لا تنطبق الأقسام 10130 و 10131 على عقود الأقساط السنوية التي تقع ضمن نطاق القسم 401(g) من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة.
العقدالنقل
Section § 10129
ينص هذا القسم القانوني على أن بعض وثائق التأمين لا يجب أن تتبع القواعد الواردة في القسمين (10130) و (10131). على وجه التحديد، ينطبق ذلك على وثائق التأمين على الحياة الجماعية والتأمين ضد العجز الجماعية، ووثائق التأمين ضد العجز الفردية التي تغطي فقدان الوقت، وتكون غير قابلة للإلغاء، ومضمونة التجديد لمدة خمس سنوات على الأقل. إذا نصت هذه الوثائق بوضوح على أن المنافع لا يمكن التنازل عنها، فيجب دفع المنافع كما هو محدد في الوثيقة.
تأمين على الحياة الجماعي، تأمين ضد العجز الجماعي، وثائق تأمين ضد العجز الفردي، وثائق غير قابلة للإلغاء، مضمونة التجديد، التنازل عن المنافع، تغطية فقدان الوقت، منافع وثيقة التأمين، شروط الوثيقة، الأقسام (10130) و (10131)، منافع غير قابلة للتنازل
Section § 10129.5
ينص هذا القانون على أن القواعد المحددة المنصوص عليها في القسمين 10130 و 10131 لا تنطبق على بعض عقود الأقساط السنوية التي تندرج تحت لوائح القسم 401(g) من قانون الإيرادات الداخلية.
عقود الأقساط السنوية قانون الإيرادات الداخلية القسم 401(g)
Section § 10130
في كاليفورنيا، يمكن لوثيقة التأمين على الحياة أو ضد العجز أن تنتقل إلى شخص آخر عن طريق التحويل أو الوصية أو الميراث، حتى لو لم يكن لذلك الشخص مصلحة تأمينية مباشرة في الوثيقة. ويمكن للمالك الجديد للوثيقة المطالبة بالمزايا تمامًا كما كان بإمكان المؤمن له الأصلي.
تحويل وثيقة تأمين على الحياة، تحويل وثيقة تأمين ضد العجز، ميراث، مزايا التأمين، مصلحة تأمينية، المحال إليه الوثيقة، خلافة التأمين، المطالبة بالمزايا، حقوق المحال إليه، استرداد مزايا التأمين، ميراث التأمين، نقل حقوق الوثيقة، تغيير حامل وثيقة التأمين، عملية تحويل وثيقة التأمين، تأمين ضد العجز
Section § 10131
إذا قمت ببيع أو التنازل عن وثيقة تأمينك على الحياة أو ضد العجز، فلا تحتاج عمومًا إلى إبلاغ شركة التأمين لكي تظل الوثيقة سارية المفعول. الاستثناء الوحيد هو إذا نصت الوثيقة صراحةً على وجوب إبلاغهم.
نقل التأمين على الحياة نقل وثيقة التأمين ضد العجز صلاحية الوثيقة
Section § 10132
يوضح هذا القانون أنه إذا كانت وثيقة تأمين على الحياة تدفع تعويضاتها على أقساط منتظمة، فيمكن أن تتضمن الوثيقة قواعد تمنع الشخص الذي يحصل على المال (المستفيد) من بيع أو استخدام دفعاته المستقبلية كضمان قبل أن يستلم كل قسط فعليًا.
وثيقة تأمين على الحياة، قيود المستفيد، أقساط الدفع، تقييد العائدات، التصرف في المصلحة، رهن الدفعات المستقبلية، دفعات الأقساط، المؤمن، ضوابط البنود، تاريخ استحقاق الدفع، الأمن المالي، قيود المصلحة المستقبلية، قيود الرهن
Section § 10133
يشرح هذا القانون كيفية دفع شركات التأمين لتكاليف خدمات المستشفى أو الخدمات الطبية المشمولة بوثيقة تأمين جماعي ضد العجز. يمكنهم الدفع مباشرة لمقدمي الخدمات، ولكن فقط إذا وافق المؤمن عليه، وبحد أقصى المبلغ الذي تغطيه الوثيقة. لا يمكن لشركة التأمين التحكم في الأطباء أو المرافق التي يستخدمها المؤمن عليه، ولكن يمكنها التفاوض على أسعار دفع بديلة مع مقدمي خدمات معينين. إذا أبرمت شركة تأمين اتفاقيات مع حاملي الوثائق للدفع لمقدمي خدمات محددين فقط، فيجب أن تتضمن هذه العقود برنامجًا للمراجعة المنتظمة لجودة الخدمة والتكاليف. التغييرات التي أدخلت على هذا القانون في عام 1982 تسري على كل من الممارسين الأفراد والمؤسسات الصحية اعتبارًا من 1 يوليو 1983 فصاعدًا.
(a)CA التأمين Code § 10133(a) بموافقة خطية من المؤمن عليه يتم الحصول عليها أولاً فيما يتعلق بمطالبة معينة، يدفع أي مؤمن ضد العجز استحقاقات التأمين الجماعي المشروطة بـ، أو مقابل نفقات متكبدة بسبب، دخول المستشفى أو المساعدة الطبية أو الجراحية للشخص أو الأشخاص الذين يقدمون دخول المستشفى أو المساعدة الطبية أو الجراحية، أو، في أو بعد 1 يناير 1994، للشخص أو الأشخاص الذين دفعوا تكاليف دخول المستشفى أو المساعدة الطبية أو الجراحية، ولكن مبلغ أي دفعة من هذا القبيل يجب ألا يتجاوز مبلغ الاستحقاق المنصوص عليه في الوثيقة فيما يتعلق بالخدمة أو الفاتورة المقدمة من مزود المساعدة، ومبلغ المدفوعات بموجب إحالة واحدة أو أكثر يجب ألا يتجاوز مبلغ النفقات المتكبدة بسبب دخول المستشفى أو المساعدة الطبية أو الجراحية. المدفوعات التي تتم بهذه الطريقة تبرئ ذمة المؤمن فيما يتعلق بالمبلغ المدفوع.
(b)CA التأمين Code § 10133(b) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يجيز لمؤمن أن يقدم أو يوفر مباشرة خدمات المستشفيات، أو مرافق الصحة النفسية، كما هي معرفة في القسم 1250.2 من قانون الصحة والسلامة، أو الأطباء والجراحين، أو الأخصائيين النفسيين أو بأي شكل من الأشكال توجيه، أو المشاركة في، أو التحكم في اختيار المستشفى أو المرفق الصحي أو الطبيب والجراح أو الأخصائي النفسي الذي يحصل منه المؤمن عليه على الخدمات أو ممارسة الحكم المهني الطبي أو المتعلق بالأسنان أو النفسي، باستثناء أنه يجوز للمؤمن التفاوض وإبرام عقود لأسعار دفع بديلة مع مقدمي الخدمات المؤسسيين، وتقديم فائدة هذه الأسعار البديلة للمؤمن عليهم الذين يختارون هؤلاء المقدمين.
(c)CA التأمين Code § 10133(c) بدلاً من ذلك، يجوز للمؤمنين، بموجب اتفاق مع حاملي وثائق التأمين الجماعي، تقييد المدفوعات بموجب وثيقة التأمين على الخدمات التي يحصل عليها المؤمن عليهم من مقدمي الخدمات المؤسسيين، وبعد 1 يوليو 1983، من مقدمي الخدمات المهنيين، الذين يفرضون أسعارًا بديلة بموجب عقد مع المؤمن.
(d)CA التأمين Code § 10133(d) عملاً بالفقرة (c)، عندما تكون أسعار الدفع البديلة للمقدمين سارية على العقود مع حاملي وثائق التأمين الجماعي، يجب أن تتضمن العقود برامج للمراجعة المستمرة لجودة الرعاية، وأداء الكوادر الطبية أو النفسية المدرجة في الخطة، واستخدام الخدمات والمرافق، والتكاليف، من قبل أطراف ثالثة مستقلة ومعترف بها مهنياً باستخدام، في حالة مقدمي الخدمات المهنيين، مقدمي خدمات مرخصين بالمثل لكل خدمة طبية أو نفسية أو أسنان مشمولة بالخطة وباستخدام، في حالة مقدمي الخدمات المؤسسيين، مقدمي خدمات مهنيين مناسبين. جميع أحكام قوانين الولاية المتعلقة بالحصانة من المسؤولية وامتيازات الكشف للمراجعة النظيرة الطبية والنفسية والأسنان تسري على مقدمي الخدمات المرخصين الذين يقومون بالأنشطة المذكورة أعلاه.
(e)CA التأمين Code § 10133(e) في أو بعد 1 يوليو 1983، تسري التعديلات التي أدخلت على هذا القسم خلال جزء عام 1982 من الدورة العادية 1981-1982 أيضاً فيما يتعلق بكل من مقدمي الخدمات المهنيين والمؤسسيين.
استحقاقات التأمين الجماعي الدفع المباشر لمقدمي الخدمات موافقة المؤمن عليه الخطية
Section § 10133.1
يجب على شركات التأمين تزويد حاملي وثائق التأمين الجماعية بقائمة محدثة من مقدمي الرعاية الصحية الذين وافقوا على تقديم الخدمات بأسعار مخفضة بموجب خطتهم الجماعية. كما يجب عليهم التأكد من أن هذه القائمة متاحة للجمهور للاطلاع عليها خلال ساعات العمل العادية في مكتبهم الرئيسي داخل الولاية.
حاملي وثائق التأمين الجماعية قائمة مقدمي التأمين أسعار بديلة
Section § 10133.2
ينص هذا القسم على أنه عندما تبرم شركة تأمين ضد العجز في كاليفورنيا اتفاقيات مع مقدمي الرعاية الصحية لتقديم الخدمات بأسعار دفع مختلفة، يجب أن تستند مشاركة المريض في الدفع دائمًا وبشكل حصري إلى هذه الأسعار البديلة المتفاوض عليها.
لا يُسمح لشركات التأمين ومقدمي الخدمات بفرض رسوم مشاركة في الدفع تزيد عما تمليه هذه الأسعار. هذا الحكم ساري المفعول منذ 1 يناير 1993.
عندما تتفاوض أي شركة تأمين ضد العجز وتبرم عقدًا مع مقدمي خدمات مهنيين أو مؤسسيين لتقديم خدمات بأسعار دفع بديلة من النوع الموصوف في القسمين 10133 و 11512 من قانون التأمين، يجب أن يُحسب مبلغ المشاركة في الدفع للمريض حصريًا من السعر البديل المتفاوض عليه للخدمة المقدمة. لا يجوز لأي شركة تأمين ضد العجز أو مقدم خدمة مهني أو مؤسسي، يتفاوض ويدخل في عقد بموجب هذا القسم، أن يفرض أو يجمع مبالغ مشاركة في الدفع أكبر من تلك المحسوبة وفقًا لهذا القسم.
يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 يناير 1993.
شركة تأمين ضد العجز، أسعار بديلة، مشاركة المريض في الدفع، مقدمو الرعاية الصحية، أسعار الخدمات المتفاوض عليها، عقود التأمين، دفع خدمات الرعاية الصحية، حساب المشاركة في الدفع، اتفاقيات التأمين، مفاوضات الدفع، مقدمو الخدمات المؤسسيون، مقدمو الخدمات المهنيون، قيود المشاركة في الدفع
Section § 10133.3
إذا أبرمت خطة حكومية ذاتية التأمين اتفاقًا مع الأطباء أو المستشفيات لتقديم خدمات بأسعار متفاوض عليها خصيصًا، فيجب أن يستند مبلغ الدفع المشترك الذي يدفعه المريض إلى تلك الأسعار المتفاوض عليها. لا يمكن للخطة أو مقدمي الخدمات فرض أو تحصيل مبلغ دفع مشترك أكبر من المبلغ المحسوب بناءً على السعر المتفاوض عليه. هذا القانون ساري المفعول منذ 1 يناير 1993.
خطة حكومية ذاتية التأمين أسعار متفاوض عليها حساب المشاركة في الدفع
Section § 10133.4
يوضح هذا القانون من يمكن اعتباره مقدم رعاية أولية عندما تبرم شركات التأمين اتفاقيات مع مقدمي الرعاية الصحية للحصول على أسعار بديلة. وينص على أن الرعاية الأولية يمكن أن تشمل مساعدي الأطباء الذين يعملون تحت إشراف طبيب والممرضات الممارسات اللواتي يتعاونّ مع الأطباء، بناءً على فصول قانونية محددة.
كما يؤكد على أن مقدمي الرعاية الأولية ليسوا مطالبين بقبول عدد من المرضى يتجاوز قدرتهم على التعامل معهم مع الحفاظ على معايير عالية من الرعاية.
بالإضافة إلى ذلك، لا يغير هذا القانون اللوائح الحالية المتعلقة بالممرضات الممارسات ومساعدي الأطباء.
(a)CA التأمين Code § 10133.4(a) لأغراض شركات التأمين التي تتعاقد مع مقدمي الخدمات للحصول على أسعار بديلة عملاً بالقسم 10133، يشمل مقدم الرعاية الأولية "ممارسًا طبيًا غير طبيب"، والذي يُعرّف بأنه مساعد طبيب يؤدي خدمات تحت إشراف طبيب رعاية أولية امتثالاً للفصل 7.7 (الذي يبدأ بالقسم 3500) من الباب 2 من قانون الأعمال والمهن أو ممرضة ممارسة تؤدي خدمات بالتعاون مع طبيب عملاً بالفصل 6 (الذي يبدأ بالقسم 2700) من الباب 2 من قانون الأعمال والمهن.
(b)CA التأمين Code § 10133.4(b) لا يتطلب هذا القسم من مقدم الرعاية الأولية قبول تعيين عدد من المؤمن عليهم يتجاوز معايير الرعاية الصحية الجيدة المنصوص عليها في القسم 10133.5.
(c)CA التأمين Code § 10133.4(c) لا يُفسر هذا القسم على أنه يعدل الفقرة الفرعية (e) من القسم 2836.1 من قانون الأعمال والمهن أو الفقرة الفرعية (b) من القسم 3516 من قانون الأعمال والمهن.
مقدم الرعاية الأولية ممارس طبي غير طبيب مساعد طبيب
Section § 10133.5
يتطلب هذا القانون من مفوض التأمين في كاليفورنيا وضع قواعد تضمن قدرة الأشخاص على الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية بسرعة عندما يكونون مشمولين بتغطية شركات التأمين الصحي التي تقدم أسعارًا بديلة. تركز هذه القواعد على توفير عدد كافٍ من مقدمي الرعاية الصحية والمرافق بما يتناسب مع حجم وموقع المجموعة المؤمن عليها، وضمان عدالة العقود، والحفاظ على معايير رعاية صحية جيدة.
يجب أن تأخذ اللوائح في الاعتبار القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية، وإمكانية الوصول في المناطق الريفية، والمبادئ التوجيهية المهنية. يجب على شركات التأمين الصحي الإبلاغ سنويًا عن الشكاوى المتعلقة بتأخير الخدمات، والتي ستقوم الولاية بمراجعتها ونشرها. بالإضافة إلى ذلك، يجب على إدارة التأمين الإبلاغ عن التقدم المحرز في هذه اللوائح إلى اللجان التشريعية للولاية، ويجب على المفوض مراجعة اللوائح كل ثلاث سنوات لتحديثها.
(أ) يصدر المفوض، في أو قبل 1 يناير 2004، لوائح تنطبق على شركات التأمين الصحي التي تتعاقد مع مقدمي الخدمات بأسعار بديلة عملاً بالقسم 10133 لضمان حصول المؤمن عليهم على فرصة الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية اللازمة في الوقت المناسب.
(ب) تُصمم هذه اللوائح لضمان إمكانية الوصول إلى خدمات مقدمي الخدمات في الوقت المناسب للأفراد الذين يشكلون المجموعة المؤمن عليها أو المتعاقد عليها، عملاً بالمزايا المشمولة بموجب الوثيقة أو العقد. تضمن اللوائح ما يلي:
1. كفاية عدد ومواقع المرافق المؤسسية ومقدمي الخدمات المهنيين والاستشاريين فيما يتعلق بحجم وموقع المجموعة المؤمن عليها وأن الخدمات المقدمة متاحة في أوقات معقولة.
2. كفاية عدد مقدمي الخدمات المهنيين، وتصنيفات تراخيص هؤلاء المقدمين، فيما يتعلق بالطلبات المتوقعة للخدمات المشمولة بموجب وثيقة أو خطة المجموعة. تأخذ الإدارة في الاعتبار طبيعة التخصص عند تحديد كفاية مقدمي الخدمات المهنيين.
3. ألا تكون الوثيقة أو العقد غير متوافقة مع معايير الرعاية الصحية الجيدة والرعاية المناسبة سريرياً.
4. أن تكون جميع العقود، بما في ذلك العقود مع مقدمي الخدمات، وغيرهم من الأشخاص الذين يقدمون الخدمات، أو المرافق، عادلة ومعقولة.
(ج) عند وضع المعايير بموجب الفقرة الفرعية (أ)، تأخذ الإدارة في الاعتبار أيضاً المتطلبات بموجب القانون الفيدرالي؛ والمتطلبات بموجب برامج وقوانين الولاية الأخرى، بما في ذلك مراجعة الاستخدام؛ والمعايير المعتمدة من قبل الولايات الأخرى، ومنظمات الاعتماد الوطنية، والجمعيات المهنية. وتأخذ الإدارة في الاعتبار أيضاً إمكانية الوصول إلى خدمات مقدمي الخدمات في المناطق الريفية.
(د) عند تصميم اللوائح، يأخذ المفوض في الاعتبار اللوائح الواردة في الباب 28 من مدونة كاليفورنيا للوائح الإدارية، بدءاً من القسم 1300.67.2، والتي تنطبق على خطط نوكس-كين، وجميع الإرشادات الأخرى ذات الصلة في محاولة لتحقيق أقصى قدر من إمكانية الوصول ضمن نظام تعويض فعال من حيث التكلفة. تتشاور الإدارة مع إدارة الرعاية الصحية المدارة بشأن اللوائح التي وضعتها تلك الإدارة عملاً بالقسم 1367.03 من قانون الصحة والسلامة وتطلب مدخلات عامة من مجموعة واسعة من الأطراف المهتمة.
(هـ) تقدم شركات التأمين الصحي التي تتعاقد على أسعار دفع بديلة مع مقدمي الخدمات تقارير سنوية عن الشكاوى التي تتلقاها شركة التأمين بشأن الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية. تراجع الإدارة هذه الشكاوى وأي شكاوى تتلقاها الإدارة بشأن توقيت الرعاية وتعلن هذه المعلومات للجمهور.
(و) تقدم الإدارة تقريراً إلى لجنة الصحة بالجمعية ولجنة التأمين بمجلس الشيوخ التابعين للهيئة التشريعية في 1 مارس 2003، وفي 1 مارس 2004، بشأن التقدم المحرز نحو تنفيذ هذا القسم.
(ز) كل ثلاث سنوات، يراجع المفوض أحدث نسخة من اللوائح المعتمدة عملاً بالفقرة الفرعية (أ) ويحدد ما إذا كان ينبغي تحديث اللوائح لتعزيز الغرض من هذا القسم.
شركات التأمين الصحي الوصول في الوقت المناسب أسعار بديلة
Section § 10133.6
يهدف المجلس التشريعي في كاليفورنيا إلى ضمان حصول السكان على رعاية صحية عالية الجودة وفعالة من حيث التكلفة. ولتحقيق ذلك، يشجعون على إبرام عقود بين الجهات التي تدفع تكاليف الرعاية الصحية ومقدميها. يجب أن تتضمن هذه العقود مجموعات من مقدمي الخدمات والمشترين لتحسين الكفاءة. كما يتم دعم المفاوضات بشأن عقود الأسعار البديلة لتعزيز السوق. يوضح القانون أن تشكيل هذه المجموعات يُنظر إليه على أنه إنشاء منتج جديد في مجال الرعاية الصحية ويجب أن يخضع فقط لنفس قوانين مكافحة الاحتكار التي تخضع لها الشركات المشروعة الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، لا تزال قوانين مكافحة الاحتكار الحالية سارية، ولا يمكن استبعاد أي شخص من هذه المجموعات بناءً فقط على عدم امتلاكه نفس الترخيص أو الشهادة التي يمتلكها أعضاء المجموعة.
إن نية المجلس التشريعي هي ضمان حصول مواطني هذه الولاية على تغطية رعاية صحية عالية الجودة بأكثر الطرق كفاءة وفعالية من حيث التكلفة. وتعزيزًا لهذه النية، يجد المجلس التشريعي ويعلن أن من المصلحة العامة تعزيز أنواع مختلفة من العقود بين الجهات العامة أو الخاصة التي تدفع تكاليف تغطية الرعاية الصحية، ومقدمي خدمات الرعاية الصحية من المؤسسات أو المهنيين. وقد تجلت هذه النية من خلال سن الفصول (328) و (329) و (1594) من قوانين عام (1982) مؤخرًا، والتي تجيز إبرام أنواع مختلفة من العقود بين الجهات العامة أو الخاصة التي تدفع تكاليف تغطية الرعاية الصحية، ومقدمي خدمات الرعاية الصحية من المؤسسات أو المهنيين. ويجد المجلس التشريعي ويعلن كذلك أن مقدمي الخدمات الأفراد، سواء كانوا مؤسسيين أو مهنيين، والمشترين الأفراد، لم يثبتوا أنهم وحدات تفاوض ذات حجم فعال لهذه العقود، وأن تشكيل مجموعات وتجمعات من مقدمي الخدمات المؤسسيين والمهنيين ومجموعات الشراء لغرض إنشاء وحدات تعاقد ذات حجم فعال يمثل إضافة ذات مغزى لسوق الرعاية الصحية. ويجد المجلس التشريعي ويعلن كذلك أن المصلحة العامة في ضمان حصول مواطني هذه الولاية على تغطية رعاية صحية عالية الجودة بأكثر الطرق كفاءة وفعالية من حيث التكلفة يتم تعزيزها من خلال السماح بالمفاوضات بشأن عقود الأسعار البديلة بين المشترين والدافعين وكل من مقدمي الخدمات المؤسسيين والمهنيين، أو من خلال شخص أو كيان يعمل لصالح، أو نيابة عن، شركة تأمين صحي أو مقدم خدمات مؤسسي أو مهني، عملاً بالقسمين (10133) و (11512). ولذلك، فإن نية المجلس التشريعي هي أن يُعترف بتشكيل مجموعات وتجمعات من المشترين والدافعين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية من المؤسسات والمهنيين لغرض إنشاء وحدات تعاقد ذات حجم فعال كإنشاء منتج جديد ضمن سوق الرعاية الصحية، وأن تخضع، بالتالي، فقط لتلك المحظورات المتعلقة بمكافحة الاحتكار المطبقة على سلوك المؤسسات الأخرى التي يُفترض أنها مشروعة.
لا يغير هذا القسم قانون مكافحة الاحتكار الحالي فيما يتعلق بأي اتفاق أو ترتيب لاستبعاد أي شخص مؤهل قانونًا لأداء الخدمات التي سيؤديها أعضاء المجموعة أو التجمع، من أي من المجموعات أو التجمعات المذكورة أعلاه، حيث يكون سبب الاستبعاد هو عدم امتلاك نفس الترخيص أو الشهادة التي يمتلكها أعضاء المجموعة أو التجمع.
تغطية الرعاية الصحية رعاية صحية فعالة من حيث التكلفة عقود الرعاية الصحية
Section § 10133.7
يوضح هذا القانون كيفية تعامل شركات التأمين ضد العجز مع تعويض مزايا التأمين الجماعي عن النفقات الطبية. يُطلب من شركات التأمين تعويض إما مقدم الخدمة أو الشخص الذي دفع ثمن المساعدة الطبية، شريطة تقديم إثبات دفع محدد ومستندات ذات صلة. قد تتضمن هذه المستندات فاتورة مفصلة، وإثبات دفع، وأمرًا قضائيًا إذا كان المؤمن عليه لا يعيش مع الشخص الذي يطلب المساعدة، ومعلومات أخرى محددة.
بالنسبة للمستفيدين من برنامج Medi-Cal، يجب على شركات التأمين تعويض إدارة خدمات الصحة بالولاية عن النفقات الطبية المشمولة. يجب أن تكون جميع المدفوعات مساوية لمبالغ المزايا المنصوص عليها في الوثيقة والنفقات المتكبدة، ولكن لا تتجاوزها.
(a)CA التأمين Code § 10133.7(a) اعتبارًا من 1 يناير 1994 وما بعده، تدفع أي شركة تأمين ضد العجز مزايا التأمين الجماعي رهناً بـ، أو مقابل النفقات المتكبدة بسبب، المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية للشخص أو الأشخاص الذين قدموا أو دفعوا ثمن المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية حيث يكون هذا الشخص قد تأهل للاسترداد بتقديم البنود والمعلومات المحددة في الفقرتين الفرعيتين (b) و (c). لا يتجاوز مبلغ أي دفعة من هذا القبيل مبلغ الميزة المنصوص عليها في الوثيقة فيما يتعلق بالخدمة أو الفاتورة الصادرة عن مقدم المساعدة، ولا يتجاوز مبلغ المدفوعات مبلغ النفقات المتكبدة بسبب المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية. وتبرئ الدفعة التي تتم على هذا النحو ذمة شركة التأمين من التزامها فيما يتعلق بالمبلغ المدفوع.
(b)CA التأمين Code § 10133.7(b) البنود التي يجب تقديمها إلى شركة التأمين للاسترداد عملاً بالفقرة الفرعية (a) هي كما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.7(b)(1) إثبات دفع الخدمات الطبية وفاتورة مفصلة للخدمة من مقدم الخدمة.
(2)CA التأمين Code § 10133.7(b)(2) في الحالة التي لا يقيم فيها المؤمن عليه مع الشخص أو الأشخاص الذين يطلبون المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية، إما نسخة من الأمر القضائي الذي يلزم المؤمن عليه بتوفير تغطية للمُعالين أو نموذج معتمد من الدولة يثبت وجود أمر قضائي ليتم تقديمه إلى شركة التأمين على أساس سنوي.
(3)CA التأمين Code § 10133.7(b)(3) في الحالة التي لا يقيم فيها المؤمن عليه مع الشخص أو الأشخاص الذين يطلبون المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية، ويطلب مقدم الخدمة استرداداً مباشراً، فاتورة مفصلة تحمل توقيع الوالد الحاضن أو الوصي يشهد بأن الخدمات التي يتم إصدار الفواتير بها قد تم تقديمها، وعلى أساس سنوي، إما نسخة من الأمر القضائي الذي يلزم المؤمن عليه بتوفير تغطية للمُعالين أو نموذج معتمد من الدولة يثبت وجود أمر قضائي.
(c)CA التأمين Code § 10133.7(c) عند طلب الدفع من شركة تأمين، يقدم الشخص لشركة التأمين البنود المحددة في الفقرة الفرعية (b) مع اسم وعنوان الشخص الذي سيتم تعويضه، واسم ورقم وثيقة المؤمن عليه، واسم الفرد الذي قُدمت له المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية، ومعلومات ضرورية أخرى تتعلق مباشرة بالتغطية بموجب الوثيقة.
(d)CA التأمين Code § 10133.7(d) في حالة المستفيد من برنامج Medi-Cal، حيث تكون إدارة خدمات الصحة بالولاية قد دفعت ثمن المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية، تدفع أي شركة تأمين ضد العجز مزايا التأمين الجماعي لإدارة خدمات الصحة بالولاية مقابل النفقات رهناً بـ، أو المتكبدة بسبب المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية. وتبرئ الدفعة التي تتم على هذا النحو ذمة شركة التأمين من التزامها فيما يتعلق بالمبلغ المدفوع. لا يتجاوز مبلغ أي دفعة من هذا القبيل مبلغ الميزة المنصوص عليها في الوثيقة فيما يتعلق بالخدمة أو الفاتورة الصادرة عن مقدم المساعدة، ولا يتجاوز مبلغ المدفوعات مبلغ النفقات المتكبدة بسبب المساعدة في المستشفى أو الطبية أو الجراحية.
شركة تأمين ضد العجز تعويض نفقات طبية
Section § 10133.8
يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي توفير مواد مترجمة ومساعدة لغوية لضمان حصول الأفراد المؤمن عليهم على المعلومات بلغتهم المفضلة. يُلزم القانون شركات التأمين بتقييم وتحديث الاحتياجات اللغوية لعملائها كل ثلاث سنوات، ويشترط ترجمة الوثائق الأساسية مثل طلبات التقديم ونماذج الموافقة وإشعارات الأهلية بناءً على حجم السكان وتفضيلات اللغة. يجب على شركات التأمين تقديم خدمات الترجمة الشفوية، مع استيفاء مؤهلات محددة، ولا يمكنها إجبار الأفراد المؤمن عليهم على إحضار مترجميهم الخاصين، إلا في حالات الطوارئ. يبرز القانون أيضًا معايير خدمات الترجمة التحريرية والشفوية، ويحث شركات التأمين على الالتزام بالمبادئ التوجيهية الفيدرالية والولائية، والنظر في أفضل الممارسات من الولايات والمنظمات الأخرى. يجب على المفوض تقديم تقارير عن الامتثال ويمكنه تعديل جداول التنفيذ بناءً على التكاليف وتوفر الخدمات. علاوة على ذلك، يسمح القانون بمتطلبات إضافية بموجب العقود الحكومية إذا لزم الأمر.
(a)CA التأمين Code § 10133.8(a) يجب على المفوض، في أو قبل 1 يناير 2006، إصدار لوائح تنطبق على جميع وثائق التأمين الصحي الفردية والجماعية، تحدد معايير ومتطلبات لتزويد المؤمن عليهم بإمكانية وصول مناسبة إلى المواد المترجمة والمساعدة اللغوية في الحصول على المنافع المشمولة. يجوز لشركة التأمين الصحي التي تشارك في برنامج العائلات الصحية تقييم السكان المسجلين في برنامج العائلات الصحية بشكل منفصل عن بقية سكانها لأغراض الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند الفرعي (b). يجب على شركة التأمين التي تختار فصل تسجيلها في برنامج العائلات الصحية عن بقية سكانها أن تعامل سكان برنامج العائلات الصحية بشكل منفصل لأغراض تحديد ما إذا كانت الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند الفرعي (b) قابلة للتطبيق، ويجب عليها أيضًا معاملة سكان برنامج العائلات الصحية بشكل منفصل لأغراض تطبيق العتبات المئوية والرقمية في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند الفرعي (b).
(b)CA التأمين Code § 10133.8(b) يجب أن تتضمن اللوائح الموصوفة في البند الفرعي (a) ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.8(b)(1) شرط لإجراء تقييم لاحتياجات المجموعة المؤمن عليها، عملاً بهذا البند الفرعي.
(2)CA التأمين Code § 10133.8(b)(2) متطلبات لمسح التفضيلات اللغوية وتقييم الاحتياجات اللغوية للمؤمن عليهم في غضون عام واحد من تاريخ نفاذ اللوائح التي تسمح لشركات التأمين الصحي باستخدام طرق مسح متنوعة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، استخدام عمليات التسجيل والتجديد الحالية، أو الرسائل الإخبارية، أو غيرها من المراسلات. يجب على شركات التأمين الصحي تحديث تقييم الاحتياجات اللغوية، والملف الديموغرافي، ومتطلبات ترجمة اللغة كل ثلاث سنوات. ومع ذلك، يجوز أن تنص اللوائح على أن المسوحات والتقييمات التي تجريها شركات التأمين لمنتجات التأمين التكميلي يمكن إجراؤها بوتيرة أقل من ثلاث سنوات إذا قرر المفوض أن النتائج من غير المرجح أن تؤثر على متطلبات الترجمة.
(3)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3) متطلبات لترجمة الوثائق الحيوية التي تتضمن ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(A) شرط بأن تُترجم جميع الوثائق الحيوية، كما هي معرفة عملاً بالفقرة الفرعية (B)، إلى لغة محددة، على النحو التالي:
(i)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(A)(i) يجب على شركة التأمين الصحي التي يبلغ عدد سكانها المؤمن عليهم 1,000,000 أو أكثر أن تترجم الوثائق الحيوية إلى اللغتين الأوليين بخلاف الإنجليزية كما يحدده تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2) وأي لغات إضافية عندما يشير 0.75 بالمائة أو 15,000 من السكان المؤمن عليهم، أيهما أقل، في تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2) إلى تفضيل للمواد المكتوبة بتلك اللغة.
(ii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(A)(ii) يجب على شركة التأمين الصحي التي يبلغ عدد سكانها المؤمن عليهم 300,000 أو أكثر ولكن أقل من 1,000,000 أن تترجم الوثائق الحيوية إلى اللغة الأولى بخلاف الإنجليزية كما يحدده تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2) وأي لغات إضافية عندما يشير 1 بالمائة أو 6,000 من السكان المؤمن عليهم، أيهما أقل، في تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2) إلى تفضيل للمواد المكتوبة بتلك اللغة.
(iii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(A)(iii) يجب على شركة التأمين الصحي التي يبلغ عدد سكانها المؤمن عليهم أقل من 300,000 أن تترجم الوثائق الحيوية إلى لغة أخرى غير الإنجليزية عندما يشير 3,000 أو أكثر أو 5 بالمائة من السكان المؤمن عليهم، أيهما أقل، في تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2) إلى تفضيل للمواد المكتوبة بتلك اللغة.
(B)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B) تحديد الوثائق الحيوية التي تنتجها شركة التأمين والتي يلزم ترجمتها. يجب ألا يتجاوز تحديد الوثائق الحيوية ما ورد في توجيهات سياسة مكتب الحقوق المدنية (OCR) التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (HHS) (السجل الفيدرالي 65، صفحة 52762 (30 أغسطس 2000))، ولكن يجب أن يشمل جميع ما يلي:
(i)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B)(i) الطلبات.
(ii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B)(ii) نماذج الموافقة.
(iii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B)(iii) الرسائل التي تحتوي على معلومات مهمة بخصوص معايير الأهلية أو المشاركة.
(iv)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B)(iv) الإشعارات المتعلقة برفض أو تخفيض أو تعديل أو إنهاء الخدمات والمنافع، والحق في تقديم شكوى أو استئناف.
(v)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B)(v) الإشعارات التي تُعلم الأشخاص ذوي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية بتوفر المساعدة اللغوية المجانية وغيرها من مواد التوعية التي تُقدم للمؤمن عليهم.
(vi)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(B)(vi) يجب ألا تتضمن الوثائق المترجمة شرح شركة التأمين للمنافع أو معلومات معالجة المطالبات المماثلة التي تُرسل إلى المؤمن عليهم ما لم تتطلب الوثيقة ردًا من المؤمن عليه.
(C)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(C) بالنسبة لتلك الوثائق الموصوفة في الفقرة الفرعية (B) والتي ليست موحدة ولكنها تحتوي على معلومات خاصة بالمؤمن عليه، لا يُطلب من شركات التأمين الصحي ترجمة الوثائق إلى اللغات المحددة في تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2)، بل يجب أن تتضمن مع الوثيقة إشعارًا كتابيًا بتوفر خدمات الترجمة الشفوية باللغات المحددة في تقييم الاحتياجات عملاً بالفقرة (2). يجب على شركة التأمين الصحي الخاضعة للمتطلبات الواردة في القسم 10133.11 أن تتضمن أيضًا مع الوثائق إشعارًا كتابيًا بتوفر خدمات الترجمة الشفوية بأكثر 15 لغة يتحدثها الأفراد ذوو الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية (LEP) في كاليفورنيا كما تحددها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.
(i)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(C)(i) بناءً على الطلب، يجب أن يتلقى المؤمن عليه ترجمة كتابية لتلك الوثائق. يجب أن يكون لدى شركة التأمين الصحي ما يصل إلى 21 يومًا، ولكن لا يتجاوزها، للامتثال لطلب المؤمن عليه للحصول على ترجمة كتابية. إذا طلب مشترك وثيقة مترجمة، فإن جميع الأطر الزمنية ومتطلبات المواعيد النهائية المتعلقة بالوثائق التي تنطبق على شركة التأمين الصحي والمؤمن عليهم بموجب أحكام هذا الفصل وبموجب أي لوائح معتمدة عملاً بهذا الفصل، تبدأ في السريان عند إصدار شركة التأمين الصحي للوثيقة المترجمة.
(ii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(C)(ii) بالنسبة للطعون التي تتطلب مراجعة واستجابة عاجلة وفقًا للقوانين واللوائح في هذا الفصل، يجوز لشركة التأمين الصحي تلبية هذا الشرط من خلال توفير إشعار بتوفر خدمات الترجمة الشفوية وإمكانية الوصول إليها.
(D)CA التأمين Code § 10133.8(b)(3)(D) شرط بأن تُعلم شركات التأمين الصحي المؤمن عليهم ذوي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية بتوفر خدمات الترجمة الشفوية.
(4)CA التأمين Code § 10133.8(b)(4) معايير لضمان جودة ودقة الترجمة الكتابية وأن الوثيقة المترجمة تفي بنفس المعايير المطلوبة للنسخة الإنجليزية من الوثيقة. تحدد الوثائق باللغة الإنجليزية حقوق والتزامات الأطراف، ولا تكون الوثائق المترجمة مقبولة كدليل إلا إذا كان هناك نزاع بشأن اختلاف جوهري في الشروط والأحكام المادية للوثيقة باللغة الإنجليزية والوثيقة المترجمة.
(5)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5) متطلبات الوصول الفردي إلى خدمات الترجمة الشفوية التي تتضمن ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(A) شرط بأن يستوفي المترجم الشفوي، كحد أدنى، جميع المؤهلات التالية:
(i)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(A)(i) إتقان مثبت لكل من اللغة الإنجليزية واللغة المستهدفة.
(ii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(A)(ii) معرفة في كل من اللغة الإنجليزية واللغة المستهدفة بمصطلحات ومفاهيم الرعاية الصحية ذات الصلة بأنظمة تقديم الرعاية الصحية.
(iii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(A)(iii) الالتزام بمبادئ أخلاقيات المترجم الشفوي المقبولة عمومًا، بما في ذلك سرية العميل.
(B)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(B) شرط بأن لا يُطلب من المؤمن عليه ذي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية توفير مترجمه الخاص أو الاعتماد على موظف لا يستوفي المؤهلات الموصوفة في الفقرة الفرعية (A) للتواصل مباشرة مع المؤمن عليه ذي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية.
(C)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(C) شرط بأن لا يُطلب من المؤمن عليه ذي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية الاعتماد على شخص بالغ أو طفل قاصر يرافقه لترجمة أو تسهيل التواصل إلا في إحدى الحالتين التاليتين:
(i)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(C)(i) في حالة الطوارئ، كما هو موصوف في القسم 1317.1 من قانون الصحة والسلامة، إذا لم يكن المترجم الشفوي المؤهل متاحًا على الفور للمؤمن عليه ذي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية.
(ii)CA التأمين Code § 10133.8(b)(5)(C)(ii) إذا طلب الفرد ذو الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية تحديدًا أن يقوم الشخص البالغ المرافق بالترجمة أو تسهيل التواصل، ووافق الشخص البالغ المرافق على تقديم تلك المساعدة، وكان الاعتماد على ذلك الشخص البالغ المرافق لتلك المساعدة مناسبًا في ظل الظروف.
(6)CA التأمين Code § 10133.8(b)(6) معايير لضمان جودة وآنية خدمات الترجمة الشفوية التي تقدمها شركات التأمين الصحي.
(c)CA التأمين Code § 10133.8(c) عند وضع اللوائح والمعايير والمتطلبات الموصوفة في هذا القسم، يجب على المفوض أن يأخذ في الاعتبار ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.8(c)(1) المنشورات والمعايير الصادرة عن الوكالات الفيدرالية، بما في ذلك الخدمات المناسبة ثقافيًا ولغويًا (CLAS) في الرعاية الصحية الصادرة عن مكتب صحة الأقليات التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية في ديسمبر 2000، وتوجيهات سياسة مكتب الحقوق المدنية (OCR) التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (HHS) 65 (السجل الفيدرالي 65، صفحة 52762 (30 أغسطس 2000)).
(2)CA التأمين Code § 10133.8(c)(2) المتطلبات الثقافية واللغوية الأخرى بموجب برامج الولاية، بما في ذلك رسائل سياسة الرعاية المدارة لـ Medi-Cal، والمتطلبات الثقافية واللغوية التي تفرضها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية على خطط خدمات الرعاية الصحية التي تتعاقد لتقديم خدمات الرعاية المدارة لـ Medi-Cal، والمتطلبات الثقافية واللغوية التي يفرضها مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة على شركات التأمين الصحي التي تتعاقد لتقديم الخدمات في برنامج العائلات الصحية.
(3)CA التأمين Code § 10133.8(c)(3) المعايير المعتمدة من قبل الولايات الأخرى المتعلقة بمتطلبات المساعدة اللغوية لشركات التأمين الصحي.
(4)CA التأمين Code § 10133.8(c)(4) المعايير التي وضعتها منظمات الاعتماد أو التصديق أو الترخيص المعترف بها في كاليفورنيا أو على المستوى الوطني، والجمعيات المهنية للمترجمين الطبيين ومترجمي الرعاية الصحية فيما يتعلق بخدمات الترجمة الشفوية.
(5)CA التأمين Code § 10133.8(c)(5) المنشورات والمبادئ التوجيهية والتقارير والتوصيات الصادرة عن وكالات الولاية أو اللجان الاستشارية، مثل بطاقة تقرير الأداء المقارن للخطط وتقارير الخدمات الثقافية واللغوية الصادرة عن مركز رؤى البيانات والابتكار، والتقرير المقدم إلى الهيئة التشريعية من فرقة العمل المعنية بالأطباء وأطباء الأسنان ذوي الكفاءة الثقافية واللغوية المطلوب عملاً بالقسم السابق 852 من قانون الأعمال والمهن.
(6)CA التأمين Code § 10133.8(c)(6) أمثلة على أفضل الممارسات المتعلقة بخدمات المساعدة اللغوية من قبل مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين الصحي التي تتعاقد على أسعار دفع بديلة مع مقدمي الخدمات، بما في ذلك الممارسات الحالية.
(7)CA التأمين Code § 10133.8(c)(7) المعلومات التي تم جمعها من الشكاوى المقدمة إلى المفوض وخطوط مساعدة المستهلكين فيما يتعلق بخدمات المساعدة اللغوية.
(8)CA التأمين Code § 10133.8(c)(8) تكلفة الامتثال وتوفر خدمات الترجمة التحريرية والشفوية والمهنيين.
(9)CA التأمين Code § 10133.8(c)(9) المرونة لاستيعاب الاختلافات في الشبكات وطريقة تقديم الخدمة. يجب على المفوض أن يسمح لشركات التأمين الصحي بالمرونة في تحديد الامتثال لمعايير خدمات الترجمة الشفوية والتحريرية.
(d)CA التأمين Code § 10133.8(d) عند تصميم اللوائح، يجب على المفوض أن يأخذ في الاعتبار جميع المبادئ التوجيهية الأخرى ذات الصلة في محاولة لتحقيق أقصى قدر من إمكانية الوصول ضمن نظام تعويض فعال من حيث التكلفة. يجب على المفوض أن يسعى للحصول على مدخلات عامة من مجموعة واسعة من الأطراف المهتمة.
(e)CA التأمين Code § 10133.8(e) يجب أن تتوافق الخدمات والاتصالات الشفوية والمواد المكتوبة التي تقدمها أو تطورها شركات التأمين الصحي التي تتعاقد على أسعار دفع بديلة مع مقدمي الخدمات، مع المعايير الموضوعة بموجب هذا القسم.
(f)CA التأمين Code § 10133.8(f) اعتبارًا من 1 يناير 2008، يجب على الإدارة أن تقدم تقريرًا كل سنتين إلى الهيئة التشريعية بشأن امتثال شركات التأمين الصحي للمعايير المنصوص عليها في هذا القسم، بما في ذلك نتائج تدقيقات الامتثال التي تتم بالاقتران مع التدقيقات والمراجعات الأخرى. يجب على الإدارة أيضًا استخدام المعلومات المبلغ عنها لتقديم توصيات للتغييرات التي تعزز المعايير عملاً بهذا القسم. يجب على المفوض العمل لضمان أن التقارير نصف السنوية المطلوبة بموجب هذا القسم، والبيانات المجمعة للتقارير، لا تتطلب جمع بيانات مكررة أو متضاربة مع تقارير أخرى قد تكون مطلوبة من قبل البرامج التي ترعاها الحكومة. يجوز للمفوض أيضًا تأخير أو تنفيذ المعايير والمتطلبات على مراحل مع الأخذ في الاعتبار التكاليف وتوفر خدمات الترجمة التحريرية والشفوية والمهنيين.
(g)CA التأمين Code § 10133.8(g) لا يحظر هذا القسم على المشترين الحكوميين تضمين متطلبات ترجمة أو تفسير إضافية في عقودهم، لتلبية الاحتياجات اللغوية والثقافية، بما يتجاوز تلك المنصوص عليها عملاً بهذا القسم.
مواد مترجمة مساعدة لغوية شركات التأمين الصحي
Section § 10133.9
يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا تقديم تقارير إلى إدارة التأمين حول سياساتها وإجراءاتها المتعلقة بالملاءمة الثقافية في غضون عام واحد بعد تقييمات معينة. يجب عليهم تقديم معلومات حول كيفية جمعهم للبيانات عن أعضائهم المؤمن عليهم، وتثقيف الموظفين حول الحساسية الثقافية، وتعزيز تنوع القوى العاملة.
تحتاج شركات التأمين أيضًا إلى تقييم برامجها من خلال تحليل الشكاوى واستبيانات الرضا، ومشاركة المعلومات حول التنوع العرقي لأعضائها المؤمن عليهم مع مقدمي الخدمات. بالإضافة إلى ذلك، يجب عليهم تثقيف الأعضاء المؤمن عليهم بانتظام حول خدمات الشركة باستخدام قنوات الاتصال الحالية.
في غضون عام واحد بعد تقييم شركة التأمين الصحي عملاً بالفقرة (2) من البند (b) من المادة 10133.8، يجب على شركات التأمين الصحي أن تقدم تقارير إلى إدارة التأمين بشأن السياسات والإجراءات الداخلية المتعلقة بالملاءمة الثقافية، بالصيغة التي تحددها الإدارة، بالطرق التالية:
(a)CA التأمين Code § 10133.9(a) جمع البيانات المتعلقة بالسكان المؤمن عليهم بناءً على تقييم الاحتياجات كما هو مطلوب بموجب الفقرة (2) من البند (b) من المادة 10133.8.
(b)CA التأمين Code § 10133.9(b) تثقيف موظفي شركة التأمين الصحي الذين يتواصلون بشكل روتيني مع المؤمن عليهم فيما يتعلق بالاحتياجات المتنوعة للسكان المؤمن عليهم.
(c)CA التأمين Code § 10133.9(c) جهود التوظيف والاحتفاظ التي تشجع على تنوع القوى العاملة.
(d)CA التأمين Code § 10133.9(d) تقييم برامج وخدمات شركة التأمين الصحي فيما يتعلق بالمجموعات السكانية للمشتركين لدى الشركة، باستخدام عمليات مثل تحليل الشكاوى ونتائج استبيانات الرضا.
(e)CA التأمين Code § 10133.9(e) التزويد الدوري بالمعلومات المتعلقة بالتنوع العرقي للسكان المؤمن عليهم لدى الشركة وأي استراتيجيات ذات صلة لمقدمي خدمات التأمين. يجوز لشركات التأمين استخدام وسائل الاتصال الحالية.
(f)CA التأمين Code § 10133.9(f) التزويد الدوري بالمعلومات التثقيفية للمؤمن عليهم بشأن خدمات وبرامج الشركة. يجوز لشركات التأمين استخدام وسائل الاتصال الحالية.
الملاءمة الثقافية شركات التأمين الصحي جمع البيانات
Section § 10133.10
إذا قامت شركة تأمين صحي بالتسويق أو الإعلان عن وثائقها بلغة غير الإنجليزية لأسواق الأفراد أو المجموعات الصغيرة، فيجب عليها أيضًا توفير الوثائق الرئيسية بتلك اللغة. تشمل هذه الوثائق رسائل الترحيب، وطلبات التأمين، وإشعارات حول خدمات الترجمة، وإجراءات الشكاوى، وملخصًا للمزايا. يجب أن تتم جميع الترجمات بواسطة مترجمين مدربين. لا ينطبق هذا الشرط على وثائق التأمين الصحي الخاصة التي لا تشمل المنافع الصحية الأساسية.
(أ) يجب على شركة التأمين التي تسوق أو تعلن أو تنتج مواد تعليمية لبوليصة تأمين صحي، كما هو محدد في المادة 106، في أسواق التأمين الصحي الفردي أو الجماعي الصغير، أو تسمح لأي شخص أو عمل آخر بالتسويق أو الإعلان نيابة عنها في أسواق التأمين الصحي الفردي أو الجماعي الصغير، بلغة غير الإنجليزية لا تفي بالمتطلبات المنصوص عليها في المادتين 10133.8 و 10133.9، أن توفر الوثائق التالية بنفس اللغة غير الإنجليزية:
(1)CA التأمين Code § 10133.10(1) رسائل الترحيب أو إشعارات التغطية الأولية، إن وجدت.
(2)CA التأمين Code § 10133.10(2) طلبات التأمين الصحي وأي معلومات ذات صلة بالأهلية أو المشاركة.
(3)CA التأمين Code § 10133.10(3) إشعارات تُعلم الأشخاص ذوي الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية بتوفر خدمات الترجمة والترجمة الفورية المجانية.
(4)CA التأمين Code § 10133.10(4) إشعارات تتعلق بالحق وتعليمات حول كيفية تقديم المؤمن عليه لشكوى.
(5)CA التأمين Code § 10133.10(5) الملخص الموحد للمزايا والتغطية المطلوب بموجب الفقرة (2) من البند (أ) من المادة 10603.
(ب) يجب على شركة التأمين استخدام مترجمين مدربين ومؤهلين لترجمة جميع مواد التسويق والإعلان المتعلقة بمنتجات التأمين الصحي ولجميع الوثائق المحددة في البند (أ).
(ج) لا ينطبق هذا القسم على بوليصة تأمين صحي متخصصة لا تقدم منفعة صحية أساسية كما هو محدد في المادة 10112.27.
تسويق التأمين الصحي مواد غير إنجليزية سوق المجموعات الصغيرة
Section § 10133.11
يتطلب هذا القانون من شركات التأمين إبلاغ حاملي الوثائق والجمهور بخدمات وحقوق معينة. يجب عليهم توفير إشعار بخدمات المساعدة اللغوية باللغات الخمس عشرة الأكثر انتشارًا غير الإنجليزية في كاليفورنيا، بالإضافة إلى وسائل مساعدة للأفراد ذوي الإعاقة، وكل ذلك مجانًا. يجب على شركات التأمين أيضًا التأكيد على أنها لا تميز على أساس العرق أو النوع الاجتماعي أو غيرها من الخصائص المذكورة.
يوضح القانون كيفية تقديم شكوى لدى شركة التأمين أو الإبلاغ عن التمييز للسلطات الفيدرالية. يجب تقديم المعلومات عند التسجيل الأولي وسنويًا، وأن تكون مرئية بوضوح في وثائق التغطية، ومن خلال النشرات الإخبارية، وعلى موقع شركة التأمين الإلكتروني. يمكن لوثائق التأمين المتخصصة غير المشمولة باللوائح الفيدرالية طلب إعفاء من هذه المتطلبات، باستثناء تلك التي تقدم خدمات الصحة العقلية. ستوفر الإدارة تفاصيل أي إعفاءات على موقعها الإلكتروني.
(أ) يجب على شركة التأمين إخطار المؤمن عليهم وأفراد الجمهور بجميع المعلومات التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.11(1) توفر خدمات المساعدة اللغوية، بما في ذلك الترجمة الشفوية والمواد المكتوبة المترجمة، مجانًا وفي الوقت المناسب وفقًا للمادة 10133.8، وكيفية الوصول إلى هذه الخدمات. يجب أن تكون هذه المعلومات متاحة باللغات الخمس عشرة الأكثر شيوعًا التي يتحدث بها الأفراد ذوو الكفاءة المحدودة في اللغة الإنجليزية في كاليفورنيا، حسبما تحدده إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.
(2)CA التأمين Code § 10133.11(2) توفر المعينات والخدمات المساعدة المناسبة، بما في ذلك المترجمين المؤهلين للأفراد ذوي الإعاقة والمعلومات بتنسيقات بديلة، مجانًا وفي الوقت المناسب، عندما تكون هذه المعينات والخدمات ضرورية لضمان تكافؤ الفرص للمشاركة للأفراد ذوي الإعاقة.
(3)CA التأمين Code § 10133.11(3) أن شركة التأمين لا تميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل القومي أو النسب أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو النوع الاجتماعي أو الهوية الجنسية أو التوجه الجنسي أو العمر أو الإعاقة.
(4)CA التأمين Code § 10133.11(4) كيفية تقديم شكوى، بما في ذلك اسم ممثل شركة التأمين الصحي ورقم الهاتف والعنوان وعنوان البريد الإلكتروني لممثل شركة التأمين الصحي الذي يمكن الاتصال به بشأن الشكوى، وكيفية تقديم الشكوى إلى الإدارة للمراجعة.
(5)CA التأمين Code § 10133.11(5) كيفية تقديم شكوى تمييز لدى مكتب الحقوق المدنية التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة إذا كان هناك قلق بشأن التمييز على أساس العرق أو اللون أو الأصل القومي أو العمر أو الإعاقة أو الجنس.
(ب) يجب تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم إلى المؤمن عليه ذي التغطية الفردية عند التسجيل الأولي وسنويًا بعد ذلك عند التجديد، وإلى المؤمن عليهم ذوي التغطية الجماعية عند التسجيل الأولي وسنويًا بعد ذلك عند التجديد. يجوز لشركة التأمين تضمين هذه المعلومات مع مواد أخرى تُرسل إلى المؤمن عليه. ويجب أيضًا تقديم المعلومات بالطرق التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.11(1) في مكان مرئي بوضوح في وثيقة التغطية.
(2)CA التأمين Code § 10133.11(2) سنويًا على الأقل، في أو مع النشرات الإخبارية أو مواد التوعية أو غيرها من المواد التي تُنشر بشكل روتيني للمؤمن عليهم لدى شركة التأمين الصحي.
(3)CA التأمين Code § 10133.11(3) على الموقع الإلكتروني الذي تنشره وتديره شركة التأمين الصحي، بطريقة تسمح للمؤمن عليهم والمؤمن عليهم المحتملين وأفراد الجمهور بتحديد موقع المعلومات بسهولة.
(ج) (1) يجوز لوثيقة تأمين صحي متخصصة لا تعتبر كيانًا مشمولًا، كما هو محدد في المادة 92.4 من الباب 45 من قانون اللوائح الفيدرالية، وتخضع للمادة 1557 من قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 18116)، أن تطلب إعفاءً من المتطلبات بموجب هذا القسم.
(2)CA التأمين Code § 10133.11(2) لا يجوز للإدارة منح إعفاء بموجب هذا البند الفرعي لوثيقة تأمين صحي متخصصة توفر مزايا الصحة العقلية أو الصحة السلوكية.
(3)CA التأمين Code § 10133.11(3) يجب على الإدارة توفير معلومات على موقعها الإلكتروني حول أي إعفاءات ممنوحة بموجب هذا البند الفرعي.
خدمات المساعدة اللغوية مواد مترجمة ترجمة شفوية
Section § 10133.12
اعتبارًا من 1 يناير 2027، أو عند وضع قواعد فيدرالية جديدة، ستطلب كاليفورنيا من شركات التأمين الصحي إنشاء وصيانة أدوات رقمية معينة، تسمى واجهات برمجة التطبيقات (APIs)، والتي تساعد في تبادل المعلومات بين المرضى ومقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين. تتضمن واجهات برمجة التطبيقات أدوات لوصول المرضى، ووصول مقدمي الخدمات، والتواصل بين مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين، وإدارة الشروط المسبقة للعلاجات الطبية (التفويض المسبق). يجب أن تتبع هذه الأدوات المعايير والجداول الزمنية الفيدرالية. حتى ذلك الحين، يمكن لمفوض التأمين توجيه شركات التأمين حول كيفية الامتثال، دون اتباع قواعد الإجراءات الحكومية القياسية. لا تغير هذه المتطلبات الجديدة أي التزامات قائمة على شركات التأمين بموجب القوانين السابقة.
(أ) اعتبارًا من 1 يناير 2027، أو عند تطبيق القواعد الفيدرالية النهائية، أيهما يحدث لاحقًا، يتعين على الإدارة أن تطلب من شركة التأمين الصحي إنشاء وصيانة واجهات برمجة التطبيقات (API) التالية لصالح جميع المؤمن عليهم ومقدمي الخدمات المتعاقد معهم، حسب الاقتضاء:
(1)CA التأمين Code § 10133.12(1) واجهة برمجة تطبيقات وصول المرضى.
(2)CA التأمين Code § 10133.12(2) واجهة برمجة تطبيقات وصول مقدمي الخدمات.
(3)CA التأمين Code § 10133.12(3) واجهة برمجة تطبيقات من دافع إلى دافع.
(4)CA التأمين Code § 10133.12(4) واجهة برمجة تطبيقات التفويض المسبق.
(ب) يجب أن تكون واجهات برمجة التطبيقات الموصوفة في الفقرة (أ) متوافقة مع المعايير المنشورة في قاعدة نهائية صادرة عن المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية ومنشورة في السجل الفيدرالي، ويجب أن تتوافق مع تواريخ النفاذ الفيدرالية، بما في ذلك تأخيرات وتعليقات الإنفاذ، الصادرة عن المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية.
(ج) حتى 1 يناير 2027، يجوز للمفوض إصدار توجيهات لشركات التأمين الصحي فيما يتعلق بالامتثال لهذا القسم، ولا تخضع تلك التوجيهات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة).
(د) لا يحد هذا القسم من المتطلبات القائمة بموجب هذا الفصل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المادة 10133.15.
واجهة برمجة تطبيقات وصول المرضى واجهة برمجة تطبيقات وصول مقدمي الخدمات واجهة برمجة تطبيقات من دافع إلى دافع
Section § 10133.13
يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا ضمان أن جميع الموظفين الذين يتفاعلون مباشرة مع الأفراد المؤمن عليهم يكملون تدريباً على تقديم رعاية صحية محترمة وشاملة للأشخاص المتحولين جنسياً، ومتنوعي النوع الاجتماعي، وثنائيي الجنس (TGI). يجب أن يغطي هذا التدريب تاريخ مجتمع (TGI)، والتواصل الفعال، وفهم الفوارق الصحية، وأن يتضمن رؤى من منظمات (TGI) المحلية.
يجب على شركات التأمين الصحي اتباع الإرشادات التي تحددها الإدارة، والتي ستتتبع أيضاً الشكاوى المتعلقة برعاية (TGI). إذا تبين أن موظفاً قد أخفق في تقديم رعاية شاملة، فيجب عليه إكمال دورة تنشيطية. يمكن معاقبة شركات التأمين لعدم الامتثال، بغرامات تصل إلى 10,000 دولار للانتهاكات المتعمدة.
(a)Copy CA التأمين Code § 10133.13(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.13(a)(1) في غضون ستة أشهر من إصدار الإدارة توجيهات عملاً بالفقرة (1) من البند الفرعي (d)، وفي موعد أقصاه 1 مارس 2025، يتعين على شركة التأمين الصحي التي تصدر أو تبيع أو تجدد أو تقدم وثائق تأمين صحي لتغطية الرعاية الصحية في هذه الولاية، بما في ذلك وثيقة التأمين الصحي القديمة (grandfathered)، ولكن لا يشمل ذلك وثائق التأمين الصحي المتخصصة التي توفر خدمات الأسنان أو البصر فقط، أن تُلزم جميع موظفيها في شركة التأمين الصحي الذين هم على اتصال مباشر بالمؤمن عليهم في تقديم الرعاية أو الخدمات المؤمن عليها بإكمال تدريب الكفاءة الثقافية القائم على الأدلة لغرض توفير رعاية صحية شاملة للمتحولين جنسياً (trans-inclusive) للأفراد الذين يُعرّفون عن أنفسهم كمتحولين جنسياً أو متنوعي النوع الاجتماعي أو ثنائيي الجنس (TGI).
(2)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2) يجب أن يتضمن تدريب الكفاءة الثقافية القائم على الأدلة المنفذ عملاً بالفقرة (1) جميع ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2)(A) معلومات حول آثار الاستبعاد والاضطهاد التاريخي والمعاصر لمجتمعات (TGI)، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الآثار الشخصية المستمرة.
(B)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2)(B) معلومات حول التواصل بفعالية أكبر عبر الهويات الجندرية، بما في ذلك المصطلحات الشاملة لـ (TGI)، واستخدام الأسماء والضمائر الصحيحة للأشخاص، حتى لو لم تكن منعكسة في السجلات أو الوثائق القانونية؛ وتجنب اللغة، سواء كانت لفظية أو غير لفظية، التي تحط من قدر أفراد (TGI) أو تسخر منهم أو تدينهم؛ وتجنب وضع افتراضات حول الهوية الجندرية باستخدام لغة محايدة جندرياً وتجنب اللغة التي تفترض أن جميع الأفراد مغايرون جنسياً، أو متوافقون جندرياً، أو غير ثنائيي الجنس.
(C)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2)(C) مناقشة حول أوجه عدم المساواة الصحية داخل مجتمع (TGI)، بما في ذلك قبول الأسرة والمجتمع.
(D)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2)(D) وجهات نظر مجموعات ناخبين محلية متنوعة ومنظمات خدمة (TGI)، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المجلس الاستشاري للمتحولين جنسياً في كاليفورنيا.
(E)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2)(E) إدراك الفرق بين القيم الشخصية والمسؤوليات المهنية فيما يتعلق بخدمة أفراد (TGI).
(F)CA التأمين Code § 10133.13(a)(2)(F) التيسير من قبل منظمات خدمة (TGI).
(3)CA التأمين Code § 10133.13(a)(3) يخضع استخدام أي مناهج تدريبية لأغراض تنفيذ الفقرة (1) لموافقة الإدارة، بعد إشراك أصحاب المصلحة مع مجموعات ناخبين محلية ومنظمات خدمة (TGI)، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المجلس الاستشاري للمتحولين جنسياً في كاليفورنيا.
(4)CA التأمين Code § 10133.13(a)(4) بعد الانتهاء لأول مرة من تدريب الكفاءة الثقافية القائم على الأدلة، في شكل تدريب أساسي أولي، يجب على الفرد الموصوف في الفقرة (1) إكمال دورة تنشيطية إذا تم تقديم شكوى، وتم اتخاذ قرار لصالح الشاكي، ضد ذلك الفرد لعدم توفيره رعاية صحية شاملة للمتحولين جنسياً، أو على أساس أكثر تكراراً إذا رأت شركة التأمين الصحي أو الإدارة ذلك ضرورياً لأغراض توفير رعاية صحية شاملة للمتحولين جنسياً.
(b)Copy CA التأمين Code § 10133.13(b)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.13(b)(1) في موعد أقصاه 1 سبتمبر 2024، يجب على الإدارة تطوير وتنفيذ إجراءات، ويجوز لها فرض عقوبات عملاً بأي أحكام إنفاذ سارية، لضمان امتثال شركة التأمين الصحي للمتطلبات الموصوفة في البند الفرعي (a).
(2)CA التأمين Code § 10133.13(b)(2) في غضون ستة أشهر من إصدار الإدارة توجيهات عملاً بالفقرة (1) من البند الفرعي (d)، يجب على الإدارة تتبع ورصد الشكاوى التي تتلقاها الإدارة والمتعلقة بالرعاية الصحية الشاملة للمتحولين جنسياً، والإبلاغ عن هذه البيانات علناً مع بيانات الشكاوى الأخرى على موقعها الإلكتروني أو مع تقارير عامة أخرى تحتوي على بيانات الشكاوى.
(c)CA التأمين Code § 10133.13(c) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.13(c)(1) تعني "TGI" المتحولين جنسياً، أو متنوعي النوع الاجتماعي، أو ثنائيي الجنس.
(2)CA التأمين Code § 10133.13(c)(2) لـ "منظمة خدمة TGI" نفس المعنى المنصوص عليه في الفقرة (2) من البند الفرعي (f) من المادة 150900 من قانون الصحة والسلامة.
(3)CA التأمين Code § 10133.13(c)(3) تعني "الرعاية الصحية الشاملة للمتحولين جنسياً" الرعاية الصحية الشاملة التي تتوافق مع معايير الرعاية للأفراد الذين يُعرّفون عن أنفسهم كـ (TGI)، وتحترم استقلالية الفرد الجسدية الشخصية، ولا تضع افتراضات حول نوع جنس الفرد، وتقبل مرونة النوع الاجتماعي والعرض غير التقليدي للنوع الاجتماعي، وتعامل الجميع بالتعاطف والتفهم والاحترام.
(d)Copy CA التأمين Code § 10133.13(d)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.13(d)(1) في غضون ستة أشهر من تطوير معيار الجودة والتوصيات للمناهج الدراسية عملاً بالمادة 150950 من قانون الصحة والسلامة، وفي موعد أقصاه 1 سبتمبر 2024، يجب على الإدارة تطوير توجيهات وإجراءات للامتثال لهذا القسم. عند تطوير التوجيهات عملاً بهذا البند الفرعي، يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار التوصيات المقدمة من قبل فريق العمل عملاً بالمادة 150950 من قانون الصحة والسلامة.
(2)CA التأمين Code § 10133.13(d)(2) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، يجب على الإدارة، دون اتخاذ أي إجراء تنظيمي إضافي، تنفيذ أو تفسير أو تحديد هذا القسم عن طريق التوجيهات أو تعليمات مماثلة، حتى يتم اعتماد اللوائح.
(3)CA التأمين Code § 10133.13(d)(3) يجب على الإدارة اعتماد لوائح لأغراض هذا القسم بحلول 1 يوليو 2027، وفقاً لمتطلبات الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة. يجب على الإدارة تقديم تقرير حالة إلى الهيئة التشريعية على أساس نصف سنوي، امتثالاً للمادة 9795 من قانون الحكومة، حتى يتم اعتماد اللوائح. عند تطوير اللوائح، يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار التوصيات المقدمة من قبل فريق العمل عملاً بالمادة 150950 من قانون الصحة والسلامة.
(e)CA التأمين Code § 10133.13(e) إذا قامت شركة تأمين صحي بتفويض واجبات بموجب هذا القسم إلى كيان متعاقد، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مجموعة طبية أو جمعية ممارسة مستقلة، فيجب على الكيان الذي تم تفويض هذه الواجبات إليه الامتثال لهذا القسم.
(f)CA التأمين Code § 10133.13(f) يجوز للمفوض اتخاذ إجراءات إنفاذ، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، فرض عقوبات لعدم الامتثال لمتطلبات هذا القسم أو اللوائح الصادرة بموجبه. إذا قرر المفوض أن شركة تأمين صحي، أو كياناً متعاقداً مع شركة التأمين الصحي، قد انتهك هذا القسم، يجوز للمفوض، بعد إشعار وفرصة مناسبة للاستماع وفقاً لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة)، بموجب أمر، فرض غرامة مدنية لا تتجاوز خمسة آلاف دولار (5,000 دولار) لكل انتهاك، أو إذا كان الانتهاك متعمداً، غرامة مدنية لا تتجاوز عشرة آلاف دولار (10,000 دولار) لكل انتهاك.
الرعاية الصحية الشاملة للمتحولين جنسياً تدريب الكفاءة الثقافية مجتمع TGI
Section § 10133.14
بحلول 1 مارس 2025، يجب على شركات تأمين صحي معينة في كاليفورنيا تحديث أدلة مقدمي الخدمات لديها لتوضح أي من مقدمي الخدمات ضمن الشبكة يقدمون خدمات تأكيد النوع الاجتماعي. يشمل ذلك مجموعة واسعة من الخدمات مثل العمليات الجراحية، والعلاج الهرموني، والعلاج الصوتي المتعلق بالهوية الجنسية أو حالات ثنائيي الجنس. يجب أن تكون هذه المعلومات متاحة من دليل مقدمي الخدمات ومن مركز الاتصال الخاص بشركة التأمين، ويجب تحديثها عندما يطلب مقدمو الخدمات تغييرات بخصوص خدماتهم. يؤكد القانون أيضًا أن الشركات لا يمكنها التمييز بناءً على الجنس أو السمات المحمية الأخرى عند تقديم الخدمات، وذلك وفقًا لقانون أنرو للحقوق المدنية.
دليل مقدمي خدمات التأمين الصحي خدمات تأكيد النوع الاجتماعي مقدمو الخدمات ضمن الشبكة
Section § 10133.15
يفرض هذا القانون، اعتبارًا من 1 يوليو 2016، على شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا الاحتفاظ بأدلة إلكترونية ومطبوعة محدثة لجميع مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين معها. يجب أن تكون هذه الأدلة سهلة الوصول والبحث على موقع شركة التأمين الإلكتروني، دون طلب أي معلومات شخصية من الباحث. يجب على شركات التأمين تحديث هذه الأدلة باستمرار، وإزالة مقدمي الخدمات الذين يتقاعدون أو لم يعودوا يقبلون مرضى جدد، وتضمين خيارات الإبلاغ العام عن أي عدم دقة.
يجب أن تتضمن الأدلة تفاصيل أساسية عن كل مقدم خدمة، مثل معلومات الاتصال والتخصص وما إذا كانوا يقبلون مرضى جدد. تتحمل شركات التأمين أيضًا مسؤولية إبلاغ مقدمي الخدمات بتحديث معلوماتهم بانتظام، ويمكنها تأخير المدفوعات إذا فشل مقدمو الخدمات في الامتثال. قد تضطر شركات التأمين إلى تعويض حاملي وثائق التأمين إذا تسببت عدم الدقة في الدليل في تلقيهم خدمات خارج الشبكة عن غير قصد.
(a)CA التأمين Code § 10133.15(a) اعتبارًا من 1 يوليو 2016، يجب على شركة التأمين الصحي التي تتعاقد مع مقدمي الخدمات للحصول على أسعار دفع بديلة وفقًا للمادة 10133 أن تنشر وتحتفظ بدليل أو أدلة لمقدمي الخدمات تتضمن معلومات عن مقدمي الخدمات المتعاقدين الذين يقدمون خدمات الرعاية الصحية للمؤمن عليهم لدى شركة التأمين، بمن فيهم أولئك الذين يقبلون مرضى جدد. لا يجوز لدليل مقدمي الخدمات أن يدرج أو يتضمن معلومات عن مقدم خدمة ليس متعاقدًا حاليًا مع شركة التأمين.
(b)CA التأمين Code § 10133.15(b) يجب على شركة التأمين توفير الدليل أو الأدلة الإلكترونية للشبكة المحددة المقدمة لكل منتج باستخدام طريقة متسقة لتسمية الشبكة والمنتج، أو ترقيمها، أو أي طريقة تصنيف أخرى تضمن أن يتمكن الجمهور والمؤمن عليهم والمؤمن عليهم المحتملون والإدارة والوكالات الحكومية أو الفيدرالية الأخرى من تحديد الشبكات ومنتجات التأمين التي يشارك فيها مقدم الخدمة بسهولة. بحلول 31 يوليو 2017، أو بعد 12 شهرًا من تاريخ وضع معايير دليل مقدمي الخدمات بموجب الفقرة (k)، أيهما يأتي لاحقًا، يجب على شركة التأمين استخدام طريقة التسمية أو الترقيم أو التصنيف التي وضعتها الإدارة وفقًا للفقرة (k).
(c)Copy CA التأمين Code § 10133.15(c)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(c)(1) يجب أن يكون الدليل أو الأدلة الإلكترونية لمقدمي الخدمات متاحة على الموقع الإلكتروني لشركة التأمين للجمهور والمؤمن عليهم المحتملين والمؤمن عليهم ومقدمي الخدمات دون أي قيود أو حدود. يجب أن يكون الدليل أو الأدلة قابلة للوصول دون أي شرط بأن يثبت الفرد الذي يبحث عن معلومات الدليل تغطيته لدى شركة التأمين، أو يشير إلى اهتمامه بالحصول على تغطية من شركة التأمين، أو يقدم رقم تعريف عضو أو رقم وثيقة، أو يقدم أي معلومات تعريفية أخرى، أو ينشئ أو يصل إلى حساب.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(c)(2) يجب أن يكون الدليل أو الأدلة الإلكترونية لمقدمي الخدمات متاحة على الموقع الإلكتروني العام لشركة التأمين من خلال رابط أو علامة تبويب قابلة للتحديد وبطريقة يسهل الوصول إليها والبحث فيها من قبل المؤمن عليهم والمؤمن عليهم المحتملين والجمهور ومقدمي الخدمات. بحلول 1 يوليو 2017، أو بعد 12 شهرًا من تاريخ وضع معايير دليل مقدمي الخدمات بموجب الفقرة (k)، أيهما يأتي لاحقًا، يجب أن يسمح الموقع الإلكتروني العام لشركة التأمين بالبحث عن مقدمي الخدمات، كحد أدنى، حسب الاسم، عنوان الممارسة، المدينة، الرمز البريدي، رقم ترخيص كاليفورنيا، رقم المعرف الوطني لمقدم الخدمة، امتيازات القبول في مستشفى محدد، المنتج، الفئة، لغة أو لغات مقدم الخدمة، مجموعة مقدمي الخدمات، اسم المستشفى، اسم المنشأة، أو اسم العيادة، حسب الاقتضاء.
(d)Copy CA التأمين Code § 10133.15(d)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(d)(1) يجب على شركة التأمين أن تسمح للمؤمن عليهم والمؤمن عليهم المحتملين ومقدمي الخدمات وأفراد الجمهور بطلب نسخة مطبوعة من الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات عن طريق الاتصال بشركة التأمين عبر رقم الهاتف المجاني لشركة التأمين، إلكترونيًا، أو كتابةً. يجب أن تتضمن النسخة المطبوعة من الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات المعلومات المطلوبة في الفقرتين الفرعيتين (h) و (i). يجب توفير النسخة المطبوعة من الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات للطالب عن طريق البريد المختوم في موعد لا يتجاوز خمسة أيام عمل من تاريخ الطلب، وقد تقتصر على المنطقة الجغرافية التي يقيم فيها الطالب أو يعمل أو ينوي الإقامة أو العمل.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(d)(2) يجب على شركة التأمين تحديث دليلها أو أدلتها المطبوعة لمقدمي الخدمات مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر، أو بوتيرة أكثر تكرارًا، إذا كان القانون الفيدرالي يتطلب ذلك.
(e)Copy CA التأمين Code § 10133.15(e)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(e)(1) يجب على شركة التأمين تحديث الدليل أو الأدلة الإلكترونية لمقدمي الخدمات، مرة واحدة على الأقل أسبوعيًا، أو بوتيرة أكثر تكرارًا، إذا كان القانون الفيدرالي يتطلب ذلك، عند إبلاغها وتأكيدها من قبل شركة التأمين لأي مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(e)(1)(A) لم يعد مقدم خدمة متعاقد يقبل مرضى جدد لهذا المنتج، أو لم يعد مقدم خدمة فردي ضمن مجموعة مقدمي الخدمات يقبل مرضى جدد.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(e)(1)(B) لم يعد مقدم خدمة متعاقد متعاقدًا لمنتج معين.
(C)CA التأمين Code § 10133.15(e)(1)(C) تغير موقع ممارسة مقدم الخدمة أو معلومات أخرى مطلوبة بموجب الفقرة الفرعية (h) أو (i).
(D)CA التأمين Code § 10133.15(e)(1)(D) عند الانتهاء من التحقيق الموضح في الفقرة الفرعية (o)، يكون التغيير ضروريًا بناءً على شكوى مؤمن عليه بأن مقدم الخدمة لم يكن يقبل مرضى جدد، أو لم يكن متاحًا بخلاف ذلك، أو كانت معلومات الاتصال الخاصة به مدرجة بشكل غير صحيح.
(E)CA التأمين Code § 10133.15(e)(1)(E) أي معلومات أخرى تؤثر على محتوى أو دقة الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(e)(2) عند تأكيد أي مما يلي، يجب على شركة التأمين حذف مقدم الخدمة من الدليل أو الأدلة عندما:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(e)(2)(A) تقاعد مقدم الخدمة أو توقف عن الممارسة بأي شكل آخر.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(e)(2)(B) لم يعد مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات متعاقدًا مع شركة التأمين لأي سبب.
(C)CA التأمين Code § 10133.15(e)(2)(C) أبلغت مجموعة مقدمي الخدمات المتعاقدة شركة التأمين بأن مقدم الخدمة لم يعد مرتبطًا بمجموعة مقدمي الخدمات ولم يعد متعاقدًا مع شركة التأمين.
(f)CA التأمين Code § 10133.15(f) يجب أن يتضمن الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات عنوان بريد إلكتروني ورقم هاتف لأفراد الجمهور ومقدمي الخدمات لإبلاغ شركة التأمين إذا بدت معلومات دليل مقدمي الخدمات غير دقيقة. يجب الكشف عن هذه المعلومات بشكل بارز في الدليل أو الأدلة وعلى الموقع الإلكتروني لشركة التأمين.
(g)CA التأمين Code § 10133.15(g) يجب أن يتضمن الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات الإفصاحات التالية التي تبلغ المؤمن عليهم بأنهم يحق لهم كل مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.15(g)(1) خدمات الترجمة اللغوية، بدون تكلفة على المؤمن عليه، بما في ذلك كيفية الحصول على خدمات الترجمة وفقًا للمادة 10133.8.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(g)(2) الوصول الكامل والمتساوي إلى الخدمات المشمولة، بما في ذلك المؤمن عليهم ذوي الإعاقة كما هو مطلوب بموجب قانون الأمريكيين ذوي الإعاقة الفيدرالي لعام 1990 والمادة 504 من قانون إعادة التأهيل لعام 1973.
(h)CA التأمين Code § 10133.15(h) يجب على شركة التأمين وشركة التأمين الصحي النفسي المتخصصة أن تدرج جميع المعلومات التالية في الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات:
(1)CA التأمين Code § 10133.15(h)(1) اسم مقدم الخدمة، موقع أو مواقع الممارسة، ومعلومات الاتصال.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(h)(2) نوع الممارس.
(3)CA التأمين Code § 10133.15(h)(3) رقم المعرف الوطني لمقدم الخدمة.
(4)CA التأمين Code § 10133.15(h)(4) رقم ترخيص كاليفورنيا ونوع الترخيص.
(5)CA التأمين Code § 10133.15(h)(5) مجال التخصص، بما في ذلك شهادة البورد، إن وجدت.
(6)CA التأمين Code § 10133.15(h)(6) عنوان البريد الإلكتروني لمكتب مقدم الخدمة، إن كان متاحًا.
(7)CA التأمين Code § 10133.15(h)(7) اسم كل مجموعة مقدمي خدمات تابعة متعاقدة حاليًا مع شركة التأمين والتي يرى مقدم الخدمة من خلالها المشتركين.
(8)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8) قائمة لكل من مقدمي الخدمات التالية المتعاقدين مع شركة التأمين:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8)(A) بالنسبة للأطباء والجراحين، مجموعة مقدمي الخدمات، وامتيازات القبول، إن وجدت، في المستشفيات المتعاقدة مع شركة التأمين.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8)(B) الممرضون الممارسون، مساعدو الأطباء، أخصائيو علم النفس، أخصائيو الوخز بالإبر، أخصائيو البصريات، أخصائيو الأقدام، مقومو العظام، الأخصائيون الاجتماعيون السريريون المرخصون، معالجو الزواج والأسرة، المستشارون السريريون المحترفون، مقدمو خدمات التوحد المؤهلون، كما هو محدد في المادة 10144.51، ممرضات القبالة، وأطباء الأسنان.
(C)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8)(C) بالنسبة للمراكز الصحية المؤهلة فيدراليًا أو عيادات الرعاية الأولية، اسم المركز الصحي المؤهل فيدراليًا أو العيادة.
(D)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8)(D) بالنسبة لأي مقدم خدمة موصوف في الفقرة الفرعية (A) أو (B) يعمل لدى مركز صحي مؤهل فيدراليًا أو عيادة رعاية أولية، وبقدر ما يمكن الوصول إلى خدماتهم وتغطيتها من خلال العقد مع شركة التأمين، اسم مقدم الخدمة، واسم المركز الصحي المؤهل فيدراليًا أو العيادة.
(E)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8)(E) المنشآت، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مستشفيات الرعاية الحادة العامة، مرافق التمريض الماهر، عيادات الرعاية العاجلة، مراكز الجراحة المتنقلة، رعاية المسنين الداخلية، مرافق الرعاية السكنية، ومرافق إعادة التأهيل الداخلية.
(F)CA التأمين Code § 10133.15(h)(8)(F) الصيدليات، المختبرات السريرية، مراكز التصوير، وغيرها من المنشآت التي تقدم خدمات الرعاية الصحية المتعاقد عليها.
(9)CA التأمين Code § 10133.15(h)(9) قد يشير الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات إلى أن التفويض أو الإحالة قد يكون مطلوبًا للوصول إلى بعض مقدمي الخدمات.
(10)CA التأمين Code § 10133.15(h)(10) اللغة غير الإنجليزية، إن وجدت، التي يتحدثها مقدم الرعاية الصحية أو أي أخصائي طبي آخر، بالإضافة إلى اللغة غير الإنجليزية التي يتحدثها مترجم طبي مؤهل، وفقًا للمادة 10133.8، إن وجد، ضمن طاقم مقدم الخدمة.
(11)CA التأمين Code § 10133.15(h)(11) تحديد مقدمي الخدمات الذين لم يعودوا يقبلون مرضى جدد لبعض أو كل منتجات شركة التأمين.
(12)CA التأمين Code § 10133.15(h)(12) فئة الشبكة التي ينتمي إليها مقدم الخدمة، إذا لم يكن مقدم الخدمة في أدنى فئة، حسب الاقتضاء. لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يتطلب استخدام فئات شبكة بخلاف فئات المتعاقدين وغير المتعاقدين.
(13)CA التأمين Code § 10133.15(h)(13) جميع المعلومات الأخرى اللازمة لإجراء بحث وفقًا للفقرة (2) من الفقرة الفرعية (c).
(i)CA التأمين Code § 10133.15(i) يجب على شركة تأمين البصريات أو الأسنان أو أي شركة تأمين متخصصة أخرى، باستثناء شركة تأمين الصحة النفسية المتخصصة، أن تدرج جميع المعلومات التالية لكل دليل أو أدلة مقدمي الخدمات التي تستخدمها شركة التأمين لشبكاتها:
(1)CA التأمين Code § 10133.15(i)(1) اسم مقدم الخدمة، موقع أو مواقع الممارسة، ومعلومات الاتصال.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(i)(2) نوع الممارس.
(3)CA التأمين Code § 10133.15(i)(3) رقم المعرف الوطني لمقدم الخدمة.
(4)CA التأمين Code § 10133.15(i)(4) رقم ترخيص كاليفورنيا ونوع الترخيص، إن وجد.
(5)CA التأمين Code § 10133.15(i)(5) مجال التخصص، بما في ذلك شهادة البورد، أو أي اعتماد آخر، إن وجد.
(6)CA التأمين Code § 10133.15(i)(6) عنوان البريد الإلكتروني لمكتب مقدم الخدمة، إن كان متاحًا.
(7)CA التأمين Code § 10133.15(i)(7) اسم كل مجموعة مقدمي خدمات تابعة أو مجموعة ممارسة شركة تأمين متخصصة متعاقدة حاليًا مع شركة التأمين والتي يرى مقدم الخدمة من خلالها المؤمن عليهم.
(8)CA التأمين Code § 10133.15(i)(8) أسماء كل أخصائي رعاية صحية مساعد بقدر وجود عقد مباشر لتلك الخدمات المشمولة من خلال عقد مع شركة التأمين.
(9)CA التأمين Code § 10133.15(i)(9) اللغة غير الإنجليزية، إن وجدت، التي يتحدثها مقدم الرعاية الصحية أو أي أخصائي طبي آخر، بالإضافة إلى اللغة غير الإنجليزية التي يتحدثها مترجم طبي مؤهل، وفقًا للمادة 10133.8، إن وجد، ضمن طاقم مقدم الخدمة.
(10)CA التأمين Code § 10133.15(i)(10) تحديد مقدمي الخدمات الذين لم يعودوا يقبلون مرضى جدد لبعض أو كل منتجات شركة التأمين.
(11)CA التأمين Code § 10133.15(i)(11) جميع المعلومات الأخرى المطبقة اللازمة لإجراء بحث عن مقدم خدمة وفقًا للفقرة (2) من الفقرة الفرعية (c).
(j)Copy CA التأمين Code § 10133.15(j)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(j)(1) يجب أن يتضمن العقد بين شركة التأمين ومقدم الخدمة شرطًا بأن يبلغ مقدم الخدمة شركة التأمين في غضون خمسة أيام عمل عند حدوث أي مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(j)(1)(A) مقدم الخدمة لا يقبل مرضى جدد.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(j)(1)(B) إذا كان مقدم الخدمة قد رفض سابقًا قبول مرضى جدد، فإن مقدم الخدمة يقبل حاليًا مرضى جدد.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(j)(2) إذا اتصل مؤمن عليه أو مؤمن عليه محتمل بمقدم خدمة لا يقبل مرضى جدد سعيًا ليصبح مريضًا جديدًا، يجب على مقدم الخدمة توجيه شركة التأمين أو المؤمن عليه المحتمل إلى كل من شركة التأمين للحصول على مساعدة إضافية في العثور على مقدم خدمة وإلى الإدارة للإبلاغ عن أي عدم دقة في دليل أو أدلة شركة التأمين.
(3)CA التأمين Code § 10133.15(j)(3) إذا أبلغ مؤمن عليه أو مؤمن عليه محتمل شركة تأمين عن عدم دقة محتملة في دليل أو أدلة مقدمي الخدمات، يجب على شركة التأمين التحقيق على الفور، وإذا لزم الأمر، اتخاذ إجراء تصحيحي في غضون 30 يوم عمل لضمان دقة الدليل أو الأدلة.
(k)Copy CA التأمين Code § 10133.15(k)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(k)(1) في أو قبل 31 ديسمبر 2016، يجب على الإدارة وضع معايير موحدة لدليل مقدمي الخدمات للسماح بالاتساق وفقًا للفقرة الفرعية (b) والفقرة (2) من الفقرة الفرعية (c) وتطوير دليل متعدد الخطط من قبل كيان آخر. لا تخضع هذه المعايير لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة)، حتى 1 يناير 2021. لا يجوز إعفاء أكثر من مراجعتين لتلك المعايير من قانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة) بموجب هذه الفقرة الفرعية.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(k)(2) عند وضع المعايير بموجب هذه الفقرة الفرعية، يجب على الإدارة التماس المدخلات من الأطراف المهتمة طوال عملية وضع المعايير ويجب أن تعقد اجتماعًا عامًا واحدًا على الأقل. يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار أي متطلبات لأدلة مقدمي الخدمات التي وضعتها المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية وإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.
(3)CA التأمين Code § 10133.15(k)(3) بحلول 31 يوليو 2017، أو بعد 12 شهرًا من تاريخ وضع معايير دليل مقدمي الخدمات بموجب هذه الفقرة الفرعية، أيهما يأتي لاحقًا، يجب على شركة التأمين استخدام المعايير التي وضعتها الإدارة لكل منتج تقدمه شركة التأمين.
(l)Copy CA التأمين Code § 10133.15(l)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(l)(1) يجب على شركة التأمين اتخاذ الخطوات المناسبة لضمان دقة المعلومات المتعلقة بكل مقدم خدمة مدرج في دليل أو أدلة مقدمي الخدمات الخاصة بشركة التأمين وفقًا لهذا القسم، ويجب عليها، سنويًا على الأقل، مراجعة وتحديث الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات بالكامل لكل منتج مقدم. في كل سنة تقويمية، يجب على شركة التأمين إخطار جميع مقدمي الخدمات المتعاقدين الموصوفين في الفقرتين الفرعيتين (h) و (i) على النحو التالي:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(l)(1)(A) بالنسبة لمقدمي الخدمات الفرديين الذين ليسوا تابعين لمجموعة مقدمي خدمات موصوفة في الفقرة الفرعية (A) أو (B) من الفقرة (8) من الفقرة الفرعية (h) ومقدمي الخدمات الموصوفين في الفقرة الفرعية (i)، يجب على شركة التأمين إخطار كل مقدم خدمة مرة واحدة على الأقل كل ستة أشهر.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(l)(1)(B) بالنسبة لجميع مقدمي الخدمات الآخرين الموصوفين في الفقرة الفرعية (h) الذين لا يخضعون لمتطلبات الفقرة الفرعية (A)، يجب على شركة التأمين إخطار مقدمي الخدمات المتعاقدين معها لضمان الاتصال بجميع مقدمي الخدمات من قبل شركة التأمين مرة واحدة على الأقل سنويًا.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(l)(2) يجب أن يتضمن الإخطار جميع ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(l)(2)(A) المعلومات التي تمتلكها شركة التأمين في دليلها أو أدلتها بخصوص مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات، بما في ذلك قائمة بالشبكات والمنتجات التي تتضمن مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات المتعاقدة.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(l)(2)(B) بيان بأن عدم الاستجابة للإخطار قد يؤدي إلى تأخير في دفع أو سداد مطالبة وفقًا للفقرة الفرعية (p).
(C)CA التأمين Code § 10133.15(l)(2)(C) تعليمات حول كيفية قيام مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات بتحديث المعلومات في الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات باستخدام الواجهة الإلكترونية المطورة وفقًا للفقرة الفرعية (m).
(3)CA التأمين Code § 10133.15(l)(3) يجب على شركة التأمين أن تطلب ردًا إيجابيًا من مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات يؤكد استلام الإخطار. يجب على مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات تأكيد أن المعلومات في الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات حديثة ودقيقة أو تحديث المعلومات المطلوبة في الدليل أو الأدلة وفقًا لهذا القسم، بما في ذلك ما إذا كانت مجموعة مقدمي الخدمات تقبل مرضى جدد لكل منتج أم لا.
(4)CA التأمين Code § 10133.15(l)(4) إذا لم تتلق شركة التأمين ردًا إيجابيًا وتأكيدًا من مقدم الخدمة بأن المعلومات حديثة ودقيقة أو، كبديل، تحديث أي معلومات مطلوبة في الدليل أو الأدلة وفقًا لهذا القسم، في غضون 30 يوم عمل، يجب على شركة التأمين أن تستغرق ما لا يزيد عن 15 يوم عمل للتحقق مما إذا كانت معلومات مقدم الخدمة صحيحة أو تتطلب تحديثات. يجب على شركة التأمين توثيق استلام ونتيجة كل محاولة للتحقق من المعلومات. إذا كانت شركة التأمين غير قادرة على التحقق مما إذا كانت معلومات مقدم الخدمة صحيحة أو تتطلب تحديثات، يجب على شركة التأمين إخطار مقدم الخدمة قبل 10 أيام عمل من الإزالة بأن مقدم الخدمة سيتم إزالته من الدليل أو الأدلة. يجب إزالة مقدم الخدمة من الدليل أو الأدلة عند التحديث المطلوب التالي للدليل أو أدلة مقدمي الخدمات بعد فترة الإشعار البالغة 10 أيام عمل. لا يجوز إزالة مقدم الخدمة من الدليل أو أدلة مقدمي الخدمات إذا استجاب قبل نهاية فترة الإشعار البالغة 10 أيام عمل.
(5)CA التأمين Code § 10133.15(l)(5) تُعفى مستشفيات الرعاية الحادة العامة من المتطلبات الواردة في الفقرتين (3) و (4).
(m)CA التأمين Code § 10133.15(m) يجب على شركة التأمين وضع سياسات وإجراءات فيما يتعلق بالتحديث المنتظم لدليلها أو أدلتها لمقدمي الخدمات، بما في ذلك التحديثات الأسبوعية والربع سنوية والسنوية المطلوبة وفقًا لهذا القسم، أو بوتيرة أكثر تكرارًا، إذا كان القانون الفيدرالي أو التوجيهات تتطلب ذلك.
(1)CA التأمين Code § 10133.15(m)(1) يجب تقديم السياسات والإجراءات الموصوفة بموجب هذه الفقرة الفرعية من قبل شركة التأمين سنويًا إلى الإدارة للموافقة وبصيغة تحددها الإدارة.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(m)(2) يجب على كل شركة تأمين ضمان وجود عمليات تسمح لمقدمي الخدمات بالتحقق أو تقديم التغييرات على المعلومات المطلوبة في الدليل أو الأدلة وفقًا لهذا القسم على الفور. يجب أن تتضمن هذه العمليات، كحد أدنى، واجهة إلكترونية لمقدمي الخدمات لتقديم التحقق أو التغييرات إلكترونيًا ويجب أن تنشئ إقرارًا بالاستلام من شركة التأمين. يجب على مقدمي الخدمات التحقق أو تقديم التغييرات على المعلومات المطلوبة في الدليل أو الأدلة وفقًا لهذا القسم باستخدام العملية المطلوبة من قبل شركة التأمين.
(3)CA التأمين Code § 10133.15(m)(3) يجب على شركة التأمين إنشاء وصيانة عملية للمؤمن عليهم والمؤمن عليهم المحتملين ومقدمي الخدمات الآخرين والجمهور لتحديد والإبلاغ عن المعلومات التي قد تكون غير دقيقة أو غير كاملة أو مضللة والمدرجة حاليًا في دليل أو أدلة مقدمي الخدمات الخاصة بشركة التأمين. يجب أن تتضمن هذه العملية، كحد أدنى، رقم هاتف وعنوان بريد إلكتروني مخصصًا حيث ستقبل شركة التأمين هذه التقارير، بالإضافة إلى رابط تشعبي على الموقع الإلكتروني لدليل مقدمي الخدمات الخاص بشركة التأمين يربط بنموذج حيث يمكن الإبلاغ عن المعلومات مباشرة إلى شركة التأمين من خلال موقعها الإلكتروني.
(n)Copy CA التأمين Code § 10133.15(n)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(n)(1) لا يحظر هذا القسم على شركة التأمين أن تطلب من مجموعات مقدمي الخدمات التابعة لها أو شركات التأمين الصحي المتخصصة المتعاقدة تقديم معلومات إلى شركة التأمين المطلوبة من قبل شركة التأمين لتلبية متطلبات هذا القسم لكل من مقدمي الخدمات الذين يتعاقدون مع مجموعة مقدمي الخدمات أو شركة التأمين الصحي المتخصصة المتعاقدة. يجب توثيق هذه المسؤولية بشكل خاص في عقد مكتوب بين شركة التأمين ومجموعة مقدمي الخدمات أو شركة التأمين الصحي المتخصصة المتعاقدة.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(n)(2) إذا طلبت شركة تأمين من مجموعات مقدمي الخدمات المتعاقدة معها أو شركات التأمين الصحي المتخصصة المتعاقدة تقديم المعلومات الموصوفة في الفقرة (1)، تستمر شركة التأمين في الاحتفاظ بالمسؤولية عن ضمان تلبية متطلبات هذا القسم.
(3)CA التأمين Code § 10133.15(n)(3) يجوز لمجموعة مقدمي الخدمات إنهاء عقد مع مقدم خدمة بسبب نمط أو فشل متكرر من جانب مقدم الخدمة في تحديث المعلومات المطلوبة في الدليل أو الأدلة وفقًا لهذا القسم.
(4)CA التأمين Code § 10133.15(n)(4) لا تخضع مجموعة مقدمي الخدمات لتأخير الدفع الموصوف في الفقرة الفرعية (p) إذا حدثت جميع الأمور التالية:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(n)(4)(A) لم يستجب مقدم الخدمة لمحاولة مجموعة مقدمي الخدمات للتحقق من معلومات مقدم الخدمة. كما هو مستخدم في هذه الفقرة، تعني كلمة "التحقق" الاتصال بمقدم الخدمة كتابةً وإلكترونيًا وعبر الهاتف لتأكيد ما إذا كانت معلومات مقدم الخدمة صحيحة أو تتطلب تحديثات.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(n)(4)(B) توثق مجموعة مقدمي الخدمات جهودها للتحقق من معلومات مقدم الخدمة.
(C)CA التأمين Code § 10133.15(n)(4)(C) تبلغ مجموعة مقدمي الخدمات شركة التأمين بأنه يجب حذف مقدم الخدمة من مجموعة مقدمي الخدمات في دليل أو أدلة مقدمي الخدمات الخاصة بشركة التأمين.
(5)CA التأمين Code § 10133.15(n)(5) تنطبق المادة 10133.65، المعروفة باسم قانون حقوق مقدمي الرعاية الصحية، على أي تغيير جوهري في عقد مقدم الخدمة وفقًا لهذا القسم.
(o)Copy CA التأمين Code § 10133.15(o)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(o)(1) كلما تلقت شركة تأمين تقريرًا يشير إلى أن المعلومات المدرجة في دليلها أو أدلتها لمقدمي الخدمات غير دقيقة، يجب على شركة التأمين التحقيق على الفور في عدم الدقة المبلغ عنها، وفي موعد لا يتجاوز 30 يوم عمل من تاريخ استلام التقرير، إما التحقق من دقة المعلومات أو تحديث المعلومات في دليلها أو أدلتها لمقدمي الخدمات، حسب الاقتضاء.
(2)CA التأمين Code § 10133.15(o)(2) عند التحقيق في تقرير يتعلق بدليلها أو أدلتها لمقدمي الخدمات، يجب على شركة التأمين، كحد أدنى، القيام بما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(o)(2)(A) الاتصال بمقدم الخدمة المتأثر في موعد لا يتجاوز خمسة أيام عمل من تاريخ استلام التقرير.
(B)CA التأمين Code § 10133.15(o)(2)(B) توثيق استلام ونتيجة كل تقرير. يجب أن يتضمن التوثيق اسم مقدم الخدمة وموقعه ووصفًا لتحقيق شركة التأمين ونتيجة التحقيق وأي تغييرات أو تحديثات تم إجراؤها على دليلها أو أدلتها لمقدمي الخدمات.
(C)CA التأمين Code § 10133.15(o)(2)(C) إذا كانت التغييرات على دليل أو أدلة مقدمي الخدمات الخاصة بشركة التأمين مطلوبة نتيجة لتحقيق شركة التأمين، يجب إجراء التغييرات على الدليل أو الأدلة الإلكترونية لمقدمي الخدمات في موعد لا يتجاوز التحديث الأسبوعي التالي، أو التحديث الذي يليه مباشرة، أو قبل ذلك إذا كان القانون أو اللوائح الفيدرالية تتطلب ذلك. بالنسبة لأدلة مقدمي الخدمات المطبوعة، يجب إجراء التغيير في موعد لا يتجاوز التحديث المطلوب التالي، أو قبل ذلك إذا كان القانون أو اللوائح الفيدرالية تتطلب ذلك.
(p)Copy CA التأمين Code § 10133.15(p)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.15(p)(1) على الرغم من المادتين 10123.13 و 10123.147، يجوز لشركة التأمين تأخير الدفع أو السداد المستحق لمقدم خدمة أو مجموعة مقدمي خدمات لأي دفعة مطالبات مقدمة لمقدم خدمة أو مجموعة مقدمي خدمات لمدة تصل إلى شهر تقويمي واحد يبدأ في اليوم الأول من الشهر التالي، إذا فشل مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات في الاستجابة لمحاولات شركة التأمين للتحقق من معلومات مقدم الخدمة كما هو مطلوب بموجب الفقرة الفرعية (l). لا يجوز لشركة التأمين تأخير الدفع إلا إذا حاولت التحقق من معلومات مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات. كما هو مستخدم في هذه الفقرة الفرعية، تعني كلمة "التحقق" الاتصال بمقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات كتابةً وإلكترونيًا وعبر الهاتف لتأكيد ما إذا كانت معلومات مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات صحيحة أو تتطلب تحديثات. يجوز لشركة التأمين أن تسعى لتأخير الدفع أو السداد المستحق لمقدم خدمة أو مجموعة مقدمي خدمات فقط بعد انقضاء فترة الإشعار البالغة 10 أيام عمل الموصوفة في الفقرة (4) من الفقرة الفرعية (l).
(2)CA التأمين Code § 10133.15(p)(2) يجب على شركة التأمين إخطار مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات قبل 10 أيام من سعيها لتأخير الدفع أو السداد لمقدم خدمة أو مجموعة مقدمي خدمات وفقًا لهذه الفقرة الفرعية. إذا قامت شركة التأمين بتأخير دفعة أو سداد وفقًا لهذه الفقرة الفرعية، يجب على شركة التأمين سداد المبلغ الكامل لأي دفعة أو سداد خاضع للتأخير لمقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات وفقًا لأي من الجداول الزمنية التالية، حسب الاقتضاء:
(A)CA التأمين Code § 10133.15(p)(2)(A) في موعد لا يتجاوز ثلاثة أيام عمل من تاريخ استلام شركة التأمين للمعلومات المطلوبة تقديمها من قبل مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات وفقًا للفقرة الفرعية (l).
(B)CA التأمين Code § 10133.15(p)(2)(B) في نهاية تأخير الشهر التقويمي الواحد الموصوف في الفقرة (1)، إذا فشل مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات في تقديم المعلومات المطلوبة تقديمها إلى شركة التأمين وفقًا للفقرة الفرعية (l).
(3)CA التأمين Code § 10133.15(p)(3) يجوز لشركة التأمين إنهاء عقد بسبب نمط أو فشل متكرر من جانب مقدم الخدمة أو مجموعة مقدمي الخدمات في تنبيه شركة التأمين إلى تغيير في المعلومات المطلوبة في الدليل أو الأدلة وفقًا لهذا القسم.
(4)CA التأمين Code § 10133.15(p)(4) يجب على شركة التأمين التي تؤخر الدفع أو السداد بموجب هذه الفقرة الفرعية توثيق كل حالة تم فيها تأخير الدفع أو السداد والإبلاغ عن هذه المعلومات إلى الإدارة بصيغة تحددها الإدارة. يجب تقديم هذه المعلومات جنبًا إلى جنب مع السياسات والإجراءات المطلوبة تقديمها سنويًا إلى الإدارة وفقًا للفقرة (1) من الفقرة الفرعية (m).
(q)CA التأمين Code § 10133.15(q) في الظروف التي تجد فيها الإدارة أن مؤمنًا عليه اعتمد بشكل معقول على معلومات غير دقيقة جوهريًا أو غير كاملة أو مضللة واردة في دليل أو أدلة مقدمي الخدمات الخاصة بشركة التأمين، يجوز للإدارة أن تطلب من شركة التأمين توفير تغطية لجميع خدمات الرعاية الصحية المشمولة المقدمة للمؤمن عليه وتعويض المؤمن عليه عن أي مبلغ يتجاوز ما كان سيدفعه المؤمن عليه، لو تم تقديم الخدمات من قبل مقدم خدمة ضمن الشبكة بموجب وثيقة التأمين الصحي للمؤمن عليه. قبل طلب التعويض في هذه الظروف، يجب على الإدارة أن تستنتج أن الخدمات التي تلقاها المؤمن عليه كانت خدمات مشمولة بموجب وثيقة التأمين الصحي للمؤمن عليه. في تلك الظروف، لا يجوز استخدام حقيقة أن الخدمات تم تقديمها أو تسليمها من قبل مقدم خدمة غير متعاقد أو خارج الشبكة كأساس لرفض التعويض للمؤمن عليه.
(r)CA التأمين Code § 10133.15(r) كلما قررت شركة تأمين نتيجة لهذا القسم أن هناك تغييرًا بنسبة 10 بالمائة في الشبكة لمنتج في منطقة ما، يجب على شركة التأمين تقديم بيان إلى المفوض.
(s)CA التأمين Code § 10133.15(s) يجب على شركة التأمين التي تتعاقد مع اتفاقيات رعاية متعددة أصحاب العمل المنظمة وفقًا للمادة 4.7 (التي تبدأ بالمادة 742.20) من الفصل 1 من الجزء 2 من القسم 1 أن تفي بمتطلبات هذا القسم.
(t)CA التأمين Code § 10133.15(t) لا يجوز تفسير هذا القسم على أنه يغير التزام مقدم الخدمة بتقديم خدمات الرعاية الصحية لمؤمن عليه وفقًا لعقد مقدم الخدمة مع شركة التأمين.
(u)CA التأمين Code § 10133.15(u) كجزء من الفحص الروتيني للإدارة لشركة تأمين صحي وفقًا للمادة 730، يجب على الإدارة أن تتضمن مراجعة لامتثال شركة التأمين الصحي للفقرة الفرعية (p).
(v)CA التأمين Code § 10133.15(v) لأغراض هذا القسم، تعني "مجموعة مقدمي الخدمات" مجموعة طبية، أو جمعية ممارسة مستقلة، أو أي مجموعة مماثلة من مقدمي الخدمات.
أدلة مقدمي الرعاية الصحية دقة معلومات مقدمي الخدمات عقد مقدم الخدمة
Section § 10133.53
يتطلب هذا القسم من وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا توفير معلومات سنوية حول معايير الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية. يجب أن تُعلم الوثائق الأفراد المؤمن عليهم بأوقات انتظار المواعيد، والوصول إلى الرعاية العاجلة وغير العاجلة، وتوفر خدمات الترجمة الفورية. يجب أن تكون هذه المعلومات متاحة بسهولة بتنسيقات متعددة، بما في ذلك عبر الإنترنت وفي المواد المكتوبة مثل النشرات الإخبارية. يجب على شركات التأمين إبلاغ مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين معها بهذه المتطلبات، لضمان معرفتهم بكيفية مساعدة المرضى الذين يواجهون صعوبة في الحصول على الرعاية في الوقت المناسب، وإلى أين يوجهون الشكاوى إذا لزم الأمر.
(a)Copy CA التأمين Code § 10133.53(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.53(a)(1) يجب على وثيقة التأمين الصحي الصادرة أو المجددة أو المعدلة في أو بعد 1 يوليو 2017، والتي توفر مزايا من خلال عقود مع مقدمي الخدمات بأسعار بديلة عملاً بالقسم 10133، أن توفر معلومات للمؤمن عليه بخصوص معايير الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية المعتمدة عملاً بالقسم 10133.5 والمعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بالحصول على خدمات الترجمة الفورية في الوقت المناسب، مرة واحدة على الأقل سنويًا.
(2)CA التأمين Code § 10133.53(a)(2) يجب على وثيقة التأمين الصحي الصادرة أو المجددة أو المعدلة في أو بعد 1 يوليو 2022، والتي توفر مزايا من خلال عقود مع مقدمي الخدمات بأسعار بديلة عملاً بالقسم 10133، أن توفر معلومات للمؤمن عليه بخصوص معايير الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية المطلوبة بموجب القسم 10133.54، والمعتمدة عملاً بالقسم 10133.5، والمعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بالحصول على خدمات الترجمة الفورية في الوقت المناسب، مرة واحدة على الأقل سنويًا.
(b)CA التأمين Code § 10133.53(b) يجب على شركة التأمين الصحي التي تتعاقد مع مقدمي الخدمات بأسعار دفع بديلة عملاً بالقسم 10133، كحد أدنى، توفير معلومات بخصوص أوقات انتظار المواعيد للرعاية العاجلة، والرعاية الأولية غير العاجلة، والرعاية المتخصصة غير العاجلة، والفحص عبر الهاتف المنصوص عليها في القسم 10133.54 أو عملاً بالقسم 10133.5 للمؤمن عليهم ومقدمي الخدمات المتعاقدين. يجب أن تتضمن المعلومات أيضًا إشعارًا بتوفر خدمات الترجمة الفورية وقت الموعد عملاً بالقسم 10133.8. يجوز لشركة التأمين الصحي الإشارة إلى أن استثناءات لأوقات انتظار المواعيد قد تنطبق إذا وجدت الإدارة أن الاستثناءات مسموح بها.
(c)CA التأمين Code § 10133.53(c) يجب تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم للمؤمن عليه ذي التغطية الفردية عند التسجيل الأولي وسنويًا بعد ذلك عند التجديد، وللمؤمن عليهم وحاملي وثائق التأمين الجماعي ذوي التغطية الجماعية عند التسجيل الأولي وسنويًا بعد ذلك عند التجديد. يجوز لشركة التأمين تضمين هذه المعلومات مع مواد أخرى تُرسل إلى المؤمن عليه. يجب أيضًا تقديم المعلومات بالطرق التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.53(c)(1) في قسم منفصل من دليل التغطية بعنوان "الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية".
(2)CA التأمين Code § 10133.53(c)(2) مرة واحدة على الأقل سنويًا، في أو مع النشرات الإخبارية أو مواد التوعية أو غيرها من المواد التي يتم توزيعها بشكل روتيني على المؤمن عليهم بموجب الوثيقة.
(3)CA التأمين Code § 10133.53(c)(3) اعتبارًا من 1 يناير 2018، في قسم منفصل من دليل مقدمي الخدمات الذي تنشره وتحتفظ به شركة التأمين عملاً بالقسم 10133.15. يجب أن يكون القسم المنفصل بعنوان "الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية".
(4)CA التأمين Code § 10133.53(c)(4) على الموقع الإلكتروني الذي تنشره وتحتفظ به شركة التأمين، بطريقة تسمح للمؤمن عليهم والمؤمن عليهم المحتملين بتحديد موقع المعلومات بسهولة.
(d)Copy CA التأمين Code § 10133.53(d)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.53(d)(1) يجب على شركة التأمين الصحي توفير المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم لمقدمي الخدمات المتعاقدين مرة واحدة على الأقل سنويًا.
(2)CA التأمين Code § 10133.53(d)(2) يجب على شركة التأمين الصحي أيضًا إبلاغ مقدم الخدمة المتعاقد بكل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.53(d)(2)(A) معلومات حول التزام شركة التأمين الصحي بموجب قانون كاليفورنيا بتوفير أو ترتيب الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية.
(B)CA التأمين Code § 10133.53(d)(2)(B) كيفية اتصال مقدم الخدمة المتعاقد أو المؤمن عليه بشركة التأمين الصحي للحصول على المساعدة إذا كان المريض غير قادر على الحصول على إحالة في الوقت المناسب إلى مقدم خدمة مناسب.
(C)CA التأمين Code § 10133.53(d)(2)(C) رقم الهاتف المجاني لإدارة التأمين حيث يمكن لمقدمي الخدمات والمؤمن عليهم تقديم شكوى إذا كانوا غير قادرين على الحصول على إحالة في الوقت المناسب إلى مقدم خدمة مناسب.
(3)CA التأمين Code § 10133.53(d)(3) يجوز لشركة التأمين الصحي الامتثال لهذا البند الفرعي عن طريق تضمين المعلومات مع اتصال قائم مع مقدم خدمة متعاقد.
الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية أوقات انتظار المواعيد الرعاية العاجلة
Section § 10133.54
يلزم هذا القانون شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا بتوفير الوصول في الوقت المناسب لخدمات الرعاية الصحية المشمولة. يجب على شركات التأمين ضمان أن شبكاتها لديها عدد كافٍ من مقدمي الخدمات لتقديم المواعيد ضمن أطر زمنية محددة بناءً على مدى إلحاح ونوع الرعاية المطلوبة. على سبيل المثال، يجب أن تكون مواعيد الرعاية العاجلة التي لا تتطلب تفويضًا مسبقًا متاحة في غضون 48 ساعة، بينما يجب أن تكون مواعيد الرعاية الأولية غير العاجلة في غضون 10 أيام عمل.
يتطلب القانون أيضًا من شركات التأمين توفير خدمات فرز أو فحص عبر الهاتف على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. يجب أن تلتزم وثائق التأمين الصحي المتخصصة، مثل تلك التي تغطي رعاية الأسنان أو العيون للأطفال، بمعايير محددة لوقت انتظار المواعيد.
بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن لشركات التأمين معاقبة مقدمي الخدمات أو الموظفين لإبلاغ المرضى بهذه المتطلبات، ويسمح القانون لإدارة التأمين بفرض عقوبات في حالة عدم الامتثال.
(a)CA التأمين Code § 10133.54(a) ينطبق هذا القسم على وثائق التأمين الصحي، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (b) من المادة 106. تنطبق متطلبات هذا القسم على جميع خدمات الرعاية الصحية المشمولة بوثيقة التأمين الصحي.
(b)CA التأمين Code § 10133.54(b) على الرغم من المادة 10133.5، يجب على شركة التأمين الصحي الامتثال لمتطلبات الوصول في الوقت المناسب في هذا القسم، ولكن وثيقة التأمين الصحي المتخصصة كما هي محددة في الفقرة الفرعية (c) من المادة 106، بخلاف وثيقة التأمين الصحي المتخصصة للصحة العقلية، معفاة من أحكام هذا القسم، باستثناء ما هو محدد في الفقرة (6) والفقرة الفرعية (c).
(1)CA التأمين Code § 10133.54(b)(1) يجب على شركة التأمين الصحي توفير أو ترتيب توفير خدمات الرعاية الصحية المشمولة في الوقت المناسب والمناسب لطبيعة حالة المؤمن عليه، بما يتفق مع الممارسة المهنية الجيدة. يجب على شركة التأمين إنشاء وصيانة شبكات مقدمي الخدمات، والسياسات، والإجراءات، وأنظمة وعمليات مراقبة ضمان الجودة الكافية لضمان الامتثال لمعيار الملاءمة السريرية هذا. يجب على شركة التأمين التي تستخدم شبكة متعددة المستويات إثبات الامتثال للمعايير المنصوص عليها في هذا القسم بناءً على مقدمي الخدمات المتاحين في أدنى مستوى من تقاسم التكلفة.
(2)CA التأمين Code § 10133.54(b)(2) يجب على شركة التأمين الصحي ضمان اكتمال جميع عمليات شركة التأمين ومقدمي الخدمات اللازمة للحصول على خدمات الرعاية الصحية المشمولة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، عمليات التفويض المسبق، بطريقة تضمن توفير خدمات الرعاية الصحية المشمولة للمؤمن عليه في الوقت المناسب والمناسب لحالة المؤمن عليه وبما يتفق مع هذا القسم.
(3)CA التأمين Code § 10133.54(b)(3) إذا كان من الضروري لمقدم الخدمة أو المؤمن عليه إعادة جدولة موعد، يجب إعادة جدولة الموعد على الفور بطريقة مناسبة لاحتياجات الرعاية الصحية للمؤمن عليه، وتضمن استمرارية الرعاية بما يتفق مع الممارسة المهنية الجيدة، وبما يتفق مع أهداف المادة 10133.5، واللوائح المعتمدة بموجب المادة 10133.5، وهذا القسم.
(4)CA التأمين Code § 10133.54(b)(4) يجب تنسيق خدمات الترجمة الفورية المطلوبة بموجب المادة 10133.8 من هذا القانون والمادة 12.1 (التي تبدأ بالمادة 2538.1) من الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا مع المواعيد المجدولة لخدمات الرعاية الصحية بطريقة تضمن توفير خدمات الترجمة الفورية في وقت الموعد، بما يتفق مع المادة 2538.6 من الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا، دون فرض تأخير على جدولة الموعد. لا تعدل هذه الفقرة الفرعية المتطلبات المنصوص عليها في المادتين 10133.8 و 10133.9 من هذا القانون والمادة 2538.6 من الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا، أو المعتمدة من قبل الإدارة بموجب المادة 2538.6 من الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا لبرنامج مساعدة اللغة الخاص بشركة التأمين.
(5)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5) بالإضافة إلى ضمان الامتثال لمعيار الملاءمة السريرية المنصوص عليه في الفقرة (1)، يجب على شركة التأمين الصحي ضمان أن شبكة مقدمي الخدمات المتعاقد معها لديها قدرة كافية وتوافر لمقدمي الرعاية الصحية المرخصين لتقديم مواعيد للمؤمن عليهم تستوفي الأطر الزمنية التالية:
(A)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(A) مواعيد الرعاية العاجلة للخدمات التي لا تتطلب تفويضًا مسبقًا: في غضون 48 ساعة من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (H).
(B)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(B) مواعيد الرعاية العاجلة للخدمات التي تتطلب تفويضًا مسبقًا: في غضون 96 ساعة من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (H).
(C)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(C) المواعيد غير العاجلة للرعاية الأولية: في غضون 10 أيام عمل من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرتين الفرعيتين (H) و (I).
(D)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(D) المواعيد غير العاجلة مع الأطباء المتخصصين: في غضون 15 يوم عمل من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرتين الفرعيتين (H) و (I).
(E)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(E) المواعيد غير العاجلة مع مقدم رعاية صحة نفسية غير طبيب أو مقدم خدمات اضطرابات تعاطي المخدرات: في غضون 10 أيام عمل من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرتين الفرعيتين (H) و (I).
(F)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(F) اعتبارًا من 1 يوليو 2022، مواعيد المتابعة غير العاجلة مع مقدم رعاية صحة نفسية غير طبيب أو مقدم خدمات اضطرابات تعاطي المخدرات: في غضون 10 أيام عمل من الموعد السابق لأولئك الذين يخضعون لدورة علاج لحالة صحة نفسية مستمرة أو اضطراب تعاطي المخدرات، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (H). لا تحد هذه الفقرة الفرعية التغطية لمواعيد المتابعة غير العاجلة مع مقدم رعاية صحة نفسية غير طبيب أو مقدم خدمات اضطرابات تعاطي المخدرات بمرة واحدة كل 10 أيام عمل.
(G)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(G) المواعيد غير العاجلة للخدمات المساعدة لتشخيص أو علاج الإصابة أو المرض أو أي حالة صحية أخرى: في غضون 15 يوم عمل من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرتين الفرعيتين (H) و (I).
(H)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(H) يمكن تمديد وقت الانتظار المطبق لموعد معين إذا قرر مقدم الرعاية الصحية المرخص الذي يحيل أو يعالج، أو أخصائي الصحة الذي يقدم خدمات الفرز أو الفحص، حسب الاقتضاء، وهو يعمل ضمن نطاق ممارسته وبما يتفق مع معايير الممارسة المعترف بها مهنيًا، وأشار في السجل ذي الصلة إلى أن وقت انتظار أطول لن يكون له تأثير ضار على صحة المؤمن عليه.
(I)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(I) يمكن جدولة خدمات الرعاية الوقائية، كما هي محددة في الفقرة الفرعية (e)، والرعاية الدورية للمتابعة، بما في ذلك الإحالات الدائمة إلى المتخصصين للحالات المزمنة، وزيارات العيادة الدورية لمراقبة وعلاج حالات الحمل، والقلب، والصحة العقلية، أو اضطرابات تعاطي المخدرات، والمراقبة المخبرية والإشعاعية لتكرار المرض، مسبقًا بما يتفق مع معايير الممارسة المعترف بها مهنيًا كما يحددها مقدم الرعاية الصحية المرخص المعالج الذي يعمل ضمن نطاق ممارسته.
(J)CA التأمين Code § 10133.54(b)(5)(J) تخضع الإحالة إلى أخصائي من قبل مقدم رعاية أولية أو أخصائي آخر لمعيار الوقت المنقضي ذي الصلة في الفقرة الفرعية (A) أو (B) أو (D)، ما لم يتم استيفاء المتطلبات في الفقرة الفرعية (H) أو (I)، وتخضع للأحكام الأخرى من هذا القسم.
(6)Copy CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)
(A)Copy CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A) تخضع أنواع وثائق التأمين الصحي التالية للمتطلبات الواردة في الفقرة الفرعية (B):
(i)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(i) وثيقة تأمين صحي تغطي المنفعة الصحية الأساسية لطب الأسنان أو العيون للأطفال.
(ii)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(ii) وثيقة تأمين صحي متخصصة توفر تغطية للمنفعة الصحية الأساسية لطب الأسنان للأطفال، كما هي محددة في الفقرة (5) من الفقرة الفرعية (a) من المادة 10112.27.
(iii)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(iii) وثيقة تأمين صحي متخصصة تغطي منافع طب الأسنان فقط، كما هي محددة في الفقرة الفرعية (c) من المادة 106.
(B)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(B) بالإضافة إلى ضمان الامتثال لمعيار الملاءمة السريرية المنصوص عليه في الفقرة (1)، يجب على كل وثيقة تأمين صحي محددة في الفقرة الفرعية (A) ضمان أن شبكات مقدمي خدمات طب الأسنان أو العيون المتعاقد معها لديها قدرة كافية وتوافر لمقدمي الرعاية الصحية المرخصين، بما في ذلك أطباء الأسنان العامون والمتخصصون، وأطباء العيون، وأخصائيو البصريات، وفنيو البصريات، لتقديم مواعيد للمؤمن عليهم لخدمات طب الأسنان أو العيون المشمولة وفقًا للمتطلبات التالية:
(i)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(i) يجب تقديم المواعيد العاجلة ضمن شبكة الخطة في غضون 72 ساعة من وقت طلب الموعد، إذا كان ذلك متسقًا مع الاحتياجات الفردية للمؤمن عليه وكما تتطلبه معايير الممارسة المهنية المعترف بها في طب الأسنان.
(ii)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(ii) يجب تقديم المواعيد غير العاجلة في غضون 36 يوم عمل من طلب الموعد، باستثناء ما هو منصوص عليه في البند (iii).
(iii)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(iii) يجب تقديم مواعيد الرعاية الوقائية في غضون 40 يوم عمل من طلب الموعد.
(iv)CA التأمين Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(iv) يمكن تمديد وقت الانتظار المطبق لموعد معين في هذه الفقرة إذا قرر مقدم الرعاية الصحية المرخص الذي يحيل أو يعالج، أو أخصائي الصحة الذي يقدم خدمات الفرز أو الفحص، حسب الاقتضاء، وهو يعمل ضمن نطاق ممارسة مقدم الخدمة وبما يتفق مع معايير الممارسة المعترف بها مهنيًا، وأشار في السجل ذي الصلة إلى أن وقت انتظار أطول لن يكون له تأثير ضار على صحة المؤمن عليه.
(7)CA التأمين Code § 10133.54(b)(7) يجب على شركة التأمين ضمان أن لديها أعدادًا كافية من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم للحفاظ على الامتثال للمعايير المنصوص عليها في هذا القسم.
(A)CA التأمين Code § 10133.54(b)(7)(A) لا يعدل هذا القسم المتطلبات المتعلقة بإمكانية الوصول المنصوص عليها في المادة 6 (التي تبدأ بالمادة 2240) من الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا.
(B)CA التأمين Code § 10133.54(b)(7)(B) يجب على شركة التأمين ضمان الوصول في الوقت المناسب إلى خدمات الرعاية الصحية المشمولة كما هو مطلوب بموجب هذا القسم، بما في ذلك معايير الوقت المنقضي المطبقة، من خلال مساعدة المؤمن عليه في تحديد مقدمي الخدمات المتعاقد معهم المتاحين والممكن الوصول إليهم في الوقت المناسب والمناسب لاحتياجات المؤمن عليه الصحية. يجب على شركة التأمين ترتيب توفير الخدمات خارج شبكة شركة التأمين المتعاقد معها إذا كانت غير متاحة داخل الشبكة إذا كانت ضرورية طبيًا لحالة المؤمن عليه. لا يجوز أن تتجاوز تكاليف المؤمن عليه للإحالات الضرورية طبيًا إلى مقدمي الخدمات خارج الشبكة المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات المطبقة داخل الشبكة.
(8)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8) يجب على شركة التأمين توفير أو ترتيب توفير خدمات الفرز أو الفحص عبر الهاتف، على مدار 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (f).
(A)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8)(A) يجب على شركة التأمين ضمان تقديم خدمات الفرز أو الفحص عبر الهاتف في الوقت المناسب والمناسب لحالة المؤمن عليه، وأن وقت انتظار الفرز أو الفحص لا يتجاوز 30 دقيقة.
(B)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8)(B) يجوز لشركة التأمين توفير أو ترتيب توفير خدمات الفرز أو الفحص عبر الهاتف من خلال واحدة أو أكثر من الوسائل التالية: خدمات الفرز أو الفحص عبر الهاتف التي تديرها شركة التأمين، خدمات المشورة الطبية عبر الهاتف بموجب المادة 10279، شبكة مقدمي الرعاية الأولية والرعاية الصحية النفسية أو اضطرابات تعاطي المخدرات المتعاقد معها من قبل شركة التأمين، أو أي طريقة أخرى توفر خدمات الفرز أو الفحص بما يتفق مع هذا القسم.
(i)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8)(B)(i) يجب على شركة التأمين التي ترتب لتوفير خدمات الفرز أو الفحص عبر الهاتف من خلال مقدمي الرعاية الأولية والرعاية الصحية النفسية واضطرابات تعاطي المخدرات المتعاقد معهم أن تطلب من هؤلاء المقدمين الحفاظ على إجراء لفرز أو فحص مكالمات المؤمن عليهم الهاتفية، والذي يجب أن يتضمن، كحد أدنى، استخدام، خلال ساعات العمل وبعدها، جهاز رد آلي للهاتف، أو خدمة رد، أو موظفي مكتب، يقوم بإبلاغ المتصل بكل مما يلي:
(I)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8)(B)(i)(I) بخصوص مدة الانتظار لمكالمة عودة من مقدم الخدمة.
(II) كيف يمكن للمتصل الحصول على رعاية عاجلة أو طارئة، بما في ذلك، إذا كان ذلك منطبقًا، كيفية الاتصال بمقدم خدمة آخر وافق على أن يكون تحت الطلب للفرز أو الفحص عبر الهاتف، أو إذا لزم الأمر، تقديم رعاية عاجلة أو طارئة.
(ii)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8)(B)(ii) يجب على شركة التأمين التي ترتب لتوفير خدمات الفرز أو الفحص من خلال مقدمي الرعاية الأولية والرعاية الصحية النفسية واضطرابات تعاطي المخدرات المتعاقد معهم والذين لا يستطيعون تلبية معايير الوقت المنقضي المنصوص عليها في الفقرة الفرعية (A) أن توفر أو ترتب أيضًا لتوفير خدمات الفرز أو الفحص المتعاقد عليها أو التي تديرها شركة التأمين، والتي يجب، كحد أدنى، أن تكون متاحة للمؤمن عليهم المتأثرين بهذا الجزء من شبكة شركة التأمين.
(iii)CA التأمين Code § 10133.54(b)(8)(B)(iii) يجوز لموظف غير مرخص يتعامل مع مكالمات المؤمن عليهم طرح أسئلة نيابة عن موظف مرخص للمساعدة في التحقق من حالة المؤمن عليه حتى يمكن إحالة المؤمن عليه إلى الموظفين المرخصين. ومع ذلك، لا يجوز لموظف غير مرخص، تحت أي ظرف من الظروف، استخدام الإجابات على تلك الأسئلة في محاولة لتقييم أو تقدير أو تقديم المشورة أو اتخاذ قرار بشأن حالة المؤمن عليه أو تحديد متى يحتاج المؤمن عليه إلى رؤية أخصائي طبي مرخص.
(9)CA التأمين Code § 10133.54(b)(9) يجب أن تتطلب وثيقة التأمين الصحي التي توفر تغطية للمنفعة الصحية الأساسية لطب الأسنان والعيون للأطفال، ووثيقة التأمين الصحي المتخصصة التي توفر تغطية لنفقات رعاية الأسنان فقط، أن يستخدم مقدمو الخدمات المتعاقد معهم خدمة رد آلي أو جهاز رد آلي للهاتف خلال ساعات غير العمل، والذي يوفر تعليمات حول كيفية حصول المؤمن عليه على رعاية عاجلة أو طارئة، بما في ذلك، إذا كان ذلك منطبقًا، كيفية الاتصال بمقدم خدمة آخر وافق على أن يكون تحت الطلب للفرز أو الفحص عبر الهاتف، أو إذا لزم الأمر، تقديم رعاية عاجلة أو طارئة.
(10)CA التأمين Code § 10133.54(b)(10) يجب على شركة التأمين ضمان أنه، خلال ساعات العمل العادية، لا يتجاوز وقت انتظار المؤمن عليه للتحدث عبر الهاتف مع ممثل خدمة عملاء شركة التأمين المطلع والكفء فيما يتعلق بأسئلة ومخاوف المؤمن عليه 10 دقائق، أو أن يتلقى الشخص المشمول مكالمة عودة مجدولة في غضون 30 دقيقة.
(c)CA التأمين Code § 10133.54(c) على الرغم من الفقرة الفرعية (b)، فإن وثيقة التأمين الصحي المتخصصة، كما هي محددة في الفقرة الفرعية (c) من المادة 106، بخلاف وثيقة التأمين الصحي المتخصصة للصحة العقلية، معفاة من هذا القسم، باستثناء ما هو محدد في هذه الفقرة الفرعية. يجب أن تمتثل وثيقة التأمين الصحي المتخصصة التي توفر تغطية لنفقات رعاية الأسنان فقط للفقرات (1)، (3)، (4)، (6)، (7)، (9)، و (10) من الفقرة الفرعية (b).
(d)CA التأمين Code § 10133.54(d) يجب على شركة التأمين دمج المعايير المنصوص عليها في أنظمة وعمليات ضمان الجودة الخاصة بشركة التأمين، كما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b)، والعمليات كما هو منصوص عليه في الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا، بما في ذلك المواد 2240.1، 2240.15، و 2240.16. لا يجوز لشركة التأمين منع أو تثبيط أو تأديب مقدم خدمة متعاقد أو موظف لإبلاغ مؤمن عليه أو حامل وثيقة التأمين بمعايير الوصول في الوقت المناسب.
(e)CA التأمين Code § 10133.54(e) لأغراض هذا القسم:
(1)CA التأمين Code § 10133.54(e)(1) "وقت انتظار الموعد" يعني الوقت من الطلب الأولي لخدمات الرعاية الصحية من قبل مؤمن عليه أو مقدم الخدمة المعالج للمؤمن عليه إلى أقرب تاريخ متاح للموعد للخدمات، بما في ذلك وقت الحصول على تفويض من شركة التأمين أو استكمال أي شرط أو متطلب آخر لشركة التأمين أو مقدمي خدماتها المتعاقد معهم.
(2)CA التأمين Code § 10133.54(e)(2) "الرعاية الوقائية" تعني الرعاية الصحية المقدمة للوقاية والكشف المبكر عن الأمراض أو العلل أو الإصابات أو أي حالة صحية أخرى، وتشمل، على سبيل المثال لا الحصر، جميع الخدمات المطلوبة بموجب جميع القوانين التالية:
(A)CA التأمين Code § 10133.54(e)(2)(A) المادة 146.130 من الباب 45 من قانون اللوائح الفيدرالية.
(B)CA التأمين Code § 10133.54(e)(2)(B) المادة 10112.2 (التي تتضمن متطلبات المادة 2713 من قانون خدمات الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-13)).
(C)CA التأمين Code § 10133.54(e)(2)(C) البند (ii) من الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (2) من الفقرة الفرعية (a) من المادة 10112.27.
(3)CA التأمين Code § 10133.54(e)(3) "مجموعة مقدمي الخدمات" لها المعنى المنصوص عليه في الفقرة الفرعية (v) من المادة 10133.15.
(4)CA التأمين Code § 10133.54(e)(4) "الفرز" أو "الفحص" يعني تقييم المخاوف والأعراض الصحية للمؤمن عليه عبر التواصل مع طبيب أو ممرضة مسجلة أو أخصائي صحي مؤهل آخر يعمل ضمن نطاق ممارسته ومدرب على فحص أو فرز مؤمن عليه قد يحتاج إلى رعاية بغرض تحديد مدى إلحاح حاجة المؤمن عليه للرعاية.
(5)CA التأمين Code § 10133.54(e)(5) "وقت انتظار الفرز أو الفحص" يعني وقت الانتظار للتحدث عبر الهاتف مع طبيب أو ممرضة مسجلة أو أخصائي صحي مؤهل آخر يعمل ضمن نطاق ممارسته ومدرب على فحص أو فرز مؤمن عليه قد يحتاج إلى رعاية.
(6)CA التأمين Code § 10133.54(e)(6) "الرعاية العاجلة" تعني الرعاية الصحية لحالة تتطلب اهتمامًا فوريًا، بما يتفق مع الفقرة (2) من الفقرة الفرعية (h) من المادة 10123.135.
(f)Copy CA التأمين Code § 10133.54(f)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.54(f)(1) يجوز للإدارة إصدار إرشادات لشركات التأمين بشأن منهجيات الوصول في الوقت المناسب والإبلاغ عن الشبكة سنويًا. لا يخضع تطوير واعتماد هذه المنهجيات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة) حتى 31 ديسمبر 2025.
(2)CA التأمين Code § 10133.54(f)(2) على الرغم من الفقرة (1)، يجوز للإدارة اتخاذ إجراءات امتثال أو تأديبية، بما في ذلك فرض عقوبات إدارية، على أساس عدم الامتثال لأي من أحكام هذا القسم، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الأطر الزمنية للمواعيد ومواعيد المتابعة.
(3)CA التأمين Code § 10133.54(f)(3) يجوز للإدارة مراجعة واعتماد معايير، بالإضافة إلى تلك المحددة في هذه المادة، تتعلق بتوافر أطباء الرعاية الأولية، والأطباء المتخصصين، والرعاية في المستشفيات، وغيرها من الرعاية الصحية، بحيث يتمكن المستهلكون من الوصول إلى الرعاية في الوقت المناسب. عند القيام بذلك، يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار طبيعة ممارسات الأطباء، بما في ذلك الممارسات الفردية والجماعية، بالإضافة إلى طبيعة الشبكة. يجب على الإدارة أيضًا أن تأخذ في الاعتبار الظروف المختلفة التي تؤثر على تقديم الرعاية، بما في ذلك الرعاية العاجلة، والرعاية المقدمة في نفس اليوم، وطلبات مقدمي خدمات محددين. إذا وجدت الإدارة أن شركات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية يواجهون صعوبة في تلبية هذه المعايير، يجوز للإدارة تقديم توصيات إلى لجنة الصحة في الجمعية ولجنة الصحة في مجلس الشيوخ. لا يخضع تطوير واعتماد المعايير بموجب هذه الفقرة لقانون الإجراءات الإدارية حتى 31 ديسمبر 2028. يجب على الإدارة التشاور مع أصحاب المصلحة في تطوير المعايير والمنهجيات الموصوفة في هذا القسم.
(g)CA التأمين Code § 10133.54(g) لا يفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يمنع الإدارة من تطوير معايير إضافية لتحسين الوصول في الوقت المناسب إلى الرعاية وكفاية الشبكة.
الوصول في الوقت المناسب شبكات مقدمي الخدمات مواعيد الرعاية العاجلة
Section § 10133.55
يضمن هذا القانون أن شركات التأمين ضد العجز في كاليفورنيا، التي تقدم تغطية جماعية لنفقات المستشفى والطبية والجراحية، لديها خطة لمساعدة المشتركين الجدد على مواصلة رعايتهم عند التحول إلى تأمين جديد. إذا كان الشخص في منتصف العلاج لحالة حادة أو صحة نفسية مع مقدم خدمة لا يتعاقد مع شركة التأمين، فيجب أن يكون لدى شركة التأمين سياسة مكتوبة لانتقال الرعاية إلى مقدم خدمة ضمن الشبكة.
يجب أن تسمح السياسة بفترة معقولة لاستمرار العلاج مع مقدم الخدمة الحالي غير التابع للشبكة. ومع ذلك، يمكن لشركة التأمين أن تطلب من مقدم الخدمة هذا الموافقة على شروط معينة، مثل معدلات السداد. شركة التأمين ليست مسؤولة عن سوء الممارسة من قبل مقدمي الخدمات خارج الشبكة. لا يفرض القانون تغطية تتجاوز شروط السياسة ولا ينطبق إذا اختار المشترك التحول من خيار خارج الشبكة. بالإضافة إلى ذلك، لا ينطبق هذا إذا كان التأمين يتضمن مزايا خارج الشبكة أو إذا كانت الخدمة المغطاة غير مشمولة بالفعل في السياسة.
(a)Copy CA التأمين Code § 10133.55(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.55(a)(1) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (2)، يجب على كل شركة تأمين ضد العجز تغطي نفقات المستشفى والطبية والجراحية على أساس جماعي، والتي تتعاقد مع مقدمي الخدمات للحصول على أسعار بديلة عملاً بالقسم 10133 وتحد من المدفوعات بموجب تلك السياسات للخدمات التي يحصل عليها المؤمن عليهم والمشتركون من مقدمي الخدمات الذين يتقاضون أسعارًا بديلة عملاً بهذه العقود، أن تودع لدى إدارة التأمين سياسة مكتوبة تصف كيف ستقوم شركة التأمين بتسهيل استمرارية الرعاية للمؤمن عليهم أو المشتركين الجدد الذين يتلقون خدمات خلال فترة رعاية حالية لحالة حادة من مقدم خدمة غير متعاقد. يجب أن تصف هذه السياسة المكتوبة العملية المستخدمة لتسهيل استمرارية الرعاية، بما في ذلك تولي مقدم خدمة متعاقد للرعاية.
(2)CA التأمين Code § 10133.55(a)(2) في أو قبل 1 يوليو 2002، يجب على كل شركة تأمين ضد العجز تغطي نفقات المستشفى والطبية والجراحية على أساس جماعي، والتي تتعاقد مع مقدمي الخدمات للحصول على أسعار بديلة عملاً بالقسم 10133 وتحد من المدفوعات بموجب تلك السياسات للخدمات التي يحصل عليها المؤمن عليهم والمشتركون من مقدمي الخدمات الذين يتقاضون أسعارًا بديلة عملاً بهذه العقود، أن تودع لدى الإدارة سياسة مكتوبة تصف كيف ستقوم شركة التأمين بتسهيل استمرارية الرعاية للمشتركين الجدد الذين يتلقون خدمات لحالة صحة نفسية حادة أو خطيرة أو مزمنة من مقدم خدمة صحة نفسية غير مشارك عندما يكون صاحب عمل المشترك قد غير السياسات. يجب أن تسمح كل سياسة مكتوبة للمشترك الجديد بفترة انتقالية معقولة لمواصلة مسار علاجه مع مقدم خدمة الصحة النفسية غير المشارك قبل الانتقال إلى مقدم خدمة مشارك آخر، ويجب أن تتضمن توفير خدمات الصحة النفسية في الوقت المناسب والمناسب والضروري طبيًا من مقدم الخدمة غير المشارك. قد تنص السياسة على أن طول الفترة الانتقالية يأخذ في الاعتبار شدة حالة المشترك ومقدار الوقت اللازم بشكل معقول لإجراء نقل آمن على أساس كل حالة على حدة. لا يجوز تفسير أي شيء في هذه الفقرة على أنه يتطلب من شركة التأمين قبول مقدم خدمة صحة نفسية غير مشارك ضمن شبكتها لعلاج مشتركين آخرين. لأغراض استمرار علاج المشترك المنتقل، يجوز لشركة التأمين أن تطلب من مقدم خدمة الصحة النفسية غير المشارك، كشرط للحق الممنوح بموجب هذا القسم، الدخول في عقد مقدم خدمة الصحة النفسية القياسي.
(b)CA التأمين Code § 10133.55(b) يجب تقديم إشعار بالسياسة ومعلومات حول كيفية طلب المشتركين مراجعة بموجب السياسة لجميع المشتركين الجدد، باستثناء المشتركين غير المؤهلين كما هو موضح في الفقرة الفرعية (هـ). يجب توفير نسخة من السياسة المكتوبة للمشتركين المؤهلين عند الطلب. يجب أن تصف السياسة المكتوبة المطلوب إيداعها بموجب الفقرة الفرعية (أ) كيفية مراجعة طلبات استمرار الخدمات مع مقدم خدمة غير متعاقد حالي من قبل شركة التأمين. يجب أن تضمن السياسة إيلاء اعتبار معقول للتأثير السريري المحتمل الذي قد يحدثه تغيير مقدم الخدمة على علاج المؤمن عليه أو المشترك للحالة الحادة.
(c)CA التأمين Code § 10133.55(c) يجوز لشركة التأمين أن تطلب من أي مقدم خدمة غير مشارك تستمر خدماته عملاً بالسياسة المكتوبة أن يوافق كتابةً على الالتزام بنفس الشروط والأحكام التعاقدية المفروضة على مقدمي الخدمات المشاركين في شركة التأمين، بما في ذلك الموقع ضمن منطقة الخدمة، ومنهجيات السداد، ومعدلات الدفع. إذا قررت شركة التأمين أن علاج الرعاية الصحية للمريض يجب أن يستمر مؤقتًا مع مقدم خدمة المريض الحالي أو مقدم خدمة الصحة النفسية غير المشارك، فإن شركة التأمين لن تكون مسؤولة عن الإجراءات الناتجة فقط عن الإهمال أو سوء الممارسة أو غيرها من الأفعال الضارة أو الخاطئة الناشئة عن تقديم الخدمات من قبل مقدم الخدمة الحالي أو مقدم خدمة الصحة النفسية غير المشارك.
(d)CA التأمين Code § 10133.55(d) لا شيء في هذا القسم يلزم شركة التأمين بتغطية خدمات أو تقديم مزايا غير مغطاة بخلاف ذلك بموجب شروط وأحكام عقد السياسة.
(e)CA التأمين Code § 10133.55(e) لا تسري السياسة المكتوبة على أي مؤمن عليه أو مشترك يُعرض عليه خيار خارج الشبكة، أو من كان لديه خيار الاستمرار مع شركة أو مقدم مزايا صحية سابق واختار بدلاً من ذلك التغيير طواعية.
(f)CA التأمين Code § 10133.55(f) لا يسري هذا القسم على عقود شركات التأمين التي تتضمن تغطية خارج الشبكة والتي بموجبها يتمكن المؤمن عليه أو المشترك من الحصول على خدمات من مقدم خدمة المؤمن عليه أو المشترك الحالي أو مقدم خدمة الصحة النفسية غير المشارك.
(g)Copy CA التأمين Code § 10133.55(g)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.55(g)(1) لأغراض هذا القسم، يشير مصطلح "مقدم الخدمة" إلى شخص موصوف في الفقرة الفرعية (و) من القسم 900 من قانون الأعمال والمهن.
(2)CA التأمين Code § 10133.55(g)(2) لأغراض هذا القسم، يشير مصطلح "مقدم خدمة الصحة النفسية غير المشارك" إلى طبيب نفسي، أو أخصائي نفسي مرخص، أو معالج زواج وعائلة مرخص، أو أخصائي اجتماعي سريري مرخص، أو مستشار سريري مهني مرخص ليس جزءًا من شبكة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم لشركة التأمين.
(h)CA التأمين Code § 10133.55(h) لا يسري هذا القسم إلا على وثيقة تأمين جماعي ضد العجز إذا كانت توفر تغطية لمزايا المستشفى أو الطبية أو الجراحية.
استمرارية الرعاية حالة حادة مقدم خدمة غير مشارك
Section § 10133.56
يضمن هذا القانون أنه إذا كنت تتلقى علاجًا طبيًا وانتهى عقد مقدم الرعاية الصحية الخاص بك، فيجب على شركة التأمين الخاصة بك مساعدتك في إكمال رعايتك معهم لظروف معينة. على وجه التحديد، إذا كنت تعاني من حالة حادة، أو حالة مزمنة خطيرة، أو خضعت لعملية جراحية موصى بها، فيجب على شركة التأمين أن تسمح لك بمواصلة العلاج مع مقدم الخدمة. كما يجب أن يسمحوا لك بإكمال رعاية الحمل أو رعاية حديثي الولادة حتى 36 شهرًا، والبقاء مع مقدم الخدمة إذا كنت تعاني من مرض عضال.
يجب أن يوافق مقدم الخدمة على شروط العقد السابقة للخدمات المستمرة، لكن شركات التأمين ليست ملزمة بتغطية التكاليف إذا تم إنهاء عقد مقدم الخدمة لأسباب تأديبية. يجب على شركات التأمين إبلاغك بهذه الحقوق في وثائق التغطية. إذا بدأت تغطيتك التأمينية الجديدة أثناء تلقيك العلاج من مقدم خدمة غير مشارك، فيجب عليهم ترتيب إكمال رعايتك بشروط مماثلة.
(a)Copy CA التأمين Code § 10133.56(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.56(a)(1) يجب على شركة التأمين الصحي التي تبرم عقدًا مع مقدم خدمة مهني أو مؤسسي لتقديم الخدمات بأسعار دفع بديلة عملاً بالقسم 10133، بناءً على طلب مؤمَّن عليه، أن ترتب لإتمام الخدمات المشمولة بالتغطية بواسطة مقدم خدمة تم إنهاء عقده، إذا كان المؤمَّن عليه يخضع لدورة علاج لأي من الحالات التالية:
(A)CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(A) حالة حادة. الحالة الحادة هي حالة طبية تتضمن ظهورًا مفاجئًا للأعراض بسبب مرض أو إصابة أو مشكلة طبية أخرى تتطلب عناية طبية فورية ولها مدة محدودة. يجب توفير إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية طوال مدة الحالة الحادة.
(B)Copy CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(B)
(i)Copy CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(B)(i) حالة مزمنة خطيرة. الحالة المزمنة الخطيرة هي حالة طبية ناتجة عن مرض أو علة أو مشكلة طبية أخرى أو اضطراب طبي يكون خطيرًا بطبيعته ويستمر دون شفاء كامل أو يتفاقم على مدى فترة طويلة من الزمن أو يتطلب علاجًا مستمرًا للحفاظ على الهدأة أو منع التدهور. يجب توفير إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية لمدة زمنية ضرورية لإكمال دورة علاج ولترتيب نقل آمن إلى مقدم خدمة آخر، كما تحدده شركة التأمين الصحي بالتشاور مع المؤمَّن عليه ومقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده وبما يتفق مع الممارسة المهنية الجيدة.
(ii)CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(B)(i)(ii) لا يجوز أن يتجاوز إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية بموجب البند (i) 12 شهرًا من تاريخ إنهاء العقد أو 12 شهرًا من تاريخ سريان التغطية لمؤمَّن عليه جديد.
(C)Copy CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(C)
(i)Copy CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(C)(i) حمل. الحمل هو الفصول الثلاثة للحمل وفترة ما بعد الولادة المباشرة. يجب توفير إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية طوال مدة الحمل.
(ii)CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(C)(i)(ii) لأغراض الفرد الذي يقدم وثائق مكتوبة بتشخيص حالة صحة نفسية للأمهات من مقدم الرعاية الصحية المعالج للفرد، لا يجوز أن يتجاوز إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية لحالة الصحة النفسية للأمهات 12 شهرًا من تاريخ التشخيص أو من نهاية الحمل، أيهما يأتي لاحقًا.
(D)CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(D) مرض عضال. المرض العضال هو حالة غير قابلة للشفاء أو لا رجعة فيها ولها احتمال كبير للتسبب في الوفاة خلال سنة واحدة أو أقل. يجب توفير إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية طوال مدة المرض العضال، والتي قد تتجاوز 12 شهرًا من تاريخ إنهاء العقد أو 12 شهرًا من تاريخ سريان التغطية لمؤمَّن عليه جديد.
(E)CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(E) رعاية طفل حديث الولادة بين الولادة وعمر 36 شهرًا. لا يجوز أن يتجاوز إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية بموجب هذه الفقرة 12 شهرًا من تاريخ إنهاء العقد أو 12 شهرًا من تاريخ سريان التغطية لمؤمَّن عليه جديد.
(F)CA التأمين Code § 10133.56(a)(1)(F) إجراء عملية جراحية أو إجراء آخر أوصى به مقدم الخدمة ووثقه ليتم خلال 180 يومًا من تاريخ إنهاء العقد أو خلال 180 يومًا من تاريخ سريان التغطية لمؤمَّن عليه جديد.
(2)CA التأمين Code § 10133.56(a)(2) يجوز لشركة التأمين أن تطلب من مقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده والذي تستمر خدماته بعد تاريخ إنهاء العقد عملاً بهذا البند الفرعي، أن يوافق كتابةً على الخضوع لنفس الشروط والأحكام التعاقدية التي كانت مفروضة على مقدم الخدمة قبل الإنهاء، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، اعتماد المؤهلات، امتيازات المستشفى، مراجعة الاستخدام، مراجعة الأقران، ومتطلبات ضمان الجودة. إذا لم يوافق مقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده على الامتثال أو لم يمتثل لهذه الشروط والأحكام التعاقدية، فلا يُطلب من شركة التأمين الاستمرار في خدمات مقدم الخدمة بعد تاريخ إنهاء العقد.
(3)CA التأمين Code § 10133.56(a)(3) ما لم يتم الاتفاق على خلاف ذلك بين مقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده وشركة التأمين أو بين مقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده ومجموعة مقدمي الخدمات، يُفسر الاتفاق على أنه يتطلب سعرًا وطريقة دفع لمقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده، للخدمات المقدمة عملاً بهذا البند الفرعي، تكون هي نفسها السعر وطريقة الدفع للخدمات نفسها أثناء التعاقد مع شركة التأمين وفي وقت الإنهاء. يجب على مقدم الخدمة قبول التعويض كدفعة كاملة ولا يجوز له أن يطالب المؤمَّن عليه بأي مبلغ يتجاوز سعر التعويض، باستثناء المدفوعات المشتركة والخصومات عملاً بالبند الفرعي (c).
(b)CA التأمين Code § 10133.56(b) يجب تقديم إشعار بشأن العملية التي يمكن للمؤمَّن عليه من خلالها طلب إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية عملاً بهذا القسم في أي وثيقة إثبات تغطية ونموذج إفصاح صادر عن شركة التأمين بعد 31 مارس 2004. يجب على شركة التأمين تقديم نسخة مكتوبة من هذه المعلومات لمقدمي الخدمات ومجموعات مقدمي الخدمات المتعاقدين معها. يجب على شركة التأمين أيضًا تقديم نسخة لمؤمَّنيها عند الطلب. يجب أن يكون الإشعار بشأن توفر الحق في طلب إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية جزءًا من، أو مصاحبًا لـ، أو يُرسل في نفس الوقت مع أي إشعار بإنهاء التغطية يُرسل في الظروف الموصوفة في البند الفرعي (i).
(c)CA التأمين Code § 10133.56(c) يجب أن تكون المدفوعات المشتركة أو الخصومات أو المكونات الأخرى لتقاسم التكاليف من قبل المؤمَّن عليه خلال فترة إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية مع مقدم خدمة تم إنهاء عقده عملاً بالبند الفرعي (a) أو مقدم خدمة غير مشارك عملاً بالبند الفرعي (i) هي نفسها المدفوعات المشتركة أو الخصومات أو المكونات الأخرى لتقاسم التكاليف التي سيدفعها المؤمَّن عليه عند تلقي الرعاية من مقدم خدمة متعاقد حاليًا مع شركة التأمين.
(d)CA التأمين Code § 10133.56(d) إذا فوضت شركة تأمين مسؤولية الامتثال لهذا القسم إلى كياناتها المتعاقدة، فيجب على شركة التأمين ضمان استيفاء متطلبات هذا القسم.
(e)CA التأمين Code § 10133.56(e) لأغراض هذا القسم، يكون للمصطلحات التالية المعاني التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.56(e)(1) "مقدم الخدمة" يعني شخصًا مرخصًا كما هو محدد في القسم 805 من قانون الأعمال والمهن أو شخصًا مرخصًا بموجب الفصل 2 (الذي يبدأ بالقسم 1000) من القسم 2 من قانون الأعمال والمهن.
(2)CA التأمين Code § 10133.56(e)(2) "مجموعة مقدمي الخدمات" تشمل مجموعة طبية، أو جمعية ممارسة مستقلة، أو أي منظمة مماثلة أخرى.
(3)CA التأمين Code § 10133.56(e)(3) "مقدم خدمة غير مشارك" يعني مقدم خدمة غير متعاقد مع شركة التأمين الصحي للمؤمَّن عليه لتقديم الخدمات بموجب وثيقة تأمين المؤمَّن عليه. لا يشمل مقدم الخدمة غير المشارك مقدم خدمة تم إنهاء عقده.
(4)CA التأمين Code § 10133.56(e)(4) "مقدم خدمة تم إنهاء عقده" يعني مقدم خدمة تم إنهاء عقده لتقديم الخدمات للمؤمَّن عليهم أو عدم تجديده من قبل شركة التأمين أو إحدى مجموعات مقدمي الخدمات المتعاقدة مع شركة التأمين. مقدم الخدمة الذي تم إنهاء عقده ليس مقدم خدمة يغادر شركة التأمين أو مجموعة مقدمي الخدمات المتعاقدة طواعية.
(5)CA التأمين Code § 10133.56(e)(5) "حالة صحة نفسية للأمهات" تعني حالة صحة نفسية يمكن أن تؤثر على المرأة أثناء الحمل، أو في فترة ما حول الولادة أو ما بعد الولادة، أو التي تنشأ أثناء الحمل، في فترة ما حول الولادة أو ما بعد الولادة، حتى سنة واحدة بعد الولادة.
(f)CA التأمين Code § 10133.56(f) لا يتطلب هذا القسم من شركة تأمين أو مجموعة مقدمي خدمات توفير إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية بواسطة مقدم خدمة تم إنهاء عقده مع شركة التأمين أو مجموعة مقدمي الخدمات أو عدم تجديده لأسباب تتعلق بسبب أو مبرر تأديبي طبي، كما هو محدد في الفقرة (6) من البند الفرعي (a) من القسم 805 من قانون الأعمال والمهن، أو الاحتيال أو أي نشاط إجرامي آخر.
(g)CA التأمين Code § 10133.56(g) لا يتطلب هذا القسم من شركة تأمين تغطية خدمات أو تقديم مزايا غير مشمولة بالتغطية بخلاف ذلك بموجب شروط وأحكام عقد شركة التأمين.
(h)CA التأمين Code § 10133.56(h) الأحكام الواردة في هذا القسم هي بالإضافة إلى أي مسؤوليات أخرى لشركات التأمين لتوفير استمرارية الرعاية عملاً بهذا الفصل. لا يمنع هذا القسم شركة تأمين من توفير استمرارية الرعاية بما يتجاوز متطلبات هذا القسم.
(i)Copy CA التأمين Code § 10133.56(i)
(1)Copy CA التأمين Code § 10133.56(i)(1) يجب على شركة تأمين صحي، بناءً على طلب مؤمَّن عليه جديد بموجب وثيقة تأمين فردية، أن ترتب لإتمام الخدمات المشمولة بالتغطية كما هو منصوص عليه في هذا القسم بواسطة مقدم خدمة غير مشارك لإحدى الحالات الموصوفة في البند الفرعي (a) إذا استوفى المؤمَّن عليه الجديد الشرطين التاليين:
(A)CA التأمين Code § 10133.56(i)(1)(A) تم إنهاء تغطية المؤمَّن عليه الجديد السابقة بموجب البند الفرعي (d) أو (e) من القسم 10273.6 أو الفقرة (5) أو (6) من البند الفرعي (a) من القسم 1365 من قانون الصحة والسلامة، والذي يشمل الظروف التي يتم فيها سحب خطة مزايا صحية من أي جزء من السوق.
(B)CA التأمين Code § 10133.56(i)(1)(B) في الوقت الذي أصبحت فيه تغطية المؤمَّن عليه سارية المفعول، كان المؤمَّن عليه الجديد يتلقى خدمات من ذلك مقدم الخدمة لإحدى الحالات الموصوفة في البند الفرعي (a).
(2)CA التأمين Code § 10133.56(i)(2) يجب أن ينطبق إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية المطلوب توفيره بموجب هذا البند الفرعي على الخدمات المقدمة للمؤمَّن عليه الجديد في تاريخ سريان تغطيته الجديدة وبعده.
(3)Copy CA التأمين Code § 10133.56(i)(3)
(A)Copy CA التأمين Code § 10133.56(i)(3)(A) يجوز لشركة التأمين أن تطلب من مقدم خدمة غير مشارك تستمر خدماته عملاً بهذا البند الفرعي لمؤمَّن عليه جديد أن يوافق كتابةً على الخضوع لنفس الشروط والأحكام التعاقدية المفروضة على مقدمي الخدمات المشاركين حاليًا الذين يقدمون خدمات مماثلة ويمارسون عملهم في نفس المنطقة الجغرافية أو منطقة جغرافية مماثلة لمقدم الخدمة غير المشارك، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، اعتماد المؤهلات، امتيازات المستشفى، مراجعة الاستخدام، مراجعة الأقران، ومتطلبات ضمان الجودة. إذا لم يوافق مقدم الخدمة غير المشارك على الامتثال أو لم يمتثل لهذه الشروط والأحكام التعاقدية، فلا يُطلب من شركة التأمين الاستمرار في خدمات مقدم الخدمة.
(B)CA التأمين Code § 10133.56(i)(3)(A)(B) ما لم يتم الاتفاق على خلاف ذلك بين مقدم الخدمة غير المشارك وشركة التأمين، يجب تعويض الخدمات المقدمة عملاً بهذا البند الفرعي بأسعار وطرق دفع مماثلة لتلك التي تستخدمها شركة التأمين لمقدمي الخدمات المشاركين حاليًا الذين يقدمون خدمات مماثلة ويمارسون عملهم في نفس المنطقة الجغرافية أو منطقة جغرافية مماثلة لمقدم الخدمة غير المشارك. لا يُطلب من شركة التأمين ولا من مجموعة مقدمي الخدمات الاستمرار في خدمات مقدم خدمة غير مشارك إذا لم يقبل مقدم الخدمة أسعار الدفع المنصوص عليها في هذه الفقرة. يجب على مقدم الخدمة الذي يوافق على تقديم الخدمات عملاً بهذا البند الفرعي قبول التعويض كدفعة كاملة ولا يجوز له أن يطالب المؤمَّن عليه بأي مبلغ يتجاوز سعر التعويض، باستثناء المدفوعات المشتركة والخصومات عملاً بالبند الفرعي (c).
(C)CA التأمين Code § 10133.56(i)(3)(A)(C) لا يُفسر موافقة مقدم الخدمة على الشروط والأحكام التعاقدية وقبول أسعار الدفع لتقديم إتمام الخدمات المشمولة بالتغطية لمؤمَّن عليه عملاً بهذا البند الفرعي على أنها موافقة على الشروط والأحكام التعاقدية أو قبول أسعار الدفع لأي مؤمَّن عليهم آخرين أو لأي خدمات بخلاف الخدمات المشمولة بالتغطية عملاً بهذا البند الفرعي، ولا يُفسر على أنه موافقة على أي عقد آخر.
شركة تأمين صحي إنهاء العقد إتمام الرعاية
Section § 10133.64
ينص هذا القانون على أن أي عقد بين شركة تأمين صحي ومقدم خدمة أو مورد، صادر اعتبارًا من 1 يناير 2015 فصاعدًا، لا يمكن أن يمنع شركة التأمين من مشاركة المعلومات مع المستهلكين والمشترين حول تكلفة وجودة خدمات الرعاية الصحية. أي بنود عقد تحاول القيام بذلك تكون باطلة وغير قابلة للتنفيذ. يجب على شركات التأمين إعطاء مقدمي الخدمات إشعارًا مسبقًا مدته 30 يومًا لمراجعة البيانات المستخدمة لهذه الإفصاحات. إذا شاركت شركات التأمين بياناتها الخاصة بالجودة، فيجب عليها تعديلها لمراعاة العوامل المختلفة التي قد تؤثر على البيانات. يجب أن توضح مواقع شركات التأمين الإلكترونية بوضوح أنه قد تكون هناك خلافات حول بيانات التكلفة والجودة، بسبب العديد من العوامل المؤثرة. يمكن لمقدمي الخدمات الرد على معلومات شركة التأمين عن طريق ربط موقعهم الإلكتروني، ويجب على شركات التأمين التأكد من أن هذا الرابط مرئي بسهولة. مصطلحات مثل "المستهلكين" و"مقدمي الخدمات" و"الموردين" لها معانٍ محددة كما هي معرفة في الأقسام ذات الصلة.
(a)CA التأمين Code § 10133.64(a) A contract issued, amended, renewed, or delivered on or after January 1, 2015, by or on behalf of a health insurer and a provider or supplier shall not contain any provision that restricts the ability of the health insurer to furnish consumers or purchasers information concerning any of the following:
(1)CA التأمين Code § 10133.64(a)(1) The cost range of a procedure or a full course of treatment, including, but not limited to, facility, professional, and diagnostic services, prescription drugs, durable medical equipment, and other items and services related to the treatment.
(2)CA التأمين Code § 10133.64(a)(2) The quality of services performed by the provider or
supplier.
(b)CA التأمين Code § 10133.64(b) Any contractual provision inconsistent with this section shall be void and unenforceable.
(c)CA التأمين Code § 10133.64(c) A health insurer shall provide the provider or supplier an advance opportunity of 30 days to review the methodology and data developed and compiled by the health insurer, and used pursuant to subdivision (a), before cost or quality information is provided to consumers or purchasers, including material revisions or additions of new information. At the time the health insurer provides a provider or supplier with the opportunity to review the methodology and data, it shall also notify the provider or supplier in writing of their opportunity to provide an Internet Web site link pursuant to
subdivision (f).
(d)CA التأمين Code § 10133.64(d) If the information proposed to be furnished to policyholders and insureds on the quality of services performed by a provider or supplier is data that the insurer has developed and compiled, the insurer shall utilize appropriate risk adjustment factors to account for different characteristics of the population, such as case mix, severity of patient’s condition, comorbidities, outlier episodes, and other factors to account for differences in the use of health care resources among providers and suppliers.
(e)CA التأمين Code § 10133.64(e) Any Internet Web site owned or controlled by a health insurer, or operated by another person or entity under contract with or on behalf of a health insurer, that displays the information developed and compiled by the health insurer as referenced by
this section shall prominently post the following statement:
“Individual health care facilities or providers may disagree with the methodology used to define the cost ranges, the cost data, or quality measures. Many factors may influence cost or quality, including, but not limited to, the cost of uninsured and charity care, the type and severity of procedures, the case mix of a facility, special services such as trauma centers, burn units, medical and other educational programs, research, transplant services, technology, payer mix, and other factors affecting individual health care facilities and providers.”
A health insurer and a provider or supplier shall not be precluded from mutually agreeing in writing to an alternative method of
conveying this statement.
(f)CA التأمين Code § 10133.64(f) If a provider or supplier chooses to provide an Internet Web site link where a response to the health insurer’s posting may be found, it shall do so in a timely manner in order to satisfy the requirements of this section. If a provider or supplier chooses to provide a response, an insurer shall post, in an easily identified manner, a prominent link to the provider’s or supplier’s Internet Web site where a response to the health insurer’s posting may be found. A health insurer and a provider or supplier shall not be precluded from mutually agreeing in writing to an alternative method to convey a provider’s or supplier’s response.
(g)CA التأمين Code § 10133.64(g) For the purposes of this section, the following definitions shall apply:
(1)CA التأمين Code § 10133.64(g)(1) “Consumers” means policyholders or insureds of the health insurer or beneficiaries of a self-funded health coverage arrangement administered by the health insurer or other persons entitled to access services through a network established by the health insurer.
(2)CA التأمين Code § 10133.64(g)(2) “Provider” has the same meaning as that term is defined in Section 10117.52.
(3)CA التأمين Code § 10133.64(g)(3) “Purchasers” means the sponsors of a self-funded health coverage arrangement administered by the health insurer.
(4)CA التأمين Code § 10133.64(g)(4) “Supplier” has the same meaning as that term is defined in Section 10117.52.
عقود شركات التأمين الصحي مقدمو الخدمات والموردون شفافية التكلفة
Section § 10133.65
هذا القانون، المعروف باسم لائحة حقوق مقدمي الرعاية الصحية، يحدد القواعد للعقود بين شركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية. العقود المبرمة بعد 1 يناير 2003 لا يمكن أن تجبر مقدمي الخدمات على قبول عدد من المرضى يفوق طاقتهم، أو تفرض عليهم قواعد غير معلنة لبرامج الجودة أو إدارة الاستخدام، أو تتعارض مع قوانين التأمين، أو تنتهك سرية معلومات المرضى.
إذا أرادت شركة تأمين صحي إجراء تغييرات مهمة على عقد، يجب عليها إبلاغ مقدمي الخدمات قبل 45 يوم عمل، مما يتيح للمقدم إنهاء العقد إذا لم يوافق.
بالنسبة لتأمين الأسنان، يجب على شركات التأمين إخطار أطباء الأسنان قبل 45 يومًا بأي تغييرات جوهرية في قواعد التعاقد أو أنظمة الدفع، وتقديم عقود محدثة سنويًا عند الطلب. أي عقد يخالف هذه القواعد يعتبر باطلاً وغير قابل للتنفيذ.
يجب على إدارة التأمين تقديم تقرير سنوي عن شكاوى مقدمي الخدمات، ولا يحدد هذا القسم أسعار الدفع بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات.
(a)CA التأمين Code § 10133.65(a) يُعرف هذا القسم ويُشار إليه باسم لائحة حقوق مقدمي الرعاية الصحية.
(b)CA التأمين Code § 10133.65(b) لا يجوز لأي عقد صادر أو معدّل أو مجدد في أو بعد 1 يناير 2003، بين شركة تأمين صحي ومقدم رعاية صحية لتقديم المنافع المشمولة بأسعار دفع بديلة للمؤمن عليه، أن يتضمن أيًا من الشروط التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.65(b)(1) بند يتطلب من مقدم الرعاية الصحية قبول مرضى إضافيين يتجاوز العدد المتفق عليه في العقد أو في حال عدم وجود عدد محدد، إذا كان، في التقدير المهني المعقول للمقدم، قبول مرضى إضافيين سيعرض وصول المرضى إلى الرعاية أو استمراريتها للخطر.
(2)CA التأمين Code § 10133.65(b)(2) شرط الامتثال لبرامج أو إجراءات تحسين الجودة أو إدارة الاستخدام لشركة تأمين صحي، ما لم يتم الكشف عن هذا الشرط بالكامل لمقدم الرعاية الصحية قبل 15 يوم عمل على الأقل من توقيع المقدم للعقد. ومع ذلك، يجوز لشركة التأمين الصحي إجراء تغيير على برامج أو إجراءات تحسين الجودة أو إدارة الاستخدام في أي وقت إذا كان التغيير ضروريًا للامتثال للقوانين أو اللوائح الحكومية أو الفيدرالية أو أي متطلبات اعتماد لمنظمة اعتماد من القطاع الخاص. يجب أن يتم أي تغيير في برامج أو إجراءات تحسين الجودة أو إدارة الاستخدام وفقًا للفقرة (c).
(3)CA التأمين Code § 10133.65(b)(3) بند يتنازل عن أو يتعارض مع أي بند من قانون التأمين.
(4)CA التأمين Code § 10133.65(b)(4) شرط يسمح بالوصول إلى معلومات المريض بما يخالف القوانين الفيدرالية أو الحكومية المتعلقة بسرية معلومات المريض.
(c)CA التأمين Code § 10133.65(c) إذا كان العقد مع شركة تأمين صحي تتفاوض وترتب أسعار دفع بديلة مع المقدم لتقديم المنافع للمؤمن عليهم، يجوز أن يتضمن العقد بنودًا تسمح بإجراء تغيير جوهري على العقد من قبل شركة التأمين الصحي إذا قدمت شركة التأمين الصحي إشعارًا للمقدم بالتغيير قبل 45 يوم عمل على الأقل، وللمقدم الحق في إنهاء العقد قبل تنفيذ التغيير.
(d)CA التأمين Code § 10133.65(d) فيما يتعلق بوثيقة تأمين صحي تغطي خدمات الأسنان أو وثيقة تأمين صحي متخصصة تغطي خدمات الأسنان، تنطبق جميع ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.65(d)(1) إذا تم إجراء تغيير جوهري على قواعد شركة التأمين الصحي أو إرشاداتها أو سياساتها أو إجراءاتها المتعلقة بالتعاقد مع مقدمي خدمات الأسنان أو تغطية خدمات الأسنان أو الدفع مقابلها، يجب على شركة التأمين تقديم إشعار كتابي قبل 45 يوم عمل على الأقل لأطباء الأسنان المتعاقدين مع شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمات بموجب وثائق التأمين الصحي الفردية أو الجماعية للشركة، بما في ذلك وثائق التأمين الصحي المتخصصة. لأغراض هذه الفقرة، يشمل الإشعار الكتابي الإشعار عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس. تنطبق هذه الفقرة بالإضافة إلى المتطلبات الأخرى المعمول بها المفروضة بموجب هذا القسم.
(2)CA التأمين Code § 10133.65(d)(2) لأغراض الفقرة (1)، التغيير الجوهري الذي يتم إجراؤه على قواعد شركة التأمين الصحي أو إرشاداتها أو سياساتها أو إجراءاتها المتعلقة بالتعاقد مع مقدمي خدمات الأسنان أو تغطية خدمات الأسنان أو الدفع مقابلها هو تغيير في النظام الذي تقوم بموجبه شركة التأمين بالبت في المطالبات ودفعها مقابل العلاج والذي قد يسبب تأخيرات أو اضطرابات في معالجة المطالبات أو اتخاذ قرارات الأهلية، أو تغيير في التغطية العامة أو السياسات العامة لشركة التأمين التي تؤثر على الأسعار والرسوم المدفوعة للمقدمين.
(3)CA التأمين Code § 10133.65(d)(3) يجب على شركة التأمين التي تجدد عقدًا تلقائيًا مع مقدم خدمات أسنان أن توفر سنويًا للمقدم، في غضون 60 يومًا من طلب المقدم، إما عبر الإنترنت أو البريد الإلكتروني أو في شكل ورقي، نسخة من عقدها الحالي وملخصًا للتغييرات الموصوفة في الفقرة (c) التي تم إجراؤها منذ إصدار العقد أو تجديده الأخير.
(e)CA التأمين Code § 10133.65(e) أي بند في العقد يخالف الفقرة (b) أو (c) أو (d) يكون باطلاً وغير قانوني وغير قابل للتنفيذ.
(f)CA التأمين Code § 10133.65(f) يجب على إدارة التأمين أن تجمع سنويًا جميع شكاوى المقدمين التي تتلقاها بموجب هذا القسم، وتقدم تقريرًا إلى الهيئة التشريعية والحاكم عن عدد وطبيعة تلك الشكاوى بحلول 15 مارس من كل سنة تقويمية.
(g)CA التأمين Code § 10133.65(g) لا يجوز تفسير أو تطبيق أي شيء في هذا القسم على أنه يحدد سعر الدفع الذي سيتم تضمينه في العقود بين شركات التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية.
(h)CA التأمين Code § 10133.65(h) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.65(h)(1) "مقدم الرعاية الصحية" يعني أي شخص مهني، أو مجموعة طبية، أو جمعية ممارسة مستقلة، أو منظمة، أو منشأة صحية، أو أي شخص أو مؤسسة أخرى مرخصة أو مخولة من قبل الدولة لتقديم أو توفير خدمات الرعاية الصحية.
(2)CA التأمين Code § 10133.65(h)(2) "شركة التأمين الصحي" تعني أي شركة تأمين معترف بها تكتب تأمينًا صحيًا، كما هو محدد في القسم 106، التي تبرم عقدًا مع مقدم لتقديم منافع مشمولة بأسعار دفع بديلة.
(3)CA التأمين Code § 10133.65(h)(3) "جوهري" يعني بندًا في العقد يولي له شخص عاقل أهمية عند تحديد الإجراء الواجب اتخاذه بشأن هذا البند.
لائحة حقوق مقدمي الرعاية الصحية عقود شركات التأمين الصحي سرية معلومات المريض
Section § 10133.66
يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي الالتزام بعدة إرشادات عند التعامل مع المطالبات من مقدمي الخدمات. أولاً، لا يمكن لشركات التأمين أن تطلب تقديم المطالبات قبل 90 يومًا لمقدمي الخدمات المتعاقدين و180 يومًا لغير المتعاقدين، إلا إذا نصت قوانين أخرى على خلاف ذلك. إذا رُفضت مطالبة بسبب التأخر في تقديمها، ولكن كان لدى مقدم الخدمة سبب وجيه، فلا يزال من الممكن معالجة المطالبة.
لا يمكن لشركات التأمين طلب استرداد المبالغ المدفوعة زيادة إلا إذا أخطرت مقدمي الخدمات في غضون عام من الدفع، مع تقديم تفسيرات مفصلة. ومع ذلك، يمكن أن يؤدي الاحتيال أو التضليل من قبل مقدم الخدمة إلى تمديد هذا الحد الزمني. يجب الإقرار بجميع المطالبات في غضون 15 يوم عمل، ويجب أن يتمكن مقدمو الخدمات من التحقق من حالة الإقرار بسهولة.
من أجل الشفافية، يجب على شركات التأمين سنويًا، وبناءً على الطلب، مشاركة معلومات مفصلة حول المدفوعات والسياسات مع مقدمي الخدمات. يشمل ذلك جداول الرسوم وتفسيرات واضحة لكيفية سداد تكاليف الخدمات، خاصة للحالات المعقدة، مع احترام الأسرار التجارية وحقوق النشر. يمكن لشركات التأمين استخدام مواقع الويب للكشف عن هذه المعلومات إذا أخطرت مقدمي الخدمات قبل 45 يومًا من نشر التغييرات.
تلتزم شركة التأمين الصحي بكل مما يلي:
(a)CA التأمين Code § 10133.66(a) لا يجوز فرض مواعيد نهائية لاستلام مطالبة من مقدم خدمة مهني يقدم مطالبة نيابة عن مؤمن عليه أو بموجب عقد مقدم خدمة مهني مع شركة تأمين صحي تكون أقل من 90 يومًا لمقدمي الخدمات المتعاقدين و180 يومًا لمقدمي الخدمات غير المتعاقدين بعد تاريخ الخدمة، إلا إذا اقتضى أي قانون أو لائحة حكومية أو فيدرالية ذلك. إذا لم تكن شركة التأمين الصحي هي الدافع الأساسي بموجب تنسيق المنافع، فلا يجوز لشركة التأمين فرض موعد نهائي لتقديم المطالبات التكميلية أو مطالبات تنسيق المنافع إلى أي دافع ثانوي يكون أقل من 90 يومًا من تاريخ الدفع أو تاريخ الاعتراض أو الرفض أو الإشعار من الدافع الأساسي. يجب على شركة التأمين الصحي التي ترفض مطالبة لأنها قُدمت بعد الموعد النهائي لتقديم المطالبات، بناءً على إثبات مقدم الخدمة لوجود سبب وجيه للتأخير، أن تقبل المطالبة وتفصل فيها وفقًا للقسم 10123.13 أو 10123.147، أيهما ينطبق. لا يغير هذا البند أو يؤثر على أي حقوق قد يتمتع بها مقدمو الخدمات بموجب أي قانون تقادم معمول به أو أحكام عدم المصادرة المتاحة بموجب قوانين ولاية كاليفورنيا.
(b)CA التأمين Code § 10133.66(b) لا يجوز تقديم طلبات استرداد المبالغ المدفوعة زيادة عن المطالبة، بما في ذلك الطلبات المقدمة بموجب القسم 10123.145، ما لم يتم إرسال طلب كتابي للاسترداد إلى مقدم الخدمة في غضون 365 يومًا من تاريخ الدفع على المطالبة المدفوعة زيادة. يجب أن يحدد الإشعار الكتابي بوضوح المطالبة واسم المريض وتاريخ الخدمة، ويجب أن يتضمن شرحًا واضحًا للأساس الذي يُعتقد بموجبه أن المبلغ المدفوع على المطالبة كان أكثر من المبلغ المستحق، بما في ذلك الفوائد والغرامات على المطالبة. لا ينطبق الحد الزمني البالغ 365 يومًا إذا كان الدفع الزائد ناتجًا كليًا أو جزئيًا عن احتيال أو تضليل من جانب مقدم الخدمة.
(c)CA التأمين Code § 10133.66(c) يجب تحديد واستلام كل مطالبة والإقرار بها، سواء كانت كاملة أم لا، ويجب الكشف عن تاريخ الاستلام المسجل بنفس الطريقة التي قُدمت بها المطالبة أو قُدمت بوسائل إلكترونية، عن طريق الهاتف، أو موقع الويب، أو أي طريقة إخطار أخرى متفق عليها ومتاحة، يمكن لمقدم الخدمة من خلالها تأكيد استلام شركة التأمين للمطالبة وتاريخ الاستلام المسجل في غضون 15 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبة من قبل المكتب المخصص لاستلام المطالبة.
إذا قدم المطالب مطالبة إلى شركة تأمين صحي باستخدام مركز مقاصة للمطالبات، فإن تحديدها والإقرار بها لمركز المقاصة ضمن الأطر الزمنية المحددة أعلاه يشكل امتثالًا لهذا القسم.
(d)CA التأمين Code § 10133.66(d) اعتبارًا من 1 يوليو 2006، وقبل التعاقد، وسنويًا بعد ذلك في تاريخ ذكرى العقد أو قبله، وبالإضافة إلى ذلك، بناءً على طلب كتابي من مقدم الخدمة المتعاقد، يجب على شركة التأمين الصحي الكشف لمقدمي الخدمات المتعاقدين عن جميع المعلومات التالية بصيغة إلكترونية:
(1)CA التأمين Code § 10133.66(d)(1) مبلغ الدفع لكل خدمة يتم تقديمها بموجب العقد، بما في ذلك أي جداول رسوم أو عوامل أو وحدات أخرى مستخدمة في تحديد الرسوم لكل خدمة. بالقدر الذي يتم فيه السداد بموجب جدول رسوم محدد، يجب أن يتضمن العقد جدول الرسوم هذا بالإشارة، بما في ذلك سنة الجدول. لأي جدول رسوم خاص، يجب أن يتضمن العقد تفاصيل كافية بحيث يمكن التنبؤ بمبالغ الدفع المتعلقة بجدول الرسوم هذا بدقة.
(2)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2) سياسات وقواعد الدفع المفصلة ومنهجيات الترميز غير القياسية المستخدمة للفصل في المطالبات، والتي يجب، ما لم يحظر قانون الولاية خلاف ذلك، أن تقوم بكل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(A) عندما تكون متاحة، أن تكون متوافقة مع مصطلحات الإجراءات الحالية (CPT)، والمعايير المقبولة من قبل الجمعيات والمنظمات الطبية المعترف بها وطنياً، والهيئات التنظيمية الفيدرالية، ومنظمات الاعتماد الرئيسية.
(B)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(B) أن توضح بوضوح ودقة ما تغطيه أي أحكام دفع شاملة لكل من الخدمات المهنية والمؤسسية، وأي أحكام دفع شاملة لجميع الخدمات الضرورية كجزء من مسار العلاج في بيئة مؤسسية، وأي ترتيبات شاملة أخرى مثل مدفوعات المستشفى اليومية.
(C)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(C) على الأقل، يجب أن توضح بوضوح ودقة السياسات المتعلقة بكل مما يلي:
(i)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(C)(i) دمج الخدمات أو الرسوم المتعددة، وتعديلات الدفع بسبب تغييرات الترميز.
(ii)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(C)(ii) السداد للإجراءات المتعددة.
(iii)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(C)(iii) السداد للجراحين المساعدين.
(iv)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(C)(iv) السداد لإدارة التحصينات والأدوية القابلة للحقن.
(v)CA التأمين Code § 10133.66(d)(2)(C)(v) الاعتراف بمعدلات CPT.
يجب أن تكون الإفصاحات عن المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم بتفاصيل كافية وبصيغة مفهومة لا تكشف عن معلومات سرية تجارية خاصة أو تنتهك قانون حقوق النشر أو العمليات الحاصلة على براءة اختراع، بحيث يمكن لشخص معقول لديه تدريب وخبرة وكفاءة كافية في معالجة المطالبات تحديد الدفع وفقًا لشروط العقد.
يجوز لشركة التأمين الصحي الكشف عن جداول الرسوم المفروضة بموجب هذا القسم من خلال استخدام موقع ويب طالما أنها تقدم إشعارًا كتابيًا لمقدم الخدمة المتعاقد قبل 45 يومًا على الأقل من تطبيق تنسيق إرسال عبر موقع ويب أو نشر أي تغييرات على المعلومات على موقع الويب.
شركات التأمين الصحي المواعيد النهائية لتقديم المطالبات مقدمي الخدمات المتعاقدين
Section § 10133.67
يسمح هذا القانون لمفوض التأمين بالتصريح بالدفع مباشرة لمقدم رعاية صحية مقابل خدمات تغطيها بوليصة التأمين الصحي لشخص مؤمن عليه عندما يقدم مقدم الخدمة مطالبة.
دفع لمقدم الرعاية الصحية مفوض التأمين تقديم المطالبة
Section § 10133.641
يمنع هذا القانون شركات التأمين الصحي من إنهاء عقود مقدمي الرعاية الصحية أو عدم تجديدها أو معاقبتهم بناءً على أحكام أو إدانات أو إجراءات تأديبية معينة من ولايات أخرى، إذا كانت تلك الإجراءات تتعارض مع الرعاية المشروعة في كاليفورنيا. لا يمكن التمييز ضد مقدمي الخدمات بسبب مشاركتهم في الميفيبريستون أو الإجهاض الدوائي المشروع في كاليفورنيا. لا يغطي القانون الإجراءات التي قد تكون إشكالية بموجب قانون كاليفورنيا. يتم الإنفاذ بموجب سلطة المفوض وفقًا لقانون الحكومة.
(a)CA التأمين Code § 10133.641(a) لا يجوز أن يتضمن العقد المبرم بين شركة تأمين صحي ومقدم خدمات رعاية صحية أي شرط يؤدي إلى إنهاء العقد أو عدم تجديده أو يعاقب مقدم الخدمة بأي شكل آخر، استنادًا فقط إلى أي مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.641(a)(1) حكم مدني صادر في ولاية أخرى، أو إدانة جنائية في ولاية أخرى، أو إجراء تأديبي مهني آخر في ولاية أخرى، إذا كان الحكم أو الإدانة أو الإجراء التأديبي المهني يستند فقط إلى تطبيق قانون ولاية أخرى يتعارض مع حق الشخص في تلقي رعاية تكون مشروعة إذا قُدمت في هذه الولاية.
(2)CA التأمين Code § 10133.641(a)(2) تصنيع أو نقل أو توزيع أو تسليم أو استلام أو حيازة أو بيع أو امتلاك أو توفير أو صرف أو إعادة تعبئة أو تخزين الميفيبريستون ذي الاسم التجاري أو الجنيس أو أي دواء يستخدم للإجهاض الدوائي الذي يكون مشروعًا بموجب قوانين الولاية.
(b)CA التأمين Code § 10133.641(b) لا يجوز لشركة التأمين الصحي التمييز، فيما يتعلق بتقديم الخدمات المهنية أو العقود الخاصة بها، ضد مقدم خدمة مرخص استنادًا فقط إلى أي مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10133.641(b)(1) حكم مدني صادر في ولاية أخرى، أو إدانة جنائية في ولاية أخرى، أو إجراء تأديبي مهني آخر في ولاية أخرى إذا كان الحكم أو الإدانة أو الإجراء التأديبي المهني يستند فقط إلى تطبيق قانون ولاية أخرى يتعارض مع حق الشخص في تلقي رعاية تكون مشروعة إذا قُدمت في هذه الولاية.
(2)CA التأمين Code § 10133.641(b)(2) تصنيع أو نقل أو توزيع أو تسليم أو استلام أو حيازة أو بيع أو امتلاك أو توفير أو صرف أو إعادة تعبئة أو تخزين الميفيبريستون ذي الاسم التجاري أو الجنيس أو أي دواء يستخدم للإجهاض الدوائي الذي يكون مشروعًا بموجب قوانين الولاية.
(c)CA التأمين Code § 10133.641(c) لا ينطبق هذا القسم على حكم مدني أو إدانة جنائية أو إجراء تأديبي مفروض في ولاية أخرى استنادًا إلى سلوك من شأنه أن يعرض مقدم الخدمة لمطالبة أو تهمة أو إجراء بموجب قوانين هذه الولاية.
(d)CA التأمين Code § 10133.641(d) يجوز للمفوض إنفاذ هذا القسم عملاً بالفصل 4.5 (الذي يبدأ بالمادة 11400) أو الفصل 5 (الذي يبدأ بالمادة 11500) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة. لا يضعف هذا البند أو يقيد سلطة المفوض في الإنفاذ عملاً بأي حكم آخر من هذا القانون أو قانون الإجراءات الإدارية.
عقود شركات التأمين الصحي حماية مقدمي الرعاية الصحية قانون الإجهاض الدوائي
Section § 10133.661
يفرض هذا القانون على مفوض التأمين اتخاذ إجراءات محددة بحلول 1 يوليو 2006 لمساعدة المستهلكين في قضايا التأمين الصحي. يجب على المفوض الإعلان عن الرقم الهاتفي المجاني للقسم المخصص للتعامل مع الشكاوى وإنشاء صفحة ويب مخصصة للشكاوى والاستفسارات المتعلقة بالتأمين الصحي. يجب أن تتضمن صفحة الويب الرقم المجاني، وقائمة بشركات التأمين المرخصة، وأدلة حقوق المستهلك، ونموذج شكوى لمقدمي الرعاية الصحية.
يمكن للأشخاص تقديم شكاوى كتابية حول كيفية معالجة المطالبات أو السياسات، أو حول سوء سلوك شركات التأمين. يجب على القسم الإقرار بالشكاوى في غضون 10 أيام عمل، واتخاذ قرار في غضون 60 يومًا، وإخطار المشتكي بالقرار النهائي في غضون 30 يومًا من ذلك القرار. يجب أن يلخص هذا الإخطار أسباب القرار.
في أو قبل 1 يوليو 2006، يجب على المفوض، عملاً بسلطته بموجب المادة 12921.1، إنجاز جميع الواجبات التالية أيضًا:
(a)CA التأمين Code § 10133.661(a) توفير إعلانات تُعلم مستهلكي التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية التابعين لهم بالرقم الهاتفي المجاني للقسم المخصص لمعالجة الشكاوى، وتوفر صفحة الويب على الإنترنت المنشأة بموجب هذا القسم، وعملية تسجيل شكوى لدى القسم وتقديم استفسار إليه.
(b)CA التأمين Code § 10133.661(b) إنشاء صفحة ويب على الإنترنت تقع على الموقع الإلكتروني العام للقسم على الإنترنت، مخصصة حصريًا لمعالجة الشكاوى والاستفسارات المتعلقة بقضايا التأمين الصحي من المؤمن عليهم ومقدمي الرعاية الصحية التابعين لهم. يجب أن توفر صفحة الويب للمؤمن عليهم ومقدمي الرعاية الصحية التابعين لهم معلومات بخصوص تقديم شكوى وتقديم استفسار بخصوص شركة تأمين صحي، وعلى الأقل، يجب أن توفر المعلومات التالية:
(1)CA التأمين Code § 10133.661(b)(1) الرقم الهاتفي المجاني للقسم.
(2)CA التأمين Code § 10133.661(b)(2) قائمة بجميع شركات التأمين الصحي المرخصة من قبل القسم.
(3)CA التأمين Code § 10133.661(b)(3) أدلة تعليمية ومعلوماتية لمستهلكي التأمين الصحي ومقدمي الرعاية الصحية تصف حقوقهم بموجب هذا القانون. يجب أن تكون الأدلة سهلة القراءة والفهم ويجب إتاحتها للجمهور، بما في ذلك الوصول إليها عبر الموقع الإلكتروني للقسم على الإنترنت.
(4)CA التأمين Code § 10133.661(b)(4) نموذج شكوى منفصل وموحد لمقدمي الرعاية الصحية لتقديم شكوى.
(c)CA التأمين Code § 10133.661(c) يجوز للمؤمن عليه أو مقدم الرعاية الصحية تقديم شكوى كتابية إلى القسم فيما يتعلق بمعالجة مطالبة أو التزام آخر بموجب بوليصة تأمين صحي من قبل شركة تأمين صحي أو وكالة إنتاج، أو فيما يتعلق بسوء السلوك المزعوم من قبل شركة تأمين صحي أو وكالة إنتاج. يجب على المفوض إخطار المشتكي باستلام الشكوى في غضون 10 أيام عمل من تاريخ استلامها. يجب على المفوض اتخاذ قرار بشأن الشكوى في غضون 60 يومًا تقويميًا من تاريخ استلامها، ما لم يقرر المفوض، حسب تقديره، أن وقتًا إضافيًا ضروري بشكل معقول لتقييم الشكوى بشكل كامل وعادل. يجب على المفوض إخطار المشتكي بالإجراء النهائي المتخذ بشأن شكواه في غضون 30 يومًا من الإجراء النهائي. يجب أن يتضمن الإخطار ملخصًا يوضح أسباب المفوض للإجراء النهائي.
شكاوى التأمين الصحي حقوق المستهلك رقم مجاني
