مسؤولية الطرف الثالث - الرعاية الصحية الأساسية - الرعاية الاجتماعية والمؤسسات - CA

Section § 14124.70

يشرح هذا القانون بعض المصطلحات الرئيسية المتعلقة باسترداد المنافع عندما يصاب شخص ما ويكون طرف آخر مسؤولاً. يشير مصطلح “الناقل” إلى أي مزود تأمين يغطي المسؤوليات عن الإصابات، بما في ذلك التغطية المتعلقة بالمركبات. “المستفيد” هو أي شخص يتلقى منافع بسبب إصابة قد يكون شخص آخر مسؤولاً عنها؛ ويشمل ذلك ممثليه القانونيين أو تركته. تتضمن “القيمة المعقولة للمنافع” كيفية حساب مدفوعات Medi-Cal، اعتمادًا على ما إذا كانت الخدمات قد قُدمت بموجب ترتيب رعاية مُدارة. أخيرًا، يعني “حق الامتياز” حق المدير في استرداد المنافع من تعويض المستفيد إذا كان شخص آخر مسؤولاً عن إصابته.

كما هو مستخدم في هذه المادة:

(a) يشمل مصطلح “الناقل” أي مؤمن كما هو معرف في المادة 23 من قانون التأمين، بما في ذلك أي شركة خاصة، أو مؤسسة، أو جمعية تعاونية، أو صندوق ائتمان، أو تبادل تأمين متبادل أو مشترك مرخص له بموجب قوانين هذه الولاية لتأمين الأشخاص ضد المسؤولية عن الإصابات التي تلحق بالغير، وأيضًا أي مؤمن يقدم منافع بموجب وثيقة تأمين مسؤولية عن الإصابات الجسدية تغطي المسؤولية الناشئة عن ملكية أو صيانة أو استخدام مركبة آلية توفر تغطية أو ملحق السائق غير المؤمن عليه، عملاً بالمادة 11580.2 من قانون التأمين.

(b) يعني مصطلح “المستفيد” أي شخص تلقى منافع أو سيتلقى منافع بموجب هذا الفصل بسبب إصابة قد يكون شخص أو طرف آخر مسؤولاً عنها. ويشمل ذلك وصي المستفيد أو القيم عليه أو ممثله الشخصي الآخر، أو تركته أو ورثته.

(c) تعني “القيمة المعقولة للمنافع” كليهما مما يلي:

(1) باستثناء الحالات التي قُدمت فيها الخدمات لمستفيد بموجب ترتيب أو عقد رعاية مُدارة، تعني “القيمة المعقولة للمنافع” سعر سداد Medi-Cal، لنوع الخدمات المقدمة، بموجب جدول الحد الأقصى للبدلات المصرح به بموجب المادة 14106 أو سعر سداد Medi-Cal، لنوع الخدمات المقدمة، بموجب اللوائح المعتمدة عملاً بهذا الفصل، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، المادة 14105.

(2) إذا قُدمت الخدمات لمستفيد بموجب ترتيب أو عقد رعاية مُدارة، تعني “القيمة المعقولة للمنافع” سعر السداد للمزود من قبل الخطة مقابل الخدمات المقدمة للمستفيد، باستثناء الحالات التي تدفع فيها الخطة للمزود على أساس الرأس الواحد أو تقاسم المخاطر، وفي هذه الحالة، تعني قيمة الخدمات المقدمة للمستفيد التي تحسبها الخطة على أنها الرسوم المعتادة والعرفية والمعقولة التي يفرضها المزود على الجمهور العام مقابل خدمات مماثلة.

(d) يعني مصطلح “حق الامتياز” مطالبة المدير بالاسترداد، من دعوى أو مطالبة ضرر للمستفيد، للقيمة المعقولة للمنافع المقدمة نيابة عن المستفيد.

الناقل المؤمن مسؤولية الإصابة الجسدية ...

Section § 14124.71

يشرح هذا القانون أنه إذا حصل شخص ما على مزايا برنامج Medi-Cal بسبب إصابة كان شخص آخر أو تأمينه مسؤولاً عنها، فيمكن للدولة استرداد تكلفة تلك المزايا من الشخص المسؤول أو تأمينه. لدى الدولة عدة خيارات: يمكنها التفاوض أو تسوية المطالبة، أو حتى اختيار التنازل عنها إذا كان التحصيل سيسبب مشقة لا مبرر لها.

الأهم من ذلك، حتى لو اتخذت الدولة إجراءات قانونية أو توصلت إلى تسوية، فلا يزال بإمكان الشخص المصاب، أو ممثليه، متابعة مطالباتهم المنفصلة الخاصة بهم للحصول على تعويضات غير مشمولة بإجراءات الدولة. كما يمكن للدولة استرداد تكاليف الخدمات المقدمة للمستفيدين من ذوي الإعاقة النمائية.

(a) عندما تُقدَّم المزايا أو ستُقدَّم لمستفيد بموجب هذا الفصل بسبب إصابة يكون طرف آخر مسؤولاً عنها، أو يكون الناقل مسؤولاً عنها وفقًا لأحكام أي وثيقة تأمين صادرة عملاً بالقسم 11580.2 من قانون التأمين، يكون للمدير الحق في استرداد القيمة المعقولة للمزايا المقدمة بهذه الطريقة من هذا الطرف أو الناقل. يجوز للمدعي العام، أو مستشار الوسيط المالي بموجب برنامج Medi-Cal بإذن من المدعي العام، أو متعاقد عملاً بالقسم 14124.80، أو مقاطعة من خلال مستشارها القانوني المدني، لإنفاذ هذا الحق، رفع ومتابعة إجراءات قانونية ضد الطرف الثالث أو الناقل الذي قد يكون مسؤولاً عن الإصابة في محكمة مختصة، إما باسم المدير أو باسم الشخص المصاب، أو وصيه، أو القيم عليه، أو ممثله الشخصي، أو تركته، أو ورثته.

(b) يجوز للمدير:

(1) التسوية، أو التسوية والإبراء لأي مطالبة من هذا القبيل كليًا أو جزئيًا مع أي طرف أو ناقل من هذا القبيل، أو

(2) التنازل عن أي مطالبة من هذا القبيل، كليًا أو جزئيًا، لمصلحة المدير، أو إذا قرر المدير أن التحصيل سيؤدي إلى مشقة لا مبرر لها على الشخص الذي تعرض للإصابة، أو في دعوى وفاة غير مشروعة على ورثة المتوفى.

(c) لا يجوز لأي إجراء يتخذ نيابة عن المدير عملاً بهذا القسم أو أي حكم يصدر في هذا الإجراء أن يكون مانعًا لأي دعوى بشأن مطالبة أو سبب دعوى المستفيد، أو وصيه، أو القيم عليه، أو ممثله الشخصي، أو تركته، أو معاليه، أو ورثته ضد الطرف الثالث الذي قد يكون مسؤولاً عن الإصابة، أو أن يؤدي إلى حرمان المستفيد من استرداد ذلك الجزء من أي أضرار غير مشمولة بموجب هذا.

(d) يجوز للمدير استرداد تكلفة خدمة مقدمة لمستفيد مؤهل من برنامج Medi-Cal من ذوي الإعاقة النمائية بموجب القسم 14132.44 من طرف ثالث مسؤول أو ناقل.

استرداد Medi-Cal مسؤولية الإصابة مسؤولية الطرف الثالث ...

Section § 14124.72

إذا رفع المدير دعوى قضائية تتعلق باسترداد تكاليف Medi-Cal، فيجب أن يتم ذلك خلال فترة زمنية قانونية محددة. وحتى إذا توفي الشخص الذي تلقى منافع Medi-Cal، فإن الحق في متابعة هذا الإجراء القانوني يظل قائماً.

إذا رفع شخص آخر دعوى قضائية ضد طرف مسؤول عن وفاة مستفيد، فإن أي أموال يتلقاها في تسويات أو أحكام قضائية يجب أن تستخدم أولاً لتعويض المدير عن قيمة المنافع التي قدمها برنامج Medi-Cal.

يقتصر المبلغ الذي يمكن للمدير المطالبة به على مبلغ حق امتياز محدد. إذا دفع المستفيد أتعابه القانونية الخاصة، يتم تخفيض مبلغ المطالبة هذا بنسبة 25% لمراعاة أتعاب المحاماة، وربما تكاليف التقاضي الأخرى، بما يتناسب مع مبلغ التسوية، قبل خصم تلك الأتعاب والتكاليف.

(a) إذا أقام المدير دعوى عملاً بالقسم 14124.71، فيجب أن تبدأ خلال الفترة المحددة في القسم 338 من قانون الإجراءات المدنية.

(b) وفاة المستفيد لا تسقط أي حق في إقامة دعوى مقرر بموجب القسم 14124.71.

(c) عندما تُقام دعوى أو مطالبة من قبل أشخاص يحق لهم إقامة مثل هذه الدعاوى أو تأكيد مثل هذه المطالبات ضد طرف ثالث قد يكون مسؤولاً عن التسبب في وفاة مستفيد، فإن أي تسوية أو حكم أو قرار يتم الحصول عليه يخضع لحق المدير في استرداد من ذلك الطرف القيمة المعقولة للمنافع المقدمة للمستفيد بموجب برنامج Medi-Cal، كما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (d).

(d) يجب أن تقتصر مطالبة المدير باسترداد المنافع المقدمة للمستفيد على مبلغ حق امتياز المدير، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (d) من القسم 14124.70. إذا أقام المستفيد الدعوى أو المطالبة بمفرده وتكبد المستفيد مسؤولية شخصية لدفع أتعاب المحاماة وتكاليف التقاضي، فيجب تخفيض مبلغ حق امتياز المدير الذي يتم استرداده بنسبة 25 بالمائة، وهو ما يمثل حصة المدير المعقولة من أتعاب المحاماة التي دفعها المستفيد، وذلك الجزء من تكلفة مصاريف التقاضي الذي يتم تحديده بضرب مصاريف التقاضي الفعلية بنسبة المبلغ المسترد للمدير كوفاء لحق امتياز المدير، قبل خصم أتعاب المحاماة المعقولة ومصاريف التقاضي، إلى المبلغ الكامل للتسوية أو الحكم أو القرار.

استرداد تكاليف Medi-Cal وفاة المستفيد مسؤولية الطرف الثالث ...

Section § 14124.73

يتطلب هذا القانون أنه إذا رفع مستفيد من برنامج Medi-Cal أو مدير إدارة خدمات الرعاية الصحية مطالبة ضد طرف ثالث بسبب إصابة، فيجب عليهم إخطار الطرف الآخر في غضون 30 يومًا. الغرض من ذلك هو ضمان تمثيل مصالح الطرفين بشكل كافٍ. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يتضمن الإشعار تفاصيل مثل تاريخ الإصابة، ورقم تعريف Medi-Cal للمستفيد، ومعلومات عن الطرف المسؤول. إذا توفرت معلومات جديدة، فيجب مشاركتها في غضون 15 يومًا. إذا رفع المدير مطالبة، يتم إخطار المستفيد بحقه في التدخل في الإجراءات أو توكيل محامٍ.

(a) إذا رفع المستفيد أو المدير دعوى أو مطالبة ضد طرف ثالث أو شركة تأمين، يجب على المستفيد أو المدير، في غضون 30 يومًا تقويميًا من تاريخ رفع الدعوى، أن يقدم للطرف الآخر إشعارًا كتابيًا عن طريق التسليم الشخصي، أو البريد المسجل، أو أي وسيلة اتصال أخرى تعتبرها الإدارة مناسبة، وذلك بخصوص الدعوى أو المطالبة، واسم المحكمة أو الوكالة الحكومية أو المحلية التي رُفعت فيها الدعوى أو المطالبة. الغرض من الإشعار هو تزويد المستفيد والمدير، حسب الاقتضاء، بفرصة لضمان تمثيل مصالحهم بشكل كافٍ في دعوى أو مطالبة ضد طرف ثالث مسؤول أو شركة تأمين. يجب إيداع إثبات هذا الإشعار في هذه الدعوى أو المطالبة. إذا رُفعت دعوى أو مطالبة من قبل المدير أو المستفيد، يجوز للطرف الآخر، في أي وقت قبل المحاكمة بشأن الوقائع، أن يصبح طرفًا فيها، أو يجب عليه دمج دعواه أو مطالبته مع الأخرى إذا رُفعت بشكل مستقل.

(b) إذا رُفعت دعوى أو مطالبة من قبل المدير عملاً بالفقرة (a) من المادة 14124.71، فإن الإشعار الكتابي المقدم إلى المستفيد، أو الوصي، أو القيم، أو الممثل الشخصي، أو التركة، أو الوريث عملاً بهذا القسم يجب أن يُبلغه بحقه في التدخل في الإجراءات، وحقه في الحصول على محامٍ خاص من اختياره، وحق المدير في استرداد مبلغ امتياز المدير، كما هو محدد في الفقرة (d) من المادة 14124.70.

(c) يجب أن يتضمن إشعار المستفيد أو المدير بدعوى أو مطالبة ضد طرف ثالث أو شركة تأمين، كحد أدنى، المعلومات التالية:

(1) تاريخ إصابة المستفيد.

(2) رقم تعريف Medi-Cal للمستفيد.

(3) اسم ومعلومات الاتصال بالطرف الثالث المسؤول أو شركة التأمين التي رُفعت ضدها الدعوى أو المطالبة.

(4) اسم ومعلومات الاتصال بشركة التأمين للطرف المحدد في الفقرة (3) التي رُفعت أو سترفع ضدها مطالبة بسبب إصابة المستفيد، والمعرف الفريد للمطالبة لشركة التأمين، واسم ومعلومات الاتصال بالطرف المسؤول عن الفصل في المطالبة نيابة عن شركة التأمين، وذلك بالقدر الذي تكون فيه هذه المعلومات معروفة للطرف الذي يقدم الإشعار بموجب الفقرة (a) وقت تقديم هذا الإشعار.

(d) إذا كانت أي معلومات مطلوبة عملاً بالفقرة (4) من الفقرة (c) غير معروفة للطرف وقت تقديم الإشعار عملاً بالفقرة (a)، يجب على الطرف الذي يقدم هذا الإشعار أن يقدم هذه المعلومات إلى متلقي الإشعار في غضون 15 يومًا تقويميًا من الحصول على المعلومات.

مستفيد من Medi-Cal مطالبة طرف ثالث إشعار الإدارة ...

Section § 14124.74

يشرح هذا القسم كيفية توزيع الأموال من التسويات القانونية أو الأحكام القضائية أو قرارات التعويض عندما يفوز مستفيد، تلقى مزايا صحية حكومية، بدعوى ضد طرف آخر. إذا تولى المستفيد الإجراء القانوني بمفرده، يجب دفع أي تكاليف تقاضي معقولة وأتعاب محامٍ أولاً. بعد ذلك، تذهب أي أموال متبقية لسداد أي حقوق امتياز أو ديون يحق للمدير المطالبة بها من التسوية، مع دفعات ذات أولوية لمقدمي الخدمات الطبية مقابل خدماتهم.

إذا تابع كل من المستفيد والمدير الإجراء القانوني معًا، فإن عملية السداد تكون مماثلة. يتم دفع التكاليف والأتعاب للجهود القانونية للمستفيد أولاً، يتبعها سداد للمدير ومقدمي الخدمات الطبية مقابل حقوق امتيازهم. يضمن هذا أن تتلقى الحكومة ومقدمو الرعاية الصحية أي أموال مستحقة لهم من عائدات التسوية قبل أن يتلقى المستفيد المبلغ المتبقي.

في حال وجود تسوية أو حكم قضائي أو قرار تعويض في دعوى أو مطالبة ضد طرف ثالث أو شركة تأمين:

(أ) إذا تم رفع الدعوى أو المطالبة من قبل المستفيد وحده، تأمر المحكمة أو الوكالة أولاً بدفع مصاريف التقاضي المعقولة المتكبدة في إعداد ومتابعة الدعوى أو المطالبة، بالإضافة إلى أتعاب المحامي المعقولة، من أي تسوية أو حكم قضائي أو قرار تعويض، وذلك عندما يكون قد تم توكيل محامٍ. بعد دفع هذه المصاريف وأتعاب المحامي، تسمح المحكمة أو الوكالة، بناءً على طلب المدير، كحق امتياز أول ضد مبلغ التسوية أو الحكم القضائي أو قرار التعويض، بالمبلغ الذي يحق للمدير استرداده كتسوية لحق امتياز المدير، وفقًا لما هو منصوص عليه في الفقرة (d) من المادة 14124.72، وكحق امتياز ثانٍ، بمبلغ أي مطالبات، عملاً بالمادة 14019.3، المستحقة لمقدم خدمة، وفقًا لما هو منصوص عليه في المادة 14124.791.

(ب) إذا تم رفع الدعوى أو المطالبة من قبل المستفيد والمدير معًا، تأمر المحكمة أو الوكالة أولاً بدفع مصاريف التقاضي المعقولة المتكبدة في إعداد ومتابعة الدعوى أو المطالبة، بالإضافة إلى أتعاب المحامي المعقولة التي تستند فقط إلى الخدمات المقدمة لصالح المستفيد، من أي تسوية أو حكم قضائي أو قرار تعويض. بعد دفع هذه المصاريف وأتعاب المحامي، تخصم المحكمة أو الوكالة أولاً من الرصيد المتبقي من التسوية أو الحكم القضائي أو قرار التعويض مبلغًا كافيًا لتعويض المبلغ الذي يحق للمدير استرداده كتسوية لحق امتياز المدير، وفقًا لما هو منصوص عليه في الفقرة (d) من المادة 14124.72، ثم مبلغًا كافيًا لتعويض مقدم خدمة قام بتقديم حق امتياز لأي مطالبات مقابل خدمات مقدمة للمستفيد، وفقًا لما هو منصوص عليه في المادة 14124.791.

مطالبة طرف ثالث توزيع التسوية مستفيد ...

Section § 14124.75

يسمح هذا القانون للمحكمة أو الوكالة بإضافة امتياز إضافي لتغطية التكلفة المعقولة للمنافع الإضافية المقدمة بموجب برنامج Medi-Cal، وذلك إذا كانت هذه المنافع تتعلق بنفس القضية القانونية وتم تقديمها بعد صدور الحكم أو القرار الأولي.

امتياز إضافي قيمة معقولة منافع Medi-Cal ...

Section § 14124.76

يشرح هذا القانون الإجراءات المتعلقة بالتعامل مع حقوق الامتياز (الرهون) من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS) عندما يحصل شخص تلقى رعاية طبية عبر برنامج Medi-Cal على تسوية أو حكم أو تعويض عن إصابات. يجب إخطار المدير، ممثلًا DHCS، ومنحه فرصة للمطالبة بحقه في الامتياز، والذي لا يمكن تطبيقه إلا على الجزء من التعويض الذي يغطي النفقات الطبية.

إذا لم يكن هناك اتفاق بين الأطراف على الجزء من الدفعة المخصص للنفقات الطبية، فستحال المسألة إلى المحكمة. ستنظر المحكمة في السوابق القضائية السابقة، مثل قرار Ahlborn، لتحديد التخصيص. للمحكمة القول الفصل ما لم يقرر أي من الطرفين الاستئناف. إذا لم تكن هناك دعوى قضائية قائمة، يمكن لأي محكمة عليا في كاليفورنيا التعامل مع المسألة. إذا رفض المستفيد التسوية، يمكنه طلب قرار جديد بناءً على أدلة جديدة. تضمن هذه العملية سداداً عادلاً للدولة مقابل مزايا Medi-Cal المقدمة للشخص المصاب.

(a) لا تعتبر أي تسوية أو حكم أو قرار في أي دعوى أو مطالبة من قبل مستفيد لاسترداد تعويضات عن إصابات، حيث يكون للمدير مصلحة، نهائياً أو مستوفى دون إخطار المدير أولاً ومنحه فرصة معقولة لإكمال وتلبية حقه في الامتياز. يقتصر استرداد حق امتياز المدير من دعوى أو مطالبة مستفيد مصاب على ذلك الجزء من التسوية أو الحكم أو القرار الذي يمثل دفعاً مقابل النفقات الطبية أو الرعاية الطبية المقدمة نيابة عن المستفيد. يجب بذل جميع الجهود المعقولة للحصول على موافقة المدير المسبقة على تحديد أي جزء من التسوية أو الحكم أو القرار يمثل دفعاً مقابل النفقات الطبية أو الرعاية الطبية المقدمة نيابة عن المستفيد. في غياب موافقة المدير المسبقة بشأن أي جزء من التسوية أو الحكم أو القرار يمثل دفعاً مقابل النفقات الطبية أو الرعاية الطبية المقدمة نيابة عن المستفيد، يجب إحالة المسألة إلى المحكمة لاتخاذ قرار. يجوز للمدير أو المستفيد طلب تسوية النزاع عن طريق تقديم طلب، والذي يخضع لإجراءات القانون والطلبات العادية. عند تحديد أي جزء من التسوية أو الحكم أو القرار يمثل دفعاً مقابل النفقات الطبية أو الرعاية الطبية المقدمة نيابة عن المستفيد وفيما يتعلق بالمبلغ المناسب للسداد للمدير، تسترشد المحكمة بقرار المحكمة العليا للولايات المتحدة في قضية Arkansas Department of Health and Human Services v. Ahlborn (2006) 547 U.S. 268 وغيرها من القوانين التشريعية والسوابق القضائية ذات الصلة.

(b) إذا كان المستفيد قد رفع دعوى أو مطالبة ضد طرف ثالث، فإن المحكمة التي رفعت فيها الدعوى أو المطالبة يكون لها اختصاص على نزاع بين المدير والمستفيد بشأن مبلغ حق الامتياز المؤكد بموجب هذا القسم والذي يستند إلى تخصيص للتعويضات الواردة في تسوية أو مصالحة لدعوى أو مطالبة الطرف الثالث. إذا لم يتم رفع دعوى أو مطالبة ضد طرف ثالث، فإن أي محكمة عليا في كاليفورنيا حيث كان الاختصاص المكاني مناسباً لو تم رفع دعوى أو مطالبة يكون لها اختصاص على الطلب. يجوز تقديم الطلب كطلب خاص ويعامل كإجراء قانوني وطلبات عادي ويخضع لرسوم الطلبات العادية. يعامل طلب تحديد السداد كإجراء خاص ذي طبيعة مدنية عملاً بالجزء 3 (الذي يبدأ بالمادة 1063) من قانون الإجراءات المدنية. عندما لا تكون هناك دعوى معلقة، يُطلب من مقدم الطلب دفع رسوم الظهور الأول. عندما تكون هناك دعوى معلقة، يدفع مقدم الطلب رسوم قانونية وطلبات عادية. على الرغم من المادة 1064 من قانون الإجراءات المدنية، يجوز للمستفيد أو المدير استئناف النتائج النهائية أو القرار أو الأمر.

(c) تصدر المحكمة نتائجها أو قرارها أو أمرها، والتي تعتبر التحديد النهائي لحقوق والتزامات الأطراف فيما يتعلق بحق امتياز المدير، ما لم تكن التسوية مشروطة بتخصيص مقبول لعائدات التسوية، وفي هذه الحالة، تعتبر نتائج المحكمة أو قرارها أو أمرها تحديداً مؤقتاً. إذا لم يقم المستفيد بتقديم إشعار برفض التحديد المؤقت، والذي يجب أن يستند فقط إلى رفض التسوية المشروطة، في غضون 30 يوماً من إشعار إدخال التحديد المؤقت للمحكمة، رهناً بمزيد من النظر من قبل المحكمة عملاً بالفقرة (d)، يصبح التحديد المؤقت نهائياً. على الرغم من المادة 1064 من قانون الإجراءات المدنية، يجوز للمستفيد أو المدير استئناف النتائج النهائية أو القرار أو الأمر.

(d) إذا لم يقبل المستفيد التحديد المؤقت، والذي يجب أن يستند فقط إلى رفض التسوية المشروطة، يجوز لأي طرف بعد ذلك طلب مزيد من النظر في نتائج المحكمة بناءً على طلب لتعديل النتائج أو القرار أو الأمر السابق استناداً إلى وقائع أو ظروف جديدة أو مختلفة. يجب أن يتضمن الطلب إفادة خطية تبين أي طلب تم تقديمه من قبل، ومتى، ولأي قاضٍ، وما هو الأمر أو القرار الذي صدر، وما هي الوقائع أو الظروف الجديدة أو المختلفة، بما في ذلك تسوية مختلفة، التي يُدعى وجودها. عند مزيد من النظر، يجوز للمحكمة تعديل التخصيص تحقيقاً للعدالة ولسبب وجيه.

حق امتياز المدير تخصيص التسوية سداد النفقات الطبية ...

Section § 14124.77

إذا تلقى شخص ما مزايا برنامج Medi-Cal بسبب إصابة، ثم فاز بدعوى قضائية أو تسوية ضد طرف ثالث تسبب في الإصابة، يمكن لمدير برنامج Medi-Cal وضع حق امتياز على تلك الأموال. هذا يعني أن لديهم الحق في استرداد ما أنفقوه على فواتير الشخص الطبية. يمكن للمدير أن يطالب الطرف الثالث، وإذا لزم الأمر، المستفيد نفسه بالسداد إذا كان المستفيد قد استلم الأموال بالفعل. ويشمل ذلك المطالبة بالفوائد والتكاليف الإضافية على غرار تحصيل الديون الأخرى.

عندما يكون المدير قد أتم حق امتياز على حكم أو قرار لصالح مستفيد ضد أي طرف ثالث بسبب إصابة تلقى المستفيد عنها مزايا بموجب برنامج Medi-Cal، يحق للمدير الحصول على أمر تنفيذ بصفته صاحب حق امتياز لفرض سداد حق الامتياز المذكور ضد هذا الطرف الثالث مع الفوائد والتكاليف الأخرى المتراكمة كما هو الحال في حالات التنفيذ الأخرى. في حال تم دفع مبلغ هذا الحكم أو القرار المسترد إلى المستفيد، يحق للمدير الحصول على أمر تنفيذ ضد هذا المستفيد بقدر حق امتياز المدير، مع الفوائد والتكاليف الأخرى المتراكمة كما هو الحال في حالات التنفيذ الأخرى.

مزايا Medi-Cal إصابة طرف ثالث حق امتياز على حكم ...

Section § 14124.78

يضمن هذا القانون أنه عندما تحاول الدولة استرداد التكاليف من تسوية أو حكم أو قرار يتلقاه المستفيد، لا يمكنها أخذ أموال أكثر مما يتلقاه المستفيد فعليًا بعد خصم أتعاب المحاماة وتكاليف التقاضي. في هذا السيناريو المحدد، لا تنطبق قاعدة تخفيض محددة مذكورة في قسم آخر.

استرداد المستفيد أتعاب المحاماة تكاليف التقاضي ...

Section § 14124.79

إذا قمت أنت أو أي شخص يمثلك، مثل وصي أو محامٍ، برفع دعوى قضائية ضد شخص قد يكون مسؤولاً عن إصابتك، فيجب عليك إبلاغ المدير في سكرامنتو. يتضمن ذلك مشاركة تفاصيل حول بدء العملية القانونية أو إذا توصلت إلى تسوية. ومع ذلك، إذا طلب المدير ذلك، فقد تحتاج إلى إبلاغ المدعي العام بدلاً من ذلك. يجب على كل من شركات التأمين التي تتعامل مع مطالبتك وأي محامٍ قمت بتوكيله إرسال هذه الإشعارات. إذا لم توكل محامياً، فالأمر متروك لك أو لممثلك للقيام بذلك.

في حال قيام المستفيد، أو وصيه، أو قيمه، أو ممثله الشخصي، أو تركته، أو ورثته، أو أي منهم، برفع دعوى ضد الطرف الثالث الذي قد يكون مسؤولاً عن الإصابة، يجب تقديم إشعار ببدء الإجراءات القانونية، وإشعار بالتسوية، وجميع الإشعارات الأخرى المطلوبة بموجب هذا القانون إلى المدير في سكرامنتو، إلا في الحالات التي يحدد فيها المدير أن الإشعار يجب أن يُعطى للمدعي العام. يجب أن تُقدم جميع هذه الإشعارات من قبل شركات التأمين، كما هو موضح في المادة (14124.70)، التي تتحمل مسؤولية مطالبة المستفيد، ومن قبل المحامي الموكل للمطالبة بحق المستفيد، أو من قبل الطرف المستفيد المصاب، أو وصيه، أو قيمه، أو ممثله الشخصي، أو تركته، أو ورثته، إذا لم يتم توكيل محامٍ.

إشعار مطالبة الإصابة مسؤولية الطرف الثالث إشعار الإجراءات القانونية ...

Section § 14124.81

يوضح هذا القانون أن دائرة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا تشرف على البرامج المتعلقة باسترداد التكاليف من قضايا الإصابات الشخصية وتعويضات العمال. كما ينص على أن أي شخص ملزم قانونًا بالإبلاغ عن مشاركة برنامج Medi-Cal، مثل المحامين أو المستفيدين، لا يمكنه الحصول على مزايا إضافية من برامج معينة ذات صلة.

(أ) تتولى الإدارة تطبيق أحكام الأقسام من 14124.82 إلى 14124.86، شاملةً، المتعلقة بإدارة وزارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية لبرامج استرداد تعويضات الإصابات الشخصية وتعويضات العمال.

(ب) يُستبعد المحامي أو المستفيد أو الوصي أو الممثل الشخصي أو التركة أو ورثة أي من هؤلاء، الذين يُلزمون بموجب القسم 14124.79 بالإبلاغ عن مشاركة برنامج Medi-Cal، من أي مزايا تعويضية إضافية بموجب الأقسام من 14124.82 إلى 14124.86، شاملةً.

دائرة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، استرداد تعويضات الإصابات الشخصية، استرداد تعويضات العمال، متطلبات الإبلاغ عن Medi-Cal، مشاركة Medi-Cal، استبعاد مزايا التعويض، استرداد التسوية، إدارة خدمات الرعاية الصحية، التزامات المستفيد، إبلاغ الوصي، الممثل الشخصي، مسؤوليات التركة، مزايا الورثة، القسم 14124.79، الأقسام من 14124.82 إلى 14124.86

Section § 14124.82

يسمح هذا القانون لإدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا بالعمل مع جهات أخرى لتحديد والمطالبة بمدفوعات Medi-Cal من الأطراف الثالثة التي ينبغي عليها دفع تلك التكاليف بدلاً من ذلك. يركزون على المطالبات التي تقترب من انتهاء صلاحيتها أو التي تم البت فيها بالفعل، والحالات التي تتضمن إصابات موجودة، ولكن يمكنهم أيضًا النظر في المطالبات الأقدم، ما لم يكونوا قد اتخذوا إجراءات بشأنها بالفعل. يمكن للإدارة أيضًا العمل مع مقاولين من القطاعين العام والخاص للمساعدة في هذه المهمة، وقواعد توقيع هذه العقود أكثر مرونة من المعتاد — فلا يتعين عليهم اتباع بعض قواعد العقود القياسية.

(a) يجوز للإدارة، وفقًا لتقديرها المعقول، إبرام عقد أداء واحد أو أكثر محفوف بالمخاطر لتحديد أو تقدير أو استرداد، أو أي مجموعة من ذلك، مدفوعات Medi-Cal من الأطراف الثالثة والجهات الناقلة المسؤولة التي قد تكون خاضعة لمطالبة بالتعويض.

(b) تُعطى الأولوية، بموجب شروط العقد أو العقود، لتحديد واسترداد المطالبات التي تقترب من قانون التقادم، والمطالبات التي سبق البت فيها، ومطالبات الإصابات الموجودة مسبقًا. ومع ذلك، فإن جميع المطالبات التي مضى عليها أكثر من 12 شهرًا، كليًا أو جزئيًا، وقت اكتشافها وإخطار المقاول للإدارة بها، تخضع لاسترداد الرهن التعاقدي ما لم يكن موظفو الإدارة قد حددوا هذه المطالبات مسبقًا وقدموا رهونًا أو إشعارات أو مطالبات دفع أخرى مناسبة. تنشأ المطالبة وتبدأ فترة الـ 12 شهرًا عندما تكون الإدارة أو وكيلها المالي قد سدد الدفعة الأولى للخدمات الطبية المتعلقة بإجراء التعويض الشخصي أو تعويض العمال نيابة عن مستفيد معين. يجوز للإدارة التنازل عن أي شرط زمني، إذا استنتجت أنها لن تكتشف المطالبة بخلاف ذلك ولن تتمكن من تحقيق الاسترداد.

(c) لتنفيذ هذا القسم، يجوز للإدارة التعاقد مع كيانات عامة أو خاصة. يجوز أن تكون العقود أو التعديلات المبرمة بموجب هذا القسم على أساس حصري أو غير حصري، وعلى أساس تقديم عطاءات غير تنافسية. تُعفى العقود والتعديلات من جميع ما يلي:

(1) الجزء 2 (الذي يبدأ بالمادة 10100) من القسم 2 من قانون العقود العامة وأي سياسات أو إجراءات أو لوائح مصرح بها بموجب ذلك الجزء.

(2) المادة 4 (التي تبدأ بالمادة 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة.

(3) مراجعة أو الموافقة على العقود من قبل إدارة الخدمات العامة.

تعويض Medi-Cal مسؤولية الطرف الثالث عقود الأداء المحفوفة بالمخاطر ...

Section § 14124.83

يحدد هذا القانون متطلبات العقود بين الدولة والمقاولين الذين يساعدون في استرداد الأموال المستحقة للدولة من أطراف ثالثة. يسمح العقد للمقاولين بتحديد متى وكم من المال يمكن المطالبة به كتعويض من هذه الأطراف.

يتم دفع أجور المقاولين باستخدام صيغة نسبة "بدون تكلفة"، بحد أقصى 25% من إجمالي المبلغ المسترد، ويجب أن يغطي هذا جميع المصاريف ذات الصلة باستثناء تكاليف المعالجة الإدارية. أي أموال يتم تحصيلها والمستحقة للدولة يجب أن تدفع مباشرة إلى الدولة.

يجب أن يكون لدى المقاول سند ضمان مناسب لدوره كوكالة تحصيل، وبينما يمكن تدقيق ملفاته، فإنه لا يزال يمتلكها ولكن يجب عليه تقديم نسخ من المطالبات إذا طُلب منه ذلك. يُطلب منهم أيضاً الإبلاغ بانتظام عن نتائجهم وتقدم الاسترداد إلى الدولة.

يجب أن تتضمن الاتفاقية، على سبيل المثال لا الحصر، الأحكام التالية:

(a) يجب أن تنص الاتفاقية على متى يجوز للمقاول تحديد أو تقدير أو استرداد المبالغ المستحقة من قبل أطراف ثالثة والتي قد تكون خاضعة لمطالبة بالتعويض.

(b) يجب أن يستند الدفع للمقاول إلى صيغة نسبة استرداد "بدون تكلفة"، والتي يجب ألا تتجاوز 25 بالمائة من إجمالي المبلغ المسترد من المطالبة. إن قصد الهيئة التشريعية هو أن يشمل مصطلح "بدون تكلفة" جميع الاعتبارات المتعلقة بتكاليف المحكمة والرسوم القانونية ومجمل نشاط معالجة القضايا، باستثناء، مع ذلك، المعالجة الإدارية.

(c) يجب أن يتم دفع المبالغ التي يتقرر أنها مستحقة للدولة من قبل أطراف ثالثة والناقلين مباشرة إلى الدولة.

(d) يكون سند الضمان بالمبلغ الذي تطلبه الدولة لوكالات التحصيل كافياً.

(e) تخضع ملفات المقاول للمراجعة، وفقاً للعقد، ولكنها تظل ملكاً للمقاول. بناءً على طلب الإدارة، يجب على المقاول تقديم نسخ من أي مطالبات تتعلق باسترداد معين.

(f) يجب على المقاول تقديم تقارير دورية للإدارة بشأن تقدمه في اكتشاف الحالات واسترداد المبالغ الخاضعة للمطالبة، ويجب أن يقدم معلومات أخرى حسبما تطلبه الإدارة، وبتردد معقول، لمراقبة تقدم المقاول بشكل كافٍ.

تعويض المقاول مطالبات الأطراف الثالثة صيغة الاسترداد ...

Section § 14124.84

ينص هذا القانون على أن الإدارة يجب أن تزود المقاول بأي معلومات يحتاجها بشكل معقول لأداء عمله بشكل صحيح وفقاً للعقد. ويشمل ذلك توفير البيانات المحاسبية وأي معلومات أخرى يطلبها المقاول.

التزامات المقاول معلومات الإدارة بيانات محاسبية ...

Section § 14124.86

ينص هذا القسم من القانون على أنه إذا أكمل المقاول عمله بموجب عقد وتمت معالجة مطالبات أو رهون قبل انتهاء العقد، فلا يزال بإمكانه الحصول على مستحقاته مقابل عمله.

تعويض المقاول حقوق الاسترداد معالجة المطالبات ...

Section § 14124.89

يتطلب هذا القانون من كيانات معينة ذات صلة بالصحة، مثل شركات التأمين ومنظمات الرعاية المدارة، تقديم معلومات للإدارة عند الطلب. يهدف ذلك إلى التحقق من المنافع الصحية المتعلقة بالأفراد الذين يتقدمون بطلب للحصول على خدمات بموجب هذا الفصل أو يتلقونها، مثل برنامج Medi-Cal. يفرض القانون على هذه الكيانات الدخول في اتفاقيات مع الإدارة لتبادل هذه المعلومات، والتي يجب أن تكون ضرورية لتحديد مطالبات المنافع الصحية. كما يضمن أن تظل المعلومات المشتركة سرية وتُستخدم فقط للتحقق من السجلات المطلوبة دون انتهاك قوانين الخصوصية.

(a)

(1) ينطبق هذا القسم على جميع الكيانات التالية:

(A) شركة تأمين صحي، أو أي كيان رعاية صحية مرخص له من خلال إدارة التأمين.

(B) خطة ذاتية التأمين.

(C) خطة صحية جماعية، كما هي معرفة في القسم 607(1) من قانون ضمان دخل تقاعد الموظفين لعام 1974.

(D) خطة منافع الخدمة.

(E) منظمة رعاية مُدارة، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية كما هي معرفة في الفقرة الفرعية (f) من القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، والمرخصة بموجب قانون خطة خدمة الرعاية الصحية Knox-Keene لعام 1975 (الفصل 2.2 (الذي يبدأ بالقسم 1340) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة).

(F) مدير منافع الصيدلة.

(G) مدير طرف ثالث.

(H) صندوق ائتمان نقابي.

(I) أي طرف آخر يكون، بموجب القانون أو العقد أو الاتفاق، مسؤولاً قانونياً عن دفع مطالبة مقابل بند أو خدمة رعاية صحية.

(2) يجب على الكيانات المذكورة في الفقرة (1)، بناءً على طلب الإدارة لأي سجلات، أو أي معلومات واردة في سجلات تتعلق بوثيقة أو خطة تأمين صحي فردي أو جماعي صادرة عن هذه الشركة أو الخطة، أو تتعلق بالمنافع الطبية أو منافع الأسنان المدفوعة من قبل هذه الشركة أو الخطة أو المطالبات المقدمة ضدها بموجب وثيقة أو خطة، إتاحة السجلات أو المعلومات المطلوبة عند تقديم الإدارة لشهادة بأن الفرد هو مقدم طلب أو مستفيد من الخدمات بموجب هذا الفصل أو هو شخص مسؤول قانونياً عن هذا المقدم أو المستفيد.

(b) يجب على الكيانات المذكورة في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (a) الدخول في اتفاقية تعاونية مع الإدارة تحدد إجراءات متفق عليها بشكل متبادل لتوفير المعلومات المناسبة، بما لا يتعارض مع أي قانون يتعلق بسرية وخصوصية السجلات الطبية، ودون أي تكلفة على الإدارة، في غضون 90 يوماً من طلب الإدارة.

(c) يجب أن تقتصر المعلومات المطلوب إتاحتها بموجب هذا القسم على المعلومات الضرورية لتحديد ما إذا كانت المنافع الصحية قد طُلبَت ودُفِعَت أو كان ينبغي أن تُطلب وتُدفع بموجب وثيقة أو خطة تأمين صحي فيما يتعلق ببنود الرعاية الطبية والخدمات التي تلقاها فرد معين والتي كان من الممكن أن يتوفر لها تغطية Medi-Cal بخلاف ذلك.

(d) في موعد لا يتجاوز التاريخ الذي تصبح فيه الإجراءات المتفق عليها بموجب الفقرة الفرعية (b) سارية المفعول، يجب على المدير وضع مبادئ توجيهية لضمان أن المعلومات المتعلقة بفرد مصدق عليه بأنه مقدم طلب أو مستفيد من المساعدة الطبية، والمقدمة إلى أي شركة تأمين أو خطة بموجب هذا القسم، تُستخدم فقط لغرض تحديد السجلات أو المعلومات المطلوبة بطريقة لا تنتهك سرية مقدم الطلب أو المستفيد.

متطلبات شركات التأمين الصحي التحقق من تغطية Medi-Cal الوصول إلى السجلات الصحية ...

Section § 14124.90

يهدف هذا القانون إلى ضمان أن يكون برنامج المساعدة الطبية في كاليفورنيا، المعروف باسم "ميدي-كال"، هو آخر من يدفع تكاليف الرعاية الصحية إذا كان لدى الشخص تأمين صحي آخر. يجب على مختلف الشركات والجهات، مثل شركات التأمين الصحي ومنظمات الرعاية المدارة، الاحتفاظ بسجل مركزي لكل شخص يغطونه.

يجب أن تتضمن هذه السجلات معلومات مفصلة مثل الأسماء والعناوين وأرقام الضمان الاجتماعي وتفاصيل الوثيقة. ويجب عليهم تقديم هذه المعلومات بانتظام إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية للمساعدة في تجنب التكاليف غير الضرورية وتنسيق المنافع بشكل صحيح.

كما يجب على هذه الجهات أن توفر للولاية وصولاً مجانياً وفي الوقت الفعلي للتحقق من معلومات الأهلية إلكترونياً. وإذا كان هناك تأمين صحي من طرف ثالث متاح، يُطلب من مقدمي الرعاية الصحية تحصيل الفواتير من تلك المصادر قبل إصدار الفواتير لبرنامج "ميدي-كال".

(a)

(1) تعتزم الهيئة التشريعية الامتثال للقانون الفيدرالي الذي يتطلب، عندما يكون للمستفيد تغطية صحية أو تأمين من طرف ثالث، أن تكون إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية هي الدافع الأخير.

(2) من أجل تقييم التغطية الصحية المتداخلة أو المزدوجة والبت في المطالبات، يجب على جميع الكيانات التالية الاحتفاظ بملف مركزي لمعلومات الأهلية والتغطية لكل مشترك أو حامل وثيقة أو مسجل أو مؤمن عليه:

(A) شركة تأمين صحي أو أي كيان رعاية صحية مرخص من خلال إدارة التأمين.

(B) خطة تأمين ذاتي.

(C) خطة صحية جماعية، كما هي معرفة في القسم 607(1) من قانون أمن دخل تقاعد الموظفين لعام 1974.

(D) خطة منافع الخدمة.

(E) منظمة رعاية مُدارة، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية كما هي معرفة في الفقرة (و) من القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، ومرخصة بموجب قانون خطة خدمة الرعاية الصحية نوكس-كين لعام 1975 (الفصل 2.2 (الذي يبدأ بالقسم 1340) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة).

(F) مدير منافع الصيدلة.

(G) مدير طرف ثالث.

(H) صندوق نقابي.

(I) أي طرف آخر يكون، بموجب القانون أو العقد أو الاتفاقية، مسؤولاً قانونياً عن دفع مطالبة مقابل بند أو خدمة رعاية صحية.

(b)

(1) يجب أن تتضمن معلومات الأهلية والتغطية، كحد أدنى، جميع المعلومات التالية عن المشترك أو حامل الوثيقة أو المسجل أو المؤمن عليه:

(A) الاسم الكامل.

(B) العنوان.

(C) تاريخ الميلاد.

(D) رقم الضمان الاجتماعي.

(E) رقم الوثيقة.

(F) رقم تعريف المجموعة.

(G) نوع الوثيقة أو الخطة.

(H) أنواع الخدمات المشمولة بموجب الوثيقة أو الخطة.

(I) تواريخ سريان التغطية.

(J) تاريخ إنهاء الوثيقة أو الخطة.

(2) بالنسبة لأي أشخاص آخرين مشمولين بموجب الوثيقة أو الخطة، إن وجدوا، يجب أن تتضمن معلومات الأهلية والتغطية، كحد أدنى، جميع المعلومات التالية:

(A) الاسم الكامل.

(B) رقم الضمان الاجتماعي.

(C) تاريخ الميلاد.

(D) مكان الميلاد.

(E) أسماء الوالدين، إن وجدت.

(c) يجب تقديم المعلومات الموضحة في الفقرة الفرعية (ب) إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية مرة واحدة على الأقل شهرياً، بتنسيق توفره الإدارة. ويجب أيضاً تقديم المعلومات إلى وكلاء الإدارة وخطط الرعاية المدارة لـ "ميدي-كال" المتعاقد معها، بناءً على طلب معقول، لتجنب التكاليف نيابة عن الإدارة.

(d) يجب على الكيان المدرج في الفقرة الفرعية (أ) أن يوفر للإدارة إمكانية الوصول إلى التحقق الإلكتروني من الأهلية في الوقت الفعلي، بدون تكلفة، وبالشكل والطريقة التي تحددها الإدارة، حسب الضرورة لأداء مسؤولياتها في تنسيق المنافع عملاً بهذا القسم.

(e) على الرغم من القسم 20134 من قانون الحكومة، يسمح مجلس إدارة نظام تقاعد موظفي كاليفورنيا العامين والأنظمة التابعة أو الوكالات المتعاقدة بمطابقة البيانات مع إدارة الولاية لتحديد المستفيدين من "ميدي-كال" الذين لديهم تغطية صحية أو تأمين من طرف ثالث. يجب أن تحتوي بطاقة تعريف "ميدي-كال" للمستفيد، حيثما تتوفر المعلومات، على معلومات تُعلم مقدمي خدمات الرعاية الصحية بأي تغطية صحية من طرف ثالث للمستفيد. ويجب على مقدمي الخدمات طلب السداد من التغطية الصحية المتاحة من طرف ثالث قبل إصدار الفواتير لبرنامج "ميدي-كال".

(f) على الرغم من الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، يجوز للإدارة تنفيذ أو تفسير أو تحديد هذا القسم، كلياً أو جزئياً، عن طريق خطاب سياسة أو إشعار معلومات أو تعليمات أخرى مماثلة، دون اتخاذ أي إجراء تنظيمي إضافي.

الدافع الأخير تأمين صحي من طرف ثالث ملف الأهلية المركزي ...

Section § 14124.91

ينص هذا القانون على أنه إذا كان الأمر أكثر فعالية من حيث التكلفة على المدى الطويل، فإن وزارة خدمات الصحة بولاية كاليفورنيا ستدفع أقساط التأمين الصحي من طرف ثالث للأشخاص المشمولين ببرامج الصحة الحكومية. وإذا كان شخص ما معرضًا لخطر فقدان تأمينه بسبب فقدان الوظيفة، أو تغيير في حالته الصحية، أو مشاكل مالية أخرى، فإن الوزارة ستدفع لتغطية تكاليف استمرار تأمينهم الجماعي أو تحويلهم إلى خطة فردية، طالما كان ذلك فعالاً من حيث التكلفة. ولديهم مهلة 60 يومًا لاتخاذ القرار بمجرد انتهاء صلاحية الوثيقة.

تغطية صحية من طرف ثالث دفع قسط التأمين تغطية صحية فعالة من حيث التكلفة ...

Section § 14124.92

يسمح هذا القانون للقسم بدفع النفقات وتقديم مكافآت للوكالات التي تعثر على تأمين صحي أو تغطية قد يمتلكها شخص مؤهل لبرنامج Medi-Cal وتبلغ عنها. للحصول على المكافأة، يجب على الوكالة العثور على حالة لم يكن القسم على علم بها، وتقديم جميع المعلومات الضرورية، والإبلاغ عنها في غضون 30 يومًا على نموذج معتمد. ومع ذلك، لا يمكن أن تتجاوز المكافأة مبلغ المدخرات التي تحققت باستخدام التأمين المكتشف لمدة شهر واحد. بعض أنواع التغطية، مثل تلك غير المخصصة لتوفير التأمين الصحي أو تلك المقتصرة على حالات معينة، لا تتأهل لخطة المكافآت هذه. تعني "تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث" أي تأمين صحي أو خطة يمكن أن تغطي النفقات الطبية للمستفيد.

(a) يجوز للقسم أن يدفع المصروفات الإدارية ويقدم مدفوعات حافزة لأي وكالة على مستوى المقاطعة أو الولاية أو الفيدرالية، أو وكيل متعاقد مع القسم، مقابل تحديد والإبلاغ عن تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث التي يمتلكها المستفيدون أو تُعرض عليهم بموجب هذا الفصل.

(b) ما لم تُستبعد تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث المحددة بموجب البند (d) من خطة الدفع التحفيزي، يحق لوكالة أو مقاول الحصول على دفعة حافزة إذا قامت الوكالة أو المقاول بكل مما يلي:

(1) تحدد حالة لم يكن القسم على علم بها مسبقًا.

(2) تقدم للقسم معلومات كافية وضرورية ذات صلة بتغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث من أجل تقديم مطالبة بالمزايا أو استرداد التكاليف للخدمات المقدمة التي كان سيدفعها برنامج Medi-Cal لولا ذلك.

(3) تبلغ القسم عن تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث المحددة في غضون 30 يومًا من تاريخ الاكتشاف على نموذج معتمد من القسم.

(c) لا يجوز بأي حال من الأحوال أن يتجاوز أي حافز واحد لكل حالة محددة شهرًا واحدًا من المدخرات التي تلقاها القسم مقابل المزايا التي دفعتها تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث.

(d) يجب أن يحدد القسم تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث التي لا تتأهل لخطة الدفع التحفيزي بموجب هذا القسم بناءً على قيود السياسة وفعالية التكلفة. تشمل أنواع التغطية التي لا تتأهل بموجب هذا القسم تلك التي ينطبق عليها أي مما يلي:

(1) غير مخصصة تحديدًا لتوفير تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث، مثل التغطية التي توفر مزايا التأمين على الحياة أو السيارات، أو مزايا دورية للعجز أو الاستشفاء، أو حماية الدخل.

(2) التغطية مقتصرة على تشخيص معين، ما لم يتم تشخيص المستفيد بحالة أو مرض محدد في التغطية.

(3) التغطية مقتصرة على ظرف معين، مثل الإصابة العرضية أو بتر الأطراف.

(4) التغطية مقتصرة على فئة واحدة محددة من الخدمات.

(e) لأغراض هذا القسم، تعني "تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث" خطط خدمات الرعاية الصحية، والمزايا، وبوالص التأمين، والأموال، بما في ذلك تلك الموصوفة في القسم 14124.90.

المصروفات الإدارية مدفوعات حافزة تغطية الرعاية الصحية من طرف ثالث ...

Section § 14124.94

يشرح هذا القانون أنه عندما يتم التنازل عن حقوق مستفيد من برنامج Medi-Cal في مزايا الرعاية الصحية إلى الإدارة، يجب على شركات التأمين معاملة الإدارة بنفس الطريقة التي تعامل بها أي وكيل أو محال إليه آخر للمستفيد. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان شخص ما ملزمًا بموجب أمر قضائي بتغطية تكاليف رعاية صحة طفل بموجب برنامج Medi-Cal وفشل في استخدام مدفوعات الطرف الثالث بشكل صحيح لهذا الغرض، فقد تتخذ الإدارة إجراءات مثل حجز الأجور أو استرداد ضرائب الولاية للحصول على تعويض. ومع ذلك، فإن مطالبات نفقة الطفل لها الأولوية على مطالبات Medi-Cal. أخيرًا، يشمل مصطلح "شركة التأمين" أنواعًا مختلفة من الخطط الصحية والكيانات المسؤولة عن دفع مطالبات الرعاية الصحية.

(a) عندما يتم التنازل عن حقوق مستفيد من برنامج Medi-Cal في مزايا الرعاية الصحية من شركة تأمين إلى الإدارة، لا يجوز لشركة التأمين أن تفرض أي شرط على الإدارة يختلف عن أي شرط ينطبق على وكيل أو أي محال إليه للمستفيد المشمول بالتغطية.

(ب) يجوز للإدارة، في إدارتها لبرنامج Medi-Cal، حجز الأجور أو الرواتب أو غيرها من دخل العمل، وحجب مبالغ من استرداد ضرائب الولاية، من أي شخص تنطبق عليه كلتا الحالتين التاليتين:

(1) يُطلب من الشخص بموجب أمر قضائي أو إداري توفير تغطية لتكاليف الخدمات الصحية لطفل مؤهل للمساعدة الطبية بموجب برنامج Medi-Cal.

(2) تلقى الشخص دفعة من طرف ثالث لتكاليف الخدمات الصحية للطفل، لكنه لم يستخدم تلك الدفعات لتعويض، حسب الاقتضاء، إما الوالد الآخر أو الشخص الذي يتولى حضانة الطفل، أو مقدم الخدمات الصحية، بالقدر اللازم لتعويض الإدارة عن النفقات لتلك التكاليف بموجب برنامج Medi-Cal. تكون لجميع مطالبات النفقة المستحقة أو المتأخرة الأولوية على المطالبات المقدمة من الإدارة لتكاليف خدمات Medi-Cal.

(ج) لأغراض هذا القسم، يشمل مصطلح "شركة التأمين" كل شركة تأمين صحي، وخطة ذاتية التأمين، وخطة صحية جماعية، كما هو محدد في القسم 607(1) من قانون أمن دخل تقاعد الموظفين لعام 1974، وخطة مزايا الخدمة، ومنظمة الرعاية المدارة، بما في ذلك خطط خدمات الرعاية الصحية كما هو محدد في الفقرة الفرعية (و) من القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، المرخصة بموجب قانون خطة خدمات الرعاية الصحية Knox-Keene لعام 1975 (الفصل 2.2 (الذي يبدأ بالقسم 1340) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة)، ومدير مزايا الصيدلة، أو أي طرف آخر يكون، بموجب القانون أو العقد أو الاتفاق، مسؤولاً قانونًا عن دفع مطالبة لبند أو خدمة رعاية صحية.

حقوق مستفيد Medi-Cal مزايا الرعاية الصحية حقوق محالة ...

Section § 14124.785

يحدد هذا القانون المبلغ الذي يمكن للمدير استرداده من إجمالي التسوية أو الحكم أو التعويض المتعلق بمطالبة إصابة. يقتصر الاسترداد على أقل مبلغ مستمد من مواد قانونية محددة. بالإضافة إلى ذلك، يتم تعليق المهل الزمنية للمدير لتقديم مطالبة بالاسترداد حتى يتم إخطار المدير بأن جميع القضايا أو المطالبات ذات الصلة بالإصابة قد تم تسويتها مع جميع المدعى عليهم المعنيين.

يقتصر استرداد المدير على المبلغ المستمد من تطبيق المادة (14124.72) أو (14124.76) أو (14124.78)، أيهما أقل، على إجمالي مبلغ التسوية أو الحكم أو التعويض عند تسوية جميع الدعاوى أو المطالبات المرتبطة بالإصابة فيما يتعلق بكل مدعى عليه على حدة. يتم تعليق جميع قوانين التقادم المتعلقة باسترداد حق الامتياز الخاص بالمدير حتى يتلقى المدير إشعارًا بتسوية جميع الدعاوى أو المطالبات المرتبطة بالإصابة فيما يتعلق بكل مدعى عليه على حدة.

استرداد المدير تحديد التسوية مطالبات الإصابة ...

Section § 14124.791

إذا عالج مقدم رعاية صحية مستفيدًا من برنامج Medi-Cal أصيب على يد شخص آخر، يمكن لمقدم الخدمة تقديم حق امتياز (رهن) لاسترداد رسوم الخدمات من أي تسوية قانونية يحصل عليها المستفيد أو مدير Medi-Cal من الطرف المسؤول. ومع ذلك، يجب على مقدم الخدمة أولاً سداد أي رسوم غطاها برنامج Medi-Cal.

إذا تم اتخاذ إجراء قانوني ضد الطرف الثالث المسؤول عن الإصابة، يجب على المستفيد أو المدير إبلاغ مقدم الخدمة بذلك في غضون (30) يومًا، بما في ذلك تفاصيل مكان رفع الدعوى.

عندما يتم تعويض مقدم الخدمة عن رسومه، يجب عليه تخفيض مطالبته بنسبة (25%)، وذلك لحساب حصته من التكاليف القانونية. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن لمطالبة مقدم الخدمة أن تتعارض مع حق المدير في استرداد الأموال.

(a) مع مراعاة حق المدير الأسبق في الاسترداد، يحق لمقدم الخدمة الذي قدم خدمات لمستفيد بسبب إصابة يكون طرف ثالث مسؤولاً عنها وتلقى دفعة بموجب برنامج Medi-Cal، تقديم حق امتياز لجميع الرسوم مقابل الخدمات المقدمة للمستفيد ضد أي حكم أو قرار أو تسوية حصل عليها المستفيد أو المدير ضد ذلك الطرف الثالث. لا يجوز لمقدم الخدمة استرداد المبلغ بموجب حق الامتياز إلا إذا كان قد سدد بالكامل أي رسوم دفعتها الإدارة مقابل تلك الخدمات.

(b) إذا رفع المستفيد أو المدير دعوى أو مطالبة ضد الطرف الثالث، يجب على الطرف الذي يرفع الدعوى، في غضون (30) يومًا من رفع الدعوى، تقديم إشعار كتابي إلى أي مقدم خدمة مؤهل لتقديم حق امتياز بموجب الفقرة (a) من الدعوى واسم المحكمة أو الوكالة الحكومية أو المحلية التي رفعت فيها الدعوى أو المطالبة. يجب تقديم الإشعار عن طريق التسليم الشخصي أو البريد المسجل، ويجب إيداع إثبات التسليم في الدعوى أو المطالبة.

(c) يجب أن تقتصر مطالبة مقدم الخدمة بالتعويض عن رسوم الخدمات المقدمة للمستفيد على مبلغ الرسوم مطروحًا منه (25) بالمائة، وهو ما يمثل حصة مقدم الخدمة المعقولة من أتعاب المحاماة لمقاضاة الدعوى وتكاليف نفقات التقاضي.

(d) لا يجوز السماح بأي مطالبة مصرح بها بموجب هذا القسم بالقدر الذي تقلل فيه المطالبة من حق المدير في الاسترداد عملاً بالقسم (14124.78).

حق امتياز Medi-Cal مسؤولية الطرف الثالث تعويض مقدم الخدمة ...

Section § 14124.792

ينص هذا القانون على أنه إذا تبين أن أي جزء من هذه المادة باطل، فإن بقية المادة تظل دون تغيير وسيُعمل بها.

حكم باطل تطبيق الحكم الأحكام المتبقية ...

Section § 14124.795

يضمن هذا القانون أن برنامج "ميدي-كال" يدفع التكاليف الطبية فقط بعد استخدام أي تأمين صحي أو تغطية أخرى متاحة. يطلب من شركات التأمين، مثل شركات تأمين السيارات وسوء الممارسة المهنية، التعاون مع "ميدي-كال" للتحقق مما إذا كان الأشخاص قد حصلوا على مزايا لإصابات كان يجب أن يدفعها شخص آخر. يجب على شركات التأمين مشاركة معلومات مطالباتها، بما في ذلك الأسماء وأرقام الضمان الاجتماعي إذا لزم الأمر، مع "ميدي-كال". كما ينشئ القانون نظامًا لدفع تعويضات لشركات التأمين عن تكاليف تقديم هذه المعلومات.

ميدي-كال الدافع الأخير تنسيق التغطية الصحية مطابقة مطالبات التأمين ...

الرعاية الصحية الأساسية

الرعاية الصحية الأساسيةمسؤولية الطرف الثالث