يجب أن يكون البيان المطبوع أو المكتوب أو المختوم على السند بالصيغة التالية تقريبًا:
(التاريخ، مع ذكر الشهر والسنة واليوم.)
هذا السند مسجل بموجب القانون المعمول به في مثل هذه الحالات باسم ______ (هنا يُدرج اسم المالك) وتُدفع الفوائد والأصل المستحق عليه لاحقًا لهذا المالك.
أمين الخزانة (أو أي مسؤول آخر)