كما هو مستخدم في هذا الفصل:
(a)CA التأمين Code § 10700(a) "وكيل أو سمسار" يعني شخصًا أو كيانًا مرخصًا بموجب الفصل 5 (الذي يبدأ بالمادة 1621) من الجزء 2 من القسم 1.
(b)CA التأمين Code § 10700(b) "تصميم خطة المنافع" يعني منتج تغطية صحية محددًا صادرًا عن شركة تأمين لأصحاب العمل الصغار، أو لأمناء الجمعيات التي تضم أصحاب عمل صغار، أو للأفراد إذا كانت التغطية مقدمة من خلال التوظيف أو برعاية صاحب عمل. ويشمل الخدمات المغطاة ومستويات الدفع المشترك والخصومات، وقد يشمل مقدمي الخدمات المحترفين الذين سيقدمون تلك الخدمات والمواقع التي ستقدم فيها تلك الخدمات. وقد يكون تصميم خطة المنافع أيضًا نظامًا متكاملًا لتمويل وتقديم خدمات رعاية صحية عالية الجودة يتضمن حوافز كبيرة للأفراد المشمولين لاستخدام النظام.
(c)CA التأمين Code § 10700(c) "المجلس" يعني مجلس التأمين الطبي للمخاطر الكبرى.
(d)CA التأمين Code § 10700(d) "شركة التأمين" تعني أي شركة تأمين ضد العجز أو أي كيان آخر يقوم بكتابة أو إصدار أو إدارة خطط منافع صحية تغطي موظفي أصحاب العمل الصغار، بغض النظر عن موقع العقد أو حامل وثيقة التأمين الرئيسية. ولأغراض المادتين 3 (التي تبدأ بالمادة 10719) و 4 (التي تبدأ بالمادة 10730)، تشمل "شركة التأمين" أيضًا خطط خدمات الرعاية الصحية.
(e)CA التأمين Code § 10700(e) "معال" يعني زوج أو طفل الموظف المؤهل، وفقًا للشروط المعمول بها في خطة المنافع الصحية التي تغطي الموظف، ويشمل المعالين لأعضاء الجمعيات المضمونة إذا اختارت الجمعية إدراج المعالين ضمن تغطيتها الصحية في نفس الوقت الذي تحدد فيه تكوين عضويتها وفقًا للفقرة (z).
(f)CA التأمين Code § 10700(f) "موظف مؤهل" يعني أيًا مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10700(f)(1) أي موظف دائم يعمل بنشاط بدوام كامل في إدارة أعمال صاحب العمل الصغير بمتوسط أسبوع عمل لا يقل عن 30 ساعة، في مكان العمل المعتاد لصاحب العمل الصغير، والذي استوفى أي متطلبات فترة انتظار سارية المفعول ومصرح بها قانونًا. لا يشمل المصطلح أصحاب المشاريع الفردية أو أزواجهم، أو شركاء الشراكة أو أزواجهم، أو الموظفين الذين يعملون بدوام جزئي أو مؤقت أو بديل. ويشمل أي موظف مؤهل، كما هو محدد في هذه الفقرة، يحصل على تغطية من خلال جمعية مضمونة. يعتبر موظفو أصحاب العمل الذين يشترون التغطية من خلال جمعية مضمونة موظفين مؤهلين إذا كانوا يستوفون التعريف بخلاف عدد الأشخاص الذين يوظفهم صاحب العمل. الموظف الدائم الذي يعمل 20 ساعة على الأقل ولكن لا يزيد عن 29 ساعة هو موظف مؤهل إذا انطبقت جميع الشروط الأربعة التالية:
(A)CA التأمين Code § 10700(f)(1)(A) يستوفي الموظف تعريف الموظف المؤهل بخلاف عدد ساعات العمل.
(B)CA التأمين Code § 10700(f)(1)(B) يقدم صاحب العمل للموظف تغطية صحية بموجب خطة منافع صحية.
(C)CA التأمين Code § 10700(f)(1)(C) يُعرض على جميع الأفراد ذوي الوضع المماثل تغطية بموجب خطة المنافع الصحية.
(D)CA التأمين Code § 10700(f)(1)(D) يجب أن يكون الموظف قد عمل 20 ساعة على الأقل في أسبوع العمل العادي لمدة 50 بالمائة على الأقل من أسابيع الربع التقويمي السابق. يجوز لشركة التأمين طلب أي معلومات ضرورية لتوثيق الساعات والفترة الزمنية المعنية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، سجلات الرواتب وإقرارات أجور الموظفين وضرائبهم.
(2)CA التأمين Code § 10700(f)(2) أي عضو في جمعية مضمونة كما هو محدد في الفقرة (z).
(g)CA التأمين Code § 10700(g) "المشترك" يعني موظفًا مؤهلاً أو معالًا يتلقى تغطية صحية من خلال البرنامج من شركة تأمين مشاركة.
(h)CA التأمين Code § 10700(h) "متعثر ماليًا" يعني، لأغراض هذا الفصل، شركة تأمين، في تاريخ نفاذ هذا الفصل أو بعده، ليست معسرة وهي إما:
(1)CA التأمين Code § 10700(h)(1) يعتبرها المفوض غير قادرة محتملًا على الوفاء بالتزاماتها التعاقدية.
(2)CA التأمين Code § 10700(h)(2) وُضعت تحت أمر إعادة تأهيل أو حفظ من قبل محكمة ذات اختصاص قضائي.
(i)CA التأمين Code § 10700(i) "الصندوق" يعني صندوق إعادة التأمين للمجموعات الصغيرة في كاليفورنيا.
(j)CA التأمين Code § 10700(j) "خطة المنافع الصحية" تعني وثيقة أو عقدًا مكتوبًا أو مُدارًا من قبل شركة تأمين يرتب أو يوفر منافع الرعاية الصحية للموظفين المؤهلين المشمولين لدى صاحب عمل صغير ومعاليهم. لا يشمل المصطلح التأمين ضد الحوادث فقط، أو الائتمان، أو دخل العجز، أو تغطية خدمات الرعاية الطبية بموجب عقود مع حكومة الولايات المتحدة، أو مكملات الرعاية الطبية، أو تأمين الرعاية طويلة الأجل، أو طب الأسنان، أو البصريات، أو التغطية الصادرة كمكمل لتأمين المسؤولية، أو تأمين الدفع الطبي للسيارات، أو التأمين الذي تُدفع بموجبه المنافع بغض النظر عن الخطأ والذي يُطلب قانونًا تضمينه في أي وثيقة تأمين مسؤولية أو تأمين ذاتي مكافئ.
(k)CA التأمين Code § 10700(k) "الأعمال السارية" تعني خطة منافع صحية قائمة صادرة عن شركة التأمين لصاحب عمل صغير.
(l)CA التأمين Code § 10700(l) "المشترك المتأخر" يعني موظفًا مؤهلاً أو معالًا رفض التغطية الصحية بموجب خطة منافع صحية مقدمة من صاحب عمل صغير في وقت فترة التسجيل الأولية المنصوص عليها بموجب شروط خطة المنافع الصحية والذي يطلب لاحقًا التسجيل في خطة منافع صحية لذلك صاحب العمل الصغير، شريطة أن تكون فترة التسجيل الأولية مدة لا تقل عن 30 يومًا. ويعني أيضًا أي عضو في جمعية مضمونة وكذلك أي شخص آخر مؤهل للشراء من خلال الجمعية المضمونة عندما يكون هذا الشخص قد فشل في شراء التغطية خلال فترة التسجيل الأولية المنصوص عليها بموجب شروط خطة المنافع الصحية للجمعية المضمونة والذي يطلب لاحقًا التسجيل في الخطة، شريطة أن تكون فترة التسجيل الأولية مدة لا تقل عن 30 يومًا. ومع ذلك، لا يعتبر الموظف المؤهل، أو أي شخص آخر مؤهل للتغطية من خلال جمعية مضمونة وفقًا للفقرة (z)، أو المعال المؤهل، مشتركًا متأخرًا إذا انطبق أي مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10700(l)(1) يستوفي الفرد جميع المتطلبات التالية:
(A)CA التأمين Code § 10700(l)(1)(A) كان مشمولًا بخطة منافع صحية أخرى لصاحب عمل، أو برنامج العائلات الصحية، أو برنامج الوصول للرضع والأمهات (AIM)، أو برنامج Medi-Cal في الوقت الذي كان فيه الفرد مؤهلاً للتسجيل.
(B)CA التأمين Code § 10700(l)(1)(B) أقر في وقت التسجيل الأولي بأن التغطية بموجب خطة منافع صحية أخرى لصاحب عمل، أو برنامج العائلات الصحية، أو برنامج AIM، أو برنامج Medi-Cal كانت سبب رفض التسجيل، شريطة أنه إذا كان الفرد مشمولًا بخطة صحية أخرى لصاحب عمل، فقد أتيحت للفرد الفرصة لتقديم الإقرار المطلوب بموجب هذه الفقرة وتم إخطاره بأن عدم القيام بذلك قد يؤدي إلى معاملته لاحقًا كمشترك متأخر.
(C)CA التأمين Code § 10700(l)(1)(C) فقد أو سيفقد التغطية بموجب خطة منافع صحية أخرى لصاحب عمل نتيجة لإنهاء عمل الفرد أو شخص كان الفرد مشمولًا من خلاله كمعال، أو تغيير في حالة التوظيف للفرد أو شخص كان الفرد مشمولًا من خلاله كمعال، أو إنهاء تغطية الخطة الأخرى، أو توقف مساهمة صاحب العمل في تغطية الموظف أو المعال، أو وفاة الشخص الذي كان الفرد مشمولًا من خلاله كمعال، أو الانفصال القانوني، أو الطلاق؛ أو فقد أو سيفقد التغطية بموجب برنامج العائلات الصحية، أو برنامج AIM، أو برنامج Medi-Cal.
(D)CA التأمين Code § 10700(l)(1)(D) يطلب التسجيل في غضون 30 يومًا بعد إنهاء التغطية أو مساهمة صاحب العمل في التغطية المقدمة بموجب خطة منافع صحية أخرى لصاحب عمل، أو يطلب التسجيل في غضون 60 يومًا بعد إنهاء تغطية برنامج Medi-Cal، أو تغطية برنامج AIM، أو تغطية برنامج العائلات الصحية.
(2)CA التأمين Code § 10700(l)(2) الفرد يعمل لدى صاحب عمل يقدم خطط منافع صحية متعددة ويختار الفرد خطة مختلفة خلال فترة التسجيل المفتوح.
(3)CA التأمين Code § 10700(l)(3) أمرت محكمة بتوفير تغطية لزوج أو طفل قاصر بموجب خطة المنافع الصحية لموظف مشمول.
(4)Copy CA التأمين Code § 10700(l)(4)
(A)Copy CA التأمين Code § 10700(l)(4)(A) في حالة الموظف المؤهل كما هو محدد في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (f)، لا تستطيع شركة التأمين تقديم بيان كتابي من صاحب العمل يفيد بأن الفرد أو الشخص الذي كان الفرد مؤهلاً للتغطية من خلاله كمعال، قبل رفض التغطية، قد تم تزويده بإشعار كتابي صريح بخط عريض يحدد أن عدم اختيار التغطية خلال فترة التسجيل الأولية يسمح لشركة التأمين بفرض، في وقت قرار الفرد اللاحق باختيار التغطية، استبعاد من التغطية لمدة 12 شهرًا بالإضافة إلى استبعاد لحالة موجودة مسبقًا لمدة ستة أشهر ما لم يستوفي الفرد المعايير المحددة في الفقرة (1) أو (2) أو (3).
(B)CA التأمين Code § 10700(l)(4)(A)(B) في حالة الموظف المؤهل الذي هو عضو في جمعية مضمونة، لا تستطيع الخطة تقديم بيان كتابي من الجمعية المضمونة يفيد بأن الجمعية أرسلت إشعارًا كتابيًا بخط عريض إلى جميع أعضاء الجمعية المؤهلين المحتملين على آخر عنوان معروف لهم قبل فترة التسجيل الأولية لإبلاغ الأعضاء بأن عدم اختيار التغطية خلال فترة التسجيل الأولية يسمح للخطة بفرض، في وقت قرار العضو اللاحق باختيار التغطية، استبعاد من التغطية لمدة 12 شهرًا بالإضافة إلى استبعاد لحالة موجودة مسبقًا لمدة ستة أشهر ما لم يتمكن العضو من إثبات استيفائه لمتطلبات الفقرات الفرعية (A) و (C) و (D) من الفقرة (1) أو استيفائه لمتطلبات الفقرة (2) أو (3).
(C)CA التأمين Code § 10700(l)(4)(A)(C) في حالة صاحب العمل أو الشخص الذي ليس عضوًا في جمعية، وكان مؤهلاً لشراء تغطية من خلال جمعية مضمونة، ولم يفعل ذلك، ولن يكون مؤهلاً لشراء تغطية مضمونة إلا إذا تم شراؤها من خلال جمعية مضمونة، يمكن لصاحب العمل أو الشخص إثبات استيفائه لمتطلبات الفقرات الفرعية (A) و (C) و (D) من الفقرة (1)، أو استيفائه لمتطلبات الفقرة (2) أو (3)، أو أنه قد طرأ عليه مؤخرًا تغيير في الوضع يجعله مؤهلاً وأن طلب التغطية تم تقديمه في غضون 30 يومًا من التغيير.
(5)CA التأمين Code § 10700(l)(5) الفرد هو موظف أو معال يستوفي المعايير الموضحة في الفقرة (1) وكان مشمولًا بموجب بند استمرارية COBRA وقد استنفدت التغطية بموجب هذا البند. لأغراض هذا القسم، ينطبق تعريف "COBRA" المنصوص عليه في الفقرة (e) من المادة 10116.5.
(6)CA التأمين Code § 10700(l)(6) الفرد هو معال لموظف مؤهل مسجل فقد أو سيفقد تغطيته بموجب برنامج العائلات الصحية، أو برنامج AIM، أو برنامج Medi-Cal ويطلب التسجيل في غضون 60 يومًا بعد إنهاء تلك التغطية.
(7)CA التأمين Code § 10700(l)(7) الفرد هو موظف مؤهل رفض سابقًا التغطية بموجب خطة منافع صحية لصاحب عمل وقد اكتسب لاحقًا معالًا سيكون مؤهلاً للتغطية كمعال للموظف من خلال الزواج أو الولادة أو التبني أو التنسيب للتبني، والذي يسجل للتغطية بموجب خطة المنافع الصحية لصاحب العمل تلك نيابة عنه ونيابة عن معاله في غضون 30 يومًا بعد تاريخ الزواج أو الولادة أو التبني أو التنسيب للتبني، وفي هذه الحالة يكون تاريخ سريان التغطية هو اليوم الأول من الشهر التالي لتاريخ استلام طلب التسجيل المكتمل في حالة الزواج، أو تاريخ الولادة، أو تاريخ التبني أو التنسيب للتبني، أيهما ينطبق. يجب أن يقدم صاحب العمل إشعارًا بحقوق التسجيل الخاصة الواردة في هذه الفقرة للموظف في أو قبل الوقت الذي يُعرض فيه على الموظف فرصة التسجيل في تغطية الخطة.
(8)CA التأمين Code § 10700(l)(8) الفرد هو موظف مؤهل رفض التغطية لنفسه أو لمعاليه خلال فترة تسجيل سابقة لأن معاليه كانوا مشمولين بخطة منافع صحية أخرى لصاحب عمل في وقت فترة التسجيل السابقة. يجوز لذلك الفرد تسجيل نفسه أو معاليه لتغطية الخطة خلال فرصة تسجيل مفتوح خاصة إذا فقد معاليه أو سيفقدون التغطية بموجب خطة المنافع الصحية الأخرى لصاحب العمل تلك. يجب أن يطلب الموظف فرصة التسجيل المفتوح الخاصة في موعد لا يتجاوز 30 يومًا بعد تاريخ استنفاد أو إنهاء التغطية الصحية الأخرى. عند التسجيل، تسري التغطية في موعد لا يتجاوز اليوم الأول من الشهر التقويمي الأول الذي يبدأ بعد تاريخ استلام طلب التسجيل. يجب أن يقدم صاحب العمل إشعارًا بحقوق التسجيل الخاصة الواردة في هذه الفقرة للموظف في أو قبل الوقت الذي يُعرض فيه على الموظف فرصة التسجيل في تغطية الخطة.
(m)CA التأمين Code § 10700(m) "أعمال جديدة" تعني خطة منافع صحية صادرة لصاحب عمل صغير ليست من الأعمال السارية لشركة التأمين.
(n)CA التأمين Code § 10700(n) "شركة تأمين مشاركة" تعني شركة تأمين أبرمت عقدًا مع البرنامج لتوفير تغطية المنافع الصحية بموجب هذا الجزء.
(o)CA التأمين Code § 10700(o) "خطة التشغيل" تعني خطة تشغيل الصندوق، بما في ذلك المواد واللوائح الداخلية وقواعد التشغيل المعتمدة من قبل الصندوق وفقًا للمادة 3 (التي تبدأ بالمادة 10719).
(p)CA التأمين Code § 10700(p) "البرنامج" يعني خطة التأمين الصحي في كاليفورنيا.
(q)CA التأمين Code § 10700(q) "بند الحالة الموجودة مسبقًا" يعني بندًا في الوثيقة يستبعد التغطية للرسوم أو المصاريف المتكبدة خلال فترة محددة بعد تاريخ سريان تغطية المؤمن عليه، فيما يتعلق بحالة تم فيها التوصية بالمشورة الطبية أو التشخيص أو الرعاية أو العلاج أو تلقيها خلال فترة محددة تسبق مباشرة تاريخ سريان التغطية.
(r)CA التأمين Code § 10700(r) "تغطية معتبرة" تعني:
(1)CA التأمين Code § 10700(r)(1) أي وثيقة أو عقد أو برنامج فردي أو جماعي، مكتوب أو مُدار من قبل شركة تأمين ضد العجز، أو خطة خدمة رعاية صحية، أو جمعية منافع أخوية، أو خطة صاحب عمل مؤمن ذاتيًا، أو أي كيان آخر، في هذه الولاية أو في أي مكان آخر، والذي يرتب أو يوفر تغطية طبية ومستشفيات وجراحية غير مصممة لتكملة خطط خاصة أو حكومية أخرى. يشمل المصطلح تغطية الاستمرارية أو التحويل ولكنه لا يشمل التأمين ضد الحوادث فقط، أو الائتمان، أو تغطية العيادات الطبية في الموقع، أو دخل العجز، أو مكملات الرعاية الطبية، أو الرعاية طويلة الأجل، أو طب الأسنان، أو البصريات، أو التغطية الصادرة كمكمل لتأمين المسؤولية، أو التأمين الناشئ عن قانون تعويض العمال أو قانون مماثل، أو تأمين الدفع الطبي للسيارات، أو التأمين الذي تُدفع بموجبه المنافع بغض النظر عن الخطأ والذي يُطلب قانونًا تضمينه في أي وثيقة تأمين مسؤولية أو تأمين ذاتي مكافئ.
(2)CA التأمين Code § 10700(r)(2) برنامج الرعاية الطبية الفيدرالي بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 1395 et seq.).
(3)CA التأمين Code § 10700(r)(3) برنامج Medicaid بموجب الباب التاسع عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 1396 et seq.).
(4)CA التأمين Code § 10700(r)(4) أي برنامج آخر برعاية عامة، مقدم في هذه الولاية أو في أي مكان آخر، للرعاية الطبية والمستشفيات والجراحية.
(5)CA التأمين Code § 10700(r)(5) الفصل 55 (الذي يبدأ بالمادة 1071) من الباب 10 من قانون الولايات المتحدة (برنامج الصحة والرعاية الطبية المدنية للخدمات الموحدة (CHAMPUS)).
(6)CA التأمين Code § 10700(r)(6) برنامج رعاية طبية تابع لخدمة صحة الهنود أو لمنظمة قبلية.
(7)CA التأمين Code § 10700(r)(7) مجمع مخاطر منافع صحية تابع للولاية.
(8)CA التأمين Code § 10700(r)(8) خطة صحية مقدمة بموجب الفصل 89 (الذي يبدأ بالمادة 8901) من الباب 5 من قانون الولايات المتحدة (برنامج منافع صحة الموظفين الفيدراليين (FEHBP)).
(9)CA التأمين Code § 10700(r)(9) خطة صحة عامة كما هي محددة في اللوائح الفيدرالية المصرح بها بموجب المادة 2701(c)(1)(I) من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي، بصيغته المعدلة بموجب القانون العام 104-191، قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة الفيدرالي لعام 1996.
(10)CA التأمين Code § 10700(r)(10) خطة منافع صحية بموجب المادة 5(e) من قانون فيلق السلام الفيدرالي (22 U.S.C. Sec. 2504(e)).
(11)CA التأمين Code § 10700(r)(11) أي تغطية معتبرة أخرى كما هي محددة في الفقرة (c) من المادة 2701 من الباب السابع والعشرين من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg(c)).
(s)CA التأمين Code § 10700(s) "فترة التصنيف" تعني الفترة التي تكون فيها أسعار الأقساط التي تحددها شركة التأمين سارية المفعول ويجب ألا تقل عن ستة أشهر.
(t)CA التأمين Code § 10700(t) "معدل مخاطر الموظف المعدل حسب المخاطر" يعني المعدل المحدد لموظف مؤهل لدى صاحب عمل صغير في فئة مخاطر معينة بعد تطبيق عامل تعديل المخاطر.
(u)CA التأمين Code § 10700(u) "عامل تعديل المخاطر" يعني التعديل النسبي الذي يطبق بالتساوي على كل معدل مخاطر موظف قياسي لصاحب عمل صغير معين، بناءً على أي انحرافات متوقعة عن المطالبات القياسية. يجب ألا يزيد العامل عن 110 بالمائة أو يقل عن 90 بالمائة.
(v)CA التأمين Code § 10700(v) "فئة المخاطر" تعني الخصائص التالية للموظف المؤهل: العمر، المنطقة الجغرافية، وحجم أسرة الموظف، بالإضافة إلى تصميم خطة المنافع الذي اختاره صاحب العمل الصغير.
(1)CA التأمين Code § 10700(v)(1) لا يجوز استخدام أكثر من الفئات العمرية التالية في تحديد أسعار الأقساط:
أقل من 30
30-39
40-49
50-54
55-59
60-64
65 وما فوق.
ومع ذلك، بالنسبة لفئة 65 عامًا وما فوق، يمكن تحديد أسعار أقساط منفصلة اعتمادًا على ما إذا كانت التغطية بموجب خطة المنافع الصحية ستكون أساسية أو ثانوية للمنافع المقدمة من برنامج الرعاية الطبية الفيدرالي بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي.
(2)CA التأمين Code § 10700(2) يجب على شركات التأمين لأصحاب العمل الصغار تحديد الأسعار لأصحاب العمل الصغار باستخدام ما لا يزيد عن فئات حجم الأسرة التالية:
(A)CA التأمين Code § 10700(2)(A) أعزب.
(B)CA التأمين Code § 10700(2)(B) زوجان.
(C)CA التأمين Code § 10700(2)(C) بالغ واحد وطفل أو أطفال.
(D)CA التأمين Code § 10700(2)(D) زوجان وطفل أو أطفال.
(3)Copy CA التأمين Code § 10700(3)
(A)Copy CA التأمين Code § 10700(3)(A) عند تحديد الأسعار لأصحاب العمل الصغار، يجب على شركة التأمين التي تعمل على مستوى الولاية استخدام ما لا يزيد عن تسع مناطق جغرافية في الولاية، وألا تكون أي منطقة أصغر من منطقة تتشابه فيها الأرقام الثلاثة الأولى لجميع رموزها البريدية داخل مقاطعة، ويجب ألا تقسم أي مقاطعة إلى أكثر من منطقتين. تعتبر شركات التأمين عاملة على مستوى الولاية إذا كانت منطقة تغطيتها تشمل 90 بالمائة أو أكثر من سكان الولاية. يجب أن تغطي المناطق الجغرافية المنشأة بموجب هذا القسم، كمجموعة، الولاية بأكملها، ويجب أن تكون المنطقة المشمولة في منطقة جغرافية منفصلة ومتميزة عن المناطق المشمولة في مناطق جغرافية أخرى. قد تكون المناطق الجغرافية غير متجاورة.
(B)CA التأمين Code § 10700(3)(A)(B) عند تحديد الأسعار لأصحاب العمل الصغار، يجب على شركة التأمين التي لا تعمل على مستوى الولاية استخدام عدد من المناطق الجغرافية في الولاية لا يزيد عن العدد المحدد بالصيغة التالية: عدد سكان جميع المقاطعات المشمولة بالكامل في منطقة خدمة شركة التأمين، كما هو محدد في آخر تعداد فيدرالي، مقسومًا على إجمالي سكان الولاية، كما هو محدد في آخر تعداد فيدرالي، مضروبًا في تسعة. يجب تقريب العدد الناتج إلى أقرب عدد صحيح. يجب ألا تكون المنطقة أصغر من منطقة تتشابه فيها الأرقام الثلاثة الأولى لجميع رموزها البريدية داخل مقاطعة، ويجب ألا تقسم أي مقاطعة إلى أكثر من منطقتين. يجب أن تكون المنطقة المشمولة في منطقة جغرافية منفصلة ومتميزة عن المناطق المشمولة في مناطق جغرافية أخرى. قد تكون المناطق الجغرافية غير متجاورة. يجب ألا يكون لدى شركة التأمين أقل من منطقة جغرافية واحدة.
(w)CA التأمين Code § 10700(w) "صاحب عمل صغير" يعني أيًا مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10700(w)(1) أي شخص، أو شركة ملكية أو غير ربحية، أو مؤسسة، أو شراكة، أو وكالة عامة، أو جمعية تعمل بنشاط في مجال الأعمال أو الخدمات، والتي، في 50 بالمائة على الأقل من أيام عملها خلال الربع التقويمي السابق، أو السنة التقويمية السابقة، وظفت ما لا يقل عن 2، ولكن لا يزيد عن 50، موظفًا مؤهلاً، وكانت غالبية هؤلاء الموظفين يعملون داخل هذه الولاية، ولم يتم تشكيلها أساسًا لأغراض شراء التأمين الصحي والتي توجد فيها علاقة عمل حقيقية بين صاحب العمل والموظف. عند تحديد ما إذا كان سيتم تطبيق اختبار الربع التقويمي أو السنة التقويمية، يجب على شركة التأمين استخدام الاختبار الذي يضمن الأهلية إذا كان اختبار واحد فقط سيثبت الأهلية. ومع ذلك، لأغراض الفقرتين (b) و (h) من المادة 10705، يجب أن يشمل التعريف أصحاب العمل الذين لديهم ما لا يقل عن موظفين مؤهلين. عند تحديد عدد الموظفين المؤهلين، تعتبر الشركات التابعة التي يحق لها تقديم إقرار ضريبي موحد لأغراض الضرائب الحكومية صاحب عمل واحد. بعد إصدار خطة منافع صحية لصاحب عمل صغير وفقًا لهذا الفصل، ولغرض تحديد الأهلية، يتم تحديد حجم صاحب العمل الصغير سنويًا. باستثناء ما هو منصوص عليه خلاف ذلك على وجه التحديد، تستمر أحكام هذا الفصل التي تنطبق على صاحب العمل الصغير في التطبيق حتى ذكرى خطة المنافع الصحية التالية لتاريخ عدم استيفاء صاحب العمل لمتطلبات هذا التعريف. ويشمل أي صاحب عمل صغير كما هو محدد في هذه الفقرة يشتري تغطية من خلال جمعية مضمونة، وأي صاحب عمل يشتري تغطية للموظفين من خلال جمعية مضمونة، وأي صاحب عمل صغير كما هو محدد في هذه الفقرة يشتري تغطية من خلال أي ترتيب، ولكنه لا يشمل ترتيبات الرعاية الاجتماعية لأصحاب العمل المتعددين المنظمة بموجب المادة 4.7 (التي تبدأ بالمادة 742.20) من الفصل 1 من الجزء 2 من القسم 1 والتي توفر منافع الرعاية الصحية لأعضائها على أساس التمويل الذاتي أو التمويل الذاتي الجزئي والتي تتوافق مع إصلاحات التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة.
(2)CA التأمين Code § 10700(w)(2) أي جمعية مضمونة، كما هو محدد في الفقرة (y)، تشتري تغطية صحية لأعضاء الجمعية.
(x)CA التأمين Code § 10700(x) "معدل مخاطر الموظف القياسي" يعني المعدل المطبق على موظف مؤهل في فئة مخاطر معينة ضمن مجموعة صاحب عمل صغير.
(y)CA التأمين Code § 10700(y) "جمعية مضمونة" تعني منظمة غير ربحية تتألف من مجموعة من الأفراد أو أصحاب العمل الذين يرتبطون بناءً على المشاركة في مهنة أو صناعة محددة فقط، وتقبل في عضويتها أي فرد أو صاحب عمل يستوفي معايير عضويتها والتي (1) تشمل واحدًا أو أكثر من أصحاب العمل الصغار كما هو محدد في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (w)، (2) لا تشترط العضوية بشكل مباشر أو غير مباشر على التاريخ الصحي أو تاريخ المطالبات لأي شخص، (3) تستخدم رسوم العضوية فقط ولأغراض العضوية ومنافع العضوية، باستثناء أن مبلغ الرسوم لا يعتمد على ما إذا كان العضو يتقدم بطلب أو يشتري تأمينًا تقدمه الجمعية، (4) منظمة ومحافظ عليها بحسن نية لأغراض غير متعلقة بالتأمين، (5) كانت موجودة بنشاط في 1 يناير 1992، ولمدة خمس سنوات على الأقل قبل ذلك التاريخ، (6) كانت تقدم تأمينًا صحيًا لأعضائها لمدة خمس سنوات على الأقل قبل 1 يناير 1992، (7) لديها دستور ولوائح داخلية، أو وثائق حكم مماثلة أخرى تنص على انتخاب مجلس إدارة الجمعية من قبل أعضائها، (8) تقدم أي تصميم لخطة منافع يتم شراؤه لجميع الأعضاء الأفراد وأعضاء أصحاب العمل في هذه الولاية، (9) تشمل أي عضو يختار التسجيل في تصميم خطة المنافع المقدمة للجمعية شريطة أن يكون العضو قد وافق على سداد دفعات الأقساط المطلوبة، و (10) تغطي ما لا يقل عن 1,000 شخص مع شركة التأمين التي تتعاقد معها. يمكن استيفاء شرط 1,000 شخص إذا كانت الفروع المكونة لجمعية على مستوى الولاية تتعاقد بشكل منفصل مع نفس شركة التأمين وتغطي ما لا يقل عن 1,000 شخص في المجموع.
تنطبق هذه الفقرة الفرعية بغض النظر عما إذا كانت وثيقة تأمين رئيسية من قبل شركة تأمين معترف بها تسلم مباشرة إلى الجمعية أو إلى صندوق تم تشكيله أو رعايته من قبل جمعية لإدارة المنافع لأعضاء الجمعية.
لأغراض هذه الفقرة الفرعية، تعتبر الجمعية التي تشكلت باندماج جمعيتين أو أكثر بعد 1 يناير 1992، وتستوفي معايير هذه الفقرة الفرعية بخلاف ذلك، موجودة بنشاط في 1 يناير 1992، إذا كانت منظماتها السابقة موجودة بنشاط في 1 يناير 1992، ولمدة خمس سنوات على الأقل قبل ذلك التاريخ واستوفت معايير هذه الفقرة الفرعية بخلاف ذلك.
(z)CA التأمين Code § 10700(z) "أعضاء جمعية مضمونة" يعني أي فرد أو صاحب عمل يستوفي معايير عضوية الجمعية إذا كان هذا الشخص عضوًا في الجمعية ويختار شراء تغطية صحية من خلال الجمعية. بناءً على تقدير الجمعية، قد يشمل أيضًا موظفي أعضاء الجمعية، وموظفي الجمعية، والأعضاء المتقاعدين، والموظفين المتقاعدين للأعضاء، والأزواج الباقين على قيد الحياة والمعالين للأعضاء المتوفين. ومع ذلك، إذا اختارت الجمعية إدراج هؤلاء الأشخاص كأعضاء في الجمعية المضمونة، فيجب على الجمعية أن تختار ذلك مسبقًا قبل شراء التغطية من خطة. قد تتطلب خطط التأمين الصحي من الجمعية الالتزام بتكوين العضوية الذي تختاره لمدة تصل إلى 12 شهرًا.
(aa) "فترة الانتماء" تعني فترة، بموجب شروط خطة المنافع الصحية، يجب أن تنقضي قبل أن تصبح خدمات الرعاية الصحية بموجب الخطة سارية المفعول.
