(a)Copy CA التأمين Code § 10965.3(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10965.3(a)(1) اعتبارًا من 1 أكتوبر 2013 وما بعده، يجب على شركة التأمين الصحي أن تعرض وتسوق وتبيع بشكل عادل وإيجابي جميع خطط المنافع الصحية الخاصة بها التي تُباع في السوق الفردي لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2014 أو بعده، لجميع الأفراد والمعالين في كل منطقة خدمة تقدم فيها شركة التأمين أو ترتب لتقديم خدمات الرعاية الصحية. يجب على شركة التأمين الصحي أن تقصر التسجيل في خطط المنافع الصحية الفردية على فترات التسجيل المفتوح، وفترات التسجيل السنوي، وفترات التسجيل الخاص كما هو منصوص عليه في الفقرتين الفرعيتين (c) و (d).
(2)CA التأمين Code § 10965.3(a)(2) يجب على شركة التأمين الصحي أن تسمح لحامل وثيقة خطة المنافع الصحية الفردية بإضافة معال إلى خطة المنافع الصحية الخاصة به بناءً على خيار حامل الوثيقة، بما يتفق مع متطلبات فترات التسجيل المفتوح، والتسجيل السنوي، والتسجيل الخاص في هذا القسم.
(b)CA التأمين Code § 10965.3(b) لا يجوز لخطة المنافع الصحية الفردية الصادرة أو المعدلة أو المجددة في 1 يناير 2014 أو بعده أن تفرض أي شرط يتعلق بحالة مرضية سابقة على أي فرد.
(c)Copy CA التأمين Code § 10965.3(c)
(1)Copy CA التأمين Code § 10965.3(c)(1) فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة خارج البورصة، يجب على شركة التأمين الصحي توفير فترة تسجيل مفتوح أولية من 1 أكتوبر 2013 إلى 31 مارس 2014، شاملة، وفترة تسجيل سنوية لسنة البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2015، من 15 نوفمبر 2014 إلى 15 فبراير 2015، شاملة، وفترات تسجيل سنوية لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2016 أو بعده، حتى 31 ديسمبر 2018، شاملة، من 1 نوفمبر من السنة التقويمية السابقة، إلى 31 يناير من سنة المنافع، شاملة، وفترات تسجيل سنوية لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2019 أو بعده، من 15 أكتوبر من السنة التقويمية السابقة، إلى 15 يناير من سنة المنافع، شاملة.
(2)CA التأمين Code § 10965.3(c)(2) فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة من خلال البورصة، يجب على شركة التأمين الصحي توفير فترة تسجيل سنوية لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2016، حتى 31 ديسمبر 2018، شاملة، من 1 نوفمبر من السنة التقويمية السابقة، إلى 31 يناير من سنة المنافع، شاملة، وفترات تسجيل سنوية لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2019 أو بعده، من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر من السنة التقويمية السابقة، شاملة.
(3)CA التأمين Code § 10965.3(c)(3) فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة من خلال البورصة، لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2019 أو بعده، يجب على شركة التأمين الصحي توفير فترة تسجيل خاص لجميع الأفراد الذين يختارون خطة منافع صحية فردية من خلال البورصة من 15 أكتوبر إلى 31 أكتوبر من السنة التقويمية السابقة، شاملة، ومن 16 ديسمبر من السنة التقويمية السابقة، إلى 15 يناير من سنة المنافع، شاملة. يجب التعامل مع طلب خطة المنافع الصحية المقدم خلال فترتي التسجيل الخاصتين هاتين بنفس طريقة التعامل مع الطلب المقدم خلال فترة التسجيل المفتوح السنوي. يكون تاريخ سريان التغطية لاختيارات الخطط التي تتم بين 15 أكتوبر و 31 أكتوبر، شاملة، هو 1 يناير من سنة المنافع، ولاختيارات الخطط التي تتم من 16 ديسمبر إلى 15 يناير، شاملة، يجب ألا يتجاوز 1 فبراير من سنة المنافع.
(4)CA التأمين Code § 10965.3(c)(4) عملاً بالقسم 147.104(b)(2) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية، للأفراد المسجلين في عقود خطط صحية فردية غير تقويمية، يجب على شركة التأمين الصحي أيضًا توفير فترة تسجيل مفتوح محدودة تبدأ في التاريخ الذي يسبق 30 يومًا تقويميًا تاريخ انتهاء سنة البوليصة في عام 2014.
(d)Copy CA التأمين Code § 10965.3(d)
(1)Copy CA التأمين Code § 10965.3(d)(1) مع مراعاة الفقرة (2)، اعتبارًا من 1 يناير 2014، يجب على شركة التأمين الصحي أن تسمح للفرد بالتسجيل في خطط المنافع الصحية الفردية أو تغييرها نتيجة للأحداث المحفزة التالية:
(A)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(A) يفقد الفرد أو المعال التابع له التغطية الأساسية الدنيا. لأغراض هذه الفقرة، تنطبق التعريفات التالية:
(i)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(A)(i) تعني "التغطية الأساسية الدنيا" نفس المعنى المحدد لهذا المصطلح في القسم 1345.5 من قانون الصحة والسلامة أو الفقرة الفرعية (f) من القسم 5000A من قانون الإيرادات الداخلية (26 U.S.C. Sec. 5000A).
(ii)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(A)(ii) يشمل "فقدان التغطية الأساسية الدنيا"، على سبيل المثال لا الحصر، فقدان تلك التغطية بسبب الظروف الموصوفة في القسم 54.9801-6(a)(3)(i) إلى (iii)، شاملة، من الباب 26 من مدونة اللوائح الفيدرالية والظروف الموصوفة في القسم 1163 من الباب 29 من قانون الولايات المتحدة. يشمل "فقدان التغطية الأساسية الدنيا" أيضًا فقدان تلك التغطية لسبب لا يعود إلى خطأ الفرد.
(iii)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(A)(iii) لا يشمل "فقدان التغطية الأساسية الدنيا" فقدان تلك التغطية بسبب عدم دفع الفرد للأقساط في الوقت المحدد أو الحالات التي تسمح بالإلغاء، مع مراعاة البند (ii) والقسمين 10119.2 و 10384.17.
(B)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(B) يكتسب الفرد معالاً أو يصبح معالاً.
(C)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(C) يُلزم الفرد بالتغطية كمعال بموجب أمر محكمة ولاية أو فيدرالية ساري المفعول.
(D)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(D) تم إطلاق سراح الفرد من السجن.
(E)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(E) انتهكت جهة إصدار تغطية الفرد الصحية بشكل جوهري بندًا ماديًا من عقد التغطية الصحية.
(F)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(F) يحصل الفرد على خطط منافع صحية جديدة نتيجة انتقال دائم.
(G)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(G) كان الفرد يتلقى خدمات من مقدم خدمة متعاقد بموجب خطة منافع صحية أخرى، كما هو محدد في القسم 10965 من هذا القانون أو القسم 1399.845 من قانون الصحة والسلامة، لإحدى الحالات الموصوفة في الفقرة الفرعية (a) من القسم 10133.56 من هذا القانون، ولم يعد هذا المقدم مشاركًا في خطة المنافع الصحية.
(H)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(H) يثبت الفرد للبورصة، فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية المقدمة من خلال البورصة، أو للإدارة، فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية المقدمة خارج البورصة، أن الفرد لم يسجل في خطة منافع صحية خلال فترة التسجيل المتاحة له مباشرة قبل ذلك لأنه تم تضليله بأنه مشمول بالتغطية الأساسية الدنيا.
(I)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(I) الفرد عضو في قوات الاحتياط التابعة للجيش الأمريكي عائد من الخدمة الفعلية أو عضو في الحرس الوطني لولاية كاليفورنيا عائد من خدمة فعلية بموجب الباب 32 من قانون الولايات المتحدة.
(J)CA التأمين Code § 10965.3(d)(1)(J) فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة من خلال البورصة، بالإضافة إلى الأحداث المحفزة المذكورة في هذه الفقرة، أي أحداث أخرى مذكورة في القسم 155.420(d) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية.
(2)CA التأمين Code § 10965.3(d)(2) فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة خارج البورصة، يكون للفرد 60 يومًا من تاريخ وقوع حدث محفز محدد في الفقرة (1) لتقديم طلب للحصول على تغطية من خطة خدمة رعاية صحية تخضع لهذا القسم. فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة من خلال البورصة، يكون للفرد 60 يومًا من تاريخ وقوع حدث محفز محدد في الفقرة (1) لاختيار خطة مقدمة من خلال البورصة، ما لم يتم توفير فترة أطول في الجزء 155 (الذي يبدأ بالقسم 155.10) من الفصل الفرعي B من العنوان الفرعي A من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية.
(e)CA التأمين Code § 10965.3(e) فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية المقدمة من خلال البورصة، يجب أن يكون تاريخ سريان التغطية المطلوب بموجب هذا القسم متوافقًا مع التواريخ المحددة في القسم 155.410 أو 155.420 من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية، حسب الاقتضاء. يكون للمعال الذي هو شريك محلي مسجل بموجب القسم 297 من قانون الأسرة نفس تاريخ سريان التغطية كزوج.
(f)CA التأمين Code § 10965.3(f) فيما يتعلق بخطة المنافع الصحية الفردية المقدمة خارج البورصة، تنطبق الأحكام التالية:
(1)CA التأمين Code § 10965.3(f)(1) بعد أن يقدم الفرد نموذج طلب مكتمل لخطة ما، يجب على شركة التأمين، في غضون 30 يومًا، إخطار الفرد برسوم الأقساط الفعلية لتلك الخطة المحددة وفقًا للقسم 10965.9. يكون للفرد 30 يومًا لممارسة الحق في شراء التغطية بالرسوم المقتبسة للأقساط.
(2)CA التأمين Code § 10965.3(f)(2) فيما يتعلق بخطة المنافع الصحية الفردية التي يتقدم لها الفرد خلال فترة التسجيل المفتوح الأولية الموصوفة في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (c)، عندما يقدم حامل الوثيقة دفعة قسط، بناءً على رسوم الأقساط المقتبسة، ويتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد، أيهما يحدث أولاً، بحلول 15 ديسمبر 2013، تصبح التغطية بموجب خطة المنافع الصحية الفردية سارية المفعول في موعد أقصاه 1 يناير 2014. عندما يتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد خلال أول 15 يومًا من أي شهر لاحق، تصبح التغطية سارية المفعول في موعد أقصاه اليوم الأول من الشهر التالي. عندما يتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد بين 16 ديسمبر 2013 و 31 ديسمبر 2013، شاملة، أو بعد اليوم الخامس عشر من أي شهر لاحق، تصبح التغطية سارية المفعول في موعد أقصاه اليوم الأول من الشهر الثاني الذي يلي تسليم الدفعة أو ختمها بالبريد.
(3)CA التأمين Code § 10965.3(f)(3) فيما يتعلق بخطة المنافع الصحية الفردية التي يتقدم لها الفرد خلال فترة التسجيل المفتوح السنوي الموصوفة في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (c)، عندما يقدم الفرد دفعة قسط، بناءً على رسوم الأقساط المقتبسة، ويتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد، أيهما يحدث لاحقًا، بحلول 15 ديسمبر من السنة التقويمية السابقة، تصبح التغطية سارية المفعول في 1 يناير من سنة المنافع. عندما يتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد خلال أول 15 يومًا من أي شهر لاحق، تصبح التغطية سارية المفعول في موعد أقصاه اليوم الأول من الشهر التالي. عندما يتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد بين 16 ديسمبر و 31 ديسمبر، شاملة، أو بعد اليوم الخامس عشر من أي شهر لاحق، تصبح التغطية سارية المفعول في موعد أقصاه اليوم الأول من الشهر الثاني الذي يلي تسليم الدفعة أو ختمها بالبريد.
(4)CA التأمين Code § 10965.3(f)(4) فيما يتعلق بخطة المنافع الصحية الفردية التي يتقدم لها الفرد خلال فترة تسجيل خاص موصوفة في الفقرة الفرعية (d)، تنطبق الأحكام التالية:
(A)CA التأمين Code § 10965.3(f)(4)(A) عندما يقدم الفرد دفعة قسط، بناءً على رسوم الأقساط المقتبسة، ويتم تسليم هذه الدفعة أو ختمها بالبريد، أيهما يحدث أولاً، خلال أول 15 يومًا من الشهر، تصبح التغطية بموجب الخطة سارية المفعول في موعد أقصاه اليوم الأول من الشهر التالي. عندما لا يتم تسليم دفعة القسط ولا ختمها بالبريد إلا بعد اليوم الخامس عشر من الشهر، تصبح التغطية سارية المفعول في موعد أقصاه اليوم الأول من الشهر الثاني الذي يلي تسليم الدفعة أو ختمها بالبريد.
(B)CA التأمين Code § 10965.3(f)(4)(B) على الرغم من الفقرة الفرعية (A)، في حالة الولادة أو التبني أو التنسيب للتبني، تكون التغطية سارية المفعول في تاريخ الولادة أو التبني أو التنسيب للتبني.
(C)CA التأمين Code § 10965.3(f)(4)(C) على الرغم من الفقرة الفرعية (A)، في حالة الزواج أو أن يصبح الفرد شريكًا محليًا مسجلاً أو في حالة فقدان فرد مؤهل للتغطية الأساسية الدنيا، يكون تاريخ سريان التغطية هو اليوم الأول من الشهر التالي لتاريخ استلام شركة التأمين لطلب التسجيل الخاص.
(g)Copy CA التأمين Code § 10965.3(g)
(1)Copy CA التأمين Code § 10965.3(g)(1) لا يجوز لشركة التأمين الصحي وضع قواعد للأهلية، بما في ذلك الأهلية المستمرة، لأي فرد للتسجيل بموجب شروط خطة منافع صحية فردية بناءً على أي من العوامل التالية:
(A)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(A) الحالة الصحية.
(B)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(B) الحالة الطبية، بما في ذلك الأمراض الجسدية والعقلية.
(C)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(C) تاريخ المطالبات.
(D)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(D) تلقي الرعاية الصحية.
(E)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(E) التاريخ الطبي.
(F)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(F) المعلومات الوراثية.
(G)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(G) دليل قابلية التأمين، بما في ذلك الحالات الناشئة عن أعمال العنف المنزلي.
(H)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(H) الإعاقة.
(I)CA التأمين Code § 10965.3(g)(1)(I) أي عامل آخر يتعلق بالحالة الصحية كما تحدده أي لوائح أو قواعد أو إرشادات فيدرالية صادرة عملاً بالقسم 2705 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (القانون العام 78-410).
(2)CA التأمين Code § 10965.3(g)(2) على الرغم من الفقرة الفرعية (c) من القسم 10291.5، لا يجوز لشركة التأمين الصحي أن تطلب من مقدم الطلب الفردي أو المعال التابع له ملء تقييم صحي أو استبيان طبي قبل التسجيل بموجب خطة منافع صحية فردية. لا يجوز لشركة التأمين الصحي الحصول على أو طلب معلومات تتعلق بعامل ذي صلة بالحالة الصحية من مقدم الطلب أو المعال التابع له أو أي مصدر آخر قبل تسجيل الفرد.
(h)Copy CA التأمين Code § 10965.3(h)
(1)Copy CA التأمين Code § 10965.3(h)(1) يجب على شركة التأمين الصحي أن تعتبر مجموعة مخاطر واحدة لأغراض التسعير في السوق الفردي، تجربة المطالبات لجميع المؤمن عليهم والمسجلين في جميع خطط المنافع الصحية الفردية غير المشمولة بالجد الأكبر التي تقدمها تلك الشركة في هذه الولاية، سواء كانت مقدمة كعقود خطط خدمة رعاية صحية أو وثائق تأمين صحي فردية، بما في ذلك المؤمن عليهم والمسجلين الذين يسجلون في التغطية الفردية من خلال البورصة والمؤمن عليهم والمسجلين الذين يسجلون في التغطية الفردية خارج البورصة. لا يجوز تضمين تغطية التأمين الصحي للطلاب، كما هي معرفة في القسم 147.145(a) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية، في مجموعة المخاطر الواحدة لشركة التأمين الصحي للتغطية الفردية.
(2)CA التأمين Code § 10965.3(h)(2) في كل سنة تقويمية، يجب على شركة التأمين الصحي تحديد سعر مؤشر للسوق الفردي في الولاية بناءً على إجمالي تكاليف المطالبات المجمعة لتقديم المنافع الصحية الأساسية، كما هي معرفة عملاً بالقسم 1302 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA)، ضمن مجموعة المخاطر الواحدة المطلوبة بموجب الفقرة (1). يجب تعديل سعر المؤشر على أساس السوق بأكمله بناءً على إجمالي المدفوعات والرسوم المتوقعة على مستوى السوق بموجب برنامج تعديل المخاطر المنشأ للولاية عملاً بالقسم 1343 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA) ورسوم مستخدمي البورصة، كما هو موضح في الفقرة الفرعية (d) من القسم 156.80 من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية. يجب أن يستخدم سعر القسط لجميع خطط المنافع الصحية في السوق الفردي ضمن مجموعة المخاطر الواحدة المطلوبة بموجب الفقرة (1) سعر المؤشر المعدل على مستوى السوق المعمول به، مع مراعاة التعديلات المسموح بها بموجب الفقرة (3) فقط.
(3)CA التأمين Code § 10965.3(h)(3) يجوز لشركة التأمين الصحي أن تختلف أسعار الأقساط لخطة منافع صحية معينة عن سعر المؤشر الخاص بها بناءً فقط على العوامل التالية الخاصة بالخطة والمبررة اكتواريًا:
(A)CA التأمين Code § 10965.3(h)(3)(A) القيمة الاكتوارية وتصميم تقاسم التكاليف لخطة المنافع الصحية.
(B)CA التأمين Code § 10965.3(h)(3)(B) شبكة مقدمي الخدمة لخطة المنافع الصحية، وخصائص نظام التوصيل، وممارسات إدارة الاستخدام.
(C)CA التأمين Code § 10965.3(h)(3)(C) المنافع المقدمة بموجب خطة المنافع الصحية التي هي بالإضافة إلى المنافع الصحية الأساسية، كما هي معرفة عملاً بالقسم 1302 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA) والقسم 10112.27. يجب تجميع هذه المنافع الإضافية مع منافع مماثلة ضمن مجموعة المخاطر الواحدة المطلوبة بموجب الفقرة (1) ويجب استخدام تجربة المطالبات من تلك المنافع لتحديد اختلافات الأسعار للخطط التي تقدم تلك المنافع بالإضافة إلى المنافع الصحية الأساسية.
(D)CA التأمين Code § 10965.3(h)(3)(D) فيما يتعلق بالخطط الكارثية، كما هو موضح في الفقرة الفرعية (e) من القسم 1302 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA)، التأثير المتوقع لفئات الأهلية المحددة لتلك الخطط.
(E)CA التأمين Code § 10965.3(h)(3)(E) التكاليف الإدارية، باستثناء أي رسوم مستخدم مطلوبة من قبل البورصة.
(i)CA التأمين Code § 10965.3(i) لا ينطبق هذا القسم إلا فيما يتعلق بخطط المنافع الصحية الفردية لسنوات البوليصة التي تبدأ في 1 يناير 2014 أو بعده.
(j)CA التأمين Code § 10965.3(j) لا ينطبق هذا القسم على خطة صحية مشمولة بالجد الأكبر.
