العقدمراجعة زيادات المعدلات

Section § 10181

Explanation

يوضح هذا القسم من قانون التأمين تعريفات لعدة مصطلحات رئيسية. أولاً، يعرف "المدمج" (blended) كطريقة لتحديد أسعار التأمين عن طريق مزج طرق التسعير المجتمعي والتسعير القائم على الخبرة.

يعني "المسعّر مجتمعياً" (community rated) حساب أسعار التأمين بناءً على التكاليف المتوقعة لجميع الأفراد المؤمن عليهم، مع الأخذ في الاعتبار الأفراد ذوي المخاطر العالية والمنخفضة على حد سواء. من ناحية أخرى، يتضمن "المسعّر بناءً على الخبرة" (experience rated) تحديد الأقساط بناءً على سجل المطالبات السابق للمجموعة.

كما يتناول معنى "المنطقة الجغرافية" (geographic region) لمنتجات سوق الأفراد والمجموعات، محدداً المناطق بناءً على تجمعات المقاطعات في جميع أنحاء كاليفورنيا.

يميز القانون بين "وثيقة التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة" و "وثيقة التأمين الصحي للمجموعات الصغيرة" بناءً على حجم صاحب العمل.

أخيراً، يشير إلى قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (PPACA) للحصول على إرشادات بشأن مصطلحات مثل "الزيادة غير المعقولة في الأسعار".

لأغراض هذه المادة، تنطبق التعريفات التالية:
(أ) (1) يقصد بـ "المدمج" (Blended) طريقة تسعير تجمع بين طرق التسعير المجتمعي والتسعير القائم على الخبرة.
(2)CA التأمين Code § 10181(2) يقصد بـ "المسعّر مجتمعياً" (Community rated) طريقة تسعير في سوق المجموعات الكبيرة تستند فيها الأسعار إلى التكاليف المتوقعة لشركة التأمين الصحي لتوفير المنافع المغطاة لجميع المؤمن عليهم، بمن فيهم المؤمن عليهم ذوو المخاطر المنخفضة وذوو المخاطر العالية. وقد تختلف الأقساط وفقاً للعوامل الواردة في هذه المادة.
(3)CA التأمين Code § 10181(3) يقصد بـ "المسعّر بناءً على الخبرة" (Experience rated) طريقة تسعير في سوق المجموعات الكبيرة تقوم بموجبها شركة التأمين الصحي بحساب أقساط مجموعة كبيرة كلياً أو مدمجة بناءً على الخبرة السابقة للمجموعة.
(ب) (1) بالنسبة لمنتجات سوق الأفراد والمجموعات الصغيرة، يكون لـ "المنطقة الجغرافية" (geographic region) نفس المعنى الوارد في القسمين 10753.14 و 10965.9.
(2)CA التأمين Code § 10181(2) بالنسبة لمنتجات سوق المجموعات الكبيرة، تعني "المنطقة الجغرافية" إحدى المناطق التالية، المؤلفة من المناطق المحددة في القسمين 10753.14 و 10965.9:
(A)CA التأمين Code § 10181(2)(A) منطقة تتألف من المناطق 2، 4، 5، 6، 7، و 8، والتي تتكون من مقاطعات ألاميدا، وكونترا كوستا، ومارين، ونابا، وسان ماتيو، وسانتا كلارا، وسولانو، وسونوما، ومدينة ومقاطعة سان فرانسيسكو.
(B)CA التأمين Code § 10181(2)(B) منطقة تتألف من المنطقتين 1 و 3، والتي تتكون من مقاطعات ألبين، وأمادور، وبوت، وكالافيراس، وكولوسا، وديل نورتي، وإل دورادو، وغلين، وهومبولت، وليك، ولاسن، وميندوسينو، ومودوك، ونيفادا، وبلاسر، وبلوماس، وساكرامنتو، وشاستا، وسيرا، وسيسكيو، وساتر، وتيهاما، وترينيتي، وتوولومني، ويولو، ويوبا.
(C)CA التأمين Code § 10181(2)(C) منطقة تتألف من المنطقتين 9 و 12، والتي تتكون من مقاطعات مونتيري، وسان بينيتو، وسان لويس أوبيسبو، وسانتا باربرا، وسانتا كروز، وفينتورا.
(D)CA التأمين Code § 10181(2)(D) منطقة تتألف من المناطق 10، 11، و 14، والتي تتكون من مقاطعات فريسنو، وكيرن، وكينغز، وماديرا، وماريبوسا، وميرسيد، وسان خواكين، وستانيسلاوس، وتولاري.
(E)CA التأمين Code § 10181(2)(E) منطقة تتألف من المنطقتين 13 و 17، والتي تتكون من مقاطعات إمبريال، وإنيو، ومونو، وريفرسايد، وسان برناردينو.
(F)CA التأمين Code § 10181(2)(F) منطقة تتألف من المنطقتين 15 و 16، والتي تتكون من مقاطعة لوس أنجلوس.
(G)CA التأمين Code § 10181(2)(G) منطقة تتألف من المنطقتين 18 و 19، والتي تتكون من مقاطعتي أورانج وسان دييغو.
(ج) يقصد بـ "وثيقة تأمين صحي للمجموعات الكبيرة" (Large group health insurance policy) وثيقة تأمين صحي جماعي بخلاف الوثيقة الصادرة لصاحب عمل صغير، كما هو محدد في القسم 10700 أو 10753 أو 10755.
(د) يقصد بـ "وثيقة تأمين صحي للمجموعات الصغيرة" (Small group health insurance policy) وثيقة تأمين صحي جماعي صادرة لصاحب عمل صغير، كما هو محدد في القسم 10700 أو 10753 أو 10755.
(هـ) يقصد بـ "PPACA" القسم 2794 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-94)، بصيغته المعدلة بموجب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات لاحقة صادرة بموجب ذلك القانون.
(و) يكون لـ "الزيادة غير المعقولة في الأسعار" (Unreasonable rate increase) نفس المعنى الوارد لذلك المصطلح في PPACA.
تسعير مدمج تسعير مجتمعي تسعير قائم على الخبرة ...

Section § 10181.2

Explanation

ينطبق هذا القسم من القانون على وثائق التأمين الصحي المباعة للأفراد أو للمجموعات في كاليفورنيا، بما في ذلك تلك التي تغطي خدمات الأسنان على وجه التحديد. ومع ذلك، فإنه يستثني بعض الوثائق مثل التأمين الصحي المتخصص غير المتعلق بالأسنان، ووثائق Medicare التكميلية، والوثائق ضمن برنامج Medi-Cal، وبرنامج كاليفورنيا للتأمين الطبي للمخاطر الكبرى، ووثائق التأمين التحويلية، ووثائق الأفراد المؤهلين فيدرالياً، والخطط الصحية المكسيكية المدفوعة مسبقاً.

ينطبق هذا البند على وثيقة التأمين الصحي المعروضة في السوق الفردية أو الجماعية في كاليفورنيا، بما في ذلك وثيقة التأمين الصحي التي تغطي خدمات الأسنان ووثيقة التأمين الصحي المتخصص التي تغطي خدمات الأسنان. ومع ذلك، لا ينطبق هذا البند على وثيقة التأمين الصحي المتخصص غير المتعلق بالأسنان، أو وثيقة Medicare التكميلية الخاضعة للمادة 6 (التي تبدأ بالقسم 10192.1)، أو وثيقة التأمين الصحي المعروضة ضمن برنامج Medi-Cal (الفصل 7 (الذي يبدأ بالقسم 14000) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات)، أو وثيقة التأمين الصحي المعروضة ضمن برنامج كاليفورنيا للتأمين الطبي للمخاطر الكبرى (الفصل 4 (الذي يبدأ بالقسم 15870) من الجزء 3.3 من القسم 9 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات)، أو وثيقة التأمين الصحي التحويلية المعروضة عملاً بالقسم 12682.1، أو وثيقة التأمين الصحي المعروضة لفرد مؤهل ومحدد فيدرالياً بموجب الفصل 9.5 (الذي يبدأ بالقسم 10900)، أو خطة صحية مكسيكية مدفوعة مسبقاً خاضعة للقسم 1351.2 من قانون الصحة والسلامة.
وثائق التأمين الصحي السوق الفردية السوق الجماعية ...

Section § 10181.3

Explanation

يحدد هذا القانون المتطلبات لشركات التأمين الصحي في كاليفورنيا فيما يتعلق بتقديم والإفصاح عن تغييرات الأسعار لأنواع مختلفة من وثائق التأمين الصحي، مثل الوثائق الموروثة وغير الموروثة، والفردية والجماعية. يجب على شركات التأمين تقديم معلومات مفصلة، بما في ذلك تفاصيل الشركة، ونماذج الوثائق، وأنواع المنتجات، وبيانات التسجيل، وتاريخ الأقساط والمطالبات، وزيادات الأسعار، وتغيرات التكلفة. يجب عليهم تقديم هذه الإيداعات قبل فترة كافية - عادةً من 100 إلى 120 يومًا قبل التغييرات - اعتمادًا على نوع الوثيقة والتوجيهات التنظيمية. كما يفرض القانون على شركات التأمين الكشف عن بيانات جغرافية إضافية وبيانات خاصة بالمنافع، بالإضافة إلى معلومات حول استراتيجيات احتواء التكلفة وتحسين الجودة. إذا وجدت الإدارة أن تغييرًا مقترحًا في الأسعار غير مبرر، فيجب على شركات التأمين إخطار المتقدمين المتأثرين. بالإضافة إلى ذلك، يسمح القانون للإدارة بالاستعانة بمستشارين للمراجعة واعتماد لوائح طوارئ حسب الحاجة.

لدى الإدارة جدول زمني محدد لتقييم ما إذا كانت تغييرات الأسعار معقولة - 60 يومًا لمعظم الوثائق و15 يومًا قبل بدء فترة التسجيل المفتوح للوثائق الفردية. قد يؤدي عدم تقديم المعلومات المطلوبة إلى اعتبار الأسعار غير مبررة.

(a)Copy CA التأمين Code § 10181.3(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.3(a)(1) يجب على شركة التأمين الصحي أن تودع لدى الإدارة جميع معلومات الأسعار المطلوبة لوثائق التأمين الصحي الفردية الموروثة ووثائق التأمين الصحي الجماعية الموروثة وغير الموروثة قبل 120 يومًا على الأقل من تطبيق أي تغيير في الأسعار.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(a)(2) يجب على شركة التأمين الصحي أن تودع لدى الإدارة جميع معلومات الأسعار المطلوبة لوثائق التأمين الصحي الفردية غير الموروثة في أقرب تاريخ من التواريخ التالية:
(A)CA التأمين Code § 10181.3(a)(2)(A) مائة يوم قبل بدء فترة التسجيل السنوية لسنة الوثيقة السابقة.
(B)CA التأمين Code § 10181.3(a)(2)(B) التاريخ المحدد في التوجيهات الفيدرالية الصادرة عملاً بالقسم 154.220(b) من الباب 45 من مدونة اللوائح الفيدرالية.
(3)CA التأمين Code § 10181.3(a)(3) بالنسبة لمنتجات المجموعات الكبيرة التي يتم تسعيرها بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطًا، أو تسعيرها مجتمعيًا، يجب على شركة التأمين الصحي أن تودع المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة سنويًا على الأقل، ويجب أن تودعها قبل 120 يومًا من أي تغيير في المنهجية أو العوامل أو الافتراضات التي قد تؤثر على الأسعار التي تدفعها مجموعة كبيرة.
(b)CA التأمين Code § 10181.3(b) يجب على شركة التأمين أن تفصح للإدارة عن كل مما يلي لكل إيداع أسعار للمنتجات في السوق الفردية، وسوق المجموعات الصغيرة، وشريحة المجموعات الكبيرة ذات التسعير المجتمعي، وشريحة التسعير القائم على الخبرة، كليًا أو مختلطًا، في سوق المجموعات الكبيرة:
(1)CA التأمين Code § 10181.3(b)(1) اسم الشركة ومعلومات الاتصال.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(b)(2) عدد نماذج الوثائق المشمولة بالإيداع.
(3)CA التأمين Code § 10181.3(b)(3) أرقام نماذج الوثائق المشمولة بالإيداع.
(4)CA التأمين Code § 10181.3(b)(4) نوع المنتج، مثل التعويض أو منظمة مقدمي الخدمات المفضلين.
(5)CA التأمين Code § 10181.3(b)(5) نوع الشريحة.
(6)CA التأمين Code § 10181.3(b)(6) نوع شركة التأمين المعنية، مثل ربحية أو غير ربحية.
(7)CA التأمين Code § 10181.3(b)(7) ما إذا كانت المنتجات مفتوحة أو مغلقة.
(8)CA التأمين Code § 10181.3(b)(8) التسجيل في كل وثيقة ونموذج تسعير.
(9)CA التأمين Code § 10181.3(b)(9) الأشهر المؤمن عليها في كل نموذج وثيقة.
(10)CA التأمين Code § 10181.3(b)(10) المعدل السنوي.
(11)CA التأمين Code § 10181.3(b)(11) إجمالي الأقساط المكتسبة في كل نموذج وثيقة.
(12)CA التأمين Code § 10181.3(b)(12) إجمالي المطالبات المتكبدة في كل نموذج وثيقة.
(13)CA التأمين Code § 10181.3(b)(13) متوسط الزيادة في الأسعار المطلوبة مبدئيًا.
(14)CA التأمين Code § 10181.3(b)(14) فئة المراجعة: إيداع أولي لمنتج جديد، إيداع لمنتج قائم، أو إعادة تقديم.
(15)CA التأمين Code § 10181.3(b)(15) متوسط معدل الزيادة.
(16)CA التأمين Code § 10181.3(b)(16) تاريخ سريان الزيادة في الأسعار.
(17)CA التأمين Code § 10181.3(b)(17) عدد حاملي الوثائق أو المؤمن عليهم المتأثرين بكل نموذج وثيقة.
(18)CA التأمين Code § 10181.3(b)(18) مقارنة تكلفة المطالبات ومعدل التغيرات بمرور الوقت.
(19)CA التأمين Code § 10181.3(b)(19) أي تغييرات في مشاركة المؤمن عليه في التكلفة خلال العام السابق المرتبطة بإيداع الأسعار المقدم.
(20)CA التأمين Code § 10181.3(b)(20) أي تغييرات في منافع المؤمن عليه خلال العام السابق المرتبطة بإيداع الأسعار المقدم.
(21)CA التأمين Code § 10181.3(b)(21) الشهادة الموصوفة في الفقرة الفرعية (b) من القسم 10181.6.
(22)CA التأمين Code § 10181.3(b)(22) أي تغييرات في التكاليف الإدارية.
(23)CA التأمين Code § 10181.3(b)(23) أي معلومات أخرى مطلوبة لمراجعة الأسعار بموجب PPACA.
(c)CA التأمين Code § 10181.3(c) يجب على شركة التأمين الصحي الخاضعة للفقرة الفرعية (a) أن تفصح عن ما يلي حسب المنطقة الجغرافية لوثائق التأمين الفردية، والمجموعات الموروثة، والمجموعات غير الموروثة:
(1)CA التأمين Code § 10181.3(c)(1) افتراضات عامل الاتجاه الطبي السنوي الإجمالي لشركة التأمين لجميع المنافع وحسب فئة المنافع المجمعة، بما في ذلك المرضى الداخليون بالمستشفى، والمرضى الخارجيون بالمستشفى، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبر، والأشعة. ويجب على شركة التأمين أيضًا الكشف عن رسوم إدارة الرعاية المتكاملة أو الرسوم المماثلة الأخرى، بالإضافة إلى إعادة تصنيف الخدمات من فئة منافع إلى أخرى، مثل من المرضى الداخليين إلى المرضى الخارجيين.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(c)(2) بيانات إضافية مجمعة توضح أو تقدر بشكل معقول الزيادات السنوية في التكلفة ضمن فئات منافع محددة.
(3)CA التأمين Code § 10181.3(c)(3) معلومات حسب فئة المنافع توضح السعر المدفوع مقارنة بالسعر المدفوع من قبل برنامج الرعاية الطبية (Medicare) لنفس الخدمات.
(4)CA التأمين Code § 10181.3(c)(4) التباين في الاتجاه، حسب المنطقة الجغرافية، إذا كانت شركة التأمين تخدم أكثر من منطقة جغرافية واحدة.
(d)CA التأمين Code § 10181.3(d) يجب على شركة التأمين الصحي الخاضعة للفقرة الفرعية (a) أن تفصح، حسب المنطقة الجغرافية لوثائق التأمين الفردية، والمجموعات الموروثة، والمجموعات غير الموروثة، عن مقدار الاتجاه المتوقع المنسوب إلى استخدام الخدمات، أو تضخم الأسعار، أو الرسوم والمخاطر لاتجاهات الوثائق السنوية حسب فئة المنافع المجمعة، مثل المرضى الداخليين بالمستشفى، والمرضى الخارجيين بالمستشفى، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبر، والأشعة.
(e)CA التأمين Code § 10181.3(e) يجب على شركة التأمين الخاضعة للفقرة الفرعية (a) أن تفصح أيضًا عن البيانات المجمعة التالية لجميع إيداعات الأسعار المقدمة بموجب هذا القسم في أسواق التأمين الصحي الفردية والجماعية:
(1)CA التأمين Code § 10181.3(e)(1) عدد ونسبة إيداعات الأسعار التي تمت مراجعتها حسب ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.3(e)(1)(A) سنة الخطة.
(B)CA التأمين Code § 10181.3(e)(1)(B) نوع الشريحة.
(C)CA التأمين Code § 10181.3(e)(1)(C) نوع المنتج.
(D)CA التأمين Code § 10181.3(e)(1)(D) عدد حاملي الوثائق.
(E)CA التأمين Code § 10181.3(e)(1)(E) عدد الأرواح المؤمن عليها المتأثرة.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(e)(2) متوسط الزيادة في أسعار شركة التأمين حسب الفئات التالية:
(A)CA التأمين Code § 10181.3(e)(2)(A) سنة الخطة.
(B)CA التأمين Code § 10181.3(e)(2)(B) نوع الشريحة.
(C)CA التأمين Code § 10181.3(e)(2)(C) نوع المنتج.
(3)CA التأمين Code § 10181.3(e)(3) أي جهود لاحتواء التكلفة وتحسين الجودة منذ آخر إيداع أسعار لشركة التأمين لنفس فئة خطة المنافع الصحية. قدر الإمكان، يجب على شركة التأمين أن تصف أي جهود جديدة ومهمة لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة وتقديم تقدير للوفورات المحتملة جنبًا إلى جنب مع التكلفة أو الوفورات المقدرة لفترة التوقع. إذا تضمنت إيداعات الأسعار في سنة أو سنوات سابقة وصفًا لجهود احتواء التكلفة أو تحسين الجودة، فيجب على شركة التأمين توثيق آثار تلك الجهود، إن وجدت، بما في ذلك التأثير على الأسعار والتحسينات الموثقة في الجودة، مثل تقليل حالات إعادة الإدخال للمستشفى، أو تقليل استخدام غرفة الطوارئ، أو غيرها من مقاييس تحسين الجودة المعترف بها.
(f)CA التأمين Code § 10181.3(f) بالنسبة لإيداعات المجموعات الكبيرة ذات التسعير القائم على الخبرة، كليًا أو مختلطًا، وذات التسعير المجتمعي، يجب على شركة التأمين أيضًا تقديم ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10181.3(f)(1) المناطق الجغرافية المستخدمة.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(f)(2) العمر، بما في ذلك عوامل تسعير العمر.
(3)CA التأمين Code § 10181.3(f)(3) تعديلات الصناعة أو المهنة.
(4)CA التأمين Code § 10181.3(f)(4) تكوين الأسرة.
(5)CA التأمين Code § 10181.3(f)(5) مشاركة المؤمن عليه في التكلفة.
(6)CA التأمين Code § 10181.3(f)(6) المنافع المشمولة بالإضافة إلى خدمات الرعاية الصحية الأساسية، كما هي محددة في الفقرة الفرعية (b) من القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، والمنافع الأخرى المفروضة بموجب هذه المادة.
(7)CA التأمين Code § 10181.3(f)(7) المعدل الأساسي أو المعدلات الأساسية والعوامل المستخدمة لتحديد المعدل الأساسي أو المعدلات الأساسية.
(8)CA التأمين Code § 10181.3(f)(8) ما إذا كانت المنافع، بما في ذلك الأدوية الموصوفة، وطب الأسنان، والبصريات، متعاقد عليها بشكل منفصل.
(9)CA التأمين Code § 10181.3(f)(9) الاختلافات في المنافع المشمولة، بما في ذلك المعدات الطبية المعمرة، والعقم، والمنافع المماثلة الأخرى.
(10)CA التأمين Code § 10181.3(f)(10) الاختلافات في المشاركة في التكلفة، الموصوفة بنطاقات القيمة الاكتوارية وأي تأثير متوقع على الأسعار.
(11)CA التأمين Code § 10181.3(f)(11) أي عامل آخر يؤثر على التسعير المجتمعي.
(g)CA التأمين Code § 10181.3(g) بالنسبة لإيداعات المجموعات الكبيرة التي يتم تسعيرها بناءً على الخبرة، كليًا أو مختلطًا، يجب على شركة التأمين تقديم المنهجية لتعديل السعر بناءً على الخبرة.
(h)Copy CA التأمين Code § 10181.3(h)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.3(h)(1) يجوز للإدارة أن تطلب من جميع شركات التأمين الصحي تقديم جميع إيداعات الأسعار إلى نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين للإيداع الإلكتروني للأسعار والنماذج (SERFF). يعتبر تقديم إيداعات الأسعار المطلوبة إلى SERFF بمثابة إيداع لدى الإدارة لأغراض الامتثال لهذا القسم.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(h)(2) إذا كانت هناك حاجة إلى معلومات خاصة بكاليفورنيا، يجوز للإدارة أن تطلب جداول أو وثائق إضافية.
(i)CA التأمين Code § 10181.3(i) يجب على شركة التأمين الصحي تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة بموجب PPACA. ويجب على شركة التأمين الصحي أيضًا تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة بموجب لائحة تعتمدها الإدارة للامتثال لهذه المادة.
(j)Copy CA التأمين Code § 10181.3(j)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.3(j)(1) يجب على شركة التأمين الصحي الاستجابة لطلب الإدارة لأي معلومات إضافية ضرورية للإدارة لإكمال مراجعتها لإيداع أسعار شركة التأمين الصحي لوثائق التأمين الصحي الفردية والجماعية بموجب هذه المادة في غضون خمسة أيام عمل من طلب الإدارة أو حسبما تقتضيه الإدارة بخلاف ذلك.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(j)(2) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (3)، يجب على الإدارة تحديد ما إذا كان تغيير أسعار شركة التأمين الصحي لوثائق التأمين الفردية والمجموعات الصغيرة غير معقول أو غير مبرر في موعد لا يتجاوز 60 يومًا من استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها. وبالنسبة للمجموعات الكبيرة ذات التسعير القائم على الخبرة، كليًا أو مختلطًا، وذات التسعير المجتمعي، يجب على الإدارة تحديد ما إذا كانت المنهجية والعوامل والافتراضات المستخدمة لتحديد الأسعار غير معقولة أو غير مبررة في موعد لا يتجاوز 60 يومًا من استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها.
(3)CA التأمين Code § 10181.3(j)(3) بالنسبة لجميع وثائق التأمين الصحي الفردية غير الموروثة، يجب على الإدارة إصدار قرار بأن تغيير أسعار شركة التأمين الصحي غير معقول أو غير مبرر في موعد لا يتجاوز 15 يومًا قبل بدء فترة التسجيل السنوية التالية. إذا فشلت شركة التأمين الصحي في تقديم جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لكي تتخذ قرارها، يجوز للإدارة أن تقرر أن تغيير أسعار شركة التأمين الصحي غير معقول أو غير مبرر.
(4)CA التأمين Code § 10181.3(j)(4) يجوز للإدارة التعاقد مع مستشار أو مستشارين ذوي خبرة لمساعدة الإدارة في مراجعتها. تُعفى العقود المبرمة عملاً بالسلطة في هذه المادة من الفصل 6 (الذي يبدأ بالقسم 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، والمادة 4 (التي تبدأ بالقسم 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة، وقانون عقود الدولة (الفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 10100) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة).
(k)CA التأمين Code § 10181.3(k) إذا قررت الإدارة أن تغيير أسعار شركة التأمين الصحي لوثائق التأمين الصحي الفردية أو الجماعية غير معقول أو غير مبرر بما يتفق مع هذه المادة، يجب على شركة التأمين الصحي تقديم إشعار بهذا القرار لأي مقدم طلب فردي أو جماعي. وبالنسبة للمجموعات الكبيرة ذات التسعير القائم على الخبرة، كليًا أو مختلطًا، وذات التسعير المجتمعي، ينطبق قرار الإدارة على المنهجية والعوامل والافتراضات المستخدمة لتحديد الأسعار. يجب أن يكون الإشعار المقدم لمقدم الطلب الفردي متوافقًا مع الإشعار الموصوف في الفقرة الفرعية (c) من القسم 10113.9. ويجب أن يكون الإشعار المقدم لمقدم الطلب الجماعي متوافقًا مع الإشعار الموصوف في الفقرة الفرعية (d) من القسم 10199.1.
(l)CA التأمين Code § 10181.3(l) يُعد عدم تقديم المعلومات المطلوبة بموجب الفقرات الفرعية (b)، (c)، (d)، (e)، (f)، أو (g) سعرًا غير مبرر.
(m)CA التأمين Code § 10181.3(m) لأغراض هذا القسم، يكون لـ "سنة الوثيقة" نفس المعنى المنصوص عليه في الفقرة الفرعية (g) من القسم 10965.
(n)Copy CA التأمين Code § 10181.3(n)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.3(n)(1) يجوز للإدارة اعتماد لوائح طوارئ لتنفيذ هذا القسم. ويجوز للإدارة، لمرة واحدة، إعادة اعتماد لائحة طوارئ مصرح بها بموجب هذا القسم تكون مماثلة أو مكافئة جوهريًا للائحة طوارئ تم اعتمادها سابقًا بموجب هذا القسم.
(2)CA التأمين Code § 10181.3(n)(2) يُعتبر الاعتماد الأولي للوائح الطوارئ التي تنفذ هذا القسم وإعادة اعتماد لوائح الطوارئ المصرح بها بموجب هذه الفقرة الفرعية حالة طوارئ وضرورية للحفاظ الفوري على السلامة العامة والصحة والسلامة أو الرفاهية العامة. ويجب تقديم لوائح الطوارئ الأولية وإعادة اعتماد لوائح الطوارئ المصرح بها بموجب هذا القسم إلى مكتب القانون الإداري لإيداعها لدى وزير الخارجية، ويبقى كل منها ساري المفعول لمدة لا تزيد عن 180 يومًا، وبحلول ذلك الوقت يمكن اعتماد اللوائح النهائية.
(o)CA التأمين Code § 10181.3(o) تصبح التعديلات التي أدخلت على هذا القسم بموجب الفصل 807 من قوانين عام 2019 (مشروع قانون الجمعية 731 للدورة العادية 2019-2020) سارية المفعول في 1 يوليو 2020.
إيداع أسعار التأمين الصحي وثائق التأمين الموروثة وثائق التأمين غير الموروثة ...

Section § 10181.4

Explanation

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي التي تقدم وثائق تأمين صحي للمجموعات الكبيرة تقديم معلومات مفصلة إلى إدارة التأمين في كاليفورنيا قبل 60 يومًا على الأقل من تطبيق أي تغييرات في الأسعار، وخاصة لزيادات الأسعار غير المعقولة. ويجب عليهم أيضًا تقديم جميع البيانات اللازمة بما يتماشى مع قانون الرعاية الصحية الفيدرالي المعروف باسم PPACA وأي معلومات إضافية محددة في لوائح الإدارة.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على شركات التأمين الكشف عن البيانات المتعلقة بإيداعات الأسعار، بما في ذلك عدد الإيداعات، ومتوسط زيادات الأسعار، وأي تدابير لخفض التكاليف أو تحسين الجودة التي نفذتها. تغطي هذه الإفصاحات فئات مختلفة مثل سنة الخطة، ونوع الشريحة، ونوع المنتج.

علاوة على ذلك، يمكن للإدارة أن تفرض على شركات التأمين تقديم هذه الإيداعات إلكترونيًا عبر نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين، والذي سيعتبر متوافقًا مع متطلبات الإيداع.

(a)CA التأمين Code § 10181.4(a) بالنسبة لوثائق التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة، يجب على جميع شركات التأمين الصحي أن تودع لدى الإدارة قبل 60 يومًا على الأقل من تطبيق أي تغيير في الأسعار جميع معلومات الأسعار المطلوبة لزيادات الأسعار غير المعقولة. يجب أن يكون هذا الإيداع متزامنًا مع الإشعار الكتابي الموضح في القسم 10199.1.
(b)CA التأمين Code § 10181.4(b) بالنسبة لإيداعات أسعار المجموعات الكبيرة، يجب على شركات التأمين الصحي تقديم جميع المعلومات المطلوبة بموجب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA). ويجب على شركة التأمين الصحي أيضًا تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة بموجب أي لائحة تعتمدها الإدارة للامتثال لهذا المقال.
(c)CA التأمين Code § 10181.4(c) يجب على شركة التأمين الصحي الخاضعة للبند (a) أن تكشف أيضًا عن البيانات الإجمالية التالية لجميع إيداعات الأسعار المقدمة بموجب هذا القسم في سوق التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة:
(1)CA التأمين Code § 10181.4(c)(1) عدد ونسبة إيداعات الأسعار التي تمت مراجعتها حسب ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.4(c)(1)(A) سنة الخطة.
(B)CA التأمين Code § 10181.4(c)(1)(B) نوع الشريحة.
(C)CA التأمين Code § 10181.4(c)(1)(C) نوع المنتج.
(D)CA التأمين Code § 10181.4(c)(1)(D) عدد المؤمن عليهم.
(E)CA التأمين Code § 10181.4(c)(1)(E) عدد الأرواح المشمولة المتأثرة.
(2)CA التأمين Code § 10181.4(c)(2) متوسط زيادة الأسعار لشركة التأمين حسب الفئات التالية:
(A)CA التأمين Code § 10181.4(c)(2)(A) سنة الخطة.
(B)CA التأمين Code § 10181.4(c)(2)(B) نوع الشريحة.
(C)CA التأمين Code § 10181.4(c)(2)(C) نوع المنتج.
(3)CA التأمين Code § 10181.4(c)(3) أي جهود لاحتواء التكاليف وتحسين الجودة منذ آخر إيداع أسعار لشركة التأمين الصحي لنفس فئة وثيقة التأمين الصحي. قدر الإمكان، يجب على شركة التأمين الصحي وصف أي جهود جديدة ومهمة لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة وتقديم تقدير للمدخرات المحتملة بالإضافة إلى تكلفة أو مدخرات تقديرية لفترة التوقع.
(d)CA التأمين Code § 10181.4(d) يجوز للإدارة أن تطلب من جميع شركات التأمين الصحي تقديم جميع إيداعات الأسعار إلى نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين لإيداع الأسعار والنماذج إلكترونيًا (SERFF). يعتبر تقديم إيداعات الأسعار المطلوبة إلى SERFF بمثابة إيداع لدى الإدارة لأغراض الامتثال لهذا القسم.
التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة إيداع تغيير الأسعار زيادات الأسعار غير المعقولة ...

Section § 10181.5

Explanation
يسمح هذا القانون للإدارة بالحق في طلب معلومات محددة من شركات التأمين الصحي، بغض النظر عن أي شروط عقد قائمة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات، وذلك لتلبية المتطلبات بموجب هذا القانون أو قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA).
شركة تأمين صحي، عقد مقدم الخدمة، طلب الإدارة، متطلبات المعلومات، الامتثال لقانون PPACA، شروط العقد، التأمين الصحي، الكشف عن المعلومات، الامتثال التنظيمي، لوائح التأمين الصحي، اتفاقيات مقدمي الخدمات، حماية المريض، قانون الرعاية الميسرة، الالتزامات التعاقدية، مقدم التأمين

Section § 10181.6

Explanation

يتطلب هذا القانون أن تكون أي طلبات لأسعار شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا محسوبة بشكل سليم ودقيق، وهو ما يُعرف بكونها "سليمة اكتواريًا".

لضمان العدالة، يجب على شركات التأمين الصحي توظيف خبراء اكتواريين مستقلين — وهم خبراء معتمدون في نمذجة المخاطر المالية ولا يرتبطون بشركة التأمين أو يخضعون لسيطرتها. يجب على هؤلاء الخبراء الاكتواريين التصديق على ما إذا كانت الزيادة في السعر معقولة أم غير معقولة. إذا اعتُبرت غير معقولة، يجب أن تستند الزيادة مع ذلك إلى افتراضات ومنهجيات دقيقة وسليمة.

يوضح القانون أيضًا أن هذا الشرط لا يسمح لمفوض التأمين بتحديد أسعار الخدمات الصحية مباشرة.

(a)CA التأمين Code § 10181.6(a) أي طلب مقدم بموجب هذه المادة يجب أن يكون سليمًا اكتواريًا.
(b)Copy CA التأمين Code § 10181.6(b)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.6(b)(1) يجب على شركة التأمين الصحي أن تتعاقد مع خبير اكتواري مستقل أو خبراء اكتواريين مستقلين بما يتوافق مع هذا القسم.
(2)CA التأمين Code § 10181.6(b)(2) أي طلب مقدم بموجب هذه المادة يجب أن يتضمن شهادة من خبير اكتواري مستقل أو شركة اكتوارية مستقلة بأن الزيادة في السعر معقولة أو غير معقولة، وإذا كانت غير معقولة، بأن مبرر الزيادة يستند إلى افتراضات ومنهجيات اكتوارية دقيقة وسليمة. ما لم يتطلب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA) شهادة سلامة اكتوارية لكل وثيقة تأمين صحي للمجموعات الكبيرة، فإن أي طلب مقدم بموجب القسم 10181.4 يجب أن يتضمن شهادة من خبير اكتواري مستقل، كما هو موضح في هذا القسم، بأن الزيادة الإجمالية أو المتوسطة في السعر تستند إلى افتراضات ومنهجيات اكتوارية دقيقة وسليمة.
(3)CA التأمين Code § 10181.6(b)(3) لا يجوز للخبير الاكتواري أو الشركة الاكتوارية العاملة بموجب الفقرة (2) أن تكون تابعة أو فرعية لشركة تأمين صحي أو جمعية تجارية لشركات التأمين الصحي، ولا أن تكون مملوكة أو خاضعة لسيطرتها بأي شكل من الأشكال. لا يجوز لعضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول أو موظف في الخبير الاكتواري أو الشركة الاكتوارية أن يشغل منصب عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف في شركة تأمين صحي. لا يجوز لعضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول في شركة تأمين صحي أو جمعية تجارية لشركات التأمين الصحي أن يشغل منصب عضو مجلس إدارة أو مدير أو مسؤول أو موظف في الخبير الاكتواري أو الشركة الاكتوارية.
(c)CA التأمين Code § 10181.6(c) لا يجوز تفسير أي شيء في هذه المادة على أنه يسمح للمفوض بتحديد الأسعار المفروضة على المؤمن عليهم وحاملي الوثائق لخدمات الرعاية الصحية المشمولة.
طلبات أسعار التأمين الصحي، سليم اكتواريًا، شهادة خبير اكتواري مستقل، معقولية زيادة السعر، افتراضات اكتوارية، منهجيات سليمة، استقلالية شركة التأمين، قيود الشركات الاكتوارية، شركات التأمين الصحي، نمذجة المخاطر المالية، حدود سلطة المفوض

Section § 10181.7

Explanation

يتطلب هذا القانون إتاحة معظم المعلومات المقدمة بموجب هذه المادة للجمهور، باستثناء البيانات السرية المتعلقة بالأسعار المتعاقد عليها بين شركات التأمين الصحي ومقدمي الخدمات، والتي تظل خاصة. لا يمكن لشركات التأمين الكشف عن هذه الأسعار لمشتري المجموعات الكبيرة. كما أن المعلومات المقدمة للمجموعات الكبيرة تعتبر سرية. يجب تقديم كل ما يتم إرساله إلكترونياً للمساعدة في وصول الجمهور والمراجعة.

يجب على الإدارة وشركات التأمين الصحي مشاركة معلومات محددة علناً عبر مواقعها الإلكترونية، مثل مبررات زيادات الأسعار غير المعقولة، وعوامل الاتجاه الطبي، والتكاليف الفعلية للخدمات الطبية، وتفاصيل التوقعات لاتجاهات الأسعار. يجب مشاركة هذه المعلومات قبل وقت كافٍ من سريان أي تغييرات في الأسعار: 120 يوماً مقدماً لوثائق الأفراد والمجموعات الصغيرة، و60 يوماً لوثائق المجموعات الكبيرة. تهدف هذه الشفافية إلى مساعدة المستهلكين على فهم الأسباب وراء ارتفاع الأسعار.

(a)CA التأمين Code § 10181.7(a) على الرغم من القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة، يجب أن تتاح جميع المعلومات المقدمة بموجب هذه المادة للجمهور من قبل الإدارة باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b).
(b)Copy CA التأمين Code § 10181.7(b)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.7(b)(1) تعتبر الأسعار المتعاقد عليها بين شركة تأمين صحي ومقدم خدمة معلومات سرية لا يجوز للإدارة إعلانها للجمهور وهي معفاة من الكشف بموجب قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة). لا يجوز لشركة التأمين الصحي الكشف عن الأسعار المتعاقد عليها بينها وبين مقدم خدمة لمشترٍ لمجموعة كبيرة يتلقى معلومات عملاً بالمادة 10181.10.
(2)CA التأمين Code § 10181.7(b)(2) تعتبر الأسعار المتعاقد عليها بين شركة تأمين صحي، بما في ذلك تلك المقدمة إلى الإدارة عملاً بالمادة 10181.31، ومجموعة كبيرة معلومات سرية لا يجوز للإدارة إعلانها للجمهور وهي معفاة من الكشف بموجب قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة). تعتبر المعلومات المقدمة لمشترٍ لمجموعة كبيرة عملاً بالمادة 10181.10 معلومات سرية لا يجوز للإدارة إعلانها للجمهور ويجب أن تكون معفاة من الكشف بموجب قانون السجلات العامة في كاليفورنيا (القسم 10 (الذي يبدأ بالمادة 7920.000) من الباب 1 من قانون الحكومة).
(c)CA التأمين Code § 10181.7(c) يجب تقديم جميع المعلومات إلى الإدارة بموجب هذه المادة إلكترونياً لتسهيل المراجعة من قبل الإدارة والجمهور.
(d)CA التأمين Code § 10181.7(d) بالإضافة إلى ذلك، يجب على الإدارة وشركة التأمين الصحي، كحد أدنى، إتاحة المعلومات التالية بسهولة للجمهور على مواقعها الإلكترونية بلغة واضحة وبطريقة وشكل تحددهما الإدارة، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة الفرعية (b). بالنسبة لوثائق التأمين الصحي للأفراد والمجموعات الصغيرة، يجب إتاحة المعلومات للجمهور لمدة 120 يوماً قبل تطبيق زيادة السعر. بالنسبة لوثائق التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة، يجب إتاحة المعلومات للجمهور لمدة 60 يوماً قبل تطبيق زيادة السعر. يجب أن تتضمن المعلومات ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10181.7(d)(1) مبررات أي زيادات غير معقولة في الأسعار، بما في ذلك جميع المعلومات والوثائق الداعمة التي توضح سبب تبرير زيادة السعر.
(2)CA التأمين Code § 10181.7(d)(2) الافتراضات العامة لعامل الاتجاه الطبي السنوي لشركة التأمين في كل طلب تحديد سعر لجميع المنافع.
(3)CA التأمين Code § 10181.7(d)(3) التكاليف الفعلية لشركة التأمين، حسب فئة المنافع الإجمالية لتشمل، المرضى الداخليين في المستشفيات، المرضى الخارجيين في المستشفيات، خدمات الأطباء، الأدوية الموصوفة وغيرها من الخدمات المساعدة، المختبر، والأشعة.
(4)CA التأمين Code § 10181.7(d)(4) مقدار الاتجاه المتوقع المنسوب إلى استخدام الخدمات، تضخم الأسعار، أو الرسوم والمخاطر لاتجاهات الوثائق السنوية حسب فئة المنافع الإجمالية، مثل المرضى الداخليين في المستشفيات، المرضى الخارجيين في المستشفيات، خدمات الأطباء، الأدوية الموصوفة وغيرها من الخدمات المساعدة، المختبر، والأشعة.
إتاحة معلومات التأمين للجمهور سرية الأسعار المتعاقد عليها سرية معلومات شركة التأمين الصحي ومقدم الخدمة ...

Section § 10181.8

Explanation
يتطلب هذا القانون من وثائق التأمين الصحي التي تندرج تحت أقسام معينة أن تقدم وثيقة منفصلة توضح مقدار ما وفرته بسبب لائحة محددة وكيف يؤثر ذلك على أسعارها.
وثيقة تأمين صحي، وفورات التكلفة، تأثير الأسعار، المادة (10176.11)، إيداع أسعار التأمين، توثيق الجدول، تحليل تكلفة التأمين، الامتثال للوائح التأمين، وفورات التأمين الصحي، تأثير الأقساط، التقارير المالية للتأمين، جدول الوثيقة، توثيق تعديل الأسعار، تفصيل تكلفة التأمين، تأثير القدرة على تحمل التكاليف

Section § 10181.9

Explanation

ينص هذا الجزء من قانون التأمين على أنه بحلول 1 يوليو 2012، يمكن للمفوض تقديم إرشادات لشركات التأمين الصحي للامتثال للقانون. هذه الإرشادات معفاة من القواعد المعتادة التي تتطلب إجراءات رسمية لإصدار اللوائح.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على الإدارة المسؤولة عن هذه الإرشادات أن تتعاون مع إدارة الرعاية الصحية المدارة. تعاونهم ضروري ليس فقط للإرشادات، بل أيضًا لاعتماد اللوائح، ومشاركة المعلومات عبر الإنترنت، وأداء مهام أخرى لتطبيق القانون.

(a)CA التأمين Code § 10181.9(a) في أو قبل 1 يوليو 2012، يجوز للمفوض إصدار إرشادات لشركات التأمين الصحي فيما يتعلق بالامتثال لهذا البند. لا تخضع هذه الإرشادات لقانون الإجراءات الإدارية (Chapter 3.5 (commencing with Section 11340) of Part 1 of Division 3 of Title 2 of the Government Code).
(b)CA التأمين Code § 10181.9(b) يجب على الإدارة التشاور مع إدارة الرعاية الصحية المدارة عند إصدار الإرشادات بموجب الفقرة (a)، وعند اعتماد اللوائح الضرورية، وعند نشر المعلومات على موقعها الإلكتروني بموجب هذا البند، وعند اتخاذ أي إجراء آخر لغرض تنفيذ هذا البند.
امتثال شركات التأمين الصحي، إرشادات المفوض، إعفاء قانون الإجراءات الإدارية، إدارة الرعاية الصحية المدارة، إرشادات التأمين، التعاون التنظيمي، نشر المعلومات عبر الإنترنت، إجراءات التنفيذ، لوائح التأمين، امتثال التأمين الصحي، التشاور بين الإدارات، تطبيق قانون التأمين، إرشادات التأمين الصحي، لوائح الإرشادات غير الرسمية، تاريخ إصدار الإرشادات التنظيمية

Section § 10181.10

Explanation

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي تقديم بيانات مطالبات مجهولة الهوية للمشترين الجماعيين الكبار سنويًا، وبدون تكلفة، للمساعدة في تقييم فعالية الخدمات من حيث التكلفة مقارنة بشركات التأمين الأخرى. يجب أن يتم إخفاء هوية البيانات بواسطة إحصائي مؤهل لضمان عدم إمكانية تحديد هوية الأفراد. إذا تعذر إخفاء هوية البيانات، فلا ينبغي مشاركتها. بدلاً من ذلك، يمكن لشركات التأمين تقديم بيانات مجمعة ومجهولة الهوية محددة تسمح للمشترين بتقييم الفعالية من حيث التكلفة وإجراء تحليل مماثل لما هو مطلوب بموجب القانون الفيدرالي.

البيانات متاحة فقط للمشترين الجماعيين الكبار الذين يمتثلون لقوانين الخصوصية ويكونون إما أصحاب عمل كبار أو صناديق ائتمان متعددة أصحاب العمل بعدد كافٍ من الأفراد المؤمن عليهم. يجب التفاوض على أي مشاركة إضافية للبيانات بشكل منفصل، ويجب أن تلتزم جميع الإفصاحات بلوائح الخصوصية الفيدرالية.

(a)Copy CA التأمين Code § 10181.10(a)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.10(a)(1) يجب على شركة التأمين الصحي أن تقدم سنويًا بيانات المطالبات بدون مقابل لمشترٍ جماعي كبير إذا طلب المشترٍ الجماعي الكبير المعلومات واستوفى متطلبات هذا القسم بخلاف ذلك.
(2)CA التأمين Code § 10181.10(a)(2) يجب على شركة التأمين الصحي تقديم بيانات المطالبات التي قرر إحصائي مؤهل أنها مجهولة الهوية بحيث لا تحدد بيانات المطالبات هوية فرد أو لا توفر أساسًا معقولًا لتحديد هويته. إذا كان الإحصائي غير قادر على تحديد أن البيانات قد تم إخفاء هويتها، فلا يجوز لشركة التأمين الصحي تقديم البيانات التي لا يمكن إخفاء هويتها إلى المشترٍ الجماعي الكبير. يجوز لشركة التأمين الصحي تقديم بيانات المطالبات في شكل مجمع حسب الضرورة للامتثال للفقرتين الفرعيتين (e) و (f).
(b)Copy CA التأمين Code § 10181.10(b)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.10(b)(1) كبديل لتقديم بيانات المطالبات المطلوبة بموجب الفقرة الفرعية (a)، يجب على شركة التأمين أن تقدم، بدون مقابل لمشترٍ جماعي كبير، كل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.10(b)(1)(A) بيانات مجهولة الهوية كافية للمشترٍ الجماعي الكبير لحساب تكلفة الحصول على خدمات مماثلة من شركات تأمين وخطط صحية أخرى وتقييم الفعالية من حيث التكلفة حسب فئة الخدمة والمرض.
(B)CA التأمين Code § 10181.10(b)(1)(B) بيانات مجمعة ومجهولة الهوية على مستوى المريض بشأن التركيبة السكانية، والوصفات الطبية، والزيارات، وخدمات المرضى الداخليين، وخدمات المرضى الخارجيين، وأي بيانات أخرى مماثلة لما هو مطلوب من شركة التأمين الصحي للامتثال لتعديل المخاطر، وإعادة التأمين، أو ممرات المخاطر بموجب قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تسوية الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجبه.
(C)CA التأمين Code § 10181.10(b)(1)(C) بيانات مجمعة ومجهولة الهوية على مستوى المريض تستخدم لتسعير المجموعة الكبيرة بناءً على الخبرة، بما في ذلك ترميز التشخيص والإجراءات والتكاليف المخصصة لكل خدمة متاحة لدى شركة التأمين.
(2)CA التأمين Code § 10181.10(b)(2) يجب على شركة التأمين الصحي الحصول على قرار رسمي من إحصائي مؤهل بأن البيانات المقدمة بموجب هذه الفقرة الفرعية قد تم إخفاء هويتها بحيث لا تحدد البيانات هوية فرد أو لا توفر أساسًا معقولًا لتحديد هويته. إذا كان الإحصائي غير قادر على تحديد أن البيانات قد تم إخفاء هويتها، فلا يجوز لشركة التأمين الصحي تقديم البيانات التي لا يمكن إخفاء هويتها إلى المشترٍ الجماعي الكبير. يجب على الإحصائي توثيق القرار الرسمي كتابةً، ويجب عليه، بناءً على طلب، تقديم البروتوكول المستخدم لإخفاء الهوية إلى الإدارة.
(c)CA التأمين Code § 10181.10(c) لا يجوز تقديم البيانات بموجب هذا القسم إلا لمشترٍ جماعي كبير يستوفي الشرطين التاليين:
(1)CA التأمين Code § 10181.10(c)(1) قادر على إثبات قدرته على الامتثال لقوانين الخصوصية الحكومية والفيدرالية.
(2)CA التأمين Code § 10181.10(c)(2) هو مشترٍ جماعي كبير يكون إما صاحب عمل بعدد مشتركين يزيد عن 1,000 فرد مؤمن عليه وما لا يقل عن 500 فرد مؤمن عليه مسجلين لدى شركة التأمين الصحي التي تقدم المعلومات، أو صندوق ائتمان متعدد أصحاب العمل بعدد مشتركين يزيد عن 500 فرد مؤمن عليه وما لا يقل عن 250 فرد مؤمن عليه مسجلين لدى شركة التأمين الصحي التي تقدم المعلومات.
(d)CA التأمين Code § 10181.10(d) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على شركة التأمين والمشتري التفاوض على الإفراج عن معلومات إضافية غير الموصوفة في هذا القسم.
(e)CA التأمين Code § 10181.10(e) يجب أن تمتثل جميع إفصاحات البيانات للمشترٍ الجماعي الكبير التي تتم بموجب هذا القسم لقانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة الفيدرالي لعام 1996 (القانون العام 104-191) وقانون تكنولوجيا المعلومات الصحية للصحة الاقتصادية والسريرية الفيدرالي، الباب الثالث عشر من قانون الانتعاش وإعادة الاستثمار الأمريكي الفيدرالي لعام 2009 (القانون العام 111-5)، واللوائح التنفيذية.
(f)CA التأمين Code § 10181.10(f) يجب أن تمتثل جميع إفصاحات البيانات للمشترٍ الجماعي الكبير التي تتم بموجب هذا القسم لقانون حماية معلومات التأمين والخصوصية (الفصل 1 (الذي يبدأ بالمادة 791) من الجزء 2 من القسم 1 من قانون التأمين).
شركات التأمين الصحي بيانات المطالبات مشترٍ جماعي كبير ...

Section § 10181.11

Explanation

يحدد هذا القانون مسؤوليات الإدارة عندما تشتبه في أن شخصًا ما ينتهك قواعد التأمين عن طريق تقديم معلومات أسعار غير دقيقة. يمكنها مراجعة ملفات الأسعار للتحقق من الامتثال. الإدارة مسؤولة أيضًا عن نشر أي تعليقات تتلقاها بشأن زيادات الأسعار، وعن تقديم تقارير ربع سنوية إلى المجلس التشريعي بشأن أي ملفات أسعار غير معقولة. بالإضافة إلى ذلك، يجب عليها نشر أي تغييرات يقدمها المؤمنون بخصوص زيادات الأسعار، جنبًا إلى جنب مع الوثائق الداعمة، على موقعها الإلكتروني. إذا وجدت أن زيادة في الأسعار غير مبررة أو غير دقيقة، يجب أيضًا نشر هذا القرار عبر الإنترنت. لا يحد هذا القسم من سلطة الإدارة بموجب أجزاء أخرى من القانون.

(أ) كلما بدا للإدارة أن أي شخص قد انخرط، أو هو على وشك الانخراط، في أي فعل أو ممارسة تشكل انتهاكًا لهذه المادة، بما في ذلك تقديم أسعار غير دقيقة أو غير مبررة أو معلومات أسعار غير دقيقة أو غير مبررة، يجوز للإدارة مراجعة ملفات الأسعار لضمان الامتثال للقانون.
(ب) يجوز للإدارة مراجعة الملفات الأخرى.
(ج) تقبل الإدارة وتنشر على موقعها الإلكتروني عبر الإنترنت أي تعليق عام على زيادة في الأسعار مقدم إلى الإدارة خلال الفترة المعمول بها الموضحة في الفقرة (d) من المادة 10181.7.
(د) تقدم الإدارة تقريرًا إلى المجلس التشريعي ربع سنويًا على الأقل بشأن جميع ملفات الأسعار غير المعقولة.
(هـ) تنشر الإدارة على موقعها الإلكتروني عبر الإنترنت أي تغييرات يقدمها المؤمن إلى الزيادة المقترحة في الأسعار، بما في ذلك أي وثائق يقدمها المؤمن لدعم تلك التغييرات.
(و) إذا اتخذ المفوض قرارًا بأن زيادة غير معقولة في الأسعار غير مبررة أو أن ملف الأسعار يحتوي على معلومات غير دقيقة، تنشر الإدارة ذلك القرار على موقعها الإلكتروني عبر الإنترنت.
(ز) لا يفسر أي شيء في هذه المادة على أنه يضعف أو يعيق سلطة الإدارة في إدارة أو إنفاذ أي حكم آخر من هذا القانون.
مراجعة أسعار التأمين زيادة غير مبررة في الأسعار ملفات الأسعار ...

Section § 10181.13

Explanation

يتطلب هذا القسم من الإدارة مشاركة بيانات معينة للتأمين الصحي مع السلطات الفيدرالية. يجب عليها الإبلاغ عن كيفية اختلاف أقساط التأمين الصحي في مناطق مختلفة إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكي. بالإضافة إلى ذلك، تحتاج الإدارة إلى تزويد البورصة بالمعلومات الضرورية لتلبية المتطلبات والإرشادات الفيدرالية بمجرد إنشاء البورصة.

تقوم الإدارة بكل مما يلي بطريقة تتفق مع القوانين والقواعد واللوائح الفيدرالية المعمول بها:
(a)CA التأمين Code § 10181.13(a) تقديم البيانات إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة بشأن اتجاهات أسعار شركات التأمين الصحي في مناطق تحديد أقساط التأمين.
(b)CA التأمين Code § 10181.13(b) بدءًا من إنشاء البورصة، تزويد البورصة بالمعلومات الضرورية للسماح بالامتثال للقانون والقواعد واللوائح والإرشادات الفيدرالية.
اتجاهات أسعار شركات التأمين الصحي مناطق تحديد أقساط التأمين وزير الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة ...

Section § 10181.14

Explanation

هذا القانون ينطبق على وثائق تأمين الأسنان. اعتبارًا من 1 يناير 2025، يجب على شركات التأمين الصحي تقديم تقارير سنوية مفصلة إلى الإدارة حول أنواع وثائق التأمين التي تقدمها. تتضمن هذه التفاصيل الأسعار والأقساط والمطالبات وأي تغييرات في شروط الوثيقة. يجب على شركات التأمين تقديم هذه المعلومات قبل 120 يومًا على الأقل من إجراء أي تغيير يؤثر على الأسعار والاستجابة بسرعة لأي طلبات من الإدارة للحصول على مزيد من التفاصيل.

إذا قررت الإدارة أن تغيير السعر غير معقول، يجب على شركة التأمين إبلاغ العملاء المتأثرين. لدى الإدارة 60 يومًا بعد استلام جميع المعلومات الضرورية لاتخاذ هذا القرار. يمكنها أيضًا توظيف خبراء للمساعدة في المراجعات وقد تطلب من شركات التأمين تقديم التقارير إلكترونيًا إلى نظام وطني.

يمكن للإدارة إصدار قواعد طارئة لتطبيق هذا القانون وتقديم إرشادات لشركات التأمين دون المرور بالعملية التنظيمية المعتادة، بالتشاور مع السلطات الصحية الأخرى حسب الحاجة.

(a)CA التأمين Code § 10181.14(a) ينطبق هذا القسم فقط على وثيقة تأمين صحي متخصصة تغطي خدمات الأسنان، على النحو المحدد في القسم 10120.41.
(b)CA التأمين Code § 10181.14(b) في أو بعد 1 يناير 2025، وعلى الأقل سنويًا بعد ذلك، يجب على شركة التأمين الصحي أن تقدم إلى الإدارة المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة، حسب الاقتضاء، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، جميع ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10181.14(b)(1) نوع شركة التأمين المعنية، مثل ربحية أو غير ربحية.
(2)CA التأمين Code § 10181.14(b)(2) نوع المنتج.
(3)CA التأمين Code § 10181.14(b)(3) ما إذا كانت المنتجات مفتوحة أو مغلقة.
(4)CA التأمين Code § 10181.14(b)(4) السعر السنوي.
(5)CA التأمين Code § 10181.14(b)(5) إجمالي الأقساط المكتسبة في كل نموذج وثيقة.
(6)CA التأمين Code § 10181.14(b)(6) إجمالي المطالبات المتكبدة في كل نموذج وثيقة.
(7)CA التأمين Code § 10181.14(b)(7) فئة المراجعة: تقديم أولي لمنتج جديد، تقديم لمنتج قائم، أو إعادة تقديم.
(8)CA التأمين Code § 10181.14(b)(8) متوسط معدل الزيادة.
(9)CA التأمين Code § 10181.14(b)(9) تاريخ سريان زيادة السعر.
(10)CA التأمين Code § 10181.14(b)(10) عدد حاملي الوثائق أو المؤمن عليهم المتأثرين بكل نموذج وثيقة.
(11)CA التأمين Code § 10181.14(b)(11) مقارنة بين تكلفة المطالبات وتغيرات الأسعار بمرور الوقت.
(12)CA التأمين Code § 10181.14(b)(12) أي تغييرات في مشاركة المؤمن عليه في التكلفة على مدار العام السابق المرتبطة بتقديم السعر المقدم.
(13)CA التأمين Code § 10181.14(b)(13) أي تغييرات في مزايا المؤمن عليه على مدار العام السابق المرتبطة بتقديم السعر المقدم.
(14)CA التأمين Code § 10181.14(b)(14) أي تغييرات في التكاليف الإدارية.
(15)CA التأمين Code § 10181.14(b)(15) التباين في الاتجاه، حسب المنطقة الجغرافية، إذا كانت شركة التأمين تخدم أكثر من منطقة جغرافية واحدة.
(16)CA التأمين Code § 10181.14(b)(16) نسبة الخسارة للوثيقة على النحو الموضح في القسم 10112.26 ونسبة الخسارة مدى الحياة على النحو الموضح في اللوائح المعتمدة عملاً بالقسم 10293.
(17)CA التأمين Code § 10181.14(b)(17) الأسعار المقترحة والنافذة لجميع المنتجات.
(18)CA التأمين Code § 10181.14(b)(18) دليل تسعير يوضح المنهجية المستخدمة في تطوير أسعار الأقساط، بالإضافة إلى وصف لكيفية تحديد الأسعار.
(19)CA التأمين Code § 10181.14(b)(19) السعر الأساسي أو الأسعار والعوامل المستخدمة لتحديد السعر الأساسي أو الأسعار.
(20)CA التأمين Code § 10181.14(b)(20) الاتجاه، بما في ذلك المتوسط العام، وحسب المنتج، إذا كان مختلفًا.
(21)CA التأمين Code § 10181.14(b)(21) أي عوامل أخرى تؤثر على أسعار أقساط الأسنان.
(22)CA التأمين Code § 10181.14(b)(22) شهادة اكتوارية موقعة من قبل خبير اكتواري مؤهل.
(23)CA التأمين Code § 10181.14(b)(23) أي معلومات أخرى مطلوبة لكي تتخذ الإدارة قرارها.
(c)Copy CA التأمين Code § 10181.14(c)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.14(c)(1) يجب على شركة التأمين الصحي أن تقدم إلى الإدارة المعلومات المطلوبة قبل 120 يومًا على الأقل من أي تغيير في المنهجية أو العوامل أو الافتراضات التي من شأنها أن تؤثر على الأسعار.
(2)CA التأمين Code § 10181.14(c)(2) يجب على شركة التأمين الصحي الاستجابة لطلب الإدارة لأي معلومات إضافية ضرورية لكي تكمل الإدارة مراجعتها لتقديم أسعار شركة التأمين الصحي لوثائق التأمين الصحي الفردية والجماعية في غضون خمسة أيام عمل من طلب الإدارة أو حسبما تطلبه الإدارة بخلاف ذلك.
(3)CA التأمين Code § 10181.14(c)(3) إذا فشلت شركة تأمين صحي في تقديم جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لكي تتخذ الإدارة قرارها، يجوز للإدارة أن تقرر أن تغيير سعر شركة التأمين الصحي غير معقول أو غير مبرر.
(4)CA التأمين Code § 10181.14(c)(4) إذا قررت الإدارة أن تغيير سعر شركة تأمين صحي لوثائق التأمين الصحي الفردية أو الجماعية غير معقول أو غير مبرر بما يتفق مع هذه المادة، يجب على شركة التأمين الصحي تقديم إشعار بهذا القرار إلى مقدم طلب فردي أو جماعي أو حامل وثيقة.
(5)CA التأمين Code § 10181.14(c)(5) يجوز للإدارة التعاقد مع مستشار أو مستشارين ذوي خبرة لمساعدة الإدارة في مراجعتها. تكون العقود المبرمة عملاً بالسلطة الواردة في هذه المادة معفاة من الفصل 6 (الذي يبدأ بالقسم 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، والمادة 4 (التي تبدأ بالقسم 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة، وقانون عقود الدولة (الفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 10100) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة).
(d)CA التأمين Code § 10181.14(d) لجميع شركات التأمين الصحي التي تغطي خدمات الأسنان، يجب على الإدارة إصدار قرار بأن تغيير سعر شركة التأمين الصحي غير معقول أو غير مبرر في موعد لا يتجاوز 60 يومًا بعد استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها. ينطبق قرار الإدارة أيضًا على المنهجية والعوامل والافتراضات المستخدمة لتحديد الأسعار.
(e)CA التأمين Code § 10181.14(e) يجوز للإدارة مراجعة طلبات الأسعار لضمان الامتثال للقانون، على النحو الموضح في القسم 10181.11، باستثناء الفقرة الفرعية (c).
(f)CA التأمين Code § 10181.14(f) يجوز للإدارة أن تطلب من جميع شركات التأمين الصحي تقديم جميع طلبات الأسعار إلى نظام الجمعية الوطنية لمفوضي التأمين لتقديم الأسعار والنماذج إلكترونيًا (SERFF). يعتبر تقديم طلبات الأسعار المطلوبة إلى SERFF بمثابة تقديم إلى الإدارة لأغراض الامتثال لهذا القسم.
(g)Copy CA التأمين Code § 10181.14(g)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.14(g)(1) يجوز للإدارة اعتماد لوائح طارئة لتنفيذ هذا القسم. يعتبر الاعتماد الأولي للوائح الطارئة التي تنفذ هذا القسم وإعادة اعتماد اللوائح الطارئة المصرح بها بموجب هذه الفقرة الفرعية حالة طوارئ وضروريًا للحفاظ الفوري على السلامة العامة والصحة والسلامة أو الرفاهية العامة.
(2)CA التأمين Code § 10181.14(g)(2) في أو قبل 1 يوليو 2024، يجوز للمفوض إصدار إرشادات لشركات التأمين الصحي فيما يتعلق بالامتثال لهذا القسم. لا تخضع هذه الإرشادات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة).
(3)CA التأمين Code § 10181.14(g)(3) يجب على الإدارة التشاور مع إدارة الرعاية الصحية المدارة عند إصدار إرشادات بشأن اعتماد اللوائح الضرورية عملاً بهذه الفقرة الفرعية.
وثائق تأمين الأسنان شركات التأمين الصحي تغييرات الأسعار ...

Section § 10181.31

Explanation

إذا تلقت خطة رعاية صحية لمجموعة كبيرة إشعارًا بتغيير في الأسعار وكانت تغطيتهم تعتمد على خبرة المجموعة، فلديهم 60 يومًا لطلب من الإدارة التحقق مما إذا كان تغيير السعر عادلاً. للتأهل، يجب أن يكون لدى المجموعة إما أكثر من 2,000 شخص مؤمن عليه أو أن تكون شركة التأمين قد أخفقت في تقديم المعلومات الضرورية. عندما تتلقى الإدارة هذا الطلب، فإنها تخبر شركة التأمين، التي لديها خمسة أيام لتقديم التفاصيل المطلوبة. بعد ذلك، تحاول الإدارة إنهاء مراجعتها في غضون 60 يومًا، وخلال هذه الفترة لا يمكن تطبيق تغيير السعر حتى انتهاء المراجعة. يمكن للإدارة تجميع الطعون المماثلة لتغيير الأسعار لتبسيط المراجعات وتوظيف خبراء خارجيين إذا لزم الأمر. بدأت هذه العملية بأكملها في 1 يوليو 2021.

(a)CA التأمين Code § 10181.31(a) عند استلام إشعار بتغيير السعر، يجوز لحامل عقد المجموعة الكبيرة الذي لديه تغطية يتم تسعيرها بناءً على الخبرة كليًا أو مختلطة والذي يستوفي المعايير الواردة في البند (هـ)، أن يتقدم خلال 60 يومًا بطلب إلى الإدارة لمراجعة تغيير السعر لتحديد ما إذا كان تغيير السعر غير معقول أو غير مبرر، بما يتفق مع هذه المادة.
(b)CA التأمين Code § 10181.31(b) عند استلام طلب، تقوم الإدارة بإخطار شركة التأمين الصحي بالطلب، ويتعين على شركة التأمين تقديم المعلومات المطلوبة من قبل الإدارة لإكمال مراجعة الإدارة للسعر المقترح خلال خمسة أيام عمل من طلب الإدارة أو حسبما تقتضيه الإدارة بخلاف ذلك.
(c)CA التأمين Code § 10181.31(c) تبذل الإدارة جهودًا معقولة لإكمال مراجعتها لتغيير السعر خلال 60 يومًا من استلام جميع المعلومات التي تطلبها الإدارة لاتخاذ قرارها، وتقوم بإخطار شركة التأمين الصحي وحامل عقد المجموعة الكبيرة بقرارها.
(d)CA التأمين Code § 10181.31(d) لا يجوز فرض تغيير السعر قيد المراجعة من قبل الإدارة قبل اتخاذ قرار من قبل الإدارة عملاً بالبند (ج) أو خلال 60 يومًا من استلام الإدارة لجميع المعلومات التي تطلبها لاتخاذ قرارها، أيهما يحدث أولاً.
(e)CA التأمين Code § 10181.31(e) للتقدم بطلب مراجعة تغيير السعر لمجموعة معينة، يجب أن ينطبق واحد على الأقل مما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10181.31(e)(1) يمتلك حامل العقد أكثر من 2,000 مؤمن عليه إجمالاً.
(2)CA التأمين Code § 10181.31(e)(2) أخفقت شركة التأمين في تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذه المادة أو المادة 10181.10.
(f)CA التأمين Code § 10181.31(f) لتسهيل المراجعة، يجوز للإدارة تجميع الطعون التي تنطبق على نفس شركة التأمين الصحي والتي تثير أسئلة مماثلة حول الأسعار أو المنهجية أو الافتراضات أو العوامل.
(g)CA التأمين Code § 10181.31(g) يجوز للإدارة التعاقد مع مستشار أو مستشارين ذوي خبرة لمساعدة الإدارة في مراجعتها. تُعفى العقود المبرمة عملاً بالسلطة الواردة في هذه المادة من الفصل 6 (الذي يبدأ بالمادة 14825) من الجزء 5.5 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة، والمادة 4 (التي تبدأ بالمادة 19130) من الفصل 5 من الجزء 2 من القسم 5 من الباب 2 من قانون الحكومة، وقانون عقود الدولة (الفصل 1 (الذي يبدأ بالمادة 10100) من الجزء 2 من القسم 2 من قانون العقود العامة).
(h)CA التأمين Code § 10181.31(h) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 يوليو 2021.
خطط الرعاية الصحية للمجموعات الكبيرة مراجعة تغيير السعر تغطية مسعرة بناءً على الخبرة ...

Section § 10181.35

Explanation

يتعلق هذا القسم من القانون بضمان استفادة الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي إذا تباطأ نمو تكاليف الرعاية الصحية، وذلك بفضل جهود مكتب القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية. عندما تقترح شركات التأمين الصحي تغييرات على أسعارها، يجب عليها أن تبين كيف تؤثر هذه التغييرات على نمو تكاليف الرعاية الصحية بما يتماشى مع الأهداف المحددة بموجب لوائح رعاية صحية معينة. وإذا تم التشكيك في سعر ما لكونه مرتفعاً جداً أو غير مبرر، فسيأخذ المفوض في الاعتبار مدى توافقه مع أهداف تكلفة الرعاية الصحية هذه.

(a)CA التأمين Code § 10181.35(a) تعتزم الهيئة التشريعية، بسن هذا القسم، ضمان استفادة المؤمن عليهم من التخفيضات في معدل نمو تكاليف الرعاية الصحية نتيجة لإنشاء مكتب القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية.
(b)CA التأمين Code § 10181.35(b) عند تقديم الأسعار للمراجعة بما يتفق مع هذه المادة، يجب على شركة التأمين الصحي أن توضح تأثير أي تغييرات في معدل نمو تكاليف الرعاية الصحية الناتجة عن أهداف تكلفة الرعاية الصحية المحددة عملاً بالفصل 2.6 (الذي يبدأ بالقسم 127500) من الجزء 2 من القسم 107 من قانون الصحة والسلامة.
(c)CA التأمين Code § 10181.35(c) عند تحديد ما إذا كان السعر غير معقول أو غير مبرر، يجب على المفوض أن يأخذ في الاعتبار التأثير على التغييرات في تكاليف الرعاية الصحية نتيجة لأهداف تكلفة الرعاية الصحية المحددة عملاً بالفصل 2.6 (الذي يبدأ بالقسم 127500) من الجزء 2 من القسم 107 من قانون الصحة والسلامة.
نمو تكاليف الرعاية الصحية، مكتب القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية، مراجعة أسعار شركات التأمين الصحي، أهداف تكلفة الرعاية الصحية، تحديد السعر غير المعقول، تغييرات أسعار التأمين الصحي، تخفيض معدل النمو، القدرة على تحمل تكاليف الرعاية الصحية، عملية مراجعة المفوض، تبرير السعر

Section § 10181.45

Explanation

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي الإبلاغ عن متوسط الزيادات السنوية في أسعار وثائق التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة. يجب على شركات التأمين تقديم معلومات مفصلة حول تغييرات الأسعار، بما في ذلك عدد المؤمن عليهم، وأنواع المنتجات المباعة، وأي عوامل تؤثر على الأسعار مثل المنطقة الجغرافية والعمر والحالة الصحية.

كل سنتين، يُعقد اجتماع عام لمناقشة هذه التغييرات. تحتاج شركات التأمين أيضًا إلى الكشف عن بيانات حول عوامل الاتجاه الطبي وتكاليف الأدوية الموصوفة. يجب عليهم الإبلاغ عن أي جهود لاحتواء التكاليف وتحسين الجودة والكشف عن المعلومات المتعلقة بمديري منافع الصيدلة إذا تم استخدامهم. يجب تقديم الإفصاحات المطلوبة سنويًا بحلول 1 أكتوبر وتتضمن مجموعة واسعة من المعلومات حول تغييرات التكلفة وتأثيرها على الأقساط.

(a)CA التأمين Code § 10181.45(a) بالنسبة لوثائق التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة، يجب على شركة التأمين الصحي أن تودع لدى الإدارة متوسط الزيادة المرجح في الأسعار لجميع تصاميم منافع المجموعات الكبيرة خلال فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من السنة التقويمية التالية. يجب أن يُرجح المتوسط بعدد المؤمن عليهم في كل تصميم من تصاميم منافع المجموعات الكبيرة في سوق المجموعات الكبيرة لشركة التأمين ويُعدل ليناسب تصميم منافع المجموعات الكبيرة الأكثر مبيعًا حسب التسجيل خلال فترة الـ 12 شهرًا. لأغراض هذا القسم، يشمل تصميم منافع المجموعات الكبيرة، على سبيل المثال لا الحصر، منافع مثل خدمات الرعاية الصحية الأساسية والأدوية الموصوفة. لا يشمل تصميم منافع المجموعات الكبيرة المشاركة في التكاليف، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الخصومات، والدفع المشترك، والتأمين المشترك.
(b)Copy CA التأمين Code § 10181.45(b)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.45(b)(1) يجب على شركة التأمين الصحي أيضًا تقديم أي معلومات أخرى مطلوبة بموجب أي لائحة تعتمدها الإدارة للامتثال لهذا البند.
(2)CA التأمين Code § 10181.45(b)(2) تُعقد الإدارة اجتماعًا عامًا في كل سنة زوجية بخصوص أسعار المجموعات الكبيرة في غضون أربعة أشهر من نشر المعلومات الإجمالية الموصوفة في هذا القسم للسماح بمناقشة عامة لأسباب التغييرات في الأسعار والمنافع والمشاركة في التكاليف في سوق المجموعات الكبيرة. يُعقد الاجتماع إما في منطقة لوس أنجلوس أو منطقة خليج سان فرانسيسكو.
(c)CA التأمين Code § 10181.45(c) يجب على شركة التأمين الصحي الخاضعة للفقرة (a) أيضًا الكشف عن ما يلي بالنسبة لمعلومات الأسعار الإجمالية لسوق المجموعات الكبيرة المقدمة بموجب هذا القسم:
(1)CA التأمين Code § 10181.45(c)(1) بالنسبة للأسعار السارية خلال فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من العام التالي، عدد ونسبة التغييرات في الأسعار التي تمت مراجعتها حسب ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.45(c)(1)(A) سنة الخطة.
(B)CA التأمين Code § 10181.45(c)(1)(B) نوع الشريحة، بما في ذلك ما إذا كان السعر محددًا على أساس المجتمع، كليًا أو جزئيًا.
(C)CA التأمين Code § 10181.45(c)(1)(C) نوع المنتج.
(D)CA التأمين Code § 10181.45(c)(1)(D) عدد المؤمن عليهم.
(E)CA التأمين Code § 10181.45(c)(1)(E) عدد المنتجات المباعة التي لها منافع مختلفة جوهريًا، أو مشاركة في التكاليف، أو عناصر أخرى من تصميم المنافع.
(2)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2) بالنسبة للأسعار السارية خلال فترة الـ 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من العام التالي، أي عوامل تؤثر على السعر الأساسي، والأساس الاكتواري لتلك العوامل، بما في ذلك جميع ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(A) المنطقة الجغرافية.
(B)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(B) العمر، بما في ذلك عوامل تسعير العمر.
(C)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(C) المهنة.
(D)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(D) الصناعة.
(E)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(E) عوامل الحالة الصحية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الخبرة والاستخدام.
(F)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(F) الموظف، والموظف والمعالون، بما في ذلك وصف لتكوين الأسرة المستخدم.
(G)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(G) حصة المؤمن عليهم من الأقساط.
(H)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(H) مشاركة المؤمن عليهم في التكاليف، بما في ذلك المشاركة في تكاليف الأدوية الموصوفة.
(I)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(I) المنافع المغطاة بالإضافة إلى خدمات الرعاية الصحية الأساسية، كما هي محددة في القسم 1345 من قانون الصحة والسلامة، والمنافع الأخرى المفروضة بموجب هذا البند.
(J)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(J) أي شريحة سوق، إن وجدت، يتم تسعيرها بالكامل بناءً على الخبرة وأي شريحة سوق، إن وجدت، يتم تسعيرها جزئيًا بناءً على الخبرة وجزئيًا بناءً على المجتمع.
(K)CA التأمين Code § 10181.45(c)(2)(K) أي عامل آخر يؤثر على السعر ولم يتم تحديده بخلاف ذلك.
(3)Copy CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)
(A)Copy CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A) افتراضات عامل الاتجاه الطبي السنوي الإجمالي لشركة التأمين لجميع المنافع وحسب فئة المنافع الإجمالية، بما في ذلك المرضى الداخليين في المستشفيات، والمرضى الخارجيين في المستشفيات، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبرات، والأشعة للفترة المطبقة البالغة 12 شهرًا المنتهية في 1 يناير من العام التالي.
(B)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(B) مقدار الاتجاه المتوقع المنسوب بشكل منفصل إلى استخدام الخدمات، وتضخم الأسعار، والرسوم والمخاطر لاتجاهات الوثائق السنوية حسب فئة المنافع الإجمالية، بما في ذلك المرضى الداخليين في المستشفيات، والمرضى الخارجيين في المستشفيات، وخدمات الأطباء، والأدوية الموصوفة والخدمات المساعدة الأخرى، والمختبرات، والأشعة.
(C)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(C) مقارنة لتكاليف الفرد المؤمن عليه شهريًا الإجمالية ومعدل التغييرات على مدى السنوات الخمس الماضية لكل مما يلي:
(i)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(i) الأقساط.
(ii)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(ii) تكاليف المطالبات، إن وجدت.
(iii)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(iii) المصاريف الإدارية.
(iv)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(C)(iv) الضرائب والرسوم.
(D)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(D) أي تغييرات في مشاركة المؤمن عليه في التكاليف على مدى العام السابق مرتبطة بمعلومات الأسعار المقدمة، بما في ذلك كل مما يلي:
(i)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(D)(i) الدفع المشترك الفعلي، والتأمين المشترك، والخصومات، والحدود القصوى السنوية من الجيب، وأي مشاركة أخرى في التكاليف حسب فئات المنافع التي تحددها الإدارة.
(ii)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(D)(ii) أي تغييرات إجمالية في مشاركة المؤمن عليه في التكاليف على مدى السنوات السابقة كما تُقاس بالقيمة الاكتوارية المتوسطة المرجحة، مرجحة بعدد المؤمن عليهم.
(E)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(E) أي تغييرات في منافع المؤمن عليهم على مدى العام السابق، بما في ذلك وصف للمنافع المضافة أو الملغاة بالإضافة إلى أي تغييرات إجمالية تُقاس كنسبة مئوية من إجمالي تكاليف المطالبات، مدرجة حسب الفئات التي تحددها الإدارة.
(F)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(F) أي جهود لاحتواء التكاليف وتحسين الجودة بُذلت منذ معلومات العام السابق لشركة التأمين بموجب هذا القسم لنفس فئة شركة التأمين الصحي. بقدر الإمكان، يجب على شركة التأمين وصف أي جهود جديدة ومهمة لاحتواء تكاليف الرعاية الصحية وتحسين الجودة وتقديم تقدير للمدخرات المحتملة جنبًا إلى جنب مع تكلفة أو مدخرات تقديرية لفترة التوقع.
(G)CA التأمين Code § 10181.45(c)(3)(A)(G) عدد المنتجات المشمولة بالمعلومات التي تكبدت ضريبة الإنتاج المدفوعة من قبل شركة التأمين الصحي.
(4)Copy CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)
(A)Copy CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A) بالنسبة للأدوية الجنيسة الموصوفة المغطاة باستثناء الأدوية الجنيسة المتخصصة، والأدوية الموصوفة ذات الاسم التجاري باستثناء الأدوية المتخصصة، والأدوية المتخصصة ذات الاسم التجاري والجنيسة الموصوفة التي تُصرف في صيدلية، أو صيدلية شبكة، أو صيدلية طلب بالبريد للاستخدام الخارجي، يجب الكشف عن جميع ما يلي:
(i)CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(i) النسبة المئوية للقسط المنسوبة إلى تكاليف الأدوية الموصوفة للعام السابق لكل فئة من فئات الأدوية الموصوفة كما هي محددة في هذه الفقرة الفرعية.
(ii)CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(ii) الزيادة السنوية، كنسبة مئوية، في إجمالي إنفاق شركة التأمين الصحي لكل عضو شهريًا لكل فئة من فئات الأدوية الموصوفة كما هي محددة في هذه الفقرة الفرعية.
(iii)CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(iii) الزيادة السنوية في التكاليف لكل عضو شهريًا لأسعار الأدوية مقارنة بالمكونات الأخرى لقسط الرعاية الصحية.
(iv)CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(iv) قائمة الأدوية المتخصصة ذات الفئة الخاصة.
(B)CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(B) يجب على شركة التأمين تضمين النسبة المئوية للقسط المنسوبة إلى الأدوية الموصوفة التي تُعطى في عيادة الطبيب والتي تُغطى بموجب المنفعة الطبية بشكل منفصل عن منفعة الصيدلية، إن وجدت.
(C)Copy CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(C)
(i)Copy CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(C)(i) يجب على شركة التأمين تضمين معلومات حول استخدامها لمدير منافع الصيدلة، إن وجد، بما في ذلك المكونات التي يديرها مدير منافع الصيدلة من تغطية الأدوية الموصوفة الموصوفة في الفقرتين الفرعيتين (A) و (B).
(ii)CA التأمين Code § 10181.45(c)(4)(A)(C)(i)(ii) يجب على شركة التأمين أيضًا تضمين اسم أو أسماء مدير منافع الصيدلة، أو المديرين إذا كانت شركة التأمين تستخدم أكثر من واحد.
(d)CA التأمين Code § 10181.45(d) يجب تقديم المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم إلى الإدارة في أو قبل 1 أكتوبر 2016، وفي أو قبل 1 أكتوبر سنويًا بعد ذلك. تخضع المعلومات المقدمة بموجب هذا القسم للقسم 10181.7.
(e)CA التأمين Code § 10181.45(e) لأغراض هذا القسم، يُعد “الدواء المتخصص” هو الدواء الذي يتجاوز الحد الأقصى للدواء المتخصص بموجب برنامج Medicare Part D (قانون تحسين وتحديث الأدوية الموصوفة من Medicare لعام 2003 (القانون العام 108-173)).
التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة الإبلاغ عن زيادة الأسعار اجتماع عام ...

Section § 10181.46

Explanation

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي، باستثناء وثائق التأمين المتخصصة، تقديم تقارير سنوية مفصلة إلى الإدارة حول منتجاتها في سوق الأفراد وسوق المجموعات الصغيرة. يشمل ذلك جميع المنتجات المعروضة، سواء داخل البورصة أو خارجها، للأسعار السارية خلال فترة 12 شهراً محددة. يجب أن تفصل التقارير الأقساط، والمشاركة في التكاليف، وتصاميم المنافع، وبيانات التسجيل، وعوامل الاتجاه. اعتباراً من عام 2022، ستقدم الإدارة هذه النتائج في اجتماعات عامة وعلى موقعها الإلكتروني. يتم التنازل مؤقتاً عن بعض متطلبات الإبلاغ حتى 1 يناير 2023، ويتعين على شركات التأمين تقديم تقاريرها بحلول 1 أكتوبر من كل عام. سيتم توفير إرشادات للامتثال ولكنها لن تخضع لإجراءات إدارية كاملة حتى عام 2024.

(a)CA التأمين Code § 10181.46(a) يجب على شركة التأمين الصحي، باستثناء بوليصة التأمين الصحي المتخصصة، أن تقدم سنوياً إلى الإدارة المعلومات الموضحة في الفقرة الفرعية (c) لجميع المنتجات القديمة وغير القديمة التي تقدمها وتبيعها شركة التأمين في سوق الأفراد، بما في ذلك التسجيل داخل وخارج البورصة، للأسعار السارية خلال فترة الـ 12 شهراً المنتهية في 1 يناير من العام التالي.
(b)CA التأمين Code § 10181.46(b) يجب على شركة التأمين الصحي، باستثناء بوليصة التأمين الصحي المتخصصة، أن تقدم سنوياً إلى الإدارة المعلومات الموضحة في الفقرة الفرعية (c) لجميع المنتجات القديمة وغير القديمة التي تقدمها وتبيعها شركة التأمين في سوق المجموعات الصغيرة، بما في ذلك التسجيل داخل وخارج البورصة، للمنتجات ذات الأسعار السارية خلال فترة الـ 12 شهراً تلك المنتهية في 1 يناير من العام التالي.
(c)Copy CA التأمين Code § 10181.46(c)
(1)Copy CA التأمين Code § 10181.46(c)(1) معلومات عن الأقساط، بما في ذلك حصة القسط، إن وجدت، ومتوسط القسط المرجح حسب التسجيل، ومتوسط التغير في السعر المرجح.
(2)CA التأمين Code § 10181.46(c)(2) المشاركة في التكاليف، بما في ذلك الخصومات (المبالغ المقتطعة)، والحد الأقصى للمبلغ الذي يدفعه المريض من جيبه، والدفعات المشتركة، والتأمين المشترك، وأي مشاركة أخرى في التكاليف للمنافع المغطاة، بالإضافة إلى وثائق التأمين الصحي ذات الخصم المرتفع.
(3)Copy CA التأمين Code § 10181.46(c)(3)
(A)Copy CA التأمين Code § 10181.46(c)(3)(A) بالنسبة للوثائق غير القديمة، المنافع الصحية الأساسية وخدمات الرعاية الصحية الأساسية.
(B)CA التأمين Code § 10181.46(c)(3)(A)(B) بالنسبة للوثائق القديمة، المنافع المغطاة، بما في ذلك التكليفات، إن وجدت.
(4)CA التأمين Code § 10181.46(c)(4) تصاميم المنافع القياسية وغير القياسية، بما في ذلك تصاميم المنافع غير القياسية داخل وخارج البورصة.
(5)CA التأمين Code § 10181.46(c)(5) التسجيل حسب مستوى القيمة الاكتوارية، والمنتج، وتصميم المنافع، والأقساط، بما في ذلك كل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.46(c)(5)(A) التسجيل في المنتجات ذات الخصومات الصفرية، والخصومات المرتفعة كما هي محددة في هذا القسم، والخصومات بين الصفر والمرتفع.
(B)Copy CA التأمين Code § 10181.46(c)(5)(B)
(i)Copy CA التأمين Code § 10181.46(c)(5)(B)(i) التسجيل حسب القسط.
(ii)CA التأمين Code § 10181.46(c)(5)(B)(i)(ii) لمنتجات المجموعات الصغيرة، التسجيل حسب حصة القسط.
(6)CA التأمين Code § 10181.46(c)(6) عوامل الاتجاه كما وردت في إيداعات أسعار الأفراد والمجموعات الصغيرة لشركة التأمين الصحي، بما في ذلك السعر والاستخدام، كما هو مطلوب في القسم 10181.3.
(d)CA التأمين Code § 10181.46(d) بحلول 1 أكتوبر 2021، وسنوياً بعد ذلك، يجب على شركة التأمين الصحي تقديم التقرير السنوي، كما هو موضح في الفقرة الفرعية (a)، إلى الإدارة بالشكل والطريقة التي تحددها الإدارة.
(e)CA التأمين Code § 10181.46(e) اعتباراً من عام 2022، يجب على الإدارة أن تعرض سنوياً المعلومات المبلغ عنها بموجب هذا القسم في الاجتماع المحدد في القسم 10181.45 أو في أي اجتماع عام آخر تراه الإدارة مناسباً. يجب على الإدارة أيضاً نشر المعلومات المبلغ عنها بموجب هذا القسم على موقعها الإلكتروني في موعد أقصاه 15 ديسمبر من كل عام.
(f)CA التأمين Code § 10181.46(f) لأغراض هذا القسم، تنطبق التعريفات التالية:
(1)CA التأمين Code § 10181.46(f)(1) “متوسط القسط المرجح حسب التسجيل” يعني كل مما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10181.46(f)(1)(A) بالنسبة لسوق الأفراد، يجب أن يرجح متوسط القسط بعدد الأفراد المؤمن عليهم في سوق الأفراد لشركة التأمين خلال فترة الـ 12 شهراً.
(B)CA التأمين Code § 10181.46(f)(1)(B) بالنسبة لسوق المجموعات الصغيرة، يجب أن يرجح متوسط القسط بعدد المؤمن عليهم في كل تصميم منفعة للمجموعات الصغيرة في سوق المجموعات الصغيرة لشركة التأمين خلال فترة الـ 12 شهراً.
(2)CA التأمين Code § 10181.46(f)(2) “تصميم المنفعة” يعني المشاركة في تكاليف المنافع المغطاة.
(3)CA التأمين Code § 10181.46(f)(3) “خصم مرتفع” له نفس المعنى المحدد في القسم 223(c)(2)(A) من الباب 26 من قانون الولايات المتحدة.
(4)CA التأمين Code § 10181.46(f)(4) “تصميم منفعة غير قياسي” يعني تصميم منفعة بخلاف تصميم المنفعة القياسي.
(5)CA التأمين Code § 10181.46(f)(5) “حصة القسط” تعني حصة القسط التي يدفعها المؤمن عليه نيابة عن المؤمن عليه وأي معالين، وليس صاحب العمل.
(6)CA التأمين Code § 10181.46(f)(6) “تصميم منفعة قياسي” يعني المنتجات الموحدة المعتمدة من قبل المجلس التنفيذي لبورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية عملاً بالفقرة الفرعية (c) من القسم 100504 من قانون الحكومة.
(g)CA التأمين Code § 10181.46(g) حتى 1 يناير 2023، لا يُطلب من شركة التأمين الصحي الإبلاغ عن أي من المعلومات التالية:
(1)CA التأمين Code § 10181.46(g)(1) حصة القسط المدفوعة من قبل المؤمن عليه.
(2)CA التأمين Code § 10181.46(g)(2) التسجيل حسب تصميم المنفعة، أو الخصم، أو حصة القسط.
(h)CA التأمين Code § 10181.46(h) يجوز للمفوض إصدار إرشادات لشركات التأمين الصحي فيما يتعلق بالامتثال لهذا القسم. لا تخضع هذه الإرشادات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة) حتى 1 يناير 2024.
شركات التأمين الصحي سوق الأفراد سوق المجموعات الصغيرة ...