برنامج كوبرا كاليفورنيا - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1366.20

يُعرف هذا القسم بقانون كاليفورنيا لاستبدال مزايا الاستمرارية، أو "Cal-COBRA". يهدف إلى ضمان حصول الموظفين وعائلاتهم، الذين يعملون في الشركات الصغيرة التي تضم من 2 إلى 19 موظفًا، على استمرارية تغطية التأمين الصحي، على غرار ما يجب أن توفره الشركات الكبرى بموجب قانون COBRA الفيدرالي. يهدف القانون إلى تنفيذ أي مساعدة فيدرالية متاحة بسرعة لمساعدة الأفراد المؤهلين. يمكن للمدير، بالتعاون مع مفوض التأمين، إصدار لوائح طوارئ إذا أصبحت المساعدة الفيدرالية متاحة، مما يضمن اتخاذ إجراءات سريعة لحماية الصحة العامة والرفاهية. يجب أن تتوافق هذه اللوائح مع القواعد المماثلة التي وضعها مفوض التأمين.

(a) يُعرف هذا المقال بقانون كاليفورنيا لاستبدال مزايا الاستمرارية، أو "Cal-COBRA".

(b) تعتزم الهيئة التشريعية توفير استمرارية الوصول إلى تغطية التأمين الصحي للموظفين ومعاليهم، لدى أصحاب العمل الذين لديهم من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً والذين لا تُقدم لهم حاليًا تغطية استمرارية بموجب قانون تسوية الميزانية الشامل الموحد لعام 1985.

(c) تعتزم الهيئة التشريعية أن يتم تنفيذ أي مساعدة فيدرالية متاحة أو قد تصبح متاحة للمستفيدين المؤهلين بموجب هذا المقال بفعالية وسرعة من قبل الإدارة.

(d) يجوز للمدير، بالتشاور مع مفوض التأمين، اعتماد لوائح طوارئ لتنفيذ هذا المقال وفقًا للفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، وذلك بإصدار قرار بوجود حالة طوارئ وإثبات الحاجة إلى إجراء فوري في حال توفر أي مساعدة فيدرالية أو أصبحت متاحة للمستفيدين المؤهلين بموجب هذا المقال. يعتبر مكتب القانون الإداري اعتماد هذه اللوائح ضروريًا لتجنب الضرر الجسيم للسلام العام أو الصحة أو السلامة أو الرفاهية العامة. يجب أن تكون أي لوائح معتمدة بموجب هذا البند مشابهة إلى حد كبير لتلك التي اعتمدها مفوض التأمين بموجب البند (d) من المادة 10128.50 من قانون التأمين.

Cal-COBRA استمرارية التأمين الصحي أصحاب العمل الصغار ...

Section § 1366.21

يشرح هذا القسم المصطلحات الرئيسية المتعلقة بخيارات استمرارية تغطية الرعاية الصحية لموظفي الشركات الصغيرة في كاليفورنيا. تتيح "التغطية المستمرة" للموظفين وتابعيهم الاحتفاظ بتغطيتهم الصحية مؤقتًا بعد أحداث حياتية معينة. "خطة المنافع الجماعية" هي خطة تغطية صحية للشركات الصغيرة التي تضم من 2 إلى 19 موظفًا. "المستفيد المؤهل" هو شخص مؤهل لمواصلة تغطيته الصحية بعد أحداث مثل فقدان الوظيفة أو الطلاق. يشير "ARRA" إلى المساعدة الفيدرالية لدفع أقساط التأمين بموجب قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي. "الأحداث المؤهلة" هي أحداث محددة تؤدي إلى فقدان التغطية، مثل إنهاء العمل أو الوفاة. "صاحب العمل" هنا هو شركة صغيرة تقدم خطط منافع جماعية ولكنها معفاة من قوانين فيدرالية معينة. تشمل "التغطية الأساسية" المنافع الصحية الأساسية، بينما "التغطية غير الأساسية" مخصصة لخدمات إضافية مثل رعاية الأسنان والبصر.

تحكم التعريفات الواردة في هذا القسم تفسير هذا المقال.

(a) تعني "التغطية المستمرة" تغطية ممتدة بموجب خطة المنافع الجماعية التي يكون الموظف المؤهل أو التابع المؤهل مسجلاً فيها حاليًا، أو، في حالة إنهاء خطة المنافع الجماعية أو فترة التسجيل المفتوح لصاحب العمل، تغطية ممتدة بموجب خطة المنافع الجماعية التي يقدمها صاحب العمل حاليًا.

(b) تعني "خطة المنافع الجماعية" أي عقد خطة خدمة رعاية صحية مقدم عملاً بالمادة 3.1 (التي تبدأ بالقسم 1357) لصاحب عمل لديه من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً، كما هو محدد في القسم 1357، بالإضافة إلى عقد خطة خدمة رعاية صحية متخصصة مقدم لصاحب عمل لديه من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً، كما هو محدد في القسم 1357.

(c)

(1) يعني "المستفيد المؤهل" أي فرد يكون، في اليوم السابق للحدث المؤهل، مشتركًا في خطة منافع جماعية تقدمها خطة خدمة رعاية صحية عملاً بالمادة 3.1 (التي تبدأ بالقسم 1357) ولديه حدث مؤهل، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (d).

(2) يعني "المستفيد المؤهل المستحق لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA" مستفيدًا مؤهلاً، كما هو محدد في الفقرة (1)، والذي (A) كان أو لا يزال مؤهلاً للتغطية المستمرة نتيجة للإنهاء غير الطوعي لتوظيف الموظف المشمول بالتغطية خلال الفترة المحددة في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من الفقرة الفرعية (a) من القسم 3001 من قانون ARRA، و (B) يختار التغطية المستمرة، و (C) يستوفي تعريف "المستفيد المؤهل" المنصوص عليه في الفقرة (3) من القسم 1167 من الباب 29 من قانون الولايات المتحدة، كما هو مستخدم في الفقرة الفرعية (E) من الفقرة (10) من الفقرة الفرعية (a) من القسم 3001 من قانون ARRA أو أي قواعد أو لوائح لاحقة صادرة عملاً بذلك القانون.

(3) يعني "ARRA" الباب الثالث من القسم باء من قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي الفيدرالي لعام 2009 أو أي تعديل لذلك القانون الفيدرالي يمدد المساعدة الفيدرالية للأقساط للمستفيدين المؤهلين.

(d) يعني "الحدث المؤهل" أي من الأحداث التالية التي، لولا اختيار التغطية المستمرة بموجب هذا المقال، لكانت ستؤدي إلى فقدان التغطية بموجب خطة المنافع الجماعية للمستفيد المؤهل:

(1) وفاة الموظف المشمول بالتغطية.

(2) إنهاء التوظيف أو تخفيض ساعات عمل الموظف المشمول بالتغطية، باستثناء أن الإنهاء بسبب سوء سلوك جسيم لا يشكل حدثًا مؤهلاً.

(3) الطلاق أو الانفصال القانوني للموظف المشمول بالتغطية عن زوج/زوجة الموظف المشمول بالتغطية.

(4) فقدان صفة التابع من قبل تابع مسجل في خطة المنافع الجماعية.

(5) فيما يتعلق بالتابع المشمول بالتغطية فقط، استحقاق الموظف المشمول بالتغطية للمنافع بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة (الرعاية الطبية - Medicare).

(e) يعني "صاحب العمل" أي صاحب عمل يستوفي تعريف "صاحب العمل الصغير" كما هو منصوص عليه في القسم 1357 و (1) وظف من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً في 50 بالمائة على الأقل من أيام عمله خلال السنة التقويمية السابقة، أو، إذا لم يكن صاحب العمل يعمل خلال أي جزء من السنة التقويمية السابقة، وظف من 2 إلى 19 موظفًا مؤهلاً في 50 بالمائة على الأقل من أيام عمله خلال الربع التقويمي السابق، و (2) تعاقد على تغطية الرعاية الصحية من خلال خطة منافع جماعية تقدمها خطة خدمة رعاية صحية، و (3) لا يخضع للقسم 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين، 29 U.S.C. القسم 1161 وما يليه.

(f) تعني "التغطية الأساسية" تغطية خدمات الرعاية الصحية الأساسية، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (b) من القسم 1345، ومنافع المستشفى أو الطبية أو الجراحية الأخرى التي تقدمها خطة المنافع الجماعية والتي كان المستفيد المؤهل يتلقاها فوراً قبل الحدث المؤهل، بخلاف التغطية غير الأساسية.

(g) تعني "التغطية غير الأساسية" تغطية رعاية البصر والأسنان.

التغطية المستمرة خطة المنافع الجماعية المستفيد المؤهل ...

Section § 1366.22

يشرح هذا القسم من القانون الأفراد الذين لا يحق لهم الحصول على تغطية صحية مستمرة بموجب هذا المقال المحدد. يحدد عدة فئات مستثناة: أولئك المؤهلون لمزايا الرعاية الطبية (Medicare)، وأولئك الذين لديهم تغطية طبية أخرى قائمة لا تستثني الحالات الموجودة مسبقًا، وأولئك المؤهلون لتغطية COBRA الفيدرالية أو خطط تغطية مماثلة. كما يشمل المستفيدين الذين يفشلون في تلبية متطلبات إخطار معينة أو لا يدفعون أقساطهم المطلوبة في الوقت المحدد، باستثناء حالات محددة مثل تلك المشمولة بقانون ARRA.

متطلبات تغطية الاستمرارية لهذا المقال لا تنطبق على الأفراد التاليين:

(a) الأفراد الذين يحق لهم الحصول على مزايا الرعاية الطبية (Medicare) أو يصبحون مؤهلين للحصول على مزايا الرعاية الطبية بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة، بصيغته المعدلة أو المستبدلة. إن الأهلية للحصول على الجزء (Part A) من الرعاية الطبية فقط تشكل استحقاقًا للمزايا بموجب الرعاية الطبية.

(b) الأفراد الذين لديهم تغطية أخرى للمستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، أو الذين يتم تغطيتهم أو يصبحون مشمولين بموجب خطة مزايا جماعية أخرى، بما في ذلك خطة مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين، والتي توفر تغطية للأفراد ولا تفرض أي استثناء أو قيود فيما يتعلق بأي حالة موجودة مسبقًا للفرد، بخلاف قيود أو استثناءات الحالة الموجودة مسبقًا التي لا تنطبق على المستفيد المؤهل أو يتم الوفاء بها من قبله بموجب القسمين 1357 و 1357.06. لا يعتبر خيار التحويل الجماعي بموجب أي خطة مزايا جماعية ترتيبًا يتم بموجبه تغطية الفرد أو يصبح مشمولاً.

(c) الأفراد الذين يتم تغطيتهم، أو يصبحون مشمولين، أو مؤهلين لتغطية COBRA الفيدرالية بموجب القسم 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون أمن دخل تقاعد الموظفين، 29 U.S.C. القسم 1161 وما يليه.

(d) الأفراد الذين يتم تغطيتهم، أو يصبحون مشمولين، أو مؤهلين للتغطية بموجب الفصل 6A من قانون خدمة الصحة العامة، 42 U.S.C. القسم 300bb-1 وما يليه.

(e) المستفيدون المؤهلون الذين يفشلون في تلبية متطلبات الفقرة الفرعية (b) من القسم 1366.24 أو الفقرة الفرعية (h) من القسم 1366.25 فيما يتعلق بالإخطار بحدث مؤهل أو اختيار تغطية الاستمرارية ضمن الحدود الزمنية المحددة.

(f) باستثناء ما هو منصوص عليه في القسم 3001 من ARRA، المستفيدون المؤهلون الذين يفشلون في تقديم مبلغ القسط الصحيح المطلوب بموجب الفقرة الفرعية (b) من القسم 1366.24 والقسم 1366.26، وفقًا لشروط وأحكام عقد الخطة، أو يفشلون في تلبية الشروط والأحكام الأخرى لعقد الخطة.

استحقاق الرعاية الطبية (Medicare) الجزء (Part A) من الرعاية الطبية (Medicare) استثناء الحالة الموجودة مسبقًا ...

Section § 1366.23

يتطلب هذا القانون من خطط خدمة الرعاية الصحية، بما في ذلك المتخصصة منها، أن تقدم تغطية صحية مستمرة للمستفيدين المؤهلين بعد وقوع أحداث معينة (مثل فقدان الوظيفة)، دون الحاجة لإثبات الأهلية للتأمين. يمكن للمستفيدين الاستمرار في خطتهم الحالية بنفس الشروط المطبقة على الآخرين في الخطة الجماعية، طالما التزموا بشروط العقد ومتطلباته.

حتى لو انتهت التغطية الأصلية للموظف، يجب على الخطط أن تقدم استمرارية للتغطية للفترة التي كان سيظل فيها مشمولاً لو لم ينتهِ العقد الجماعي الأصلي. ينطبق هذا أيضاً خلال فترات التسجيل المفتوح. يمكن للمستفيدين المؤهلين أيضاً اختيار نفس التغطية التي كانوا يتمتعون بها قبل الحدث المؤهل. علاوة على ذلك، يمكن لأي طفل يولد أو يتم تبنيه من قبل موظف سابق يتمتع بتغطية استمرارية أن يحصل على المنافع إذا تم تسجيله في غضون 30 يوماً.

تستمر التغطية حتى يختار المستفيد الانسحاب أو كما هو محدد بموجب القانون، حتى لو أصبح صاحب العمل خاضعاً للتفويضات الفيدرالية للاستمرارية. يعامل هؤلاء المستفيدون كغيرهم من الموظفين بموجب العقد الجماعي.

(أ) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك عقد خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، توفر تغطية بموجب خطة منافع جماعية لصاحب عمل، كما هو محدد في المادة 1366.21، أن تقدم تغطية استمرارية، عملاً بهذه المادة، لمستفيد مؤهل بموجب العقد عند وقوع حدث مؤهل دون دليل على الأهلية للتأمين. ويجب على المستفيد المؤهل، عند اختياره، أن يكون قادراً على مواصلة تغطيته بموجب خطة المنافع الجماعية، رهناً بشروط وأحكام العقد، ورهناً بمتطلبات هذه المادة. وباستثناء ما هو منصوص عليه خلاف ذلك في هذه المادة، يجب توفير تغطية الاستمرارية بموجب نفس الشروط والأحكام التي تنطبق على الأفراد ذوي الوضع المماثل بموجب خطة المنافع الجماعية.

(ب) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تقدم أيضاً تغطية الاستمرارية لمستفيد مؤهل (1) يختار تغطية استمرارية بموجب خطة منافع جماعية، كما هو محدد في هذه المادة أو في المادة 10128.51 من قانون التأمين، ولكن يتم إنهاء تغطيته الاستمرارية عملاً بالفقرة (ب) من المادة 1366.27، قبل أي تاريخ إنهاء آخر محدد في المادة 1366.27، أو (2) يختار تغطية من خلال خطة خدمة الرعاية الصحية خلال أي فترة تسجيل مفتوح لصاحب العمل، ويكون صاحب العمل قد تعاقد مع خطة خدمة الرعاية الصحية لتوفير تغطية لموظفيه النشطين. يجب توفير تغطية الاستمرارية هذه فقط للفترة المتبقية التي كان المستفيد المؤهل سيظل فيها مشمولاً بموجب خطة المنافع الجماعية السابقة لو لم ينهِ صاحب العمل العقد الجماعي مع خطة خدمة الرعاية الصحية أو شركة التأمين السابقة.

(ج) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أو خطة خدمة رعاية صحية متخصصة أن تقدم لمستفيد مؤهل القدرة على اختيار نفس التغطية الأساسية، أو غير الأساسية، أو الأساسية وغير الأساسية التي كان يتمتع بها المستفيد المؤهل فوراً قبل الحدث المؤهل.

(د) يعتبر أي طفل يولد لموظف سابق وهو مستفيد مؤهل اختار تغطية استمرارية عملاً بهذه المادة، أو طفل وُضع للتبني لدى موظف سابق وهو مستفيد مؤهل اختار تغطية استمرارية عملاً بهذه المادة خلال فترة تغطية الاستمرارية المنصوص عليها في هذه المادة، مستفيداً مؤهلاً يحق له الحصول على المنافع عملاً بهذه المادة للفترة المتبقية التي يظل فيها الموظف السابق مشمولاً بموجب هذه المادة، إذا تم تسجيل الطفل بموجب خطة منافع جماعية كتابع لذلك الموظف السابق المستفيد المؤهل في غضون 30 يوماً من ولادة الطفل أو وضعه للتبني.

(هـ) يستمر الفرد الذي يصبح مستفيداً مؤهلاً عملاً بهذه المادة في تلقي التغطية عملاً بهذه المادة حتى يتم إنهاء تغطية الاستمرارية بناءً على اختيار المستفيد المؤهل أو عملاً بالمادة 1366.27، أيهما يأتي أولاً، حتى لو أصبح صاحب العمل الذي رعى خطة المنافع الجماعية المستمرة خاضعاً لاحقاً للمادة 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون تأمين دخل التقاعد للموظفين، 29 U.S.C. Sec. 1161 وما يليه.

(و) يعتبر المستفيد المؤهل الذي يختار التغطية عملاً بهذه المادة جزءاً من العقد الجماعي ويعامل كموظفين ذوي وضع مماثل لأغراض العقد، ما لم ينص على خلاف ذلك في هذه المادة.

تغطية استمرارية مستفيد مؤهل خطة منافع جماعية ...

Section § 1366.24

يتطلب هذا القانون من خطط الرعاية الصحية التي تقدم منافع جماعية إبلاغ الموظفين بحقوقهم في استمرارية التغطية الصحية إذا تعرضوا لحدث مؤهل، مثل فقدان الوظيفة. عند وقوع مثل هذا الحدث، يجب على الأفراد المؤهلين إخطار خطتهم الصحية أو صاحب العمل في غضون 60 يومًا. يجب عليهم طلب الاستمرارية كتابيًا وإرساله في غضون 60 يومًا بعد انتهاء تغطيتهم أو بعد إبلاغهم بحقوق الاستمرارية. يجب سداد الدفعة الأولى من القسط في غضون 45 يومًا للحفاظ على التغطية نشطة، ويجب أن تغطي جميع الأقساط المستحقة.

يجب أن توضح الكشوفات أيضًا كيف يمكن للأفراد مواصلة التغطية إذا انتهت خطتهم السابقة، وماذا يحدث إذا لم يستوفوا متطلبات الدفع. اعتبارًا من يناير 1999، يجب على كل خطة جماعية تقديم هذه المعلومات. بالإضافة إلى ذلك، اعتبارًا من يوليو 2006 فصاعدًا، يجب أن تتضمن الخطط تحذيرًا بشأن الصعوبات المحتملة في الحصول على تأمين صحي فردي إذا تم رفض التغطية.

(a) يجب أن يكشف كل إثبات تغطية لخطة خدمة الرعاية الصحية، المقدم لخطط المنافع الجماعية الخاضعة لهذه المادة، والذي يصدر أو يعدل أو يجدد في أو بعد 1 يناير 1999، للموظفين المشمولين بخطط المنافع الجماعية الخاضعة لهذه المادة عن إمكانية استمرارية التغطية بموجب هذه المادة، كما هو مطلوب بموجب هذا القسم.

(b) يجب أن ينص هذا الكشف على أن جميع المشتركين المؤهلين ليكونوا مستفيدين مؤهلين، كما هو محدد في الفقرة (c) من القسم 1366.21، يُطلب منهم، كشرط لتلقي المنافع بموجب هذه المادة، إخطار خطة خدمة الرعاية الصحية كتابيًا، أو صاحب العمل إذا تعاقد صاحب العمل لأداء الخدمات الإدارية كما هو منصوص عليه في القسم 1366.25، بجميع الأحداث المؤهلة كما هو محدد في الفقرات (1)، (3)، (4)، و (5) من الفقرة (d) من القسم 1366.21 في غضون 60 يومًا من تاريخ الحدث المؤهل. يجب أن يُعلم هذا الكشف المشتركين بأن عدم تقديم الإخطار إلى خطة خدمة الرعاية الصحية، أو إلى صاحب العمل عندما يكون متعاقدًا لتقديم الخدمات الإدارية، في غضون الـ 60 يومًا المطلوبة سيؤدي إلى عدم أهلية المستفيد المؤهل لتلقي تغطية الاستمرارية بموجب هذه المادة. يجب أن ينص الكشف كذلك على أن المستفيد المؤهل الذي يرغب في استمرارية التغطية بموجب خطة المنافع الجماعية وفقًا لهذه المادة يجب أن يطلب الاستمرارية كتابيًا ويسلم الطلب الكتابي، عن طريق البريد العادي، أو وسائل تسليم موثوقة أخرى، بما في ذلك التسليم الشخصي، البريد السريع، أو شركة البريد السريع الخاصة، إلى خطة خدمة الرعاية الصحية، أو إلى صاحب العمل إذا كانت الخطة قد تعاقدت مع صاحب العمل لتقديم الخدمات الإدارية بموجب الفقرة (d) من القسم 1366.25، خلال فترة الـ 60 يومًا التالية لأي من التاريخين الأبعد: (1) تاريخ انتهاء تغطية المشترك بموجب خطة المنافع الجماعية أو انتهائها بسبب حدث مؤهل، أو (2) تاريخ إرسال الإشعار للمشترك بموجب الفقرة (e) من القسم 1366.25 بشأن إمكانية استمرارية التغطية بموجب خطة المنافع الجماعية. يجب أن ينص الكشف المطلوب بموجب هذا القسم أيضًا على أن المستفيد المؤهل الذي يختار الاستمرارية يجب أن يدفع لخطة خدمة الرعاية الصحية، وفقًا لشروط وأحكام عقد الخطة، والتي يجب أن تُحدد في الإشعار الموجه إلى المستفيد المؤهل بموجب الفقرة (d) من القسم 1366.25، مبلغ قسط التأمين المطلوب، كما هو محدد في القسم 1366.26. يجب أن يطلب الكشف كذلك أن يتم تسليم الدفعة الأولى من قسط التأمين للمستفيد المؤهل المطلوبة لتأسيس دفع القسط عن طريق البريد العادي، البريد المسجل، أو وسائل تسليم موثوقة أخرى، بما في ذلك التسليم الشخصي، البريد السريع، أو شركة البريد السريع الخاصة، إلى خطة خدمة الرعاية الصحية، أو إلى صاحب العمل إذا كان صاحب العمل قد تعاقد مع الخطة لأداء الخدمات الإدارية بموجب الفقرة (d) من القسم 1366.25، في غضون 45 يومًا من تاريخ تقديم المستفيد المؤهل إشعارًا كتابيًا إلى خطة خدمة الرعاية الصحية أو صاحب العمل، إذا كان صاحب العمل قد تعاقد لأداء الخدمات الإدارية، باختيار استمرارية التغطية لكي تستمر التغطية بموجب هذه المادة. يجب أن ينص هذا الكشف أيضًا على أن الدفعة الأولى من قسط التأمين يجب أن تساوي مبلغًا كافيًا لدفع أي أقساط مطلوبة وجميع الأقساط المستحقة، وأن عدم تقديم مبلغ القسط الصحيح خلال فترة الـ 45 يومًا سيؤدي إلى عدم أهلية المستفيد المؤهل لتلقي تغطية الاستمرارية بموجب هذه المادة.

(c) يجب أن يصف الكشف المطلوب بموجب هذا القسم أيضًا بشكل منفصل كيف يمكن للمستفيدين المؤهلين الذين تنتهي تغطية الاستمرارية الخاصة بهم بموجب خطة منافع جماعية سابقة وفقًا للفقرة (b) من القسم 1366.27 مواصلة تغطيتهم للفترة المتبقية التي كان المستفيد المؤهل سيظل مشمولاً بها بموجب خطة المنافع الجماعية السابقة، بما في ذلك متطلبات الاختيار والدفع. يجب أن ينص الكشف بوضوح على أن تغطية الاستمرارية ستنتهي إذا فشل المستفيد المؤهل في الامتثال للمتطلبات المتعلقة بالتسجيل في، ودفع أقساط، خطة المنافع الجماعية الجديدة في غضون 30 يومًا من تلقي إشعار بإنهاء خطة المنافع الجماعية السابقة.

(d) قبل 1 أغسطس 1998، يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية أن تقدم لجميع الموظفين المشمولين لدى أصحاب العمل الخاضعين لهذه المادة إشعارًا كتابيًا يتضمن الكشوفات المطلوبة بموجب هذا القسم، أو يجب أن تقدم لجميع الموظفين المشمولين لدى أصحاب العمل الخاضعين لهذا القسم إثبات تغطية جديدًا أو معدلاً يتضمن الكشوفات المطلوبة بموجب هذا القسم. أي خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، في سياق العمل العادي، تحتفظ فقط بعناوين مشتري المنافع من مجموعات أصحاب العمل ولا تحتفظ بعناوين الموظفين المشمولين، يجوز لها الامتثال لمتطلبات الإشعار لهذا القسم من خلال تقديم الإشعارات إلى مشتري المنافع من مجموعات أصحاب العمل.

(e) يجب أن يوفر كل نموذج كشف خطة صادر أو معدل أو مجدد في أو بعد 1 يناير 1999، لخطة منافع جماعية خاضعة لهذه المادة، إشعارًا بأن المشترك، بموجب قانون الولاية، قد يكون مؤهلاً لاستمرارية التغطية الجماعية وأن معلومات إضافية بخصوص الأهلية لهذه التغطية يمكن العثور عليها في إثبات تغطية الخطة.

(f) يجب أن يتضمن كل كشف صادر أو معدل أو مجدد في أو بعد 1 يوليو 2006، لخطة منافع جماعية خاضعة لهذه المادة، الإشعار التالي:

"يرجى دراسة خياراتك بعناية قبل رفض هذه التغطية. يجب أن تكون على دراية بأن الشركات التي تبيع التأمين الصحي الفردي تتطلب عادة مراجعة لتاريخك الطبي مما قد يؤدي إلى قسط أعلى أو قد يتم رفض تغطيتك بالكامل."

خطط المنافع الجماعية استمرارية التغطية الصحية المستفيدون المؤهلون ...

Section § 1366.25

يحدد هذا القسم القانوني مسؤوليات خطط خدمات الرعاية الصحية وأصحاب العمل فيما يتعلق بالإخطار وتغطية الاستمرارية بموجب قوانين الولاية والقوانين الفيدرالية، وتحديداً قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي (ARRA). يجب على أصحاب العمل إبلاغ الخطة الصحية بالموظفين الذين تعرضوا لأحداث مؤهلة، ويجب على الخطط تزويد هؤلاء الموظفين بمعلومات حول خيارات تغطية الاستمرارية الخاصة بهم، بما في ذلك المساعدة المحتملة في الأقساط.

يجب على أصحاب العمل إخطار المستفيدين المؤهلين بالتغييرات التي تؤثر على تغطيتهم والتأكد من إرسال جميع المعلومات المطلوبة على الفور. يُطلب من خطط الرعاية الصحية دعم هذه العملية من خلال توفير الإخطارات والنماذج الضرورية. بالنسبة للمستفيدين المؤهلين بموجب قانون ARRA للحصول على مساعدة في الأقساط، يتم تحديد متطلبات وجداول زمنية محددة للإخطار لضمان إبلاغهم بخيارات تغطيتهم.

يسمح القانون أيضًا لخطط الرعاية الصحية أو أصحاب العمل بالتعاقد على خدمات إدارية للتعامل مع هذه الالتزامات ولكنه يؤكد أن المسؤولية لا يمكن نقلها كشرط لإصدار التغطية أو تجديدها. تتناول الأحكام الخاصة كيفية إبلاغ إعانات الأقساط بموجب قانون ARRA، مما يضمن فهم المستفيدين لحقوقهم وخياراتهم، بما في ذلك فرص التسجيل في خطط مختلفة إذا لزم الأمر.

(a) يجب أن يطلب كل عقد جماعي بين خطة خدمة رعاية صحية وصاحب عمل يخضع لهذا البند، والذي يصدر أو يعدل أو يجدد في أو بعد 1 يوليو 1998، من صاحب العمل إخطار الخطة، كتابةً، بأي موظف تعرض لحدث مؤهل، كما هو محدد في الفقرة (2) من البند (d) من المادة 1366.21، في غضون 30 يومًا من الحدث المؤهل. يجب أن يطلب العقد الجماعي أيضًا من صاحب العمل إخطار الخطة، كتابةً، في غضون 30 يومًا من التاريخ الذي يصبح فيه صاحب العمل خاضعًا للمادة 4980B من قانون الإيرادات الداخلية للولايات المتحدة أو الفصل 18 من قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين، 29 U.S.C. Sec. 1161 وما يليها.

(b) يجب أن يطلب كل عقد جماعي بين خطة وصاحب عمل يخضع لهذا البند، والذي يصدر أو يعدل أو يجدد في أو بعد 1 يوليو 1998، من صاحب العمل إخطار المستفيدين المؤهلين الذين يتلقون حاليًا تغطية استمرارية، والذين ستنتهي تغطيتهم الاستمرارية بموجب خطة مزايا جماعية واحدة قبل نهاية الفترة التي كان سيظل فيها المستفيد المؤهل مشمولاً، كما هو محدد في المادة 1366.27، بقدرة المستفيد المؤهل على مواصلة التغطية بموجب خطة مزايا جماعية جديدة لبقية الفترة التي كان سيظل فيها المستفيد المؤهل مشمولاً بموجب خطة المزايا الجماعية السابقة. يجب تقديم هذا الإخطار إما قبل 30 يومًا من الإنهاء أو عند إخطار جميع الموظفين المسجلين، أيهما أبعد.

يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية وخطة خدمة رعاية صحية متخصصة أن توفر لصاحب العمل الذي يحل محل عقد خطة خدمة رعاية صحية صادر عن الخطة، أو لممثل وكيل أو سمسار صاحب العمل، في غضون 15 يومًا من أي طلب كتابي، المعلومات التي بحوزة الخطة والمطلوبة بشكل معقول لإدارة متطلبات الإخطار لهذا البند والبند (c).

(c) على الرغم من البند (a)، يجب أن يطلب العقد الجماعي بين خطة خدمة الرعاية الصحية وصاحب العمل من صاحب العمل إخطار الخطة الخلف كتابةً بالمستفيدين المؤهلين الذين يتلقون حاليًا تغطية استمرارية حتى تتمكن الخطة الخلف، أو صاحب العمل المتعاقد أو المسؤول، من تزويد هؤلاء المستفيدين المؤهلين بالمعلومات اللازمة عن الأقساط، ونماذج التسجيل، والتعليمات المتوافقة مع الإفصاح المطلوب بموجب البند (c) من المادة 1366.24 والبند (e) من هذا القسم للسماح للمستفيد المؤهل بمواصلة التغطية. يجب إرسال هذه المعلومات إلى جميع المستفيدين المؤهلين المسجلين في الخطة وإلى المستفيدين المؤهلين الذين تم إخطارهم، عملاً بالمادة 1366.24، بقدرتهم على مواصلة تغطيتهم وقد يظلون يختارون التغطية خلال فترة الـ 60 يومًا المحددة. يجب إرسال هذه المعلومات إلى آخر عنوان معروف للمستفيد المؤهل، كما تم تزويد صاحب العمل به من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية أو شركة تأمين العجز التي توفر حاليًا تغطية استمرارية للمستفيد المؤهل. لا تكون الخطة الخلف ملزمة بتقديم هذه المعلومات للمستفيدين المؤهلين إذا فشل صاحب العمل أو الخطة السابقة أو شركة التأمين في الامتثال لهذا القسم.

(d) يجوز لخطة خدمة رعاية صحية أن تتعاقد مع صاحب عمل، أو مسؤول، لأداء الالتزامات الإدارية للخطة كما هو مطلوب بموجب هذا البند، بما في ذلك الإخطارات المطلوبة وجمع الأقساط وتحويلها إلى خطة خدمة الرعاية الصحية. باستثناء متطلبات البنود (a) و (b) و (c)، لا يجوز تفسير هذا البند على أنه يسمح لخطة بأن تطلب من صاحب العمل أداء الالتزامات الإدارية للخطة كما هو مطلوب بموجب هذا البند كشرط لإصدار أو تجديد التغطية.

(e) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية، أو صاحب عمل أو مسؤول يتعاقد لأداء خدمات الإخطار والإدارة عملاً بهذا القسم، في غضون 14 يومًا من تلقي إخطار بحدث مؤهل، أن يوفر للمستفيد المؤهل معلومات المزايا الضرورية، ومعلومات الأقساط، ونماذج التسجيل، والإفصاحات المتوافقة مع متطلبات الإخطار الواردة في البندين (b) و (c) من المادة 1366.24 للسماح للمستفيد المؤهل باختيار تغطية الاستمرارية رسميًا. يجب إرسال هذه المعلومات إلى آخر عنوان معروف للمستفيد المؤهل.

(f) يجب على كل خطة خدمة رعاية صحية، أو صاحب عمل أو مسؤول يتعاقد لأداء خدمات الإخطار والإدارة عملاً بهذا القسم، خلال فترة الـ 180 يومًا التي تنتهي في التاريخ الذي تنتهي فيه تغطية الاستمرارية عملاً بالفقرات (1) و (3) و (5) من البند (a) من المادة 1366.27، إخطار المستفيد المؤهل الذي اختار تغطية الاستمرارية عملاً بهذا البند بتاريخ انتهاء تغطيته، ويجب إخطار المستفيد المؤهل بأي تغطية تحويل متاحة لذلك المستفيد المؤهل. لا ينطبق هذا الشرط عندما تنتهي تغطية الاستمرارية بسبب إنهاء العقد الجماعي بين الخطة وصاحب العمل.

(g)

(1) يجب على خطة خدمة رعاية صحية أن توفر للمستفيد المؤهل الذي تعرض لحدث مؤهل خلال الفترة المحددة في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA، إخطارًا كتابيًا يحتوي على معلومات حول توفر مساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA. يجب إرسال هذا الإخطار إلى آخر عنوان معروف للمستفيد المؤهل. يجب أن يتضمن الإخطار لغة واضحة وسهلة الفهم لإبلاغ المستفيد المؤهل بأن التغييرات في القانون الفيدرالي توفر فرصة جديدة لاختيار تغطية استمرارية مع دعم أقساط بنسبة 65 بالمائة ويجب أن يتضمن كل ما يلي:

(A) مبلغ القسط الذي سيدفعه الشخص. بالنسبة للمستفيدين المؤهلين الذين تعرضوا لحدث مؤهل بين 1 سبتمبر 2008 و 12 مايو 2009، شاملة، إذا كانت خطة خدمة الرعاية الصحية غير قادرة على توفير مبلغ القسط الصحيح في الإخطار، قد يتضمن الإخطار آخر مبلغ قسط معروف وفرصة للمستفيد المؤهل لطلب، عبر رقم هاتف مجاني، القسط الصحيح الذي سينطبق على المستفيد.

(B) نماذج التسجيل وأي معلومات أخرى مطلوبة لتضمينها عملاً بالبند (e) للسماح للمستفيد المؤهل باختيار تغطية الاستمرارية. لا يجب تضمين هذه المعلومات في الإخطارات المرسلة إلى المستفيدين المؤهلين المسجلين حاليًا في تغطية الاستمرارية.

(C) وصف لخيار التسجيل في تغطية مختلفة كما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (1) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA. يجب أن ينصح هذا الوصف المستفيد المؤهل بالاتصال بصاحب العمل السابق للموظف المشمول للحصول على موافقة مسبقة لاختيار هذا الخيار.

(D) متطلبات الأهلية لمساعدة الأقساط بمبلغ 65 بالمائة من القسط بموجب المادة 3001 من قانون ARRA.

(E) مدة مساعدة الأقساط المتاحة بموجب قانون ARRA.

(F) بيان بأن المستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA يجوز له اختيار تغطية استمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا من تاريخ الإخطار.

(G) بيان بأن المستفيد المؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA الذي رفض أو أوقف تغطية الاستمرارية قبل تلقي الإخطار المطلوب بموجب هذا البند له الحق في سحب هذا الرفض واختيار تغطية الاستمرارية مع مساعدة الأقساط.

(H) بيان ينص على ما يلي:

"إذا كنت تواجه أي صعوبات في قراءة أو فهم هذا الإخطار، يرجى الاتصال بـ [اسم الخطة الصحية] على [أدخل رقم الهاتف المناسب]."

(2) فيما يتعلق بالمستفيدين المؤهلين الذين تعرضوا لحدث مؤهل بين 1 سبتمبر 2008 و 12 مايو 2009، شاملة، يجب تقديم الإخطار الموصوف في هذا البند في موعد لا يتجاوز 26 مايو 2009، أو سبعة أيام عمل بعد تاريخ تلقي الخطة إخطار الحدث المؤهل، أيهما أبعد.

(3) فيما يتعلق بالمستفيدين المؤهلين الذين تعرضوا أو يتعرضون لحدث مؤهل بين 13 مايو 2009، والتاريخ الأبعد المحدد في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA، شاملة، يجب تقديم الإخطار الموصوف في هذا البند خلال الفترة الزمنية المحددة في البند (e).

(4) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يتطلب من خطة خدمة رعاية صحية تقديم دليل تغطية الخطة كجزء من الإخطار المطلوب بموجب هذا البند، ولا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يتطلب من خطة خدمة رعاية صحية تعديل دليل تغطيتها الحالي للامتثال للتغييرات التي أدخلت على هذا القسم بموجب سن مشروع قانون الجمعية 23 للدورة العادية 2009-10 أو بموجب القانون المعدل لهذا القسم خلال السنة الثانية من الدورة العادية 2009-10.

(5) يعتبر الشرط بموجب هذا البند لتقديم إخطار كتابي إلى مستفيد مؤهل والشرط بموجب الفقرة (1) من البند (h) لتوفير فرصة جديدة لمستفيد مؤهل لاختيار تغطية استمرارية مستوفى إذا كانت خطة خدمة رعاية صحية قد قدمت سابقًا إخطارًا كتابيًا وفرصة اختيار إضافية بموجب المادة 3001 من قانون ARRA لذلك المستفيد المؤهل قبل تاريخ نفاذ القانون الذي أضاف هذه الفقرة.

(h)

(1) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز لمستفيد مؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA اختيار تغطية استمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد تاريخ الإخطار المطلوب بموجب البند (g).

(2) بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي يختار مواصلة التغطية عملاً بهذا البند، يجب تجاهل الفترة التي تبدأ في تاريخ الحدث المؤهل وتنتهي في تاريخ نفاذ تغطية الاستمرارية لأغراض حساب انقطاع التغطية عند تحديد ما إذا كان حكم الشرط الموجود مسبقًا ينطبق بموجب البند (c) من المادة 1357.06 أو البند (e) من المادة 1357.51.

(3) بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي تعرض لحدث مؤهل بين 1 سبتمبر 2008 و 16 فبراير 2009، شاملة، والذي يختار تغطية استمرارية عملاً بالفقرة (1)، تبدأ تغطية الاستمرارية في اليوم الأول من الشهر التالي للاختيار.

(4) بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي تعرض لحدث مؤهل بين 17 فبراير 2009 و 12 مايو 2009، شاملة، والذي يختار تغطية استمرارية عملاً بالفقرة (1)، يكون تاريخ نفاذ تغطية الاستمرارية أيًا مما يلي، بناءً على خيار المستفيد، شريطة أن يدفع المستفيد الأقساط المطبقة:

(A) تاريخ الحدث المؤهل.

(B) اليوم الأول من الشهر التالي للاختيار.

(5) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز لمستفيد مؤهل مؤهل لفرصة الاختيار الخاصة الموصوفة في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA اختيار تغطية استمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد تاريخ الإخطار المطلوب بموجب البند (j). بالنسبة للمستفيد المؤهل الذي يختار التغطية عملاً بهذه الفقرة، تكون تغطية الاستمرارية سارية اعتبارًا من اليوم الأول من فترة التغطية الأولى بعد تاريخ إنهاء التوظيف، باستثناء، إذا سمح القانون الفيدرالي، تبدأ التغطية في اليوم الأول من الشهر التالي للاختيار. ومع ذلك، لأغراض حساب مدة تغطية الاستمرارية عملاً بالمادة 1366.27، تحدد فترة تلك التغطية كما لو كان الحدث المؤهل هو تخفيض ساعات عمل الموظف.

(6) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز لمستفيد مؤهل مؤهل لأي فرصة اختيار خاصة أخرى بموجب قانون ARRA اختيار تغطية استمرارية في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد تاريخ إخطار الاختيار الخاص المطلوب بموجب قانون ARRA.

(i) يجب على خطة خدمة رعاية صحية أن توفر لمستفيد مؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA إخطارًا كتابيًا بتمديد تلك المساعدة في الأقساط كما هو مطلوب بموجب المادة 3001 من قانون ARRA.

(j) يجب على خطة خدمة رعاية صحية، أو مسؤول أو صاحب عمل إذا تم تولي الالتزامات الإدارية من قبل تلك الكيانات عملاً بالبند (d)، أن يقدم للمستفيدين المؤهلين الموصوفين في الفقرة الفرعية (C) من الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA الإخطار الكتابي المطلوب بموجب تلك الفقرة من خلال تنفيذ الإجراءات التالية:

(1) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية، في غضون 14 يومًا من تاريخ نفاذ القانون الذي يضيف هذا البند، إرسال إخطار إلى أصحاب العمل المتعاقدين حاليًا مع خطة خدمة الرعاية الصحية للحصول على خطة مزايا جماعية تخضع لهذا البند. يجب أن يتضمن الإخطار كل ما يلي:

(A) إبلاغ صاحب العمل بأن الموظفين الذين انتهى توظيفهم في أو بعد 2 مارس 2010، والذين كانوا مسجلين سابقًا في أي خطة خدمة رعاية صحية جماعية أو بوليصة تأمين صحي مقدمة من صاحب العمل، قد يكونون مؤهلين للحصول على حقوق تغطية صحية خاصة، بما في ذلك دعم تدفعه الحكومة الفيدرالية لجزء من القسط.

(B) مطالبة صاحب العمل بتزويد خطة خدمة الرعاية الصحية بالاسم والعنوان وتاريخ إنهاء التوظيف لأي موظف انتهى توظيفه في أو بعد 2 مارس 2010، والذي كان في أي وقت مشمولاً بأي خطة خدمة رعاية صحية أو بوليصة تأمين صحي مقدمة لموظفيهم في أو بعد 1 سبتمبر 2008.

(C) تزويد أصحاب العمل بنموذج وتعليمات لتقديم المعلومات إلى خطة خدمة الرعاية الصحية، أو لمسؤولهم أو صاحب العمل الذي تولى الالتزامات الإدارية عملاً بالبند (d)، عن طريق الهاتف أو الفاكس أو البريد الإلكتروني أو البريد.

(2) في غضون 14 يومًا من استلام المعلومات المحددة في الفقرة (1) من صاحب العمل، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية إرسال الإخطار الكتابي المحدد في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA إلى هؤلاء الأفراد.

(3) إذا اتصل فرد بخطة خدمة الرعاية الصحية الخاصة به وأشار إلى أنه تعرض لحدث مؤهل يمنحه الحق في فترة الاختيار الخاصة الموصوفة في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA أو أي حكم آخر للاختيار الخاص من قانون ARRA، يجب على الخطة تزويد الفرد بالإخطار الكتابي المطلوب بموجب الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA أو أي حكم آخر ساري المفعول من قانون ARRA، بغض النظر عما إذا كانت الخطة تتلقى معلومات من صاحب العمل السابق للفرد بخصوص ذلك الفرد عملاً بالمادة 24100. يجب على الخطة مراجعة طلب الفرد للتغطية بموجب إخطار الاختيار الخاص هذا لتحديد ما إذا كان الفرد مؤهلاً لفترة الاختيار الخاصة ومساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA. يجب على الخطة الامتثال للفقرة (5) إذا لم يكن الفرد مؤهلاً لفترة الاختيار الخاصة أو مساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA.

(4) يعتبر الشرط بموجب هذا البند لتقديم الإخطار الكتابي الموصوف في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA إلى مستفيد مؤهل والشرط بموجب الفقرة (5) من البند (h) لتوفير فرصة جديدة لمستفيد مؤهل لاختيار تغطية استمرارية مستوفى إذا كانت خطة خدمة رعاية صحية قد قدمت سابقًا الإخطار الكتابي وفرصة الاختيار الإضافية الموصوفة في الفقرة (17) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA لذلك المستفيد المؤهل قبل تاريخ نفاذ القانون الذي أضاف هذه الفقرة.

(5) إذا لم يكن الفرد مؤهلاً لفترة اختيار خاصة أو لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية تقديم إخطار كتابي لذلك الفرد يتضمن معلومات حول حق الاستئناف كما هو منصوص عليه في المادة 3001 من قانون ARRA.

(6) يجب على خطة خدمة رعاية صحية توفير معلومات على موقعها الإلكتروني المتاح للجمهور بشأن مساعدة الأقساط المتاحة بموجب قانون ARRA وأي فترة اختيار خاصة منصوص عليها بموجب ذلك القانون. يجوز للخطة الوفاء بهذا الشرط عن طريق الربط أو توجيه المستهلكين بطريقة أخرى إلى المعلومات المتعلقة بمساعدة أقساط تغطية استمرارية COBRA الموجودة على الموقع الإلكتروني لوزارة العمل الأمريكية. يجب أن تكون المعلومات المطلوبة بموجب هذه الفقرة موجودة في قسم من الموقع الإلكتروني للخطة يسهل على المستهلكين الوصول إليه، مثل قسم الأسئلة الشائعة بالموقع.

(k) لأغراض تنفيذ مساعدة الأقساط الفيدرالية لتغطية الاستمرارية، يجوز للإدارة تحديد نموذج إخطار أو إخطارات يمكن استخدامها من قبل خطط خدمة الرعاية الصحية. لا يتطلب استخدام نموذج الإخطار أو الإخطارات موافقة مسبقة من الإدارة. لا يخضع أي نموذج إخطار أو إخطارات تحددها الإدارة لأغراض هذا البند لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة).

(l) على الرغم من أي حكم آخر في القانون، يجوز لمستفيد مؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA اختيار التسجيل في تغطية مختلفة وفقًا للمعايير المنصوص عليها في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (1) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA.

(m) يجوز لمستفيد مؤهل مسجل في تغطية استمرارية اعتبارًا من 17 فبراير 2009، والمؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA، طلب تطبيق مساعدة الأقساط اعتبارًا من 1 مارس 2009، أو بعد ذلك، بما يتوافق مع قانون ARRA.

(n) تعتبر خطة خدمة رعاية صحية تتلقى إخطار اختيار من مستفيد مؤهل لمساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA، عملاً بالبند (h)، شخصًا يحق له استرداد التكاليف، كما هو محدد في المادة 6432(b)(3) من قانون الإيرادات الداخلية، بصيغته المعدلة بموجب الفقرة (12) من البند (a) من المادة 3001 من قانون ARRA.

(o)

(1) لأغراض الامتثال لقانون ARRA، في غياب توجيهات من، أو إذا كان مطلوبًا بشكل خاص لتغطية الاستمرارية على مستوى الولاية فقط من قبل، وزارة العمل الأمريكية، أو دائرة الإيرادات الداخلية، أو مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية، يجوز لخطة خدمة رعاية صحية طلب التحقق من الإنهاء غير الطوعي لتوظيف موظف مشمول من صاحب العمل السابق للموظف المشمول أو المستفيد المؤهل الذي يسعى للحصول على مساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA.

(2) يجب على خطة خدمة رعاية صحية تطلب التحقق عملاً بالفقرة (1) مباشرة من صاحب العمل السابق لموظف مشمول أن تفعل ذلك بتقديم إخطار كتابي إلى صاحب العمل. يجب إرسال هذا الإخطار الكتابي بالبريد أو الفاكس إلى صاحب العمل السابق للموظف المشمول في غضون سبعة أيام عمل من تاريخ تلقي الخطة إخطار اختيار المستفيد المؤهل عملاً بالبند (h). في غضون 10 أيام تقويمية من استلام الإخطار الكتابي المطلوب بموجب هذه الفقرة، يجب على صاحب العمل السابق تزويد خطة خدمة الرعاية الصحية بتحقق كتابي بشأن ما إذا كان توظيف الموظف المشمول قد تم إنهاؤه بشكل غير طوعي.

(3) يجوز لمستفيد مؤهل يطلب مساعدة الأقساط بموجب قانون ARRA أن يقدم لخطة خدمة الرعاية الصحية وثيقة كتابية أو معلومات أخرى من صاحب العمل السابق للموظف المشمول تشير إلى أن توظيف الموظف المشمول قد تم إنهاؤه بشكل غير طوعي. تعتبر هذه الوثيقة أو المعلومات كافية من قبل خطة خدمة الرعاية الصحية لإثبات أن توظيف الموظف المشمول قد تم إنهاؤه بشكل غير طوعي لأغراض قانون ARRA، ما لم تتخذ الخطة قرارًا معقولًا وفي الوقت المناسب بأن الوثائق أو المعلومات المقدمة من المستفيد المؤهل غير كافية قانونًا لإثبات الإنهاء غير الطوعي للتوظيف.

(4) إذا طلبت خطة خدمة رعاية صحية التحقق عملاً بهذا البند ولم تتمكن من التحقق من الإنهاء غير الطوعي للتوظيف في غضون 14 يوم عمل من تاريخ استلام صاحب العمل طلب التحقق أو من تاريخ تلقي الخطة وثائق أو معلومات أخرى من المستفيد المؤهل عملاً بالفقرة (3)، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية إما توفير تغطية استمرارية مع مساعدة الأقساط الفيدرالية للمستفيد المؤهل أو إرسال خطاب رفض إلى المستفيد المؤهل يتضمن إخطارًا بحقه في استئناف هذا القرار عملاً بقانون ARRA.

(5) لا يجوز لأي شخص تأخير التحقق من الإنهاء غير الطوعي للتوظيف بموجب هذا البند عمدًا.

(p) لا يعتبر توفير المعلومات والنماذج المتعلقة بمساعدة الأقساط المتاحة عملاً بقانون ARRA للأفراد من قبل خطة خدمة رعاية صحية انتهاكًا لهذا الفصل شريطة أن تمتثل الخطة لجميع متطلبات هذا البند.

إخطار الحدث المؤهل تغطية الاستمرارية مساعدة الأقساط ...

Section § 1366.26

يوضح هذا القانون أنه إذا كنت تستمر في تغطيتك الصحية من خلال Cal-COBRA، فيجب عليك دفع لخطة الرعاية الصحية ما لا يزيد عن 110% من السعر الذي كان يُفرض على موظف عادي أو خطة مماثلة. إذا كنت معاقًا وفقًا للضمان الاجتماعي، يمكن أن ترتفع التكلفة إلى 150% من سعر المجموعة بعد 18 شهرًا. لا يمكن لخطة الرعاية الصحية أن تفرض على صاحب عملك رسومًا إضافية لإدارة هذه التغطية بخلاف ما هو مدرج بالفعل في السعر المعدل حسب المخاطر.

يجب على المستفيد المؤهل الذي يختار تغطية الاستمرارية أن يدفع لخطة خدمة الرعاية الصحية، في تاريخ استحقاق كل دفعة أو قبله ولكن ليس بتكرار يزيد عن أساس شهري، مبلغًا لا يزيد عن 110 بالمائة من السعر المطبق المفروض على الموظف المشمول بالتغطية أو، في حالة تغطية التابعين، لا يزيد عن 110 بالمائة من السعر المطبق المفروض على فرد في وضع مماثل بموجب خطة المنافع الجماعية التي يتم استمرارها بموجب العقد الجماعي. في حالة المستفيد المؤهل الذي يتقرر أنه معاق بموجب الباب II أو الباب XVI من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة، يُطلب من المستفيد المؤهل أن يدفع لخطة خدمة الرعاية الصحية مبلغًا لا يزيد عن 150 بالمائة من سعر المجموعة بعد أول 18 شهرًا من تغطية الاستمرارية المقدمة بموجب هذا القسم. لا يجوز بأي حال من الأحوال لخطة خدمة الرعاية الصحية أن تفرض على صاحب العمل رسومًا إضافية لإدارة Cal-COBRA بخلاف تلك المدمجة في معدل مخاطر الموظف المعدل حسب المخاطر كما هو منصوص عليه في الفقرة (i) من المادة 1357.

Cal-COBRA تغطية الاستمرارية خطة خدمة الرعاية الصحية ...

Section § 1366.27

يشرح هذا القانون متى يمكن أن تنتهي تغطية التأمين الصحي المستمرة لبعض المستفيدين المؤهلين. بشكل عام، تتوقف التغطية بعد 36 شهرًا من التاريخ الذي كان من المفترض أن تنتهي فيه بسبب حدث مؤهل. يمكن أن تنتهي التغطية أيضًا إذا لم يتم سداد أقساط التأمين، أو إذا توقف صاحب العمل عن تقديم خطة صحية، أو إذا قام المستفيد بأمر مثل الانتقال خارج منطقة خدمة الخطة أو ارتكب احتيالًا. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المستفيد من ذوي الإعاقة إبلاغ خطته بحالته. إذا انتهى عقد جماعي قبل انتهاء تغطية الاستمرارية، فقد يحصل المستفيد على فرصة لاختيار التغطية بموجب خطة جديدة. تطبق التغييرات التي أدخلها مشروع قانون الجمعية 1401 على أولئك الذين يبدأون التغطية اعتبارًا من 1 يناير 2003 فصاعدًا.

(a) تنتهي تغطية الاستمرارية المقدمة بموجب هذه المادة عند حدوث أول ما يلي:

(1) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً لتغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (2) من البند الفرعي (d) من القسم 1366.21، التاريخ الذي يقع بعد 36 شهرًا من التاريخ الذي كانت ستنتهي فيه مزايا المستفيد المؤهل بموجب العقد لولا ذلك بسبب حدث مؤهل.

(2) باستثناء ما هو منصوص عليه في القسم 3001 من ARRA، نهاية الفترة التي تم سداد أقساط التأمين عنها، إذا توقف المستفيد المؤهل عن سداد الدفعات أو فشل في سداد دفعات الأقساط المطلوبة في الوقت المحدد، وفقًا لشروط وأحكام عقد الخطة. في حالة عدم سداد الأقساط، تخضع إعادة التغطية لشروط وأحكام عقد الخطة وللقسم 3001 من ARRA، إذا كان ذلك منطبقًا.

(3) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً لتغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (1)، (3)، (4)، أو (5) من البند الفرعي (d) من القسم 1366.21، التاريخ الذي يقع بعد 36 شهرًا من التاريخ الذي كانت ستنتهي فيه مزايا المستفيد المؤهل بموجب العقد لولا ذلك بسبب حدث مؤهل.

(4) لم تعد متطلبات هذه المادة تنطبق على المستفيد المؤهل بموجب أحكام القسم 1366.22.

(5) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً لتغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (2) من البند الفرعي (d) من القسم 1366.21، والذي تقرر، بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي، أنه معاق في أي وقت خلال الأيام الستين الأولى من تغطية الاستمرارية، والزوج أو المعال الذي اختار التغطية بموجب هذه المادة، التاريخ الذي يقع بعد 36 شهرًا من التاريخ الذي كانت ستنتهي فيه مزايا المستفيد المؤهل بموجب العقد لولا ذلك بسبب حدث مؤهل. يجب على المستفيد المؤهل إخطار الخطة، أو صاحب العمل أو المسؤول الذي يتعاقد لأداء الخدمات الإدارية، بقرار الضمان الاجتماعي في غضون 60 يومًا من تاريخ خطاب القرار وقبل نهاية فترة تغطية الاستمرارية الأصلية البالغة 36 شهرًا ليكون مؤهلاً للتغطية بموجب هذا البند الفرعي. إذا لم يعد المستفيد المؤهل معاقًا بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي، تنتهي المزايا المنصوص عليها في هذه الفقرة في التاريخ الأبعد بين التاريخ المنصوص عليه في الفقرة (1)، أو الشهر الذي يبدأ بعد أكثر من 31 يومًا من تاريخ القرار النهائي بموجب الباب الثاني أو الباب السادس عشر من قانون الضمان الاجتماعي للولايات المتحدة بأن المستفيد المؤهل لم يعد معاقًا. يجب على المستفيد المؤهل لتغطية استمرارية لمدة 36 شهرًا نتيجة للإعاقة إخطار الخطة، أو صاحب العمل أو المسؤول الذي يتعاقد لأداء خدمات الإخطار والخدمات الإدارية، في غضون 30 يومًا من قرار بأن المستفيد المؤهل لم يعد معاقًا.

(6) في حالة المستفيد المؤهل الذي يكون مؤهلاً في البداية ويختار تغطية الاستمرارية بموجب الفقرة (2) من البند الفرعي (d) من القسم 1366.21، ولكن لديه حدث مؤهل آخر، كما هو موضح في الفقرة (1)، (3)، (4)، أو (5) من البند الفرعي (d) من القسم 1366.21، في غضون 36 شهرًا من تاريخ الحدث المؤهل الأول، وقد أبلغ المستفيد المؤهل الخطة، أو صاحب العمل أو المسؤول المتعاقد لتقديم الخدمات الإدارية، بالحدث المؤهل الثاني في غضون 60 يومًا من تاريخ الحدث المؤهل الثاني، يكون التاريخ بعد 36 شهرًا من تاريخ الحدث المؤهل الأول.

(7) يتوقف صاحب العمل، أو أي صاحب عمل خلف أو مشترٍ لصاحب العمل، عن تقديم أي خطة مزايا جماعية لموظفيه.

(8) ينتقل المستفيد المؤهل خارج منطقة خدمة الخطة أو يرتكب المستفيد المؤهل احتيالًا أو خداعًا في استخدام خدمات الخطة.

(b) إذا تم إنهاء العقد الجماعي بين الخطة وصاحب العمل قبل التاريخ الذي كانت ستنتهي فيه تغطية الاستمرارية للمستفيد المؤهل بموجب هذا القسم، تنتهي التغطية بموجب الخطة السابقة ويجوز للمستفيد المؤهل اختيار تغطية الاستمرارية بموجب خطة المزايا الجماعية اللاحقة، إن وجدت، بموجب متطلبات البند الفرعي (b) من القسم 1366.23 والبند الفرعي (c) من القسم 1366.24.

(c) تطبق التعديلات التي أدخلها مشروع قانون الجمعية 1401 للدورة العادية 2001-02 على هذا القسم على الأفراد الذين يبدأون في تلقي تغطية الاستمرارية بموجب هذه المادة في أو بعد 1 يناير 2003.

إنهاء تغطية الاستمرارية المستفيد المؤهل حدث مؤهل ...

Section § 1366.28

يوضح هذا القسم من القانون أن خطة خدمة الرعاية الصحية ليست مضطرة لتقديم تغطية استمرارية لمستفيد مؤهل إذا لم يقم المشترك بالإخطار المطلوب بموجب قسم آخر، أو إذا لم يلتزم صاحب عمل المشترك بقواعد معينة.

خطة خدمة رعاية صحية، تغطية استمرارية، مستفيد مؤهل، إخطار المشترك، امتثال صاحب العمل، القسم 1366.24، القسم 1366.25، التزامات التغطية، مسؤوليات خطة الرعاية الصحية، متطلبات تغطية المستفيد

Section § 1366.29

يُلزم هذا القانون خطط خدمة الرعاية الصحية بتقديم خيار للأشخاص الذين استنفدوا تغطية COBRA الخاصة بهم لمواصلة تغطيتهم لمدة تصل إلى 36 شهرًا من تاريخ بدء تغطية COBRA، إذا كانوا قد حصلوا على أقل من 36 شهرًا من تغطية COBRA. يجب أن تتبع هذه التغطية الشروط المحددة وقيود الأسعار المنصوص عليها في القانون.

يجب تضمين خيار التغطية الجديد في إشعار إنهاء COBRA الذي يُعطى للمستفيدين. لا تنطبق هذه القاعدة على الخطط التي تقدم مزايا غير أساسية، وهي أنواع خاصة من التغطية المحدودة. بدأ القانون في التطبيق على الأفراد الذين بدأوا تغطية COBRA في أو بعد 1 يناير 2003، وأصبح ساري المفعول في 1 سبتمبر 2003.

(أ) يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تعرض على المشترك الذي استنفد تغطية الاستمرارية بموجب COBRA فرصة لمواصلة التغطية لمدة تصل إلى 36 شهرًا من تاريخ بدء تغطية الاستمرارية للمشترك، إذا كان المشترك يحق له أقل من 36 شهرًا من تغطية الاستمرارية بموجب COBRA. يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تقدم التغطية وفقًا لأحكام هذه المادة، بما في ذلك قيود الأسعار الواردة في القسم 1366.26.

(ب) يجب أن يتضمن إشعار التغطية المتاحة بموجب هذا القسم في إشعار الإنهاء الوشيك لتغطية COBRA الذي يلزم تقديمه للمستفيدين من COBRA والذي يلزم تقديمه بموجب القسم 1366.24.

(ج) لأغراض هذا القسم، تعني "COBRA" القسم 4980B من الباب 26 من قانون الولايات المتحدة، والأقسام 1161 وما يليها من الباب 29 من قانون الولايات المتحدة، والقسم 300bb من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة.

(د) لا ينطبق هذا القسم على خطط خدمة الرعاية الصحية المتخصصة التي تقدم تغطية غير أساسية، كما هو محدد في الفقرة (g) من القسم 1366.21.

(هـ) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 سبتمبر 2003، وينطبق على الأفراد الذين يبدأون في تلقي تغطية COBRA في أو بعد 1 يناير 2003.

تغطية استمرارية COBRA تمديد 36 شهرًا خطط خدمة الرعاية الصحية ...

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

خطط خدمات الرعاية الصحية

خطط خدمات الرعاية الصحيةبرنامج كوبرا كاليفورنيا

Section § 1366.20

Section § 1366.21

Section § 1366.22

Section § 1366.23

Section § 1366.24

Section § 1366.25

Section § 1366.26

Section § 1366.27

Section § 1366.28

Section § 1366.29

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

الشركة

ما يمكنك فعله

الموارد

تابعنا

المقالات