Chapter 9.5

Section § 4430

Explanation

يشرح هذا القسم تعريفات مهمة تستخدم في سياق منافع الصيدلة وعمليات التدقيق. يشير "الناقل" إلى خطة صحية أو شركة تأمين. "الأخطاء الكتابية أو أخطاء حفظ السجلات" هي أخطاء بسيطة، مثل الأخطاء المطبعية، في السجلات. "الاستقراء" هو عندما يقدرون أخطاء الدفع من خلال النظر إلى عينة من المطالبات. "خطة المنافع الصحية" تغطي أو تعوض تكاليف الرعاية الصحية، بينما "الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها" هو أقصى مبلغ سيدفعه مدير الصيدلة مقابل دواء. "قائمة الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها" توضح الأدوية التي لها حدود سعرية. الأدوية "المتقادمة" هي تلك التي لم تعد صالحة للاستخدام. "الصيدلية" معرفة في قسم آخر، و"تدقيق الصيدلية" يفحص سجلات الصيدلية المتعلقة بالأدوية المصروفة بموجب الخطط الصحية. أخيرًا، يشرف "مدير منافع الصيدلة" على تغطية الأدوية الموصوفة للخطط الصحية، بما في ذلك معالجة المطالبات وإدارة التكاليف.

لأغراض هذا الفصل، تنطبق التعريفات التالية:
(a)CA الأعمال والمهن Code § 4430(a) تعني "الناقل" خطة خدمة رعاية صحية، كما هي معرفة في القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، أو شركة تأمين صحي تصدر وثائق تأمين صحي، كما هي معرفة في القسم 106 من قانون التأمين.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 4430(b) يشمل "الخطأ الكتابي أو خطأ حفظ السجلات" خطأ مطبعيًا، أو خطأ ناسخ، أو خطأ حاسوبيًا في مستند أو سجل مطلوب.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 4430(c) تعني "الاستقراء" ممارسة استنتاج تكرار أو مبلغ بالدولار للمدفوعات الزائدة، أو المدفوعات الناقصة، أو المطالبات غير الصالحة، أو الأخطاء الأخرى في أي جزء من المطالبات المقدمة، بناءً على تكرار أو مبلغ بالدولار للمدفوعات الزائدة، أو المدفوعات الناقصة، أو المطالبات غير الصالحة، أو الأخطاء الأخرى المقاسة فعليًا في عينة من المطالبات.
(d)CA الأعمال والمهن Code § 4430(d) تعني "خطة المنافع الصحية" أي خطة أو برنامج يوفر، أو يرتب، أو يدفع تكاليف، أو يعوض تكلفة المنافع الصحية. تشمل "خطة المنافع الصحية"، على سبيل المثال لا الحصر، عقد خطة خدمة رعاية صحية صادر عن خطة خدمة رعاية صحية، كما هي معرفة في القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، ووثيقة تأمين صحي، كما هي معرفة في القسم 106 من قانون التأمين، صادرة عن شركة تأمين صحي.
(e)CA الأعمال والمهن Code § 4430(e) يعني "الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها" المبلغ الأقصى الذي سيعوض به مدير منافع الصيدلة صيدلية عن تكلفة دواء.
(f)CA الأعمال والمهن Code § 4430(f) تعني "قائمة الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها" قائمة بالأدوية التي حدد لها مدير منافع الصيدلة حدًا أقصى للتكلفة المسموح بها.
(g)CA الأعمال والمهن Code § 4430(g) يعني "متقادم" دواء قد يكون مدرجًا في مراجع تسعير الأدوية الوطنية ولكنه لم يعد متاحًا للصرف بناءً على تاريخ انتهاء صلاحية آخر دفعة مصنعة.
(h)CA الأعمال والمهن Code § 4430(h) لـ "الصيدلية" نفس المعنى المنصوص عليه في القسم 4037.
(i)CA الأعمال والمهن Code § 4430(i) يعني "تدقيق الصيدلية" تدقيقًا، سواء في الموقع أو عن بعد، لأي سجلات صيدلية يتم إجراؤه بواسطة أو نيابة عن ناقل أو مدير منافع صيدلية، أو ممثل عنه، للأدوية الموصوفة التي صرفتها تلك الصيدلية للمستفيدين من خطة منافع صحية بموجب عقد مع خطة المنافع الصحية أو الجهة المصدرة أو الإدارية لها. لا يشمل "تدقيق الصيدلية" مراجعة متزامنة أو تدقيقًا مكتبيًا يحدث في غضون ثلاثة أيام عمل من إرسال المطالبة، أو مراجعة متزامنة أو تدقيقًا مكتبيًا إذا لم يتم طلب استرداد أو استعادة.
(j)CA الأعمال والمهن Code § 4430(j) يعني "مدير منافع الصيدلة" شخصًا أو عملًا تجاريًا أو كيانًا آخر يقوم، بموجب عقد أو علاقة عمل مع ناقل، أو راعي خطة منافع صحية، أو دافع طرف ثالث آخر، إما مباشرة أو من خلال وسيط، بإدارة تغطية الأدوية الموصوفة المقدمة من قبل الناقل، أو راعي الخطة، أو دافع الطرف الثالث الآخر، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، معالجة ودفع مطالبات الأدوية الموصوفة، وأداء مراجعة استخدام الأدوية، ومعالجة طلبات التفويض المسبق للأدوية، والفصل في الطعون أو الشكاوى المتعلقة بتغطية الأدوية الموصوفة، والتعاقد مع صيدليات الشبكة، والتحكم في تكلفة الأدوية الموصوفة المغطاة.
خطة خدمة الرعاية الصحية شركة تأمين صحي خطأ كتابي خطأ حفظ السجلات استقراء خطة منافع صحية الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها مدير منافع الصيدلة تدقيق الصيدلية تغطية الأدوية الموصوفة مراجعة استخدام الأدوية صيدليات الشبكة ضبط التكاليف مطالبات الأدوية الموصوفة عقود الصيدليات
(Amended by Stats. 2016, Ch. 86, Sec. 8. (SB 1171) Effective January 1, 2017.)

Section § 4431

Explanation
ينص هذا القسم على أن بعض القواعد لا تنطبق على عمليات التدقيق التي تُجرى عندما يكون هناك اشتباه معقول بنشاط غير قانوني، مثل الاحتيال أو إساءة الاستخدام، خاصة من قبل المنظمات ذات الصلة بالصيدليات. بالإضافة إلى ذلك، يستثني هذا القسم عمليات التدقيق التي تُجرى بواسطة وكالات صحية حكومية محددة وبرنامج الرعاية الطبية (ميديكير) من هذه القواعد.
استثناءات التدقيق، تدقيقات الصيدليات، اشتباه جنائي، تحقيقات الاحتيال، تدقيقات دافعي الطرف الثالث، مجلس صيدلة ولاية كاليفورنيا، إدارة خدمات الرعاية الصحية، إدارة الصحة العامة، تدقيقات ميديكير، تدقيقات مديري مزايا الصيدليات، راعي خطة المنافع الصحية، تحريف متعمد، ادعاءات إساءة الاستخدام، تدقيقات الاشتباه المعقول
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4432

Explanation
ينص هذا القانون على أن أي عقد يتم إبرامه أو تعديله بين صيدلية ومزود أو مدير تأمين صحي، لتقديم خدمات صيدلانية لأعضاء الخطة الصحية بعد 1 يناير 2013، يجب أن يتبع قواعد معينة. ومع ذلك، لا ينطبق هذا على عقود تعويضات عمال معينة.
عقود الصيدليات خطة المنافع الصحية خدمات صيدلانية شركة تأمين مدير منافع صيدلانية المستفيدون الامتثال للعقود 1 يناير 2013 المادة 4600.2 من قانون العمل العقود المجددة العقود المعدلة مزود التأمين الصحي عقود تعويضات العمال
(Amended by Stats. 2015, Ch. 74, Sec. 2. (AB 627) Effective January 1, 2016.)

Section § 4433

Explanation

إذا قامت شركة بتدقيق صيدلية، فلا يمكن أن تُدفع لها أجور بناءً على مقدار الأموال التي تستردها من الصيدلية. ومع ذلك، يمكنهم فرض رسوم على راعي الخطة إذا كان عقدهم ينص بوضوح على التفاصيل وإذا لم يتم تحفيز أي موظف بالمبالغ المستردة. أيضًا، لا يمكن للصيدليات أن تخسر أموالًا بسبب أخطاء بسيطة ما لم تتسبب تلك الأخطاء في ضرر مالي حقيقي.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 4433(a) لا يجوز لكيان يجري تدقيقًا صيدلانيًا أن يتلقى دفعة أو أي مقابل آخر على أي أساس يرتبط بالمبلغ المطالب به أو المبلغ الفعلي المسترد من الصيدلية الخاضعة للتدقيق. لا يُفسر أي شيء في هذا البند على أنه يمنع مدير مزايا الصيدليات أو خطة المزايا الصحية من فرض رسوم أو تقييم على راعي الخطة، بشكل مباشر أو غير مباشر، بناءً على المبالغ المستردة إذا تم استيفاء الشرطين التاليين:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 4433(a)(1) أن يكون لدى راعي الخطة ومدير مزايا الصيدليات أو خطة المزايا الصحية عقد ينص صراحةً على النسبة المئوية للرسوم أو التقييم المفروض على راعي الخطة.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4433(a)(2) ألا تُدفع أي عمولة أو حافز مالي لوكيل أو موظف الكيان الذي يجري التدقيق الصيدلاني بناءً، بشكل مباشر أو غير مباشر، على المبالغ المستردة.
(ب) لا تخضع الصيدلية لاسترداد الأموال بسبب خطأ كتابي أو في حفظ السجلات، ما لم يؤدِ الخطأ إلى ضرر مالي فعلي لمدير مزايا الصيدليات، أو الناقل، أو المستفيد من خطة المزايا الصحية.
تدقيق صيدلاني قيود الدفع حوافز مالية شروط العقد شروط الاسترداد أخطاء كتابية أخطاء حفظ السجلات ضرر مالي اتفاقيات راعي الخطة رسوم مدير مزايا الصيدليات مدفوعات استرداد التدقيق أحكام تدقيق الكيان حوافز قائمة على التدقيق غرامات مالية للصيدليات خطط المزايا الصحية
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4434

Explanation

يحدد هذا القانون متطلبات الخصوصية والإجراءات لعمليات تدقيق الصيدليات. يجب على الكيانات التي تجري تدقيقات للصيدليات الحفاظ على سرية المعلومات التي تم جمعها، ما لم تتم مشاركتها مع الناقل أو مدير مزايا الصيدلة أو الطرف الثالث الدافع المشارك في التدقيق. يمكنهم فقط الوصول إلى تقارير التدقيق السابقة لنفس الصيدلية إذا تم إجراؤها بواسطتهم أو نيابة عنهم. ومع ذلك، يمكن لأصحاب العمل وغيرهم مشاركة الآراء العامة بناءً على نتائج التدقيق. قبل إجراء التدقيق، يجب على الكيانات غير الناقلة إخطار الصيدلية كتابةً بوجود اتفاقية خصوصية سارية مع الناقلين. أخيرًا، يجب على المدققين تزويد الصيدلية بقائمة بالسجلات التي تم مراجعتها بعد الجزء الميداني من التدقيق لضمان الامتثال لقوانين الخصوصية.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 4434(a) باستثناء ما يحظره قانون الولاية أو القانون الفيدرالي بخلاف ذلك، يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا للصيدلية الحفاظ على سرية أي معلومات يتم جمعها أثناء سير التدقيق ولا يجوز له مشاركة أي معلومات مع أي شخص آخر غير الناقل أو مدير مزايا الصيدلة أو الطرف الثالث الدافع الذي يتم إجراء التدقيق لصالحه. يجب أن يكون للكيان الذي يجري تدقيقًا للصيدلية حق الوصول فقط إلى تقارير التدقيق السابقة المتعلقة بصيدلية معينة والتي أجراها الكيان نفسه أو نيابة عنه. لا يجوز تفسير أي شيء في هذا البند على أنه يجيز الوصول إلى معلومات يحظرها القانون بخلاف ذلك. لا يجوز تفسير أي شيء في هذا البند على أنه يحظر على أي صاحب عمل أو صندوق ائتمان أو وكالة حكومية أو أي كيان آخر يتم إجراء التدقيق لصالحه من الكشف عن آرائه أو استنتاجاته العامة بشأن الممارسات التجارية للصيدلية بناءً على التدقيق.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 4434(b) يجب على الكيان الذي ليس ناقلاً أو مدير مزايا صيدلية والذي يجري تدقيقًا للصيدلية نيابة عن ناقل أو مدير مزايا صيدلية، قبل إجراء التدقيق، إخطار الصيدلية كتابةً بأن الكيان والناقل أو مدير مزايا الصيدلية قد أبرما اتفاقية شريك عمل أو أي اتفاقية أخرى كما هو مطلوب بموجب قوانين الخصوصية للولاية والقوانين الفيدرالية.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 4434(c) يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا للصيدلية، قبل مغادرة الصيدلية في نهاية الجزء الميداني من التدقيق، تزويد الصيدلي المسؤول بقائمة كاملة بالسجلات التي تم مراجعتها للسماح للصيدلية بتوثيق الإفصاحات كما هو مطلوب بموجب قوانين الخصوصية للولاية والقوانين الفيدرالية.
تدقيق الصيدليات السرية اتفاقية شريك عمل قوانين الخصوصية ناقل مدير مزايا الصيدلة طرف ثالث دافع تقارير التدقيق السابقة متطلبات الإفصاح تدقيق ميداني السجلات المراجعة إخطار الصيدلية آراء عامة نتائج التدقيق
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4435

Explanation

ينص هذا القانون على أنه إذا أرادت شركة تدقيق صيدلية في موقعها، فلا يمكنها البدء أو التخطيط للتدقيق خلال الأسبوع الأول من أي شهر ما لم توافق الصيدلية. كما يجب على الشركة إعطاء الصيدلية إشعارًا كتابيًا مسبقًا لمدة أسبوعين على الأقل قبل بدء التدقيق الأول.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 4435(a) لا يجوز لكيان يجري تدقيقًا صيدلانيًا في الموقع البدء أو الجدولة لتدقيق صيدلاني خلال الأيام الخمسة الأولى من أيام العمل في أي شهر تقويمي، ما لم توافق الصيدلية الخاضعة للتدقيق صراحةً على ذلك.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 4435(b) يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا صيدلانيًا في الموقع أن يقدم للصيدلية إشعارًا كتابيًا مسبقًا لمدة أسبوعين على الأقل قبل إجراء التدقيق الأولي.
تدقيق صيدلاني في الموقع جدولة التدقيق الأيام الخمسة الأولى من أيام العمل شهر تقويمي موافقة الصيدلية إشعار لمدة أسبوعين بدء التدقيق امتثال الصيدلية إجراءات التدقيق حقوق الصيدلية
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4436

Explanation

ينظم هذا القانون كيفية إجراء تدقيقات الصيدليات. ويفرض أن أي تدقيق يتضمن حكمًا سريريًا يتطلب مساهمة صيدلي مرخص. يجب على الكيان الذي يجري التدقيق التحقق من قانونية الوصفات الطبية وفقًا لمعايير محددة. بالإضافة إلى ذلك، لا يوجد ما يمنع مديري مزايا الصيدلة من رفض المطالبات إذا لم تستوفِ متطلبات معينة مثل إرشادات إدارة الغذاء والدواء أو الوثائق الصحيحة. أخيرًا، يجب على المدققين قبول سجلات التوقيع الورقية أو الإلكترونية كدليل على تقديم الخدمة للمرضى.

(أ) يجب أن يتم تدقيق الصيدلية الذي يتضمن حكمًا سريريًا بواسطة صيدلي مرخص، أو بالتشاور معه.
(ب) يجب على الكيان الذي يجري تدقيق الصيدلية اتخاذ جميع القرارات المتعلقة بالصلاحية القانونية للوصفة الطبية أو أي سجل آخر بما يتفق مع القرارات المتخذة عملاً بالمادة 4 (التي تبدأ بالقسم 4070) من الفصل 9.
(ج) لا يُفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على مدير مزايا الصيدلة رفض مطالبة، كليًا أو جزئيًا، لعدم الامتثال لمتطلبات إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية أو متطلبات الشركة المصنعة، أو قائمة الأدوية الموصوفة، أو متطلبات الموافقة المسبقة، أو متطلبات مدة التوريد، أو أي متطلبات تغطية أخرى أو تصميم خطة، أو لعدم تضمين رقم تعريف مقدم الخدمة الوطني.
(د) يجب على الكيان الذي يجري تدقيق الصيدلية قبول سجلات التوقيع الورقية أو الإلكترونية التي توثق تسليم خدمات الصيدلة إلى مستفيد من خطة صحية أو وكيله.
تدقيق الصيدلية صيدلي مرخص حكم سريري الصلاحية القانونية سجل الوصفة الطبية مدير مزايا الصيدلة رفض المطالبات متطلبات إدارة الغذاء والدواء قائمة الأدوية الموصوفة موافقة مسبقة رقم تعريف مقدم الخدمة الوطني سجلات التوقيع وثائق التسليم
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4437

Explanation
إذا أراد مدير مزايا الصيدلة تدقيق مطالبات صيدلية، فلا يمكنه فحص المطالبات التي مضى عليها أكثر من (24) شهرًا من تاريخ تقديم المطالبة أو معالجتها. ومع ذلك، إذا نص قانون آخر على جواز ذلك، أو إذا كانوا بحاجة إلى الوصفة الطبية الأصلية، فقد يتمكنون من الرجوع إلى فترة أبعد.
تدقيق صيدلاني فترة زمنية (24) شهرًا مدير مزايا الصيدلة تقديم المطالبة البت في المطالبة قانون الولاية قانون فيدرالي الوصفة الطبية الأصلية قيود التدقيق
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4438

Explanation

يضمن هذا القانون الشفافية والعدالة في عمليات تدقيق الصيدليات. بعد التدقيق، يتم تزويد الصيدلية بتقرير أولي، مما يمنحها 30 يومًا لمعالجة أي مشكلات. يمكن للصيدليات استخدام وثائق متنوعة، مثل الوصفات الطبية والسجلات الطبية، لدعم قضيتها. إذا تم اقتراح غرامات، يمكن للصيدليات تقديم أدلة للطعن فيها. يجب تسليم تقرير نهائي في غضون 120 يومًا بعد رد الصيدلية، مع فترة لا تقل عن 30 يومًا للاستئناف على أي نتائج. لا يمكن تحصيل أي غرامات حتى يتم حل الاستئنافات. إذا واجهت صيدلية مطالبة تزيد عن 30,000 دولار، يمكن حجب المدفوعات التي تتجاوز هذا المبلغ أثناء الاستئنافات الجارية. علاوة على ذلك، لا تتراكم الفوائد خلال فترة التدقيق، ويجب رفض نتائج التدقيق غير المدعومة.

(a)Copy CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)
(1)Copy CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)(1) يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا صيدليًا تسليم تقرير تدقيق أولي إلى الصيدلية قبل إصدار تقرير تدقيق نهائي. يجب إصدار هذا التقرير الأولي في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد انتهاء التدقيق.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)(2) يجب تزويد الصيدلية بفترة زمنية لا تقل عن 30 يومًا بعد استلام تقرير التدقيق الأولي بموجب الفقرة (1) للرد على النتائج الواردة في التقرير، بما في ذلك معالجة أي أخطاء أو تناقضات مزعومة وتقديم وثائق لذلك الغرض.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)(3) للتحقق من سجل الصيدلية والتسليم، يجوز للصيدلية استخدام بيانات أو سجلات أصلية وقابلة للتحقق، بما في ذلك سجلات إدارة الأدوية الخاصة بدار رعاية، أو مرفق معيشة مدعومة، أو مستشفى، أو طبيب وجراح، أو أي واصف آخر مصرح له، أو معايير توثيق إضافية موجودة في دليل المزود.
(4)CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)(4) يمكن استخدام أي وصفة طبية قانونية للتحقق من المطالبات المتعلقة بالوصفات الطبية، أو إعادة التعبئة، أو التغييرات في الوصفات الطبية، بما في ذلك سجلات إدارة الأدوية، أو الفاكسات، أو الوصفات الطبية الإلكترونية، أو الصور المخزنة إلكترونيًا للوصفات الطبية، أو التعليقات التوضيحية المنشأة إلكترونيًا، أو المكالمات الهاتفية الموثقة من الواصف أو وكيل الواصف. ما لم يتم تناول ذلك على وجه التحديد في سياسات وإجراءات التدقيق الواردة في العقد أو دليل المزود، فإن توثيق أمر وصفة طبية شفوية تم التحقق منه من قبل الواصف يجب أن يفي بمتطلبات هذا البند الفرعي.
(5)CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)(5) إذا استخدم كيان يجري تدقيقًا صيدليًا الاستقراء لحساب الغرامات أو المبالغ المراد استردادها، يجوز للصيدلية تقديم أدلة للتحقق من أوامر الأدوية أو الأجهزة الخطرة التي تخضع للإبطال بسبب الاستقراء.
(6)CA الأعمال والمهن Code § 4438(a)(6) قبل إصدار تقرير تدقيق نهائي، يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا صيدليًا أن يأخذ في الاعتبار أي رد من الصيدلية على تقرير التدقيق الأولي المقدم ضمن الأطر الزمنية المسموح بها بموجب هذا القسم، ما لم يتفق الكيان الذي يجري التدقيق على خلاف ذلك.
(b)Copy CA الأعمال والمهن Code § 4438(b)
(1)Copy CA الأعمال والمهن Code § 4438(b)(1) يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا صيدليًا تسليم تقرير تدقيق نهائي إلى الصيدلية في موعد لا يتجاوز 120 يومًا بعد استلام رد الصيدلية على تقرير التدقيق الأولي.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4438(b)(2) يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا صيدليًا أن ينشئ، في العقد بين الصيدلية والكيان المتعاقد، عملية للاستئناف على النتائج الواردة في تقرير التدقيق النهائي تتوافق مع المتطلبات التالية:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 4438(b)(2)(A) يجب تزويد الصيدلية بفترة زمنية لا تقل عن 30 يومًا بعد استلام تقرير التدقيق النهائي لتقديم استئناف لدى الكيان المحدد في عملية الاستئناف.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 4438(b)(2)(B) يجب على الكيان الذي يجري تدقيقًا صيدليًا تزويد الصيدلية بقرار استئناف مكتوب صادر عن الكيان المحدد في عملية الاستئناف، والذي يجب أن يرفق بتقرير التدقيق النهائي، ويجب إرسال نسخة من القرار إلى الناقل، أو راعي خطة المنافع الصحية، أو أي طرف ثالث دافع آخر.
(C)CA الأعمال والمهن Code § 4438(b)(2)(C) إذا، بعد الاستئناف، لم يكن أي من الطرفين راضيًا عن الاستئناف، يجوز للطرف طلب الانتصاف بموجب شروط العقد.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 4438(c) لا يجوز لكيان يجري تدقيقًا صيدليًا، أو ناقل، أو راعي خطة منافع صحية، أو أي طرف ثالث دافع آخر، أو أي شخص يتصرف نيابة عن تلك الكيانات، محاولة إجراء استرداد للمبالغ (chargebacks) أو السعي لاسترداد أموال من صيدلية، أو فرض أو تحصيل غرامات من صيدلية، حتى تنقضي الفترة الزمنية المحددة لتقديم استئناف على تقرير تدقيق نهائي، أو حتى يتم استنفاد عملية الاستئناف، أيهما أبعد. إذا تجاوز التباين المحدد لتدقيق واحد ثلاثين ألف دولار (30,000 دولار)، يجوز حجب المدفوعات المستقبلية للصيدلية التي تتجاوز ثلاثين ألف دولار (30,000 دولار) بانتظار البت في الاستئناف.
(d)CA الأعمال والمهن Code § 4438(d) لا يجوز احتساب الفائدة خلال فترة التدقيق لأي من الطرفين، بدءًا من إشعار التدقيق وانتهاءً بانتهاء عملية الاستئناف.
(e)CA الأعمال والمهن Code § 4438(e) إذا، بعد التصرف النهائي في تدقيق صيدلي عملاً بهذا القسم، وجد كيان يجري تدقيقًا صيدليًا، أو ناقل، أو راعي خطة منافع صحية، أو أي طرف ثالث دافع آخر، أو أي شخص يتصرف نيابة عن تلك الكيانات، أن تقرير تدقيق أو أي جزء منه غير مدعوم بأدلة، يجب على الكيان رفض تقرير التدقيق أو الجزء غير المدعوم منه دون الحاجة إلى أي إجراءات أخرى.
تدقيق صيدلي تقرير تدقيق أولي تقرير تدقيق نهائي عملية استئناف التدقيق غرامات الاستقراء التحقق من الوثائق حظر استرداد المبالغ الإطار الزمني للاستئناف استرداد مالي نتائج تدقيق غير مدعومة بأدلة
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4439

Explanation
يوضح هذا القسم أن إدارة شؤون المستهلك ومجلس صيادلة ولاية كاليفورنيا ليس لديهما أي سيطرة أو إشراف على القواعد الواردة في هذا الفصل.
إدارة شؤون المستهلك، مجلس صيادلة ولاية كاليفورنيا، اختصاص، سلطة، أحكام الفصل، رقابة تنظيمية، إشراف، تفسير، قيود، سلطة حاكمة
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4440

Explanation

يفرض هذا القانون على مديري مزايا الصيدليات (PBMs) الذين يسددون للصيدليات تكاليف الأدوية بناءً على التكلفة القصوى المسموح بها (MAC) الالتزام بقواعد معينة. يجب عليهم إبلاغ الصيدليات بكيفية تحديد أسعار الأدوية، وتحديث قوائم التكاليف بانتظام، ومساعدة الصيدليات في الاعتراض على أسعار السداد. يجب أن تستوفي الأدوية المدرجة في هذه القوائم معايير محددة، مثل توفرها بشكل كافٍ وعدم كونها قديمة. يجب على مديري مزايا الصيدليات معالجة اعتراضات الصيدليات بشأن تكاليف الأدوية ضمن جداول زمنية محددة وتصحيح أي اختلافات في التكلفة يتم اكتشافها. كما لا يجوز للصيدليات مشاركة معلومات التكلفة المحددة التي تتلقاها مع أي طرف آخر.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 4440(a) يجب على مدير مزايا الصيدليات الذي يسدد لصيدلية متعاقدة تكلفة دواء على أساس التكلفة القصوى المسموح بها، الالتزام بهذا القسم.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 4440(b) يجب على مدير مزايا الصيدليات أن يدرج في العقد، الذي أبرم لأول مرة، أو جدد في تاريخ تجديده المقرر، في أو بعد 1 يناير 2016، مع الصيدلية المتعاقدة معلومات تحدد أي مراجع وطنية لتسعير الأدوية أو مصادر بيانات أخرى تستخدم لتحديد التكلفة القصوى المسموح بها للأدوية المدرجة في قائمة التكلفة القصوى المسموح بها.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 4440(c) يجب على مدير مزايا الصيدليات أن يتيح للصيدلية المتعاقدة، عند الطلب، أحدث قائمة أو قوائم بالتكلفة القصوى المسموح بها التي يستخدمها مدير مزايا الصيدليات للمرضى الذين تخدمهم تلك الصيدلية، بتنسيق إلكتروني آمن وسهل الاستخدام عبر الويب أو أي تنسيق آخر مماثل.
(d)CA الأعمال والمهن Code § 4440(d) لا يجوز إدراج دواء في قائمة التكلفة القصوى المسموح بها أو تسديد تكلفته على أساس التكلفة القصوى المسموح بها ما لم تنطبق جميع الشروط التالية:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 4440(d)(1) الدواء مدرج بتقييم “A” أو “B” في أحدث إصدار من منتجات الأدوية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية مع تقييمات التكافؤ العلاجي، والمعروف أيضًا باسم الكتاب البرتقالي، أو يحمل تقييم “NA” أو “NR” أو “Z” أو تقييمًا مشابهًا من مرجع تسعير معترف به وطنياً، مثل Medi-Span أو First DataBank.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4440(d)(2) الدواء متاح بشكل عام للشراء في الولاية من تاجر جملة وطني أو إقليمي.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 4440(d)(3) الدواء ليس قديمًا.
(e)CA الأعمال والمهن Code § 4440(e) بالنسبة للعقود التي أبرمت لأول مرة، أو جددت في تاريخ التجديد المقرر، في أو بعد 1 يناير 2016، يجب على مدير مزايا الصيدليات مراجعة وإجراء التعديلات اللازمة على التكلفة القصوى المسموح بها لكل دواء في قائمة التكلفة القصوى المسموح بها باستخدام أحدث مصادر البيانات المتاحة مرة واحدة على الأقل كل سبعة أيام.
(f)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f) بالنسبة للعقود التي أبرمت لأول مرة، أو جددت في تاريخ التجديد المقرر، في أو بعد 1 يناير 2016، يجب أن يكون لدى مدير مزايا الصيدليات عملية محددة بوضوح للصيدلية المتعاقدة للاعتراض على التكلفة القصوى المسموح بها لدواء في قائمة التكلفة القصوى المسموح بها، تتضمن جميع ما يلي:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f)(1) يجوز للصيدلية المتعاقدة أن تبني اعتراضها على أي مما يلي:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f)(1)(A) التكلفة القصوى المسموح بها لدواء أقل من التكلفة التي يتوفر بها الدواء للشراء من قبل الصيدليات ذات الوضع المماثل في الولاية من تاجر جملة وطني أو إقليمي.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f)(1)(B) الدواء لا يستوفي متطلبات الفقرة (d).
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f)(2) يجب أن تُمنح الصيدلية المتعاقدة مدة لا تقل عن 14 يوم عمل بعد استلام الدفع للمطالبة التي يستند إليها الاعتراض لتقديم اعتراض إلى مدير مزايا الصيدليات. يجب على مدير مزايا الصيدليات اتخاذ قرار نهائي بشأن اعتراض الصيدلية المتعاقدة في غضون سبعة أيام عمل من استلام مدير مزايا الصيدليات للاعتراض.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f)(3) إذا تم رفض الاعتراض من قبل مدير مزايا الصيدليات، يجب على مدير مزايا الصيدليات أن يقدم للصيدلية المتعاقدة سبب الرفض ورمز الدواء الوطني (NDC) لدواء مكافئ يمكن شراؤه من قبل صيدلية ذات وضع مماثل بسعر يساوي أو يقل عن التكلفة القصوى المسموح بها للدواء المعترض عليه.
(4)CA الأعمال والمهن Code § 4440(f)(4) إذا تم قبول الاعتراض من قبل مدير مزايا الصيدليات، يجب على مدير مزايا الصيدليات تعديل التكلفة القصوى المسموح بها للدواء المعترض عليه للصيدلية المتعاقدة المعترضة وجميع الصيدليات المتعاقدة ذات الوضع المماثل في الولاية في غضون يوم تقويمي واحد من تاريخ القرار. يجب على مدير مزايا الصيدليات أن يسمح للصيدلية المعترضة بإلغاء المطالبة وإعادة تقديمها من أجل استلام التسديد المصحح.
(g)CA الأعمال والمهن Code § 4440(g) لا يجوز للصيدلية المتعاقدة الكشف لأي طرف ثالث عن قائمة التكلفة القصوى المسموح بها وأي معلومات ذات صلة تتلقاها إما مباشرة من مدير مزايا الصيدليات أو من خلال منظمة إدارية لخدمات الصيدليات أو كيان مماثل أبرمت معه الصيدلية المتعاقدة عقدًا لتقديم خدمات إدارية لتلك الصيدلية.
مدير مزايا الصيدليات التكلفة القصوى المسموح بها مراجع تسعير الأدوية عملية الاعتراض تقييمات التكافؤ العلاجي الكتاب البرتقالي تسعير الأدوية الوطني صيدلية متعاقدة تعديلات الأسعار توفر الدواء اعتراض أيام العمل قائمة التكلفة القصوى المسموح بها رمز الدواء الوطني تصحيحات السداد أسباب رفض الاعتراض
(Added by Stats. 2015, Ch. 74, Sec. 3. (AB 627) Effective January 1, 2016.)

Section § 4441

Explanation

يحدد هذا القسم القانوني قواعد العقود التي تشمل مديري مزايا الصيدلة (PBMs)، وهم كيانات تتولى إدارة مزايا الأدوية الموصوفة. يشرح مصطلحات رئيسية مثل "المُصَنِّفين" و"المعلومات المملوكة" ويضمن أن يتصرف مديرو مزايا الصيدلة بصدق وعدل. يجب على مديري مزايا الصيدلة الكشف عن معلومات مهمة لجهات رعاية الخطط الصحية حول أسعار الأدوية والحسومات والرسوم. لا يمكنهم ثني هؤلاء الرعاة عن طلب هذه التفاصيل. كما يجب على مديري مزايا الصيدلة إبلاغ الصيدليات بالتغييرات الجوهرية في العقود ولا يمكنهم معاقبتهم على اقتراح بدائل أدوية أقل تكلفة للمرضى. بعض الكيانات، مثل شركات التأمين الصحي التي تدير مزاياها الخاصة، لا يشملها هذا القانون. إذا كان أي جزء من القانون غير صالح، فإنه لا يؤثر على بقية الأجزاء.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 4441(a) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 4441(a)(1) “المُصَنِّف” يعني شخصًا أو كيانًا يتلقى الأدوية الموصوفة من مُصَنِّع أو تاجر جملة ويعيد تعبئة تلك الأدوية لبيعها بالتجزئة لاحقًا، ولديه رمز تصنيف من إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية بموجب الجزء 207 من الباب 21 من مدونة اللوائح الفيدرالية.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4441(a)(2) “المعلومات المملوكة” تعني معلومات حول التسعير والتكاليف والإيرادات والضرائب وحصة السوق واستراتيجيات التفاوض والعملاء والموظفين التي يحتفظ بها مدير مزايا الصيدلة وتُستخدم لأغراض عمله.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 4441(a)(3) “المشتري” يعني راعي خطة المزايا الصحية أو دافعًا آخر من طرف ثالث يتعاقد معه مدير مزايا الصيدلة لتقديم إدارة وتنظيم مزايا الأدوية الموصوفة، باستثناء خطة خدمة الرعاية الصحية المرخصة بموجب الفصل 2.2 (الذي يبدأ بالمادة 1340) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 4441(b) ينطبق هذا القسم على عقود مدير مزايا الصيدلة التي تُبرم أو تُعدّل أو تُجدّد في أو بعد 1 يناير 2019.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 4441(c) يجب على مدير مزايا الصيدلة أن يمارس حسن النية والتعامل العادل.
(d)CA الأعمال والمهن Code § 4441(d) يجب على مدير مزايا الصيدلة إخطار المشتري كتابةً بأي نشاط أو سياسة أو ممارسة لمدير مزايا الصيدلة تمثل بشكل مباشر أو غير مباشر تضاربًا في المصالح يتعارض مع أداء واجب مدير مزايا الصيدلة تجاه المشتري بممارسة حسن النية والتعامل العادل عملاً بالفقرة الفرعية (c).
(e)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e) يجب على مدير مزايا الصيدلة، على أساس ربع سنوي، الكشف، بناءً على طلب المشتري، عن المعلومات التالية فيما يتعلق بمزايا المنتجات الموصوفة الخاصة بالمشتري:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(1) إجمالي تكاليف الشراء بالجملة من مُصَنِّع أدوية أو مُصَنِّف لكل فئة علاجية من الأدوية التي تحتوي على ثلاثة أدوية أو أكثر، كما هو موضح في خطة معيار مزايا الصحة الأساسية للدولة عملاً بالمادة 1367.005 من قانون الصحة والسلامة.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(2) إجمالي مبلغ الحسومات التي يتلقاها مدير مزايا الصيدلة حسب الفئة العلاجية للأدوية التي تحتوي على ثلاثة أدوية أو أكثر، كما هو موضح في خطة معيار مزايا الصحة الأساسية للدولة عملاً بالمادة 1367.005 من قانون الصحة والسلامة. يجب أن يشمل إجمالي مبلغ الحسومات أي خصومات استخدام يتلقاها مدير مزايا الصيدلة من مُصَنِّع أدوية أو مُصَنِّف.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(3) أي رسوم إدارية مستلمة من مُصَنِّع الأدوية أو المُصَنِّف.
(4)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(4) ما إذا كان مدير مزايا الصيدلة لديه عقد أو اتفاق أو ترتيب آخر مع مُصَنِّع أدوية لتوزيع أو توفير دواء حصريًا لموظفي المشتري أو المؤمن عليهم أو المسجلين، وتطبيق جميع المقابل أو المنافع الاقتصادية التي تم جمعها أو استلامها بموجب ذلك الترتيب.
(5)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(5) معلومات استخدام الأدوية الموصوفة للمسجلين أو المؤمن عليهم لدى المشتري والتي ليست خاصة بأي مسجل أو مؤمن عليه فردي.
(6)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(6) إجمالي المدفوعات، أو المنفعة الاقتصادية المعادلة، التي يدفعها مدير مزايا الصيدلة إلى الصيدليات المملوكة أو الخاضعة لسيطرة مدير مزايا الصيدلة.
(7)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(7) إجمالي المدفوعات التي يدفعها مدير مزايا الصيدلة إلى الصيدليات غير المملوكة أو المجمعة من قبل مدير مزايا الصيدلة.
(8)CA الأعمال والمهن Code § 4441(e)(8) إجمالي مبلغ الرسوم المفروضة على، أو المحصلة من، صيدليات الشبكة أو التقييمات الأخرى ضد صيدليات الشبكة، وتطبيق تلك المبالغ المحصلة بموجب العقد مع المشتري.
(f)CA الأعمال والمهن Code § 4441(f) تنطبق المعلومات المفصح عنها عملاً بالفقرة الفرعية (e) على جميع منتجات الوصفات الطبية للبيع بالتجزئة، والطلب بالبريد، والمتخصصة، والمركبة.
(g)CA الأعمال والمهن Code § 4441(g) باستثناء معلومات الاستخدام المحددة في الفقرة (5) من الفقرة الفرعية (e)، لا يُطلب من مدير مزايا الصيدلة تقديم الإفصاحات المطلوبة بموجب الفقرة الفرعية (e) إلا إذا وافق المشتري، كتابةً، على الحفاظ على سرية أي معلومات مملوكة.
(h)CA الأعمال والمهن Code § 4441(h) لا يجوز لمدير مزايا الصيدلة فرض عقوبة أو تقديم حافز للمشتري بغرض ردع المشتري عن طلب المعلومات المنصوص عليها في الفقرة الفرعية (e).
(i)CA الأعمال والمهن Code § 4441(i) يجب على مدير مزايا الصيدلة الكشف لمزود شبكة الصيدليات أو وكيله المتعاقد عن أي تغيير جوهري في بند العقد يؤثر على شروط السداد، وعملية التحقق من المزايا والأهلية، وحل النزاعات، وإجراءات التحقق من الأدوية المدرجة في قائمة الأدوية المعتمدة، وإنهاء العقد قبل 30 يومًا على الأقل من تاريخ التغيير في البند.
(j)CA الأعمال والمهن Code § 4441(j) لا يجوز لمدير مزايا الصيدلة إخطار فرد يتلقى مزايا من خلال مدير مزايا الصيدلة بأن صيدلية قد تم إنهاؤها من شبكة مدير مزايا الصيدلة حتى يتم تقديم إشعار الإنهاء لتلك الصيدلية عملاً بالفقرة الفرعية (i).
(k)CA الأعمال والمهن Code § 4441(k) لا يجوز لمدير مزايا الصيدلة أن يدرج في عقد مع مزود شبكة صيدليات أو وكيله المتعاقد بندًا يحظر على المزود إبلاغ المريض ببديل أقل تكلفة لدواء موصوف.
(l)CA الأعمال والمهن Code § 4441(l) لا ينطبق هذا القسم على ما يلي:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 4441(l)(1) خطة خدمة رعاية صحية أو شركة تأمين صحي، إذا كانت خطة خدمة الرعاية الصحية أو شركة التأمين الصحي تقدم أو توفر أو تدير خدمات إدارة مزايا الصيدلة وإذا كانت تلك الخدمات تُقدم أو تُوفر أو تُدار فقط للمسجلين أو المشتركين أو حاملي الوثائق أو المؤمن عليهم الذين يشملهم أيضًا التأمين الصحي المقدم أو الموفر أو المدار من قبل تلك الخطة أو شركة التأمين الصحي.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 4441(l)(2) شركة تابعة أو فرعية أو كيان ذو صلة أو مجموعة طبية متعاقد معها لخطة خدمة رعاية صحية أو شركة تأمين صحي والتي قد تُصنف بخلاف ذلك كمدير مزايا صيدلة، ولكنها تقدم أو توفر أو تدير الخدمات فقط للمسجلين أو المشتركين أو حاملي الوثائق أو المؤمن عليهم الذين يشملهم أيضًا التأمين الصحي المقدم أو الموفر أو المدار من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية أو شركة التأمين الصحي.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 4441(l)(3) عقد مصرح به بموجب المادة 4600.2 من قانون العمل.
(m)CA الأعمال والمهن Code § 4441(m) أحكام هذا القسم قابلة للفصل. إذا اعتُبر أي حكم من هذا القسم أو تطبيقه باطلاً، فإن هذا البطلان لا يؤثر على الأحكام أو التطبيقات الأخرى التي يمكن أن تُنفذ دون الحكم أو التطبيق الباطل.
مدير مزايا الصيدلة حسن النية والتعامل العادل تضارب المصالح حسومات تكاليف الشراء بالجملة معلومات مملوكة مشتري فئة علاجية رسوم إدارية إنهاء العقد مزود شبكة الصيدليات بديل أقل تكلفة خطة خدمة رعاية صحية إفصاح تعاقدي معلومات تسعير الأدوية
(Added by Stats. 2018, Ch. 905, Sec. 2. (AB 315) Effective January 1, 2019.)