تبليغ الأوراق القضائية - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1394.5

إذا قام شخص ما بفعل غير قانوني أو مخالف للوائح في كاليفورنيا، حتى لو كان يعيش خارج الولاية ولا يمكن مقاضاته مباشرة هناك، فإنه يعتبر وكأنهم قد عينوا مدير الولاية ممثلاً قانونياً لهم في الدعاوى القضائية. وبهذه الطريقة، لا يزال من الممكن مساءلتهم. لإخطار الشخص رسمياً، يجب إرسال نسخة من الدعوى إلى مكتب المدير. ومع ذلك، يجب على المدعي أيضاً محاولة إخطار المتهم بإرسال الأوراق إلى آخر عنوان معروف له وإثبات أنه حاول إعطاء إشعار فعلي. إذا كانت القضية مسألة إدارية، فلا يلزم تقديم هذه الأوراق إلا إذا طلب المتهم جلسة استماع.

سلوك غير المقيم، الاختصاص القضائي الشخصي، توكيل، تعيين المدير، وكيل قانوني، تبليغ الإجراءات، دعوى غير جنائية، إخطار قانوني، بريد مسجل، بريد معتمد، إشعار التبليغ، إفادة خطية بالامتثال، أوامر إدارية، محكمة إدارية، طلب جلسة استماع

Section § 1394.7

يشرح هذا القانون ما يحدث إذا أصبحت خطة خدمة رعاية صحية معسرة، أي أنها لا تستطيع تقديم الخدمات الموعودة لأعضائها. ويقدم تعريفات للمصطلحات الرئيسية مثل 'خطة خدمة الرعاية الصحية' و'الناقل'. عند إعسار الخطة، يمكن للمدير أن يأمر مقدمي الرعاية الصحية الآخرين بتقديم فترة تسجيل مدتها 30 يومًا للمتضررين، مع توفير تغطية مماثلة لما كانت عليه سابقًا. إذا لم تتوفر خطط كافية، يمكن للمدير توزيع عقود المجموعات على مقدمي خدمات مختلفين بناءً على قدراتهم، لضمان استمرار الأعضاء في تلقي الرعاية دون انقطاعات كبيرة في التغطية. ويحدد القانون أيضًا كيفية إعادة توزيع مشتركي Medi-Cal وغير المجموعات، لضمان عدم وجود فجوات في التغطية. بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من مقدمي الخدمات الاستمرار في تقديم الخدمات لفترة محددة حتى بعد الإعسار.

(a) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:

(1) تعني “خطة خدمة الرعاية الصحية” أي خطة كما هي معرفة في القسم 1345، ولكن هذا القسم لا ينطبق على عقود خدمة الرعاية الصحية المتخصصة.

(2) يعني “الناقل” خطة خدمة رعاية صحية، أو شركة تأمين تصدر تغطية جماعية للعجز تشمل نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، أو خطة خدمة مستشفى غير ربحية، أو أي كيان آخر مسؤول عن دفع المزايا أو توفير مزايا المستشفى والعلاج الطبي والجراحة بموجب عقد جماعي.

(3) تعني “الإعسار” أن المدير قد قرر أن خطة خدمة الرعاية الصحية غير قادرة مالياً على توفير خدمات الرعاية الصحية للمشتركين فيها و (A) اتخذ المدير إجراءً بموجب القسم 1386 أو 1391 أو 1399، أو (B) صدر أمر بناءً على طلب المدير أو المدعي العام من المحكمة العليا بموجب القسم 1392 أو 1393 أو 1394.1.

(b) في حالة إعسار خطة خدمة رعاية صحية وبناءً على أمر من المدير، يجب على أي خطة خدمة رعاية صحية يقرر المدير أنها تمتلك موارد كافية لتقديم الرعاية الصحية وقدرة مالية وإدارية كافية، وشاركت في عملية التسجيل مع خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة خلال فترة التسجيل المفتوح العادية الأخيرة لمجموعة، أن تقدم للمشتركين في المجموعة ضمن خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة فترة تسجيل مدتها 30 يومًا تبدأ من التاريخ الذي يحدده المدير. يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تقدم للمشتركين في المجموعة ضمن خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة نفس التغطيات والأسعار التي قدمتها للمشتركين في المجموعة خلال فترة التسجيل المفتوح العادية الأخيرة للمجموعة. تصبح التغطية سارية المفعول عند استلام الخطة الخلف لتطبيق التسجيل من قبل أو نيابة عن مشترك أو منتسب للخطة المعسرة. يرسل المدير إشعارًا بإعسار خطة خدمة الرعاية الصحية إلى مفوض التأمين.

(c) إذا لم يتم تقديم أي ناقل آخر للمجموعات المسجلة في خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، أو إذا قرر المدير أن الناقلين الآخرين لا يشملون عددًا كافيًا من خطط خدمة الرعاية الصحية التي لديها موارد كافية لتقديم الرعاية الصحية أو القدرة المالية أو الإدارية لضمان توفر خدمات الرعاية الصحية وإمكانية الوصول إليها لجميع المشتركين في المجموعة ضمن خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، فعندئذٍ يقوم المدير بتوزيع عقود المجموعة الخاصة بخطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة للمجموعات بشكل عادل، باستثناء عقود Medi-Cal المبرمة بموجب القسم 14200 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، بين جميع خطط خدمة الرعاية الصحية التي تعمل ضمن جزء على الأقل من منطقة خدمة خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، مع الأخذ في الاعتبار موارد تقديم الرعاية الصحية والقدرة المالية والإدارية لكل خطة خدمة رعاية صحية. يكون للمدير أيضًا سلطة توزيع المشتركين بشكل عادل، باستثناء مشتركي Medi-Cal، إذا لم يتمكن من وضعهم بنجاح من خلال إجراء التسجيل المفتوح في الفقرة الفرعية (ب). يبذل المدير كل جهد معقول لتوزيع المشتركين في غضون 30 يومًا من إعسار الخطة، ولكن ليس بعد 45 يومًا من الإعسار. يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية يتم تخصيص مجموعة أو مجموعات لها بهذه الطريقة أن تقدم للمجموعة أو المجموعات تغطية خطة خدمة الرعاية الصحية الأكثر تشابهًا مع تغطية كل مجموعة مع خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، حسبما يحدده المدير، بأسعار تحدد وفقًا لمنهجية التسعير الحالية لخطة خدمة الرعاية الصحية الخلف. تصبح التغطية سارية المفعول في التاريخ الذي يحدده المدير. علاوة على ذلك، وباستثناء المدى الذي كانت فيه المزايا لأي حالة ستخفض أو تستبعد بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، لا يجوز تطبيق أي بند في عقد تغطية خطة خدمة رعاية صحية خلف من شأنه أن يقلل أو يستبعد المزايا على أساس أن الحالة التي أدت إلى المزايا كانت موجودة مسبقًا في تاريخ سريان تعيين المشترك في خطة خدمة الرعاية الصحية اللاحقة، فيما يتعلق بالمشتركين الذين تم تغطيتهم بشكل صحيح بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة في تاريخ التعيين.

تكون لوزارة خدمات الصحة بالولاية سلطة توزيع مشتركي Medi-Cal على ناقلين آخرين لديهم عقود Medi-Cal سارية، والذين يعملون ضمن نفس منطقة خدمة متعاقد Medi-Cal معسر ولديهم قدرة كافية لاستيعاب مشتركي Medi-Cal المخصصين لهم.

(d) يقوم المدير أيضًا بتوزيع مشتركي خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة من غير المجموعات بشكل عادل بين جميع خطط خدمة الرعاية الصحية التي تعمل ضمن جزء على الأقل من منطقة خدمة خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، مع الأخذ في الاعتبار موارد تقديم الرعاية الصحية أو القدرة المالية والإدارية لكل خطة خدمة رعاية صحية. يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية يتم تخصيص مشتركي غير المجموعات لها أن تقدم لمشتركي غير المجموعات تغطية خطة خدمة الرعاية الصحية الأكثر تشابهًا للتغطية الفردية أو تغطية التحويل، حسبما يحدده المدير، مع الأخذ في الاعتبار نوع تغطيتهم في خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، بأسعار تحدد وفقًا لمنهجية التسعير الحالية لخطة خدمة الرعاية الصحية الخلف. تصبح التغطية سارية المفعول في التاريخ الذي يحدده المدير. علاوة على ذلك، وباستثناء المدى الذي كانت فيه المزايا لأي حالة ستخفض أو تستبعد بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة، لا يجوز تطبيق أي بند في عقد تغطية خطة خدمة رعاية صحية خلف من شأنه أن يقلل أو يستبعد المزايا على أساس أن الحالة التي أدت إلى المزايا كانت موجودة مسبقًا في تاريخ سريان تعيين المشترك في خطة خدمة الرعاية الصحية اللاحقة، فيما يتعلق بالمشتركين الذين تم تغطيتهم بشكل صحيح بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المعسرة في تاريخ التعيين. يجوز لخطط خدمة الرعاية الصحية الخلف التي لا تقدم تسجيلًا مباشرًا لغير المجموعات تجميع جميع مشتركي غير المجموعات المخصصين في مجموعة واحدة لأغراض التسعير والتغطية.

(e) يستمر مقدمو الخدمات المتعاقدون في تقديم الخدمات للمشتركين في خطة معسرة حتى تاريخ سريان تغطية المشترك في خطة خلف يتم اختيارها بموجب التسجيل المفتوح أو عملية التوزيع، ولكن في أي حال من الأحوال لا تتجاوز الفترة المطلوبة بموجب عقدهم أو 45 يومًا في حالة التوزيع، أيهما أطول؛ أو لفترة لا تتجاوز المطلوبة بموجب عقدهم أو 30 يومًا في حالة التسجيل المفتوح، أيهما أطول.

(f) يشكل عدم الامتثال لأمر بموجب هذا القسم انتهاكًا لهذا القسم.

إعسار خطة خدمة الرعاية الصحية أمر المدير فترة التسجيل ...

Section § 1394.8

يوضح هذا القانون ما يجب أن يحدث إذا أصبحت خطة خدمة رعاية صحية متخصصة معسرة، أي أنها لا تستطيع تحمل تكاليف تقديم خدماتها الموعودة. إذا أصبحت الخطة معسرة، سيقوم المدير بإخطار المشتركين والعمل على نقلهم إلى خطة رعاية صحية جديدة. يجب على الخطط الأخرى التي لديها الموارد والقدرة تقديم خدماتها للمتضررين بشروط مماثلة لضمان استمرارية الرعاية. توجد فترة 30 يومًا للمشتركين للانتقال إلى خطة أخرى، والتي يجب أن تحترم الحالات الصحية الموجودة مسبقًا دون فرض استثناءات أو تخفيضات جديدة في المزايا. إذا لم تتوفر جهات ناقلة، سيقوم المدير بتوزيع المشتركين المتأثرين بشكل عادل بين الخطط القائمة التي يمكنها تقديم خدمات مماثلة. يحتاج مقدمو الخدمات إلى الاستمرار في خدمة المشتركين حتى يتم تغطيتهم بالخطة الجديدة أو لفترات زمنية معينة، أيهما مطلوب بموجب العقد.

(a) كما هو مستخدم في هذا القسم:

(1) "الجهة الناقلة" تعني خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، وأي من الكيانات التالية التي تقدم تغطية مماثلة للتغطيات التي تقدمها خطة خدمة رعاية صحية متخصصة: مؤمن يصدر تغطية عجز جماعية؛ خطة خدمة مستشفى غير ربحية؛ أو أي كيان آخر مسؤول إما عن دفع المزايا أو تقديم الخدمات بموجب عقد جماعي.

(2) "الإعسار" يعني أن المدير قد قرر أن خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة غير قادرة مالياً على توفير خدمات الرعاية الصحية المتخصصة للمشتركين فيها و (A) اتخذ المدير إجراءً بموجب القسم 1386 أو 1391 أو 1399، أو (B) صدر أمر بناءً على طلب المدير أو المدعي العام من المحكمة العليا بموجب الأقسام 1392 أو 1393 أو 1394.1.

(3) "خطة خدمة رعاية صحية متخصصة" تعني أي خطة مرخص لها بإصدار عقود خطط خدمة رعاية صحية متخصصة فقط كما هو محدد في القسم 1345.

(b) في حالة إعسار خطة خدمة رعاية صحية متخصصة وبناءً على أمر من المدير، يجب على أي خطة خدمة رعاية صحية متخصصة يقرر المدير أنها تمتلك موارد كافية لتقديم الرعاية الصحية وقدرة مالية وإدارية كافية، وشاركت في عملية التسجيل مع خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة في آخر فترة تسجيل مفتوح منتظمة لمجموعة لنفس نوع خدمات الرعاية الصحية المتخصصة، أن تقدم للمشتركين في المجموعة في خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة فترة تسجيل مدتها 30 يومًا تبدأ من التاريخ الذي يحدده المدير. يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية متخصصة أن تقدم للمشتركين في المجموعة في خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة نفس التغطية المتخصصة والأسعار التي قدمتها للمشتركين في المجموعة في آخر فترة تسجيل مفتوح منتظمة لها. تصبح التغطية سارية المفعول عند استلام الخطة الخلف لتطبيق التسجيل من قبل أو نيابة عن مشترك أو مسجل في الخطة المعسرة. يرسل المدير إشعارًا بإعسار خطة خدمة رعاية صحية متخصصة إلى مفوض التأمين.

(c) إذا لم يتم تقديم أي جهة ناقلة أخرى لنفس نوع خدمات الرعاية الصحية المتخصصة لبعض المجموعات المسجلة في خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة، أو إذا قرر المدير أن الجهات الناقلة الأخرى لا تشمل عددًا كافيًا من خطط خدمة الرعاية الصحية المحددة التي لديها موارد كافية لتقديم الرعاية الصحية أو القدرة المالية والإدارية لضمان توفر خدمات الرعاية الصحية المتخصصة وإمكانية الوصول إليها لجميع المشتركين في مجموعات خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة، فعندئذٍ يقوم المدير بتخصيص عقود مجموعات خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة للمجموعات بشكل عادل بين جميع خطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة التي تقدم نفس نوع خدمات الرعاية الصحية المتخصصة مثل الخطة المعسرة والتي تعمل ضمن جزء على الأقل من منطقة خدمة خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة، مع الأخذ في الاعتبار موارد تقديم الرعاية الصحية والقدرة المالية والإدارية لكل خطة خدمة رعاية صحية متخصصة. يكون للمدير أيضًا سلطة تخصيص المشتركين بشكل عادل إذا لم يتمكن من وضعهم بنجاح من خلال إجراء التسجيل المفتوح في الفقرة الفرعية (b). يبذل المدير كل جهد معقول لتخصيص المشتركين في غضون 30 يومًا من إعسار الخطة، ولكن في موعد لا يتجاوز 45 يومًا بعد الإعسار. يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية متخصصة يتم تخصيص مجموعة أو مجموعات لها بهذه الطريقة أن تقدم لهذه المجموعة أو المجموعات تغطية خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة الأكثر تشابهاً مع تغطية كل مجموعة مع خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة كما يحددها المدير، بأسعار تحدد وفقًا لمنهجية التسعير الحالية لخطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة الخلف. تصبح التغطية سارية المفعول في تاريخ يحدده المدير. علاوة على ذلك، باستثناء المدى الذي كانت فيه المزايا لأي حالة قد تم تخفيضها أو استبعادها بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة، لا يجوز تطبيق أي بند في عقد تغطية خطة خدمة رعاية صحية متخصصة خلف من شأنه أن يقلل أو يستبعد المزايا على أساس أن الحالة التي أدت إلى المزايا كانت موجودة مسبقًا في تاريخ سريان تعيين المشترك في الخطة اللاحقة، وذلك فيما يتعلق بالمشتركين المشمولين بشكل صحيح بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة في تاريخ التعيين.

(d) يقوم المدير أيضًا بتخصيص المشتركين غير المنتمين لمجموعة في خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة بشكل عادل بين جميع خدمات الرعاية الصحية المتخصصة التي تقدم نفس نوع خدمات الرعاية الصحية المتخصصة مثل الخطة المعسرة والتي تعمل ضمن جزء على الأقل من منطقة خدمة خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة، مع الأخذ في الاعتبار موارد تقديم الرعاية الصحية والقدرة المالية والإدارية لكل خطة خدمة رعاية صحية متخصصة. يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية متخصصة يتم تخصيص المشتركين غير المنتمين لمجموعة لها أن تقدم للمشتركين غير المنتمين لمجموعة التغطية الأكثر تشابهاً لخطة خدمة الرعاية الصحية للتغطية الفردية أو تغطية التحويل، كما يحددها المدير، مع الأخذ في الاعتبار نوع تغطيته/تغطيتها في خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة بأسعار تحدد وفقًا لمنهجية التسعير الحالية لخطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة الخلف. تصبح التغطية سارية المفعول في التاريخ الذي يحدده المدير. علاوة على ذلك، باستثناء المدى الذي كانت فيه المزايا لأي حالة قد تم تخفيضها أو استبعادها بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة، لا يجوز تطبيق أي بند في عقد تغطية خطة خدمة رعاية صحية متخصصة خلف من شأنه أن يقلل أو يستبعد المزايا على أساس أن الحالة التي أدت إلى المزايا كانت موجودة مسبقًا في تاريخ سريان تعيين المشترك في الخطة اللاحقة، وذلك فيما يتعلق بالمشتركين المشمولين بشكل صحيح بموجب عقد أو وثيقة خطة خدمة الرعاية الصحية المتخصصة المعسرة في تاريخ التعيين. يجوز لخطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة الخلف التي لا تقدم تسجيلًا مباشرًا لغير المجموعات تجميع جميع المشتركين غير المنتمين لمجموعة المخصصين في مجموعة واحدة لأغراض التسعير والتغطية.

(e) يستمر مقدمو الخدمات المتعاقدون في تقديم الخدمات للمشتركين في خطة معسرة حتى تاريخ سريان تغطية المشترك في خطة خلف مختارة بموجب التسجيل المفتوح أو عملية التخصيص، ولكن في أي حال من الأحوال لمدة لا تتجاوز المدة المطلوبة بموجب عقدهم أو 45 يومًا في حالة التخصيص، أيهما أطول؛ أو لمدة لا تتجاوز المدة المطلوبة بموجب عقدهم أو 30 يومًا في حالة التسجيل المفتوح، أيهما أطول.

(f) يعد عدم الامتثال لأمر بموجب هذا القسم انتهاكًا لهذا القسم.

خدمة رعاية صحية متخصصة إعسار فترة التسجيل ...