يُنشأ بموجب هذا برنامج شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة الأجل.
شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة الأجل
Section § 22000
ينشئ هذا القانون برنامج شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة الأجل.
شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة الأجل برنامج الرعاية طويلة الأجل تأمين الرعاية طويلة الأجل
Section § 22001
يهدف البرنامج إلى ربط التأمين الخاص بالرعاية طويلة الأجل وخطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي الرعاية طويلة الأجل ببرنامج خدمات الدعم في المنزل وميدي-كال. ويقدم خدمات دعم معينة في المنزل ومزايا ميدي-كال محددة لأولئك الذين يشترون وثائق تأمين معتمدة ومصدقة وخطط رعاية صحية والذين يستوفون الشروط بموجب الأحكام الخاصة للبرنامج.
تأمين الرعاية طويلة الأجل، خطط خدمات الرعاية الصحية، خدمات الدعم في المنزل، ربط ميدي-كال، وثائق تأمين معتمدة، خدمات دعم في المنزل، مشترون مؤهلون، أحكام خاصة، مزايا البرنامج، وثائق معتمدة
Section § 22002
يتطلب هذا القانون من وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية التقدم بطلب للحصول على التصاريح أو الإعفاءات الاتحادية اللازمة لتنفيذ أهداف هذا القسم.
وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، تنازلات اتحادية، موافقات اتحادية، خدمات الرعاية الصحية، تنفيذ، أغراض القسم، إدارة الرعاية الصحية، إذن اتحادي، تنازلات تنظيمية، سياسة الرعاية الصحية، عملية الموافقة، أهداف الرعاية الصحية بالولاية، الامتثال الاتحادي، تنفيذ السياسة، تنفيذ البرنامج
Section § 22003
يوضح هذا القانون أن الأشخاص المشاركين في برامج معينة لا يزال بإمكانهم الحصول على خدمات الدعم في المنزل ومزايا "ميدي-كال" حتى لو تجاوزت مواردهم مستويات الأهلية العادية. وهذا ممكن إذا كانوا قد اشتروا بوليصة تأمين رعاية طويلة الأجل معتمدة قبل أن يصبحوا مؤهلين لهذه المزايا.
يمكن للأشخاص شراء بوالص التأمين أو الخطط المعتمدة هذه لحماية الموارد التي يرغبون في الحفاظ عليها، طالما أن مبلغ التأمين يتجاوز الحد الأدنى الذي تحدده إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.
الحماية التي يوفرها هذا القانون تنطبق فقط على بوالص أو خطط الرعاية طويلة الأجل التي يتم تسليمها أو إصدارها أو تجديدها في 1 يوليو 1993 أو بعده.
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22003(a) الأفراد المشاركون في البرنامج ولديهم موارد تتجاوز مستويات الأهلية لتلقي المساعدة الطبية بموجب الباب (XIX) من قانون الضمان الاجتماعي (الفصل الفرعي (XIX) (الذي يبدأ بالمادة 1396) من الفصل 7 من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة) يكونون مؤهلين لتلقي مزايا خدمات الدعم في المنزل تلك المحددة من قبل إدارة الخدمات الاجتماعية بالولاية، ومزايا برنامج "ميدي-كال" تلك المحددة من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، التي كانوا سيصبحون مؤهلين لها بخلاف ذلك، إذا، قبل أن يصبحوا مؤهلين للحصول على المزايا، قاموا بشراء بوليصة تأمين رعاية طويلة الأجل أو عقد خطة خدمة رعاية صحية يغطي الرعاية طويلة الأجل تم اعتماده من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية بموجب هذا القسم.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22003(b) يجوز للأفراد شراء بوالص تأمين رعاية طويلة الأجل معتمدة ومصدقة أو عقود خطط خدمة رعاية صحية تغطي خدمات الرعاية طويلة الأجل بمبالغ تساوي الموارد التي يرغبون في حمايتها، طالما أن مبلغ التأمين المشتراة يتجاوز الحد الأدنى الذي تحدده إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية بموجب المادة 22009.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22003(c) تكون الحماية للموارد التي يوفرها هذا القسم سارية المفعول فقط لبوالص الرعاية طويلة الأجل، وعقود خطط خدمة الرعاية الصحية التي تغطي خدمات الرعاية طويلة الأجل، عندما يتم تسليم البوليصة أو العقد، أو إصداره للتسليم، أو تجديده في 1 يوليو 1993، وما بعده.
خدمات الدعم في المنزل مزايا ميدي-كال أهلية الموارد
Section § 22004
يوضح هذا القسم من قانون كاليفورنيا أنه إذا اشتريت وثيقة تأمين رعاية طويلة الأجل معتمدة، فإن بعض الموارد التي تمتلكها لن تُحتسب ضدك عندما يتعلق الأمر بالتأهل للحصول على بعض المزايا الحكومية. على وجه التحديد، لن تأخذ الولاية هذه الموارد في الاعتبار عند تحديد ما إذا كنت مؤهلاً لـ Medi-Cal، أو ما قد تكون عليه مدفوعات Medi-Cal الخاصة بك، أو ما إذا كانت ستسترد المدفوعات التي تمت نيابة عنك. وبالمثل، لن تأخذ إدارة الخدمات الاجتماعية هذه الموارد في الاعتبار عند تحديد الأهلية أو مبالغ الدفع لخدمات الدعم في المنزل. المبلغ الذي يتجاهلونه مرتبط بالمزايا التي يدفعها تأمين الرعاية طويلة الأجل الخاص بك.
على الرغم من أي أحكام أخرى في القانون، لا يجوز أخذ موارد الفرد الذي يشتري وثيقة تأمين رعاية طويلة الأجل معتمدة ومصدقة أو عقد خطة خدمة رعاية صحية يغطي خدمات الرعاية طويلة الأجل، بالقدر الموضح في الفقرة الفرعية (c)، في الاعتبار من قبل:
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(a) إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية عند تحديد:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(a)(1) أهلية Medi-Cal.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(a)(2) مبلغ أي دفعة من Medi-Cal.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(a)(3) مبلغ أي استرداد لاحق من قبل الولاية للمدفوعات التي تمت مقابل الخدمات الطبية.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(b) إدارة الخدمات الاجتماعية بالولاية عند تحديد:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(b)(1) الأهلية للحصول على خدمات الدعم في المنزل المقدمة عملاً بالمادة 7 (التي تبدأ بالقسم 12300) من الفصل 3 من القسم 9.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(b)(2) مبلغ أي دفعة لخدمات الدعم في المنزل.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22004(c) يجب أن تكون الموارد التي لا يجوز أخذها في الاعتبار بموجب هذا القسم مساوية، أو بنسبة تحددها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية أو إدارة الخدمات الاجتماعية بالولاية تكون أقل من أو مساوية لـ، مبلغ مدفوعات أو مزايا تأمين الرعاية طويلة الأجل التي تمت كما هو موضح في القسم 22006.
تأمين الرعاية طويلة الأجل أهلية Medi-Cal دفعة Medi-Cal
Section § 22005
ينص هذا القسم من القانون على أن وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية في كاليفورنيا لا يمكنها الموافقة على وثائق تأمين الرعاية طويلة الأجل أو خطط الرعاية الصحية إلا إذا كانت تتوافق مع قواعد حماية الأصول الخاصة بـ "ميدي-كال".
تأمين الرعاية طويلة الأجل خطة خدمة الرعاية الصحية ميدي-كال
Section § 22005.1
يحدد هذا القانون المعايير والمتطلبات لاعتماد وثائق تأمين الرعاية طويلة الأجل في كاليفورنيا. لن تعتمد إدارة خدمات الرعاية الصحية سوى الوثائق التي تفي بمعايير محددة، بما في ذلك توفير تقييمات فردية، وتلبية معايير المنافع الدنيا، وحماية المنافع من التضخم، والامتثال للمتطلبات التنظيمية. يجب أن تتضمن الوثائق خيارات للحماية من التضخم، مع خيارات تكلفة مختلفة حسب عمر حامل الوثيقة.
يتناول القانون أيضًا التخفيضات المسموح بها في مستويات المنافع والظروف التي بموجبها قد تظل الوثائق معتمدة إذا حدثت هذه التخفيضات. بالإضافة إلى ذلك، يحد القانون من مقدار الزيادة في أقساط التأمين على مدى ثلاث سنوات ويُلزم شركات التأمين بتقديم خيارات لحاملي الوثائق للحفاظ على الاعتماد مع تخفيض الأقساط.
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(a) لا يجوز لإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية اعتماد وثيقة تأمين الرعاية طويلة الأجل إلا إذا كانت تفي بشكل جوهري بمتطلبات الفصل 2.6 (الذي يبدأ بالمادة 10231) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون التأمين، باستثناء متطلبات المواد 10232.1 و 10232.2 و 10232.8 و 10232.9 و 10232.92 من قانون التأمين، وتوفر جميع البنود المحددة في الفقرة الفرعية (b). لا يجوز لإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية اعتماد عقد خطة خدمة الرعاية الصحية إلا إذا تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الرعاية الصحية المدارة عملاً بالفصل 2.2 (الذي يبدأ بالمادة 1340) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة على أنه يوفر تغطية مكافئة جوهريًا لتلك المطلوبة بموجب الفصل 2.6 (الذي يبدأ بالمادة 10231) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون التأمين،
وتوفر جميع البنود المحددة في الفقرة الفرعية (b). يجب أن تتم الموافقة على الوثائق الصادرة عن المنظمات الخاضعة لقانون التأمين والمنظمة من قبل إدارة التأمين من قبل إدارة التأمين أيضًا.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b) لا يجوز للإدارة اعتماد سوى الوثائق والعقود التي توفر جميع البنود التالية:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(1) تقييم فردي وإدارة حالات من قبل كيان تنسيقي تحدده وتوافق عليه الإدارة.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(2) مستويات ومدة المنافع التي تفي بالمعايير الدنيا التي تحددها الإدارة عملاً بالمادة 22009.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(3) الحماية من فقدان المنافع بسبب التضخم. يجب أن يُعرض على مقدم الطلب، وقت الشراء، الخيارات التالية:
(A)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(3)(A) خيار واحد يوفر، كحد أدنى، حماية ضد التضخم تزيد مستويات المنافع تلقائيًا بنسبة 5 بالمائة كل عام عن العام السابق، حتى سن تحدده البرنامج.
(B)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(3)(B) خيار واحد على الأقل بتكلفة أقل يوفر حماية ضد التضخم تزيد مستويات المنافع تلقائيًا، كحد أدنى، إما بنسبة 3 بالمائة كل عام عن العام السابق أو بمبلغ ثابت كل عام يعادل 5 بالمائة من مستويات المنافع الأصلية.
(4)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(4) سجل دوري يصدر للمؤمن عليه يتضمن شرحًا لمدفوعات التأمين أو المنافع المدفوعة التي تُحتسب ضمن حماية أصول Medi-Cal بموجب هذا القسم.
(5)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(b)(5) الامتثال لأي متطلبات أخرى تفرضها اللوائح التي تعتمدها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية أو إدارة الخدمات الاجتماعية بالولاية وتكون
متوافقة مع أغراض هذا القسم.
(c)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(c)
(1)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(c)(1) يجوز لإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية أيضًا اعتماد وثيقة أو شهادة جديدة، أو الحفاظ على اعتماد وثيقة أو شهادة صادرة سابقًا عندما يختار حامل الوثيقة أو الشهادة تخفيض مستويات المنافع، مع منفعة يومية لا تقل عن مائة دولار (100 دولار) يوميًا لمرفق تمريض، ومرفق رعاية سكنية، وخدمات الرعاية المنزلية والمجتمعية، إذا كانت الوثيقة أو الشهادة توفر منفعة قصوى مدى الحياة لا تقل عن ثلاثة وسبعين ألف دولار (73,000 دولار). يجب أن توفر الوثيقة أو الشهادة المعتمدة بموجب هذه الفقرة الفرعية حماية ضد التضخم تزيد مستويات المنافع تلقائيًا، كحد أدنى، إما بنسبة 3 بالمائة كل عام عن العام السابق أو بمبلغ ثابت كل عام يعادل 5 بالمائة من مستويات المنافع الأصلية، أو، لحامل وثيقة أو شهادة يختار
تخفيض مستويات المنافع ويبلغ من العمر 70 عامًا أو أكثر، بنسبة 1 بالمائة كل عام عن العام السابق.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(c)(2) يجوز لشركة التأمين أن تقدم وثيقة أو شهادة بالمنافع الموصوفة في الفقرة (1) فقط إذا قدمت شركة التأمين أيضًا لمقدم الطلب منافع وثيقة توفر على الأقل منفعة قصوى مدى الحياة تعادل، وقت الشراء، بالدولار ما لا يقل عن 365 ضعف 70 بالمائة من متوسط السعر اليومي للدفع الخاص لمرفق تمريض ومنفعة يومية لمرفق تمريض لا تقل عن 70 بالمائة من متوسط السعر اليومي للدفع الخاص لمرفق تمريض.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(c)(3) باستثناء المنفعة القصوى مدى الحياة، والمنفعة اليومية، ومستويات الحماية من التضخم المسموح بها بموجب الفقرتين (1) و (2)، يجب أن تتوافق الوثائق والشهادات المصرح بها بموجب هذه الفقرة الفرعية مع المعايير الموصوفة في الفقرة (2) من الفقرة الفرعية (b).
(d)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d) لا يجوز أن تتجاوز زيادة جدول أسعار الأقساط إجماليًا تراكميًا قدره 40 بالمائة على مدى أي فترة ثلاث سنوات، ويجب توزيع مبلغ الزيادة بالتساوي على كل سنة من السنوات الثلاث. ترسل شركة التأمين إشعارًا بزيادة القسط كل سنة من السنوات الثلاث وتضمن فيه خيارات، إذا كانت متاحة لحامل الوثيقة، لتقليل التغطية وتخفيض القسط الذي من شأنه الحفاظ على شهادة الشراكة. إذا وافقت إدارة التأمين على زيادة جدول أسعار الأقساط في أو بعد 1 يناير 2023، يجب أن يتضمن إشعار زيادة القسط الخيارات الموضحة في الفقرات من (1) إلى (7)، شاملة، حسب الاقتضاء، وأن يفصح عن أن حامل الوثيقة أو حامل الشهادة قد يكون لديه خيارات إضافية لتخفيض القسط، بما في ذلك خيارات إضافية لزيادة فترة الإقصاء أو لتقليل المنفعة اليومية، ومدة المنفعة، والحماية ضد التضخم.
لا تتطلب الفقرات من (1) إلى (6)، شاملة، من شركة التأمين إنشاء مستويات منافع جديدة أو تعديل جدول أسعارها المعتمد. يجب أن يحافظ كل خيار من الخيارات المنصوص عليها في الفقرات من (1) إلى (7)، شاملة، على شهادة الشراكة طالما أن الوثيقة أو الشهادة تحافظ على الحد الأدنى من مستويات المنافع المسموح بها بموجب الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (ج). على الرغم من الفقرة الفرعية (ب)، تحتفظ الوثيقة أو الشهادة أيضًا بشهادة الشراكة إذا تم تحويل الوثيقة أو الشهادة إلى منفعة عدم المصادرة أو منفعة مشروطة عند الإلغاء. حتى إذا لم يكن حامل الوثيقة أو حامل الشهادة خاضعًا لزيادة في القسط، فإن اختيار أحد الخيارات المتاحة المنصوص عليها في الفقرات من (1) إلى (7)، شاملة، لن يؤدي إلى فقدان شهادة الشراكة طالما أن الوثيقة أو الشهادة تحافظ على الحد الأدنى من مستويات المنافع المسموح بها بموجب الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (ج).
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(1) تخفيض المنفعة اليومية بنسبة 50 بالمائة، مع التقريب لأعلى أو لأسفل إلى أقرب مستوى منفعة يومية في جدول أسعار شركة التأمين المعتمد.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(2) تخفيض المنفعة اليومية بنسبة 25 بالمائة، مع التقريب لأعلى أو لأسفل إلى أقرب مستوى منفعة يومية في جدول أسعار شركة التأمين المعتمد.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(3) تخفيض مدة المنفعة إلى أدنى مدة في جدول أسعار شركة التأمين المعتمد، ولكن ليس أقل من 12 شهرًا.
(4)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(4) تخفيض مدة المنفعة إلى المدة الأعلى التالية في جدول أسعار شركة التأمين المعتمد، بالنسبة للمدة الحالية، ولكن ليس أقل من 12 شهرًا.
(5)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(5) زيادة فترة الإقصاء إلى 90 يومًا لوثيقة أو شهادة ذات فترة إقصاء تقل عن 90 يومًا، إذا كان جدول أسعار شركة التأمين المعتمد يتضمن فترة إقصاء مدتها 90 يومًا.
(6)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(6) تحويل وثيقة أو شهادة إلى وثيقة أو شهادة تغطية بحد أدنى كما هو موضح في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (ج)، إذا كانت شركة التأمين تقدم مثل هذه الوثيقة للبيع في كاليفورنيا.
(7)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.1(d)(7) تخفيض الحماية ضد التضخم إلى خيار أقل تكلفة يزيد مستويات المنافع تلقائيًا إما بنسبة 3 بالمائة كل عام عن العام السابق أو بمبلغ ثابت كل عام يعادل 5 بالمائة من مستويات المنافع الأصلية. إذا كان حامل الوثيقة أو حامل الشهادة يبلغ من العمر 70 عامًا أو أكثر ويواجه زيادة بنسبة 50 بالمائة أو أكثر في القسط على مدى عمر الوثيقة أو الشهادة، يجب على شركة التأمين أيضًا أن تقدم حماية ضد التضخم تزيد مستويات المنافع تلقائيًا بنسبة 1 بالمائة كل عام عن العام السابق. يجب أن يسمح العرض المقدم بموجب هذه الفقرة لتقليل الحماية ضد التضخم لحامل الوثيقة أو حامل الشهادة، بغض النظر عن تاريخ الإصدار أو عمر الإصدار أو العمر الحالي، بالاحتفاظ بمبالغ المنافع اليومية والأسبوعية والشهرية ومدى الحياة المتراكمة السارية وقت التخفيض.
تأمين الرعاية طويلة الأجل متطلبات الاعتماد الحماية من التضخم
Section § 22005.2
يجب على المنظمات التي تقدم وثائق تأمين معينة معتمدة من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا أن تساهم في صندوق كل عام. هذا الصندوق مخصص للجهود التعليمية والتسويقية التي تهدف إلى الوصول إلى جمهور برنامج شراكة كاليفورنيا للرعاية طويلة الأجل. يجب أن لا تقل مساهمة كل منظمة عن 20,000 دولار سنويًا. بدأ هذا الشرط في 1 يناير 2019.
وثائق التأمين إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية صندوق تعليمي
Section § 22005.3
يتطلب هذا القانون من شركات التأمين أو المنتجين تزويد المتقدمين بمعلومات محددة عند تقديم طلب للحصول على وثيقة تأمين. يجب عليهم تقديم رسم بياني يوضح كيفية تغير أسعار الأقساط ومزايا الوثيقة مع خيارات الحماية من التضخم. كما يجب عليهم توضيح الفروق في المزايا بين خيارات وثائق تأمين معينة وشرح البدائل الأقل تكلفة، مع تحديد الإيجابيات والسلبيات لكل منها، بما في ذلك مقارنة بين الخدمات المشمولة وتكاليف الرعاية المتوقعة. بالإضافة إلى ذلك، فإن إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية مسؤولة عن إعداد هذه المواد والتأكد من أنها جزء من تدريب المنتجين.
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.3(a) تقدم شركة التأمين أو المنتج، وقت تقديم الطلب، كل مما يلي للمتقدم:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.3(a)(1) رسم بياني يوضح الفرق في أسعار الأقساط ومزايا الوثيقة المستحقة الدفع وفقًا لأحكام الحماية من التضخم الموضحة في القسم 22005.1.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.3(a)(2) توضيح للفروق في المزايا بين الوثائق الموضحة في الفقرتين (1) و (2) من البند الفرعي (c) من القسم 22005.1.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.3(a)(3) وصف للخيارات المتاحة الأقل تكلفة ومزايا وعيوب كل خيار، بما في ذلك الفروق بين المزايا الدنيا الأعلى والأدنى، وخيارات الحماية من التضخم الأعلى والأدنى، وأنواع الخدمات المشمولة، وكيف تقارن هذه الخيارات بالتكاليف المتوقعة للرعاية المنزلية، والرعاية المجتمعية، والرعاية المؤسسية.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22005.3(b) تعد إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية المواد الموضحة في البند الفرعي (a) نيابة عن الجهات المصدرة كما هو منصوص عليه في القسم 22005.2، وتطلب دمج هذه المواد في منهج تدريب المنتجين.
طلب التأمين أسعار الأقساط مزايا الوثيقة
Section § 22006
يوضح هذا القسم أنه عند تحديد ما إذا كان شخص ما مؤهلاً لبرنامج ميدي-كال أو خدمات الدعم المنزلي، فإن مدفوعات تأمين معينة لن تُحتسب ضمن موارد الشخص. على وجه التحديد، إذا كان لديك وثيقة تأمين رعاية طويلة الأجل معتمدة، فيمكن استبعاد المدفوعات أو المزايا منها. ينطبق هذا الاستبعاد على المدفوعات مقابل خدمات مثل الرعاية الداعمة في المنزل المحددة بموجب اللوائح، والخدمات المقدمة في البيئات المجتمعية، والخدمات التي يتم تلقيها بعد استيفاء معايير الإعاقة للرعاية طويلة الأجل. يساعد هذا الأشخاص على الاحتفاظ بإمكانية الوصول إلى الرعاية الضرورية دون أن تؤثر مدفوعات تأمينهم سلبًا على أهليتهم.
تستبعد وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، عند تحديد الأهلية لبرنامج ميدي-كال، ووزارة الخدمات الاجتماعية بالولاية، عند تحديد الأهلية لخدمات الدعم المنزلي، الموارد التي تصل إلى، أو تساوي، مبلغ مدفوعات التأمين أو المزايا المدفوعة بموجب وثائق تأمين الرعاية طويلة الأجل المعتمدة والمصدقة أو عقود خطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي خدمات الرعاية طويلة الأجل، وذلك إلى الحد الذي تكون فيه المزايا المدفوعة لجميع ما يلي:
(أ) مزايا خدمات الدعم المنزلي المحددة في اللوائح المعتمدة من قبل وزارة الخدمات الاجتماعية بالولاية عملاً بالقسم 22009، أو تلك الخدمات التي يوافق عليها ميدي-كال أو المزايا التي يقدمها ميدي-كال كما هو محدد في اللوائح المعتمدة من قبل وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية عملاً بالقسم 22009.
(ب) الخدمات المقدمة للأفراد المؤمن عليهم في المنزل أو في بيئة مجتمعية كجزء من برنامج تقييم فردي وإدارة حالات تقدمه كيانات تنسيقية تحددها وتوافق عليها وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.
(ج) الخدمات التي يتلقاها الفرد المؤمن عليه بعد استيفاء معايير الإعاقة للأهلية للحصول على مزايا الرعاية طويلة الأجل التي وضعتها وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.
أهلية ميدي-كال، خدمات الدعم المنزلي، تأمين الرعاية طويلة الأجل، استبعاد الموارد، معايير الإعاقة للرعاية طويلة الأجل، خدمات الرعاية المنزلية، خدمات البيئة المجتمعية، تقييم فردي، برنامج إدارة الحالات، كيانات التنسيق، وثائق التأمين المعتمدة، عقود خطط خدمات الرعاية الصحية، مزايا ميدي-كال، معايير الإعاقة، أهلية الخدمة
Section § 22007
يتطلب هذا القانون ألا يتجاوز إجمالي التكلفة التي تنفقها الولاية على خدمات الرعاية طويلة الأجل للأشخاص في هذا البرنامج المحدد ما كانت الولاية ستنفقه على هذه الخدمات بموجب النسخة السابقة من برنامج Medi-Cal.
خدمات الرعاية طويلة الأجل، نفقات الولاية، إجمالي النفقات، برنامج Medi-Cal، قيود تكلفة البرنامج، التنفيذ، الرقابة على الميزانية، تكاليف الرعاية الصحية، حدود الإنفاق الحكومي، خدمات المشاركين، مقارنة التكاليف، ميزانية البرنامج الصحي، قيود مالية، رعاية فعالة من حيث التكلفة
Section § 22008
يسمح هذا القانون للأفراد بتلقي المشورة والإرشاد من برنامج استشارات التأمين الصحي والدفاع عنه ضمن إدارة كاليفورنيا للشيخوخة. هذه الخدمة متاحة للمهتمين بشراء تأمين الرعاية طويلة الأجل أو خطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي خدمات الرعاية طويلة الأجل.
يمكن لبرنامج استشارات التأمين الصحي والدفاع عنه ضمن إدارة كاليفورنيا للشيخوخة تقديم المشورة والإرشاد للأفراد المهتمين بشراء تأمين الرعاية طويلة الأجل أو عقود خطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي خدمات الرعاية طويلة الأجل المعتمدة والمصدقة بموجب هذا القسم.
تأمين الرعاية طويلة الأجل إدارة كاليفورنيا للشيخوخة استشارات التأمين الصحي
Section § 22008.5
ينص هذا القانون على أنه إذا كنت مسجلاً في برنامج معين ولديك مزايا خدمات الدعم المنزلي أو "ميدي-كال"، فستحتفظ بهذه المزايا طالما يحافظ صاحب الوثيقة على تأمينه أو خطته الصحية. تستمر المزايا حتى بعد وفاة صاحب الوثيقة، طالما ظل التأمين أو الخطة نشطًا أو إذا استوفيت شروط تأهيل أخرى تحددها اللوائح.
خدمات الدعم المنزلي، مزايا ميدي-كال، الحفاظ على وثيقة التأمين، خطة خدمة الرعاية الصحية، أهلية صاحب الوثيقة، المزايا المستمرة، لوائح التأهيل، مزايا المشاركين في البرنامج، صاحب وثيقة التأمين، عقد الخطة الصحية
Section § 22009
يفرض قانون كاليفورنيا هذا على وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية وضع قواعد لبرنامج الرعاية طويلة الأجل. ستغطي هذه القواعد من يمكنه الانضمام بناءً على العمر ونوع الرعاية المطلوبة. تحدد القواعد تفاصيل التأمين أو التغطية المطلوبة، بما في ذلك خدمات محددة يجب تغطيتها، مثل الرعاية المنزلية والخدمات المجتمعية. يجب أن تكون هناك أيضًا قواعد لتحديد من يقدم الرعاية ويدير الحالات للأشخاص في المنزل أو في الأماكن المجتمعية.
يجب على كل من وزارتي الصحة والخدمات الاجتماعية وضع معايير الأهلية للمزايا المتعلقة بالإعاقة والخدمات المنزلية وMedi-Cal. كما ستضعان قواعد لاستمرارية المزايا وحماية موارد المشاركين. بالإضافة إلى ذلك، تعتبر أي إجراءات تنظيمية تتخذ لتنفيذ هذه السياسات حالة طوارئ، متجاوزة بعض عمليات المراجعة لبدء سريع، ولكنها تحتاج إلى الامتثال للخطوات الإجرائية اللاحقة.
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a) تعتمد وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية لوائح لتنفيذ هذا القسم، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، اللوائح التي تحدد ما يلي:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a)(1) الفئات السكانية والعمرية المؤهلة للمشاركة في البرنامج.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a)(2) الحد الأدنى من مستوى تأمين الرعاية طويلة الأجل أو تغطية الرعاية طويلة الأجل المدرجة في عقود خطط خدمات الرعاية الصحية التي يجب شراؤها لتلبية متطلبات الفقرة (b) من المادة 22003.
(3)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a)(3)
(A)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a)(3)(A) كمية وأنواع الخدمات التي يجب أن تغطيها وثيقة تأمين الرعاية طويلة الأجل أو عقد خطة خدمات الرعاية الصحية الذي يشمل خدمات الرعاية طويلة الأجل لتلبية متطلبات هذا القسم. وتشمل أنواع الوثائق أو الخطط تغطية مرافق التمريض والرعاية السكنية فقط، والرعاية المنزلية، والخدمات المجتمعية، وتغطية مرافق الرعاية السكنية فقط، والتغطية الشاملة.
(B)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a)(3)(A)(B) يجب أن تشمل الوثائق التي توفر مزايا الرعاية المنزلية فقط تغطية للأجهزة الإلكترونية أو غيرها من الأجهزة المخصصة للمساعدة في مراقبة صحة وسلامة المؤمن عليه.
(4)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(a)(4) الكيانات المنسقة المعينة والمعتمدة لتقديم خدمات التقييم الفردي وإدارة الحالات للأفراد في المنزل أو في بيئة مجتمعية، كما هو مطلوب بموجب الفقرة (b) من المادة 22006.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(b) تعتمد وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية أيضًا لوائح لتنفيذ هذا القسم، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، اللوائح التي تحدد ما يلي:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(b)(1) معايير الإعاقة للأهلية للحصول على مزايا الرعاية طويلة الأجل كما هو مطلوب بموجب الفقرة (c) من المادة 22006.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(b)(2) متطلبات الأهلية المحددة للحصول على مزايا Medi-Cal المنصوص عليها في البرنامج، ومزايا Medi-Cal التي يكون المشاركون في البرنامج مؤهلين للحصول عليها.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(c) تعتمد وزارة الخدمات الاجتماعية بالولاية أيضًا لوائح لتنفيذ هذا القسم، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، اللوائح التي تحدد ما يلي:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(c)(1) متطلبات الأهلية المحددة لمزايا خدمات الدعم في المنزل.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(c)(2) مزايا خدمات الدعم في المنزل التي يكون المشاركون في البرنامج مؤهلين للحصول عليها.
(d)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(d) تعتمد وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية ووزارة الخدمات الاجتماعية بالولاية أيضًا لوائح مشتركة تنص على ما يلي:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(d)(1) استمرارية المزايا عملاً بالمادة 22008.5.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(d)(2) حماية موارد المشارك عملاً بالمادة 22004، ونسبة الموارد إلى مدفوعات مزايا الرعاية طويلة الأجل كما هو موضح في الفقرة (c) من المادة 22004.
(e)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(e)
(1)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(e)(1) تعتمد الوزارات لوائح طوارئ عملاً بالفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة لتنفيذ هذا القسم. ويعتبر اعتماد اللوائح عملاً بهذا القسم لتنفيذ هذا القسم حالة طوارئ وضروريًا للحفاظ الفوري على السلامة العامة أو الصحة أو السلامة.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 22009(e)(2) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، فإن لوائح الطوارئ المعتمدة عملاً بهذا القسم لا تخضع لمراجعة وموافقة مكتب القانون الإداري. وتصبح اللوائح سارية المفعول فور تقديمها إلى وزير الخارجية. ولا تظل اللوائح سارية المفعول لأكثر من 120 يومًا ما لم تلتزم الوكالة المعتمدة بجميع أحكام الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) كما هو مطلوب بموجب الفقرة (c) من المادة 11346.1 من قانون الحكومة.
برنامج الرعاية طويلة الأجل متطلبات التأمين معايير الأهلية
Section § 22010
يسمح هذا القانون لإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية بتوظيف أفراد أو منظمات، إما من خلال تقديم عطاءات تنافسية أو بشكل مباشر، للمساعدة في تنفيذ مشروع رعاية طويلة الأجل. يمكنهم أيضًا إبرام صفقات مباشرة مع شركات تأمين الرعاية طويلة الأجل أو خطط الرعاية الصحية لضمان حصول المزيد من الأشخاص على تغطية الرعاية اللازمة.
بالإضافة إلى ذلك، لتوفير المال، يمكن معالجة هذه العقود بسرعة وهي معفاة من بعض إجراءات تقديم العطاءات المعتادة للعقود العامة.
(أ) عند تنفيذ هذا القسم، يجوز لإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية التعاقد، على أساس تقديم عطاءات أو بدون عطاءات، مع أي فرد أو منظمة أو كيان مؤهل لتقديم الخدمات اللازمة لتنفيذ المشروع، ويجوز لها التفاوض على عقود، على أساس بدون عطاءات، مع شركات تأمين الرعاية طويلة الأجل، أو خطط خدمات الرعاية الصحية، أو كليهما، لتوفير تغطية لخدمات الرعاية طويلة الأجل التي ستلبي متطلبات الاعتماد المنصوص عليها في القسم 22005.1 والمتطلبات الأخرى لهذا القسم.
(ب) من أجل تحقيق أقصى قدر من وفورات التكلفة، تعلن الهيئة التشريعية أن عملية سريعة لإصدار العقود بموجب هذا القسم ضرورية. ولذلك، فإن العقود المبرمة على أساس بدون عطاءات بموجب هذا القسم ستكون معفاة من متطلبات الفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 10100) والفصل 2 (الذي يبدأ بالقسم 10290) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة.
إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، خدمات الرعاية طويلة الأجل، التعاقد على الخدمات، عقود بدون عطاءات، وفورات التكلفة، عملية التعاقد المعجلة، خطط خدمات الرعاية الصحية، شركات تأمين الرعاية طويلة الأجل، متطلبات الاعتماد، إعفاء قانون العقود العامة
