(a)CA التأمين Code § 10785(a) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة بموجب خطة منافع صحية فردية على النحو المحدد في الفقرة (a) من المادة 10198.6، فيما يتعلق بفرد مؤهل محدد فيدرالياً يرغب في التسجيل في تغطية تأمين صحي فردي، أن ترفض تقديم التغطية للفرد أو ترفض تسجيله أو تفرض أي استثناء لحالة موجودة مسبقاً فيما يتعلق بالتغطية.
(b)CA التأمين Code § 10785(b) لأغراض هذا القسم، يعني "الفرد المؤهل المحدد فيدرالياً" فرداً يستوفي، اعتباراً من التاريخ الذي يطلب فيه الفرد التغطية بموجب هذا القسم، جميع الشروط التالية:
(1)CA التأمين Code § 10785(b)(1) كان لديه 18 شهراً أو أكثر من التغطية الموثوقة، وكانت أحدث تغطية موثوقة سابقة له بموجب خطة صحية جماعية، أو خطة حكومية فيدرالية مخصصة للموظفين الفيدراليين، أو خطة حكومية أو خطة كنسية على النحو المحدد في قانون أمن دخل تقاعد الموظفين الفيدرالي لعام 1974 (29 U.S.C. Sec. 1002).
(2)CA التأمين Code § 10785(b)(2) غير مؤهل للتغطية بموجب خطة صحية جماعية، أو ميديكير، أو ميديكال، وليس لديه تغطية تأمين صحي أخرى.
(3)CA التأمين Code § 10785(b)(3) لم يتم إنهاء تغطيته الموثوقة الأحدث بسبب عدم دفع الأقساط أو الاحتيال.
(4)CA التأمين Code § 10785(b)(4) إذا عُرضت عليه تغطية استمرارية بموجب COBRA أو Cal-COBRA، فقد اختار واستنفد تلك التغطية.
(c)CA التأمين Code § 10785(c) يجب على كل شركة تأمين ضد العجز التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة الامتثال للقوانين واللوائح الفيدرالية المعمول بها فيما يتعلق بتقديم التغطية للأفراد المؤهلين المحددين فيدرالياً، بما في ذلك أي فترات تقديم طلبات ذات صلة.
(d)CA التأمين Code § 10785(d) يجب على شركة تأمين ضد العجز أن تقدم خطط المنافع الصحية التالية بموجب هذا القسم المصممة للأفراد، والمتاحة بشكل عام لهم، ويتم تسويقها بنشاط لهم، وتسجلهم: (1) إما المنتجان الأكثر شعبية على النحو المحدد في القسم 300gg-41(c)(2) من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة والقسم 148.120(c)(2) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية أو (2) المنتجان الأكثر تمثيلاً على النحو المحدد في القسم 300gg-41(c)(3) من قانون الولايات المتحدة والقسم 148.120(c)(3) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية، كما تحدده شركة التأمين امتثالاً للقانون الفيدرالي. تعتبر شركة التأمين التي تقدم خطة منافع صحية واحدة فقط للأفراد، باستثناء خطط المنافع الصحية المقدمة لمستفيدي ميديكال أو ميديكير، ممتثلة لهذا الفصل إذا قدمت عقد خطة المنافع الصحية هذا للأفراد المؤهلين المحددين فيدرالياً بطريقة تتفق مع هذا الفصل.
(e)Copy CA التأمين Code § 10785(e)
(1)Copy CA التأمين Code § 10785(e)(1) في حالة شركة تأمين ضد العجز التي تقدم خطط منافع صحية في السوق الفردية من خلال خطة شبكة، يجوز لشركة التأمين القيام بكل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10785(e)(1)(A) تقييد الأفراد الذين يمكن تسجيلهم بموجب تلك التغطية على أولئك الذين يعيشون أو يقيمون أو يعملون ضمن منطقة الخدمة لخطة الشبكة.
(B)CA التأمين Code § 10785(e)(1)(B) ضمن منطقة الخدمة التي تغطيها خطة المنافع الصحية، رفض التغطية للأفراد إذا أثبتت شركة التأمين للمفوض أن المؤمن لن يكون لديه القدرة على تقديم الخدمات بشكل كافٍ لمؤمن عليهم فرديين إضافيين بسبب التزاماتها تجاه حاملي وثائق التأمين الجماعية الحاليين، وحاملي العقود الجماعية والمؤمن عليهم، والمؤمن عليهم الفرديين، وأن شركة التأمين تطبق هذه الفقرة بشكل موحد على الأفراد بغض النظر عن أي عامل يتعلق بالحالة الصحية للأفراد وبغض النظر عما إذا كان الأفراد أفراداً مؤهلين محددين فيدرالياً.
(2)CA التأمين Code § 10785(e)(2) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز، عند رفض تغطية التأمين الصحي في أي منطقة خدمة وفقاً للفقرة الفرعية (B) من الفقرة (1)، أن تقدم خطط منافع صحية من خلال شبكة في السوق الفردية ضمن منطقة الخدمة تلك لمدة 180 يوماً بعد رفض التغطية.
(f)Copy CA التأمين Code § 10785(f)
(1)Copy CA التأمين Code § 10785(f)(1) يجوز لشركة تأمين ضد العجز رفض تغطية التأمين الصحي في السوق الفردية لفرد مؤهل محدد فيدرالياً إذا أثبتت شركة التأمين للمفوض كل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10785(f)(1)(A) ليس لدى شركة التأمين الاحتياطيات المالية اللازمة لتغطية تأمين إضافي.
(B)CA التأمين Code § 10785(f)(1)(B) أن شركة التأمين تطبق هذه الفقرة الفرعية بشكل موحد على جميع الأفراد في السوق الفردية وبغض النظر عن أي عامل يتعلق بالحالة الصحية للأفراد وبغض النظر عما إذا كان الأفراد أفراداً مؤهلين محددين فيدرالياً.
(2)CA التأمين Code § 10785(f)(2) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز، عند رفض تغطية التأمين الصحي الفردي في أي منطقة خدمة وفقاً للفقرة (1)، أن تقدم تلك التغطية في السوق الفردية ضمن منطقة الخدمة تلك لمدة 180 يوماً بعد تاريخ رفض التغطية أو حتى تثبت شركة التأمين للمفوض أن لديها احتياطيات مالية كافية لتغطية تأمين إضافي، أيهما أبعد.
(g)CA التأمين Code § 10785(g) ينطبق الشرط بموجب القانون الفيدرالي لتقديم شهادة تغطية موثوقة على خطط المنافع الصحية التي تقدمها شركة تأمين ضد العجز في السوق الفردية بنفس الطريقة التي ينطبق بها على شركة تأمين فيما يتعلق بوثيقة خطة منافع صحية جماعية أو عقد خطة منافع صحية جماعية.
(h)CA التأمين Code § 10785(h) يجب على شركة تأمين ضد العجز تعويض وكيل تأمين ضد الحوادث والصحة أو وكيل تأمين على الحياة والحوادث والصحة الذين تؤدي أنشطتهم إلى تسجيل أفراد مؤهلين محددين فيدرالياً بنفس الطريقة وبما يتفق مع مبالغ عمولة التجديد كما تعوض شركة التأمين وكلاء تأمين ضد الحوادث والصحة أو وكلاء تأمين على الحياة والحوادث والصحة للمسجلين الآخرين الذين ليسوا أفراداً مؤهلين محددين فيدرالياً والذين يشترون نفس خطة المنافع الصحية الفردية.
(i)CA التأمين Code § 10785(i) يجب على كل شركة تأمين ضد العجز أن تكشف، كجزء من وثائق الكشف والتسجيل الخاصة بـ COBRA أو Cal-COBRA، شرحاً لتوافر الوصول المضمون إلى التغطية بموجب قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة الفيدرالي لعام 1996، بما في ذلك ضرورة التسجيل في واستنفاد منافع COBRA أو Cal-COBRA ليصبح فرداً مؤهلاً محدداً فيدرالياً.
(j)CA التأمين Code § 10785(j) لا يجوز لأي شركة تأمين ضد العجز طلب وثائق بشأن ما إذا كان الشخص فرداً مؤهلاً محدداً فيدرالياً أم لا، بخلاف ما هو مسموح به بموجب القانون أو اللوائح الفيدرالية المعمول بها.
(k)CA التأمين Code § 10785(k) لا ينطبق هذا القسم على التغطية المعرفة كمنافع مستثناة عملاً بالقسم 300gg(c) من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة.
(l)CA التأمين Code § 10785(l) ينطبق هذا القسم على الوثائق أو العقود المعروضة أو المسلمة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد 1 يناير 2001.
(m)Copy CA التأمين Code § 10785(m)
(1)Copy CA التأمين Code § 10785(m)(1) في أو بعد 1 يناير 2014، وباستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (2)، ينطبق هذا القسم فقط على خطط التأمين الصحي الفردية الموروثة الصادرة سابقاً بموجب هذا القسم للأفراد المؤهلين المحددين فيدرالياً.
(2)CA التأمين Code § 10785(m)(2) إذا تم إلغاء أو تعديل القسم 5000A من قانون الإيرادات الداخلية، كما أضيف بالقسم 1501 من PPACA، بحيث لم يعد ينطبق على السوق الفردية، على النحو المحدد في القسم 2791 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-91)، تصبح الفقرة (1) غير سارية المفعول في تاريخ ذلك الإلغاء أو التعديل وينطبق هذا القسم على خطط المنافع الصحية الصادرة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد ذلك التاريخ.
(3)CA التأمين Code § 10785(m)(3) لأغراض هذه الفقرة الفرعية، تنطبق التعريفات التالية:
(A)CA التأمين Code § 10785(m)(3)(A) "خطة التأمين الصحي الموروثة" لها نفس المعنى المحدد لهذا المصطلح في القسم 1251 من PPACA.
(B)CA التأمين Code § 10785(m)(3)(B) "PPACA" تعني قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون التوفيق بين الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجب ذلك القانون.
