Part 6.1

يشرح هذا القسم المصطلحات الرئيسية المتعلقة بالتأمين الصحي الجماعي. تشير “الوثيقة الجماعية” إلى التغطية الصحية المقدمة للموظفين أو الأعضاء من قبل شركات التأمين أو شركات خدمات المستشفيات. “تغطية التحويل” هي تأمين صحي للأفراد الذين ينتقلون من وثائق جماعية. تغطي “الوثيقة المحولة” الأفراد بموجب تغطية التحويل هذه. “المؤمن” هو أي كيان يقدم هذه التغطية.

يشير “التأمين” في هذا السياق إلى تغطية صحية معينة تستثني خططًا محددة مثل التأمين الصحي قصير الأجل، ومكملات الرعاية الطبية (Medicare)، وتأمين الرؤية، والأسنان، وتأمين الحوادث فقط، وغيرها. “حامل الوثيقة” هو كيان يقدم تغطية صحية جماعية. “القسط” هو الدفعة مقابل هذه الوثائق. “الرعاية الطبية (Medicare)” هو برنامج الصحة الفيدرالي. تشير “خطة صاحب العمل المعفاة من ERISA” إلى خطط محددة لا تخضع لبعض اللوائح الفيدرالية، وتكون “الخطة الحكومية ذاتية التأمين” هي خطة أنشأتها الكيانات العامة لموظفيها.

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا من بوالص التأمين الجماعي الصادرة أو المجددة بعد 1 يناير 1983 أن تسمح للموظفين أو الأعضاء الذين تنتهي تغطيتهم بتحويل تأمينهم الجماعي إلى بوالص فردية دون الحاجة لإثبات قابليتهم للتأمين. لا ينطبق هذا الحكم على البوالص التي تغطي أمراضًا معينة أو إصابات عرضية فقط. في الأصل، كان من المقرر أن يصبح هذا الشرط غير ساري المفعول في 1 يناير 2014. ومع ذلك، إذا تم تغيير أو إلغاء التفويض الفيدرالي للتأمين الصحي الفردي، فقد يعود هذا الحكم إلى السريان. التفويض الفيدرالي هو جزء من قانون الرعاية الميسرة، والذي قد يؤثر على سريان هذا القانون.

يفرض هذا القانون تقديم تغطية التحويل للموظف أو العضو الذي تنتهي وثيقة تأمينه الجماعي، باستثناء حالات معينة. وتشمل هذه الاستثناءات ما إذا تم استبدال وثيقة التأمين الجماعي بتغطية مماثلة في غضون 60 يومًا، أو إذا لم يدفع الموظف أو العضو حصته من القسط في الوقت المحدد، أو إذا لم يكونوا مشمولين بالتغطية بشكل مستمر لمدة ثلاثة أشهر قبل انتهاء وثيقتهم.

إذا فقدت تغطية تأمينك الجماعي، يمكنك التحول إلى وثيقة تأمين فردية. للقيام بذلك، يجب عليك تقديم طلب كتابي ودفع قسطك الأول في غضون (31) يومًا بعد انتهاء تغطيتك الجماعية. إذا وافقت شركة التأمين على التنازل عن هذه المتطلبات كتابيًا، فقد يكون لديك مرونة أكبر.

ينص هذا القانون على أن شركة التأمين ليست ملزمة بتقديم وثيقة تأمين فردية جديدة لشخص ما إذا كان مشمولاً بالفعل بخطة تأمين مماثلة أخرى. ينطبق هذا إذا كان الشخص لديه وثيقة فردية مماثلة، أو كان مشمولاً أو مؤهلاً للحصول على وثيقة جماعية مماثلة، أو لديه تغطية جماعية من خلال أي ترتيب آخر، سواء كانت مؤمنة أم لا.

يتناول هذا القانون الحالات التي يمكن لشركة التأمين فيها أن تقرر عدم الاستمرار في وثيقة تأمين محولة. وثيقة التأمين المحولة هي وثيقة جديدة يحصل عليها الشخص عندما يفقد تأمينه الجماعي. يمكن للمؤمن أن يسأل المؤمن عليه عما إذا كان لديه منافع مماثلة في مكان آخر. يمكنهم رفض تجديد الوثيقة إذا كان المؤمن عليه: لا يقدم المعلومات المطلوبة، يرتكب احتيالاً أو يدلي ببيانات كاذبة كبيرة، يتأهل لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) أو منافع حكومية مماثلة، لا يدفع أقساطه، لديه منافع مماثلة من خلال وثيقة أخرى، أو يتأهل لتغطية جماعية، سواء كانت مرتبة أو مؤمنة. أي أسباب أخرى تتطلب موافقة مفوض التأمين.

يوضح هذا القانون كيف يمكن لشركات التأمين إدارة المزايا التأمينية المتداخلة. إذا كان لدى شخص مجموعتان من التغطية التأمينية، بما في ذلك تغطية التحويل ونوع آخر من المزايا، يمكن للمؤمن تعديل تغطية التحويل بحيث لا تتجاوز التغطية الإجمالية 100% من تكاليف الرعاية الصحية. بعبارة أخرى، لا يمكن لشركات التأمين أن تسمح للأشخاص بالحصول على مدفوعات زائدة لتكاليفهم الطبية بسبب تداخل المزايا. تعتمد أولوية استخدام أي تغطية أولاً على تواريخ بدء سريانها؛ التغطية التي بدأت أولاً تحصل على الأولوية.

يناقش هذا القانون السياسات المتعلقة بالموظفين أو أعضاء المجموعة الذين ينتقلون من التأمين الصحي الجماعي إلى التغطية الفردية دون الحاجة لإثبات قابليتهم للتأمين. لا ينطبق هذا على الوثائق التي تكمل ميديكير بشكل أساسي. يمكن للموظفين الذين تنتهي تغطيتهم الصحية الجماعية بسبب إنهاء العمل التحول إلى خطط فردية دون الحاجة لإثبات قابليتهم للتأمين، ولكن هذا لا ينطبق على الجميع. على سبيل المثال، إذا انتقلت خطتهم الجماعية بسلاسة إلى خطة أخرى، أو إذا أنهيت خدمة الموظف لسبب وجيه، فلا يمكنهم التحول. وبالمثل، إذا كانوا مؤهلين بالفعل لتغطية جماعية أو فردية أخرى، أو لم يكونوا مشمولين لمدة ثلاثة أشهر قبل الإنهاء، فهم غير مؤهلين. يجب على أصحاب العمل إبلاغ الموظفين بخيارات التحويل في غضون 15 يومًا من إنهاء الخطة، ما لم تستمر الخطة بعد ذلك الوقت. اعتبارًا من 1 يناير 2014، لن تنطبق هذه الأحكام ما لم يتم إلغاء التفويض الفردي بموجب قانون الرعاية الميسرة الفيدرالي أو تعديله لاستبعاد السوق الفردية.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين إخطار حاملي وثائق التأمين قبل 60 يومًا على الأقل من تاريخ تجديد وثيقة التأمين الصحي الفردية الخاصة بهم إذا كانت الوثيقة لن يتم تجديدها. يجب أن يوضح الإشعار توفر خيارات تغطية صحية جديدة من خلال "كوفرد كاليفورنيا" (Covered California)، ويبرز أنه لا يمكن رفض التغطية للأشخاص بناءً على حالتهم الصحية، ويبلغهم بإمكانية أهليتهم للحصول على إعانات مالية. كما يشير إلى أنه يجب الحصول على التغطية خلال فترات تسجيل محددة. بالإضافة إلى ذلك، يجب على شركات التأمين تقديم تفاصيل حول وثيقة بديلة مماثلة وتكلفتها.

بحلول 1 سبتمبر 2013، كان من المقرر أن يضع المفوض نماذج إشعارات موحدة لتستخدمها شركات التأمين، لضمان وضوح الإشعارات وشموليتها. يجب أن تفي هذه الإشعارات بمعايير وثائق حيوية معينة بموجب اللوائح القائمة.

يضمن هذا القانون أنه إذا كان لدى موظف أو عضو وثيقة تأمين جماعي تغطي نفقات المستشفى الأساسية أو الجراحة، فيمكنهم التحول (التحويل) إلى وثيقة تأمين فردية توفر مزايا دنيا معينة. تقدم الخطة أ ما يصل إلى 200 دولار يوميًا لمدة 70 يومًا للإقامة في المستشفى، بالإضافة إلى مبلغ إضافي لنفقات المستشفى الأخرى، وما يصل إلى 4,800 دولار للعمليات الجراحية. تقدم الخطتان ب وج مزايا مخفضة بنسبة 75% و 50% من الخطة أ على التوالي. يمكن لمفوض التأمين تعديل هذه الحدود القصوى كل ثلاث سنوات، ولكن مع وجود قيود. تمتد التغطية أيضًا لتشمل النفقات المتعلقة بالحمل، بشرط أن يكون الحمل قد بدأ أثناء سريان وثيقة التأمين الجماعي، وأن تكون النفقات مشمولة بموجب تلك الوثيقة، وأن تكون وثيقة التأمين المحوّلة سارية المفعول عند تكبد النفقات.

ينص هذا القسم على أنه إذا كان لديك وثيقة تأمين طبي جماعي وتم تحويلها إلى وثيقة فردية، فيجب أن توفر وثيقتك الجديدة على الأقل مستوى معيناً من المزايا الطبية. تشمل هذه المزايا تغطية تصل إلى 100,000 دولار للمصاريف الطبية مدى الحياة، ولكن 10,000 دولار فقط للأمراض العقلية. بشكل عام، ستغطي الوثيقة 75% من المصاريف الطبية، ولكن إذا كنت تتلقى رعاية صحية نفسية خارجية، فقد تكون التغطية 50% فقط. لديك خيار من الخصومات، من 200 دولار إلى 1,000 دولار، ولكن ليس أقل مما كان لديك سابقاً. تُغطى تكاليف غرف المستشفى ولكن هناك حدود يومية، يمكن تعديلها كل ثلاث سنوات. أخيراً، يمكن تغطية المصاريف المتعلقة بالحمل إذا تم استيفاء شروط معينة، ولكن رعاية الأسنان والبصر ليست مشمولة بالضرورة.

يسمح هذا القانون للموظفين أو الأعضاء المشمولين ببوليصة تأمين جماعي باختيار حق التحويل عند تقاعدهم وقبل أن يصبحوا مؤهلين للرعاية الطبية (Medicare). فبدلاً من الاستمرار في تأمينهم الجماعي، يمكنهم التحول إلى بوليصة محولة كما لو أن تغطيتهم انتهت بسبب تركهم للعمل.

يمكن للبوليصة المحولة أن تخفض أو توقف التغطية عندما يصبح الشخص مؤهلاً للرعاية الطبية (Medicare) أو يحصل على مزايا مماثلة من قوانين أخرى. ومع ذلك، لا يشمل هذا بعض مزايا الرعاية الاجتماعية أو المساعدة الطبية (Medicaid). بالإضافة إلى ذلك، تتوفر خيارات التحويل للتابعين الذين تنتهي تغطيتهم بسبب وفاة الموظف أو العضو أو التغيرات الزوجية.

قد تعكس البوليصة المحولة المزايا الجماعية الحالية إذا تجاوزت هذه المزايا المستويات التي تفرضها الولاية، ويمكن لشركات التأمين استخدام بوالص جماعية أو شركة تأمين أخرى لتقديم خيارات التحويل هذه.

يسمح هذا القسم لشركة خدمات مستشفيات أو شركة تأمين بتقديم نوع مختلف من التغطية الصحية عندما يحول شخص ما تأمينه من تغطية جماعية إلى فردية. فبدلاً من اتباع القواعد المعتادة لتغطية التحويل، يمكن للمؤمن توفير خيار تغطية قائم على الخدمة. ومع ذلك، يجب أن يظل هذا البديل متوافقاً مع قصد الجزء وأن يوافق عليه مفوض التأمين.

يتطلب هذا القانون تضمين معلومات حول تغطية التحويل (القدرة على التحول من التأمين الجماعي إلى التأمين الفردي) في كل وثيقة تشرح التغطية التأمينية. ومع ذلك، تقع مسؤولية إبلاغ الموظفين أو الأعضاء بتغطية التحويل على عاتق حامل الوثيقة، وليس على عاتق شركة التأمين. ويجب عليهم القيام بذلك في غضون 15 يومًا من انتهاء التغطية التأمينية الجماعية. تُعتبر التغطية الجماعية منتهية فقط بعد انتهاء أي تمديدات لها. والأهم من ذلك، أن حامل الوثيقة لا يعمل كوكيل لشركة التأمين عند الإخطار بتغطية التحويل.

يتطلب هذا القانون من مقدمي خدمات التأمين وخطط المستشفيات غير الربحية تقديم ميزة استمرارية لمدة 90 يومًا على الأقل بعد انتهاء مزايا الاستمرارية الفيدرالية. ينطبق هذا على وثائق التأمين الجماعية التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة. تساعد ميزة الاستمرارية الأرامل، والأرامل الذكور، والأزواج المطلقين أو المنفصلين قانونًا، والمعالين، بمن فيهم الأطفال الذين يفقدون وضعهم كمعالين، في الحفاظ على التغطية بعد الانتهاء المعتاد لمزاياهم.

تتطلب الأهلية لهذه التغطية المستمرة أن يبقى الأفراد في كاليفورنيا، وأن يظلوا غير متزوجين، وألا يكونوا مؤهلين لمزايا أخرى مماثلة، وألا ينضموا إلى خطة جماعية لصاحب عمل، وألا يقدموا معلومات كاذبة. يجب عليهم أيضًا دفع الأقساط المطلوبة، ويجب أن تظل وثيقة التأمين الجماعية سارية. يجب إبلاغ هذا الخيار كما يقتضيه القانون.