ينص هذا القسم من القانون على أنه إذا اعترض شخص ما على قرارات معينة تتعلق بأهلية طفله لبرنامج صحي، فيمكنه استئناف القرار أمام المجلس. على وجه التحديد، يمكنهم الاعتراض على القرارات المتعلقة بما إذا كان طفلهم يمكنه الانضمام أو البقاء في البرنامج، وما إذا كان طفلهم يمكنه البقاء مسجلاً، وتاريخ بدء تغطية طفلهم. يكون الاستئناف صحيحًا إذا اعتقدوا أن هذه القرارات تتعارض مع قواعد البرنامج أو سياساته التي تم شرحها لهم من قبل البرنامج أو المجلس.

إذا كنت ترغب في الاعتراض على قرار، يجب عليك تقديم استئناف كتابي في غضون 60 يومًا من إشعار القرار. يجب أن يتضمن استئنافك نسخة من القرار أو وصفًا للإجراء الذي تعترض عليه، وقائمة مفصلة بالمسائل المتنازع عليها، والقوانين أو السياسات التي تعتقد أنها انتُهكت، والنتيجة التي تسعى إليها، وأي معلومات أخرى ذات صلة.

إذا لم يذكر الاستئناف انتهاكًا محددًا لقانون أو سياسة، فسيتم التعامل معه بشكل مختلف بموجب قسم آخر. إذا أشار استئنافك إلى انتهاك ولكنه يفتقر إلى تفاصيل أخرى مطلوبة، فسيتم إعادته. يمكنك إعادة تقديمه خلال الفترة الأصلية البالغة 60 يومًا أو في غضون 20 يومًا بعد استلامه مرة أخرى، أيهما أبعد.

إذا قدم شخص ما استئنافًا بموجب المادة 12693.85، فإنه يحصل على مراجعة أولية. تتم المراجعة على خطوتين. أولاً، يتحقق البرنامج مما إذا كانت المشكلة تتطلب حلاً بناءً على القوانين أو السياسات الرسمية للبرنامج. إذا كان الأمر كذلك، يقومون بحلها في غضون 30 يومًا ويبلغون الشخص بذلك. إذا لم يكن الأمر كذلك، يتم إخطار الشخص أيضًا في غضون 30 يومًا ويمكنه بعد ذلك أن يطلب من المدير التنفيذي مراجعة الأمر. يجب أن يكون هذا الطلب كتابيًا ويتبع إرشادات محددة.

قد يتواصل المدير التنفيذي لطلب المزيد من التفاصيل أثناء مراجعته وسيقدم قرارًا كتابيًا. إذا اختلف الشخص مع هذا القرار، يمكنه طلب جلسة استماع إدارية في غضون 30 يومًا، موضحًا سبب اعتقاده أن القرار كان خاطئًا.

يحدد هذا القانون عملية بديلة تسمى 'مراجعة البرنامج' لمراجعة قرارات البرنامج عندما لا يكون المشترك أو عضو ائتمان الشراء مؤهلاً للاستئناف بموجب قسم آخر. من المهم ملاحظة أن هذه المراجعة منفصلة عن عملية الاستئناف الرسمية ولا تمنح أي حقوق استئناف إضافية. إذا كان شخص ما غير راضٍ عن قرار صادر عن خطته الصحية أو البصرية أو خطة الأسنان، فيجب عليه حل المشكلة مباشرة مع الخطة، وليس من خلال مراجعة البرنامج. إذا تضمن الاستئناف طلب جلسة استماع إدارية، فسيتم التعامل معه وفقًا لقسم مختلف.

يوضح هذا القانون كيفية التعامل مع جلسات الاستماع الإدارية للاستئنافات من قبل مجلس التأمين الطبي للمخاطر المدارة. وهو يدمج إجراءات قائمة من لائحة أخرى ولكن مع بعض التغييرات الخاصة بهذا السياق. تُعدّل الإشارات إلى الوكالات والمنظمات لتناسب المجلس، وتُمدد الجداول الزمنية المحددة، مما يتيح مزيدًا من الوقت للتقديم والقرارات. يمكن للمجلس أن يبت في القضايا بنفسه أو أن يطلب مراجعتها بأدلة إضافية من قبل موظف الجلسة الأصلي. يجب اتخاذ القرارات في غضون 90 يومًا من الجلسة النهائية. بالإضافة إلى ذلك، لديهم خيار استخدام قاضي قانون إداري للجلسات.