Section § 14490

Explanation

يشجع هذا القانون على تطوير طرق جديدة لتمويل وتقديم خدمات الرعاية الصحية. يمكن للمدير إنشاء برامج تجريبية مع منظمات مختلفة لاختبار هذه الأفكار لمدة تصل إلى خمس سنوات، مع تقييم كفاءتها وجودتها كل عام. إذا أثبت برنامج ما أنه يقدم خدمات صحية عالية الجودة وفعالة من حيث التكلفة، يمكن للمدير تمديد عقده لمدة خمس سنوات أخرى.

إذا أراد المدير جعل برنامج تجريبي ناجح دائماً ولكنه لا يستطيع القيام بذلك على الفور، يمكنه تمديده لفترات مدتها سنة واحدة حتى يصبح الحل الدائم جاهزاً، شريطة استكمال التقييمات المناسبة.

عند تقديم المزايا بموجب هذا الفصل والفصل 7 (الذي يبدأ بالمادة 14000)، يجب على المدير أن يسعى بنشاط لتطوير أشكال بديلة لتمويل وتقديم خدمات الرعاية الصحية. تنفيذاً لغرض هذه المادة، يتعاقد المدير مع مقدمي الخدمات المؤسسيين أو المقاطعات أو المنظمات الأخرى لإنشاء برامج تجريبية توضح قيمة، أو عدم قيمة، مثل هذا البرنامج في تقديم أو تمويل خدمات الرعاية الصحية بهذه الطريقة. يكون كل برنامج تجريبي لمدة محددة لا تتجاوز خمس سنوات، ويتم تقييم كل برنامج تجريبي سنوياً من حيث كفاءته وفعاليته وجودته.
بناءً على اكتشاف المدير أن برنامجاً تجريبياً يساهم بشكل كبير في توفر خدمات صحية عالية الجودة وأن تلك الخدمات فعالة من حيث التكلفة، يدخل المدير في عقد لمدة تصل إلى خمس سنوات.
حيث يوصي المدير بتطبيق برنامج تجريبي على أساس دائم، ولكنه يجد أنه غير قادر على تطبيق ذلك البرنامج على أساس دائم فور انتهاء مدة البرنامج، يجوز له أو لها تمديد مدة البرنامج التجريبي حتى يمكن إنجاز التقييم أو التنفيذ الدائم. يكون التمديد لمدة لا تتجاوز سنة واحدة، ولكن يمكن تجديده لمدد إضافية مدتها سنة واحدة، شريطة أن يكون المدير قد أكمل تقييماً يتضمن النتائج التي تؤهل للتمديد.

Section § 14491

Explanation

يكلف هذا القسم المدير باستكشاف إمكانية إطلاق برامج تجريبية تتضمن أنواعًا خاصة من العقود تسمى "عقود محددة التكلفة وتتحمل المخاطر". تعني هذه العقود أن المتعاقد يتحمل المخاطر المالية للخدمات التي ينظمها أو يدفع ثمنها. تشمل البرامج التجريبية المحتملة إبرام هذه العقود مع شركات أو مجموعات تتولى المدفوعات في منطقة، أو مع مستشفيات في منطقة معينة، أو مع منظمات تدير المدفوعات لأنواع محددة من مقدمي الخدمات.

يجب على المدير استكشاف جدوى إنشاء ما يلي كبرامج تجريبية:
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14491(a) عقد محدد التكلفة ويتحمل المخاطر مع وسيط مالي إقليمي واحد أو أكثر.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14491(b) عقد محدد التكلفة ويتحمل المخاطر مع مستشفيات الرعاية الحادة ضمن مقاطعة أو منطقة.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14491(c) عقد محدد التكلفة ويتحمل المخاطر مع منظمة واحدة أو أكثر توفر الدفع لفئة أو فئات محددة من مقدمي الخدمات.
لأغراض هذا القسم، يقصد بـ "تحمل المخاطر" أن متعاقد البرنامج التجريبي يوافق على تحمل مخاطر استخدام الخدمات أو تكاليف الخدمات، أو كليهما.

Section § 14493

Explanation
يتعلق هذا القسم بتقييم المدير للبرامج التي تستخدم العاملين في مجال الرعاية الصحية بطرق مبتكرة وفعالة من حيث التكلفة، والتي تمت الموافقة عليها بموجب أجزاء معينة من قانون الصحة والسلامة.

Section § 14494

Explanation

يسمح هذا القانون للمدير بإبرام عقود تستكشف طرقًا جديدة لإدارة وتنظيم الرعاية الصحية. يمكن لهذه العقود أن تركز على استخدام العاملين الصحيين بكفاءة وفعالية من حيث التكلفة، والتأكيد على الرعاية الصحية الوقائية، وتقديم طرق مبتكرة لإدارة خدمات الرعاية الصحية، وتقييم مهارات مقدمي الخدمة وجودة الرعاية، وتنظيم أنظمة رعاية صحية أكثر فعالية من حيث التكلفة. يمكنها تشجيع المرضى على اختيار رعاية بأسعار معقولة أكثر، واختبار طرق تمويل جديدة للرعاية الصحية، واستكشاف إمكانية قيام سكان كاليفورنيا بشراء تغطية ميدي-كال بسعر قسط محسوب.

يجوز للمدير إبرام عقود أخرى بموجب هذه المادة تقوم بواحد أو أكثر مما يلي:
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(a) إظهار استخدام مبتكر واقتصادي للموظفين الصحيين.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(b) التأكيد على الرعاية الوقائية.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(c) التأكيد على أساليب جديدة للتحكم في الاستفادة من الخدمات.
(d)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(d) التأكيد على أساليب جديدة لمراجعة كفاءة مقدمي الخدمة أو جودة الرعاية.
(e)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(e) التأكيد على تنظيم أكثر اقتصادية لموارد الرعاية الصحية وأنظمة تقديمها.
(f)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(f) توفير حافز للمستفيدين للسعي إلى المستوى الأكثر اقتصادية من الرعاية.
(g)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(g) إظهار أساليب مبتكرة لتمويل الرعاية الصحية، مثل الميزانية التقديرية فيما يتعلق بالسكان المسجلين أو حجم الخدمات.
(h)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14494(h) اختبار أو إظهار جدوى السماح لمواطني كاليفورنيا بشراء تغطية ميدي-كال بسعر قسط تحدده الإدارة على أساس اكتواري.

Section § 14495

Explanation

يسمح هذا القسم للمدير بإنشاء برامج تجريبية بمرونة في عدة مجالات. يمكنهم تقديم المزايا بناءً على تصنيفات مختلفة، مثل نوع المستفيد أو الموقع الجغرافي. بالإضافة إلى ذلك، يمكنهم تعديل نطاق ومدة المزايا، طالما سمح القانون الفيدرالي بذلك، مما قد يحد من مدة التغطية أو كمية الخدمات. يمكن للمدير أيضًا تغيير عمليات تحديد أهلية Medi-Cal وتقديم المزايا على أساس الدفع المسبق داخل مناطق معينة. يمكن تعيين الأفراد المؤهلين لـ Medi-Cal لهذه البرامج التجريبية، ولكن لديهم خيار المغادرة في غضون 30 يومًا وما زالوا يحصلون على بطاقة Medi-Cal.

عند إنشاء البرامج التجريبية، يجوز للمدير القيام بما يلي:
(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495(a) تقديم المزايا بناءً على فئة المستفيد، أو فئة الميزة، أو المنطقة الجغرافية، أو أي تصنيف معقول آخر.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495(b) تعديل، بالقدر الذي يسمح به القانون الفيدرالي، نطاق ومدة المزايا المنصوص عليها في القسم 14132. قد يقتصر مدى التغطية على عدد محدد من الأيام أو على كمية أو مدة الخدمات.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495(c) تعديل، بالقدر الذي يسمح به القانون الفيدرالي، عمليات أو معايير تحديد أهلية Medi-Cal.
(d)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495(d) السماح بتقديم مزايا Medi-Cal على أساس الدفع المسبق في منطقة جغرافية معينة حصريًا من خلال البرنامج التجريبي.
(e)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495(e) تعيين الأشخاص المؤهلين للحصول على مزايا Medi-Cal لبرنامج تجريبي أو خطة صحية مدفوعة مسبقًا على أساس تجريبي، شريطة أن يحق لهؤلاء الأشخاص إلغاء التسجيل لأي سبب لمدة 30 يومًا بعد تاريخ سريان التسجيل واستلام بطاقة Medi-Cal عملاً بالقسم 14017.

Section § 14495.10

Explanation

ينشئ هذا القانون برنامجًا تجريبيًا يهدف إلى توفير رعاية تمريضية متخصصة على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع للأفراد ذوي الإعاقة النمائية من خلال برنامج "ميدي-كال"، مشروطًا بموافقة على تنازل فيدرالي. يجب أن تكون الرعاية تحت إشراف ممرضة مسجلة، مع ما لا يقل عن ثماني ساعات من الإشراف المباشر يوميًا. سيشمل البرنامج منشآت صحية مختارة، مع إعطاء الأولوية لتلك التي تحتوي على أربعة إلى ستة أسرة، ويهدف إلى إيجاد نماذج رعاية فعالة من حيث التكلفة ومرنة مع الحفاظ على سلامة المرضى وجودة حياتهم.

المنشآت المشاركة في هذا البرنامج معفاة مؤقتًا من بعض متطلبات الترخيص الحكومية، شريطة امتثالها لشروط التنازل الفيدرالي. لن يُنفذ البرنامج إلا إذا حافظ على الحياد المالي وحصل على الموافقات والتمويل الفيدرالي اللازم. سيُلغى هذا القسم إذا أصبح البرنامج دائمًا بعد موافقة فيدرالية إضافية.

(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(a) تنشئ الإدارة برنامجًا تجريبيًا لتوفير رعاية تمريضية متخصصة مستمرة كمنفعة من برنامج "ميدي-كال"، عندما تُقدم تلك الخدمات وفقًا لتنازل فيدرالي معتمد يستوفي متطلبات الفقرة الفرعية (b). تعني "الرعاية التمريضية المتخصصة المستمرة" الرعاية الضرورية طبيًا التي تُقدم من قبل، أو تحت إشراف، ممرضة مسجلة ضمن نطاق ممارستها، سبعة أيام في الأسبوع، 24 ساعة في اليوم، في منشأة صحية مشاركة في البرنامج التجريبي. يجب أن تشمل هذه الرعاية ما لا يقل عن ثماني ساعات يوميًا تُقدم من قبل أو تحت الإشراف المباشر لممرضة مسجلة. يجب أن يكون لدى كل منشأة صحية تقدم رعاية تمريضية متخصصة مستمرة في البرنامج التجريبي ممرضة مسجلة واحدة على الأقل أو ممرضة مهنية مرخصة واحدة مستيقظة وموجودة في المنشأة في جميع الأوقات.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(b) يجب على الإدارة أن تقدم إلى المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية (ميدي-كير وميدي-كيد)، في موعد أقصاه 1 أبريل 2000، طلب تنازل فيدرالي تم تطويره بالتشاور مع إدارة خدمات التنمية بالولاية ورابطة وكالات المراكز الإقليمية، عملاً بالقسم 1915(b) من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 1396n(c)) لتوفير خدمات رعاية تمريضية متخصصة مستمرة بموجب البرنامج التجريبي.
(c)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(c)
(1)Copy CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(c)(1) يجب أن يُنفذ البرنامج التجريبي لاستكشاف نماذج أكثر مرونة لترخيص المنشآت الصحية لتوفير رعاية تمريضية متخصصة مستمرة للأفراد ذوي الإعاقة النمائية في بيئة المنشأة الصحية الأقل تقييدًا، ولتقييم تأثير البرنامج التجريبي على صحة الأفراد وسلامتهم وجودة حياتهم، وفعالية تكلفة هذه الرعاية. يجب أن يشمل التقييم مراجعة للبرنامج التجريبي من قبل وكالة مستقلة.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(c)(2) يجب أن تشمل المشاركة في البرنامج التجريبي 10 منشآت صحية شريطة أن تستوفي المنشآت جميع متطلبات الأهلية. يجب أن توافق الإدارة على المنشآت، بالتشاور مع إدارة خدمات التنمية بالولاية ووكالات المراكز الإقليمية المناسبة، ويجب أن تستوفي متطلبات الفقرة الفرعية (e). يجب إعطاء الأولوية للمنشآت التي تحتوي على أربعة إلى ستة أسرة، إلى الحد الذي تستوفي فيه تلك المنشآت جميع متطلبات الأهلية الأخرى.
(d)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(d) بموجب البرنامج التجريبي المنشأ في هذا القسم، يكون الفرد ذو الإعاقة النمائية مؤهلاً لتلقي رعاية تمريضية متخصصة مستمرة إذا تم استيفاء جميع الشروط التالية:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(d)(1) يستوفي الفرد ذو الإعاقة النمائية المعايير كما هو محدد في التنازل الفيدرالي.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(d)(2) يقيم الفرد ذو الإعاقة النمائية في منشأة صحية تستوفي معايير مشاركة المزود كما هو محدد في التنازل الفيدرالي.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(d)(3) تُقدم خدمات الرعاية التمريضية المتخصصة المستمرة وفقًا للتنازل الفيدرالي.
(4)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(d)(4) لا تؤدي خدمات الرعاية التمريضية المتخصصة المستمرة المقدمة للفرد ذي الإعاقة النمائية إلى تكاليف تتجاوز الحد المالي المحدد في التنازل الفيدرالي.
(e)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(e) يجب على المنشأة الصحية التي تسعى للمشاركة في البرنامج التجريبي أن توفر الرعاية للأفراد ذوي الإعاقة النمائية الذين يحتاجون إلى توفر رعاية تمريضية متخصصة مستمرة، وفقًا لشروط البرنامج التجريبي. خلال المشاركة في البرنامج التجريبي، يجب على المنشأة الصحية الامتثال لجميع الشروط والأحكام الخاصة بالتنازل الفيدرالي الموضح في الفقرة الفرعية (b)، ولا تخضع للترخيص أو التفتيش بموجب الفصل 2 (الذي يبدأ بالقسم 1250) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة. عند انتهاء البرنامج التجريبي والتحقق من الامتثال للقسم 1265 من قانون الصحة والسلامة، يجب على الإدارة أن تعيد فورًا ترخيص المنشأة الصحية المشاركة السابق للمدة المتبقية من الترخيص عندما بدأت المنشأة الصحية المشاركة في البرنامج التجريبي.
(f)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(f) يجب على الإدارة تنفيذ هذا البرنامج التجريبي فقط بالقدر الذي يمكنها فيه إثبات الحياد المالي، كما هو مطلوب بموجب شروط التنازل الفيدرالي، وفقط إذا حصلت الإدارة على الموافقات اللازمة لتنفيذ البرنامج التجريبي وتتلقى مشاركة مالية فيدرالية من المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية.
(g)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(g) عند تنفيذ هذا البند، يجوز للإدارة إبرام عقود لتوفير الإدارة الأساسية والخدمات الأخرى. قد تكون العقود المبرمة بموجب هذا القسم على أساس تقديم عطاءات غير تنافسية وتُعفى من متطلبات الفصل 2 (الذي يبدأ بالقسم 10290) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة.
(h)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14495.10(h) يُلغى هذا القسم إذا وعندما توافق المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية على تنازل فيدرالي عملاً بالقسم 1915(c) من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 1396n(c)) أو توافق على تعديل خطة الولاية لجعل هذا البرنامج التجريبي برنامجًا دائمًا. إذا قدمت المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية تلك الموافقة، يجب على مدير خدمات الرعاية الصحية أن يصدر إعلانًا يفيد بمنح هذه الموافقة. يحتفظ المدير بالإعلان ويُلغى هذا القسم في التاريخ الذي يصدر فيه المدير إعلانًا عملاً بهذه الفقرة الفرعية.

Section § 14496

Explanation

يوضح هذا القانون كيف يمكن أن تشمل طرق الدفع لبرنامج تجريبي ضمن Medi-Cal خيارات متنوعة مثل الأسعار المتفاوض عليها أو الرسوم. يجب على المدير تحديد أسعار دفع مقدمي الخدمات بسرعة بعد قرارات الميزانية، وتعديلها بعد 30 يومًا من سن الميزانية. تُصنف هذه التغييرات العاجلة كحالات طوارئ لدعم الرفاهية العامة. يتطلب القانون أيضًا تعديلات على عقود المشروع التجريبي لتعكس هذه التغييرات المالية في غضون 60 يومًا، مما يضمن التكيف السريع مع مستويات التمويل الجديدة والموافقات الضرورية.

(a)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14496(a) قد تشمل طرق الدفع البديلة لبرنامج تجريبي، على سبيل المثال لا الحصر، سعر سداد متفاوض عليه مستقبلاً، أو الدفع مقابل الخدمة، أو دفعة مقدمة، أو نظام الرأس الواحد، أو أي أساس آخر.
(b)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14496(b) من أجل التنفيذ السريع لقرارات الميزانية الصادرة عن الهيئة التشريعية، يتوجب على المدير، بالقدر الذي يسمح به القانون الفيدرالي، اعتماد لوائح تحدد الأسعار المستحقة لمقدمي الخدمات والتي تعكس هذه القرارات بعد 30 يومًا من سن قانون الميزانية وأي مخصصات أخرى تغير مستوى التمويل لخدمات Medi-Cal. تُقدم اللوائح المقترحة إلى وزارة المالية قبل خمسة أيام من تاريخ الاعتماد. بموافقة خطية من وزارة المالية، يعتمد المدير هذه اللوائح كلوائح طارئة وفقًا لأحكام قانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340)، الجزء 1، القسم 3، الباب 2 من قانون الحكومة). لأغراض هذا القانون، يُعتبر اعتماد هذه اللوائح حالة طوارئ وضروريًا للحفاظ الفوري على السلم العام والصحة والسلامة أو الرفاهية العامة.
(c)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14496(c) من أجل التنفيذ السريع لقرارات الميزانية الصادرة عن الهيئة التشريعية، يتوجب على المدير والمتعاقد، بالقدر الذي يسمح به القانون الفيدرالي، تعديل عقد المشروع التجريبي ليعكس هذه القرارات بعد 60 يومًا من سن قانون الميزانية وأي مخصصات أخرى تغير مستوى التمويل لخدمات Medi-Cal. يجب أن تكتمل أي موافقات أو تصديقات أو مراجعات أو تحليلات لهذه التعديلات المطلوب إجراؤها من قبل أي وكالة حكومية أو إدارة حكومية خلال فترة الـ 60 يومًا المحددة في هذا البند الفرعي.

Section § 14497

Explanation

قبل بدء أو تجديد أي برنامج تجريبي، يجب على المدير عقد جلسة استماع عامة. وقبل خمسة أيام على الأقل من هذه الجلسة، يجب مشاركة جميع المعلومات ذات الصلة مثل الأهداف والمقترحات مع الجمهور.

يجب على المدير الدعوة إلى جلسة استماع عامة عملاً بالقسم (14300) قبل الدخول في برنامج تجريبي أو تجديده. ويجب على المدير إتاحة للجمهور بيان بالأهداف، ومقترح البرنامج، وعقد البرنامج التجريبي، وتفاصيل أخرى تتعلق بالبرنامج التجريبي قبل خمسة أيام على الأقل من جلسة الاستماع العامة.

Section § 14499.5

Explanation

يحدد هذا القسم إنشاء وتشغيل برنامج رعاية صحية تجريبي محلي في مقاطعة سانتا باربرا، كاليفورنيا. يُكلف المدير بإنشاء البرنامج، مع التركيز على التنفيذ من قبل الحكومة المحلية. ويعتمد استمرار البرنامج التجريبي على توفر التمويل من الولاية والحكومة الفدرالية.

تشمل الميزات الرئيسية السيطرة المحلية على العمليات، وإدارة الحالات من قبل الأطباء، وإجراءات احتواء التكاليف. يمكن أن تستمر عقود البرنامج التجريبي لمدة تصل إلى ثلاث سنوات وقد يتم التفاوض عليها دون عملية عطاءات تنافسية. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يظل البرنامج ضمن حدود ميزانية محددة مقارنة بنفقات Medi-Cal التقليدية.

يسمح هذا القسم بإعفاءات من بعض المتطلبات القانونية لهيئة سانتا باربرا الإقليمية للصحة، شريطة الحصول على تنازلات فدرالية. يمكن أن يشمل البرنامج خدمات الأسنان، ويجب تخصيص أي تمويل تجريبي فدرالي للمقاطعة على الفور.

(أ) (1) عند تنفيذ القصد من هذه المادة، يتعاقد المدير لتشغيل برنامج تجريبي محلي واحد. ويولى اعتبار خاص للموافقة على برنامج يتم التعاقد عليه من خلال حكومة المقاطعة في مقاطعة سانتا باربرا.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(2) على الرغم من القيود الواردة في المادة 14490، يجوز للمدير إبرام أو تمديد عقود مع البرنامج التجريبي المحلي في مقاطعة سانتا باربرا عملاً بالفقرة (1) لفترات لا تتجاوز ثلاث سنوات.
(ب) يكون إنشاء برنامج تجريبي عملاً بهذا القسم مشروطاً بتوفر التمويل الحكومي والفدرالي. ويجب أن يتضمن البرنامج المكونات التالية:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(1) سلطة محلية للإدارة، والإدارة المالية، وتقديم الخدمات، ولكن لا يشمل ذلك تحديد الأهلية.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(2) إدارة حالات الأطباء.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(3) احتواء التكاليف من خلال حوافز مقدمي الخدمات ووسائل أخرى.
(ج) يجب أن يتضمن برنامج المشروع التجريبي خطة وميزانية لتقديم الخدمات والإدارة والتقييم. خلال السنة الأولى من البرنامج التجريبي، يجب أن يساوي مبلغ العقد الحكومي 95 بالمائة من إجمالي نفقات Medi-Cal المتوقعة لتقديم الخدمات وللإدارة بناءً على شروط الدفع مقابل الخدمة في مقاطعة البرنامج. خلال السنوات المتبقية من المشروع التجريبي، يجب ألا تتجاوز نفقات Medi-Cal في مقاطعة البرنامج 100 بالمائة من إجمالي النفقات المتوقعة لتقديم الخدمات وللإدارة بناءً على أي مجموعة من الفقرات التالية:
(1)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(1) الخبرة السابقة ذات الصلة بـ Medi-Cal بنظام الدفع مقابل الخدمة في مقاطعة البرنامج.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(2) الخبرة بـ Medi-Cal بنظام الدفع مقابل الخدمة في المقاطعات المماثلة أو مجموعات المقاطعات.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(3) خبرة Medi-Cal للمشروع التجريبي في مقاطعة البرنامج إذا، حسبما تحدده الإدارة، كان نطاق ومستوى ومدة ونفقات أي خدمات مستخدمة في تحديد الأسعار بموجب هذه الفقرة قابلة للمقارنة بشروط الدفع مقابل الخدمة لو كانت موجودة في مقاطعة البرنامج، وكانت أكثر موثوقية من الناحية الاكتوارية للاستخدام في تحديد الأسعار من البيانات المتاحة للاستخدام في تطبيق الفقرة (1) أو (2).
يتم تحديد إجمالي النفقات المتوقعة سنوياً وفقاً لعملية اكتوارية مقبولة. ويجب مشاركة عناصر البيانات التي تستخدمها الإدارة مع المقاول المقترح.
(د) يقبل المدير أو يرفض الاقتراح في غضون 30 يوماً من تاريخ الاستلام. وإذا اتخذ قرار برفض الاقتراح، يحدد المدير أسباب هذا القرار كتابةً. عند الموافقة على الاقتراح، يجب كتابة العقد في غضون 60 يوماً. بعد التوقيع من قبل المقاول المحلي، تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية وإدارة الخدمات العامة بتنفيذ العقد في غضون 60 يوماً.
(هـ) يسعى المدير للحصول على التنازلات الحكومية والفدرالية اللازمة لتمكين تشغيل البرنامج. وإذا لم يتم منح التنازلات الفدرالية لتقديم الخدمات بموجب هذه الخطة، فإن الإدارة ليست ملزمة بالتعاقد لتنفيذ البرنامج.
(و) لأغراض المادة 1343 من قانون الصحة والسلامة، تعتبر هيئة سانتا باربرا الإقليمية للصحة برنامجاً تجريبياً تديره المقاطعة ويتعاقد مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية عملاً بهذه المادة، وبغض النظر عن أي حكم آخر من القانون، خلال الفترة التي يكون فيها هذا العقد سارياً، يعفى المقاول من أحكام قانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene لعام 1975، الفصل 2.2 (الذي يبدأ بالمادة 1340) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة، فيما يتعلق بالخدمات المقدمة للمستفيدين من Medi-Cal بموجب شروط وأحكام البرنامج التجريبي.
(ز) يجوز إدراج خدمات الأسنان ضمن الخدمات المقدمة في هذا البرنامج التجريبي.
(ح) يجب إتاحة أي تمويل تجريبي فدرالي لهذا البرنامج التجريبي للمقاطعة في غضون 60 يوماً من الإخطار بالمنحة دون أن تحتفظ الولاية بأي جزء لم يتم تحديده مسبقاً في طلب المنحة كما تم تقديمه.
(ط) (1) (أ) يجوز للإدارة التفاوض على عقود وأسعار حصرية مع هيئة سانتا باربرا الإقليمية للصحة عند تنفيذ هذا القسم.
(ب) يجوز أن تكون العقود المبرمة بموجب هذه المادة على أساس غير تنافسي وتكون معفاة من الفصل 2 (الذي يبدأ بالمادة 10290) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة.
(ج) تبرم الإدارة عقوداً عملاً بهذه المادة، وتكون ملزمة بالشروط والأحكام المتعلقة بالأسعار التي يتفاوض عليها المفاوض.
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(2) تنفذ الإدارة هذا البند الفرعي بالقدر الذي تنطبق فيه الشروط التالية:
(أ) لا يغير تنفيذه وضع البرنامج التجريبي كمشروع تجريبي فدرالي.
(ب) تنطبق التنازلات الفدرالية الحالية على البرنامج التجريبي بصيغته المعدلة بموجب هذا البند الفرعي، أو تقوم الحكومة الفدرالية بتمديد قابلية تطبيق التنازلات الفدرالية الحالية أو تفويض تنازلات فدرالية إضافية لتنفيذ البرنامج.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.5(3) لا يؤثر تنفيذ هذا البند الفرعي على استيفاء البرنامج التجريبي لأي من متطلبات الجزء 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 1175) من القسم 1 من قانون الصحة والسلامة وهذا القسم المطبق على البرنامج التجريبي فيما يتعلق بمفاوضات العقود والأسعار من قبل الإدارة.

Section § 14499.6

Explanation

يسمح هذا القسم لهيئة سانتا باربرا الإقليمية للصحة بالترتيب للمرضى المستفيدين من برنامج Medi-Cal الذين يعيشون في مقاطعة سانتا باربرا لتلقي خدمات الطوارئ أو خدمات المستشفيات المتخصصة خارج المقاطعة إذا لم تكن متوفرة محلياً. لا يمكن للمستشفيات خارج المقاطعة أن تفرض رسوماً تزيد عن أسعارها المتفق عليها إلا إذا كانت تكلفة الخدمة غير متوقعة؛ وفي هذه الحالة، يمكنهم التفاوض على أسعار جديدة.

بالإضافة إلى ذلك، تُحفظ السجلات المتعلقة بأسعار المستشفيات هذه بسرية وتُعفى من الكشف العام. ويجب على الهيئة وضع مبادئ توجيهية والحصول على موافقة عليها للحفاظ على خصوصية هذه السجلات.

(أ) يجوز لهيئة سانتا باربرا الإقليمية للصحة الترتيب مع مستشفيات برنامج التعاقد الانتقائي مع مقدمي الخدمات خارج المقاطعة، التي تفاوضت على عقود مستشفيات وأسعار يومية بموجب المادة 5.1 (التي تبدأ بالقسم 14165) من الفصل 7، لتقديم خدمات الطوارئ المبررة طبياً أو لتقديم خدمات مستشفيات متخصصة غير متوفرة داخل مقاطعة سانتا باربرا للمستفيدين من برنامج Medi-Cal الذين يقيمون في مقاطعة سانتا باربرا. يجوز للهيئة الترتيب لخدمات المستشفيات للمرضى الداخليين المبررة طبياً مع مستشفيات البرنامج خارج المقاطعة لأولئك المستفيدين الذين تكون مقاطعة إقامتهم لأغراض تحديد الأهلية هي سانتا باربرا، ولكنهم لأسباب طبية أو قانونية يقيمون فعلياً في مقاطعة أخرى غير سانتا باربرا.
(ب) لا يجوز لمستشفيات البرنامج خارج المقاطعة أن تفرض على الهيئة رسوماً تزيد عن أسعارها المتفاوض عليها للبرنامج عند تقديم خدمات المستشفيات لمرضى الهيئة بموجب هذا القسم، إلا كما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (ج).
(ج) في الحالات التي يمكن فيها لمستشفى برنامج خارج المقاطعة أن يثبت أن تكلفة الخدمات التي يقدمها لمرضى الهيئة لم تكن متوقعة ضمن افتراضات مزيج الحالات وشدة المرض التي تستند إليها أسعار البرنامج، يجب على مستشفى البرنامج والهيئة التفاوض بحسن نية على أسعار عادلة للدفع مقابل تقديم خدمات المستشفيات لمرضى الهيئة. ويجب أن يكون السعر المحدد للبرنامج هو الأساس لتلك المفاوضات.
(د) (1) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، تُعفى أي سجلات تحتفظ بها الهيئة والتي من شأنها أن تمكن من تحديد الأسعار المتفاوض عليها عملاً بالمادة 5.1 (التي تبدأ بالقسم 14165) من الفصل 7، من قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالقسم 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة).
(2)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.6(2) يجب على الهيئة وضع مبادئ توجيهية لضمان الحفاظ على هذه الأسعار كسجلات سرية وتقييد الوصول إلى هذه السجلات.
(3)CA الرعاية الاجتماعية والمؤسسات Code § 14499.6(3) يجب على الهيئة تقديم المبادئ التوجيهية الموضوعة إلى الإدارة للموافقة عليها.