوفات منفصلة لكل خطة أسنان معروضة. ويجب على كل حامل عقد مجموعة أيضًا إتاحة نسخ من إثبات التغطية لجميع المتقدمين، عند الطلب، قبل التسجيل ولجميع المشتركين المسجلين بموجب عقد المجموعة.

(e) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تقدم منتج أسنان في سوق الأفراد أو المجموعات الصغيرة أو الكبيرة أن توفر مصفوفة الكشف عن المنافع والتغطية لجميع الأفراد الذين يسجلون حديثًا للتغطية، والذين يمرون بحدث تسجيل خاص، والذين يجددون التغطية، ويجب أن توفر مصفوفة الكشف عن المنافع والتغطية لجميع المشتركين الآخرين عند الطلب.

(f)

(1) يجب على الإدارة اعتماد لوائح طوارئ عملاً بالفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة لتنفيذ هذا القسم. يجب على الإدارة التشاور مع إدارة التأمين عند اعتماد لوائح الطوارئ، حسب الاقتضاء. يعتبر اعتماد اللوائح بموجب هذا القسم حالة طوارئ وضروريًا للحفاظ الفوري على السلامة العامة أو الصحة أو السلامة.

(2) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، فإن لوائح الطوارئ المعتمدة بموجب هذا القسم لن تخضع لمراجعة وموافقة مكتب القانون الإداري. تصبح اللوائح سارية المفعول فور تقديمها إلى وزير الخارجية. لا تظل اللوائح سارية المفعول لأكثر من 120 يومًا ما لم تلتزم الوكالة المعتمدة بجميع أحكام الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) كما هو مطلوب بموجب الفقرة (ج) من القسم 11346.1 من قانون الحكومة.

(g) لا ينطبق هذا القسم على عقود الرعاية المدارة لأسنان Medi-Cal المصرح بها بموجب الفصل 7 (الذي يبدأ بالقسم 14000) والفصل 8 (الذي يبدأ بالقسم 14200) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية والمؤسسات.

الكشف عن تأمين الأسنان مصفوفة المنافع والتغطية المدفوعات المشتركة ...

Section § 1363.05

يفرض قانون كاليفورنيا هذا أن تتضمن أي عقود خطط صحية توفر أو تكمل مزايا ميديكير بيانًا واضحًا في نماذج الإفصاح الخاصة بها، بحجم خط لا يقل عن 12 نقطة، يوجه الأفراد للاتصال ببرنامج الاستشارات والدعم للتأمين الصحي (HICAP) للحصول على مزيد من المعلومات حول المزايا المشمولة. HICAP هي خدمة مجانية لكبار السن في كاليفورنيا.

طُلب من الخطط الصحية تحديث نماذج الإفصاح الخاصة بها بهذا البيان بحلول 1 يناير 1998، وإخطار المشتركين الحاليين بتوفر HICAP باستخدام نفس اللغة وبنفس الموعد النهائي.

(a) لكل عقد خطة يوفر أو يكمل مزايا الرعاية الطبية (ميديكير)، يجب أن تتضمن الخطة ضمن نموذج الإفصاح الخاص بها البيان التالي بحجم خط لا يقل عن 12 نقطة:

"للحصول على معلومات إضافية بخصوص المزايا المشمولة، اتصل ببرنامج الاستشارات والدعم للتأمين الصحي (HICAP) أو وكيلك. يقدم برنامج HICAP استشارات التأمين الصحي لكبار السن في كاليفورنيا. اتصل بالرقم المجاني لبرنامج HICAP، 1-800-434-0222، للحصول على إحالة إلى مكتب HICAP المحلي الخاص بك. HICAP هي خدمة تقدمها ولاية كاليفورنيا مجانًا."

(b) لكل عقد خطة يوفر أو يكمل مزايا الرعاية الطبية (ميديكير)، يجب على الخطة تعديل نماذج الإفصاح الخاصة بها للامتثال للفقرة (a) في موعد أقصاه 1 يناير 1998.

(c) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية توفر أو تكمل مزايا الرعاية الطبية (ميديكير) إخطار المشتركين الحاليين الذين اشتركوا قبل تعديل نماذج الإفصاح لتضمين بيان الإفصاح المطلوب بموجب الفقرة (a) بتوفر برنامج HICAP. يجب أن يتضمن هذا الإخطار نفس اللغة المطلوبة بموجب الفقرة (a). قد يكون هذا الإخطار بموجب وثيقة مستقلة ويجب أن يتم في موعد أقصاه 1 يناير 1998.

مزايا ميديكير نموذج الإفصاح HICAP ...

Section § 1363.5

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا من خطط التأمين الصحي الكشف عن كيفية اتخاذها قرارات الموافقة على خدمات الرعاية الصحية أو تغييرها أو رفضها. يشمل ذلك الإجراءات المتعلقة بأنواع رعاية محددة مثل الرعاية شبه الحادة، أو رعاية المرضى الداخليين الانتقالية، أو خدمات مرافق التمريض الماهر. يجب على الخطط مشاركة هذه العملية مع مدير الولاية، ومقدمي الشبكة، والمشتركين، أو غيرهم عند الطلب. يجب أن تتضمن المعايير المستخدمة في هذه القرارات مشاركة مقدمي الرعاية الصحية، وأن تتبع الممارسات السريرية الجيدة، وأن يتم تحديثها سنويًا، وأن يتم الكشف عنها إذا استخدمت في حالات محددة، وأن تكون متاحة للجمهور عند الطلب، وربما مقابل رسوم رمزية. كما يجب أن تأتي أي معايير مقدمة مع إشعار بأنها مجرد إرشادات، وأن الرعاية الفردية قد تختلف.

(a) يجب على الخطة الكشف أو توفير الكشف للمدير ولمقدمي الشبكة عن العملية التي تستخدمها الخطة، أو مجموعات مقدمي الخدمات المتعاقدة معها، أو أي كيان تتعاقد معه الخطة لخدمات تشمل وظائف مراجعة الاستخدام أو إدارة الاستخدام، لتفويض أو تعديل أو رفض خدمات الرعاية الصحية بموجب المزايا التي توفرها الخطة، بما في ذلك تغطية الرعاية شبه الحادة، أو رعاية المرضى الداخليين الانتقالية، أو الرعاية المقدمة في مرافق التمريض الماهر. يجب على الخطة أيضًا الكشف عن هذه العمليات للمشتركين أو الأشخاص المعينين من قبل المشترك، أو لأي شخص أو منظمة أخرى، عند الطلب. يجب أن يتضمن الكشف للمدير السياسات والإجراءات ووصف العملية التي يتم إيداعها لدى المدير عملاً بالفقرة (b) من القسم 1367.01.

(b) يجب أن تكون المعايير أو الإرشادات التي تستخدمها الخطط، أو أي كيانات تتعاقد معها الخطط لخدمات تشمل وظائف مراجعة الاستخدام أو إدارة الاستخدام، لتحديد ما إذا كان سيتم تفويض أو تعديل أو رفض خدمات الرعاية الصحية:

(1) موضوعة بمشاركة مقدمي الرعاية الصحية الممارسين فعليًا.

(2) متوافقة مع المبادئ والعمليات السريرية السليمة.

(3) يتم تقييمها وتحديثها عند الضرورة، سنويًا على الأقل.

(4) إذا استخدمت كأساس لقرار تعديل أو تأخير أو رفض الخدمات في حالة محددة قيد المراجعة، يجب الكشف عنها للمقدم والمشترك في تلك الحالة المحددة.

(5) متاحة للجمهور عند الطلب. يُطلب من الخطة فقط الكشف عن المعايير أو الإرشادات الخاصة بالإجراءات أو الحالات المحددة المطلوبة. يجوز للخطة فرض رسوم معقولة لتغطية المصاريف الإدارية المتعلقة بالكشف عن المعايير أو الإرشادات عملاً بهذه الفقرة، وتقتصر على تكاليف النسخ والبريد. يجوز للخطة أيضًا إتاحة المعايير أو الإرشادات عبر وسائل الاتصال الإلكترونية.

(c) يجب أن يكون الكشف المطلوب بموجب الفقرة (5) من الفقرة الفرعية (b) مصحوبًا بالإشعار التالي: «المواد المقدمة إليك هي إرشادات تستخدمها هذه الخطة لتفويض أو تعديل أو رفض الرعاية للأشخاص الذين يعانون من أمراض أو حالات مماثلة. قد تختلف الرعاية والعلاج المحددان اعتمادًا على الحاجة الفردية والمزايا المشمولة بموجب عقدك.»

الكشف عن خطة التأمين الصحي عملية مراجعة الاستخدام تفويض الخدمات الصحية ...

Section § 1363.06

يتطلب هذا القانون من إدارة الرعاية الصحية المدارة وإدارة التأمين إنشاء وتحديث أداة مقارنة تسمى "مصفوفة المزايا" تُظهر الاختلافات في مزايا التأمين الصحي بين الخطط المختلفة. تقارن المصفوفات خطط رعاية صحية محددة ويتم تحديثها مرة واحدة على الأقل سنوياً. يجب أن تتضمن هذه المصفوفات تفاصيل مثل الأهلية والتكاليف وقيود التغطية ومعلومات الاتصال للحصول على مزيد من المساعدة. يجب إتاحتها على مواقع الإدارات الإلكترونية ويمكن للجمهور الوصول إليها. أصبح هذا القانون غير ساري المفعول في عام 2014، ولكن يمكن إعادته للعمل إذا تغيرت قوانين فيدرالية معينة.

(a) تُجمّع إدارة الرعاية الصحية المدارة وإدارة التأمين المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم والقسم 10127.14 من قانون التأمين في مصفوفتي مزايا مقارنة. تقارن المصفوفة الأولى حزم المزايا المقدمة عملاً بالقسم 1373.62 والقسم 10127.15 من قانون التأمين. وتقارن المصفوفة الثانية حزم المزايا المقدمة عملاً بالأقسام 1366.35 و 1373.6 و 1399.804 والأقسام 10785 و 10901.2 و 12682.1 من قانون التأمين.

(b) يجب أن تتضمن مصفوفة المزايا المقارنة ما يلي:

(1) معلومات المزايا المقدمة من قبل خطط خدمات الرعاية الصحية بموجب الفقرة (د) ومن قبل شركات التأمين الصحي بموجب القسم 10127.14 من قانون التأمين.

(2) البيانات التالية بحجم خط 12 نقطة على الأقل في أعلى المصفوفة:

(A) "يهدف ملخص المزايا هذا إلى مساعدتك في مقارنة التغطية والمزايا وهو مجرد ملخص. للحصول على وصف أكثر تفصيلاً للتغطية والمزايا والقيود، يرجى الاتصال بخطة خدمة الرعاية الصحية أو شركة التأمين الصحي."

(B) "يتم تحديث ملخص المزايا المقارن سنوياً، أو أكثر تكراراً إذا لزم الأمر لضمان الدقة."

(C) "أحدث نسخة من ملخص المزايا المقارن هذا متاحة على (عنوان الموقع الإلكتروني للخطة أو شركة التأمين)."

تنطبق هذه الفقرة الفرعية فقط على تلك الخطط أو شركات التأمين التي تحتفظ بموقع إلكتروني.

(3) رقم الهاتف أو الأرقام التي يمكن لمقدم الطلب استخدامها للاتصال بالإدارة أو إدارة التأمين، حسب الاقتضاء، للحصول على مزيد من المساعدة.

(c) تُعد إدارة الرعاية الصحية المدارة وإدارة التأمين معاً نموذجين موحدين لاستخدامهما من قبل خطط خدمات الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي في تقديم المعلومات المطلوبة بموجب الفقرة (د) والفقرة (د) من القسم 10127.14 من قانون التأمين. تُعفى النماذج من أحكام الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة.

(d) يجب على خطط خدمات الرعاية الصحية، باستثناء خطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة، تقديم ما يلي إلى الإدارة بحلول 31 يناير 2003، وسنوياً بعد ذلك:

(1) شرح موجز لما يلي لكل منتج موصوف في الفقرة (أ).

(A) متطلبات الأهلية.

(B) التكلفة الكاملة للقسط لكل حزمة مزايا في منطقة الخدمة التي يعمل أو يقيم فيها الفرد والمعالون المؤهلون.

(C) متى وتحت أي ظروف تتوقف المزايا.

(D) الشروط التي بموجبها يمكن تجديد التغطية.

(E) التغطية الأخرى التي قد تكون متاحة إذا توقفت المزايا بموجب حزمة المزايا الموصوفة.

(F) الظروف التي بموجبها يُسمح بالاختيار في انتقاء الأطباء ومقدمي الخدمات.

(G) الحدود القصوى مدى الحياة والسنوية.

(H) الخصومات.

(2) شرح موجز للتغطية لما يلي، بالإضافة إلى المدفوعات المشتركة والقيود المقابلة، لكل منتج موصوف في الفقرة (أ):

(A) الخدمات المهنية.

(B) خدمات العيادات الخارجية.

(C) خدمات الاستشفاء.

(D) تغطية صحية طارئة.

(E) خدمات الإسعاف.

(F) تغطية الأدوية الموصوفة.

(G) المعدات الطبية المعمرة.

(H) خدمات الصحة العقلية.

(I) العلاج السكني.

(J) خدمات الإدمان الكيميائي.

(K) خدمات الرعاية الصحية المنزلية.

(L) الرعاية الإشرافية ومرافق التمريض الماهر.

(3) رقم الهاتف أو الأرقام التي يمكن لمقدم الطلب استخدامها للوصول إلى ممثل خدمة عملاء خطة خدمة الرعاية الصحية ولطلب معلومات إضافية حول عقد الخطة.

(4) أي معلومات أخرى تحددها الإدارة في النموذج.

(e) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية تزويد الإدارة بتحديثات للمعلومات المطلوبة بموجب الفقرة (د) سنوياً على الأقل، أو أكثر تكراراً إذا لزم الأمر للحفاظ على دقة المعلومات.

(f) تُتيح الإدارة وإدارة التأمين مصفوفات المزايا المقارنة على مواقعهما الإلكترونية الخاصة ولخطط خدمات الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي لنشرها على النحو المطلوب بموجب القسم 1373.6 والقسم 12682.1 من قانون التأمين، بعد تأكيد دقة وصف المصفوفات مع خطط خدمات الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي.

(g) كما هو مستخدم في هذا القسم والقسم 1363.07، يكون لـ "مصفوفة المزايا" نفس معنى "ملخص المزايا".

(h)

(1) يصبح هذا القسم غير ساري المفعول في 1 يناير 2014.

(2) إذا تم إلغاء القسم 5000A من قانون الإيرادات الداخلية، بصيغته المضافة بموجب القسم 1501 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA)، أو تعديله بحيث لا ينطبق بعد الآن على السوق الفردية، كما هو محدد في القسم 2791 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-91)، يصبح هذا القسم ساري المفعول في تاريخ ذلك الإلغاء أو التعديل.

(3) لأغراض هذه الفقرة الفرعية، تعني "PPACA" قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تعليم الرعاية الصحية والمصالحة الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجب ذلك القانون.

مصفوفة المزايا مقارنة التأمين الصحي إدارة الرعاية الصحية المدارة ...

Section § 1363.07

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية توفير مصفوفة منافع مقارنة، تلخص منافع الرعاية الصحية المختلفة، لأطراف معينة. يجب إرسال المصفوفة سنويًا أو عند تحديثها إلى الوسطاء وشركات الوساطة وأصحاب العمل. يجب على خطط الرعاية الصحية أيضًا التأكد من أن الممثلين يقدمون هذه المصفوفة للأفراد عند عرض حزم المنافع. إذا كان لدى خطة الرعاية الصحية موقع إلكتروني، فيجب عليها تضمين نسخة قابلة للتنزيل من هذه المصفوفة عبر روابط إلى مواقع الإدارات الرسمية. أصبحت هذه الأحكام غير نشطة في 1 يناير 2014، ولكن يمكن أن تصبح نشطة مرة أخرى إذا تم إلغاء أو تغيير أجزاء محددة من قانون الصحة الفيدرالي، PPACA، فيما يتعلق بأسواق التأمين الصحي الفردية.

(a) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية إرسال نسخ من مصفوفة المنافع المقارنة المعدة عملاً بالقسم 1363.06 على أساس سنوي، أو بوتيرة أكثر تكرارًا كلما تم تحديث المصفوفة من قبل الإدارة ووزارة التأمين، إلى الوسطاء وشركات الوساطة وأصحاب العمل الذين تتعاقد معهم الخطة.

(b) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تطلب من ممثليها والوسطاء وشركات الوساطة التي تتعاقد معها، تقديم نسخة من مصفوفة المنافع المقارنة للأفراد عند عرض أي حزمة منافع للفحص أو البيع.

(c) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية تحتفظ بموقع إلكتروني على الإنترنت أن توفر نسخة قابلة للتنزيل من مصفوفة المنافع المقارنة الموصوفة في القسم 1363.06 عبر رابط على موقعها إلى المواقع الإلكترونية للإدارة ووزارة التأمين.

(d)

(1) يصبح هذا القسم غير ساري المفعول في 1 يناير 2014.

(2) إذا تم إلغاء القسم 5000A من قانون الإيرادات الداخلية، كما أضيف بموجب القسم 1501 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA)، أو تعديله بحيث لم يعد ينطبق على السوق الفردية، كما هو محدد في القسم 2791 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-91)، يصبح هذا القسم ساري المفعول في تاريخ ذلك الإلغاء أو التعديل.

(3) لأغراض هذا البند الفرعي، يعني "PPACA" قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تعليم الرعاية الصحية والمصالحة الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات صادرة عملاً بذلك القانون.

مصفوفة المنافع المقارنة خطط خدمات الرعاية الصحية الوسطاء ...

Section § 1364

ينص هذا القانون على أنه إذا رأى المدير أن ذلك مهم للنزاهة والشفافية، فإن أي إعلانات أو معلومات للمستهلك تستخدمها خطة صحية لجذب أعضاء جدد يجب أن تتضمن معلومات إضافية يحددها المدير.

إفصاح كامل إفصاح عادل متطلبات الإعلان ...

Section § 1364.1

إذا كان المستشفى يخطط لتقليل أو إيقاف خدمات الطوارئ الخاصة به، فيجب على خطط خدمة الرعاية الصحية إبلاغ المشتركين المتأثرين الذين اختاروا مجموعات طبية أو ممارسات تستخدم ذلك المستشفى، في غضون 30 يومًا من استلام الإشعار. يمكنهم توجيه مجموعاتهم الطبية المتعاقدة لتقديم هذا الإخطار. يجب أن يتضمن الإشعار مستشفيات أخرى حيث يمكن للمشتركين الذهاب لتلقي رعاية الطوارئ.

خطة خدمة الرعاية الصحية، إخطار المشتركين، مجموعة طبية، جمعية ممارسة مستقلة، خدمات طوارئ المستشفى، تقليل الخدمات، مستشفيات بديلة، رعاية الطوارئ، مجموعات طبية متعاقدة، متطلبات إشعار المستشفى، معلومات المريض، توفر خدمات الطوارئ، التواصل في الرعاية الصحية، إشعار إغلاق غرفة الطوارئ، تغيير خدمات طوارئ المستشفى

Section § 1364.5

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية حماية المعلومات الطبية للمرضى. بحلول 1 يوليو 2001، يجب عليهم إيداع سياساتهم الأمنية لدى المدير وإبلاغ المنتسبين بكيفية الحفاظ على سرية البيانات الطبية.

كما يجب عليهم تقديم بيان مكتوب، بخط كبير، يشرح إجراءاتهم المتعلقة بالسرية وأنواع المعلومات الطبية التي يتم جمعها. ويجب عليهم الكشف عن متى يمكن مشاركة المعلومات الطبية دون إذن وكيف يمكن للمرضى الوصول إلى سجلاتهم الطبية الخاصة. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المنظمات تضمين إشعار في وثائق التغطية الخاصة بها يشير إلى أن المعلومات حول سياسات السرية الخاصة بهم متاحة عند الطلب.

(a) في أو قبل 1 يوليو 2001، يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تودع لدى المدير نسخة من سياساتها وإجراءاتها لحماية أمن المعلومات الطبية للمرضى لضمان الامتثال لقانون سرية المعلومات (الجزء 2.6 (الذي يبدأ بالمادة 56) من القسم 1 من القانون المدني). يجب إيداع أي تعديل على السياسات والإجراءات وفقًا للمادة 1352.

(b) في 1 يوليو 2001 وما بعده، يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية، عند الطلب، أن تقدم للمنتسبين والمشتركين بيانًا مكتوبًا يصف كيف تحافظ المنظمة المتعاقدة أو خطة خدمة الرعاية الصحية على سرية المعلومات الطبية التي حصلت عليها المنظمة المتعاقدة أو خطة خدمة الرعاية الصحية والتي بحوزتها.

(c) يجب أن يكون البيان المطلوب بموجب الفقرة (b) بحجم خط 12 نقطة على الأقل ويلبي المتطلبات التالية:

(1) يجب أن يصف البيان كيف تحمي المنظمة المتعاقدة أو خطة خدمة الرعاية الصحية سرية المعلومات الطبية وفقًا لهذه المادة، وأن يُعلم المرضى أو المنتسبين والمشتركين بأن أي إفشاء للمعلومات الطبية يتجاوز أحكام القانون محظور.

(2) يجب أن يصف البيان أنواع المعلومات الطبية التي قد يتم جمعها ونوع المصادر التي قد تستخدم لجمع المعلومات، والأغراض التي من أجلها ستحصل المنظمة المتعاقدة أو الخطة على معلومات طبية من مقدمي رعاية صحية آخرين.

(3) يجب أن يصف البيان الظروف التي بموجبها قد يتم الكشف عن المعلومات الطبية دون إذن مسبق، وفقًا للمادة 56.10 من القانون المدني.

(4) يجب أن يصف البيان كيف يمكن للمرضى أو المنتسبين والمشتركين الحصول على الوصول إلى المعلومات الطبية التي أنشأتها المنظمة المتعاقدة أو خطة خدمة الرعاية الصحية والتي بحوزتها، بما في ذلك نسخ من المعلومات الطبية.

(d) في 1 يوليو 2001 وما بعده، يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تدرج في وثيقة إثبات التغطية أو نموذج الإفصاح الخاص بها الإشعار التالي، بحجم خط 12 نقطة:

بيان يصف سياسات وإجراءات (اسم الخطة أو "خاصتنا") للحفاظ على سرية السجلات الطبية متاح وسيتم تزويدكم به عند الطلب.

معلومات طبية للمريض سياسات أمنية قانون سرية المعلومات ...

Section § 1365

يشرح هذا القسم القواعد المتعلقة بمتى يمكن إلغاء اشتراك الرعاية الصحية أو عدم تجديده. عادةً، يُسمح بالإلغاء لأسباب مثل عدم سداد الأقساط، أو الاحتيال المثبت، أو إذا انتقل المشترك خارج منطقة خدمة المخطط. على وجه التحديد، إذا تأخر شخص ما في الدفع، فإنه يحصل عادةً على فترة سماح مدتها 30 يومًا طالما تم إخطاره بشكل صحيح، وقد يحصل البعض على ما يصل إلى ثلاثة أشهر إذا تلقوا إعانات أقساط معينة.

إذا قررت خطة صحية عدم بيع خطط جديدة في منطقة أو سوق معينة، فيجب عليها تقديم إشعار مسبق واتباع قواعد محددة. حتى إذا تم سحب خطة ما، يجب تقديم خيارات تغطية جديدة بالتساوي دون تمييز. إذا شعر المشتركون بأن اشتراكهم قد ألغي بشكل خاطئ، فيمكنهم طلب مراجعة من المدير، وقد تضطر الخطة إلى إعادة التغطية إذا تم العثور على أخطاء. يشير القانون أيضًا إلى أن العقود السابقة لا يتم تجاوزها تلقائيًا بهذه القواعد، ولكن قد تقوم الخطط بتغييرها لتتوافق مع القوانين الحالية.

(a) لا يجوز إلغاء أو عدم تجديد التسجيل أو الاشتراك إلا للأسباب التالية:

(1)

(A) باستثناء ما هو محدد خلاف ذلك في الفقرة الفرعية (C)، لعدم سداد الأقساط المطلوبة من قبل الفرد أو صاحب العمل أو حامل العقد إذا تم إخطار الفرد أو صاحب العمل أو حامل العقد وتحصيل الرسوم منه حسب الأصول، وانقضت فترة سماح لا تقل عن 30 يومًا منذ تاريخ الإخطار، أو، إذا كانت أطول، الفترة الزمنية المطلوبة للإخطار وأي متطلبات أخرى بموجب المواد 2703 أو 2712 أو 2742 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Secs. 300gg-2, 300gg-12, and 300gg-42) وأي قواعد أو لوائح لاحقة.

(B) عملاً بالفقرة الفرعية (A)، يستمر مخطط خدمة الرعاية الصحية في توفير التغطية كما هو مطلوب بموجب عقد مخطط خدمة الرعاية الصحية للفرد أو صاحب العمل أو حامل العقد خلال فترة الـ 30 يومًا الموصوفة في الفقرة الفرعية (A).

(C)

(i) لعدم سداد الأقساط المطلوبة من قبل فرد يتلقى دفعات مقدمة من الائتمان الضريبي للأقساط المصرح به بموجب المادة 36B من قانون الإيرادات الداخلية أو إعانة المساعدة المتقدمة للأقساط المصرح بها بموجب المادة 100800 من قانون الحكومة، أو كليهما، إذا تم إخطار الفرد وتحصيل الرسوم منه حسب الأصول وانقضت فترة سماح مدتها ثلاثة أشهر متتالية منذ آخر يوم للتغطية المدفوعة.

(ii) خلال الشهر الأول من فترة السماح التي تبلغ ثلاثة أشهر والموصوفة في البند (i)، يستمر مخطط خدمة الرعاية الصحية في القيام بكل مما يلي:

(I) تحصيل الدفعات المقدمة من الائتمان الضريبي الفيدرالي للأقساط أو إعانة المساعدة المتقدمة للأقساط الحكومية، أو كليهما، نيابة عن المشترك.

(II) توفير التغطية كما هو مطلوب بموجب عقد مخطط خدمة الرعاية الصحية للفرد.

(iii) إذا استنفد الفرد فترة السماح التي تبلغ ثلاثة أشهر والموصوفة في البند (i) دون سداد جميع الأقساط المستحقة، يعيد مخطط خدمة الرعاية الصحية كل مما يلي:

(I) الدفعات المقدمة من الائتمان الضريبي للأقساط المدفوعة نيابة عن الفرد للشهرين الثاني والثالث من فترة السماح التي تبلغ ثلاثة أشهر والموصوفة في البند (i)، عملاً بالمادة 156.270(e)(2) من الباب 45 من قانون اللوائح الفيدرالية.

(II) إعانة المساعدة المتقدمة للأقساط المدفوعة نيابة عن الفرد للشهرين الثاني والثالث من فترة السماح التي تبلغ ثلاثة أشهر والموصوفة في البند (i)، عملاً بالفقرة (a) من المادة 100805 من قانون الحكومة.

(iv) يلتزم مخطط خدمة الرعاية الصحية بجميع القوانين واللوائح الفيدرالية والولائية المتعلقة بإلغاء أو إنهاء أو عدم تجديد التغطية بسبب عدم سداد الأقساط من قبل الأفراد الذين يتلقون دفعات مقدمة من الائتمان الضريبي الفيدرالي للأقساط أو إعانة المساعدة المتقدمة للأقساط الحكومية. بالنسبة لعقد مخطط خدمة الرعاية الصحية الصادر أو المعدل أو المجدد في أو بعد 1 يناير 2020، تسري جميع المتطلبات المطبقة على إلغاء أو إنهاء أو عدم تجديد التغطية بسبب عدم سداد الأقساط من قبل الأفراد الذين يتلقون دفعات مقدمة من الائتمان الضريبي للأقساط المصرح به بموجب المادة 36B من قانون الإيرادات الداخلية على إلغاء أو إنهاء أو عدم تجديد التغطية بسبب عدم سداد الأقساط من قبل الأفراد الذين يتلقون إعانة المساعدة المتقدمة للأقساط المصرح بها بموجب المادة 100800 من قانون الحكومة.

(2) يثبت المخطط وجود احتيال أو تحريف متعمد لحقيقة جوهرية بموجب شروط عقد مخطط خدمة الرعاية الصحية من قبل حامل العقد الفردي أو صاحب العمل.

(3) في حالة عقد مخطط خدمة رعاية صحية فردي، لم يعد المشترك الفردي يقيم أو يعيش أو يعمل في منطقة خدمة المخطط، ولكن فقط إذا تم إنهاء التغطية بشكل موحد دون اعتبار لأي عامل يتعلق بالحالة الصحية للأفراد المشمولين بالتغطية.

(4) في حالة عقد مخطط خدمة رعاية صحية جماعي، انتهاك بند تعاقدي جوهري يتعلق بمساهمة صاحب العمل أو معدلات مشاركة المجموعة من قبل حامل العقد أو صاحب العمل.

(5) إذا توقف المخطط عن توفير أو ترتيب توفير المنافع الصحية لعقود مخططات خدمة الرعاية الصحية الجديدة في السوق الفردية أو الجماعية، أو جميع الأسواق، في هذه الولاية، شريطة استيفاء الشروط التالية:

(A) يتم تقديم إشعار بقرار وقف خطط المنافع الصحية الجديدة أو القائمة في الولاية إلى المدير، وحامل العقد الفردي أو الجماعي أو صاحب العمل، والمشتركين المشمولين بتلك العقود، قبل 180 يومًا على الأقل من وقف تلك العقود.

(B) لا يجوز إلغاء خطط المنافع الصحية لمدة 180 يومًا بعد تاريخ الإشعار المطلوب بموجب الفقرة الفرعية (A)، وبالنسبة لأعمال المخطط التي تظل سارية المفعول، فإن أي مخطط يتوقف عن عرض خطط منافع صحية جديدة للبيع يستمر في الخضوع لأحكام هذا القسم فيما يتعلق بالأعمال المنجزة بموجبه.

(C) باستثناء ما هو مصرح به بموجب الفقرة (b) من المادة 1357.09 والمادة 1357.10، يُحظر على المخطط الذي يتوقف عن إصدار خطط منافع صحية جديدة في السوق الفردية أو الجماعية، أو جميع الأسواق، في هذه الولاية، عرض خطط منافع صحية للبيع في تلك السوق أو الأسواق في هذه الولاية لمدة خمس سنوات من تاريخ وقف آخر تغطية لم يتم تجديدها على هذا النحو.

(6) إذا سحب المخطط خطة منافع صحية من السوق، شريطة استيفاء جميع الشروط التالية:

(A) يقوم المخطط بإخطار جميع المشتركين المتأثرين، وحاملي العقود، وأصحاب العمل، والمشتركين والمدير قبل 90 يومًا على الأقل من وقف المخطط.

(B) يوفر المخطط لحامل العقد الفردي أو الجماعي أو صاحب العمل جميع خطط المنافع الصحية التي يوفرها للأعمال الفردية أو الجماعية الجديدة، على التوالي.

(C) عند ممارسة خيار وقف خطة منافع صحية بموجب هذه الفقرة وعند تقديم خيار التغطية بموجب الفقرة الفرعية (B)، يتصرف المخطط بشكل موحد دون اعتبار لتجربة المطالبات للفرد أو حامل العقد أو صاحب العمل، أو أي عامل يتعلق بالحالة الصحية للمشتركين أو المشتركين المحتملين.

(D) بالنسبة لعقود مخططات خدمة الرعاية الصحية لأصحاب العمل الصغار المقدمة بموجب المادة 3.1 (التي تبدأ بالمادة 1357)، يجب أن يتوافق قسط عقد المخطط الجديد مع متطلبات زيادة التجديد المنصوص عليها في المادة 1357.12. لا تسري هذه الفقرة الفرعية بعد 31 ديسمبر 2013.

(7) في حالة خطة منافع صحية جماعية، إذا توقف فرد أو صاحب عمل عن كونه عضوًا في جمعية مضمونة، كما هو محدد في الفقرة (n) من المادة 1357، ولكن فقط إذا تم إنهاء تلك التغطية بموجب هذه الفقرة بشكل موحد دون اعتبار لأي عامل يتعلق بالحالة الصحية لأي مشترك.

(b)

(1) يجوز للمشترك أو المشترك الذي يدعي أن تسجيلًا أو اشتراكًا قد تم أو سيتم إلغاؤه أو فسخه أو عدم تجديده بشكل غير صحيح أن يطلب مراجعة من المدير عملاً بالمادة 1368.

(2) إذا قرر المدير وجود شكوى صحيحة، يقوم المدير بإخطار المخطط والمشترك أو المشترك الذي طلب المراجعة.

(3) إذا قرر المدير، بعد المراجعة، أن الإلغاء أو الفسخ أو عدم التجديد يتعارض مع القانون الحالي، يأمر المدير المخطط بإعادة المشترك أو المشترك إلى وضعه السابق. في غضون 15 يومًا من استلام هذا الأمر، يطلب مخطط خدمة الرعاية الصحية جلسة استماع أو يعيد المشترك أو المشترك إلى وضعه السابق.

(4) إذا طلب مشترك أو مشترك مراجعة لقرار مخطط خدمة الرعاية الصحية بإلغاء أو فسخ أو عدم تجديد عقد مخطط خدمة الرعاية الصحية للمشترك أو المشترك عملاً بهذا القسم، يستمر مخطط خدمة الرعاية الصحية في توفير التغطية للمشترك أو المشترك بموجب شروط العقد حتى يتم اتخاذ قرار نهائي بشأن طلب المراجعة من قبل المدير. لا تسري هذه الفقرة إذا ألغى مخطط خدمة الرعاية الصحية أو لم يجدد عقد مخطط خدمة الرعاية الصحية للمشترك أو المشترك بسبب عدم سداد الأقساط عملاً بالفقرة (1) من الفقرة الفرعية (a).

(5) تكون إعادة الوضع السابق بموجب هذه الفقرة الفرعية بأثر رجعي إلى وقت الإلغاء أو الفسخ أو عدم التجديد، ويكون المخطط مسؤولاً عن النفقات التي تكبدها المشترك أو المشترك لخدمات الرعاية الصحية المشمولة بالتغطية من تاريخ الإلغاء أو الفسخ أو عدم التجديد وحتى تاريخ إعادة الوضع السابق ضمناً. يعوض مخطط خدمة الرعاية الصحية المشترك أو المشترك عن أي نفقات متكبدة بموجب هذه الفقرة في غضون 30 يومًا من استلام المطالبة المكتملة.

(c) لا يلغي هذا القسم أي عقود سابقة أبرمت قبل تاريخ نفاذ هذا الفصل بين مشترك أو مشترك ومخطط خدمة رعاية صحية أو مخطط خدمة رعاية صحية متخصص، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المسؤولية المالية للمخطط، باستثناء أن كل مخطط يجب عليه، إذا وجهه المدير للقيام بذلك، ممارسة سلطته، إن وجدت، بموجب تلك العقود السابقة لتكييفها مع القانون الحالي.

(d) كما هو مستخدم في هذا القسم، يعني "خطة المنافع الصحية" أي بوليصة تأمين فردية أو جماعية أو عقد مخطط خدمة رعاية صحية يوفر منافع طبية ومستشفى وجراحية. لا يشمل المصطلح تغطية الحوادث فقط، أو الائتمان، أو دخل العجز، أو تغطية خدمات الرعاية الطبية (Medicare) بموجب عقود مع حكومة الولايات المتحدة، أو تغطية مكملة للرعاية الطبية (Medicare supplement)، أو تأمين الرعاية طويلة الأجل، أو تغطية الأسنان أو البصر، أو التغطية الصادرة كمكمل لتأمين المسؤولية، أو التأمين الناشئ عن قانون تعويض العمال أو قانون مماثل، أو تأمين دفع المصاريف الطبية للسيارات، أو التأمين الذي تدفع بموجبه المنافع بغض النظر عن الخطأ والذي يتطلب القانون أن يكون متضمنًا في أي بوليصة تأمين مسؤولية أو تأمين ذاتي معادل.

(e) في أو قبل 1 يوليو 2011، يجوز للمدير إصدار إرشادات لمخططات خدمة الرعاية الصحية بشأن الامتثال لهذا القسم، ولا تخضع تلك الإرشادات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة). تكون أي إرشادات صادرة بموجب هذه الفقرة الفرعية سارية المفعول فقط حتى 31 ديسمبر 2013، أو حتى يعتمد المدير وينفذ لوائح بموجب قانون الإجراءات الإدارية، أيهما يحدث أولاً.

إلغاء اشتراك الرعاية الصحية عدم سداد الأقساط فترة سماح ...

Section § 1365.5

يحظر هذا القانون على خطط خدمات الرعاية الصحية رفض أو إلغاء أو عدم تجديد العقود بناءً على خصائص شخصية مثل العرق أو اللون أو الأصل القومي أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو التوجه الجنسي أو العمر. كما يمنع تعديل شروط العقد أو المزايا بسبب هذه العوامل، مع استثناء للتسعير المرتبط بالعمر إذا كان مدعومًا ببيانات صحيحة.

ويوضح كذلك أن استخدام الحالة الاجتماعية أو عوامل أخرى لتحديد التوجه الجنسي لشخص ما يُعد انتهاكًا ولا يغير القواعد المتعلقة باختبار فيروس نقص المناعة البشرية. وللمدير سلطة إنفاذ القواعد ضد التمييز.

يشمل مصطلح "الجنس" (sex) "النوع الاجتماعي" (gender)، وتسري هذه القواعد على العقود اعتبارًا من 1 يناير 2011 فصاعدًا.

(a) لا يجوز لأي خطة خدمة رعاية صحية أو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة أن ترفض إبرام أي عقد أو أن تلغي أو ترفض تجديد أو إعادة تفعيل أي عقد بسبب العرق أو اللون أو الأصل القومي أو النسب أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو التوجه الجنسي أو العمر لأي طرف متعاقد أو طرف متعاقد محتمل أو شخص يتوقع بشكل معقول أن يستفيد من ذلك العقد كمشترك أو منتسب أو عضو أو بأي صفة أخرى.

(b) لا يجوز تعديل شروط أي عقد، ولا يجوز أن تخضع مزايا أو تغطية أي عقد لأي قيود أو استثناءات أو استبعادات أو تخفيضات أو مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك أو خصومات أو تحفظات أو فروقات في الأقساط أو الأسعار أو الرسوم أو غير ذلك من التعديلات بسبب العرق أو اللون أو الأصل القومي أو النسب أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو التوجه الجنسي أو العمر لأي طرف متعاقد أو طرف متعاقد محتمل أو شخص يتوقع بشكل معقول أن يستفيد من ذلك العقد كمشترك أو منتسب أو عضو أو بأي صفة أخرى؛ باستثناء أن فروقات الأقساط أو الأسعار أو الرسوم بسبب عمر أي فرد، عندما تستند إلى بيانات إحصائية واكتوارية موضوعية وصالحة ومحدثة، لا تُحظر.

(c) يُعتبر انتهاكًا للبند (a) لأي خطة خدمة رعاية صحية أن تستخدم الحالة الاجتماعية أو ترتيبات المعيشة أو المهنة أو الجنس أو تحديد المستفيد أو الرموز البريدية أو أي تصنيف إقليمي آخر، أو أي مجموعة منها، لغرض تحديد التوجه الجنسي. لا يُفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يغير بأي شكل من الأشكال القانون الحالي الذي يحظر على خطط خدمة الرعاية الصحية إجراء اختبارات للكشف عن وجود فيروس نقص المناعة البشرية أو دليل عليه.

(d) لا يُفسر هذا القسم على أنه يحد من سلطة المدير لاعتماد أو إنفاذ لوائح تحظر التمييز بسبب الجنس أو الحالة الاجتماعية أو التوجه الجنسي.

(e) يكون لمصطلح "الجنس" (Sex) المستخدم في هذا القسم نفس معنى "النوع الاجتماعي" (gender)، كما هو محدد في القسم 422.56 من قانون العقوبات.

(f) التغييرات التي أُجريت على هذا القسم بموجب القانون الذي أضاف هذا البند الفرعي لا تسري إلا على العقود الصادرة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد 1 يناير 2011.

التمييز في التأمين، تجديد العقد، التمييز العنصري، التسعير المرتبط بالعمر، حظر اختبار فيروس نقص المناعة البشرية، التمييز على أساس التوجه الجنسي، النوع الاجتماعي، التمييز على أساس الحالة الاجتماعية، خطط خدمات الرعاية الصحية، البيانات الإحصائية والاكتوارية، التصنيف الإقليمي، تحديد المستفيد، تعديلات العقد، السلطة التنظيمية

Section § 1366

يحدد هذا القسم من القانون القواعد المتعلقة بتسمية خطط خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا. ينص على أنه لا يمكن لهذه الخطط استخدام كلمات مثل "تأمين" أو "حوادث" أو "تبادلي" في أسمائها ما لم تكن مرتبطة بشركة تأمين مرخصة. كما أن هذه الخطط لا تخضع لبعض لوائح أسماء الأعمال التجارية، إلا إذا كانت خطط خدمات رعاية صحية متخصصة. بالإضافة إلى ذلك، يحظر القانون على الخطط أو شركات الوكلاء استخدام اسم قد يضلل الناس للاعتقاد بأنها مرتبطة بكيان حكومي أو خاص أو مدعومة منه، ما لم يكن هذا الارتباط موجودًا بالفعل.

(a) لا يجوز لأي خطة أن تستخدم في اسمها أيًا من الكلمات "تأمين"، "حوادث"، "كفالة"، "تبادلي"، أو أي كلمات أخرى تصف أعمال التأمين أو الحوادث أو الكفالة، أو استخدام أي اسم مشابه لاسم أو وصف أي شركة تأمين أو كفالة تمارس أعمالها في هذه الولاية، ما لم تكن هذه الخطة تسيطر عليها أو تسيطر هي على كيان مرخص كمؤمن بموجب أحكام قانون التأمين، وتستخدم الخطة اسمًا ذا صلة باسم ذلك الكيان المسيطر عليه أو المسيطر.

(b) لا تنطبق المادة 2415 من قانون الأعمال والمهن، المتعلقة بالأسماء الوهمية، على الخطط، باستثناء خطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة.

(c) لا يجوز لأي خطة أو شركة وكلاء أن تعتمد نمط اسم يكون خادعًا، أو اسمًا قد يجعل الجمهور يعتقد أن الخطة تابعة لكيان حكومي أو خاص، أو موصى بها من قبله، ما لم يكن هذا الانتماء أو التأييد موجودًا بالفعل.

خطط خدمات الرعاية الصحية قيود التسمية أسماء ذات صلة بالتأمين ...

Section § 1366.1

يتطلب هذا القسم من الإدارة الحكومية وضع قواعد بحلول 1 يوليو 2003، لضمان حصول الأشخاص في المقاطعات التي يبلغ عدد سكانها 500,000 نسمة أو أقل على إمكانية الوصول إلى مقدمي الرعاية الصحية من خلال خطط الخدمة. وهذا مهم للمقاطعات التي كانت لديها خيارات رعاية صحية محدودة اعتبارًا من 1 يناير 2002.

لا ينطبق القانون على الخطط الصحية المتخصصة أو تلك التي تستخدم ترتيبات مقدمي الخدمات المفضلين، أو برامج Medi-Cal، أو برامج العائلات الصحية.

إذا أرادت خطة صحية الانسحاب من مثل هذه المقاطعة، فيجب عليها عقد اجتماع عام، وتقديم إشعار مدته 30 يومًا لجميع الأطراف المتأثرة وفي صحيفة محلية، وإرسال ملخص بالتعليقات الواردة من الاجتماع إلى الهيئات الحكومية والفدرالية. ويجب أن يحضر ممثل عن الإدارة الاجتماع.

(أ) تعتمد الإدارة لوائح في موعد أقصاه 1 يوليو 2003، تحدد معيارًا موسعًا لإمكانية الوصول الجغرافي لمقدمي الرعاية الصحية الذين تخدمهم خطة خدمة رعاية صحية في المقاطعات التي يبلغ عدد سكانها 500,000 نسمة أو أقل، والتي، اعتبارًا من 1 يناير 2002، لديها خطتان أو أقل لخدمات الرعاية الصحية توفر تغطية للمقاطعة بأكملها في السوق التجاري.

(ب) لا ينطبق هذا القسم على خطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة أو عقود خطط خدمة الرعاية الصحية التي توفر مزايا للمشتركين من خلال أي مما يلي:

(1) ترتيبات التعاقد مع مقدمي الخدمات المفضلين.

(2) برنامج Medi-Cal.

(3) برنامج العائلات الصحية.

(ج) (1) قبل 30 يومًا على الأقل من تقديم خطة خدمة الرعاية الصحية طلبًا لتعديل ترخيصها لدى الإدارة بهدف الانسحاب من مقاطعة يبلغ عدد سكانها 500,000 نسمة أو أقل، أو جزء من تلك المقاطعة، تعقد خطة خدمة الرعاية الصحية اجتماعًا عامًا في المقاطعة أو الجزء من المقاطعة الذي تنوي الانسحاب منه، وتقوم بجميع ما يلي:

(أ) تقديم إشعار يعلن عن الاجتماع العام قبل 30 يومًا على الأقل من الاجتماع العام لجميع المشتركين المتأثرين، ومقدمي الرعاية الصحية، والمدافعين، والمسؤولين العموميين، والأطراف الأخرى المهتمة.

(ب) تقديم إشعار يعلن عن الاجتماع العام قبل 30 يومًا على الأقل من الاجتماع العام في صحيفة ذات انتشار عام داخل المقاطعة المتأثرة أو جزء من المقاطعة المتأثرة.

(ج) في الاجتماع العام، السماح بتقديم الشهادات، والتي قد تحدد خطة خدمة الرعاية الصحية مدتها، من قبل جميع الأطراف المهتمة.

(د) إرسال ملخص بالتعليقات الواردة في الاجتماع العام إلى الإدارة.

(هـ) إرسال ملخص بالتعليقات الواردة في الاجتماع العام إلى مراكز خدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية إذا كان التعديل سيؤثر على المستفيدين من الرعاية الطبية (Medicare).

(و) تقديم الإشعارات المطلوبة بموجب الفقرتين الفرعيتين (أ) و (ب) إلى الإدارة للمراجعة، قبل 30 يومًا على الأقل من تاريخ الإرسال بالبريد أو النشر.

(2) يحضر ممثل عن الإدارة الاجتماع العام.

إمكانية الوصول الجغرافي مقدمو الرعاية الصحية اجتماع عام ...

Section § 1366.1

يتطلب هذا القانون من وزارة الصحة وضع قواعد بحلول 1 يوليو 2003، لشبكات مقدمي الرعاية الصحية الأكثر سهولة في الوصول إليها في المقاطعات الصغيرة التي تضم عددًا أقل من خطط الرعاية الصحية. على وجه التحديد، ينطبق هذا على المقاطعات التي يبلغ عدد سكانها 500,000 نسمة أو أقل والتي، اعتبارًا من يناير 2002، كان لديها خطتان أو أقل لخدمات الرعاية الصحية المتاحة.

لا تنطبق هذه القواعد على الخطط التي تتضمن ترتيبات مقدمي الخدمات المفضلين أو البرامج الحكومية مثل Medi-Cal، أو برنامج Healthy Families، أو Medicare. إذا أرادت خطة خدمة رعاية صحية التوقف عن العمل في مثل هذه المقاطعات الصغيرة، فيجب عليها عقد اجتماع عام قبل 30 يومًا على الأقل من تقديم نيتها إلى الإدارة. ويجب عليها تقديم إشعارات الاجتماع للأطراف المتأثرة، ونشر إعلان في الصحف المحلية، والسماح بالإدلاء بالشهادات العامة.

يجب أن تحصل هذه الخطط على موافقة الإدارة على إشعارات الانسحاب الخاصة بها. يمكن للإدارة أيضًا طلب جلسة استماع خاصة للمشتركين في المقاطعات المتأثرة بمثل هذه الانسحابات، ويجب على ممثلها حضور الاجتماع العام.

(a) يجب على الإدارة اعتماد لوائح في أو قبل 1 يوليو 2003، تحدد معيارًا موسعًا لإمكانية الوصول الجغرافي للوصول إلى مقدمي الرعاية الصحية الذين تخدمهم خطة خدمة رعاية صحية في المقاطعات التي يبلغ عدد سكانها 500,000 نسمة أو أقل، والتي، اعتبارًا من 1 يناير 2002، لديها خطتان أو أقل لخدمات الرعاية الصحية توفر تغطية للمقاطعة بأكملها في السوق التجاري.

(b) لا ينطبق هذا القسم على خطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة أو عقود خطط خدمات الرعاية الصحية التي توفر مزايا للمشتركين من خلال أي مما يلي:

(1) ترتيبات التعاقد مع مقدمي الخدمات المفضلين.

(2) برنامج Medi-Cal.

(3) برنامج Healthy Families.

(4) برنامج Medicare الفيدرالي.

(c) قبل 30 يومًا على الأقل من قيام خطة خدمة رعاية صحية بتقديم إشعار بتعديل جوهري لترخيصها إلى الإدارة للانسحاب من مقاطعة يبلغ عدد سكانها 500,000 نسمة أو أقل، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية عقد اجتماع عام في المقاطعة التي تنوي الانسحاب منها، ويجب عليها القيام بكل مما يلي:

(1) تقديم إشعار يعلن عن الاجتماع العام قبل 30 يومًا على الأقل من الاجتماع العام لجميع المشتركين المتأثرين، ومقدمي الرعاية الصحية المتعاقد معهم، وأعضاء مجلس المشرفين للمقاطعة المتأثرة، وأعضاء مجالس المدن في المقاطعة المتأثرة، وأعضاء الهيئة التشريعية الذين يمثلون المقاطعة المتأثرة.

(2) تقديم إشعار يعلن عن الاجتماع العام قبل 15 يومًا على الأقل من الاجتماع العام في صحيفة ذات انتشار عام داخل المقاطعة المتأثرة.

(3) في الاجتماع العام، السماح بالإدلاء بالشهادات، والتي قد تحدد خطة خدمة الرعاية الصحية مدتها، من جميع الأطراف المعنية.

(4) تقديم إلى الإدارة للمراجعة، قبل 30 يومًا على الأقل من تاريخ الإرسال بالبريد أو النشر، الإشعارات المطلوبة بموجب الفقرتين (1) و (2).

(d) يجوز للإدارة أن تطلب من خطة خدمة رعاية صحية قدمت طلبًا للانسحاب من جزء من مقاطعة يبلغ عدد سكانها أقل من 500,000 نسمة، عقد جلسة استماع للمشتركين المتأثرين.

(e) يجب على ممثل عن الإدارة حضور الاجتماع العام الموضح في هذا القسم.

إمكانية الوصول الجغرافي الموسعة مقدمو الرعاية الصحية المقاطعات الصغيرة ...

Section § 1366.2

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية الشاملة في كاليفورنيا، وهي خطط تأمين صحي كبيرة، أن تزود المشتركين الجماعيين، بناءً على طلبهم، بتواريخ انتهاء العقود الرئيسية مع مقدمي الرعاية الصحية في المنطقة التي يغطيها المشترك. تتضمن هذه العقود الرئيسية إما مجموعات مقدمي الخدمات أو المستشفيات التي تخدم عددًا كبيرًا من المنتفعين. يقدم القانون أيضًا تعريفات لمصطلحات مثل 'المنتفع'، و'خطة خدمة رعاية صحية شاملة'، و'عقد مقدم رعاية صحية رئيسي'، و'مجموعة مقدمي الخدمات'.

(أ) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الشاملة أن تتيح للمشترك الجماعي، بناءً على طلب، تاريخ انتهاء جميع عقود مقدمي الرعاية الصحية الرئيسية التي تخص الخدمات في المنطقة الجغرافية التي حصل المشترك الجماعي على تغطية فيها والتي تتضمن تاريخ انتهاء محددًا.

(ب) لأغراض هذا القسم، يكون للمصطلحات التالية المعاني الآتية:

(1) "المنتفع" يعني شخصًا مسجلاً في خطة خدمة رعاية صحية وهو متلقٍ للخدمات من الخطة.

(2) "خطة خدمة رعاية صحية شاملة" تعني خطة تستوفي التعريف المنصوص عليه في الفقرة الفرعية (f) من المادة 1345، ولديها إجمالي عضوية مسجلة يتجاوز 499,999 منتفعًا.

(3) "المستشفى" يعني مستشفى رعاية حادة عام.

(4) "عقد مقدم رعاية صحية رئيسي" يعني عقدًا بين خطة خدمة شاملة ومجموعة مقدمي خدمات أو مستشفى يغطي أكثر من 25,000 من منتفعي تلك الخطة. لا يعني "عقد مقدم رعاية صحية رئيسي" عقد مقدم خدمة بين خطة خدمة رعاية صحية متخصصة ومجموعة مقدمي خدمات أو مستشفى.

(5) "مجموعة مقدمي الخدمات" تعني مجموعة طبية، أو جمعية ممارسة مستقلة، أو مجموعة أخرى مماثلة من مقدمي الخدمات بإجمالي عضوية مسجلة يتجاوز 99,999 منتفعًا.

تاريخ الانتهاء عقود مقدمي الرعاية الصحية مشترك جماعي ...

Section § 1366.3

يتناول هذا القانون ما يحدث عندما تتوقف خطة رعاية صحية عن تقديم التأمين الفردي في كاليفورنيا. إذا قررت خطة ما التوقف عن تقديم التغطية الفردية، فلا يزال يتعين عليها تقديم خيارات معينة لأعضائها الحاليين بموجب شروط محددة موجودة في قسم آخر (المادة 1373.6). ومع ذلك، لا ينطبق هذا إذا توقفت الخطة عن جميع التغطيات المرتبطة باتفاقيات مع حكومة كاليفورنيا أو لم تعد تقدم أي نوع من التأمين.

اعتبارًا من يناير 2014 فصاعدًا، لن تنطبق بعض هذه القواعد على خطط التأمين الصحي بسبب التغييرات بموجب قانون الرعاية الميسرة، ما لم يتم تغيير أو إلغاء التفويض الفردي لقانون الرعاية الميسرة.

(a) اعتبارًا من 1 يناير 2005 وما بعده، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تصدر عقود خطط فردية وتتوقف عن تقديم تغطية فردية في هذه الولاية أن تقدم تغطية للمشتركين الذين كانوا مشمولين بتلك العقود وقت الانسحاب بموجب نفس الشروط والأحكام المنصوص عليها في الفقرة (3) من البند الفرعي (a)، والفقرات من (2) إلى (4)، شاملة، من البند الفرعي (b)، والبنود الفرعية من (c) إلى (e)، شاملة، والبند الفرعي (h) من المادة 1373.6.

(b) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تتوقف عن تقديم تغطية فردية في منطقة خدمة أن تقدم التغطية المطلوبة بموجب البند الفرعي (a) للمشتركين الذين كانوا مشمولين بتلك العقود وقت الانسحاب، إذا استمرت الخطة في تقديم تغطية جماعية في منطقة الخدمة تلك. لا ينطبق هذا البند الفرعي على التغطية المقدمة بموجب منظمة مقدمي خدمات مفضلين.

(c) يجوز للإدارة اعتماد لوائح لتنفيذ هذا القسم.

(d) لا ينطبق هذا القسم عندما تتوقف خطة مشاركة في برنامج Medi-Cal، أو Healthy Families، أو Access for Infants and Mothers، أو أي عقد آخر بين الخطة وكيان حكومي، عن التعاقد مع الكيان الحكومي لتقديم تغطية صحية في الولاية، أو منطقة محددة من الولاية، ولا ينطبق هذا القسم عندما تتوقف الخطة تمامًا عن تسويق وتقديم وإصدار أي وجميع أشكال التغطية في أي جزء من هذه الولاية بعد تاريخ نفاذ هذا القسم.

(e)

(1) اعتبارًا من 1 يناير 2014 وما بعده، وباستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (2)، لا تنطبق الإشارة إلى المادة 1373.6 في البند الفرعي (a) على أي عقود خطط صحية.

(2) إذا تم إلغاء أو تعديل المادة 5000A من قانون الإيرادات الداخلية، كما أضيفت بموجب المادة 1501 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تسوية الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، بحيث لم تعد تنطبق على السوق الفردية، كما هو محدد في المادة 2791 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Section 300gg-91)، تصبح الفقرة (1) غير سارية المفعول في تاريخ ذلك الإلغاء أو التعديل.

تغطية صحية فردية خطة خدمة رعاية صحية سحب التغطية ...

Section § 1366.4

يسمح هذا القانون للمجموعات الطبية أو الأطباء أو الممارسات المستقلة التي لديها عقود مع خطط التأمين الصحي بإبرام اتفاقيات أيضًا مع مقدمي الخدمات غير الأطباء المرخصين، مثل الممرضين الممارسين أو المعالجين. يمكن لمقدمي الخدمات غير الأطباء هؤلاء الفوترة المباشرة لخطة التأمين الصحي إذا كان ذلك مسموحًا به بموجب القانون ومحددًا في عقودهم، ولكن فقط إذا لم تقم المجموعة الطبية بفوترة نفس الخدمة.

قد تطلب خطط التأمين الصحي من هؤلاء مقدمي الخدمات الخضوع لعملية اعتماد. يمكن لخطط التأمين الصحي تضمين مقدمي الخدمات غير الأطباء هؤلاء في قوائمها أو أدلتها لمقدمي الرعاية الصحية المتاحين لإبلاغ المشتركين، ويمكن للمشتركين الاتصال بمقدم الرعاية الأولية الخاص بهم للحصول على مزيد من التفاصيل حول إمكانية الوصول.

لا يسمح هذا القانون بصفقات تقاسم المخاطر بين خطط التأمين الصحي ومقدمي الخدمات، ولا يتطلب موافقة على مثل هذه الترتيبات.

(a) يجوز لمجموعة طبية أو طبيب أو جمعية ممارسات مستقلة تتعاقد مع خطة خدمة رعاية صحية إبرام عقود مع مقدمي خدمات غير أطباء مرخصين لتقديم الخدمات، على النحو المحدد في القسم 1300.67(a)(1) من الباب 28 من مدونة لوائح كاليفورنيا، للمشتركين في الخطة المشمولين بالعقد بين الخطة والمجموعة أو الطبيب أو الجمعية.

(b) يجوز لمقدم الخدمة غير الطبيب المرخص المذكور في الفقرة الفرعية (a) الذي يتعاقد مع مجموعة طبية أو طبيب أو جمعية ممارسات مستقلة أن يقوم بالفوترة المباشرة، إذا كانت الفوترة المباشرة مسموحًا بها بموجب القانون بخلاف ذلك، لخطة خدمة رعاية صحية مقابل الخدمات المشمولة بموجب عقد مع خطة خدمة الرعاية الصحية يحدد الفوترة المباشرة. يُسمح بالفوترة المباشرة بموجب هذه الفقرة الفرعية فقط بالقدر الذي لا يتم فيه فوترة نفس الخدمات من قبل المجموعة الطبية أو الطبيب أو جمعية الممارسات المستقلة.

(c) يجوز لخطة خدمة رعاية صحية أن تطلب من مقدم الخدمة غير الطبيب إكمال عملية اعتماد مناسبة.

(d) يجوز لكل خطة خدمة رعاية صحية إما أن تدرج مقدمي الخدمات غير الأطباء المرخصين الذين يتعاقدون مع المجموعات الطبية والأطباء وجمعيات الممارسات المستقلة بموجب الفقرة الفرعية (b) في أي قائمة أو دليل لمقدمي خدمات الرعاية الصحية التابعين للخطة يتم توفيره للمشتركين أو للجمهور، أو يجوز لها تضمين إشعار في دليل تغطية الخطة أو قائمة مقدمي الخدمات بأن خطة خدمة الرعاية الصحية لديها عقود مع مقدمي خدمات غير أطباء، بموجب الفقرة الفرعية (b)، ويجوز لها إدراج أنواع مقدمي الخدمات غير الأطباء المتعاقد معهم. قد يبلغ الإشعار المشترك بأنه يجوز له الحصول على قائمة بمقدمي الخدمات غير الأطباء عن طريق الاتصال بمجموعته الطبية الأولية أو المتخصصة. قد تشير القائمة إلى ما إذا كان يمكن للمشتركين الوصول مباشرة إلى مقدمي الخدمات غير الأطباء المرخصين.

(e) لا يُفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يجيز، أو يطلب من المدير الموافقة بخلاف ذلك، على ترتيب تقاسم المخاطر بين خطة ومقدم خدمة.

عقود المجموعات الطبية مقدمو الخدمات غير الأطباء الفوترة المباشرة ...

Section § 1366.6

يوضح هذا القانون في كاليفورنيا كيفية عمل خطط خدمات الرعاية الصحية داخل وخارج تبادل التأمين الصحي بالولاية، المعروف باسم تبادل كاليفورنيا للمنافع الصحية. يجب على خطط الرعاية الصحية المشاركة في التبادل أن تقدم مجموعة من مستويات التغطية للأفراد وأصحاب العمل الصغار على حد سواء، بما في ذلك منتج واحد على الأقل من كل مستوى محدد بموجب القانون الفيدرالي. ويجب على الخطط التي تبيع خارج التبادل أن تقدم منتجات مماثلة لتلك المتاحة داخل التبادل. ومع ذلك، لا تنطبق هذه القواعد على الخطط التي تقدم تغطية تكميلية فقط أو بعض خطط الجسر المصممة لتلبية احتياجات محددة.

بالإضافة إلى ذلك، اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على أي خطة رعاية صحية تبيع تغطية سواء داخل التبادل أو خارجه أن تلتزم ببيع مستويات التغطية المحددة فقط بموجب القانون الفيدرالي. ويجب على الخطط غير المشاركة في التبادل أن تقدم منتجًا موحدًا واحدًا على الأقل ضمن مستويات التغطية هذه إذا تم استيفاء شروط معينة. ويوضح القسم أيضًا متى يصبح هذا القانون غير ساري المفعول، ويرتبط ذلك بموافقة فيدرالية على خطط جسر محددة.

(a) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:

(1) يُقصد بـ "التبادل" تبادل كاليفورنيا للمنافع الصحية المنشأ بموجب الباب 22 (الذي يبدأ بالمادة 100500) من قانون الحكومة.

(2) يُقصد بـ "القانون الفيدرالي" قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تسوية الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي تعديلات أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجب تلك القوانين.

(3) لـ "الخطة الصحية المؤهلة" نفس المعنى المحدد لهذا المصطلح في المادة 1301 من القانون الفيدرالي.

(4) لـ "صاحب العمل الصغير" نفس المعنى المحدد لهذا المصطلح في المادة 1357.500.

(b)

(1) يجب على خطط خدمات الرعاية الصحية المشاركة في السوق الفردية للتبادل أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي في السوق الفردية للتبادل منتجًا واحدًا على الأقل ضمن كل مستوى من مستويات التغطية الخمسة الواردة في الفقرتين الفرعيتين (د) و (هـ) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي. ويجب على خطط خدمات الرعاية الصحية المشاركة في برنامج خيارات الرعاية الصحية للشركات الصغيرة (برنامج SHOP) التابع للتبادل، المنشأ عملاً بالفقرة الفرعية (م) من المادة 100504 من قانون الحكومة، أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي في برنامج SHOP منتجًا واحدًا على الأقل ضمن كل مستوى من مستويات التغطية الأربعة الواردة في الفقرة الفرعية (د) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي.

(2) يجوز للمجلس المنشأ بموجب المادة 100500 من قانون الحكومة أن يطلب من الخطط بيع منتجات إضافية ضمن كل مستوى من مستويات التغطية المحددة في الفقرة (1).

(3) لا تنطبق هذه الفقرة الفرعية على خطة تقدم تغطية تكميلية فقط في التبادل بموجب الفقرة (10) من الفقرة الفرعية (أ) من المادة 100504 من قانون الحكومة.

(4) لا تنطبق هذه الفقرة الفرعية على منتج خطة جسر يفي بمتطلبات المادة 100504.5 من قانون الحكومة بالقدر الذي توافق عليه الوكالة الفيدرالية المختصة.

(c)

(1) يجب على خطط خدمات الرعاية الصحية المشاركة في التبادل والتي تبيع أي منتجات خارج التبادل أن تقوم بكليهما مما يلي:

(A) أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي جميع المنتجات المتاحة للأفراد في التبادل للأفراد الذين يشترون التغطية خارج التبادل.

(B) أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي جميع المنتجات المتاحة لأصحاب العمل الصغار في التبادل لأصحاب العمل الصغار الذين يشترون التغطية خارج التبادل.

(2) لأغراض هذه الفقرة الفرعية، لا يشمل مصطلح "المنتج" العقود المبرمة عملاً بالجزء 6.2 (الذي يبدأ بالمادة 12693) من القسم 2 من قانون التأمين بين مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة وخطط خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين المسجلين في برنامج العائلات الصحية، أو العقود المبرمة عملاً بالفصل 7 (الذي يبدأ بالمادة 14000) من، أو الفصل 8 (الذي يبدأ بالمادة 14200) من، الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات بين إدارة الدولة لخدمات الرعاية الصحية وخطط خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين المسجلين في برنامج Medi-Cal، أو العقود المتعلقة بمنتجات خطط الجسر التي تفي بمتطلبات المادة 100504.5 من قانون الحكومة.

(d)

(1) اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على خطة خدمات الرعاية الصحية، فيما يتعلق بعقود الخطط الفردية التي تغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، أن تبيع فقط مستويات التغطية الخمسة الواردة في الفقرتين الفرعيتين (د) و (هـ) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي، باستثناء أن خطة خدمات الرعاية الصحية التي لا تشارك في التبادل يجب أن تبيع، فيما يتعلق بعقود الخطط الفردية التي تغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، مستويات التغطية الأربعة فقط الواردة في الفقرة الفرعية (د) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي.

(2) اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على خطة خدمات الرعاية الصحية، فيما يتعلق بعقود خطط أصحاب العمل الصغار التي تغطي نفقات المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، أن تبيع فقط مستويات التغطية الأربعة الواردة في الفقرة الفرعية (د) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي.

تبادل كاليفورنيا للمنافع الصحية قانون حماية المريض والرعاية الميسرة تغطية السوق الفردية ...

Section § 1366.6

يحدد هذا القانون القواعد التي يجب على خطط التأمين الصحي اتباعها لعرض وبيع التأمين في سوق الرعاية الصحية في كاليفورنيا، المعروف باسم "البورصة". ويُلزم خطط التأمين الصحي في الأسواق الفردية وبرنامج خيارات الرعاية الصحية للمنشآت الصغيرة (SHOP) التابع للبورصة بتقديم منتجات تأمين بمستويات تغطية متعددة. وأي خطة تأمين صحي تبيع منتجات خارج البورصة يجب أن تقدم نفس المنتجات للأفراد أو أصحاب العمل الصغار كما هو الحال داخل البورصة.

اعتبارًا من 1 يناير 2014، لا يمكن لخطط التأمين الصحي بيع سوى مستويات تغطية محددة، مع وجود متطلبات مختلفة للخطط داخل وخارج البورصة. ويجب على الخطط تقديم منتج قياسي واحد على الأقل في كل مستوى تغطية، إذا طلب مجلس البورصة ذلك. ينطبق هذا القانون فقط إذا تحققت شروط معينة تتعلق بتغييرات تشريعية سابقة.

(أ) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:

(1) تعني "البورصة" بورصة كاليفورنيا لمنافع الرعاية الصحية المنشأة بموجب الباب 22 (الذي يبدأ بالمادة 100500) من قانون الحكومة.

(2) يعني "القانون الفيدرالي" قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تسوية الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي تعديلات أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجب تلك القوانين.

(3) لـ "الخطة الصحية المؤهلة" نفس المعنى المحدد لهذا المصطلح في المادة 1301 من القانون الفيدرالي.

(4) لـ "صاحب العمل الصغير" نفس المعنى المحدد لهذا المصطلح في المادة 1357.500.

(ب) (1) يجب على خطط خدمات الرعاية الصحية المشاركة في السوق الفردي للبورصة أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي في السوق الفردي للبورصة منتجًا واحدًا على الأقل ضمن كل مستوى من مستويات التغطية الخمسة الواردة في الفقرتين الفرعيتين (d) و (e) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي. ويجب على خطط خدمات الرعاية الصحية المشاركة في برنامج خيارات الرعاية الصحية للمنشآت الصغيرة (برنامج SHOP) التابع للبورصة، المنشأ عملاً بالفقرة الفرعية (m) من المادة 100504 من قانون الحكومة، أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي في برنامج SHOP منتجًا واحدًا على الأقل ضمن كل مستوى من مستويات التغطية الأربعة الواردة في الفقرة الفرعية (d) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي.

(2) يجوز للمجلس المنشأ بموجب المادة 100500 من قانون الحكومة أن يطلب من الخطط بيع منتجات إضافية ضمن كل مستوى من مستويات التغطية المحددة في الفقرة (1).

(3) لا تنطبق هذه الفقرة الفرعية على خطة تقدم تغطية تكميلية فقط في البورصة بموجب الفقرة (10) من الفقرة الفرعية (a) من المادة 100504 من قانون الحكومة.

(ج) (1) يجب على خطط خدمات الرعاية الصحية المشاركة في البورصة التي تبيع أي منتجات خارج البورصة أن تقوم بما يلي:

(A) أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي جميع المنتجات المتاحة للأفراد في البورصة للأفراد الذين يشترون التغطية خارج البورصة.

(B) أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي جميع المنتجات المتاحة لأصحاب العمل الصغار في البورصة لأصحاب العمل الصغار الذين يشترون التغطية خارج البورصة.

(2) لأغراض هذه الفقرة الفرعية، لا يشمل "المنتج" العقود المبرمة عملاً بالجزء 6.2 (الذي يبدأ بالمادة 12693) من القسم 2 من قانون التأمين بين مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة وخطط خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين المسجلين في برنامج العائلات الصحية، أو العقود المبرمة عملاً بالفصل 7 (الذي يبدأ بالمادة 14000) من، أو الفصل 8 (الذي يبدأ بالمادة 14200) من، الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات بين إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية وخطط خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين المسجلين في برنامج Medi-Cal.

(د) (1) اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على خطة خدمات الرعاية الصحية، فيما يتعلق بعقود الخطط الفردية التي تغطي منافع المستشفى أو الطبية أو الجراحية، أن تبيع فقط مستويات التغطية الخمسة الواردة في الفقرتين الفرعيتين (d) و (e) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي، باستثناء أن خطة خدمات الرعاية الصحية التي لا تشارك في البورصة يجب أن تبيع، فيما يتعلق بعقود الخطط الفردية التي تغطي منافع المستشفى أو الطبية أو الجراحية، فقط مستويات التغطية الأربعة الواردة في الفقرة الفرعية (d) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي.

(2) اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على خطة خدمات الرعاية الصحية، فيما يتعلق بعقود خطط أصحاب العمل الصغار التي تغطي نفقات المستشفى أو الطبية أو الجراحية، أن تبيع فقط مستويات التغطية الأربعة الواردة في الفقرة الفرعية (d) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي.

(هـ) اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على خطة خدمات الرعاية الصحية التي لا تشارك في البورصة، فيما يتعلق بعقود الخطط الفردية أو خطط أصحاب العمل الصغار التي تغطي منافع المستشفى أو الطبية أو الجراحية، أن تقدم منتجًا قياسيًا واحدًا على الأقل تم تحديده من قبل البورصة في كل مستوى من مستويات التغطية الأربعة الواردة في الفقرة الفرعية (d) من المادة 1302 من القانون الفيدرالي. لا تنطبق هذه الفقرة الفرعية إلا إذا مارس مجلس البورصة سلطته بموجب الفقرة الفرعية (c) من المادة 100504 من قانون الحكومة. لا يوجد في هذه الفقرة الفرعية ما يلزم الخطة التي لا تشارك في البورصة بتقديم منتجات قياسية في سوق أصحاب العمل الصغار إذا كانت الخطة تبيع منتجات في السوق الفردي فقط. لا يوجد في هذه الفقرة الفرعية ما يلزم الخطة التي لا تشارك في البورصة بتقديم منتجات قياسية في السوق الفردي إذا كانت الخطة تبيع منتجات في سوق أصحاب العمل الصغار فقط. لا يجوز تفسير هذه الفقرة الفرعية على أنها تحظر على الخطة تقديم منتجات أخرى شريطة أن تمتثل للفقرة الفرعية (d).

(و) يصبح هذا القسم ساري المفعول فقط إذا أصبحت المادة 8 من القانون الذي أضاف هذا القسم غير سارية المفعول عملاً بالفقرة الفرعية (g) من تلك المادة 8.

بورصة كاليفورنيا لمنافع الرعاية الصحية السوق الفردي برنامج خيارات الرعاية الصحية للمنشآت الصغيرة ...

خطط خدمات الرعاية الصحية

خطط خدمات الرعاية الصحيةالاستدراج والتسجيل

Section § 1359

Section § 1360

Section § 1360.1

Section § 1360.5

Section § 1361

Section § 1361.1

Section § 1362

Section § 1363

Section § 1363.01

Section § 1363.1

Section § 1363.02

Section § 1363.2

Section § 1363.03

Section § 1363.3

Section § 1363.04

Section § 1363.05

Section § 1363.5

Section § 1363.06

Section § 1363.07

Section § 1364

Section § 1364.1

Section § 1364.5

Section § 1365

Section § 1365.5

Section § 1366

Section § 1366.1

Section § 1366.1

Section § 1366.2

Section § 1366.3

Section § 1366.4

Section § 1366.6

Section § 1366.6

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

الشركة

ما يمكنك فعله

الموارد

تابعنا

المقالات