يجب على شركات تأمين العجز وخطط خدمة المستشفيات غير الربحية، عند رفض مطالبة من مقدم رعاية صحية أو مريض، وبناءً على طلبهم، الكشف عن الأساس المنطقي المحدد المستخدم في تحديد سبب رفض المطالبة. لا يهدف أي شيء في هذا القسم إلى توسيع أو تقييد قدرة مقدم الرعاية الصحية أو المريض على الحصول على تغطية الرعاية الصحية معتمدة مسبقًا قبل الخدمات.
لوائح عامةمراجعو المطالبات
Section § 796.01
إذا رفضت شركة تأمين عجز أو خطة خدمة مستشفى غير ربحية مطالبة من مقدم رعاية صحية أو مريض، فيجب عليها شرح سبب الرفض إذا طُلب منها ذلك. ومع ذلك، فإن هذا لا يغير أي حقوق قائمة فيما يتعلق بالحصول على موافقة مسبقة للتغطية الصحية قبل تقديم الخدمات.
شركات تأمين العجز، خطط خدمة المستشفيات غير الربحية، رفض المطالبة، مقدم الرعاية الصحية، مطالبات المرضى، شرح رفض المطالبة، الأساس المنطقي لرفض المطالبة، تغطية الرعاية الصحية، الموافقة المسبقة على الخدمات، عملية المطالبة بالتأمين، طلب المطالبة بالتأمين، متطلبات الإفصاح، حقوق المرضى، حقوق مقدمي الخدمات، شفافية قرار التأمين
Section § 796.02
ينص هذا القانون على أنه إذا استأجرت شركة تأمين ضد العجز شخصًا لمراجعة مطالبات الرعاية الصحية، فلا يمكن دفع أجر لهذا الشخص بناءً على مقدار تخفيضه للمطالبة أو عدد المطالبات أو التكاليف التي يرفض دفعها.
لا يجوز أن يستند تعويض الشخص الذي تستبقيه شركة تأمين ضد العجز لمراجعة مطالبات خدمات الرعاية الصحية إلى أي مما يلي:
(a)CA التأمين Code § 796.02(a) نسبة مئوية من المبلغ الذي يتم بموجبه تخفيض المطالبة للدفع.
(b)CA التأمين Code § 796.02(b) عدد المطالبات أو تكلفة الخدمات التي رفض الشخص تفويضها أو دفعها.
شركة تأمين ضد العجز مراجعة مطالبات الرعاية الصحية تعويض مراجع المطالبات
Section § 796.03
ينص هذا القانون على أن القواعد الواردة في هذا المقال لا تشمل أي خدمات أو مزايا تُقدم من خلال برنامج "ميدي-كال". ويشمل ذلك خدمات محددة بموجب فصول معينة من قانون الرعاية والمؤسسات التي تركز على "ميدي-كال".
لا ينطبق هذا المقال على الخدمات أو المزايا المقدمة بموجب برنامج "ميدي-كال" (Medi-Cal)، بما في ذلك الخدمات أو المزايا المقدمة بموجب الفصلين 7 (الذي يبدأ بالمادة 14000) و 8 (الذي يبدأ بالمادة 14200) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية والمؤسسات.
إعفاء ميدي-كال، استثناء خدمات الرعاية الصحية، قانون الرعاية والمؤسسات، القسم 9 الجزء 3، مزايا صحية في كاليفورنيا، المادة 14000، المادة 14200، بديل ميديكيد، برامج صحية حكومية، مساعدة عامة في كاليفورنيا، قواعد تغطية الخدمات الصحية، استثناء فصل محدد، لوائح ميدي-كال، مزايا صحية مقدمة من الدولة، قوانين الرعاية الصحية في كاليفورنيا
Section § 796.04
إذا وافقت شركة تأمين صحي على علاج معين مشمول بخطة حامل وثيقة، فلا يمكنها سحب أو تغيير هذه الموافقة بعد تقديم خدمة الرعاية الصحية بحسن نية. يسري هذا حتى لو ألغت شركة التأمين العقد أو غيرته لاحقًا، أو قررت أن الأهلية حُددت بشكل خاطئ. ومع ذلك، لا يغير هذا الحكم المزايا أو الشروط المتفق عليها بالفعل بين حامل الوثيقة وشركة التأمين. توضح الهيئة التشريعية أن أي تعديلات على هذا القانون لا تعني تغييرات في التفسيرات القانونية القائمة.
لا يجوز لشركة التأمين الصحي التي توفر تغطية لنفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي، والتي تصرح بنوع معين من العلاج للخدمات المشمولة بموجب عقد أو خطة حامل الوثيقة من قبل مقدم خدمة، إلغاء أو تعديل هذا التصريح بعد أن يقدم مقدم الخدمة خدمة الرعاية الصحية بحسن نية ووفقًا للتصريح لأي سبب، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الإلغاء أو الفسخ أو التعديل اللاحق من قبل شركة التأمين لعقد المؤمن عليه أو حامل الوثيقة، أو تحديد شركة التأمين اللاحق بأنها لم تحدد أهلية المؤمن عليه بدقة. لا يجوز تفسير هذا القسم على أنه يوسع أو يغير المزايا المتاحة أو الشروط والأحكام الخاصة بالعقد كما قد يتم الاتفاق عليها بين حامل وثيقة أو حامل شهادة أو صندوق ائتمان وشركة التأمين. تجد الهيئة التشريعية وتعلن أنها باعتماد التعديلات التي أدخلت على هذا القسم بموجب مشروع قانون الجمعية (Assembly Bill) رقم 1324 للدورة العادية 2007-2008، لا تنوي توجيه محكمة بشأن ما إذا كانت التعديلات قانونًا قائمًا أم لا.
شركة تأمين صحي موافقة على العلاج تغطية حامل الوثيقة
