برنامج كوبرا كاليفورنيا - العقد - التأمين - CA

Section § 10128.50

يهدف هذا القانون، المسمى قانون كاليفورنيا لاستبدال مزايا الاستمرارية أو "كال-كوبرا"، إلى ضمان قدرة موظفي الشركات الصغيرة (من 2 إلى 19 موظفًا) في كاليفورنيا على الاحتفاظ بتغطيتهم للتأمين الصحي حتى لو فقدوا وظائفهم. ينطبق هذا بشكل خاص على الحالات التي لا تنطبق فيها تغطية COBRA الفيدرالية.

يعبر القانون عن نية الولاية في الاستفادة السريعة من أي مساعدة فيدرالية للأشخاص المؤهلين بموجب هذا القانون. كما يسمح بوضع قواعد سريعة من قبل مفوض التأمين للتكيف مع المساعدات الفيدرالية الجديدة، مما يضمن اتخاذ إجراءات فورية لدعم الرفاهية العامة.

(a) يُعرف هذا الفصل باسم قانون كاليفورنيا لاستبدال مزايا الاستمرارية، أو "كال-كوبرا".

(b) تعتزم الهيئة التشريعية توفير استمرارية الحصول على تغطية التأمين الصحي للموظفين ومعاليهم، لدى أصحاب العمل الذين لديهم من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً والذين لا تُقدم لهم حاليًا تغطية استمرارية بموجب قانون تسوية الميزانية الشامل الموحد لعام 1985.

(c) تعتزم الهيئة التشريعية أن يتم تنفيذ أي مساعدة فيدرالية متاحة أو قد تصبح متاحة للمستفيدين المؤهلين بموجب هذا الفصل بفعالية وسرعة من قبل الإدارة.

(d) يجوز للمفوض، بالتشاور مع مدير إدارة الرعاية الصحية المدارة، اعتماد لوائح طارئة لتنفيذ هذا الفصل وفقًا للفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، وذلك بإثبات وجود حالة طوارئ وإظهار الحاجة إلى اتخاذ إجراء فوري في حال توفر أو أصبح متاحًا أي مساعدة فيدرالية للمستفيدين المؤهلين بموجب هذا الفصل. ويعتبر مكتب القانون الإداري اعتماد هذه اللوائح ضروريًا لتجنب الضرر الجسيم للسلامة العامة أو الصحة أو السلامة أو الرفاهية العامة. ويجب أن تكون أي لوائح معتمدة بموجب هذا البند مشابهة إلى حد كبير لتلك التي اعتمدها مدير إدارة الرعاية الصحية المدارة بموجب البند (د) من المادة 1366.20 من قانون الصحة والسلامة.

كال-كوبرا استمرارية التأمين الصحي موظفو الشركات الصغيرة ...

Section § 10128.51

يحدد هذا القانون عدة مصطلحات مهمة تتعلق بالتغطية المستمرة ضمن خطط المنافع الجماعية. تشير "التغطية المستمرة" إلى خيار للموظفين المؤهلين أو التابعين المؤهلين لتمديد تغطيتهم للتأمين الصحي بعد أحداث معينة مثل إنهاء العمل. "خطة المنافع الجماعية" هي في الأساس خطة صحية وطب أسنان/عيون يقدمها أصحاب العمل الصغار (من 2 إلى 19 موظفًا).

"المستفيد المؤهل" هو شخص مشمول بمثل هذه الخطة ويواجه حدثًا مؤهلاً، والذي يشمل حالات مثل وفاة الموظف، فقدان الوظيفة، الطلاق، أو الأهلية للرعاية الطبية (Medicare) التي قد تؤدي بخلاف ذلك إلى فقدان التغطية. إذا كان فقدان الوظيفة غير طوعي، فقد يتأهل المستفيدون أيضًا للحصول على مساعدة في الأقساط بموجب القوانين الفيدرالية.

أصحاب العمل المعرفون هنا هم أصحاب عمل صغار يقدمون هذه المنافع ولكنهم لا يخضعون لقوانين استمرارية التأمين الفيدرالية الأكبر. تتضمن "التغطية الأساسية" منافع صحية رئيسية، بينما تشمل "التغطية غير الأساسية" منافع طب الأسنان والبصر.

(أ) يُقصد بـ "التغطية المستمرة" التغطية الممتدة بموجب خطة المنافع الجماعية التي يغطيها حاليًا موظف مؤهل أو تابع مؤهل، أو، في حالة إنهاء خطة المنافع الجماعية أو فترة التسجيل المفتوح لصاحب العمل، التغطية الممتدة بموجب خطة المنافع الجماعية التي يقدمها صاحب العمل حاليًا.

(ب) يُقصد بـ "خطة المنافع الجماعية" نفس المعنى الوارد في تعريف "خطة المنافع الصحية" في القسم 10700، بما في ذلك وثائق التأمين الجماعية لتغطية الرؤية فقط والأسنان فقط، والمقدمة بموجب الفصل 8 (الذي يبدأ بالقسم 10700) لصاحب عمل لديه من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً، كما هو محدد في القسم 10700.

(ج) (1) يُقصد بـ "المستفيد المؤهل" أي فرد يكون، في اليوم السابق للحدث المؤهل، مشمولاً بخطة منافع جماعية يقدمها مؤمن ضد العجز بموجب المادة 1 (التي تبدأ بالقسم 10700) من الفصل 8، ولديه حدث مؤهل، كما هو محدد في البند (د).

(2) يُقصد بـ "المستفيد المؤهل للحصول على مساعدة الأقساط بموجب ARRA" مستفيد مؤهل، كما هو محدد في الفقرة (1)، والذي (A) كان أو لا يزال مؤهلاً للتغطية المستمرة نتيجة لإنهاء خدمة الموظف المشمول بالتغطية بشكل غير طوعي خلال الفترة المحددة في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند (أ) من القسم 3001 من ARRA، و (B) يختار التغطية المستمرة، و (C) يستوفي تعريف "المستفيد المؤهل" المنصوص عليه في الفقرة (3) من القسم 1167 من الباب 29 من قانون الولايات المتحدة، كما هو مستخدم في الفقرة الفرعية (E) من الفقرة (10) من البند (أ) من القسم 3001 من ARRA أو أي قواعد أو لوائح لاحقة صادرة بموجب ذلك القانون.

(3) يُقصد بـ "ARRA" الباب الثالث من القسم B من قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي الفيدرالي لعام 2009 أو أي تعديل لذلك القانون الفيدرالي الذي يمدد مساعدة الأقساط الفيدرالية للمستفيدين المؤهلين.

(د) يُقصد بـ "الحدث المؤهل" أي من الأحداث التالية التي، لولا اختيار التغطية المستمرة بموجب هذه المادة، ستؤدي إلى فقدان التغطية بموجب خطة المنافع الجماعية للمستفيد المؤهل:

(1) وفاة الموظف المشمول بالتغطية.

(2) إنهاء خدمة الموظف المشمول بالتغطية أو تخفيض ساعات عمله، باستثناء أن الإنهاء بسبب سوء سلوك جسيم لا يشكل حدثًا مؤهلاً.

(3) طلاق الموظف المشمول بالتغطية أو انفصاله القانوني عن زوج/زوجة الموظف المشمول بالتغطية.

(4) فقدان صفة التابع من قبل تابع مسجل في خطة المنافع الجماعية.

(5) فيما يتعلق بالتابع المشمول بالتغطية فقط، استحقاق الموظف المشمول بالتغطية للمنافع بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة (الرعاية الطبية - Medicare).

(هـ) يُقصد بـ "صاحب العمل" أي صاحب عمل يستوفي تعريف "صاحب العمل الصغير" كما هو منصوص عليه في القسم 10700 و (1) وظّف من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً في 50 بالمائة على الأقل من أيام عمله خلال السنة التقويمية السابقة، أو، إذا لم يكن صاحب العمل يمارس نشاطًا تجاريًا خلال أي جزء من السنة التقويمية السابقة، وظّف من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً في 50 بالمائة على الأقل من أيام عمله خلال الربع التقويمي السابق، و (2) تعاقد على تغطية الرعاية الصحية من خلال خطة منافع جماعية يقدمها مؤمن ضد العجز، و (3) لا يخضع للقسم 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون تأمين دخل التقاعد للموظفين، 29 U.S.C. القسم 1161 وما يليه.

(و) يُقصد بـ "التغطية الأساسية" تغطية منافع المستشفى أو الطبية أو الجراحية المقدمة بموجب خطة المنافع الجماعية التي كان المستفيد المؤهل يتلقاها فورًا قبل الحدث المؤهل، بخلاف التغطية غير الأساسية.

(ز) يُقصد بـ "التغطية غير الأساسية" تغطية رعاية البصر والأسنان.

التغطية المستمرة خطة المنافع الجماعية المستفيد المؤهل ...

Section § 10128.52

يشرح هذا القانون من لا يتأهل لتغطية الاستمرارية بموجب خطط تأمين معينة. يشمل ذلك من لديهم الرعاية الطبية (Medicare)، ومن لديهم تغطية أخرى لا تقيد الحالات الموجودة مسبقًا، ومن هم مؤهلون لتغطية COBRA الفيدرالية، وتغطية قانون خدمة الصحة العامة، أو من فاتهم المواعيد النهائية للإخطار أو لم يدفعوا الأقساط بشكل صحيح.

لا تنطبق متطلبات تغطية الاستمرارية المنصوص عليها في هذه المادة على الأفراد التاليين:

(a) الأفراد المؤهلون للحصول على مزايا الرعاية الطبية (Medicare) أو الذين يصبحون مؤهلين للحصول على مزايا الرعاية الطبية (Medicare) بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة، بصيغته المعدلة أو المستبدلة. يُعد الاستحقاق للجزء (أ) من الرعاية الطبية (Medicare Part A) وحده استحقاقًا للمزايا بموجب الرعاية الطبية (Medicare).

(b) الأفراد الذين لديهم تغطية أخرى للمستشفى أو طبية أو جراحية، أو الذين هم مشمولون أو يصبحون مشمولين بموجب خطة مزايا جماعية أخرى، بما في ذلك خطة مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين، التي توفر تغطية للأفراد والتي لا تفرض أي استثناء أو قيود فيما يتعلق بأي حالة موجودة مسبقًا للفرد، بخلاف قيد أو استثناء الحالة الموجودة مسبقًا الذي لا ينطبق على المستفيد المؤهل أو يتم الوفاء به من قبله بموجب القسمين 10198.6 و 10198.7. لا يُعتبر خيار التحويل الجماعي بموجب أي خطة مزايا جماعية ترتيبًا يكون الفرد بموجبه مشمولًا أو يصبح مشمولًا.

(c) الأفراد المشمولون أو الذين يصبحون مشمولين أو المؤهلون لتغطية COBRA الفيدرالية بموجب القسم 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين، 29 U.S.C. القسم 1161 وما يليه.

(d) الأفراد المشمولون أو الذين يصبحون مشمولين أو المؤهلون للتغطية بموجب الفصل 6A من قانون خدمة الصحة العامة، 42 U.S.C. القسم 300bb-1 وما يليه.

(e) المستفيدون المؤهلون الذين يفشلون في تلبية متطلبات الفقرة الفرعية (b) من القسم 10128.54 أو الفقرة الفرعية (h) من القسم 10128.55 فيما يتعلق بالإخطار بحدث مؤهل أو اختيار تغطية الاستمرارية ضمن الحدود الزمنية المحددة.

(f) باستثناء ما هو منصوص عليه في القسم 3001 من قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي (ARRA)، المستفيدون المؤهلون الذين يفشلون في تقديم مبلغ القسط الصحيح المطلوب بموجب الفقرة الفرعية (b) من القسم 10128.55 والقسم 10128.57، وفقًا لشروط وأحكام الوثيقة أو العقد، أو يفشلون في تلبية الشروط والأحكام الأخرى للوثيقة أو العقد.

استثناءات تغطية الاستمرارية استحقاق الرعاية الطبية (Medicare) تغطية الحالات الموجودة مسبقًا ...

Section § 10128.53

هذا القانون يفرض على كل شركة تأمين ضد العجز تقدم خطط منافع جماعية، بما في ذلك خطط الرؤية والأسنان فقط، أن توفر تغطية استمرارية للأفراد المؤهلين (الذين يُطلق عليهم "المستفيدون المؤهلون") بعد وقوع أحداث معينة في حياتهم تُعرف باسم "الأحداث المؤهلة".

يمكن للمستفيدين المؤهلين الاستمرار في تغطيتهم الحالية دون الحاجة لإثبات حالتهم الصحية. سيحصلون على التغطية بنفس الشروط المطبقة على الموظفين الحاليين، طالما اختاروا الاستمرار ضمن الشروط المحددة. حتى الأطفال المولودون أو المتبنون خلال فترة الاستمرارية مؤهلون للتغطية.

يجب على شركات التأمين أيضاً أن تقدم خيارات تغطية مماثلة لتلك التي كان يتمتع بها المستفيدون قبل الحدث المؤهل، مما يضمن بقاءهم جزءاً من خطة المنافع الجماعية حتى يختاروا إنهاء التغطية أو تنتهي وفقاً للقواعد الأخرى. تظل التغطية سارية حتى لو أصبح صاحب العمل الراعي للخطة خاضعاً لقوانين فيدرالية معينة لاحقاً.

(a) يجب على كل مؤمن ضد العجز، الذي يوفر تغطية بموجب خطة منافع جماعية لصاحب عمل، بما في ذلك تلك الوثائق والعقود التي توفر منافع الرؤية فقط ومنافع الأسنان فقط، كما هو محدد في القسم 10128.51، أن يقدم تغطية استمرارية، عملاً بهذا القسم، لمستفيد مؤهل بموجب العقد عند وقوع حدث مؤهل دون دليل على قابلية التأمين. يحق للمستفيد المؤهل، عند اختياره، الاستمرار في تغطيته بموجب خطة المنافع الجماعية، رهناً بشروط وأحكام العقد، ورهناً بمتطلبات هذا القسم. باستثناء ما هو منصوص عليه خلاف ذلك في هذا القسم، يجب توفير تغطية الاستمرارية بموجب نفس الشروط والأحكام التي تنطبق على الأفراد ذوي الوضع المماثل بموجب خطة المنافع الجماعية.

(b) يجب على كل مؤمن ضد العجز أن يقدم أيضاً تغطية الاستمرارية لمستفيد مؤهل (1) يختار تغطية استمرارية بموجب خطة منافع جماعية كما هو محدد في هذه المادة أو في القسم 1366.21 من قانون الصحة والسلامة، ولكن تغطية الاستمرارية الخاصة به تُنهى بموجب خطة المنافع الجماعية عملاً بالفقرة الفرعية (b) من القسم 10128.57، قبل أي تاريخ إنهاء آخر محدد في القسم 10128.57، أو (2) يختار تغطية من خلال مؤمن العجز خلال أي فترة تسجيل مفتوح لصاحب العمل، وقد تعاقد صاحب العمل مع مؤمن العجز لتوفير تغطية للموظفين النشطين لدى صاحب العمل. يجب توفير تغطية الاستمرارية هذه فقط للفترة المتبقية التي كان المستفيد المؤهل سيظل مشمولاً بها بموجب خطة المنافع الجماعية السابقة لو لم ينهِ صاحب العمل العقد مع المؤمن السابق أو خطة خدمة الرعاية الصحية.

(c) يجب على كل مؤمن ضد العجز أن يقدم للمستفيد المؤهل القدرة على اختيار نفس التغطية الأساسية، أو غير الأساسية، أو الأساسية وغير الأساسية التي كان يتمتع بها المستفيد المؤهل مباشرة قبل الحدث المؤهل.

(d) أي طفل يولد لموظف سابق وهو مستفيد مؤهل اختار تغطية استمرارية عملاً بهذا القسم، أو طفل يوضع للتبني لدى موظف سابق وهو مستفيد مؤهل اختار تغطية استمرارية عملاً بهذه المادة خلال فترة تغطية الاستمرارية المنصوص عليها في هذه المادة، يعتبر مستفيداً مؤهلاً يحق له الحصول على المنافع عملاً بهذه المادة للفترة المتبقية التي يظل فيها الموظف السابق مشمولاً بالتغطية عملاً بهذه المادة، إذا تم تسجيل الطفل بموجب خطة منافع جماعية كمعال لذلك الموظف السابق الذي هو مستفيد مؤهل في غضون 30 يوماً من ولادة الطفل أو وضعه للتبني.

(e) يستمر الفرد الذي يصبح مستفيداً مؤهلاً عملاً بهذه المادة في تلقي التغطية عملاً بهذه المادة حتى يتم إنهاء تغطية الاستمرارية باختيار المستفيد المؤهل أو عملاً بالقسم 10128.57، أيهما يأتي أولاً، حتى لو أصبح صاحب العمل الذي رعى خطة المنافع الجماعية المستمرة خاضعاً لاحقاً للقسم 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة من الفصل 18 من قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين، 29 U.S.C. Sec. 1161 et seq.

(f) يعتبر المستفيد المؤهل الذي يختار التغطية عملاً بهذا القسم جزءاً من خطة المنافع الجماعية ويعامل كالموظفين ذوي الوضع المماثل لأغراض العقد، ما لم ينص على خلاف ذلك في هذه المادة.

مؤمن ضد العجز خطة منافع جماعية تغطية استمرارية ...

Section § 10128.54

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين إبلاغ الموظفين بحقوقهم في مواصلة التغطية الصحية الجماعية بموجب شروط معينة. إذا كنت مشمولاً بخطة جماعية وترغب في الاحتفاظ بها بعد "حدث مؤهل" (مثل فقدان وظيفتك)، يجب عليك إخطار شركة التأمين أو صاحب العمل كتابةً في غضون 60 يومًا. تحتاج أيضًا إلى تقديم دفعتك الأولى من قسط التأمين في غضون 45 يومًا للحفاظ على استمرارية التغطية. يحدد القانون ما يجب على شركات التأمين تضمينه في هذه الإشعارات، مثل الجدول الزمني وعملية مواصلة التغطية. يتم تحذير الموظفين من دراسة خياراتهم بعناية قبل رفض التغطية، حيث قد يكون التأمين الصحي الفردي أكثر تكلفة أو أصعب في الحصول عليه بناءً على التاريخ الطبي.

إذا انتهت تغطيتك بموجب خطة سابقة، يمكنك تمديدها في ظروف معينة باتباع إجراءات الاختيار والدفع المحددة في غضون 30 يومًا. يجب على شركات التأمين إبلاغ الموظفين بهذه القواعد والخيارات من خلال إشعارات كتابية ووثائق تغطية محدثة.

(a) يجب أن يكشف كل إثبات تغطية من شركة تأمين لخطط المزايا الجماعية الخاضعة لهذه المادة، والصادر أو المعدل أو المجدد في أو بعد 1 يناير 1999، للموظفين المشمولين بالتغطية في خطط المزايا الجماعية الخاضعة لهذه المادة عن إمكانية مواصلة التغطية بموجب هذه المادة، كما هو مطلوب بموجب هذا القسم.

(b) يجب أن ينص هذا الكشف على أن جميع المؤمن عليهم المؤهلين ليكونوا مستفيدين مؤهلين، كما هو محدد في الفقرة (c) من المادة 10128.51، يُطلب منهم، كشرط لتلقي المزايا بموجب هذه المادة، إخطار شركة التأمين كتابةً، أو صاحب العمل إذا تعاقد صاحب العمل على أداء الخدمات الإدارية المنصوص عليها في المادة 10128.55، بجميع الأحداث المؤهلة كما هو محدد في الفقرات (1) و (3) و (4) و (5) من الفقرة (d) من المادة 10128.51 في غضون 60 يومًا من تاريخ الحدث المؤهل. يجب أن يُعلم هذا الكشف المؤمن عليهم بأن عدم تقديم الإخطار إلى شركة التأمين، أو إلى صاحب العمل عندما يكون متعاقدًا لتقديم الخدمات الإدارية، في غضون الـ 60 يومًا المطلوبة سيؤدي إلى عدم أهلية المستفيد المؤهل لتلقي تغطية الاستمرارية بموجب هذه المادة. يجب أن ينص الكشف كذلك على أن المستفيد المؤهل الذي يرغب في مواصلة التغطية بموجب خطة المزايا الجماعية وفقًا لهذه المادة يجب عليه طلب الاستمرارية كتابةً وتسليم الطلب الكتابي، بالبريد العادي (الدرجة الأولى)، أو بوسائل تسليم موثوقة أخرى، بما في ذلك التسليم الشخصي، أو البريد السريع، أو شركة بريد خاصة، إلى شركة تأمين العجز، أو إلى صاحب العمل إذا كانت الخطة قد تعاقدت مع صاحب العمل لتقديم الخدمات الإدارية بموجب الفقرة (d) من المادة 10128.55، في غضون فترة الـ 60 يومًا التالية لأي من التاريخين الأبعد: (1) تاريخ انتهاء أو انتهاء تغطية المؤمن عليه بموجب خطة المزايا الجماعية بسبب حدث مؤهل، أو (2) تاريخ إرسال الإشعار إلى المؤمن عليه بموجب الفقرة (e) من المادة 10128.55 بشأن إمكانية مواصلة التغطية بموجب خطة المزايا الجماعية. يجب أن ينص الكشف المطلوب بموجب هذا القسم أيضًا على أن المستفيد المؤهل الذي يختار الاستمرارية يجب أن يدفع لشركة تأمين العجز، وفقًا لشروط وأحكام الوثيقة أو العقد، والتي يجب أن تُحدد في الإشعار الموجه إلى المستفيد المؤهل بموجب الفقرة (d) من المادة 10128.55، مبلغ قسط التأمين المطلوب، كما هو محدد في المادة 10128.56. يجب أن يطلب الكشف كذلك أن يتم تسليم الدفعة الأولى من قسط التأمين للمستفيد المؤهل المطلوبة لتأسيس دفع القسط بالبريد العادي (الدرجة الأولى)، أو البريد المسجل، أو بوسائل تسليم موثوقة أخرى، بما في ذلك التسليم الشخصي، أو البريد السريع، أو شركة بريد خاصة، إلى شركة تأمين العجز، أو إلى صاحب العمل إذا كان صاحب العمل قد تعاقد مع شركة التأمين لأداء الخدمات الإدارية بموجب الفقرة (d) من المادة 10128.55، في غضون 45 يومًا من تاريخ تقديم المستفيد المؤهل إشعارًا كتابيًا إلى شركة التأمين أو صاحب العمل، إذا كان صاحب العمل قد تعاقد على أداء الخدمات الإدارية، باختيار مواصلة التغطية لكي تستمر التغطية بموجب هذه المادة. يجب أن ينص هذا الكشف أيضًا على أن الدفعة الأولى من قسط التأمين يجب أن تساوي مبلغًا كافيًا لدفع جميع الأقساط المطلوبة وجميع الأقساط المستحقة، وأن عدم تقديم مبلغ القسط الصحيح خلال فترة الـ 45 يومًا سيؤدي إلى عدم أهلية المستفيد المؤهل لتلقي تغطية الاستمرارية بموجب هذه المادة.

(c) يجب أن يصف الكشف المطلوب بموجب هذا القسم أيضًا بشكل منفصل كيف يمكن للمستفيدين المؤهلين الذين تنتهي تغطية استمراريتهم بموجب خطة مزايا جماعية سابقة وفقًا للمادة 10128.57 مواصلة تغطيتهم للفترة المتبقية التي كان المستفيد المؤهل سيظل مشمولاً بالتغطية بموجب خطة المزايا الجماعية السابقة، بما في ذلك متطلبات الاختيار والدفع. يجب أن ينص الكشف بوضوح على أن تغطية الاستمرارية ستنتهي إذا فشل المستفيد المؤهل في الامتثال للمتطلبات المتعلقة بالتسجيل في خطة المزايا الجماعية الجديدة ودفع أقساطها في غضون 30 يومًا من تلقي إشعار بإنهاء خطة المزايا الجماعية السابقة.

(d) قبل 1 أغسطس 1998، يجب على كل شركة تأمين أن تقدم لجميع الموظفين المشمولين بالتغطية لدى أصحاب العمل الخاضعين لهذه المادة إشعارًا كتابيًا يتضمن الإفصاحات المطلوبة بموجب هذا القسم، أو يجب أن تقدم لجميع الموظفين المشمولين بالتغطية لدى أصحاب العمل الخاضعين لهذه المادة إثبات تغطية جديدًا أو معدلاً يتضمن الإفصاحات المطلوبة بموجب هذا القسم. أي شركة تأمين تحتفظ، في سياق عملها العادي، فقط بعناوين مشتري المزايا من مجموعات أصحاب العمل، ولا تحتفظ بعناوين الموظفين المشمولين بالتغطية، يجوز لها الامتثال لمتطلبات الإشعار في هذا القسم من خلال تقديم الإشعارات إلى مشتري المزايا من مجموعات أصحاب العمل لديها.

(e) يجب أن يوفر كل نموذج إفصاح صادر أو معدل أو مجدد في أو بعد 1 يناير 1999، لخطة مزايا جماعية خاضعة لهذه المادة، إشعارًا بأن المؤمن عليه، بموجب قانون الولاية، قد يكون له الحق في استمرارية التغطية الجماعية وأن معلومات إضافية بخصوص الأهلية لهذه التغطية يمكن العثور عليها في إثبات التغطية.

(f) يجب أن يتضمن كل نموذج إفصاح صادر أو معدل أو مجدد في أو بعد 1 يوليو 2006، لخطة مزايا جماعية خاضعة لهذه المادة، الإشعار التالي:

"يرجى دراسة خياراتك بعناية قبل رفض هذه التغطية. يجب أن تكون على دراية بأن الشركات التي تبيع التأمين الصحي الفردي تتطلب عادةً مراجعة لتاريخك الطبي مما قد يؤدي إلى قسط أعلى أو قد يتم رفض تغطيتك بالكامل."

تغطية صحية جماعية استمرارية التغطية إشعار الموظف المؤمن عليه ...

Section § 10128.55

ينص هذا القانون على أنه عند إبرام عقد خطة مزايا جماعية مع شركة تأمين ضد العجز، يجب على أصحاب العمل إخطار شركة التأمين كتابيًا في غضون 30 يومًا بأي حدث مؤهل يؤثر على الموظف. كما يطلب من أصحاب العمل إبلاغ المستفيدين بخيارات تغطية الاستمرارية إذا انتهت خطتهم الحالية مبكرًا. يجب على شركات التأمين توفير المعلومات الضرورية للخطة الجديدة أو صاحب العمل لإبقاء المستفيدين على اطلاع بحقوقهم وخياراتهم للتغطية المستمرة. يمكن لشركات التأمين التعاقد مع أصحاب العمل للقيام بالمهام الإدارية ولكن لا يمكنها فرض التزامات شركة التأمين عليهم.

يجب على شركات التأمين، أو الكيانات المعنية، إبلاغ المستفيدين في غضون 14 يومًا من وقوع حدث مؤهل بخياراتهم لمواصلة التغطية وأي مساعدة متاحة للأقساط. ويجب عليهم إخطار المستفيدين بانتهاء التغطية وتقديم تفاصيل تغطية التحويل. توجد إشعارات تتعلق بإعانات الأقساط بموجب قانون ARRA (قانون محدد يوفر مساعدة بنسبة 65% من القسط) وكيف يمكن للمستفيدين الاستفادة حتى بعد الرفض، شريطة أن يتصرفوا ضمن المواعيد النهائية.

يجب على شركات التأمين الالتزام بجداول زمنية محددة لتقديم الإشعارات المتعلقة بالأحداث المؤهلة ومساعدة الأقساط بدقة، ولا يُطلب منها تقديم تفاصيل التغطية السابقة في الإشعارات. يعد الوصول الأسهل إلى المعلومات حول حقوق ARRA والمساعدة أمرًا بالغ الأهمية، مع توفير المعلومات على المواقع الإلكترونية وإرسال إشعارات واضحة ومفهومة للمستفيدين المؤهلين.

(a) يجب أن يتطلب كل عقد خطة مزايا جماعية بين شركة تأمين ضد العجز وصاحب عمل خاضع لهذه المادة، والذي يصدر أو يعدل أو يجدد في أو بعد 1 يوليو 1998، من صاحب العمل إخطار شركة التأمين كتابةً بأي موظف تعرض لحدث مؤهل، كما هو محدد في الفقرة (2) من البند (د) من المادة 10128.51، وذلك في غضون 30 يومًا من الحدث المؤهل. يجب أن يتطلب العقد الجماعي أيضًا من صاحب العمل إخطار شركة التأمين، كتابةً، في غضون 30 يومًا من التاريخ الذي يصبح فيه صاحب العمل خاضعًا للمادة 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون تأمين دخل التقاعد للموظفين، 29 U.S.C. Sec. 1161 وما يليه.

(b) يجب أن يتطلب كل عقد خطة مزايا جماعية بين شركة تأمين ضد العجز وصاحب عمل خاضع لهذه المادة، والذي يصدر أو يعدل أو يجدد بعد 1 يوليو 1998، من صاحب العمل إخطار المستفيدين المؤهلين الذين يتلقون حاليًا تغطية استمرارية، والذين ستنتهي تغطيتهم الاستمرارية بموجب خطة مزايا جماعية واحدة قبل نهاية الفترة التي كان سيظل فيها المستفيد المؤهل مشمولاً، كما هو محدد في المادة 10128.57، بقدرة المستفيد المؤهل على مواصلة التغطية بموجب خطة مزايا جماعية جديدة لبقية الفترة التي كان سيظل فيها المستفيد المؤهل مشمولاً بموجب خطة المزايا الجماعية السابقة. يجب تقديم هذا الإخطار إما قبل 30 يومًا من الإنهاء أو عند إخطار جميع الموظفين المسجلين، أيهما أبعد.

يجب على كل شركة تأمين ضد العجز أن توفر لصاحب العمل الذي يحل محل وثيقة خطة مزايا جماعية صادرة عن شركة التأمين، أو لوكيل صاحب العمل أو ممثل الوسيط، في غضون 15 يومًا من أي طلب كتابي، المعلومات التي بحوزة شركة التأمين والمطلوبة بشكل معقول لإدارة متطلبات الإخطار لهذا البند والبند (c).

(c) على الرغم من البند (a)، يجب أن يتطلب عقد خطة المزايا الجماعية بين شركة التأمين وصاحب العمل من صاحب العمل إخطار الخطة الخلف كتابةً بالمستفيدين المؤهلين الذين يتلقون حاليًا تغطية استمرارية حتى تتمكن الخطة الخلف، أو صاحب العمل المتعاقد أو المدير، من تزويد هؤلاء المستفيدين المؤهلين بمعلومات الأقساط الضرورية ونماذج التسجيل والتعليمات المتوافقة مع الإفصاح المطلوب بموجب البند (c) من المادة 10128.54 والبند (e) من هذه المادة للسماح للمستفيد المؤهل بمواصلة التغطية. يجب إرسال هذه المعلومات إلى جميع المستفيدين المؤهلين المسجلين في خطة المزايا الجماعية وإلى المستفيدين المؤهلين الذين تم إخطارهم، عملاً بالمادة 10128.54، بقدرتهم على مواصلة تغطيتهم وقد يختارون التغطية خلال فترة الستين يومًا المحددة. يجب إرسال هذه المعلومات إلى آخر عنوان معروف للمستفيد المؤهل، كما تم تقديمه لصاحب العمل من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية أو شركة التأمين ضد العجز التي توفر حاليًا تغطية استمرارية للمستفيد المؤهل. لا تكون شركة التأمين الخلف ملزمة بتقديم هذه المعلومات للمستفيدين المؤهلين إذا فشل صاحب العمل أو شركة التأمين السابقة أو خطة خدمة الرعاية الصحية في الامتثال لهذه المادة.

(d) يجوز لشركة تأمين ضد العجز التعاقد مع صاحب عمل، أو مدير، لأداء الالتزامات الإدارية للخطة كما هو مطلوب بموجب هذه المادة، بما في ذلك الإخطارات المطلوبة وجمع الأقساط وتحويلها إلى شركة التأمين. باستثناء متطلبات البنود (a) و (b) و (c)، لا يجوز تفسير هذا البند للسماح لشركة تأمين بفرض قيام صاحب العمل بالالتزامات الإدارية لشركة التأمين كما هو مطلوب بموجب هذه المادة كشرط لإصدار أو تجديد التغطية.

(e) يجب على كل شركة تأمين، أو صاحب عمل أو مدير يتعاقد لأداء خدمات الإخطار والإدارة عملاً بهذه المادة، في غضون 14 يومًا من تلقي إخطار بحدث مؤهل، تزويد المستفيد المؤهل بمعلومات الأقساط الضرورية ونماذج التسجيل والإفصاحات المتوافقة مع متطلبات الإخطار الواردة في البندين (b) و (c) من المادة 10128.54 للسماح للمستفيد المؤهل باختيار تغطية الاستمرارية رسميًا. يجب إرسال هذه المعلومات إلى آخر عنوان معروف للمستفيد المؤهل.

(f) يجب على كل شركة تأمين، أو صاحب عمل أو مدير يتعاقد لأداء خدمات الإخطار والإدارة عملاً بهذه المادة، خلال فترة الـ 180 يومًا التي تنتهي في التاريخ الذي تنتهي فيه تغطية الاستمرارية عملاً بالفقرات (1) و (3) و (5) من البند (a) من المادة 10128.57، إخطار المستفيد المؤهل الذي اختار تغطية الاستمرارية عملاً بهذه المادة بتاريخ انتهاء تغطيته، ويجب إخطار المستفيد المؤهل بأي تغطية تحويل متاحة لذلك المستفيد المؤهل. لا ينطبق هذا الشرط عندما تنتهي تغطية الاستمرارية بسبب إنهاء العقد الجماعي بين شركة التأمين وصاحب العمل.

(g)

(1) يجب على شركة التأمين تزويد المستفيد المؤهل الذي تعرض لحدث مؤهل خلال الفترة المحددة في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA، بإخطار كتابي يحتوي على معلومات حول توفر مساعدة الأقساط بموجب ARRA. يجب إرسال هذا الإخطار إلى آخر عنوان معروف للمستفيد المؤهل. يجب أن يتضمن الإخطار لغة واضحة وسهلة الفهم لإبلاغ المستفيد المؤهل بأن التغييرات في القانون الفيدرالي توفر فرصة جديدة لاختيار تغطية الاستمرارية مع دعم قسط بنسبة 65 بالمائة ويجب أن يتضمن كل ما يلي:

(A) مبلغ القسط الذي سيدفعه الشخص. بالنسبة للمستفيدين المؤهلين الذين تعرضوا لحدث مؤهل بين 1 سبتمبر 2008 و 12 مايو 2009، شاملة، إذا كانت شركة التأمين غير قادرة على توفير مبلغ القسط الصحيح في الإخطار، فقد يحتوي الإخطار على آخر مبلغ قسط معروف وفرصة للمستفيد المؤهل لطلب، عبر رقم هاتف مجاني، القسط الصحيح الذي سينطبق على المستفيد.

(B) نماذج التسجيل وأي معلومات أخرى مطلوبة لتضمينها عملاً بالبند (e) للسماح للمستفيد المؤهل باختيار تغطية الاستمرارية. لا يجب تضمين هذه المعلومات في الإخطارات المرسلة إلى المستفيدين المؤهلين المسجلين حاليًا في تغطية الاستمرارية.

(C) وصف لخيار التسجيل في تغطية مختلفة كما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (1) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA. يجب أن تنصح هذه الوصف المستفيد المؤهل بالاتصال بصاحب العمل السابق للموظف المشمول للحصول على موافقة مسبقة لاختيار هذا الخيار.

(D) متطلبات الأهلية لمساعدة الأقساط بمبلغ 65 بالمائة من القسط بموجب المادة 3001 من ARRA.

(E) مدة مساعدة الأقساط المتاحة بموجب ARRA.

(F) بيان يفيد بأن المستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب ARRA قد يختار تغطية الاستمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا من تاريخ الإخطار.

(G) بيان يفيد بأن المستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب ARRA الذي رفض أو أوقف تغطية الاستمرارية قبل تلقي الإخطار المطلوب بموجب هذا البند له الحق في سحب هذا الرفض واختيار تغطية الاستمرارية مع مساعدة الأقساط.

(H) بيان ينص على ما يلي:

“إذا كنت تواجه أي صعوبات في قراءة أو فهم هذا الإخطار، يرجى الاتصال بـ [اسم شركة التأمين] على [أدخل رقم الهاتف المناسب].”

(2) فيما يتعلق بالمستفيدين المؤهلين الذين تعرضوا لحدث مؤهل بين 1 سبتمبر 2008 و 12 مايو 2009، شاملة، يجب تقديم الإخطار الموصوف في هذا البند في موعد لا يتجاوز 26 مايو 2009، أو سبعة أيام عمل بعد تاريخ تلقي شركة التأمين إخطار الحدث المؤهل، أيهما أبعد.

(3) فيما يتعلق بالمستفيدين المؤهلين الذين تعرضوا أو يتعرضون لحدث مؤهل بين 13 مايو 2009 والتاريخ الأبعد المحدد في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA، شاملة، يجب تقديم الإخطار الموصوف في هذا البند خلال الفترة الزمنية المحددة في البند (e).

(4) لا يجوز تفسير أي شيء في هذه المادة على أنه يتطلب من شركة التأمين تقديم دليل تغطيتها كجزء من الإخطار المطلوب بموجب هذا البند، ولا يجوز تفسير أي شيء في هذه المادة على أنه يتطلب من شركة التأمين تعديل دليل تغطيتها الحالي للامتثال للتغييرات التي طرأت على هذه المادة بموجب سن مشروع قانون الجمعية 23 للدورة العادية 2009-2010 أو بموجب القانون الذي يعدل هذه المادة خلال السنة الثانية من الدورة العادية 2009-2010.

(5) يُعتبر الشرط بموجب هذا البند بتقديم إخطار كتابي إلى مستفيد مؤهل والشرط بموجب الفقرة (1) من البند (h) بتوفير فرصة جديدة لمستفيد مؤهل لاختيار تغطية الاستمرارية مستوفى إذا كانت شركة التأمين قد قدمت سابقًا إخطارًا كتابيًا وفرصة اختيار إضافية بموجب المادة 3001 من ARRA لذلك المستفيد المؤهل قبل تاريخ نفاذ القانون الذي يضيف هذه الفقرة.

(h)

(1) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز للمستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب ARRA اختيار تغطية الاستمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد تاريخ الإخطار المطلوب بموجب البند (g).

(2) بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي يختار مواصلة التغطية عملاً بهذا البند، يجب تجاهل الفترة التي تبدأ في تاريخ الحدث المؤهل وتنتهي في تاريخ نفاذ تغطية الاستمرارية لأغراض حساب انقطاع التغطية عند تحديد ما إذا كان بند الحالة الموجودة مسبقًا ينطبق بموجب البند (e) من المادة 10198.7 أو البند (c) من المادة 10708.

(3) بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي تعرض لحدث مؤهل بين 1 سبتمبر 2008 و 16 فبراير 2009، شاملة، والذي يختار تغطية الاستمرارية عملاً بالفقرة (1)، تبدأ تغطية الاستمرارية في اليوم الأول من الشهر التالي للاختيار.

(4) بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي تعرض لحدث مؤهل بين 17 فبراير 2009 و 12 مايو 2009، شاملة، والذي يختار تغطية الاستمرارية عملاً بالفقرة (1)، يكون تاريخ نفاذ تغطية الاستمرارية أحد الخيارين التاليين، بناءً على خيار المستفيد، شريطة أن يدفع المستفيد الأقساط المطبقة:

(A) تاريخ الحدث المؤهل.

(B) اليوم الأول من الشهر التالي للاختيار.

(5) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز للمستفيد المؤهل لفترة الاختيار الخاصة الموصوفة في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA اختيار تغطية الاستمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد تاريخ الإخطار المطلوب بموجب البند (j). بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي يختار التغطية عملاً بهذه الفقرة، تكون تغطية الاستمرارية سارية اعتبارًا من اليوم الأول من فترة التغطية الأولى بعد تاريخ إنهاء الخدمة، إلا إذا سمح القانون الفيدرالي، تبدأ التغطية في اليوم الأول من الشهر التالي للاختيار. ومع ذلك، لأغراض حساب مدة تغطية الاستمرارية عملاً بالمادة 10128.57، تحدد فترة تلك التغطية كما لو كان الحدث المؤهل هو تخفيض ساعات عمل الموظف.

(6) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز للمستفيد المؤهل لأي فترة اختيار خاصة أخرى بموجب ARRA اختيار تغطية الاستمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد تاريخ إخطار الاختيار الخاص المطلوب بموجب ARRA.

(i) يجب على شركة التأمين تزويد المستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب ARRA بإخطار كتابي بتمديد تلك المساعدة في الأقساط كما هو مطلوب بموجب المادة 3001 من ARRA.

(j) يجب على شركة التأمين الصحي، أو المدير أو صاحب العمل إذا تم تولي الالتزامات الإدارية من قبل تلك الكيانات عملاً بالبند (d)، تقديم الإخطار الكتابي المطلوب بموجب تلك الفقرة للمستفيدين المؤهلين الموصوفين في الفقرة الفرعية (C) من الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA من خلال تنفيذ الإجراءات التالية:

(1) يجب على شركة التأمين، في غضون 14 يومًا من تاريخ نفاذ القانون الذي يضيف هذا البند، إرسال إخطار إلى أصحاب العمل المتعاقدين حاليًا مع شركة التأمين للحصول على خطة مزايا جماعية خاضعة لهذه المادة. يجب أن يقوم الإخطار بكل ما يلي:

(A) إبلاغ صاحب العمل بأن الموظفين الذين تنتهي خدمتهم في أو بعد 2 مارس 2010، والذين كانوا مسجلين سابقًا في أي خطة خدمة رعاية صحية جماعية أو وثيقة تأمين صحي مقدمة من صاحب العمل، قد يكونون مؤهلين للحصول على حقوق تغطية صحية خاصة، بما في ذلك دعم تدفعه الحكومة الفيدرالية لجزء من القسط.

(B) الطلب من صاحب العمل تزويد شركة التأمين بالاسم والعنوان وتاريخ إنهاء الخدمة لأي موظف تنتهي خدمته في أو بعد 2 مارس 2010، والذي كان مشمولاً في أي وقت بأي خطة خدمة رعاية صحية أو وثيقة تأمين صحي مقدمة لموظفيهم في أو بعد 1 سبتمبر 2008.

(C) تزويد أصحاب العمل بتنسيق وتعليمات لتقديم المعلومات إلى شركة التأمين، أو مديرهم أو صاحب العمل الذي تولى الالتزامات الإدارية عملاً بالبند (d)، عبر الهاتف أو الفاكس أو البريد الإلكتروني أو البريد العادي.

(2) في غضون 14 يومًا من استلام المعلومات المحددة في الفقرة (1) من صاحب العمل، يجب على شركة التأمين إرسال الإخطار الكتابي المحدد في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA إلى هؤلاء الأفراد.

(3) إذا اتصل فرد بشركة التأمين الصحي الخاصة به وأشار إلى أنه تعرض لحدث مؤهل يمنحه الحق في فترة الاختيار الخاصة الموصوفة في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA أو أي حكم آخر للاختيار الخاص من ARRA، يجب على شركة التأمين تزويد الفرد بالإخطار المطلوب بموجب الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA أو أي حكم آخر قابل للتطبيق من ARRA، بغض النظر عما إذا كانت شركة التأمين تتلقى أو تلقت معلومات من صاحب العمل السابق للفرد بخصوص ذلك الفرد عملاً بالمادة 24100 من قانون الصحة والسلامة. يجب على شركة التأمين مراجعة طلب الفرد للتغطية بموجب إخطار الاختيار الخاص هذا لتحديد ما إذا كان الفرد مؤهلاً لفترة الاختيار الخاصة ومساعدة الأقساط بموجب ARRA. يجب على شركة التأمين الامتثال للفقرة (5) إذا لم يكن الفرد مؤهلاً لفترة الاختيار الخاصة أو مساعدة الأقساط بموجب ARRA.

(4) يُعتبر الشرط بموجب هذا البند بتقديم الإخطار الكتابي الموصوف في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA إلى مستفيد مؤهل والشرط بموجب الفقرة (5) من البند (h) بتوفير فرصة جديدة لمستفيد مؤهل لاختيار تغطية الاستمرارية مستوفى إذا كانت شركة التأمين الصحي قد قدمت سابقًا الإخطار الكتابي وفرصة الاختيار الإضافية الموصوفة في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA لذلك المستفيد المؤهل قبل تاريخ نفاذ القانون الذي يضيف هذه الفقرة.

(5) إذا لم يكن الفرد مؤهلاً لفترة اختيار خاصة أو للدعم بموجب ARRA، يجب على شركة التأمين تزويد ذلك الفرد بإخطار كتابي يتضمن معلومات حول الحق في الاستئناف كما هو منصوص عليه في المادة 3001 من ARRA.

(6) يجب على شركة التأمين الصحي توفير معلومات على موقعها الإلكتروني المتاح للجمهور بخصوص مساعدة الأقساط المتاحة بموجب ARRA وأي فترة اختيار خاصة منصوص عليها بموجب ذلك القانون. يجوز لشركة التأمين الوفاء بهذا الشرط عن طريق الربط أو توجيه المستهلكين بطريقة أخرى إلى المعلومات المتعلقة بمساعدة أقساط تغطية استمرارية COBRA الموجودة على الموقع الإلكتروني لوزارة العمل بالولايات المتحدة. يجب أن تكون المعلومات المطلوبة بموجب هذه الفقرة موجودة في قسم من الموقع الإلكتروني لشركة التأمين يسهل على المستهلكين الوصول إليه، مثل قسم الأسئلة الشائعة بالموقع.

(k) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز للمستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب ARRA اختيار التسجيل في تغطية مختلفة وفقًا للمعايير المنصوص عليها في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (1) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA.

(l) يجوز للمستفيد المؤهل المسجل في تغطية الاستمرارية اعتبارًا من 17 فبراير 2009، والذي يكون مؤهلاً لمساعدة الأقساط بموجب ARRA، طلب تطبيق مساعدة الأقساط اعتبارًا من 1 مارس 2009، أو بعد ذلك، بما يتوافق مع ARRA.

(m) تعتبر شركة التأمين التي تتلقى إخطار اختيار من مستفيد مؤهل لمساعدة الأقساط بموجب ARRA، عملاً بالبند (h)، شخصًا يحق له استرداد التكاليف، كما هو محدد في المادة 6432(b)(3) من قانون الإيرادات الداخلية، بصيغته المعدلة بموجب الفقرة (12) من البند (a) من المادة 3001 من ARRA.

(n)

(1) لأغراض الامتثال لـ ARRA، في غياب توجيهات من، أو إذا كان مطلوبًا بشكل خاص لتغطية الاستمرارية على مستوى الولاية فقط من قبل، وزارة العمل بالولايات المتحدة، أو دائرة الإيرادات الداخلية، أو مراكز الرعاية الطبية والمساعدة الطبية، يجوز لشركة التأمين طلب التحقق من إنهاء خدمة الموظف المشمول غير الطوعي من صاحب العمل السابق للموظف المشمول أو المستفيد المؤهل الذي يسعى للحصول على مساعدة الأقساط بموجب ARRA.

(2) يجب على شركة التأمين التي تطلب التحقق عملاً بالفقرة (1) مباشرة من صاحب العمل السابق للموظف المشمول أن تفعل ذلك عن طريق تقديم إخطار كتابي إلى صاحب العمل. يجب إرسال هذا الإخطار الكتابي بالبريد أو الفاكس إلى صاحب العمل السابق للموظف المشمول في غضون سبعة أيام عمل من تاريخ تلقي شركة التأمين إخطار اختيار المستفيد المؤهل عملاً بالبند (h). في غضون 10 أيام تقويمية من استلام الإخطار الكتابي المطلوب بموجب هذه الفقرة، يجب على صاحب العمل السابق تزويد شركة التأمين بتحقق كتابي بشأن ما إذا كانت خدمة الموظف المشمول قد انتهت بشكل غير طوعي.

(3) يجوز للمستفيد المؤهل الذي يطلب مساعدة الأقساط بموجب ARRA تزويد شركة التأمين بوثيقة كتابية أو معلومات أخرى من صاحب العمل السابق للموظف المشمول تشير إلى أن خدمة الموظف المشمول قد انتهت بشكل غير طوعي. تعتبر هذه الوثيقة أو المعلومات كافية من قبل شركة التأمين لإثبات أن خدمة الموظف المشمول قد انتهت بشكل غير طوعي لأغراض ARRA، ما لم تتخذ شركة التأمين قرارًا معقولاً وفي الوقت المناسب بأن الوثائق أو المعلومات المقدمة من المستفيد المؤهل غير كافية قانونًا لإثبات إنهاء الخدمة غير الطوعي.

(4) إذا طلبت شركة تأمين التحقق عملاً بهذا البند ولم تتمكن من التحقق من إنهاء الخدمة غير الطوعي في غضون 14 يوم عمل من تاريخ تلقي صاحب العمل طلب التحقق أو من تاريخ تلقي شركة التأمين الوثائق أو المعلومات الأخرى من المستفيد المؤهل عملاً بالفقرة (3)، يجب على شركة التأمين إما توفير تغطية استمرارية مع مساعدة الأقساط الفيدرالية للمستفيد المؤهل أو إرسال خطاب رفض للمستفيد المؤهل يتضمن إخطارًا بحقه في استئناف ذلك القرار عملاً بـ ARRA.

(5) لا يجوز لأي شخص تأخير التحقق من إنهاء الخدمة غير الطوعي عمدًا بموجب هذا البند.

خطة مزايا جماعية شركة تأمين ضد العجز حدث مؤهل ...

Section § 10128.56

إذا كنت مستفيدًا مؤهلاً وترغب في الاستمرار في تأمينك، فعليك أن تدفع لمؤمن الإعاقة الخاص بك بحلول تاريخ الاستحقاق شهريًا. لا يمكن أن يزيد المبلغ المدفوع عن 110% من السعر المطبق على الموظف المشمول بالتغطية أو التابعين بموجب نفس خطة المجموعة. إذا كنت معاقًا وفقًا لقواعد الضمان الاجتماعي، فبعد أول 18 شهرًا، يمكن أن ترتفع دفعتك إلى 150% من سعر المجموعة.

لا يمكن لشركات التأمين فرض رسوم إضافية على أصحاب العمل لإدارة Cal-COBRA بخلاف ما هو مدرج بالفعل في معدل مخاطر الموظف.

يدفع المستفيد المؤهل الذي يختار تغطية الاستمرارية لمؤمن الإعاقة، في تاريخ استحقاق كل دفعة أو قبله، ولكن ليس أكثر تكرارًا من أساس شهري، ما لا يزيد عن 110 بالمائة من السعر المطبق المفروض على الموظف المشمول بالتغطية أو، في حالة تغطية التابعين، ما لا يزيد عن 110 بالمائة من السعر المطبق المفروض على فرد في وضع مماثل بموجب خطة المنافع الجماعية التي يتم استمرارها بموجب عقد المجموعة. في حالة المستفيد المؤهل الذي يتقرر أنه معاق بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة، يُطلب من المستفيد المؤهل أن يدفع للمؤمن مبلغًا لا يزيد عن 150 بالمائة من سعر المجموعة بعد أول 18 شهرًا من تغطية الاستمرارية المقدمة بموجب هذا القسم. لا يجوز بأي حال من الأحوال أن يفرض المؤمن على صاحب العمل رسومًا إضافية لإدارة Cal-COBRA بخلاف تلك المدرجة في معدل مخاطر الموظف المعدل حسب المخاطر على النحو المنصوص عليه في الفقرة (t) من القسم 10700.

تغطية الاستمرارية المستفيد المؤهل مؤمن الإعاقة ...

Section § 10128.57

يحدد هذا القانون متى تنتهي تغطية التأمين الصحي المستمرة لشخص فقد مزاياه سابقًا بسبب حدث مؤهل، مثل فقدان وظيفته. هناك عدة سيناريوهات يمكن أن تؤدي إلى إنهاء هذه التغطية: الوصول إلى حد الـ 36 شهرًا بعد التاريخ الذي كان من المفترض أن تنتهي فيه التغطية بخلاف ذلك، عدم سداد أقساط التأمين في الوقت المحدد، توقف صاحب العمل عن تقديم أي مزايا جماعية، انتقال المستفيد خارج منطقة الخدمة، ارتكاب الاحتيال، عدم الحاجة إلى التغطية بموجب أحكام قانونية محددة، تغيير في حالة الإعاقة، أو وقوع حدث مؤهل آخر.

إذا انتهى التأمين الجماعي لصاحب العمل، يجوز للأفراد التحول إلى الخطة الجماعية الجديدة لمواصلة التغطية، مع الالتزام بمتطلبات معينة. كما أن التغييرات الناتجة عن مشروع قانون معين تنطبق على أولئك الذين بدأوا في تلقي التغطية اعتبارًا من 1 يناير 2003.

(a) تنتهي التغطية المستمرة المقدمة بموجب هذه المادة عند تحقق أول ما يلي:

(1) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً لتغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (2) من البند (d) من المادة 10128.51، التاريخ الذي يليه 36 شهرًا من تاريخ انتهاء مزايا المستفيد المؤهل بموجب العقد بخلاف ذلك بسبب حدث مؤهل.

(2) باستثناء ما هو منصوص عليه في القسم 3001 من ARRA، نهاية الفترة التي سُددت عنها أقساط التأمين، إذا توقف المستفيد المؤهل عن سداد الدفعات أو فشل في سداد دفعات قسط تأمين مطلوب في الوقت المحدد، وفقًا لشروط وأحكام الوثيقة أو العقد. في حالة عدم سداد أقساط التأمين، تخضع إعادة التفعيل لشروط وأحكام الوثيقة أو العقد وللقسم 3001 من ARRA، إذا انطبق ذلك.

(3) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً لتغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (1)، (3)، (4)، أو (5) من البند (d) من المادة 10116.51، التاريخ الذي يليه 36 شهرًا من تاريخ انتهاء مزايا المستفيد المؤهل بموجب العقد بخلاف ذلك بسبب حدث مؤهل.

(4) لم تعد متطلبات هذه المادة تنطبق على المستفيد المؤهل بموجب أحكام المادة 10128.52.

(5) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً لتغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (2) من البند (d) من المادة 10128.51، والذي تقرر، بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي، أنه معاق في أي وقت خلال الستين يومًا الأولى من تغطية الاستمرارية، والزوج أو المعال الذي اختار التغطية بموجب هذه المادة، التاريخ الذي يليه 36 شهرًا من تاريخ انتهاء مزايا المستفيد المؤهل بموجب العقد بخلاف ذلك بسبب حدث مؤهل. يجب على المستفيد المؤهل إخطار شركة التأمين، أو صاحب العمل أو المسؤول الذي يتعاقد لأداء الخدمات الإدارية، بقرار الضمان الاجتماعي في غضون 60 يومًا من تاريخ خطاب القرار وقبل نهاية فترة تغطية الاستمرارية الأصلية البالغة 36 شهرًا ليكون مؤهلاً للتغطية بموجب هذا البند. إذا لم يعد المستفيد المؤهل معاقًا بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي، تنتهي المزايا المنصوص عليها في هذه الفقرة في التاريخ الأبعد من التاريخ المنصوص عليه في الفقرة (1)، أو الشهر الذي يبدأ بعد أكثر من 31 يومًا من تاريخ القرار النهائي بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة بأن المستفيد المؤهل لم يعد معاقًا. يجب على المستفيد المؤهل لتغطية استمرارية لمدة 36 شهرًا نتيجة للإعاقة إخطار شركة التأمين، أو صاحب العمل أو المسؤول الذي يتعاقد لأداء خدمات الإخطار والإدارة، في غضون 30 يومًا من قرار بأن المستفيد المؤهل لم يعد معاقًا.

(6) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً في البداية ويختار تغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (2) من البند (d) من المادة 10128.51، ولكن لديه حدث مؤهل آخر، كما هو موضح في الفقرة (1)، (3)، (4)، أو (5) من البند (d) من المادة 10128.51، في غضون 36 شهرًا من تاريخ الحدث المؤهل الأول، وقد أبلغ شركة التأمين، أو صاحب العمل أو المسؤول المتعاقد لتقديم الخدمات الإدارية، بالحدث المؤهل الثاني في غضون 60 يومًا من تاريخ الحدث المؤهل الثاني، التاريخ الذي يليه 36 شهرًا من تاريخ الحدث المؤهل الأول.

(7) يتوقف صاحب العمل، أو أي صاحب عمل خلف أو مشترٍ لصاحب العمل، عن تقديم أي خطة مزايا جماعية لموظفيه أو موظفاتها.

(8) ينتقل المستفيد المؤهل خارج منطقة خدمة شركة التأمين، أو يرتكب المستفيد المؤهل احتيالًا أو خداعًا في استخدام المزايا.

(b) إذا تم إنهاء عقود المزايا الجماعية بين شركة التأمين وصاحب العمل قبل التاريخ الذي كان من المفترض أن تنتهي فيه تغطية الاستمرارية للمستفيد المؤهل بموجب هذا القسم، تنتهي التغطية بموجب الخطة السابقة ويجوز للمستفيد المؤهل اختيار تغطية الاستمرارية بموجب خطة المزايا الجماعية اللاحقة، إن وجدت، وفقًا لمتطلبات البند (b) من المادة 10128.53 والبند (c) من المادة 10128.54.

(c) تنطبق التعديلات التي أدخلت على هذا القسم بموجب مشروع قانون الجمعية 1401 للدورة العادية 2001-2002 على الأفراد الذين يبدأون في تلقي تغطية الاستمرارية بموجب هذه المادة في أو بعد 1 يناير 2003.

استمرارية التأمين الصحي حدث مؤهل إنهاء التغطية ...

Section § 10128.58

ينص هذا القانون على أن شركة تأمين ضد العجز ليست ملزمة بتقديم تغطية مستمرة إذا لم يقم الشخص المؤمن عليه بإخطار شركة التأمين كما هو مطلوب، أو إذا لم يتبع صاحب عمل الشخص المؤمن عليه الإجراءات المحددة.

لا تكون شركة تأمين ضد العجز الخاضعة لهذا المقال ملزمة بتقديم تغطية استمرارية لمستفيد مؤهل بموجب هذا المقال إذا أخفق المؤمن عليه في تقديم الإخطار المطلوب بموجب المادة 10128.54، أو إذا أخفق صاحب عمل المؤمن عليه في الامتثال للمادة 10128.55.

شركة تأمين ضد العجز تغطية استمرارية مستفيد مؤهل ...

Section § 10128.59

يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي أن تقدم تغطية خطة جماعية مستمرة للموظفين الذين استنفدوا مزايا COBRA الخاصة بهم، مما يسمح لهم بتمديد التغطية لمدة تصل إلى 36 شهرًا من تاريخ بدء مزايا COBRA الخاصة بهم إذا كانوا قد تلقوا في البداية أقل من 36 شهرًا. يجب على شركات التأمين إخطار المؤمن عليه بهذا الخيار عندما تكون تغطية COBRA الخاصة بهم على وشك الانتهاء. لا ينطبق هذا القانون على أنواع معينة من التأمين مثل تأمين الأسنان أو البصر أو مكملات Medicare. أصبح القانون ساري المفعول في 1 سبتمبر 2003، للأفراد الذين بدأوا تغطية COBRA اعتبارًا من 1 يناير 2003.

(a) يجب على شركة التأمين الصحي التي توفر تغطية بموجب خطة مزايا جماعية لصاحب عمل أن تعرض على مؤمن عليه استنفد تغطية الاستمرارية بموجب COBRA فرصة لمواصلة التغطية لمدة تصل إلى 36 شهرًا من تاريخ بدء تغطية الاستمرارية للمؤمن عليه إذا كان المؤمن عليه يحق له الحصول على أقل من 36 شهرًا من تغطية الاستمرارية بموجب COBRA. يجب على شركة التأمين الصحي تقديم التغطية وفقًا لأحكام هذه المادة، بما في ذلك قيود الأسعار الواردة في القسم 10128.56.

(b) يجب أن يتضمن إشعار التغطية المتاحة بموجب هذا القسم في إشعار الإنهاء الوشيك لتغطية COBRA المطلوب تقديمه للمستفيدين من COBRA والمطلوب تقديمه بموجب القسم 10128.54.

(c) لأغراض هذا القسم، تعني "COBRA" القسم 4980B من الباب 26 من قانون الولايات المتحدة، والأقسام 1161 وما يليها من الباب 29 من قانون الولايات المتحدة، والقسم 300bb من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة.

(d) لا ينطبق هذا القسم على وثائق التأمين ضد الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويض المستشفى، أو مكمل CHAMPUS، أو الرعاية طويلة الأجل، أو مكمل Medicare، أو التأمين على الأسنان فقط، أو التأمين على البصر فقط.

(e) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 سبتمبر 2003، وينطبق على الأفراد الذين يبدأون في تلقي تغطية COBRA في أو بعد 1 يناير 2003.

التزامات شركة التأمين الصحي خطة المزايا الجماعية تمديد COBRA ...

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

العقد

العقدبرنامج كوبرا كاليفورنيا

Section § 10128.50

Section § 10128.51

Section § 10128.52

Section § 10128.53

Section § 10128.54

Section § 10128.55

Section § 10128.56

Section § 10128.57

Section § 10128.58

Section § 10128.59

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

الشركة

ما يمكنك فعله

الموارد

تابعنا

المقالات