المنافع الصحية والمدفوعات المشتركة - الأسر الصحية - التأمين - CA

Section § 12693.60

يشرح هذا القسم القانوني أن التغطية الصحية المقدمة للمشتركين يجب أن تفي بالمعايير الفيدرالية بموجب قانون الضمان الاجتماعي وتتوافق بشكل عام مع المزايا الصحية المقدمة لموظفي الدولة. يُستثنى من ذلك رعاية الصحة العقلية للمرضى الداخليين، مما يسمح بنهج مرن حيث يمكن ليوم واحد من الإقامة في المستشفى أن يحل محل أيام أكثر من رعاية العيادات الخارجية. بالإضافة إلى ذلك، تُعتبر أي لوائح يتم اعتمادها أو مراجعتها بسبب التغييرات في هذا القسم حالة طوارئ، مما يسمح لها بتجاوز بعض المتطلبات الإجرائية الحكومية لضمان رفاهية الجمهور.

(a) التغطية المقدمة للمشتركين يجب أن تفي بمتطلبات التغطية الفيدرالية المنصوص عليها في القسم 2103 من الباب الحادي والعشرين من قانون الضمان الاجتماعي. باستثناء ما هو منصوص عليه خلاف ذلك في هذا الجزء، يجب أن تكون المزايا الصحية المشمولة المقدمة للمشتركين مكافئة لتلك المقدمة لموظفي الدولة من خلال نظام تقاعد الموظفين العموميين للسنة الخططية الأحدث التي تسبق السنة الخططية للبرنامج المعمول به، باستثناء أنه يجوز للخطط توفير آلية للرعاية بالمستشفى للمرضى الداخليين المقدمة بموجب منفعة الصحة العقلية، والتي يمكن للمتقدمين من خلالها الموافقة على خطة علاج يمكن فيها استبدال كل يوم إقامة بالمستشفى بيومين من أيام العلاج السكني أو ثلاثة أيام من أيام برنامج العلاج النهاري.

(b) يعتبر اعتماد وإعادة اعتماد اللوائح من قبل مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة، لتنفيذ التغييرات التي طرأت على هذا القسم بموجب القانون الذي أضاف هذا البند الفرعي، حالة طوارئ وضرورية لتجنب الضرر الجسيم للسلامة العامة أو الصحة أو السلامة أو الرفاهية العامة لأغراض القسمين 11346.1 و 11349.6 من قانون الحكومة، ويُعفى المجلس بموجب هذا من شرط وصف الحقائق التي تظهر الحاجة إلى اتخاذ إجراء فوري ومن المراجعة من قبل مكتب القانون الإداري.

متطلبات التغطية الفيدرالية قانون الضمان الاجتماعي المزايا الصحية ...

Section § 12693.61

ينطبق هذا القانون على المشتركين في الخطط الصحية الذين تم تحديدهم على أنهم يحتمل أن يكونوا مضطربين عاطفياً بشكل خطير. تُشجع الخطط الصحية المشاركة على التعاون مع إدارات الصحة النفسية بالمقاطعة لمساعدة هؤلاء الأفراد. بينما يُسمح بالإحالات إلى إدارات الصحة النفسية بالمقاطعة، يجب على الخطط الصحية أن تستمر في تقديم تغطية الصحة النفسية المحددة في عقودها، بما في ذلك التقييم وخطط العلاج. يمكن لإدارات الصحة النفسية بالمقاطعة تقديم بعض أو كل خدمات الصحة النفسية.

سيقوم مجلس الولاية بإنشاء نظام يسمح للمقاطعات بالمطالبة بسداد التكاليف الفيدرالي للخدمات التي تقدمها لهؤلاء المشتركين، مع تحديد معدلات السداد من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية. لا يصبح هذا القانون ساري المفعول إلا إذا وافقت عليه الحكومة الفيدرالية.

إذا وافقت المقاطعات على العمل مع الخطط الصحية، فإنها تكون مسؤولة عن تغطية الحصة غير الفيدرالية من التكاليف لهؤلاء المشتركين.

تنطبق الأحكام التالية على المشتركين الذين تم تحديدهم من قبل الخطط الصحية المشاركة على أنهم يحتمل أن يكونوا مضطربين عاطفياً بشكل خطير.

(a) تقوم الخطط المشاركة، قدر الإمكان، بما في ذلك الخطط التي تتلقى اعتمادات شراء، بتطوير مذكرات تفاهم، بما يتفق مع المعايير التي يضعها المجلس بالتشاور مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، لإحالة المشتركين الذين يعانون من اضطراب عاطفي خطير إلى إدارة الصحة النفسية بالمقاطعة. لا تعفي هذه الإحالة خطة مشاركة من تقديم تغطية الصحة النفسية المحددة في عقدها، بما في ذلك تقييم ووضع خطة علاج للاضطراب العاطفي الخطير. يجوز للخطط التعاقد مع إدارات الصحة النفسية بالمقاطعة لتقديم كل أو جزء من الخدمات المقدمة بموجب منفعة الصحة النفسية للبرنامج.

(b) ينشئ المجلس عملية محاسبية يمكن بموجبها للمقاطعات التي تقدم خدمات للمشتركين الذين تم تحديدهم على أنهم مضطربون عاطفياً بشكل خطير عملاً بالقسم 5600.3 من قانون الرعاية والمؤسسات، المطالبة بسداد التكاليف الفيدرالي لهذه الخدمات. يسدد المجلس للمقاطعات وفقاً للمعدلات التي تحددها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية وفقاً للأقسام 5705، 14705.7، 14705، 14708، 14711، و 14718 من قانون الرعاية والمؤسسات. يكون المبلغ الفعلي الذي يسدده المجلس هو الحصة الفيدرالية من تكلفة المشترك.

(c) يصبح هذا القسم ساري المفعول فقط بموافقة فيدرالية على خطة صحة الطفل بالولاية والموافقة على المشاركة المالية الفيدرالية.

(d) توفر المقاطعات التي تختار الدخول في مذكرة تفاهم عملاً بالبند (a) الحصة غير الفيدرالية من التكلفة للمشترك.

مضطرب عاطفياً بشكل خطير تعاون الخطط الصحية إدارات الصحة النفسية بالمقاطعة ...

Section § 12693.62

يشرح هذا القسم كيفية عمل التغطية التأمينية للأطفال الذين يعانون من حالات طبية معينة تؤهلهم لبرنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا. إذا كان الطفل مؤهلاً لهذه الخدمات، فإن خطة التأمين الصحي العادية الخاصة به لا تغطي العلاجات المحددة التي يغطيها البرنامج. بدلاً من ذلك، يتولى البرنامج نفسه تلك العلاجات والمدفوعات. يجب على خطط التأمين إحالة الأطفال الذين قد يحتاجون إلى هذه الخدمات إلى البرنامج. بمجرد التسجيل، يتم تقديم العلاجات من قبل الأطباء والمراكز المعتمدة من البرنامج، باتباع الخطط المعتمدة، بينما تظل الخدمات الصحية الأخرى غير ذات الصلة مشمولة بتأمين الطفل المعتاد.

برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا، حالة طبية مؤهلة، مسؤوليات الخطة المشاركة، تحديد الأهلية للمزايا، ترخيص الخدمات، الأهلية الطبية، مقدمو الخدمات المعتمدون، مراكز الرعاية المتخصصة، خطط العلاج، إحالة التأمين الصحي، إدارة الحالات، خدمات التشخيص والعلاج، عملية الإحالة الطبية، استبعاد التغطية التأمينية، خدمات صحة الطفل

Section § 12693.615

يحدد هذا القسم القواعد المتعلقة بالمدفوعات المشتركة والتغطية للمشتركين ضمن برنامج تأمين محدد. لا يمكن أن تكون المدفوعات المشتركة للمشتركين أعلى من تلك المفروضة على موظفي ولاية كاليفورنيا وتُحدد بحد أقصى 250 دولارًا لكل أسرة سنويًا. يجب على خطط التأمين الصحي تقديم خطط سداد ممتدة لأولئك الذين لديهم مدفوعات مشتركة متكررة، ولا يُسمح بأي خصومات أو استثناءات للحالات الموجودة مسبقًا.

لا يمكن أن تختلف التغطية بناءً على الحالة الصحية للمشترك أو سجل المطالبات، ولا توجد مدفوعات مشتركة للخدمات الوقائية. بالإضافة إلى ذلك، لا توجد حدود قصوى سنوية أو مدى الحياة للمزايا. زيارات غرف الطوارئ تتطلب دفعًا مشتركًا قدره 50 دولارًا، ويتم التنازل عنه إذا تبع ذلك دخول المستشفى، بينما تتطلب الإقامات في المستشفى للمرضى الداخليين دفعًا مشتركًا قدره 100 دولار يوميًا، بحد أقصى 200 دولار لكل دخول.

تعتمد التغييرات في المدفوعات المشتركة على موافقة فيدرالية ويجب أن تتوافق مع التغييرات الخاصة بالأطفال في برنامج Medi-Cal. تعتبر اللوائح لتنفيذ هذه التغييرات عاجلة للصحة والسلامة العامة وتتجاوز عمليات المراجعة المعتادة.

(a) يحدد المجلس مستويات الدفع المشترك المطلوبة للمشتركين للمزايا المحددة بما يتفق مع قيود المادة 2103 من الباب الحادي والعشرين من قانون الضمان الاجتماعي. يجب أن تعكس مستويات الدفع المشترك التي يحددها المجلس، قدر الإمكان، مستويات الدفع المشترك المحددة لموظفي الدولة، اعتبارًا من 1 يناير 1998، من خلال نظام تقاعد الموظفين العموميين. باستثناء ما هو منصوص عليه خلافًا لذلك في هذا القسم، لا يجوز بأي حال من الأحوال أن تتجاوز المدفوعات المشتركة مستوى الدفع المشترك المحدد لموظفي الدولة لأحدث سنة خطة سابقة لسنة خطة البرنامج المعمول بها من خلال نظام تقاعد الموظفين العموميين. إجمالي المدفوعات المشتركة السنوية المفروضة على المشتركين يجب ألا يتجاوز مائتين وخمسين دولارًا (250 دولارًا) لكل أسرة. يوجه المجلس خطط التأمين الصحي المشاركة للعمل مع شبكات مقدمي الخدمات التابعة لها لتوفير خطط سداد ممتدة للمشتركين الذين يستخدمون عددًا كبيرًا من الخدمات الصحية التي تفرض عليها مدفوعات مشتركة. يتتبع المجلس عدد المشتركين الذين يصلون إلى الحد الأقصى للدفع المشترك كل عام ويجري تعديلات على المبلغ إذا وصل عدد كبير من المشتركين إلى الحد الأقصى للدفع المشترك.

(b) لا تفرض أي خصومات على المشتركين مقابل المزايا الصحية.

(d) لا يجوز لأي خطة صحية أو أسنان أو رؤية مشاركة استبعاد أي مشترك على أساس أي حالة صحية فعلية أو متوقعة أو سجل مطالبات لذلك المشترك أو أحد أفراد عائلته.

(e) لا يجوز أن تكون هناك أي اختلافات في الأسعار المفروضة على المشتركين بما في ذلك الأقساط والمدفوعات المشتركة، على أساس أي حالة صحية فعلية أو متوقعة أو سجل مطالبات لأي مشترك أو فرد من أفراد عائلة المشترك. الاختلاف الوحيد المسموح به في الأسعار المفروضة على المشتركين، بما في ذلك المدفوعات المشتركة والأقساط، هو ما تسمح به صراحة المادة 12693.43.

(f) لا توجد مدفوعات مشتركة للخدمات الوقائية كما هو محدد في المادة 1367.35 من قانون الصحة والسلامة.

(g) لا توجد حدود قصوى سنوية أو مدى الحياة للمزايا في أي من التغطيات المقدمة بموجب البرنامج.

(h) الخطط التي تتلقى اعتمادات شراء بموجب المادة 12693.39 يجب أن تلتزم بالفقرات الفرعية (b) و (c) و (d) و (e) و (f) و (g).

(i)

(1) اعتبارًا من 1 أكتوبر 2011، أو اليوم الأول من الشهر التالي لـ 120 يومًا بعد الموافقة الفيدرالية المطلوبة بموجب الفقرتين الفرعيتين (A) و (B) من الفقرة (3)، أيهما يأتي لاحقًا، تحدد المدفوعات المشتركة لخدمات غرف الطوارئ وخدمات المستشفيات للمرضى الداخليين من قبل المجلس على النحو التالي:

(A) خمسون دولارًا (50 دولارًا) لخدمات غرف الطوارئ للمرضى الخارجيين. يتم التنازل عن الدفع المشترك إذا تم إدخال المشترك إلى المستشفى.

(B) مائة دولار (100 دولار) لكل يوم إقامة في المستشفى للمرضى الداخليين بحد أقصى مائتي دولار (200 دولار) لكل دخول.

(2) التغييرات التي طرأت على المدفوعات المشتركة في الفقرة (1) يجب ألا تزيد الحد الأقصى للدفع المشترك السنوي البالغ مائتين وخمسين دولارًا (250 دولارًا) لكل أسرة الموضح في الفقرة (a).

(3) لا تنفذ التغييرات التي طرأت على المدفوعات المشتركة في الفقرة (1) إلا إذا، وبالقدر الذي، يحدث فيه ما يلي:

(A) تتلقى الولاية موافقة فيدرالية مسبقة لتنفيذ المدفوعات المشتركة في شكل تعديل معتمد لخطة الولاية بموجب الباب الحادي والعشرين من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي أو تنازل عن واحد أو أكثر من متطلبات الباب الحادي والعشرين من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي.

(B) تتلقى الولاية موافقة فيدرالية مسبقة على، وتنفذ، مدفوعات مشتركة بنفس المبالغ لجميع الأطفال المسجلين في برنامج Medi-Cal من خلال تعديل معتمد لخطة الولاية بموجب الباب التاسع عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي أو تنازل عن واحد أو أكثر من متطلبات الباب التاسع عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي.

(4) على الرغم من الفقرة (1)، لا يجوز للولاية تنفيذ المدفوعات المشتركة المطلوبة بخلاف ذلك بموجب هذه الفقرة الفرعية في تاريخ أبكر من التاريخ الذي تنفذ فيه الولاية مدفوعات مشتركة بنفس المبالغ لجميع الأطفال في برنامج Medi-Cal.

(5) يعتبر اعتماد وإعادة اعتماد مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة للوائح لتنفيذ التغييرات التي طرأت على هذا القسم بموجب القانون الذي أضاف هذه الفقرة الفرعية، حالة طوارئ وضروريًا لتجنب ضرر جسيم للسلام العام أو الصحة أو السلامة أو الرفاهية العامة لأغراض المادتين 11346.1 و 11349.6 من قانون الحكومة، ويعفى المجلس بموجب هذا من شرط وصف الحقائق التي تظهر الحاجة إلى اتخاذ إجراء فوري ومن المراجعة من قبل مكتب القانون الإداري.

المدفوعات المشتركة للمشتركين موظفي الدولة نظام تقاعد الموظفين العموميين ...