الإدارة - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1346

المدير المسؤول عن إدارة وإنفاذ هذا الفصل الخاص بالرعاية الصحية لديه صلاحيات متنوعة لحماية ودعم مصالح الجمهور والمشتركين في الخدمات الصحية ومقدمي هذه الخدمات. تشمل هذه الصلاحيات التوصية بقوانين جديدة، وتقديم المعلومات للهيئات التشريعية، والتنسيق مع مختلف الوكالات الحكومية، ودراسة المسائل التي تؤثر على الخطط الصحية. يمكن للمدير أيضًا عقد جلسات استماع عامة، وإجراء عمليات تدقيق، وفحص البيانات المالية للخطط الصحية. وهو مخول بإجراء مسوحات ميدانية، وتنظيم برامج تعليمية، وتعزيز المعايير الأخلاقية، وتقديم المشورة للحاكم بشأن القضايا ذات الصلة. علاوة على ذلك، يشرف على أنشطة استثمار الخطط الصحية لضمان كونها حكيمة وقانونية.

(a) يدير المدير هذا الفصل وينفذه، وتكون له الصلاحيات التالية:

(1) التوصية واقتراح سن أي تشريع ضروري لحماية وتعزيز مصالح الجمهور والمشتركين والمنتسبين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية في خطط خدمات الرعاية الصحية بولاية كاليفورنيا.

(2) تقديم المعلومات إلى اللجان التشريعية الفيدرالية والولائية والوكالات التنفيذية بخصوص الخطط.

(3) مساعدة وتقديم المشورة والتعاون مع الوكالات والمسؤولين الفيدراليين والولائيين والمحليين لحماية وتعزيز مصالح الخطط والمشتركين والمنتسبين والجمهور.

(4) دراسة وبحث وتحليل المسائل التي تؤثر على مصالح الخطط والمشتركين والمنتسبين والجمهور.

(5) عقد جلسات استماع عامة، واستدعاء الشهود، وأخذ الإفادات، وإجبار على تقديم الدفاتر والأوراق والوثائق وغيرها من الأدلة، والطلب من وكالات الدولة الأخرى للحصول على معلومات لتنفيذ الأغراض، وإنفاذ هذا الفصل.

(6) إجراء عمليات تدقيق وفحص للدفاتر والسجلات الخاصة بالخطط والأشخاص الآخرين الخاضعين لهذا الفصل، ويجوز له أن يحدد بموجب قاعدة أو أمر، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

(A) شكل ومحتويات البيانات المالية المطلوبة بموجب هذا الفصل.

(B) الظروف التي يجب بموجبها تقديم البيانات الموحدة.

(7) إجراء مسوحات طبية ضرورية في الموقع لنظام تقديم الرعاية الصحية لكل خطة.

(8) اقتراح وتطوير وإجراء والمساعدة في البرامج التعليمية للجمهور والمشتركين والمنتسبين والمرخص لهم.

(9) تعزيز ووضع معايير السلوك الأخلاقي لإدارة الخطط والقيام بأنشطة لتشجيع المسؤولية في ترويج وبيع عقود الخطط وتسجيل المشتركين أو المنتسبين في الخطط.

(10) تقديم المشورة للحاكم بشأن جميع المسائل التي تؤثر على مصالح الخطط والمشتركين والمنتسبين والجمهور.

(11) تحديد أن استثمارات أصول الخطة اللازمة لتلبية متطلبات المادة 1376 مقبولة. لهذه الأغراض، يعتبر إعادة الاستثمار في الخطة والاستثمار في أي التزامات منصوص عليها في المادة 3 (التي تبدأ بالمادة 1170) من، والمادة 4 (التي تبدأ بالمادة 1190) من، الفصل 2 من الجزء 2 من القسم 1 من قانون التأمين مقبولة. يجب استثمار جميع الأصول الأخرى بطريقة حكيمة.

(b) الصلاحيات المذكورة في الفقرة (أ) لا تحد أو تقلل أو تقيد بأي شكل آخر من صلاحيات المدير الأخرى المنصوص عليها تحديدًا في هذا الفصل والقوانين الأخرى.

خطط خدمات الرعاية الصحية صلاحيات المدير جلسات استماع عامة ...

Section § 1346.1

يتطلب هذا القانون من الإدارة الاحتفاظ بقاعدة بيانات تسرد خطط خدمات الرعاية الصحية المتاحة في كل مقاطعة.

خطط خدمات الرعاية الصحية قاعدة بيانات المقاطعة مسؤولية الإدارة ...

Section § 1346.2

يتطلب هذا القسم من المدير العمل مع مفوض التأمين لمراجعة موقع إلكتروني فيدرالي تم تطويره لتوفير معلومات حول منتجات المنافع الصحية. يحتاجون إلى التأكد من أنه يساعد المستهلكين بشكل كافٍ، مثل الأفراد والشركات الصغيرة، على فهم خياراتهم للتأمين الصحي، خاصة تلك التي لا تغطيها بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية.

إذا وجدوا أن الموقع غير كافٍ، فيجب عليهم إنشاء مورد إلكتروني منفصل لسد هذه الفجوة. كما يحتاجون إلى مراقبة إيداعات خطط التأمين الصحي والشكاوى لضمان بقاء المعلومات حديثة ومفيدة.

يتوجب على المدير، بالتنسيق مع مفوض التأمين، مراجعة البوابة الإلكترونية التي طورها وزير الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة بموجب البند (أ) من المادة 1103 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148) والفقرة (5) من البند (ج) من المادة 1311 من ذلك القانون، وأي تحسينات لتلك البوابة يتوقع أن ينفذها الوزير في أو قبل 1 يناير 2015. يجب أن تفحص المراجعة ما إذا كانت البوابة الإلكترونية توفر معلومات كافية بخصوص جميع منتجات المنافع الصحية التي تقدمها خطط خدمات الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي في أسواق الأفراد وأصحاب العمل الصغار في كاليفورنيا لتسهيل التسويق العادل والإيجابي لجميع منتجات الأفراد وأصحاب العمل الصغار، خاصة خارج بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية المنشأة بموجب الباب 22 (الذي يبدأ بالمادة 100500) من قانون الحكومة. إذا قرر المدير ومفوض التأمين بشكل مشترك أن البوابة الإلكترونية لا تحقق تلك الأغراض بشكل كافٍ، فيجب عليهما تطوير وصيانة غرفة مقاصة إلكترونية بشكل مشترك لتحقيق تلك الأغراض. عند أداء هذه الوظيفة، يجب على المدير ومفوض التأمين مراقبة إيداعات منافع الأفراد وأصحاب العمل الصغار بشكل روتيني، والشكاوى المقدمة من الأفراد وأصحاب العمل الصغار إلى إداراتهم المعنية، ويجب عليهما استخدام أي وسائل أخرى متاحة للحفاظ على غرفة المقاصة.

منتجات المنافع الصحية التأمين الصحي الفردي أسواق أصحاب العمل الصغار ...

Section § 1346.4

يبرز هذا القسم من القانون أهمية قانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene لعام 1975، الذي ينظم خطط خدمات الرعاية الصحية للعديد من سكان كاليفورنيا. يؤكد القانون على الحاجة إلى وعي عام بالحقوق والحماية بموجب هذا القانون لتحسين الوصول إلى رعاية صحية جيدة. ويذكر أيضًا أن توفر نص القانون بسهولة سيساعد كلًا من مقدمي الخدمات والجمهور على فهم أحكامه بشكل أفضل. ولضمان ذلك، يُطلب من المدير نشر الفصل كل عام وجعله متاحًا للشراء للجمهور.

(a) يقرر المجلس التشريعي ويعلن ما يلي كله:

(1) أن ملايين من سكان كاليفورنيا مؤمن عليهم بموجب خطط خدمات الرعاية الصحية المنظمة بقانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene لعام 1975، وأن المزيد من سكان كاليفورنيا يؤمنون على أنفسهم كل عام بموجب هذه الخطط الصحية.

(2) أن الوعي الأكبر بالحقوق والحماية التي يوفرها قانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene لعام 1975 سيعزز هدف القانون المتمثل في توفير الوصول إلى رعاية صحية جيدة.

(3) أن الجمهور، ومقدمي خدمات Knox-Keene، وأولئك الذين يسعون لتشكيل خطط خدمات الرعاية الصحية بموجب القانون سيستفيدون من توفر نص القانون لهم، مما يوفر فهمًا أكبر لما يفعله القانون ويجعل الامتثال لأحكامه أسهل على مقدمي الخدمات.

(b) ينشر المدير هذا الفصل سنويًا ويجعله متاحًا للبيع للجمهور.

خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene خطط خدمات الرعاية الصحية الوعي العام ...

Section § 1346.5

يشرح هذا القسم من القانون مسؤوليات المدير عند تحديد وضع كيان يدعي أنه خطة خدمة رعاية صحية. إذا لم يكن الكيان خطة مشروعة، يجب على المدير إبلاغ إدارة التأمين. أما إذا كان خطة صالحة، يقوم المدير بإنشاء قائمة عامة بالكيانات التي تعمل خارج ولايات الوكالات التنظيمية الأخرى. لا تتحمل الولاية وموظفوها مسؤولية دقة القائمة أو التعليقات المتعلقة بها. بالإضافة إلى ذلك، يجب على أي شركة تروج لخطة رعاية صحية لا تمتثل بالكامل للوائح التأمين أن تكشف عن التفاصيل المالية والتشغيلية للمشترين، مع تسليط الضوء على أي نقص في التغطية.

خطة خدمة الرعاية الصحية إدارة التأمين قائمة الاطلاع العام ...

Section § 1347.5

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية التي توفر تأمينًا فرديًا عبر بورصة كاليفورنيا لمزايا الرعاية الصحية، المساعدة في التنسيق مع برنامج "ميدي-كال" التابع للولاية. يجب عليها مساعدة الولاية في معالجة مدفوعات الأقساط والمشاركة في التكاليف للمشاركين المؤهلين.

بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن لخطط الرعاية الصحية هذه أن تفرض رسومًا على المشتركين مقابل أي رسوم يغطيها برنامج "ميدي-كال"، مما يضمن عدم فرض فواتير مضاعفة على الأفراد مقابل نفس الخدمات.

يشير مصطلح "البورصة" تحديدًا إلى بورصة كاليفورنيا لمزايا الرعاية الصحية.

(a) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي توفر تغطية فردية في البورصة أن تتعاون مع طلبات البورصة للمشاركة في تطوير وتنفيذ مدفوعات أقساط برنامج "ميدي-كال" والمشاركة في التكاليف بموجب المادتين 14102 و 14148.65 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات للمشتركين المؤهلين في البورصة.

(b) لا يجوز لخطة خدمة الرعاية الصحية التي توفر تغطية فردية في البورصة أن تفرض رسومًا أو تصدر فواتير أو تطلب أو تلزم مشتركًا يتلقى مزايا بموجب المادة 14102 أو 14148.65 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات بدفع أي أقساط أو مدفوعات مشاركة في التكاليف لأي خدمات تخضع لمدفوعات أقساط أو مشاركة في التكاليف من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية بموجب المادة 14102 أو 14148.65 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات.

(c) لأغراض هذا القسم، تعني "البورصة" بورصة كاليفورنيا لمزايا الرعاية الصحية المنشأة عملاً بالباب 22 (الذي يبدأ بالمادة 100500) من قانون الحكومة.

بورصة كاليفورنيا لمزايا الرعاية الصحية مدفوعات أقساط ميدي-كال مدفوعات المشاركة في التكاليف ...

Section § 1347.8

اعتبارًا من 1 يوليو 2023، وكل عام بعد ذلك، يجب على خطط خدمة الرعاية الصحية التي تقدم خططًا صحية مؤهلة من خلال بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية الإبلاغ عن الأموال الموجودة في حساب منفصل وفقًا للقانون الفيدرالي. يجب أن يتضمن التقرير رصيد الحساب والمطالبات المدفوعة. من السنوات المالية 2025-26 إلى 2028-29، سيأمر المدير بتحويل الأموال من هذه الحسابات ذات الأرصدة الإيجابية إلى صندوق الوصول إلى الإجهاض. يعتمد مبلغ التحويل على الأموال المقدمة من البورصة ويجب ألا يتجاوز نسبة معينة من رصيد الحساب.

(a)

(1) اعتبارًا من 1 يوليو 2023، وسنويًا بعد ذلك، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تقدم خطة صحية مؤهلة من خلال البورصة أن تبلغ المدير بالمبلغ الإجمالي للأموال المحتفظ بها في حساب منفصل عملاً بالفقرة الفرعية (b) من المادة 1303 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148).

(2) يجب أن يتضمن هذا التقرير السنوي الرصيد الختامي للحساب والمبلغ الإجمالي بالدولار للمطالبات المدفوعة خلال سنة الإبلاغ. يجب أن يتضمن هذا التقرير أيضًا أي وثائق ذات صلة يطلبها المدير.

(b) لأغراض هذا القسم:

(1) تعني "البورصة" بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية المنشأة عملاً بالباب 22 (الذي يبدأ بالمادة 100500) من قانون الحكومة.

(2) تعني "الخطة الصحية المؤهلة" نفس المعنى المحدد في المادة 1301 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148).

(c) سنويًا من السنة المالية 2025-26 حتى السنة المالية 2028-29، شاملةً، وعند استلام التقرير السنوي المطلوب، يأمر المدير بتحويل الأموال من الحساب المنفصل لكل خطة صحية مؤهلة ذي رصيد إيجابي، وتكمل كل خطة صحية مؤهلة التحويل، إلى صندوق الوصول إلى الإجهاض المنشأ بموجب المادة 127641، على النحو التالي:

(1) في أو قبل 30 أكتوبر 2025، بما لا يتجاوز المبلغ الإجمالي المقدم من بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية إلى الخطط الصحية المؤهلة عملاً بالمادة 100503.5 من قانون الحكومة اعتبارًا من 1 يوليو 2025، وبما لا يتجاوز 75 بالمائة من مبلغ الرصيد الختامي للحساب المنفصل للخطة الصحية المؤهلة اعتبارًا من 1 يوليو 2025.

(2) في أو قبل 1 سبتمبر 2026، وكل عام بعد ذلك حتى السنة المالية 2028-29، بما لا يتجاوز المبلغ الإجمالي المقدم من بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية إلى الخطط الصحية المؤهلة عملاً بالمادة 100503.5 من قانون الحكومة اعتبارًا من 1 يوليو من تلك السنة، وبما لا يتجاوز 50 بالمائة من مبلغ الرصيد الختامي للحساب المنفصل للخطة الصحية المؤهلة الذي يتجاوز المطالبات المدفوعة في سنة الخطة السابقة.

الإبلاغ عن خطة خدمة الرعاية الصحية بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية خطة صحية مؤهلة ...

Section § 1347.15

ينشئ هذا القانون في كاليفورنيا مجلس معايير الملاءة المالية ضمن إدارة الرعاية الصحية المدارة. يتألف المجلس من 11 عضواً، منهم المدير و10 خبراء معينين في مجالات مثل اقتصاديات الرعاية الصحية والتأمين. يخدم الأعضاء لمدة ثلاث سنوات ويهدفون إلى ضمان الاستقرار المالي لخدمات الرعاية الصحية.

يقدم المجلس المشورة بشأن المسائل المالية، ويضع معايير لخطط الرعاية الصحية، ويراقب هذه المعايير. يمكن أن تصبح التوصيات لوائح بعد فترة مراجعة مدتها 45 يوماً. يجتمع المجلس فصلياً ويحافظ على استقلاليته، ويعمل أعضاؤه بدون أجر ولكن تُسدد لهم نفقاتهم.

(a) يُنشأ بموجب هذا في إدارة الرعاية الصحية المدارة مجلس معايير الملاءة المالية، ويتألف من 11 عضواً. يتألف الأعضاء من المدير، أو من ينوب عنه، و10 أعضاء يعينهم المدير. يجوز أن يكون الأعضاء العشرة الذين يعينهم المدير، على سبيل المثال لا الحصر، دعاة مستهلكي الرعاية الصحية وأفراداً لديهم تدريب وخبرة في المجالات أو الميادين التالية: الاقتصاد الطبي واقتصاديات الرعاية الصحية؛ المحاسبة، مع خبرة في أنظمة تقديم الرعاية الصحية المتكاملة أو التابعة؛ اكتتاب تأمين الخسارة الزائدة في أعمال الطب والمستشفيات وخطط الرعاية الصحية؛ الدراسات الاكتوارية في مجال أنظمة تقديم الرعاية الصحية؛ الإدارة والتسيير في أنظمة تقديم الرعاية الصحية المتكاملة أو التابعة؛ الخدمات المصرفية الاستثمارية؛ تكنولوجيا المعلومات في أنظمة تقديم الرعاية الصحية المتكاملة أو التابعة؛ وشراء التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة. يُعين الأعضاء الذين يعينهم المدير لمدة ثلاث سنوات، ولكن يجوز للمدير عزلهم أو إعادة تعيينهم قبل انتهاء المدة.

(b) الغرض من المجلس هو القيام بكل مما يلي:

(1) تقديم المشورة للمدير بشأن مسائل الملاءة المالية التي تؤثر على تقديم خدمات الرعاية الصحية.

(2) تطوير وتوصية المدير بمتطلبات ومعايير الملاءة المالية المتعلقة بعمليات الخطط، وعمليات ومعاملات الشركات التابعة للخطط، والعلاقات التعاقدية بين الخطط والمقدمين، وعمليات ومعاملات الشركات التابعة للمقدمين.

(3) مراقبة والإبلاغ بشكل دوري عن تنفيذ ونتائج متطلبات ومعايير الملاءة المالية.

(c) يجوز لمتطلبات ومعايير الملاءة المالية التي يوصي بها المجلس للمدير، بعد فترة مراجعة وتعليق لا تتجاوز 45 يوماً، أن تُعلن لاعتمادها كلوائح مقترحة أو معدلة بموجب أحكام وضع القواعد في قانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة). خلال فترة المراجعة والتعليق للمدير التي تبلغ 45 يوماً، يجوز للمدير، بالتشاور مع المجلس، تأجيل اعتماد المتطلبات والمعايير بانتظار مزيد من المراجعة والتعليق. لا يمنع أي شيء في هذا البند المدير من اعتماد لوائح، بما في ذلك اللوائح الطارئة، بموجب أحكام وضع القواعد في قانون الإجراءات الإدارية.

(d) يجتمع المجلس مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر وبدعوة من الرئيس. للحفاظ على استقلالية المجلس، لا يجوز للمدير أن يشغل منصب الرئيس. يجوز لأعضاء المجلس وضع قواعدهم وإجراءاتهم الخاصة. يخدم جميع الأعضاء دون تعويض، ولكن تُسدد لهم النفقات المتكبدة فعلياً وضرورياً في أداء واجباتهم من أموال الإدارة.

(e) لأغراض هذا القسم، تعني "المجلس" مجلس معايير الملاءة المالية.

مجلس معايير الملاءة المالية دعاة مستهلكي الرعاية الصحية اقتصاديات الرعاية الصحية ...

Section § 1348

يتطلب هذا القانون من جميع خطط خدمة الرعاية الصحية العاملة في كاليفورنيا إنشاء خطة لمكافحة الاحتيال. الهدف من هذه الخطة هو وضع استراتيجيات لتحديد الاحتيال في الرعاية الصحية وتقليله وإدارته، مما يعود بالنفع على جميع الأطراف المعنية. يجب أن تتضمن الخطط توظيف خبراء في مكافحة الاحتيال أو التعاقد معهم، وتدريبًا على اكتشاف الاحتيال، وإجراءات للتعامل مع الأنشطة المشبوهة والإبلاغ عنها، وتقريرًا سنويًا عن الجهود المبذولة لمكافحة الاحتيال، بما في ذلك أي قضايا تمت ملاحقتها قضائيًا. يجب إبلاغ القسم المختص بجميع التغييرات التي تطرأ على خطط مكافحة الاحتيال، ولا ينبغي تفسير الخطط على أنها تحد من المسؤوليات القانونية الأخرى. يُعرّف الاحتيال بأنه تقديم مطالبات كاذبة للحصول على مزايا الرعاية الصحية.

(أ) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية مرخصة لمزاولة الأعمال في هذه الولاية أن تنشئ خطة لمكافحة الاحتيال. ويكون الغرض من خطة مكافحة الاحتيال هو تنظيم وتنفيذ استراتيجية لمكافحة الاحتيال لتحديد وتخفيض التكاليف التي تتكبدها الخطط ومقدمو الخدمات والمشتركون والمنتسبون وغيرهم بسبب الأنشطة الاحتيالية، وحماية المستهلكين في تقديم خدمات الرعاية الصحية من خلال الكشف والتحقيق والملاحقة القضائية في الوقت المناسب للاحتيال المشتبه به. ويجب أن تتضمن عناصر خطة مكافحة الاحتيال، على سبيل المثال لا الحصر، جميع ما يلي: تعيين أفراد ذوي خبرة تحقيقية محددة في إدارة تحقيقات الاحتيال، أو التعاقد معهم؛ تدريب موظفي الخطة والمتعاقدين بشأن الكشف عن احتيال الرعاية الصحية؛ إجراءات الخطة لإدارة حوادث الاحتيال المشتبه به؛ والإجراء الداخلي لإحالة الاحتيال المشتبه به إلى الوكالة الحكومية المختصة.

(ب) يجب على كل خطة أن تقدم خطتها لمكافحة الاحتيال إلى الإدارة في موعد أقصاه 1 يوليو 1999. ويجب تقديم أي تغييرات إلى الإدارة عملاً بالقسم 1352. ويجب أن يصف التقديم الطريقة التي تلتزم بها الخطة بالفقرة الفرعية (أ)، واسم ورقم هاتف جهة الاتصال التي يمكن توجيه الاستفسارات المتعلقة بخطة مكافحة الاحتيال إليها.

(ج) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية تنشئ خطة لمكافحة الاحتيال عملاً بالفقرة الفرعية (أ) أن تقدم إلى المدير تقريراً سنوياً مكتوباً يصف جهود الخطة لردع الاحتيال والكشف عنه والتحقيق فيه، والإبلاغ عن حالات الاحتيال إلى وكالة إنفاذ القانون. وبالنسبة للحالات التي تبلغ عنها الخطة لوكالات إنفاذ القانون، يجب أن يتضمن هذا التقرير عدد الحالات التي تمت ملاحقتها قضائياً بالقدر الذي تعرفه الخطة. وقد يتضمن هذا التقرير أيضاً توصيات من الخطة لتحسين الجهود لمكافحة احتيال الرعاية الصحية.

(د) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحد من سلطة المدير في تنفيذ هذا القسم وفقاً للقسم 1344.

(هـ) لأغراض هذا القسم، يشمل "الاحتيال"، على سبيل المثال لا الحصر، تقديم أو التسبب في تقديم أي مطالبة كاذبة أو احتيالية للحصول على دفع منفعة رعاية صحية عن علم.

(و) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحد من أي مسؤولية مدنية أو جنائية أو إدارية بموجب أي حكم آخر من أحكام القانون.

خطط خدمة الرعاية الصحية خطة مكافحة الاحتيال الكشف عن الاحتيال ...

Section § 1348.5

ينص هذا القسم من القانون على أن خطط خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا يجب أن تتبع القواعد المحددة في المادة (56.107) من القانون المدني. وإذا كان هناك أي تعارض بين هذا الفصل والمادة (56.107)، فإن القواعد الواردة في المادة (56.107) ستكون لها الأسبقية.

يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية الامتثال لأحكام المادة (56.107) من القانون المدني بالقدر الذي تتطلبه تلك المادة. وبالقدر الذي يتعارض فيه هذا الفصل مع المادة (56.107) من القانون المدني، تكون أحكام المادة (56.107) من القانون المدني هي السائدة.

خطط خدمة الرعاية الصحية المادة (56.107) القانون المدني ...

Section § 1348.6

ينص هذا القانون على أنه لا يجوز لخطط خدمة الرعاية الصحية إبرام عقود مع الأطباء أو غيرهم من مقدمي الرعاية الصحية تتضمن حوافز تهدف تحديدًا إلى رفض أو تأخير الرعاية الطبية الضرورية للمرضى.

ومع ذلك، فإنه يسمح بأنظمة الدفع العامة مثل مدفوعات التغطية (capitation payments) أو ترتيبات تقاسم المخاطر، طالما أنها لا تؤثر على القرارات الطبية المحددة لمرضى معينين. ويجب أن تظل المدفوعات بموجب هذه الترتيبات العامة سرية.

(a) لا يجوز لأي عقد بين خطة خدمة رعاية صحية وطبيب أو مجموعة أطباء أو ممارس رعاية صحية مرخص آخر أن يتضمن أي خطة حوافز تشمل دفعًا محددًا يتم تقديمه مباشرة، بأي نوع أو شكل، إلى طبيب أو مجموعة أطباء أو ممارس رعاية صحية مرخص آخر كحافز لرفض أو تقليل أو تحديد أو تأخير خدمات محددة وضرورية طبياً ومناسبة يتم تقديمها فيما يتعلق بمشترك معين أو مجموعات من المشتركين ذوي الحالات الطبية المتشابهة.

(b) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر العقود التي تتضمن خطط حوافز تشمل مدفوعات عامة، مثل مدفوعات التغطية (capitation payments)، أو ترتيبات تقاسم المخاطر التي لا ترتبط بقرارات طبية محددة تتعلق بمشتركين معينين أو مجموعات من المشتركين ذوي الحالات الطبية المتشابهة. تعتبر المدفوعات المقدمة أو التي ستقدم للأطباء أو مجموعات الأطباء أو ممارسي الرعاية الصحية المرخصين الآخرين بموجب هذه الترتيبات معلومات سرية وفقًا للفقرة (d) من المادة 1351.

خطة حوافز مدفوعات التغطية ترتيبات تقاسم المخاطر ...

Section § 1348.8

هذا القانون يفرض على خطط الرعاية الصحية التي تقدم المشورة الطبية عبر الهاتف اتباع قواعد معينة. يجب عليهم التأكد من أن خدمات المشورة الخاصة بهم تتوافق مع القواعد المهنية وأن الموظفين مرخصون بشكل صحيح في مجالات ممارستهم. يجب على الموظفين داخل الولاية أو خارجها حمل تراخيص سارية ذات صلة بأدوارهم، مثل الممرضين والأطباء، واتباع قوانين نطاق ممارستهم المهنية. يجب أن توفر الخطط الشاملة طبيبًا متاحًا عند الإعلان عن توفر خدمة المشورة. لا يمكن للموظفين غير المرخصين تقديم مشورة طبية، ولكن يمكنهم المساعدة في جمع المعلومات للمهنيين المرخصين. يُحظر استخدام الألقاب أو التسميات المضللة التي توحي بالترخيص. يجب أن يكون للخدمة وكيل قانوني معين في كاليفورنيا والاحتفاظ بسجلات مفصلة لمدة خمس سنوات، والتي يجب أن تكون متاحة عند الطلب. يجب أن تلتزم جودة المشورة بالممارسات المهنية الجيدة.

يجب على المدير إبلاغ إدارة شؤون المستهلك ببيانات الشكاوى المتعلقة بهذه الخدمات ربع سنويًا. تشير 'المشورة الطبية عبر الهاتف' إلى الإرشادات المقدمة عبر الهاتف بشأن الرعاية الطبية أو العلاج وتشمل تقييم المرضى وأفراد أسرهم أو تقديم المشورة لهم.

(a) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تقدم أو تدير أو تتعاقد على خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف للمسجلين والمشتركين لديها أن تقوم بكل مما يلي:

(1) تضمن أن خدمة المشورة الطبية عبر الهاتف داخل الولاية أو خارجها تمتثل لمتطلبات الفصل 15 (الذي يبدأ بالمادة 4999) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن.

(2) تضمن أن الموظفين الذين يقدمون خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف لخدمة المشورة الطبية عبر الهاتف داخل الولاية أو خارجها مرخصون على النحو التالي:

(A) بالنسبة لخطط خدمة الرعاية الصحية الشاملة، يحمل الموظفون ترخيصًا ساريًا في كاليفورنيا كممرضة مسجلة أو ترخيصًا ساريًا في الولاية التي يقدمون فيها خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف كطبيب وجراح أو مساعد طبيب، ويعملون بما يتوافق مع القوانين التي تحكم نطاقات ممارستهم الخاصة.

(B)

(i) بالنسبة لخطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة التي تقدم أو تدير أو تتعاقد مع خدمة مشورة طبية عبر الهاتف في كاليفورنيا، يجب أن يكون الموظفون مرخصين أو مسجلين أو معتمدين بشكل مناسب كطبيب أسنان بموجب الفصل 4 (الذي يبدأ بالمادة 1600) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كأخصائي صحة أسنان بموجب المادة 7 (التي تبدأ بالمادة 1740) من الفصل 4 من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كطبيب وجراح بموجب الفصل 5 (الذي يبدأ بالمادة 2000) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن أو قانون مبادرة تقويم العظام، أو كممرضة مسجلة بموجب الفصل 6 (الذي يبدأ بالمادة 2700) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كأخصائي نفسي بموجب الفصل 6.6 (الذي يبدأ بالمادة 2900) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كأخصائي بصريات بموجب الفصل 7 (الذي يبدأ بالمادة 3000) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كمعالج زواج وعائلة بموجب الفصل 13 (الذي يبدأ بالمادة 4980) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كأخصائي اجتماعي سريري مرخص بموجب الفصل 14 (الذي يبدأ بالمادة 4991) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كمستشار سريري محترف بموجب الفصل 16 (الذي يبدأ بالمادة 4999.10) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن، أو كمقوم عظام بموجب قانون مبادرة تقويم العمود الفقري، ويعملون بما يتوافق مع القوانين التي تحكم نطاقات ممارستهم الخاصة.

(ii) بالنسبة لخطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة التي تقدم أو تدير أو تتعاقد مع خدمة مشورة طبية عبر الهاتف خارج الولاية، يجب أن يكون الموظفون من مهنيي الرعاية الصحية، كما هو محدد في البند (i)، مرخصين أو مسجلين أو معتمدين في الولاية التي يقدمون فيها خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف ويعملون بما يتوافق مع القوانين التي تحكم نطاقات ممارستهم الخاصة. يجب أن تكون جميع الممرضات المسجلات اللاتي يقدمن خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف لكل من الكيانات التجارية داخل الولاية وخارجها المسجلة بموجب هذا الفصل مرخصات بموجب الفصل 6 (الذي يبدأ بالمادة 2700) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن.

(3) تضمن أن كل خطة خدمة رعاية صحية شاملة توفر طبيبًا وجراحًا متاحًا عند الطلب في جميع الأوقات التي يُعلن فيها عن توفر الخدمة للمسجلين والمشتركين.

(4) تضمن أن أعضاء الطاقم الذين يتعاملون مع مكالمات المسجلين أو المشتركين، والذين ليسوا مرخصين أو معتمدين أو مسجلين كما هو مطلوب بموجب الفقرة (2)، لا يقدمون مشورة طبية عبر الهاتف. يجوز لهؤلاء الموظفين طرح أسئلة نيابة عن عضو طاقم مرخص أو معتمد أو مسجل كما هو مطلوب بموجب الفقرة (2)، للمساعدة في التحقق من حالة المسجل أو المشترك حتى يمكن إحالة المسجل أو المشترك إلى موظفين مرخصين. ومع ذلك، لا يجوز تحت أي ظرف من الظروف لهؤلاء الموظفين استخدام إجابات تلك الأسئلة في محاولة لتقييم أو تقدير أو تقديم المشورة أو اتخاذ أي قرار بشأن حالة المسجل أو المشترك أو تحديد متى يحتاج المسجل أو المشترك إلى معاينة من قبل أخصائي طبي مرخص.

(5) تضمن عدم استخدام أي عضو من أعضاء الطاقم لقبًا أو تسمية عند التحدث إلى مسجل أو مشترك قد يجعل شخصًا عاقلاً يعتقد أن عضو الطاقم هو أخصائي مرخص أو معتمد أو مسجل موصوف في المادة 4999.2 من قانون الأعمال والمهن ما لم يكن عضو الطاقم أخصائيًا مرخصًا أو معتمدًا أو مسجلاً.

(6) تضمن أن خدمة المشورة الطبية عبر الهاتف داخل الولاية أو خارجها تعين وكيلاً لتبليغ الأوراق القضائية في كاليفورنيا وتودع هذا التعيين لدى المدير.

(7) تتطلب أن تقوم خدمة المشورة الطبية عبر الهاتف داخل الولاية أو خارجها بإنشاء سجلات والاحتفاظ بها لمدة خمس سنوات بعد تقديم خدمات المشورة الطبية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، نصوص شفهية أو مكتوبة لجميع محادثات المشورة الطبية مع المسجلين أو المشتركين في خطة خدمة الرعاية الصحية في كاليفورنيا ونسخ من جميع الشكاوى. إذا تم الاحتفاظ بسجلات خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف خارج الولاية، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية، بناءً على طلب المدير، تقديم السجلات إلى المدير في غضون 10 أيام من الطلب.

(8) تضمن أن خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف تُقدم بما يتفق مع الممارسة المهنية الجيدة.

(b) يحيل المدير إلى إدارة شؤون المستهلك، في غضون 30 يومًا من نهاية كل ربع سنة تقويمية، بيانات بشأن الشكاوى المقدمة إلى الإدارة بخصوص خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف.

(c) لأغراض هذا القسم، تعني "المشورة الطبية عبر الهاتف" اتصالاً هاتفيًا بين مريض وأخصائي رعاية صحية تكون الوظيفة الأساسية لأخصائي الرعاية الصحية فيه هي تقديم رد هاتفي للمريض على أسئلته المتعلقة برعايته الطبية أو علاج فرد من أسرته. تشمل "المشورة الطبية عبر الهاتف" التقييم أو التقدير أو المشورة المقدمة للمرضى أو أفراد أسرهم.

المشورة الطبية عبر الهاتف خطط خدمة الرعاية الصحية المهنيون المرخصون ...

Section § 1348.9

ينشئ هذا القسم القانوني برنامج مشاركة المستهلك الخاص بلوائح الرعاية الصحية، والذي يسمح للمدير بمنح رسوم للأفراد أو المنظمات التي تدافع عن مصالح المستهلكين وتساهم بشكل كبير في القرارات التنظيمية التي تؤثر على عدد كبير من المشتركين. تحدد هذه اللوائح، التي تدخل حيز التنفيذ بحلول 1 يوليو 2003، معايير الأهلية ومعدلات التعويض وإجراءات المطالبة بهذه الرسوم.

يغطي البرنامج جميع إجراءات الإدارة، باستثناء الشكاوى أو التظلمات الفردية، وتُحدد الرسوم بحد أقصى 350,000 دولار لكل سنة مالية. يتم تمويل هذه الرسوم من خلال التقييمات الحالية دون زيادتها. بالإضافة إلى ذلك، بحلول 1 مارس 2022، وسنوياً بعد ذلك، يجب على الإدارة نشر تفاصيل علنية حول الرسوم الممنوحة والمستفيدين والقرارات أو اللوائح ذات الصلة.

(a) في أو قبل 1 يوليو 2003، يعتمد المدير لوائح لإنشاء برنامج مشاركة المستهلك، والذي يسمح للمدير بمنح رسوم معقولة للدفاع والشهادة لشخص أو منظمة تثبت أن الشخص أو المنظمة تمثل مصالح المستهلكين وقدمت مساهمة جوهرية نيابة عن المستهلكين لاعتماد لائحة أو لأمر أو قرار صادر عن المدير إذا كان للأمر أو القرار القدرة على التأثير على عدد كبير من المشتركين.

(b) تتضمن اللوائح التي يعتمدها المدير مواصفات لأهلية المشاركة، ومعدلات التعويض، وإجراءات طلب التعويض. تتطلب اللوائح أن يثبت الشخص أو المنظمة سجلاً للدفاع نيابة عن مستهلكي الرعاية الصحية في الإجراءات الإدارية أو التشريعية لتحديد ما إذا كان الشخص أو المنظمة يمثل مصالح المستهلكين.

(d) لا يجوز أن تتجاوز الرسوم الممنوحة بموجب هذا القسم ثلاثمائة وخمسين ألف دولار (350,000 دولار) لكل سنة مالية.

(e) تعتبر الرسوم الممنوحة بموجب هذا القسم تكاليف ومصروفات بموجب القسم 1356 وتدفع من التقييم الذي يتم بموجب ذلك القسم. لا يجوز زيادة مبلغ التقييم لدفع الرسوم الممنوحة بموجب هذا القسم.

(f) بحلول 1 مارس 2022، وسنوياً في 1 مارس من كل عام بعد ذلك، تنشر الإدارة جميع المعلومات التالية على موقعها الإلكتروني العام على الإنترنت:

(1) مبلغ رسوم الدفاع والشهادة المعقولة الممنوحة لكل سنة مالية.

(2) الأفراد أو المنظمات التي مُنحت رسوم الدفاع والشهادة بموجب هذا القسم.

(3) الأوامر والقرارات واللوائح التي بموجبها مُنحت رسوم الدفاع والشهادة.

برنامج مشاركة المستهلك رسوم الدفاع رسوم الشهادة ...

Section § 1348.95

اعتبارًا من 1 مارس 2013، يجب على خطط الرعاية الصحية في كاليفورنيا أن تقدم تقارير سنوية إلى الإدارة حول عدد الأشخاص المسجلين ضمن أنواع الخطط المختلفة، مثل HMO وPPO وغيرها، وذلك اعتبارًا من 31 ديسمبر من العام السابق. يشمل هذا التغطية داخل وخارج بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية وخطوط الأعمال الأخرى.

اعتبارًا من 1 مارس 2020، يجب على الخطط التي تقدم تغطية من خلال ترتيبات رعاية اجتماعية معينة لأصحاب عمل متعددين (MEWAs) أن تقدم أيضًا بيانات حسب شريحة السوق ونوع المنتج، بشكل منفصل عن التسجيلات العامة.

ستقوم الإدارة بنشر هذه التقارير على موقعها الإلكتروني بحلول 15 أبريل من كل عام، مع ضمان أن تكون البيانات واضحة ومتسقة ولا تكرر التقارير الأخرى، وذلك بالتشاور مع إدارة التأمين.

(a) اعتبارًا من 1 مارس 2013، وسنويًا على الأقل بعد ذلك، يجب على خطة خدمة رعاية صحية، لا تشمل خطة خدمة رعاية صحية تقدم عقود خطط خدمة رعاية صحية متخصصة، أن تقدم إلى الإدارة، بالشكل والطريقة التي تحددها الإدارة بالتشاور مع إدارة التأمين، عدد المشتركين، حسب نوع المنتج، اعتبارًا من 31 ديسمبر من العام السابق، الذين يتلقون تغطية رعاية صحية بموجب عقد خطة خدمة رعاية صحية يغطي الأفراد والمجموعات الصغيرة داخل وخارج بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية، والمجموعات الكبيرة، وخطوط أعمال الخدمات الإدارية فقط، وأي خطوط أعمال أخرى. يجب أن تتضمن خطط خدمة الرعاية الصحية بيانات التسجيل في أنواع منتجات محددة تحددها الإدارة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، HMO، ونقطة الخدمة، وPPO، والخطط القديمة (grandfathered)، والرعاية المدارة من Medi-Cal. يجب أن تحدد البيانات المبلغ عنها بموجب هذا البند الأشخاص المشمولين الذين يتم الإبلاغ عنهم بموجب البند (b).

(b) اعتبارًا من 1 مارس 2020، وسنويًا على الأقل بعد ذلك، يجب على خطة خدمة رعاية صحية توفر تغطية من خلال ترتيب رعاية اجتماعية لأصحاب عمل متعددين (MEWA) لا يخضع للمادة 4.7 (التي تبدأ بالقسم 742.20) من الفصل 1 من الجزء 2 من القسم 1 من قانون التأمين، أن تقدم إلى الإدارة، بالشكل والطريقة التي تحددها الإدارة بالتشاور مع إدارة التأمين، اسم كل MEWA وعدد الأشخاص المشمولين في كل MEWA اعتبارًا من 31 ديسمبر من العام السابق، مقسمين حسب شريحة السوق ونوع المنتج. يجب تحديد البيانات المبلغ عنها بموجب هذا البند والإبلاغ عنها بشكل منفصل بموجب البند (a).

(c) يجب على الإدارة الإبلاغ علنًا عن البيانات المقدمة من كل خطة خدمة رعاية صحية بموجب هذا القسم، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، نشر البيانات على الموقع الإلكتروني للإدارة. يجب على الإدارة التشاور مع إدارة التأمين لضمان أن تكون البيانات المبلغ عنها قابلة للمقارنة ومتسقة، ولا تكرر متطلبات الإبلاغ الحالية، وتستخدم تنسيقات الإبلاغ الحالية. يجب إتاحة بيانات السنة التقويمية السابقة في موعد أقصاه 15 أبريل من كل سنة تقويمية.

خطط خدمة الرعاية الصحية الإبلاغ عن بيانات التسجيل بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية ...

Section § 1348.96

ينص قانون كاليفورنيا هذا على أنه إذا قدمت خطة خدمة رعاية صحية بيانات حول تعديل المخاطر إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكي بموجب قانون الرعاية الميسرة، فيجب عليها أيضًا تقديم نفس البيانات إلى إدارة الولاية. وهذا يسمح للولاية بمراقبة كيفية تطبيق تعديل المخاطر فيدراليًا داخل كاليفورنيا وضمان الامتثال لقواعد تعديل المخاطر الفيدرالية.

أي بيانات تقدمها خطة خدمة رعاية صحية إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة، أو من يعينه/تعينها، لأغراض برنامج تعديل المخاطر الموصوف في القسم 1343 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 18063)، يجب أن تُقدم بالتزامن إلى الإدارة بنفس التنسيق. تستخدم الإدارة هذه المعلومات لمراقبة التنفيذ الفيدرالي لتعديل المخاطر في الولاية ولضمان امتثال خطط خدمة الرعاية الصحية للمتطلبات الفيدرالية المتعلقة بتعديل المخاطر.

خطة خدمة الرعاية الصحية تعديل المخاطر قانون الرعاية الميسرة ...

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

خطط خدمات الرعاية الصحية

خطط خدمات الرعاية الصحيةالإدارة