الإنصاف الصحي والجودة - خطط خدمات الرعاية الصحية - الصحة والسلامة - CA

Section § 1399.870

يفرض هذا القانون على وزارة الصحة في كاليفورنيا تشكيل لجنة للإنصاف والجودة في الرعاية الصحية بحلول 1 مارس 2022. تتولى هذه اللجنة وضع توصيات لمعايير الإنصاف والجودة في الرعاية الصحية. يشمل تركيزها تقييم عوامل متنوعة مثل العرق والجنس والدخل التي قد تؤثر على النتائج الصحية.

يجب على اللجنة أن تأخذ في الاعتبار تجارب المستهلكين والطرق البديلة لتقييم التأثير الصحي، بما في ذلك الروابط الثقافية والاجتماعية. يجب اقتراح معايير مرجعية سنوية للإنصاف والجودة، وتقوم الوزارة بتطبيقها بناءً على توصيات اللجنة. عمل اللجنة مفتوح للاجتماعات العامة وفقًا لقانون الولاية الحالي وقد يشمل الاستعانة باستشاريين.

يحدد القانون معايير متنوعة لتعيين أعضاء اللجنة ويعفي بعض العقود من قواعد المشتريات الحكومية حتى 1 يناير 2024.

(a)

(1) في أو قبل 1 مارس 2022، يجب على الإدارة أن تُشكّل لجنة للإنصاف والجودة في الرعاية الصحية لتقديم توصيات إلى الإدارة بشأن مقاييس الإنصاف والجودة الصحية المعيارية، بما في ذلك معايير مرجعية سنوية لتقييم الإنصاف والجودة في تقديم الرعاية الصحية. يجوز للإدارة التعاقد مع استشاريين لمساعدة اللجنة في تنفيذ وإدارة واجباتها.

(2) يجب على اللجنة تقديم توصيات أولية، بالإضافة إلى توصيات بشأن تحديث ومراجعة مقاييس الإنصاف والجودة الصحية المعيارية والمعايير المرجعية السنوية، بما يتفق مع هذه المادة. يجب أن تأخذ هذه التوصيات في الاعتبار تفاعل الخصائص المتعددة في تحديد مواطن وجود النتائج المتباينة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، العرق، الإثنية، الجنس، التوجه الجنسي، اللغة، العمر، الدخل، والإعاقة.

(3) تخضع اجتماعات اللجنة لقانون باجلي-كين للاجتماعات المفتوحة (المادة 9 (التي تبدأ بالقسم 11120) من الفصل 1 من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة).

(4) يجوز للإدارة التعاقد مع استشاريين لمساعدة اللجنة في تنفيذ وإدارة واجباتها.

(b) عند تعيين أعضاء اللجنة، يجب على المدير أن يأخذ في الاعتبار جميع ما يلي:

(1) خبرة كل عضو في اللجنة بحيث يعكس تشكيل اللجنة تنوعًا في الخبرات ذات الصلة.

(2) التنوع العرقي والثقافي والإثني والتوجه الجنسي والجنسي والاقتصادي واللغوي والعمري والإعاقي والجغرافي للولاية بحيث يعكس تشكيل اللجنة مجتمعات كاليفورنيا.

(3) خبرة ممثلين من وكالات حكومية أخرى مشاركين في عمل تحديد أهداف أو معايير الجودة والإنصاف لكيانات الرعاية الصحية.

(4) تمثيل أصحاب المصلحة من المستهلكين الذين يخدمون مجموعات سكانية متنوعة.

(5) إدراج الخبراء والباحثين وأفراد المجتمع الذين يشاركون في تطوير نُهج بديلة لقياس الإنصاف الصحي وتجربة المستهلك والنتائج الصحية.

(c) في أو قبل 30 سبتمبر 2022، يجب على اللجنة تقديم التوصيات الموصوفة في الفقرة (a)، والتي قد تأخذ في الاعتبار وقد تتضمن جميع ما يلي:

(1) مقاييس الجودة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مقاييس مجموعة بيانات ومعلومات فعالية الرعاية الصحية (HEDIS) ومقاييس المجموعة الأساسية للأطفال والبالغين التابعة للمراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية (Medicare and Medicaid Services).

(2) استبيانات أو مقاييس أخرى لتقييم تجربة المستهلك ورضاه، بما في ذلك نُهج بديلة تأخذ في الاعتبار الكفاءة الثقافية، ومحو الأمية الصحية، والتعرض للتمييز، والترابط الاجتماعي والثقافي، مثل الارتباط بالمجتمع والهوية والتقاليد والروحانية.

(3) مقاييس جودة أو نتائج أخرى للأطفال والبالغين تحدد اللجنة أنها مناسبة، بما في ذلك وضع مقاييس جديدة للنتائج المبلغ عنها من قبل المرضى.

(4) طرق فعالة لقياس النتائج الصحية في غياب مقاييس الجودة، بما في ذلك كل مما يلي:

(A) البيانات الديموغرافية أو البيانات الأخرى المتعلقة بالعرق أو الإثنية أو المتغيرات الاجتماعية والاقتصادية التي يتم جمعها حاليًا بواسطة خطط خدمات الرعاية الصحية.

(B) مصادر بيانات أخرى، بما في ذلك برنامج بيانات مدفوعات الرعاية الصحية المنشأ عملاً بالقسم 127671.1، ومبادرة الأدلة الصحية لـ Covered California لأسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة، ومصادر البيانات الأخرى الصالحة والموثوقة إحصائيًا.

(5) نُهج لتقسيم الإبلاغ عن النتائج حسب عوامل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، العمر، الجنس، المنطقة الجغرافية، العرق، الإثنية، اللغة، التوجه الجنسي، الهوية الجندرية، والدخل بالقدر الذي تتوفر فيه لدى خطط الرعاية الصحية أو البرامج العامة بيانات عن هذه العوامل وأن تكون النتائج صحيحة وموثوقة إحصائيًا.

(6) طرق بديلة لقياس النتائج الصحية التي تسمح بتقسيم كافٍ لتحديد التأثيرات على الإنصاف والجودة في الرعاية الصحية والتي لا تخضع للقيود المنهجية لنهج القياس الحالية.

(7) طرق بديلة لقياس النتائج الصحية الجسدية والسلوكية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مقاييس لتقييم الترابط الاجتماعي والثقافي، مثل الارتباط بالمجتمع والهوية والتقاليد والروحانية. يجب على الإدارة التشاور مع مكتب الإنصاف الصحي في تحديد هذه الطرق البديلة.

(8) مقاييس المحددات الاجتماعية للصحة، مثل أمن السكن، وانعدام الأمن الغذائي، وتقديم الرعاية، وغيرها من المحددات غير الطبية للصحة.

(d) يجب أن تتضمن توصيات اللجنة تحديد معايير مرجعية سنوية للإنصاف والجودة في الرعاية الصحية.

(e) يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار توصيات اللجنة عند وضع المقاييس المعيارية والمعايير المرجعية السنوية عملاً بالقسم 1399.871. يجب على الإدارة تطبيق المجموعة المحددة من مقاييس الإنصاف والجودة الصحية المعيارية والمعايير المرجعية السنوية المعمول بها بما يتفق مع القسم 1399.872.

(f) يجب على الإدارة إعادة عقد اللجنة بعد وضع المقاييس المعيارية والمعايير المرجعية السنوية عملاً بالقسم 1399.871 لغرض مراجعة أو إعادة النظر في المقاييس المعيارية والمعايير المرجعية السنوية بعد أن تتلقى الإدارة بيانات من خطط خدمات الرعاية الصحية عملاً بالقسم 1399.872.

(g) العقود المبرمة عملاً بهذه المادة معفاة من الجزء 2 (الذي يبدأ بالقسم 10100) من القسم 2 من قانون العقود العامة، والقسم 19130 من قانون الحكومة، والفصل 6 (الذي يبدأ بالقسم 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، ومعفاة من مراجعة أو موافقة أي قسم من أقسام إدارة الخدمات العامة، حتى 1 يناير 2024.

الإنصاف الصحي مقاييس الجودة المعايير المرجعية ...

Section § 1399.871

يكلف هذا القانون إدارة بوضع مقاييس معيارية ومؤشرات أداء سنوية لضمان الإنصاف والجودة في الرعاية الصحية. يجب مناقشة هذه المعايير في اجتماعات عامة قبل أي اعتماد أو تغيير، وتنتهي صلاحيتها تلقائيًا كل خمس سنوات ما لم يظهر تقييم فعاليتها.

يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار ملاحظات لجنة معينة وأصحاب المصلحة. يجب على خطط الرعاية الصحية الالتزام بهذه المؤشرات والإبلاغ عن امتثالها. بحلول عام 2026، يجب أن تحصل معظم خطط الرعاية الصحية أيضًا على اعتماد محدد، على الرغم من أن بعض الخطط للمستفيدين من برنامج Medi-Cal معفاة من هذه القاعدة، وتتبع معايير اعتماد مختلفة.

يتطلب هذا الإجراء التنسيق مع عدة وكالات حكومية.

(a)

(1) يجب على الإدارة أن تضع مقاييس معيارية ومؤشرات أداء سنوية للإنصاف والجودة في تقديم الرعاية الصحية.

(2) لا يجوز اعتماد مقياس معياري أو مؤشر أداء سنوي أو تحديثه أو تعديله بأي شكل من الأشكال دون مناقشته خلال اجتماع عام واحد على الأقل للجنة الإنصاف والجودة في الرعاية الصحية قبل الاجتماع الذي تقدم فيه اللجنة توصياتها إلى المدير.

(3) تنتهي صلاحية المقاييس المعيارية ومؤشرات الأداء السنوية بحد أقصى كل خمس سنوات من تاريخ وضع الإدارة للمقاييس المعيارية ومؤشرات الأداء السنوية عملاً بالفقرة (1). للاستمرار في المقاييس المعيارية ومؤشرات الأداء السنوية، يجب على الإدارة إجراء تقييم عام، قبل عام واحد على الأقل من انتهاء الصلاحية، عما إذا كانت المقاييس والمؤشرات تعمل على تحسين الجودة والإنصاف، بما يتفق مع هذه المادة.

(b) عند وضع المقاييس المعيارية ومؤشرات الأداء السنوية عملاً بالفقرة الفرعية (a)، يجب على الإدارة أن تأخذ في الاعتبار التوصيات المقدمة من لجنة الإنصاف والجودة في الرعاية الصحية عملاً بالمادة 1399.870، بالإضافة إلى تعليقات أصحاب المصلحة على مسودات المعايير والمؤشرات.

(c) بعد أن تضع الإدارة المقاييس المعيارية والمؤشرات عملاً بالفقرة الفرعية (a)، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تلتزم بالمؤشرات السنوية ويجب أن تثبت الامتثال في التقارير المقدمة إلى الإدارة عملاً بالمادة 1399.872.

(d)

(1) في أو قبل 1 يناير 2026، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية وخطط خدمات الرعاية الصحية المتعاقد عليها من الباطن أن تحصل وتحافظ على اعتماد اللجنة الوطنية لضمان الجودة (NCQA).

(2) لا تنطبق هذه الفقرة الفرعية على خطة خدمة الرعاية الصحية التي تتعاقد مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية لتقديم خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من برنامج Medi-Cal. يكون اعتماد NCQA لهذه الخطط وفقًا للمادة 14184.203 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات.

(e) طوال فترة تطوير وتطبيق وتحديث المقاييس المعيارية ومؤشرات الأداء السنوية عملاً بهذا القسم، يجب على الإدارة التنسيق مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، ومكتب التخطيط والتطوير الصحي على مستوى الولاية، وبورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية، ونظام تقاعد موظفي كاليفورنيا (CalPERS)، وإدارة الصحة العامة بالولاية.

الإنصاف في الرعاية الصحية مؤشرات الجودة مناقشات الاجتماعات العامة ...

Section § 1399.872

يتطلب هذا القانون من خطط خدمات الرعاية الصحية تقديم بيانات سنوية حول العدالة والجودة في الرعاية الصحية إلى إدارة حكومية. ستراجع الإدارة هذه التقارير لضمان التزام الخطط بمعايير محددة للعدالة والجودة في الرعاية الصحية. إذا لم تلتزم الخطة، يمكن للإدارة طلب إجراءات تصحيحية، أو فرض غرامات، أو اتخاذ تدابير أخرى. تزداد الغرامات مع تكرار عدم الامتثال. تُشارك تفاصيل أي إجراءات تأديبية مع الكيانات الحكومية ذات الصلة في كاليفورنيا.

اعتبارًا من عام 2025 فصاعدًا، يجب نشر تقرير سنوي للامتثال للعدالة والجودة في الرعاية الصحية عبر الإنترنت، وستتوسع أنشطة الإنفاذ لتشمل جميع متطلبات الامتثال. ستنسق الإدارة أيضًا مع كيانات حكومية أخرى للحفاظ على الاتساق في مراجعات خطط Medicaid.

(a) عند قيام الإدارة بوضع أو تحديث المقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية عملاً بالقسم 1399.871، يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية أن تقدم سنويًا إلى الإدارة، في الوقت وبالطريقة التي تحددها الإدارة، تقريرًا يتضمن بيانات ومعلومات حول العدالة والجودة في الرعاية الصحية. يجب على خطة خدمة الرعاية الصحية تنفيذ السياسات والإجراءات والأنظمة اللازمة للامتثال لهذه المادة، ويجب عليها، بالطريقة التي تحددها الإدارة، الكشف عن الوثائق الداعمة للإدارة التي توضح كيف ستحقق خطة خدمة الرعاية الصحية هذا الامتثال.

(b) يجب على الإدارة مراجعة تقرير العدالة والجودة الخاص بخطة خدمة الرعاية الصحية المقدم عملاً بهذا القسم للامتثال للمقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية للعدالة والجودة في الرعاية الصحية المنشأة عملاً بالقسم 1399.871. يجوز للإدارة أيضًا مراجعة واستخدام مصادر أخرى موثوقة للمعلومات والبيانات، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، البيانات ذات الصلة المقدمة من وكالات حكومية أخرى، لتحديد امتثال خطة خدمة الرعاية الصحية للمقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية للعدالة والجودة.

(c) يجب على الإدارة تحديد امتثال خطة خدمة الرعاية الصحية للمقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية للعدالة والجودة في الرعاية الصحية وإصدار تقرير بنتائجها إلى خطة خدمة الرعاية الصحية، والذي يجب أن يُتاح للجمهور أيضًا على الموقع الإلكتروني للإدارة.

(d) إذا لم تثبت خطة خدمة الرعاية الصحية امتثالها لهذه المادة، يجوز للإدارة اتخاذ الإجراءات التالية، والتي قد تكون تصاعدية، حسب الاقتضاء:

(1) مطالبة خطة خدمة الرعاية الصحية بتنفيذ إجراء تصحيحي لتحقيق وإثبات الامتثال للمقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية للعدالة والجودة في الرعاية الصحية.

(2) مراقبة خطة الإجراء التصحيحي وجهود التحسين الخاصة بخطة خدمة الرعاية الصحية.

(3) التحقيق وطلب تقارير تكميلية من خطة خدمة الرعاية الصحية.

(4) فرض غرامة إدارية بمبلغ يتناسب مبدئيًا مع الإخفاق في تلبية متطلبات هذه المادة، وفرض غرامات إضافية، بمبالغ متزايدة للإخفاق المتكرر أو المستمر في تلبية المتطلبات. يجوز للمدير فرض غرامات إدارية بموجب هذه الفقرة إذا قامت خطة خدمة الرعاية الصحية بأي من السلوكيات التالية:

(A) تفشل في الإبلاغ عن بيانات كاملة ودقيقة مطلوبة بموجب هذه المادة.

(B) تهمل تقديم خطة إجراء تصحيحي مطلوبة إلى الإدارة.

(D) تفشل في تنفيذ أو مراقبة خطة إجراء تصحيحي مطلوبة.

(E) تفشل في تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة إلى الإدارة.

(F) تزور المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم.

(G) تفشل في تلبية المقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية للعدالة والجودة في الرعاية الصحية المنشأة عملاً بالقسم 1399.871.

(5) اتخاذ إجراء تأديبي آخر أو إجراء إنفاذ آخر، حسبما يراه المدير ضروريًا ومناسبًا.

(6) إذا فرضت الإدارة غرامة إدارية أو اتخذت إجراءً تأديبيًا آخر، يجب على الإدارة إبلاغ بورصة كاليفورنيا لمنافع الرعاية الصحية، ومكتب تخطيط وتطوير الصحة على مستوى الولاية، وCalPERS، وإدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، وكل منها يجب أن ينظر في اتخاذ الإجراء المناسب.

(e)

(1) لسنوات القياس 2023 و 2024، يجب أن تعالج أنشطة الإنفاذ للإدارة عملاً بالفقرة الفرعية (d) أوجه القصور في جمع البيانات الإجرائية، والإبلاغ، وتنفيذ خطة الإجراء التصحيحي، أو متطلبات المراقبة عملاً بهذه المادة.

(2) اعتبارًا من سنة القياس 2025، ولكل سنة قياس تالية، يجب أن تعالج أنشطة الإنفاذ للإدارة أوجه القصور في تلبية المتطلبات بموجب الفقرة (1)، والامتثال للمقاييس المعيارية والمؤشرات السنوية، وجميع المتطلبات الأخرى عملاً بهذه المادة.

(3) لغرض هذه الفقرة الفرعية، تعني "سنة القياس" الفترة الزمنية التي يجب أن تجمع خلالها خطة خدمة الرعاية الصحية المعلومات المطلوبة للتقرير المطلوب بموجب هذا القسم.

(f) اعتبارًا من عام 2025، وسنويًا بعد ذلك، يجب على الإدارة نشر تقرير امتثال العدالة والجودة في الرعاية الصحية على موقعها الإلكتروني.

(g) يجب على الإدارة التنسيق مع إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية لدعم مراجعة خطط الرعاية المدارة لـ Medi-Cal، وأي إجراء امتثال يُتخذ بشأنها بما يتفق مع هذه المادة، للحفاظ على الاتساق مع متطلبات برنامج Medicaid الفيدرالية والولائية المعمول بها التي تحكم تلك الخطط.

خطط خدمات الرعاية الصحية العدالة في الرعاية الصحية بيانات الجودة ...

Section § 1399.873

ينص هذا القانون على أن جميع خطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، بما في ذلك تلك التي تعمل مع برنامج ميدي-كال (Medi-Cal)، يجب أن تتبع القواعد الواردة في هذه المادة. ولا يهم ما إذا كانت خططًا عامة أو متخصصة، مثل تلك التي تركز على رعاية الصحة العقلية. وحتى لو استأجرت خطة صحية مجموعات أخرى (مثل المجموعات الطبية أو جمعيات الممارسات) للتعامل مع بعض خدماتها، فإن مسؤولية اتباع قواعد هذه المادة تظل على عاتق الخطة الصحية نفسها.

(أ) باستثناء ما ينص عليه أي قانون آخر، تنطبق متطلبات هذه المادة على خطط خدمات الرعاية الصحية التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، بما في ذلك خطة خدمات الرعاية الصحية التي تتعاقد مع إدارة الدولة لخدمات الرعاية الصحية لتقديم خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من برنامج ميدي-كال (Medi-Cal)، وخطط خدمات الرعاية الصحية المتخصصة التي تقدم رعاية الصحة السلوكية.

(ب) لا يتم التنازل عن التزام خطة خدمات الرعاية الصحية بالامتثال لهذه المادة إذا قامت خطة خدمات الرعاية الصحية بتفويض أي خدمات أو وظائف إلى مجموعاتها الطبية، أو جمعيات الممارسات المستقلة، أو الكيانات المتعاقدة الأخرى.

خطط خدمات الرعاية الصحية، نفقات المستشفى، نفقات طبية، نفقات جراحية، المستفيدون من ميدي-كال، رعاية الصحة السلوكية، خطط الرعاية الصحية المتخصصة، تفويض الخدمات، المجموعات الطبية، جمعيات الممارسات المستقلة، الكيانات المتعاقدة، التزامات الخطط الصحية، الامتثال للوائح، إدارة الدولة لخدمات الرعاية الصحية

Section § 1399.874

يوضح هذا القسم أن سلطة المدير في الإنفاذ لا تحدها هذه المادة. بالإضافة إلى ذلك، حتى 1 يناير 2027، تتمتع الإدارة بالمرونة لتنفيذ أو تفسير أو تفصيل هذه المادة باستخدام توجيهات مثل الخطابات والسياسات دون الحاجة إلى إجراء تنظيمي رسمي.

(a) لا تقيد هذه المادة سلطة المدير في الإنفاذ بموجب هذا الفصل.

(b) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالمادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، يجوز للإدارة تنفيذ أو تفسير أو تحديد هذه المادة عن طريق رسائل تعميمية، أو منهجيات، أو قواعد، أو سياسات، أو نماذج، أو تعليمات مماثلة، دون اتخاذ إجراء تنظيمي، حتى 1 يناير 2027.

سلطة الإنفاذ، المدير، التنفيذ، التفسير، رسائل تعميمية، منهجيات، قواعد، سياسات، نماذج، إجراء تنظيمي، قانون الحكومة، مرونة، تعليمات، دون تنظيم، 1 يناير 2027