الغرض من هذه المادة هو توفير وسيلة لتلبية احتياجات الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر وأزواجهم بشكل أكثر كفاية للحصول على تغطية تأمينية ضد الخسارة المالية الناجمة عن حادث أو مرض من خلال الموارد والخبرات المجمعة لعدد من شركات التأمين؛ ولجعل التوسع الكامل لهذه التغطية ممكنًا من خلال تشجيع شركات التأمين على دمج مواردها وخبراتها وممارسة جهودها الجماعية في تطوير وتقديم وثائق تأمين من هذا القبيل لجميع هؤلاء المتقدمين بتكاليف أقل من تلك المتاحة عمومًا من خلال شركات التأمين الفردية؛ وتنظيم الأنشطة المشتركة المصرح بها هنا وفقًا لنية الكونغرس كما وردت في قانون الكونغرس الصادر في 9 مارس 1945 (Public Law 15, 79th Congress)، بصيغته المعدلة.
لوائح عامةأنشطة مشتركة
Section § 795
يهدف هذا القانون إلى مساعدة الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما فوق، بالإضافة إلى أزواجهم، في الحصول على تغطية تأمينية ميسورة التكلفة ضد الحوادث والأمراض. وهو يشجع شركات التأمين على تجميع مواردها والعمل معًا لتقديم وثائق تأمين أفضل وأرخص مما يمكنهم تقديمه بشكل فردي. يتم تنظيم هذا التعاون ليتوافق مع الأهداف التي حددها قانون اتحادي محدد من عام 1945.
تأمين لكبار السن تغطية ميسورة التكلفة تأمين الحوادث
Section § 795.1
يحدد هذا القسم المصطلحات الرئيسية المستخدمة في هذه المادة. "الجمعية" هي مجموعة تشكلت لتقديم تأمين العجز التعاوني، ويمكنها العمل في الولايات التي لديها قوانين مماثلة. "المؤمن" هي شركة مسموح لها ببيع تأمين العجز في الولاية. يشير "تأمين الصحة الموسع" إلى التأمين الذي يغطي تكاليف المستشفى والجراحة والعلاج الطبي بموجب الوثائق المحددة في هذه المادة.
أينما وردت في هذه المادة، يكون للمصطلحات التالية المعاني المحددة أو المشار إليها فيما بعد، ما لم يقتض السياق غير ذلك:
(a)CA التأمين Code § 795.1(a) "الجمعية" تعني جمعية طوعية غير مسجلة تشكلت لغرض تمكين العمل التعاوني لتوفير تأمين العجز وفقًا لهذه المادة في هذه الولاية أو أي ولاية أخرى لديها تشريعات تمكن من إصدار تأمين من النوع المنصوص عليه في هذه المادة.
(b)CA التأمين Code § 795.1(b) "المؤمن" تعني أي شركة تأمين مرخص لها بمزاولة تأمين العجز في هذه الولاية.
(c)CA التأمين Code § 795.1(c) "تأمين الصحة الموسع" تعني تأمين نفقات المستشفى والجراحة والطبية المقدم بموجب وثيقة صادرة وفقًا لما تنص عليه هذه المادة.
جمعية طوعية غير مسجلة عمل تعاوني تأمين العجز
Section § 795.2
يسمح هذا القانون لشركات التأمين بالتعاون لتقديم وثائق تأمين صحي خاصة للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما فوق وأزواجهم. صُممت هذه الوثائق لتغطية التكاليف الناتجة عن الحوادث أو الأمراض. يمكن إصدار هذه الوثائق وإدارتها من قبل جمعيات أو أوصياء أو كيانات مماثلة. من المهم ملاحظة أن هذه الوثائق يمكن أن تخفض المزايا إذا كان المؤمن عليه لديه تغطية مماثلة أخرى لمنع التعويض الزائد. بالإضافة إلى ذلك، بمجرد موافقة مفوض التأمين عليها، يجب أن تكون هذه الوثائق متاحة في جميع أنحاء كاليفورنيا ولا يمكن إلغاؤها إلا في حالة عدم دفع الأقساط، أو إلغاء جميع الوثائق المماثلة في وقت واحد.
على الرغم من أي حكم آخر في هذا القانون أو أي قانون آخر قد يتعارض معه، يجوز لأي مؤمن أن ينضم إلى مؤمن واحد أو أكثر لتخطيط وتطوير وتغطية وتقديم وتوفير تأمين صحي ممتد ضد الخسارة المالية الناجمة عن حادث أو مرض، أو كليهما، لأي شخص يبلغ من العمر 65 عامًا أو أكثر ولزوج هذا الشخص. يجوز عرض هذا التأمين وإصداره وإدارته بشكل مشترك من قبل مؤمنين أو أكثر بموجب وثيقة جماعية صادرة لحامل وثيقة تأمين من خلال جمعية تشكلت لغرض عرض وبيع وإصدار وإدارة هذا التأمين. قد يكون حامل الوثيقة جمعية أو وصيًا أو أي شخص آخر. يجوز لأي وثيقة من هذا القبيل أن تنص، من بين أمور أخرى، على أن المزايا المستحقة الدفع بموجبها قابلة للتخفيض إذا كان الفرد المؤمن عليه لديه أي تغطية أخرى توفر مزايا المستشفى أو الجراحة أو العلاج الطبي، سواء على أساس تعويضي أو على أساس تقديم خدمة، مما يؤدي إلى أن يكون المؤمن عليه مؤهلاً لأكثر من 100 بالمائة من المصاريف المغطاة التي يلزمه دفعها، ويجوز لأي مؤمن يصدر وثائق فردية توفر مزايا مستشفى أو جراحة أو علاج طبي ممتدة للأشخاص الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر وأزواجهم أن يستخدم أيضًا هذا الحكم في الوثيقة. تعتبر وثيقة التأمين الجماعية الرئيسية الصادرة لجمعية أو لوصي أو لأي شخص تعينه جمعية لغرض توفير التأمينات الموصوفة في هذه المادة شكلاً آخر من أشكال التأمين الجماعي ضد العجز.
أي شكل من أشكال الوثيقة يوافق عليه المفوض لجمعية يجب أن يُعرض في جميع أنحاء كاليفورنيا لجميع الأشخاص الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر وأزواجهم، ولا يجوز إلغاء تغطية أي شخص مؤمن عليه بموجب هذا الشكل من الوثيقة إلا لعدم سداد الأقساط ما لم يتم إلغاء تغطية جميع الأشخاص المؤمن عليهم بموجب هذا الشكل من الوثيقة أيضًا.
تأمين صحي لكبار السن وثائق تأمين مشتركة بين شركات التأمين تأمين صحي ممتد
Section § 795.3
يسمح هذا القانون للأفراد المرخص لهم ببيع تأمين العجز، سواء بصفتهم وكلاء أو سماسرة أو مندوبين، ببيع تأمين الصحة الممتد أيضًا. يمكنهم كسب عمولات على مبيعات تأمين الصحة الممتد هذه بناءً على جداول عمولات محددة يجب إيداعها لدى مفوض التأمين كما هو مطلوب بموجب قسم آخر من القانون.
بغض النظر عن أحكام المادة (755.5) من هذا القانون، يجوز لأي شخص مرخص له بمزاولة تأمين العجز بصفته وكيل تأمين، أو سمسار تأمين، أو مندوب تأمين، أو وكيل حياة، مزاولة تأمين الصحة الممتد ويجوز أن تُدفع له عمولة على ذلك وفقًا لجداول العمولات المودعة لدى المفوض كما هو مطلوب بموجب المادة (795.5) من هذا القانون.
تأمين العجز، وكيل تأمين، سمسار تأمين، مندوب تأمين، وكيل حياة، تأمين الصحة الممتد، جداول العمولات، مفوض التأمين، ترخيص المعاملات، عمولة المبيعات
Section § 795.4
يسمح هذا القانون للجمعيات المشكلة لأغراض متعلقة بالتأمين بامتلاك الممتلكات، وإبرام العقود، وتحديد مسؤولية الأعضاء بحصتهم داخل الجمعية. يمكن لهذه الجمعيات أيضًا المشاركة في الدعاوى القضائية باستخدام اسم جمعيتها كما لو كانت شركة. ويعتبر تبليغ الوثائق القانونية لوكيل أو عضو بمثابة تبليغ لجميع الأعضاء. بالإضافة إلى ذلك، يمكن فحص سجلاتها بموجب أقسام محددة جنبًا إلى جنب مع أي عمليات تفتيش لشركات التأمين الأعضاء فيها.
جمعيات التأمين، ملكية العقارات، اتفاقيات تعاقدية، تحديد مسؤولية الأعضاء، دعاوى قضائية للجمعيات، معاملة كشركة محلية، تبليغ الإجراءات القانونية، وكيل إداري، وكيل مفوض، فحص السجلات، شركات التأمين الأعضاء، المسؤولية القانونية، كيان اعتباري، المشاركة في الدعاوى القضائية، سجلات الجمعية
Section § 795.5
يضمن هذا القانون في كاليفورنيا أن جميع النماذج والوثائق والأسعار المتعلقة بالتأمين تُقدم إلى مفوض التأمين للموافقة عليها. لا يمكن استخدام أي نماذج تأمين جديدة أو معدلة إلا إذا وافق عليها المفوض أو لم يرفضها خلال 30 يومًا. يمكن للمفوض رفض النماذج غير العادلة أو المضللة، ويجب عليه مراعاة عوامل مختلفة مثل سجل المطالبات واتجاهات المصاريف قبل تحديد ما إذا كانت الأسعار مرتفعة جدًا مقارنة بالمزايا المقدمة. إذا تم إدخال برامج مزايا صحية فيدرالية أو حكومية، فيجب تعديل مزايا وأسعار التأمين الحالية لمنع التداخل. تحتاج شركات التأمين أيضًا إلى تقديم تقارير سنوية تحتوي على بيانات مالية وتشغيلية مفصلة إلى المفوض، والتي ستكون متاحة للجمهور.
يمكن للمفوض أيضًا سحب نموذج تمت الموافقة عليه سابقًا، ولكن يجب عليه تقديم إشعار والسماح بفترة معينة قبل أن يصبح السحب ساري المفعول. يضمن هذا القانون الشفافية ويحمي المستهلكين من خلال مراقبة ممارسات التأمين وتجنب الأسعار المفرطة.
يجب تقديم نماذج وثائق التأمين والطلبات والشهادات أو غيرها من أدلة التغطية التأمينية وجداول العمولات ومعدلات الأقساط المطبقة المتعلقة بها إلى المفوض. لا يجوز بيع أو إصدار أو استخدام أي وثيقة تأمين أو عقد أو شهادة أو أي دليل آخر للتأمين أو طلب أو أي نموذج آخر من هذا القبيل، ولا يجوز إرفاق أي إقرار أو طباعته أو ختمه عليها، ما لم يكن النموذج قد تمت الموافقة عليه من قبل المفوض أو انقضت 30 يومًا بعد هذا التقديم دون إشعار كتابي من المفوض بالرفض. يرفض المفوض نماذج هذا التأمين إذا وجد أنها غير عادلة أو غير منصفة أو مضللة أو خادعة، أو أن الأسعار، بافتراضات معقولة، مفرطة مقارنة بالمزايا المقدمة. عند تحديد ما إذا كانت هذه الأسعار، بافتراضات معقولة، مفرطة مقارنة بالمزايا المقدمة، يولي المفوض الاعتبار الواجب للخبرة السابقة والمتوقعة للمطالبات، داخل هذه الولاية وخارجها، وللتقلبات في هذه الخبرة للمطالبات، ولرسوم مخاطر معقولة، وللمساهمة في الفوائض وصناديق الطوارئ، وللنفقات السابقة والمتوقعة، داخل هذه الولاية وخارجها، ولجميع العوامل الأخرى ذات الصلة داخل هذه الولاية وخارجها بما في ذلك أي طرق تشغيل مختلفة لشركات التأمين المشاركة في إصدار الوثيقة. عند ممارسة الصلاحيات المخولة له بموجب هذا القسم، لا يلتزم المفوض بأي متطلبات أخرى لهذا القانون فيما يتعلق بالأحكام القياسية التي يجب تضمينها في وثائق أو نماذج التأمين ضد العجز.
يجوز للمفوض، بعد جلسة استماع بناءً على إشعار كتابي، سحب موافقة سابقة، بناءً على أسباب يرى أنها كانت ستبرر الرفض عند التقديم الأصلي. أي سحب للموافقة بعد جلسة استماع يكون بإشعار كتابي يحدد سببه ويسري مفعوله عند انتهاء الفترة، لا تقل عن 90 يومًا بعد تقديم إشعار السحب، كما يحدده المفوض في هذا الإشعار.
إذا وعندما يتم سن برنامج لمزايا المستشفيات والجراحة والطبية من قبل الحكومة الفيدرالية أو ولاية كاليفورنيا، يتم تعديل مزايا التأمين الصحي الموسعة المقدمة بموجب الوثائق الصادرة بموجب هذه المادة لتجنب أي ازدواجية في المزايا التي تقدمها البرامج الفيدرالية أو الحكومية، ويتم تعديل معدلات الأقساط المطبقة عليها لتتوافق مع المزايا المعدلة.
تقدم الجمعية تقريرًا سنويًا إلى مفوض التأمين والذي يصبح معلومات عامة ويقدم معلومات عن عدد الأشخاص المؤمن عليهم، وأسماء شركات التأمين المشاركة في الجمعية فيما يتعلق بالتأمين المقدم بموجب هذه المادة، وخبرة السنة التقويمية المطبقة على هذا التأمين المقدم بموجب هذه المادة، بما في ذلك الأقساط المكتسبة، والمطالبات المدفوعة خلال السنة التقويمية، ومبلغ احتياطي المطالبات المحدد، والمصاريف الإدارية، والعمولات، ومصاريف الترويج، والضرائب، واحتياطي الطوارئ، والمصاريف الأخرى، والأرباح والخسائر للسنة. يطلب المفوض من الجمعية تقديم أي وجميع المعلومات المتعلقة بعمليات الجمعية التي يراها ذات صلة لتضمينها في التقرير.
موافقة نماذج التأمين مفوض التأمين رفض الوثيقة
Section § 795.6
يتطلب هذا القانون من أي مجموعة تتشكل بموجب مادة التأمين المحددة هذه أن تودع وثائق جمعيتها وتعديلاتها وقائمة بشركات التأمين الأعضاء لدى مفوض التأمين بالولاية. كما يجب عليها تعيين وكيل محلي لتسلم المستندات القانونية نيابة عنها. بالإضافة إلى ذلك، يجب ألا يكون اسم المجموعة والمواد الترويجية الخاصة بالتأمين الصحي الموسع مضللة أو خادعة للجمهور.
النظام الأساسي للجمعية تعديلات الجمعية وكيل مقيم
Section § 795.7
ينص هذا القانون على أنه إذا اتخذت أي إجراء أو أبرمت اتفاقًا بموجب السلطة المخولة بموجب هذه المادة المحددة المتعلقة بالتأمين، فلن يُعتبر ذلك غير قانوني بموجب قوانين الولاية الأخرى، ما لم تذكر تلك القوانين التأمين على وجه التحديد.
سلطة التأمين، حماية قانونية، إعفاءات قوانين الولاية، إشارة محددة، إجراءات مدنية، أسباب الملاحقة القضائية، اتفاقيات التأمين، إجراءات التأمين، إعفاء تشريعي، الامتثال لقوانين التأمين، إجراءات متعلقة بالتأمين، حصانة قانونية للتأمين، قوانين الإحالة المرجعية، قوانين خاصة بالتأمين، إجراءات غير مخالفة
Section § 795.25
يسمح هذا القانون للجمعيات بإنشاء وثائق تأمين صحي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، خصيصًا لبرامج الرعاية الصحية الفيدرالية أو الحكومية (الولائية). إذا كانت هذه البرامج تغطي أيضًا الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا، بما في ذلك الأسر التي لديها أطفال معالون، والمعاقون، وغيرهم ممن يحتاجون إلى مساعدة طبية، فيمكن تقديم التأمين لتلك المجموعات أيضًا. يمكن لهذه الجمعيات أيضًا التعامل مع المهام الإدارية لهذه البرامج إذا كان لديها عقد مع كيانات حكومية أو منظمات أخرى.
يجوز لأي جمعية، منظمة وفقًا لهذه المادة، أن تقدم وتصدر وتدير وثيقة، أو وثائق، مصممة خصيصًا لتلبية متطلبات أي برنامج فيدرالي أو حكومي (ولائي) لتوفير الرعاية الصحية لشرائح السكان الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. في أي حالة يكون فيها مثل هذا البرنامج الفيدرالي أو الحكومي (الولائي) مصممًا أيضًا لتلبية احتياجات الرعاية الصحية لشرائح السكان الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، احتياجات الرعاية الصحية للأسر التي لديها أطفال معالون، والمكفوفين، والمعاقين، والمعوزين طبيًا بخلاف ذلك، يجوز إتاحة التأمين بموجب هذه الوثيقة أو الوثائق للمستفيدين من هذا البرنامج الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا. يجوز لمثل هذه الجمعية أيضًا أداء الخدمات الإدارية فيما يتعلق بأي برنامج من هذا القبيل بموجب عقد مع الحكومة الفيدرالية، أو الولاية، أو أي وكالة تابعة لأي منهما، أو أي كيان آخر.
التأمين الصحي برامج الصحة الفيدرالية برامج الصحة الحكومية (الولائية)
