الممارسات التمييزية - العقد - التأمين - CA

Section § 10140

يمنع هذا القانون شركات التأمين من التمييز عند إصدار تأمين على الحياة أو تأمين ضد العجز بناءً على العرق، اللون، الدين، الجنس، الهوية الجندرية، التعبير الجندري، الأصل القومي، النسب، أو التوجه الجنسي. لا يمكن لشركات التأمين فرض أسعار أعلى أو شروط أقل مواتاة بناءً على هذه الخصائص. يجب أن تكون فروقات الأقساط القائمة على الجنس مدعومة ببيانات إحصائية صحيحة وممارسات سليمة. لا يمكن لشركات التأمين رفض الطلبات أو تغيير الشروط بناءً على الخصائص الجينية للشخص المرتبطة بالإعاقات، ولا يمكنها البحث عن معلومات جينية لأسباب غير طبية. علاوة على ذلك، يحظر التمييز بناءً على السمات الجينية في عمولات الوكلاء لكتابة أو تجديد وثائق تأمين العجز. يجب ألا تستخدم شركات التأمين التوجه الجنسي، من بين عوامل أخرى، لتحديد معايير الاكتتاب أو اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (HIV). بالإضافة إلى ذلك، يجوز لمفوض التأمين فرض لوائح ضد التمييز بناءً على الجنس، الحالة الاجتماعية، أو التوجه الجنسي. تتوافق تعريفات الخصائص الجينية، الجنس، النوع الاجتماعي، والتعبير الجندري مع التعريفات القانونية الأخرى ضمن قانون التأمين.

تمييز تأميني تأمين على الحياة تأمين ضد العجز ...

Section § 10140.1

يتعلق هذا القانون بكيفية تعامل شركات التأمين على الحياة أو ضد العجز مع نتائج الاختبارات الجينية الموجودة في السجلات الطبية. ينص على أنه إذا قام شخص ما بمشاركة هذه النتائج عن طريق الخطأ دون إذن، فقد يغرم بما يصل إلى 1,000 دولار. وإذا فعل ذلك عمداً، تتراوح الغرامة بين 1,000 دولار و 5,000 دولار. وإذا تسببت مشاركة المعلومات في ضرر، يمكن تغريم الشخص بما يصل إلى 10,000 دولار. تدفع هذه الغرامات وأي أضرار فعلية للشخص المتضرر. ويعتبر كل حادث منفصلاً.

بالإضافة إلى ذلك، يلزم وجود تفويض كتابي واضح لمشاركة نتائج الاختبارات، يوضح بالتفصيل المعلومات التي يمكن مشاركتها، ومن يمكنه مشاركتها وتلقيها، ومدة صلاحية التفويض. وتعتبر بعض الإفصاحات المطلوبة من قبل الإدارات الصحية استثناءات لهذه القاعدة.

(a) ينطبق هذا القسم على الإفصاح عن نتائج الاختبارات الجينية الواردة في السجلات الطبية لمقدم الطلب أو المشترك من قبل شركة تأمين مرخص لها بإصدار تأمين على الحياة أو تأمين ضد العجز، باستثناء وثائق تأمين الحياة وتأمين دخل العجز الصادرة أو المسلمة في أو بعد 1 يناير 1995، والتي تكون مرهونة بالمراجعة أو الاختبار لأمراض أو حالات طبية أخرى.

(b) أي شخص يفصح بإهمال عن نتائج اختبار لخاصية جينية لأي طرف ثالث بطريقة تحدد هوية أو توفر خصائص تعريفية للشخص الذي تنطبق عليه نتائج الاختبار، إلا بموجب تفويض كتابي كما هو موضح في الفقرة (g)، تفرض عليه غرامة مدنية بمبلغ لا يتجاوز ألف دولار (1,000 دولار) بالإضافة إلى مصاريف المحكمة، حسبما تحدده المحكمة، وتدفع هذه الغرامة والمصاريف إلى صاحب الاختبار.

(c) أي شخص يفصح عمداً عن نتائج اختبار لخاصية جينية لأي طرف ثالث بطريقة تحدد هوية أو توفر خصائص تعريفية للشخص الذي تنطبق عليه نتائج الاختبار، إلا بموجب تفويض كتابي كما هو موضح في الفقرة (g)، تفرض عليه غرامة مدنية بمبلغ لا يقل عن ألف دولار (1,000 دولار) ولا يزيد عن خمسة آلاف دولار (5,000 دولار) بالإضافة إلى مصاريف المحكمة، حسبما تحدده المحكمة، وتدفع هذه الغرامة والمصاريف إلى صاحب الاختبار.

(d) أي شخص يفصح عمداً أو بإهمال عن نتائج اختبار لخاصية جينية لطرف ثالث بطريقة تحدد هوية أو توفر خصائص تعريفية للشخص الذي تنطبق عليه نتائج الاختبار، إلا بموجب تفويض كتابي كما هو موضح في الفقرة (g)، ويؤدي ذلك إلى ضرر اقتصادي أو جسدي أو عاطفي لصاحب الاختبار، يعتبر مرتكباً لجريمة جنحة يعاقب عليها بغرامة لا تتجاوز عشرة آلاف دولار (10,000 دولار).

(e) بالإضافة إلى العقوبات المذكورة في الفقرتين (b) و (c)، يكون أي شخص يرتكب أي فعل موصوف في الفقرة (b) أو (c) مسؤولاً تجاه صاحب الاختبار عن جميع الأضرار الفعلية، بما في ذلك الأضرار الناتجة عن الضرر الاقتصادي أو الجسدي أو العاطفي الذي تسببه الفعل بشكل مباشر.

(f) يعتبر كل إفصاح يتم بالمخالفة لهذا القسم جريمة منفصلة وقابلة للمقاضاة.

(g) يجب أن يستوفي "التفويض الكتابي" لمقدم الطلب، كما هو مستخدم في هذا القسم، المتطلبات التالية:

(1) أن يكون مكتوباً بلغة واضحة ومفهومة.

(2) أن يكون مؤرخاً وموقعاً من قبل الفرد أو شخص مخول بالتصرف نيابة عن الفرد.

(3) أن يحدد أنواع الأشخاص المخولين بالإفصاح عن المعلومات المتعلقة بالفرد.

(4) أن يحدد طبيعة المعلومات المصرح بالإفصاح عنها.

(5) أن يذكر اسم أو وظائف الأشخاص أو الكيانات المخولة بتلقي المعلومات.

(6) أن يحدد الأغراض التي يتم جمع المعلومات من أجلها.

(7) أن يحدد مدة صلاحية التفويض.

(8) أن ينصح الشخص الموقع على التفويض بحقه في الحصول على نسخة من التفويض. يلزم وجود تفويض كتابي لكل إفصاح منفصل عن نتائج الاختبار، ويجب أن يحدد التفويض الشخص أو الكيان الذي سيتم الإفصاح له.

(h) لا ينطبق هذا القسم على الإفصاحات المطلوبة من قبل إدارة الخدمات الصحية الضرورية لمراقبة الامتثال للفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 124975) من الجزء 5 من القسم 106 من قانون الصحة والسلامة، ولا على الإفصاحات المطلوبة من قبل إدارة الرعاية الصحية المدارة الضرورية لإدارة وإنفاذ الامتثال للقسم 1374.7 من قانون الصحة والسلامة.

نتائج الاختبارات الجينية الإفصاح عن السجلات الطبية تأمين على الحياة ...

Section § 10140.2

ينص هذا القانون على أنه اعتبارًا من 1 يناير 2011، لا يمكن لوثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا فرض أقساط أو أسعار مختلفة بناءً على جنس الشخص أو نوعه الاجتماعي. ويشمل ذلك الهوية الجندرية والتعبير الجندري، مما يعني أن تكاليف التأمين يجب أن تكون متساوية بغض النظر عما إذا كان الشخص يعرف أو يعبر عن نفسه بطريقة قد لا تتطابق مع جنسه المحدد عند الولادة.

(a) على الرغم من المادة 10140، لا تخضع وثيقة التأمين الصحي الصادرة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد 1 يناير 2011، لفروق في الأقساط أو الأسعار أو الرسوم بسبب جنس أي طرف متعاقد، أو طرف متعاقد محتمل، أو شخص يتوقع بشكل معقول أن يستفيد من الوثيقة كحامل وثيقة أو مؤمن عليه أو غير ذلك.

(b) لأغراض هذا القسم، يكون لـ "الجنس" نفس معنى "النوع الاجتماعي". ويعني "النوع الاجتماعي" الجنس، ويشمل الهوية الجندرية للشخص والتعبير الجندري. ويعني "التعبير الجندري" مظهر الشخص وسلوكه المرتبطين بالنوع الاجتماعي، سواء كان ذلك مرتبطًا بشكل نمطي بجنس الشخص المحدد عند الولادة أم لا.

التأمين الصحي، المساواة في الأقساط، الهوية الجندرية، التعبير الجندري، التمييز على أساس الجنس، تسعير التأمين، تسعير محايد جندريًا، حقوق حاملي الوثائق، تعديلات التأمين، سياسات عدم التمييز

Section § 10140.5

يسمح هذا القانون لمفوض التأمين بفرض عقوبات على شركات التأمين على الحياة أو ضد العجز لمخالفتها قواعد القسم 10140. إذا خالفت شركة تأمين هذه القاعدة، يمكن تغريمها بما يصل إلى 2,500 دولار للمرة الأولى وما يصل إلى 5,000 دولار لكل مرة لاحقة. ومع ذلك، إذا استمرت شركة التأمين في مخالفة القاعدة كممارسة معتادة أو فعلت ذلك عن علم، تتراوح العقوبات من 15,000 دولار إلى 100,000 دولار لكل مخالفة. تعتبر الأخطاء التي تؤدي إلى فرض رسوم أقساط غير صحيحة على عدة أشخاص مخالفة واحدة.

(a) بالإضافة إلى أي تعويض آخر يسمح به القانون، يكون للمفوض السلطة الإدارية لفرض العقوبات المحددة في هذا القسم على شركات التأمين على الحياة أو التأمين ضد العجز لمخالفات القسم 10140.

(b) أي شركة تأمين على الحياة أو ضد العجز تخالف القسم 10140 تكون مسؤولة عن عقوبات إدارية لا تتجاوز ألفين وخمسمائة دولار ($2,500) عن المخالفة الأولى ولا تتجاوز خمسة آلاف دولار ($5,000) عن كل مخالفة لاحقة.

(c) أي شركة تأمين على الحياة أو ضد العجز تخالف القسم 10140 بتكرار يشير إلى ممارسة تجارية عامة أو ترتكب مخالفة متعمدة لذلك القسم، تكون مسؤولة عن عقوبات إدارية لا تقل عن خمسة عشر ألف دولار ($15,000) ولا تزيد عن مائة ألف دولار ($100,000) عن كل مخالفة.

(d) أي فعل أو إغفال غير مقصود وينتج عنه فرض أسعار أقساط غير صحيحة على أكثر من مشترك واحد يعتبر مخالفة واحدة لأغراض هذا القسم.

عقوبات، شركات التأمين على الحياة، شركات التأمين ضد العجز، مخالفات، المخالفة الأولى، المخالفات اللاحقة، ممارسة تجارية عامة، مخالفة متعمدة، أسعار أقساط غير صحيحة، عقوبات إدارية، مفوض التأمين، القسم 10140، مخالفات الممارسات التجارية، أخطاء رسوم الأقساط، سلطة علاجية

Section § 10141

ينص هذا القانون على أنه عندما تقدم شركات التأمين طلبات أو تقارير تحقيق لوكلائها أو موظفيها للمساعدة في تحديد ما إذا كان بإمكان شخص ما الحصول على تأمين، يجب ألا تذكر هذه الوثائق أو تتطلب أي معلومات حول عرق الشخص أو لونه أو دينه أو نسبه أو أصله القومي أو توجهه الجنسي.

طلب تأمين، تقرير تحقيق تأميني، قابلية التأمين، عرق، لون، دين، نسب، أصل قومي، توجه جنسي، تمييز في التأمين، اكتتاب التأمين، وكلاء تأمين، موظفو تأمين، متطلبات تحديد الهوية، وثائق تأمين خالية من التحيز

Section § 10142

يسمح هذا القانون لطلبات التأمين على الحياة أو التأمين ضد العجز بطلب مكان ميلاد مقدم الطلب، ولكن فقط إذا كان يستخدم لأغراض تحديد الهوية وليس لأي شكل من أشكال التمييز.

طلب تأمين على الحياة، طلب تأمين ضد العجز، سؤال مكان الميلاد، تحديد هوية مقدم الطلب، حظر التمييز، عدم التمييز في التأمين، متطلبات طلب التأمين، التحقق من الهوية، اكتتاب التأمين، التمييز المحظور، عملية طلب التأمين

Section § 10143

يوضح هذا القانون أن شركات التأمين في كاليفورنيا لا يمكنها رفض إصدار أو تجديد وثائق التأمين على الحياة أو التأمين ضد العجز لمجرد أن شخصًا ما يحمل سمات وراثية معينة قد تسبب إعاقات لأطفاله، مثل سمة تاي ساكس، أو فقر الدم المنجلي، أو الهيموفيليا. هذه السمات لا تؤثر على صحة حامليها أنفسهم.

لا يمكن لشركات التأمين أيضًا فرض أقساط أعلى أو تقديم خصومات بناءً على هذه العوامل الوراثية. يجب عليها معاملة الأفراد الذين يحملون هذه السمات الوراثية بنفس الطريقة التي تعامل بها أي شخص آخر في حالات مماثلة فيما يتعلق بشروط الوثيقة وتكاليفها. أخيرًا، يجب ألا يتلقى وكلاء التأمين والسماسرة عمولات أقل فقط بسبب السمات الوراثية للمتقدم.

(a) لا يجوز لأي شركة تأمين مرخصة في هذه الولاية أن ترفض إصدار أو بيع أو تجديد أي وثيقة تأمين على الحياة أو تأمين ضد العجز بعد تقديم طلب مناسب، فقط بسبب حقيقة أن الشخص المراد التأمين عليه يحمل جينًا قد يرتبط، في بعض الظروف، بإعاقة في نسل ذلك الشخص، ولكنه لا يسبب أي آثار سلبية على الحامل. وتشمل هذه الجينات، على سبيل المثال لا الحصر، سمة تاي ساكس، وسمة فقر الدم المنجلي، وسمة الثلاسيميا، والهيموفيليا أ المرتبطة بالكروموسوم X. ولا يجوز لأي وثيقة من هذا القبيل صادرة ومسلمة في هذه الولاية إلى أي جمعية أو شركة أو مؤسسة أو صندوق أو فرد أو مجموعة أو هيئة أو منظمة أو مجتمع أو ائتمان خاضع لإشراف المفوض أن تطلب أو تشترط معدل قسط أو رسومًا أعلى بسبب حقيقة أن الشخص المراد التأمين عليه يحمل هذه السمات مما هو مطلوب في ذلك الوقت من أي جمعية أو شركة أو مؤسسة أو صندوق أو فرد أو مجموعة أو هيئة أو منظمة أو مجتمع أو ائتمان آخر في تصنيف متطابق بخلاف ذلك، كما لا يجوز لأي جمعية أو شركة أو مؤسسة أو صندوق أو مجموعة أو فرد أو هيئة أو منظمة أو مجتمع أو ائتمان أن يقدم أو يطلب أي خصم أو تمييز أو تخفيض على المبلغ الواجب دفعه أو الخدمة الواجب تقديمها بموجب هذه الوثيقة بسبب حمل الشخص المراد التأمين عليه لهذه السمات.

(b) لا يجوز لأي شركة تأمين مرخصة في هذه الولاية أن تدرج في وثيقة تأمين على الحياة أو تأمين ضد العجز أي شرط، ولا أن تضع أي بند، يلزم بموجبه الشخص المؤمن عليه الذي يحمل جينًا قد يرتبط، في بعض الظروف، بإعاقة في نسل ذلك الشخص، ولكنه لا يسبب أي آثار سلبية على الحامل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، سمة تاي ساكس، وسمة فقر الدم المنجلي، وسمة الثلاسيميا، والهيموفيليا أ المرتبطة بالكروموسوم X، نفسه أو ورثته أو منفذي وصاياه أو مديري تركته أو خلفائه بقبول أي مبلغ أو خدمة أقل من القيمة الكاملة أو مبلغ الوثيقة في حالة نشوء مطالبة عليها بخلاف ما يفرض على أشخاص آخرين في حالات مماثلة، ويكون أي بند أو شرط من هذا القبيل يتم وضعه أو إدراجه باطلاً.

(c) لا يجوز لأي شركة تأمين مرخصة في هذه الولاية أن تحدد أي معدل أقل في أتعاب أو عمولات الوكلاء أو السماسرة لكتابة أو تجديد وثيقة تأمين على الحياة أو تأمين ضد العجز فقط لأن مقدم الطلب يحمل جينًا قد يرتبط، في بعض الظروف، بإعاقة في نسل ذلك الشخص، ولكنه لا يسبب أي آثار سلبية على الحامل. وتشمل هذه الجينات، على سبيل المثال لا الحصر، سمة تاي ساكس، وسمة فقر الدم المنجلي، أو الهيموفيليا أ المرتبطة بالكروموسوم X.

التمييز الجيني، أقساط التأمين، سمة تاي ساكس، سمة فقر الدم المنجلي، سمة الثلاسيميا، الهيموفيليا أ المرتبطة بالكروموسوم X، وثيقة تأمين على الحياة، تأمين ضد العجز، تجديد التأمين، حاملو الجينات، شرط عدم التمييز، عمولة وكلاء التأمين، معدلات الأقساط، السمات الوراثية، آثار سلبية

Section § 10144

ينص هذا القانون على أن شركات التأمين في كاليفورنيا لا يمكنها رفض أو تحديد تغطية تأمين الحياة أو المعاش السنوي أو العجز لشخص ما لمجرد أن لديه إعاقة جسدية أو عقلية. كما لا يمكن للمؤمّنين فرض أسعار أعلى لنفس التغطية بناءً فقط على هذه الإعاقات. الاستثناء الوحيد هو إذا كان هذا القرار مدعومًا بمنطق مالي سليم وعادل أو يستند إلى تجارب متوقعة مع حالات مماثلة. الإعاقة الجسدية أو العقلية هي أي شيء يحد بشكل كبير من الأنشطة الحياتية الرئيسية.

لا يجوز لأي مؤمِّن يصدر أو يقدم أو يدير أي عقد تأمين فردي أو جماعي يوفر مزايا الحياة أو المعاش السنوي أو العجز، وتم التقدم بطلب للحصول عليه وإصداره في أو بعد 1 يناير 1984، أن يرفض التأمين، أو يرفض الاستمرار في التأمين، أو يحد من مبلغ أو مدى أو نوع التغطية المتاحة للفرد، أو يفرض سعرًا مختلفًا لنفس التغطية، فقط بسبب إعاقة جسدية أو عقلية، إلا إذا كان الرفض أو التحديد أو فرق السعر يستند إلى مبادئ اكتوارية سليمة أو يرتبط بخبرة فعلية ومتوقعة بشكل معقول.

"الإعاقة الجسدية أو العقلية" تعني أي إعاقة جسدية أو حسية أو عقلية تحد بشكل كبير واحدًا أو أكثر من الأنشطة الحياتية الرئيسية لذلك الشخص.

التمييز في التأمين إعاقة جسدية إعاقة عقلية ...

Section § 10144.1

إذا رفضت شركة تأمين ضد العجز تغطية علاج تجريبي لشخص مصاب بمرض عضال، فيجب عليها إرسال إشعار كتابي يوضح سبب الرفض، مع ذكر أسباب طبية وأسباب محددة تتعلق بالوثيقة. يجب أن يتضمن الإشعار أيضًا قائمة بالعلاجات البديلة التي تغطيها الوثيقة. علاوة على ذلك، يجب أن يوضح كيفية استئناف الشخص للقرار وطلب مراجعة، والتي يجب إجراؤها في غضون 30 يومًا. إذا اتفق الطبيب المعالج والمدير الطبي لشركة التأمين على أن العلاج يجب أن يتم بسرعة، فيجب أن تتم المراجعة بشكل أسرع، في غضون خمسة أيام.

يجب على شركة تأمين ضد العجز ترفض تغطية إجراء طبي تجريبي أو خطة علاج لمطالب مصاب بمرض عضال، والذي يشير لأغراض هذا القسم إلى حالة غير قابلة للشفاء أو لا رجعة فيها ولها احتمال كبير بالتسبب في الوفاة خلال سنة واحدة أو أقل، بموجب وثيقة تأمين ضد العجز تتضمن تغطية المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي الصادرة في هذه الولاية، أن تقدم إخطارًا كتابيًا مباشرة إلى المطالب أو ممثله، والذي يجب أن يتضمن كل ما يلي:

(a) الأسباب الطبية والعلمية المحددة للرفض والإشارات المحددة إلى أحكام الوثيقة ذات الصلة التي يستند إليها الرفض.

(b) وصف للإجراءات الطبية البديلة أو العلاجات المشمولة بالوثيقة، إن وجدت. لا يجوز تفسير امتثال شركة التأمين لهذا البند الفرعي على أنه يعني أن شركة التأمين تمارس الطب بشكل غير قانوني.

(c) وصف للعملية التي يمكن للمطالب أو ممثله من خلالها ممارسة حقه في استئناف الرفض والحصول على مراجعة للمعلومات المقدمة إلى المطالب أو ممثله والمشاركة فيها عملاً بالبندين الفرعيين (أ) و (ب). لا تقتصر المراجعة على التواصل الكتابي ويجب أن يقدمها الوصي المعين المناسب أو من ينوب عنه الذي يتخذ القرار. يجب تقديم المراجعة إلى المطالب خلال 30 يومًا تقويميًا بعد استلام طلب المراجعة. ومع ذلك، يجب إجراء المراجعة المطلوبة بموجب هذا القسم خلال خمسة أيام عمل إذا قرر الطبيب المعالج، بالتشاور مع المدير الطبي لشركة التأمين، بناءً على الممارسة الطبية القياسية، أن فعالية العلاج المقترح أو الخدمات أو المستلزمات أو أي علاج بديل أو خدمات أو مستلزمات مشمولة بالوثيقة، ستنخفض بشكل جوهري إذا لم يتم توفيرها في أقرب وقت ممكن.

تأمين ضد العجز، رفض التغطية، علاج تجريبي، مرض عضال، إخطار كتابي، عملية الاستئناف، إجراء طبي، أحكام الوثيقة، علاجات بديلة، مصاب بمرض عضال، عملية المراجعة، المدير الطبي، مراجعة الوصي، الممارسة الطبية القياسية، استعجال العلاج

Section § 10144.2

ينص قانون كاليفورنيا هذا على أن شركات التأمين التي تقدم تغطية العجز لنفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة لا يمكنها معاملة ضحايا العنف المنزلي بشكل مختلف. على وجه التحديد، لا يمكنها رفض التغطية أو تقييدها أو فرض رسوم أعلى عليها لمجرد أن شخصًا ما هو أو كان ضحية للعنف المنزلي.

ومع ذلك، يمكن لشركات التأمين أن تأخذ في الاعتبار الحالة الطبية للشخص عند تحديد التغطية أو الأسعار، طالما أنها لا تأخذ في الحسبان ما إذا كانت الحالة ناجمة عن العنف المنزلي وتعامل الأفراد على قدم المساواة بغض النظر عن تاريخهم مع العنف المنزلي. لا يُصنف كون الشخص ضحية للعنف المنزلي كحالة طبية بموجب هذا القانون.

تعريف "العنف المنزلي" هو نفسه الموجود في قسم آخر من قانون الأسرة.

(a) لا يجوز لأي مؤمن ضد العجز يغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة أن يرفض أو يمتنع عن التأمين أو يرفض التجديد أو يلغي أو يقيد أو ينهي أو يستبعد أو يحد من التغطية بأي طريقة أخرى، أو يفرض سعرًا مختلفًا لنفس التغطية، على أساس أن مقدم الطلب أو الشخص المؤمن عليه هو، أو كان، أو قد يكون ضحية للعنف المنزلي.

(b) لا يمنع أي شيء في هذا القسم مؤمن العجز الذي يغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة من تقييم التغطية على أساس الحالة الطبية للفرد طالما أن النظر في الحالة (1) لا يأخذ في الاعتبار ما إذا كانت الحالة الطبية لهذا الفرد ناجمة عن فعل عنف منزلي، و (2) هو نفسه فيما يتعلق بمقدم الطلب أو المؤمن عليه الذي ليس موضوع عنف منزلي كما هو الحال مع مقدم الطلب أو المؤمن عليه الذي هو موضوع عنف منزلي، و (3) لا ينتهك أي قانون أو لائحة أو قاعدة قانونية أخرى. لا تعتبر حقيقة أن الفرد هو، أو كان، أو قد يكون موضوع عنف منزلي حالة طبية.

تأمين العجز تغطية المستشفى تغطية طبية ...

Section § 10144.3

يجعل هذا القانون من غير القانوني لشركات التأمين على الحياة رفض الطلبات أو إلغاء الوثائق أو رفض التجديدات لمجرد أن الشخص ضحية عنف منزلي. يجب ألا تستند إجراءات التأمين إلى تاريخ شخص ما مع العنف المنزلي، ولكن يمكن أن تستند إلى أسباب أخرى مقبولة قانونًا. ويوضح أيضًا أن شركات التأمين ليست مطالبة بتغطية الخسائر إذا كان قانون آخر يحظر مثل هذه المدفوعات. تعريف العنف المنزلي المستخدم هنا يتبع ما هو محدد في قسم آخر خاص بقانون الأسرة.

(a) لا يجوز لأي مؤمن معترف به ومرخص له بإصدار تأمين على الحياة أن يرفض قبول طلب تأمين، أو يرفض إصدار أو تجديد وثيقة تأمين، أو يلغي وثيقة تأمين، أو يرفض التغطية بموجب وثيقة تأمين بسبب أن مقدم طلب التأمين أو أي شخص مؤمن عليه أو سيكون مؤمنًا عليه هو، أو كان، ضحية عنف منزلي.

(b) لا يمنع أي شيء في هذا القسم شركة تأمين على الحياة من اتخاذ أي من الإجراءات المنصوص عليها في البند (a) على أساس معايير لم يتم إبطالها بخلاف ذلك بموجب هذا القسم أو أي قانون أو لائحة أو قاعدة قانونية أخرى. إذا كان التمييز من قبل شركة تأمين على الحياة لا ينتهك هذا القسم ولكنه يستند إلى أي معايير أخرى مسموح بها بموجب القانون، فإن حقيقة أن مقدم الطلب أو المؤمن عليه هو، أو كان، أو قد يكون، عرضة للعنف المنزلي تكون غير ذات صلة.

(d) كما هو مستخدم في هذا القسم، يعني "العنف المنزلي" العنف المنزلي كما هو معرف في المادة 6211 من قانون الأسرة.

تأمين على الحياة حماية من العنف المنزلي رفض طلب التأمين ...

Section § 10144.4

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا من وثائق التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة والفردية أو المجموعات الصغيرة على حد سواء أن تقدم مزايا الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد. يجب أن تتوافق هذه المزايا مع القانون الفيدرالي لتكافؤ الصحة النفسية والإنصاف في الإدمان، مما يضمن المساواة في التغطية بين حالات الصحة النفسية والجسدية.

(a) يجب أن توفر وثيقة التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة جميع مزايا الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المشمولة بالتغطية امتثالاً للقانون الفيدرالي لتكافؤ الصحة النفسية والإنصاف في الإدمان لبول ويلستون وبيت دومينيتشي لعام 2008 (Public Law 110-343) وجميع القواعد واللوائح والإرشادات الصادرة عملاً بالمادة 2726 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-26).

(b) يجب أن توفر وثيقة التأمين الصحي الفردية أو للمجموعات الصغيرة جميع مزايا الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المشمولة بالتغطية امتثالاً للقانون الفيدرالي لتكافؤ الصحة النفسية والإنصاف في الإدمان لبول ويلستون وبيت دومينيتشي لعام 2008 (Public Law 110-343)، وجميع القواعد واللوائح والإرشادات الصادرة عملاً بالمادة 2726 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-26)، والمادة 10112.27.

تغطية الصحة النفسية مزايا اضطرابات تعاطي المواد تأمين صحي للمجموعات الكبيرة ...

Section § 10144.5

يتطلب هذا القانون من وثائق التأمين ضد العجز تغطية العلاجات الضرورية طبيًا لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد، تمامًا مثل الحالات الطبية الأخرى. يجب أن تشمل هذه الوثائق مجموعة واسعة من الخدمات، مثل الرعاية الداخلية والخارجية، والأدوية الموصوفة إذا كانت الوثيقة تغطيها عادةً. ويحدد القانون ما يشكل اضطرابًا في الصحة العقلية أو تعاطي المواد بالرجوع إلى التصنيفات الطبية المعترف بها. كما يضمن القانون تغطية العلاج خارج الشبكة إذا لم تكن الخدمات المطلوبة متاحة ضمن معايير الشبكة، دون تكلفة إضافية على المؤمن عليه.

لا يمكن لشركات التأمين رفض التغطية بدعوى أن الخدمات مشمولة ببرامج عامة. كما لا يمكنها تغيير تفويض العلاج بعد تقديمه. ويمكن أن يؤدي انتهاك هذا القانون إلى عقوبات كبيرة.

(أ) (1) يجب على كل وثيقة تأمين ضد العجز صادرة أو معدلة أو مجددة في أو بعد 1 يناير 2021، والتي توفر تغطية للمستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، أن توفر تغطية للعلاج الضروري طبيًا لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد، بموجب نفس الشروط والأحكام المطبقة على الحالات الطبية الأخرى كما هو محدد في الفقرة الفرعية (c).

(2) لأغراض هذا القسم، تعني "اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد" حالة صحية عقلية أو اضطراب تعاطي مواد يندرج تحت أي من الفئات التشخيصية المدرجة في فصل الاضطرابات العقلية والسلوكية من أحدث إصدار للتصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة لمنظمة الصحة العالمية، أو المدرج في أحدث إصدار للدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية للجمعية الأمريكية للطب النفسي. لا تؤثر التغييرات في المصطلحات أو التنظيم أو التصنيف لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد في الإصدارات المستقبلية من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية للجمعية الأمريكية للطب النفسي أو التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة لمنظمة الصحة العالمية على الحالات المشمولة بهذا القسم طالما أن الحالة تُفهم عمومًا على أنها اضطراب صحة عقلية أو تعاطي مواد من قبل مقدمي الرعاية الصحية الممارسين في التخصصات السريرية ذات الصلة.

(3)

(A) لأغراض هذا القسم، يعني "العلاج الضروري طبيًا لاضطراب الصحة العقلية أو تعاطي المواد" خدمة أو منتجًا يلبي الاحتياجات الخاصة لذلك المريض، بغرض الوقاية من مرض أو إصابة أو حالة أو أعراضها، أو تشخيصها، أو علاجها، بما في ذلك تقليل تفاقم المرض أو الإصابة أو الحالة أو أعراضها، بطريقة تتوافق مع جميع ما يلي:

(i) وفقًا للمعايير المقبولة عمومًا لرعاية اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد.

(ii) مناسب سريريًا من حيث النوع والتكرار والمدى والموقع والمدة.

(iii) ليس في المقام الأول للمنفعة الاقتصادية لشركة التأمين ضد العجز والمؤمن عليهم أو لراحة المريض أو الطبيب المعالج أو مقدم الرعاية الصحية الآخر.

(B) لا تحد هذه الفقرة بأي شكل من الأشكال حقوق المراجعة الطبية المستقلة للمؤمن عليه أو حامل الوثيقة بموجب هذا الفصل.

(4) يعني "مقدم الرعاية الصحية" أيًا مما يلي:

(A) شخص مرخص له بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالمادة 500) من قانون الأعمال والمهن.

(B) معالج زواج وعائلة مساعد أو متدرب معالج زواج وعائلة يعمل وفقًا للمادة 4980.43.3 من قانون الأعمال والمهن.

(C) مقدم خدمة توحد مؤهل أو أخصائي خدمة توحد مؤهل معتمد من قبل جهة وطنية وفقًا للمادة 1374.73 من قانون الصحة والسلامة والمادة 10144.51.

(D) أخصائي اجتماعي سريري مساعد يعمل وفقًا للمادة 4996.23.2 من قانون الأعمال والمهن.

(E) مستشار سريري مهني مساعد أو متدرب مستشار سريري مهني يعمل وفقًا للمادة 4999.46.3 من قانون الأعمال والمهن.

(F) أخصائي نفسي مسجل، كما هو موضح في المادة 2909.5 من قانون الأعمال والمهن.

(G) مساعد نفسي مسجل، كما هو موضح في المادة 2913 من قانون الأعمال والمهن.

(H) متدرب علم نفس أو شخص يخضع للإشراف كما هو منصوص عليه في المادة 2910 أو 2911 من، أو الفقرة الفرعية (d) من المادة 2914 من، قانون الأعمال والمهن.

(5) لأغراض هذا القسم، يكون لـ "المعايير المقبولة عمومًا لرعاية اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد" نفس المعنى المحدد في الفقرة (1) من الفقرة الفرعية (f) من المادة 10144.52.

(6) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز أن تحد من المزايا أو التغطية لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد على العلاج قصير الأجل أو الحاد.

(7) يجب أن تتم جميع قرارات الضرورة الطبية التي تتخذها شركة التأمين ضد العجز فيما يتعلق بكثافة الخدمة، ومستوى وضع الرعاية، واستمرار الإقامة، ونقل أو تسريح المؤمن عليهم الذين تم تشخيصهم باضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد، وفقًا لمتطلبات المادة 10144.52.

(8) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز التي تصرح بنوع معين من العلاج من قبل مقدم خدمة بموجب هذا القسم أن تلغي أو تعدل هذا التصريح بعد أن يقدم مقدم الخدمة خدمة الرعاية الصحية بحسن نية ووفقًا لهذا التصريح لأي سبب، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، إلغاء أو فسخ أو تعديل شركة التأمين اللاحق لعقد المؤمن عليه أو حامل الوثيقة، أو تحديد شركة التأمين اللاحق بأنها لم تتخذ قرارًا دقيقًا بشأن أهلية المؤمن عليه أو حامل الوثيقة. لا يفسر هذا القسم على أنه يوسع أو يغير المزايا المتاحة للمؤمن عليه أو حامل الوثيقة بموجب وثيقة التأمين.

(ب) تشمل المزايا التي يجب تغطيتها بموجب هذا القسم، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

(1) خدمات الرعاية الصحية الأساسية، كما هي محددة في الفقرة الفرعية (b) من المادة 1345 من قانون الصحة والسلامة.

(2) الخدمات الوسيطة، بما في ذلك النطاق الكامل لمستويات الرعاية، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، العلاج السكني، والاستشفاء الجزئي، والعلاج المكثف للمرضى الخارجيين.

(3) الأدوية الموصوفة، إذا كانت الوثيقة تتضمن تغطية للأدوية الموصوفة.

(ج) تشمل الشروط والأحكام المطبقة على المزايا المطلوبة بموجب هذا القسم، والتي يجب تطبيقها بالتساوي على جميع المزايا بموجب وثيقة التأمين ضد العجز، على سبيل المثال لا الحصر، جميع المسؤوليات المالية التالية للمريض:

(1) الحد الأقصى والمزايا السنوية مدى الحياة، إذا لم يحظرها القانون المعمول به.

(2) الدفع المشترك والتأمين المشترك.

(3) الخصومات الفردية والعائلية.

(4) الحدود القصوى للمصاريف من الجيب.

(د) إذا لم تكن خدمات العلاج الضروري طبيًا لاضطراب الصحة العقلية أو تعاطي المواد متاحة ضمن الشبكة في إطار معايير الوصول الجغرافي وفي الوقت المناسب التي يحددها القانون أو اللائحة، يجب على شركة التأمين ضد العجز ترتيب التغطية لضمان تقديم الخدمات الضرورية طبيًا خارج الشبكة وأي خدمات متابعة ضرورية طبيًا، والتي، إلى أقصى حد ممكن، تلبي تلك المعايير الجغرافية ومعايير الوصول في الوقت المناسب. كما هو مستخدم في هذه الفقرة الفرعية، يشمل "ترتيب التغطية لضمان تقديم الخدمات الضرورية طبيًا خارج الشبكة"، على سبيل المثال لا الحصر، توفير الخدمات لتأمين خيارات ضرورية طبيًا خارج الشبكة متاحة للمؤمن عليه ضمن معايير الوصول الجغرافي وفي الوقت المناسب. لا يدفع المؤمن عليه أكثر من نفس حصة التكلفة التي سيدفعها المؤمن عليه مقابل نفس الخدمات المغطاة التي يتلقاها من مقدم خدمة ضمن الشبكة.

(هـ) لا ينطبق هذا القسم على وثائق التأمين التي تغطي الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويض المستشفى، أو مكملات الرعاية الطبية (Medicare supplement)، أو الأسنان فقط، أو البصر فقط.

(و) (1) لغرض الامتثال لهذا القسم، يجوز لشركة تأمين ضد العجز توفير تغطية لجميع أو جزء من خدمات اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المطلوبة بموجب هذا القسم من خلال وثيقة تأمين صحي متخصصة منفصلة أو وثيقة صحة عقلية. لا تنطبق هذه الفقرة على الوثائق الخاضعة للمادة 10112.27.

(2) يجب على شركة تأمين ضد العجز توفير تغطية اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المطلوبة بموجب هذا القسم في منطقة خدمتها بأكملها وفي حالات الطوارئ كما قد تتطلبه القوانين واللوائح المعمول بها. لأغراض هذا القسم، لا تُمنع وثائق التأمين ضد العجز التي توفر مزايا للمؤمن عليهم من خلال ترتيبات التعاقد مع مقدمي الخدمات المفضلين من مطالبة المؤمن عليهم الذين يقيمون أو يعملون في مناطق جغرافية تخدمها وثائق تأمين صحي متخصصة أو وثائق تأمين صحة عقلية بتأمين جميع أو جزء من خدمات الصحة العقلية الخاصة بهم ضمن تلك المناطق الجغرافية التي تخدمها وثائق تأمين صحي متخصصة أو وثائق تأمين صحة عقلية، شريطة أن تكون جميع خدمات الصحة العقلية أو اضطرابات تعاطي المواد المناسبة متاحة بالفعل ضمن تلك المناطق الجغرافية للخدمة ضمن معايير التوقيت.

(3) بغض النظر عن أي قانون آخر، عند تقديم المزايا المطلوبة بموجب هذا القسم، يجوز لشركة تأمين ضد العجز استخدام إدارة الحالات، ومقدمي الخدمات ضمن الشبكة، وتقنيات مراجعة الاستخدام، والموافقة المسبقة، والدفع المشترك، أو غيرها من أساليب تقاسم التكاليف، شريطة أن تكون هذه الممارسات متوافقة مع المادة 10144.4 من هذا القانون، والمادة 2052 من قانون الأعمال والمهن.

(ز) لا يفسر هذا القسم على أنه ينكر أو يقيد بأي شكل من الأشكال سلطة الإدارة لضمان امتثال شركة التأمين ضد العجز لهذا القانون.

(ح) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز أن تحد من المزايا أو التغطية للخدمات الضرورية طبيًا على أساس أن تلك الخدمات يجب أو يمكن أن تغطيها برامج الاستحقاق العام، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، التعليم الخاص أو برنامج التعليم الفردي، أو Medicaid، أو Medicare، أو دخل الضمان التكميلي، أو تأمين الضمان الاجتماعي ضد العجز، ولا يجوز لها تضمين أو فرض شرط تعاقدي يستبعد المزايا المغطاة بخلاف ذلك على أساس أن تلك الخدمات يجب أو يمكن أن تغطيها برامج الاستحقاق العام.

(ط) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز أن تعتمد أو تفرض أو تطبق شروطًا في وثائقها أو اتفاقياتها مع مقدمي الخدمات، كتابةً أو عمليًا، من شأنها تقويض أو تغيير أو التعارض مع متطلبات هذا القسم.

(ي) إذا قرر المفوض أن شركة تأمين ضد العجز قد انتهكت هذا القسم، يجوز للمفوض، بعد إشعار وفرصة مناسبة للاستماع وفقًا لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 5 (الذي يبدأ بالمادة 11500) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة)، بموجب أمر، فرض غرامة مدنية لا تتجاوز خمسة آلاف دولار (5,000 دولار) لكل انتهاك، أو، إذا كان الانتهاك متعمدًا، غرامة مدنية لا تتجاوز عشرة آلاف دولار (10,000 دولار) لكل انتهاك.

تأمين ضد العجز تغطية الصحة العقلية تغطية اضطرابات تعاطي المواد ...

Section § 10144.6

يضمن هذا القانون أن شركات التأمين ضد العجز لا يمكنها الأخذ في الاعتبار ما إذا كانت إقامة الشخص في مستشفى الأمراض النفسية طوعية أم غير طوعية عند اتخاذ قرار بشأن تغطية المطالبة.

تأمين العجز نزيل نفسي داخلي دخول طوعي ...

Section § 10144.51

يفرض هذا القانون على وثائق التأمين الصحي تغطية علاج الصحة السلوكية للتوحد في موعد أقصاه 1 يوليو 2012، بنفس الطريقة المنصوص عليها في القسم 10144.5. ومع ذلك، لا يتطلب تغطية تتجاوز ما تنص عليه المنافع الصحية الأساسية الفيدرالية. يؤكد القانون أن هذه التغطية لا تحل محل الخدمات المقدمة بموجب برامج محددة أخرى أو خطط تعليمية.

يجب على مقدمي التأمين أن يكون لديهم شبكة تضم مقدمي خدمات التوحد المؤهلين الذين يشرفون على الأخصائيين الذين يديرون العلاجات. يشير علاج الصحة السلوكية هنا إلى خدمات مثل تحليل السلوك التطبيقي التي يصممها أطباء أو أخصائيون نفسيون مرخصون، بهدف تحسين القدرات الوظيفية للفرد.

يمكن أن يكون "مقدمو خدمات التوحد المؤهلون" أفرادًا معتمدين وطنياً أو مهنيين مرخصين في مجالات مثل علم النفس أو العلاج. يجب أن يستوفي الأخصائيون ومساعدو الأخصائيين في الخدمة مؤهلات تعليمية وتدريبية معينة للمساعدة في خطط العلاج. لا ينطبق هذا القانون على وثائق التأمين الصحي التي لا تغطي خدمات الصحة العقلية أو السلوكية، أو على برامج صحة عامة معينة.

يُسمح لشركات التأمين باستخدام أساليب تقاسم التكاليف مثل الدفع المشترك أو شبكات مقدمي الرعاية، على غرار المنافع الصحية الأخرى.

(a)

(1) يجب أن توفر كل وثيقة تأمين صحي أيضًا تغطية لعلاج الصحة السلوكية لاضطراب النمو الشامل أو التوحد في موعد أقصاه 1 يوليو 2012. يجب توفير التغطية بنفس الطريقة وتخضع لنفس المتطلبات المنصوص عليها في القسم 10144.5.

(2) على الرغم من الفقرة (1)، اعتبارًا من تاريخ إصدار الاقتراح النهائي لوضع القواعد التنظيمية للمنافع الصحية الأساسية، لا يتطلب هذا القسم تقديم أي منافع تتجاوز المنافع الصحية الأساسية التي ستُطلب من جميع شركات التأمين الصحي بموجب اللوائح الفيدرالية تقديمها بموجب القسم 1302(b) من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تسوية الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152).

(3) لا يؤثر هذا القسم على الخدمات التي يكون الفرد مؤهلاً لها بموجب القسم 4.5 (الذي يبدأ بالقسم 4500) من قانون الرعاية والمؤسسات أو الباب 14 (الذي يبدأ بالقسم 95000) من قانون الحكومة.

(4) لا يؤثر هذا القسم أو يقلل من أي التزام بتقديم الخدمات بموجب برنامج تعليم فردي، كما هو محدد في القسم 56032 من قانون التعليم، أو خطة خدمة فردية، كما هو موضح في القسم 5600.4 من قانون الرعاية والمؤسسات، أو بموجب قانون الأفراد ذوي الإعاقة الفيدرالي (20 U.S.C. Sec. 1400 وما يليه) ولوائحه التنفيذية.

(b) عملاً بالمادة 6 (التي تبدأ بالقسم 2240) من الفصل الفرعي 2 من الفصل 5 من الباب 10 من قانون لوائح كاليفورنيا، يجب على كل شركة تأمين صحي خاضعة لهذا القسم أن تحافظ على شبكة كافية تضم مقدمي خدمات التوحد المؤهلين الذين يشرفون أو يوظفون أخصائيي أو مساعدي خدمات التوحد المؤهلين الذين يقدمون ويديرون علاج الصحة السلوكية. لا يُمنع أي مؤمن صحي من التعاقد الانتقائي مع مقدمي الخدمات ضمن هذه المتطلبات.

(1) يقصد بـ "علاج الصحة السلوكية" الخدمات المهنية وبرامج العلاج، بما في ذلك تحليل السلوك التطبيقي وبرامج التدخل السلوكي القائمة على الأدلة، التي تطور أو تستعيد، إلى أقصى حد ممكن عمليًا، أداء الفرد المصاب باضطراب النمو الشامل أو التوحد، والتي تستوفي جميع المعايير التالية:

(A) يُحدد العلاج من قبل طبيب وجراح مرخص بموجب الفصل 5 (الذي يبدأ بالقسم 2000) من، أو يتم تطويره من قبل أخصائي نفسي مرخص بموجب الفصل 6.6 (الذي يبدأ بالقسم 2900) من، القسم 2 من قانون الأعمال والمهن.

(B) يُقدم العلاج بموجب خطة علاج يحددها مقدم خدمة توحد مؤهل ويُدار من قبل أحد ما يلي:

(i) مقدم خدمة توحد مؤهل.

(ii) أخصائي خدمة توحد مؤهل يشرف عليه مقدم خدمة التوحد المؤهل.

(iii) مساعد أخصائي خدمة توحد مؤهل يشرف عليه مقدم خدمة توحد مؤهل أو أخصائي خدمة توحد مؤهل.

(C) تتضمن خطة العلاج أهدافًا قابلة للقياس على مدى جدول زمني محدد يتم تطويرها والموافقة عليها من قبل مقدم خدمة التوحد المؤهل للمريض المحدد الذي يتلقى العلاج. يجب مراجعة خطة العلاج مرة واحدة على الأقل كل ستة أشهر من قبل مقدم خدمة التوحد المؤهل وتعديلها كلما كان ذلك مناسبًا، ويجب أن تكون متوافقة مع القسم 4686.2 من قانون الرعاية والمؤسسات الذي بموجبه يقوم مقدم خدمة التوحد المؤهل بجميع ما يلي:

(i) يصف الإعاقات الصحية السلوكية للمريض أو التحديات التنموية التي سيتم علاجها.

(ii) يصمم خطة تدخل تتضمن نوع الخدمة، وعدد الساعات، ومشاركة الوالدين اللازمة لتحقيق أهداف الخطة وغاياتها، وتكرار تقييم وتقرير تقدم المريض.

(iii) يقدم خطط تدخل تستخدم ممارسات قائمة على الأدلة، مع فعالية سريرية مثبتة في علاج اضطراب النمو الشامل أو التوحد.

(iv) يوقف خدمات التدخل السلوكي المكثف عندما تتحقق أهداف العلاج وغاياته أو عندما لم تعد مناسبة.

(D) لا تُستخدم خطة العلاج لأغراض توفير أو تعويض خدمات الرعاية المؤقتة أو الرعاية النهارية أو الخدمات التعليمية ولا تُستخدم لتعويض أحد الوالدين عن المشاركة في برنامج العلاج. يجب إتاحة خطة العلاج لشركة التأمين عند الطلب.

(2) يكون لـ "اضطراب النمو الشامل أو التوحد" نفس المعنى والتفسير المستخدمين في القسم 10144.5.

(3) يقصد بـ "مقدم خدمة توحد مؤهل" أي مما يلي:

(A) شخص معتمد من قبل جهة وطنية، مثل مجلس اعتماد محللي السلوك، بشهادة معتمدة من اللجنة الوطنية لوكالات الاعتماد، والذي يصمم أو يشرف على أو يقدم علاجًا لاضطراب النمو الشامل أو التوحد، شريطة أن تكون الخدمات ضمن خبرة وكفاءة الشخص المعتمد وطنياً.

(B) شخص مرخص كطبيب وجراح، أو أخصائي علاج طبيعي، أو أخصائي علاج وظيفي، أو أخصائي نفسي، أو معالج زواج وعائلة، أو أخصائي نفسي تربوي، أو أخصائي اجتماعي سريري، أو مستشار سريري محترف، أو أخصائي أمراض النطق واللغة، أو أخصائي سمعيات بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالقسم 500) من قانون الأعمال والمهن، والذي يصمم أو يشرف على أو يقدم علاجًا لاضطراب النمو الشامل أو التوحد، شريطة أن تكون الخدمات ضمن خبرة وكفاءة المرخص له.

(4) يقصد بـ "أخصائي خدمة توحد مؤهل" فرد يستوفي جميع المعايير التالية:

(A) يقدم علاج الصحة السلوكية، والذي قد يشمل إدارة الحالات السريرية والإشراف على الحالات تحت توجيه وإشراف مقدم خدمة توحد مؤهل.

(B) يشرف عليه مقدم خدمة توحد مؤهل.

(D) هو أحد ما يلي:

(i) مقدم خدمة سلوكية يستوفي مؤهلات التعليم والخبرة الموصوفة في القسم 54342 من الباب 17 من قانون لوائح كاليفورنيا لمحلل سلوك مشارك، أو محلل سلوك، أو مساعد إدارة سلوك، أو مستشار إدارة سلوك، أو برنامج إدارة سلوك.

(ii) مساعد نفسي، أو معالج زواج وعائلة مشارك، أو أخصائي اجتماعي سريري مشارك، أو مستشار سريري محترف مشارك، كما هو محدد ومنظم من قبل مجلس العلوم السلوكية أو مجلس علم النفس.

(E)

(i) لديه تدريب وخبرة في تقديم خدمات لاضطراب النمو الشامل أو التوحد بموجب القسم 4.5 (الذي يبدأ بالقسم 4500) من قانون الرعاية والمؤسسات أو الباب 14 (الذي يبدأ بالقسم 95000) من قانون الحكومة.

(ii) إذا استوفى الفرد الشرط الموضح في البند (ii) من الفقرة الفرعية (D)، يجب على الفرد أيضًا استيفاء المعايير المنصوص عليها في اللوائح المعتمدة بموجب القسم 4686.4 من قانون الرعاية والمؤسسات لأخصائي الصحة السلوكية.

(F) يعمل لدى مقدم خدمة التوحد المؤهل أو كيان أو مجموعة توظف مقدمي خدمات التوحد المؤهلين المسؤولين عن خطة علاج التوحد.

(5) يقصد بـ "مساعد أخصائي خدمة توحد مؤهل" فرد غير مرخص وغير معتمد يستوفي جميع المعايير التالية:

(A) يشرف عليه مقدم خدمة توحد مؤهل أو أخصائي خدمة توحد مؤهل بمستوى إشراف سريري يلبي معايير الممارسة المعترف بها مهنياً.

(B) يقدم العلاج وينفذ الخدمات بموجب خطة علاج تم تطويرها والموافقة عليها من قبل مقدم خدمة التوحد المؤهل.

(D) لديه تعليم وتدريب وخبرة كافية، كما هو معتمد من قبل مقدم خدمة توحد مؤهل أو كيان أو مجموعة توظف مقدمي خدمات التوحد المؤهلين.

(E) يعمل لدى مقدم خدمة التوحد المؤهل أو كيان أو مجموعة توظف مقدمي خدمات التوحد المؤهلين المسؤولين عن خطة علاج التوحد.

(d) لا ينطبق هذا القسم على ما يلي:

(1) وثيقة تأمين صحي متخصصة لا تغطي خدمات الصحة العقلية أو السلوكية أو وثيقة تأمين ضد الحوادث فقط، أو مرض محدد، أو تعويض المستشفى، أو مكملة لبرنامج Medicare.

(2) وثيقة تأمين صحي ضمن برنامج Medi-Cal (الفصل 7 (الذي يبدأ بالقسم 14000) من الجزء 3 من القسم 9 من قانون الرعاية والمؤسسات).

(e) لا يحد هذا القسم من الالتزام بتقديم الخدمات بموجب القسم 10144.5.

(f) كما هو منصوص عليه في القسم 10144.5 وفي الفقرة (1) من البند (a)، عند تقديم المنافع المطلوبة بموجب هذا القسم، يجوز لشركة التأمين الصحي استخدام إدارة الحالات، ومقدمي الخدمات ضمن الشبكة، وتقنيات مراجعة الاستخدام، والموافقة المسبقة، والدفع المشترك، أو غيرها من أساليب تقاسم التكاليف.

علاج الصحة السلوكية تغطية التوحد المنافع الصحية الأساسية ...

Section § 10144.52

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا من شركات التأمين ضد العجز التي توفر تغطية للمستشفيات أو الخدمات الطبية أو الجراحية استخدام المعايير المقبولة عند تحديد ضرورة الرعاية الطبية لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة. يجب عليهم استخدام أحدث المبادئ التوجيهية من المنظمات المهنية ولا يمكنهم تطبيق معايير مختلفة أو أكثر صرامة من تلك المعايير. يجب على شركات التأمين أيضاً التحقق من أن أي معايير مراجعة يتم شراؤها تتوافق مع هذه المعايير.

بالإضافة إلى ذلك، تحتاج شركات التأمين إلى تثقيف موظفيها وأصحاب المصلحة حول المعايير، وضمان تطبيقها بشكل متسق، وتتبع استخدامها في القرارات المتعلقة بالرعاية. إذا انتهكوا هذه القواعد، فقد يواجهون عقوبات مالية. لا ينطبق القانون على أنواع معينة من التأمين، مثل وثائق التأمين الخاصة بالحوادث فقط أو الأسنان فقط.

(a) على شركة التأمين ضد العجز التي توفر تغطية للمستشفيات أو الخدمات الطبية أو الجراحية أن تستند في أي تحديد للضرورة الطبية أو في معايير مراجعة الاستخدام التي تطبقها شركة التأمين، وأي كيان يعمل نيابة عنها، لتحديد الضرورة الطبية لخدمات ومزايا الرعاية الصحية لتشخيص اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة والوقاية منها وعلاجها، إلى المعايير المقبولة عموماً حالياً لرعاية اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة.

(b) عند إجراء مراجعة الاستخدام لجميع خدمات ومزايا الرعاية الصحية المشمولة بالتغطية لتشخيص اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة والوقاية منها وعلاجها لدى الأطفال والمراهقين والبالغين، يجب على شركة التأمين ضد العجز تطبيق المعايير والمبادئ التوجيهية المنصوص عليها في أحدث الإصدارات من معايير العلاج التي طورتها الجمعية المهنية غير الربحية للتخصص السريري ذي الصلة.

(c) عند إجراء مراجعة الاستخدام التي تتضمن قرارات تحديد مستوى الرعاية أو أي قرارات أخرى تتعلق برعاية المرضى تقع ضمن نطاق المصادر المحددة في الفقرة (b)، لا يجوز لشركة التأمين ضد العجز تطبيق معايير مراجعة استخدام مختلفة أو إضافية أو متضاربة أو أكثر تقييداً من المعايير والمبادئ التوجيهية المنصوص عليها في تلك المصادر. لا تمنع هذه الفقرة شركة التأمين ضد العجز من تطبيق معايير مراجعة الاستخدام على خدمات ومزايا الرعاية الصحية لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة التي تستوفي أياً من المعيارين التاليين:

(1) تقع خارج نطاق المعايير والمبادئ التوجيهية المنصوص عليها في المصادر المحددة في الفقرة (b)، شريطة أن تكون معايير مراجعة الاستخدام قد طُورت وفقاً للفقرة (a).

(2) تتعلق بالتقدم التكنولوجي أو أنواع الرعاية التي لا تغطيها أحدث الإصدارات من المصادر المحددة في الفقرة (b)، شريطة أن تكون معايير مراجعة الاستخدام قد طُورت وفقاً للفقرة (a).

(d) إذا قامت شركة تأمين ضد العجز بشراء أو ترخيص معايير مراجعة الاستخدام عملاً بالفقرة (1) أو (2) من البند (c)، يجب على شركة التأمين التحقق والتوثيق قبل الاستخدام من أن المعايير قد طُورت وفقاً للفقرة (a).

(e) لضمان الاستخدام السليم للمعايير الموصوفة في الفقرة (b)، يجب على كل شركة تأمين ضد العجز القيام بكل مما يلي:

(1) رعاية برنامج تعليمي رسمي من قبل جمعيات التخصصات السريرية غير الربحية لتثقيف موظفي شركة التأمين ضد العجز، بما في ذلك أي أطراف ثالثة متعاقدة مع شركة التأمين ضد العجز لمراجعة المطالبات، أو إجراء مراجعات الاستخدام، أو اتخاذ قرارات الضرورة الطبية بشأن معايير المراجعة السريرية.

(2) إتاحة البرنامج التعليمي لأصحاب المصلحة الآخرين، بما في ذلك مقدمي الخدمات المشاركين في شركة التأمين والمؤمن عليهم.

(3) توفير، بدون تكلفة، معايير المراجعة السريرية وأي مواد أو موارد تدريبية لمقدمي الخدمات والمرضى المؤمن عليهم.

(4) تتبع وتحديد وتحليل كيفية استخدام معايير المراجعة السريرية لاعتماد الرعاية، ورفض الرعاية، ودعم عملية الاستئناف.

(5) إجراء اختبار موثوقية بين المقيمين لضمان الاتساق في اتخاذ قرارات مراجعة الاستخدام التي تغطي كيفية اتخاذ قرارات الضرورة الطبية. يجب أن يغطي هذا التقييم جميع جوانب مراجعة الاستخدام كما هو محدد في الفقرة (3) من البند (f).

(6) إعداد تقارير موثوقية بين المقيمين حول كيفية استخدام المبادئ التوجيهية السريرية بالاقتران مع عملية إدارة الاستخدام وأنشطة الامتثال للمساواة.

(7) تحقيق معدلات نجاح في موثوقية بين المقيمين لا تقل عن 90 بالمائة، وإذا لم يتم استيفاء هذا الحد، توفير العلاج الفوري لضعف الموثوقية بين المقيمين واختبار موثوقية بين المقيمين لجميع الموظفين الجدد قبل أن يتمكنوا من إجراء مراجعة الاستخدام بدون إشراف.

(f) تنطبق التعريفات التالية لأغراض هذا القسم:

(1) تعني "المعايير المقبولة عموماً لرعاية اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة" معايير الرعاية والممارسة السريرية المعترف بها عموماً من قبل مقدمي الرعاية الصحية الممارسين في التخصصات السريرية ذات الصلة مثل الطب النفسي، وعلم النفس، وعلم الاجتماع السريري، وطب الإدمان والاستشارات، وعلاج الصحة السلوكية عملاً بالقسم 10144.51. تشمل المصادر الصحيحة والمستندة إلى الأدلة التي تحدد المعايير المقبولة عموماً لرعاية اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة الدراسات العلمية والأدبيات الطبية المحكمة، والمبادئ التوجيهية والتوصيات للممارسة السريرية للجمعيات المهنية لمقدمي الرعاية الصحية غير الربحية، والجمعيات المتخصصة والوكالات الحكومية الفيدرالية، وملصقات الأدوية المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.

(2) لـ "اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة" نفس المعنى المحدد في الفقرة (2) من البند (a) من القسم 10144.5.

(3) تعني "مراجعة الاستخدام" أياً مما يلي:

(A) مراجعة استباقية أو بأثر رجعي أو متزامنة والموافقة على، أو تعديل، أو تأخير، أو رفض، بناءً كلياً أو جزئياً على الضرورة الطبية، طلبات مقدمي الرعاية الصحية، أو المؤمن عليهم، أو ممثليهم المفوضين لتغطية خدمات الرعاية الصحية قبل تقديم خدمات الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، أو بأثر رجعي، أو بالتزامن معها.

(B) تقييم الضرورة الطبية، أو الملاءمة، أو مستوى الرعاية، أو شدة الخدمة، أو الفعالية، أو الكفاءة لخدمات الرعاية الصحية، أو المزايا، أو الإجراءات، أو الإعدادات، تحت أي ظروف، لتحديد ما إذا كانت خدمة أو ميزة رعاية صحية تخضع لمتطلب تغطية الضرورة الطبية في وثيقة تأمين ضد العجز مشمولة كضرورة طبية للمؤمن عليه.

(4) تعني "معايير مراجعة الاستخدام" أي معايير، أو مقاييس، أو بروتوكولات، أو مبادئ توجيهية تستخدمها شركة تأمين ضد العجز لإجراء مراجعة الاستخدام.

(g) ينطبق هذا القسم على جميع خدمات ومزايا الرعاية الصحية لتشخيص اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد المخدرة والوقاية منها وعلاجها المشمولة بوثيقة تأمين ضد العجز، بما في ذلك الأدوية الموصوفة.

(h) ينطبق هذا القسم على شركة تأمين ضد العجز التي تغطي نفقات المستشفيات أو الخدمات الطبية أو الجراحية وتجري مراجعة الاستخدام كما هو محدد في هذا القسم، وأي كيان أو مقدم خدمة متعاقد يؤدي وظائف مراجعة الاستخدام أو إدارة الاستخدام نيابة عن شركة تأمين.

(i) إذا قرر المفوض أن شركة تأمين ضد العجز قد انتهكت هذا القسم، يجوز للمفوض، بعد إشعار مناسب وفرصة للاستماع وفقاً لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 5 (الذي يبدأ بالقسم 11500) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة)، أن يفرض، بأمر، غرامة مدنية لا تتجاوز خمسة آلاف دولار (5,000 دولار) لكل انتهاك، أو، إذا كان الانتهاك متعمداً، غرامة مدنية لا تتجاوز عشرة آلاف دولار (10,000 دولار) لكل انتهاك.

(j) لا يجوز لشركة تأمين ضد العجز اعتماد، أو فرض، أو تطبيق شروط في وثائقها أو اتفاقياتها مع مقدمي الخدمات، كتابةً أو عملياً، تقوض، أو تغير، أو تتعارض مع متطلبات هذا القسم.

(k) لا ينطبق هذا القسم على وثائق التأمين الخاصة بالحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويض المستشفيات، أو مكملات الرعاية الطبية (ميديكير)، أو الأسنان فقط، أو البصر فقط.

شركة تأمين ضد العجز الصحة العقلية اضطرابات تعاطي المواد المخدرة ...

Section § 10144.53

يتطلب هذا القانون من وثائق التأمين ضد العجز تغطية علاجات الصحة العقلية واضطرابات تعاطي المواد الضرورية طبيًا والتي تُقدم في المواقع المدرسية. يجب توفير التغطية حتى لو لم يكن مقدم الخدمة ضمن شبكة التأمين. يجب على المؤسسات التعليمية ومؤسسات التعليم العالي الاستمرار في استيعاب الطلاب ذوي الإعاقة بموجب قوانين أخرى. يمكن للمدرسة أو الكلية الحصول على تعويض عن تقديم هذه الخدمات لأي شخص يبلغ 25 عامًا أو أقل، بشرط أن يتم تقديم الخدمات من قبل مقدمي خدمات مرخصين.

لا يمكن لشركات التأمين طلب موافقة مسبقة لتقديم الخدمات الأولية، ولكن يجوز لها مراجعة المطالبات بعد ذلك. لا يمكن رفض المطالبات إلا إذا لم يكن الطالب مشمولاً بالتأمين، أو لم يتم تقديم الخدمات، أو لم يكن مقدم الخدمة مرخصًا بشكل صحيح. يجب على شركات التأمين دفع إما السعر المتعاقد عليه أو سعر الرسوم مقابل الخدمة المحدد من قبل الولاية. لا يُسمح بأي رسوم إضافية مثل الدفعات المشتركة أو الخصومات، ولا يمكن لمقدمي الخدمات فوترة الطلاب أو عائلاتهم مقابل الخدمات.

سيقدم مفوض التأمين إرشادات لشركات التأمين بشأن الامتثال لهذا القانون، والتي ستكون سارية المفعول حتى يتم اعتماد اللوائح الرسمية.

(a)

(1) وثيقة تأمين ضد العجز صادرة أو معدلة أو مجددة أو مسلمة في أو بعد 1 يناير 2024، والمطلوب منها توفير التغطية للعلاج الضروري طبيًا لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد عملاً بالمواد 10144.5 و 10144.51 و 10144.52، يجب أن تغطي توفير الخدمات المحددة في جدول سداد الرسوم مقابل الخدمة المنشور من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية، كما هو موضح في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (5) من البند (c)، عندما يتم تقديم تلك الخدمات في المواقع المدرسية عملاً بهذا القسم، بغض النظر عن حالة الشبكة للوكالة التعليمية المحلية أو مؤسسة التعليم العالي أو مقدم الرعاية الصحية.

(2) لا يعفي هذا القسم وكالة تعليمية محلية أو مؤسسة تعليم عالٍ من متطلبات استيعاب أو تقديم خدمات للطلاب ذوي الإعاقة عملاً بأي قانون ولاية وقانون اتحادي معمول به، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، القانون الاتحادي لتعليم الأفراد ذوي الإعاقة (20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.)، الجزء 30 (بدءًا من المادة 56000) من القسم 4 من الباب 2 من قانون التعليم، الفصل 26.5 (بدءًا من المادة 7570) من القسم 7 من الباب 1 من قانون الحكومة، والفصل 3 (بدءًا من المادة 3000) من القسم 1 من الباب 5 من قانون لوائح كاليفورنيا.

(b) تنطبق التعريفات التالية لأغراض هذا القسم:

(1) "مقدم الرعاية الصحية" له نفس المعنى المحدد في الفقرة (4) من البند (a) من المادة 10144.5 والفقرة (5) من البند (c) من المادة 10144.51.

(2) "مؤسسة التعليم العالي" تعني كليات المجتمع في كاليفورنيا، أو جامعة ولاية كاليفورنيا، أو جامعة كاليفورنيا.

(3) "وكالة تعليمية محلية" تعني منطقة مدرسية، أو مكتب تعليم بالمقاطعة، أو مدرسة مستقلة، أو مدارس كاليفورنيا للصم، ومدرسة كاليفورنيا للمكفوفين.

(4) "العلاج الضروري طبيًا لاضطراب الصحة العقلية أو تعاطي المواد" له نفس المعنى المحدد في الفقرة (3) من البند (a) من المادة 10144.5.

(5) "اضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المواد" لها نفس المعنى المحدد في الفقرة (2) من البند (a) من المادة 10144.5.

(6) "الموقع المدرسي" يعني مرفقًا أو موقعًا يستخدم لأغراض رياض الأطفال العامة، أو التعليم الابتدائي، أو الثانوي، أو ما بعد الثانوي. يشمل "الموقع المدرسي" أيضًا موقعًا لا تملكه أو تديره مدرسة عامة، أو منطقة مدرسية عامة إذا كانت المدرسة أو المنطقة المدرسية توفر أو ترتب لتوفير علاج ضروري طبيًا لاضطراب الصحة العقلية أو تعاطي المواد لطلابها في ذلك الموقع، بما في ذلك العيادات خارج الحرم الجامعي، وخدمات الاستشارة المتنقلة، والمواقع المماثلة.

(7) "مراجعة الاستخدام" لها نفس المعنى المحدد في الفقرة (3) من البند (f) من المادة 10144.52.

(c) إذا قامت وكالة تعليمية محلية أو مؤسسة تعليم عالٍ بتوفير أو ترتيب توفير خدمات علاج اضطراب الصحة العقلية أو تعاطي المواد الخاضعة لهذا القسم من قبل مقدم رعاية صحية في موقع مدرسي لفرد يبلغ من العمر 25 عامًا أو أقل، يجب على شركة تأمين العجز للطالب أن تسدد للوكالة التعليمية المحلية أو مؤسسة التعليم العالي تكاليف تلك الخدمات.

(1) لا يجوز لشركة تأمين العجز أن تطلب موافقة مسبقة للخدمات المقدمة عملاً بهذا القسم.

(2) يجوز لشركة تأمين العجز إجراء مراجعة بعد المطالبة لتحديد الدفع المناسب للمطالبة. لا يجوز رفض الدفع مقابل الخدمات الخاضعة لهذا القسم إلا إذا قررت شركة تأمين العجز بشكل معقول أن الخدمات قُدمت لطالب غير مشمول بالتأمين، أو لم يتم إجراؤها قط، أو لم يتم تقديمها من قبل مقدم رعاية صحية مرخص أو مصرح له بشكل مناسب لتقديم الخدمات.

(3) على الرغم من الفقرة (1)، يجوز لشركة تأمين العجز أن تطلب موافقة مسبقة للخدمات كما هو مصرح به من قبل المفوض، عملاً بالبند (d).

(4) يجوز لوكالة تعليمية محلية، أو منطقة كلية مجتمع، أو نظام جامعة ولاية كاليفورنيا، أو مجلس أمناء جامعة كاليفورنيا دمج المطالبات لأغراض التقديم إلى شركة تأمين العجز.

(5) يجب على شركة تأمين العجز توفير السداد للخدمات المقدمة للطلاب عملاً بهذا القسم بأكبر من أي من المبلغين التاليين:

(A) السعر المتعاقد عليه لشركة تأمين العجز مع الوكالة التعليمية المحلية، أو مؤسسة التعليم العالي، أو مقدم الرعاية الصحية، إن وجد.

(B) معدل سداد الرسوم مقابل الخدمة المنشور من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية للخدمات نفسها أو المشابهة المقدمة في بيئة العيادات الخارجية، عملاً بالمادة 5961.4 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات.

(6) يجب على شركة تأمين العجز توفير السداد للخدمات المقدمة عملاً بهذا القسم امتثالاً لمتطلبات الدفع في الوقت المناسب للمطالبات كما هو مطلوب بموجب هذا الفصل.

(7) لا تخضع الخدمات المقدمة عملاً بهذا القسم للدفع المشترك، أو التأمين المشترك، أو الخصم، أو أي شكل آخر من أشكال تقاسم التكاليف.

(8) لا يجوز للفرد أو الكيان أن يفوتر حامل الوثيقة أو المؤمن عليه، ولا أن يسعى للحصول على سداد من حامل الوثيقة أو المؤمن عليه، مقابل الخدمات المقدمة عملاً بهذا القسم.

(d) يجب على المفوض إصدار إرشادات لشركات تأمين العجز فيما يتعلق بالامتثال لهذا القسم، بالإضافة إلى المتطلبات اللازمة للامتثال للمادة 5961.4 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات. لا تخضع هذه الإرشادات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (بدءًا من المادة 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة). تكون الإرشادات الصادرة عملاً بهذا البند سارية المفعول فقط حتى يعتمد المفوض لوائح عملاً بقانون الإجراءات الإدارية.

تغطية التأمين ضد العجز علاج الصحة العقلية علاج اضطرابات تعاطي المواد ...

Section § 10144.54

اعتبارًا من 1 يوليو 2023، يجب أن تغطي وثائق التأمين الصحي التقييمات والخدمات الصحية المحددة في اتفاقيات أو خطط CARE المعتمدة من المحكمة، بغض النظر عن وضع مزود الخدمة ضمن الشبكة. لا يمكن لشركات التأمين طلب موافقة مسبقة، باستثناء الأدوية، ما لم تسمح الإدارة بذلك لاحقًا. يمكنهم مراجعة المطالبات، ولكن لا يمكنهم رفضها إلا إذا لم يكن الشخص مؤمنًا عليه، أو لم تُنفذ الخدمات، أو كان المزودون غير مرخصين. يجب أن تتطابق تعويضات الخدمات مع الأسعار المتعاقد عليها أو أسعار Medi-Cal أو تتجاوزها، وتُدفع الأدوية الموصوفة بالأسعار المتعاقد عليها. لا تنطبق أي تكاليف إضافية مثل الدفع المشترك أو الخصومات على الخدمات المقدمة بموجب خطة CARE، ولا يمكن تحميل الأفراد المؤمن عليهم أي رسوم. قد تقدم الإدارة إرشادات مؤقتة حتى يتم وضع لوائح رسمية. يجب على شركات التأمين الاستمرار في اتباع المتطلبات الأخرى بموجب القسم 10144.5.

(a) يجب أن تغطي وثيقة التأمين الصادرة أو المعدلة أو المجددة أو المسلمة في أو بعد 1 يوليو 2023، تكلفة إعداد تقييم عملاً بالقسم 5977.1 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات وتوفير جميع خدمات الرعاية الصحية للمؤمن عليه عندما تكون مطلوبة أو موصى بها للمؤمن عليه بموجب اتفاقية CARE أو خطة CARE معتمدة من قبل محكمة وفقًا لسلطة المحكمة بموجب الأقسام 5977.1 و 5977.2 و 5977.3 و 5982 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات، بغض النظر عما إذا كانت الخدمة مقدمة من قبل مزود ضمن الشبكة أو خارجها.

(b)

(1) لا يجوز لشركة التأمين أن تطلب موافقة مسبقة للخدمات، بخلاف الأدوية الموصوفة، المقدمة بموجب اتفاقية CARE أو خطة CARE معتمدة من قبل محكمة عملاً بالجزء 8 (الذي يبدأ بالقسم 5970) من القسم 5 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات.

(2) يجوز لشركة التأمين إجراء مراجعة بعد المطالبة لتحديد الدفع المناسب للمطالبة. لا يجوز رفض الدفع مقابل الخدمات الخاضعة لهذا القسم إلا إذا قررت شركة التأمين بشكل معقول أن المؤمن عليه لم يكن مؤمنًا عليه وقت تقديم الخدمات، أو أن الخدمات لم تُنفذ أبدًا، أو أن الخدمات لم تُقدم من قبل مزود رعاية صحية مرخص أو مخول بشكل مناسب لتقديم الخدمات.

(3) على الرغم من الفقرة (1)، يجوز لشركة التأمين أن تطلب موافقة مسبقة للخدمات كما تسمح به الإدارة عملاً بالفقرة الفرعية (e).

(c)

(1) يجب على شركة التأمين أن توفر سدادًا للخدمات المقدمة للمؤمن عليه عملاً بهذا القسم، بخلاف الأدوية الموصوفة، بأكبر من أي من المبلغين التاليين:

(A) السعر المتعاقد عليه لشركة التأمين مع المزود.

(B) معدل السداد مقابل الخدمة أو الحالة المدفوع في برنامج Medi-Cal للخدمات نفسها أو المشابهة كما تحددها إدارة خدمات الرعاية الصحية بالولاية.

(2) يجب على شركة التأمين أن توفر سدادًا للأدوية الموصوفة المقدمة للمؤمن عليه عملاً بهذا القسم بالسعر المتعاقد عليه لشركة التأمين.

(3) يجب على شركة التأمين أن توفر سدادًا للخدمات المقدمة عملاً بهذا القسم بما يتوافق مع متطلبات الدفع في الوقت المناسب للمطالبات، كما هو مطلوب بموجب هذا الفصل.

(d) الخدمات المقدمة للمؤمن عليه بموجب اتفاقية CARE أو خطة CARE، باستثناء الأدوية الموصوفة، لا تخضع للدفع المشترك، أو التأمين المشترك، أو الخصم، أو أي شكل آخر من أشكال تقاسم التكلفة. لا يجوز لأي فرد أو كيان أن يفوتر المؤمن عليه، ولا أن يطلب سدادًا من المؤمن عليه، مقابل الخدمات المقدمة بموجب اتفاقية CARE أو خطة CARE، بغض النظر عما إذا كانت الخدمة مقدمة من قبل مزود ضمن الشبكة أو خارجها.

(e) في موعد أقصاه 1 يوليو 2023، يجوز للإدارة إصدار إرشادات لشركات التأمين بشأن الامتثال لهذا القسم. لا تخضع هذه الإرشادات لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة). تكون الإرشادات الصادرة عملاً بهذه الفقرة الفرعية سارية المفعول فقط حتى تعتمد الإدارة لوائح عملاً بقانون الإجراءات الإدارية.

(f) لا يعفي هذا القسم شركة التأمين من الامتثال للقسم 10144.5.

التغطية التأمينية اتفاقية CARE موافقة مسبقة ...

Section § 10144.55

يتطلب هذا القانون أن أي وثيقة تأمين عجز قصير الأجل، تستمر لمدة سنتين أو أقل، صادرة أو مجددة في كاليفورنيا بعد 1 يوليو 2014، يجب أن تغطي حالات العجز الناتجة عن الأمراض العقلية الشديدة. يشمل ذلك حالات مثل الفصام، والاضطراب ثنائي القطب، واضطرابات الاكتئاب الرئيسية (بما في ذلك اكتئاب ما بعد الولادة)، واضطراب الهلع، وغيرها مثل اضطراب الوسواس القهري، والتوحد، وفقدان الشهية، والشره العصبي.

(a) كل وثيقة تأمين دخل العجز، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (c) من المادة 799.01، التي تكون مدتها قصيرة ومحدودة بسنتين أو أقل، والتي تصدر أو تعدل أو تجدد في أو بعد 1 يوليو 2014، والتي توفر مزايا دخل العجز، يجب أن توفر تغطية للعجز الناتج عن الأمراض العقلية الشديدة.

(b) لأغراض هذا القسم، تشمل "الأمراض العقلية الشديدة" ما يلي:

(1) الفصام.

(2) الاضطراب الفصامي الوجداني.

(3) الاضطراب ثنائي القطب (المرض الهوسي الاكتئابي).

(4) اضطرابات الاكتئاب الرئيسية، بما في ذلك اكتئاب ما بعد الولادة.

(5) اضطراب الهلع.

(6) اضطراب الوسواس القهري.

(7) اضطراب النمو الشامل أو التوحد.

(8) فقدان الشهية العصبي.

(9) الشره العصبي.

تأمين دخل العجز وثيقة تأمين قصيرة الأجل تغطية الصحة العقلية ...

Section § 10144.56

يتطلب هذا القانون من شركات تأمين العجز في كاليفورنيا التحقق من مؤهلات مقدمي الرعاية الصحية المتخصصين في الصحة العقلية واضطرابات تعاطي المخدرات في غضون 60 يومًا من استلام طلب اعتماد مكتمل، وذلك للعقود التي تبدأ أو تعدل أو تجدد بعد 1 يناير 2023. يجب على شركات التأمين إخطار المتقدمين في غضون سبعة أيام عمل لتأكيد استلام الطلب واكتماله. تجدر الإشارة إلى أن هذه الفترة البالغة 60 يومًا تغطي عملية الاعتماد فقط ولا تشمل إتمام العقود.

(a) بالنسبة لعقود مقدمي الخدمات الصادرة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد 1 يناير 2023، يتعين على شركة تأمين العجز التي توفر تغطية لاضطرابات الصحة العقلية وتعاطي المخدرات والتي تعتمد مقدمي الرعاية الصحية لتلك الخدمات لشبكاتها، تقييم مؤهلات مقدم الرعاية الصحية والتحقق منها في غضون 60 يومًا من استلام طلب اعتماد مقدم الخدمة مكتملًا. عند استلام الطلب من قبل قسم الاعتماد، يجب على شركة تأمين العجز إخطار مقدم الطلب في غضون سبعة أيام عمل، للتحقق من الاستلام وإبلاغ مقدم الطلب ما إذا كان الطلب مكتملًا. يجب أن ينطبق الجدول الزمني البالغ 60 يومًا على عملية الاعتماد فقط ولا يشمل إتمام التعاقد.

(b) لأغراض هذا القسم، يكون لمصطلحي "اضطراب الصحة العقلية وتعاطي المخدرات" و"مقدم الرعاية الصحية" نفس المعاني المحددة في القسم 10144.5.

شركة تأمين العجز تغطية الصحة العقلية تغطية اضطرابات تعاطي المخدرات ...

Section § 10144.57

يفرض هذا القانون أن وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا يجب أن تغطي خدمات أزمات الصحة السلوكية، بما في ذلك تلك التي تقدمها مراكز 988 أو فرق الأزمات المتنقلة، دون الحاجة إلى موافقة مسبقة. لا يمكن لشركات التأمين رفض الدفع مقابل هذه الخدمات إلا إذا تم تحديد أن الرعاية المعقولة لم تُقدم. قد تتطلب رعاية ما بعد الاستقرار موافقة مسبقة، ويجب على شركات التأمين الاستجابة في غضون 30 دقيقة من الاتصال بها من قبل مقدمي الخدمات. يمكن لمقدمي الخدمات فقط تحصيل مبلغ المشاركة في التكلفة ضمن الشبكة من المرضى مقابل الخدمات خارج الشبكة، ويجب على شركات التأمين سداد تكاليف الخدمات المغطاة لمقدمي الخدمات. بالإضافة إلى ذلك، لا ينطبق القانون على وثائق التأمين التكميلية لبرنامج Medicare، أو وثائق التأمين الخاصة بالأسنان فقط، أو وثائق التأمين الخاصة بالرؤية فقط. يمنح القانون مفوض التأمين سلطة وضع لوائح لضمان تنفيذه.

(a) تشمل تغطية علاج الصحة العقلية واضطرابات تعاطي المواد عملاً بالقسم 10144.5 خدمات أزمات الصحة السلوكية التي يقدمها لجهة مؤمن عليها مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية، على النحو المنصوص عليه في الفصل 1 (الذي يبدأ بالقسم 53123.1) من الجزء 1 من القسم 2 من الباب 5 من قانون الحكومة، بغض النظر عما إذا كانت الخدمة مقدمة من قبل مقدم أو مرفق ضمن الشبكة أو خارجها. فيما يتعلق بخدمات أزمات الصحة السلوكية التي يقدمها لجهة مؤمن عليها مركز 988 أو فريق أزمات متنقل، يجب أن تغطي وثيقة التأمين الصحي، كحد أدنى، جميع البنود والخدمات المؤهلة للتغطية بموجب برنامج Medi-Cal.

(b)

(1) لا يجوز لشركة التأمين أن تطلب موافقة مسبقة على خدمات ورعاية استقرار أزمات الصحة السلوكية المقدمة من قبل مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية.

(2) على الرغم من أي قانون آخر، لا يجوز رفض الدفع مقابل خدمات ورعاية استقرار أزمات الصحة السلوكية عملاً بهذا القسم ما لم تحدد شركة التأمين الصحي بشكل معقول أن الرعاية لم تُقدم.

(3) إذا كانت متطلبات الموافقة المسبقة الخاصة بها تتوافق مع القسم 10144.4، يجوز لشركة التأمين الصحي أن تطلب موافقة مسبقة على رعاية ما بعد الاستقرار. إذا كان هناك خلاف بين شركة تأمين صحي ومقدم أو مرفق خدمات أزمات الصحة السلوكية بشأن الحاجة إلى رعاية ما بعد الاستقرار، تتحمل شركة التأمين مسؤولية رعاية المؤمن عليه من خلال الترتيب الفوري للرعاية عملاً بالقسم 10144.5 بمستوى رعاية يتم تحديده وفقًا لمعايير مراجعة الاستخدام بموجب القسم 10144.52.

(4) لا يجوز لشركة التأمين أن تطلب، تحت أي ظرف من الظروف، من مقدم أو مرفق خدمات أزمات الصحة السلوكية تفريغ أو نقل مؤمن عليه قبل حدوث الاستقرار أو قبل إجراء مراجعة الاستخدام وفقًا للقسمين 10144.5 و 10144.52.

(c)

(1) إذا كانت الموافقة المسبقة مطلوبة لرعاية ما بعد الاستقرار، يجب على شركة التأمين الصحي التي يتصل بها مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية، في غضون 30 دقيقة من وقت الاتصال الأولي للمقدم، إما أن تأذن برعاية ما بعد الاستقرار أو تبلغ المقدم بأنها سترتب للنقل الفوري لرعاية المؤمن عليه إلى مقدم آخر.

(2) يجب على شركة التأمين الصحي التي يتصل بها مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية، أن تسدد للمقدم أو المرفق تكاليف رعاية ما بعد الاستقرار المقدمة للمؤمن عليه إذا حدث أي مما يلي:

(A) أذنت شركة التأمين الصحي لمركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية بتقديم رعاية ما بعد الاستقرار.

(B) لم تستجب شركة التأمين الصحي للاتصال الأولي للمقدم أو لم تتخذ قرارًا بشأن ما إذا كانت ستأذن برعاية ما بعد الاستقرار أو تنقل رعاية المؤمن عليه على الفور ضمن الإطار الزمني المحدد في الفقرة (1).

(C) يوجد تأخير غير معقول في نقل رعاية المؤمن عليه إلى مقدم آخر، ويحدد المقدم أن المؤمن عليه يحتاج إلى رعاية ما بعد الاستقرار.

(3) يجب على شركة التأمين الصحي أن تعرض بشكل بارز على موقعها الإلكتروني رقم الهاتف المحدد للمقدمين غير المتعاقدين للحصول على موافقة فورية لنقل رعاية مؤمن عليه مستقر إلى مقدم آخر أو موافقة لتقديم رعاية ما بعد الاستقرار. يجب على شركة التأمين الصحي التأكد من أن رقم الهاتف المنشور على موقعها الإلكتروني هو رقم الهاتف الصحيح لأغراض هذه الفقرة. يجب على شركة التأمين الصحي تحديث رقم الهاتف على موقعها الإلكتروني في غضون يوم عمل واحد إذا تغير رقم الهاتف. يجب على شركة التأمين الصحي تزويد الإدارة برقم الهاتف.

(4) لا يجوز لشركة التأمين الصحي أن تطلب من مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية إجراء أكثر من مكالمة هاتفية واحدة إلى الرقم الذي قدمته شركة التأمين الصحي مسبقًا. يجوز أن يكون ممثل مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية الذي يجري المكالمة الهاتفية طبيبًا أو جراحًا، ولكنه ليس مطالبًا بذلك.

(5) لا يجوز لمركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية أن يفوتر مريضًا مؤمنًا عليه لدى شركة تأمين صحي مقابل رعاية ما بعد الاستقرار، باستثناء مبلغ المشاركة في التكلفة ضمن الشبكة كما هو محدد في الفقرة (2) من البند (د). يجوز للمؤمن عليه الذي يتم فوترته بانتهاك لهذا القسم الإبلاغ عن استلام الفاتورة إلى شركة التأمين الصحي والإدارة. تحيل الإدارة ذلك التقرير إلى وزارة الصحة العامة بالولاية.

(d)

(1) يجب على شركة التأمين أن تسدد لمركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية تكاليف خدمات ورعاية أزمات الصحة السلوكية الطارئة أو غير الطارئة عملاً بهذا القسم، بما يتوافق مع متطلبات الأقسام 10123.13 و 10123.147 وأي متطلبات أخرى سارية من هذا الجزء.

(2) إذا تلقى مؤمن عليه خدمات ورعاية أزمات الصحة السلوكية عملاً بهذا القسم من مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية وهو مقدم خارج الشبكة، لا يدفع المؤمن عليه أكثر من نفس المشاركة في التكلفة التي كان سيدفعها مقابل نفس البنود أو الخدمات التي يتلقاها من مقدم ضمن الشبكة. يشار إلى هذا المبلغ باسم “مبلغ المشاركة في التكلفة ضمن الشبكة.” لا يجوز لمركز 988 خارج الشبكة، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية أن يفوتر أو يجمع مبلغًا من المؤمن عليه مقابل الخدمات الخاضعة لهذا القسم باستثناء مبلغ المشاركة في التكلفة ضمن الشبكة.

(e) لأغراض هذا القسم:

(1) “خدمات أزمات الصحة السلوكية” لها نفس المعنى المنصوص عليه في القسم 53123.1.5 من قانون الحكومة.

(2) “خدمات استقرار أزمات الصحة السلوكية” تعني بنود وخدمات الرعاية الصحية الضرورية لتحديد ما إذا كانت هناك أزمة صحة سلوكية، وإذا كانت هناك أزمة صحة سلوكية، الرعاية والعلاج الضروريين لاستقرار أزمة الصحة السلوكية، ضمن قدرة مركز 988، أو فريق أزمات متنقل، أو أي مقدم آخر لخدمات أزمات الصحة السلوكية.

(3) “رعاية ما بعد الاستقرار” تعني الرعاية الضرورية طبيًا المقدمة بعد استقرار أزمة صحة سلوكية.

(4) يعتبر المؤمن عليه “مستقرًا” أو قد حدث “الاستقرار” عندما، في رأي المقدم أو المرفق المعالج، تكون حالة المؤمن عليه بحيث، ضمن الاحتمال الطبي المعقول، يتم استيفاء المعيارين التاليين:

(A) من غير المحتمل أن يؤدي التدهور المادي لحالة المؤمن عليه إلى حدوثه، أو أن يحدث أثناء، تفريغ أو نقل المؤمن عليه إلى رعاية مقدم أو مرفق آخر.

(B) يكون المؤمن عليه قادرًا على السفر بأمان من موقع الرعاية باستخدام وسائل نقل غير طبية أو نقل طبي غير طارئ. تستمر شركة التأمين الصحي في تغطية جميع الخدمات والرعاية كخدمات استقرار أزمات الصحة السلوكية حتى يتم تفريغ المؤمن عليه أو نقله.

(f) لا يعفي هذا القسم شركة تأمين العجز من الامتثال للقسم 10144.5 أو أي متطلب آخر من هذا الجزء.

(g) لا ينطبق هذا القسم على وثائق التأمين الصحي التكميلية لبرنامج Medicare، أو وثائق التأمين الخاصة بالأسنان فقط، أو وثائق التأمين الخاصة بالرؤية فقط.

(h) يجوز للمفوض إصدار لوائح تخضع لقانون الإجراءات الإدارية (الفصل 3.5 (الذي يبدأ بالقسم 11340) من الجزء 1 من القسم 3 من الباب 2 من قانون الحكومة) لتنفيذ هذا القسم، والأقسام 10144.4، 10144.5، 10144.51، أو 10144.52 من هذا القانون. لا يفسر هذا البند على أنه يضعف أو يقيد سلطة المفوض في وضع القواعد بموجب حكم آخر من هذا القانون أو قانون الإجراءات الإدارية.

خدمات أزمات الصحة السلوكية مركز 988 فريق أزمات متنقل ...

Section § 10144.58

يفرض هذا القانون على شركات التأمين ضد العجز، بالنسبة للوثائق التي تبدأ أو تتغير في أو بعد 1 يوليو (July 1), 2025، أن تنشئ نظامًا لدفع مقدمي الرعاية الصحية مقابل علاج الصحة النفسية واضطرابات تعاطي المواد المدمج مع الرعاية الأولية. يمكن أن تتبع عملية الدفع هذه نفس القواعد المستخدمة لبرنامج (program) Medicare.

تأمين ضد العجز علاج الصحة النفسية اضطراب تعاطي المواد ...

Section § 10145

يضمن هذا القانون عدم تمييز شركات التأمين ضد الأفراد المكفوفين أو ضعاف البصر جزئيًا عند تقديم تأمين على الحياة أو معاشات تقاعد أو تأمين ضد الإعاقة. فهو يمنعهم من رفض التغطية، أو تحديدها، أو فرض أسعار مختلفة فقط بسبب العمى أو ضعف البصر الجزئي.

يعرف القانون "العمى أو ضعف البصر الجزئي" بمصطلحات طبية محددة، تشمل حدة بصر مركزية محدودة أو مجال رؤية مقيد. ويجب أن يتم اعتماد هذا التعريف من قبل طبيب عيون متخصص أو أخصائي بصريات مرخص.

لا يجوز لأي مؤمِّن يصدر أو يقدم أو يدير أي عقد تأمين فردي أو جماعي يوفر مزايا التأمين على الحياة أو معاشات التقاعد أو الإعاقة، تم التقدم بطلبها وإصدارها في أو بعد 1 يناير 1986، أن يرفض التأمين، أو يرفض الاستمرار في التأمين، أو يحد من مبلغ التغطية أو نطاقها أو نوعها المتاحة للفرد، أو يفرض سعرًا مختلفًا لنفس التغطية فقط بسبب العمى أو ضعف البصر الجزئي.

يقصد بـ "العمى أو ضعف البصر الجزئي" حدة البصر المركزية التي لا تزيد عن 20/200 في العين الأفضل، بعد التصحيح، أو حدة بصر أكبر من 20/200 ولكن مع قيود في مجالات الرؤية بحيث يشكل أوسع قطر للمجال البصري زاوية لا تزيد عن 20 درجة، على أن تكون معتمدة من قبل طبيب وجراح مرخص متخصص في أمراض العيون أو أخصائي بصريات مرخص.

التمييز في التأمين تغطية العمى حقوق ضعاف البصر جزئيًا ...

Section § 10145.2

أي وثيقة تأمين ضد العجز في كاليفورنيا صادرة أو معدلة أو مجددة بعد 1 يوليو 2002، يجب أن تغطي لقاحات الإيدز التي وافقت عليها إدارة الغذاء والدواء وأوصت بها هيئة الصحة العامة الأمريكية. ومع ذلك، لا يتعين على هذه الوثائق تغطية التجارب السريرية المتعلقة بلقاحات الإيدز أو أي لقاحات إيدز قيد التحقيق تمت الموافقة عليها كطلبات أدوية جديدة.

لا ينطبق شرط التغطية هذا على التأمين الخاص بالرؤية فقط، أو الأسنان، أو الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويض المستشفى، أو مكملات الرعاية الطبية (Medicare)، أو مكملات برنامج الرعاية الصحية العسكرية (CHAMPUS)، أو الرعاية طويلة الأجل، أو تأمين دخل العجز. بالنسبة لتأمين تعويض المستشفى، أو الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، لا تسري هذه المزايا إلا إذا كانت الشروط العامة للوثيقة تغطيها بالفعل. لا يفرض القانون مزايا جديدة لهذه الأنواع من التأمين.

ويؤكد أيضًا أن شركات التأمين لا تزال تستطيع التفاوض على اللقاحات بأفضل سعر.

(a) كل وثيقة تأمين ضد العجز صادرة أو معدلة أو مجددة في أو بعد 1 يوليو 2002، والتي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، يجب أن توفر تغطية للقاح متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) المعتمد للتسويق من قبل إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية والموصى به من قبل هيئة الصحة العامة بالولايات المتحدة.

(b) لا يجوز تفسير هذا القسم على أنه يتطلب من الوثيقة توفير تغطية لأي تجارب سريرية تتعلق بلقاح الإيدز أو لأي لقاح للإيدز تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية في شكل طلب دواء جديد قيد التحقيق.

(c) لا ينطبق هذا القسم على التأمين الخاص بالرؤية فقط، أو الأسنان فقط، أو الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويض المستشفى، أو مكملات الرعاية الطبية (Medicare)، أو مكملات برنامج الرعاية الصحية العسكرية (CHAMPUS)، أو الرعاية طويلة الأجل، أو تأمين دخل العجز. بالنسبة لتغطية تأمين تعويض المستشفى، أو الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، لا تسري المزايا بموجب هذا القسم إلا بالقدر الذي تكون فيه المزايا مشمولة بموجب الشروط والأحكام العامة التي تنطبق على جميع المزايا الأخرى بموجب الوثيقة أو الشهادة. لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يفرض تفويضًا جديدًا للمزايا على تأمين الحوادث فقط، أو تعويض المستشفى، أو الأمراض المحددة.

(d) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم بأي شكل من الأشكال على أنه يحد أو يعيق سلطة أو مسؤولية شركة تأمين ضد العجز في التفاوض على السعر الأكثر فعالية من حيث التكلفة لشراء اللقاحات.

تغطية لقاح الإيدز متطلبات تأمين العجز لقاحات معتمدة من إدارة الغذاء والدواء ...

Section § 10145.3

يفرض هذا القانون على شركات التأمين ضد العجز التي تقدم منافع المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي أن توفر عملية مراجعة مستقلة عندما ترفض تغطية العلاجات التجريبية أو قيد البحث. هذا مخصص للمرضى الذين يعانون من حالات مهددة للحياة أو مسببة للعجز إذا لم يكن هناك علاج قياسي فعال متاح. للتأهل، يجب أن يوصي طبيب المريض بعلاج يعتقد أنه أكثر فائدة من الخيارات القياسية، ويجب أن تكون شركة التأمين قد رفضت العلاج بحجة أنه تجريبي.

سيقوم مراجع طبي مستقل بتقييم الحالة بناءً على الأدلة العلمية. يجب على شركات التأمين إخطار المرضى بحقهم في مراجعة خارجية على الفور. يجب أن تكون عملية المراجعة سريعة إذا كان العلاج يحتاج إلى البدء قريبًا لتحقيق الفعالية. يحدد القانون أنواعًا محددة من الأدلة العلمية التي يجب على المراجعين استخدامها لاتخاذ قرارهم. تم فرض بدء هذه العملية اعتبارًا من 1 يناير 2001.

(a) يجب على كل شركة تأمين ضد العجز تغطي منافع المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي أن توفر عملية مراجعة خارجية مستقلة لفحص قرارات التغطية الصادرة عن شركة التأمين فيما يتعلق بالعلاجات التجريبية أو قيد البحث للمؤمن عليهم الأفراد الذين يستوفون جميع المعايير التالية:

(1)

(A) يعاني المؤمن عليه من حالة مهددة للحياة أو مسببة لعجز خطير.

(B) لأغراض هذا القسم، تعني عبارة "مهددة للحياة" أيًا من التالي أو كليهما:

(i) أمراض أو حالات يكون فيها احتمال الوفاة مرتفعًا ما لم يتم إيقاف مسار المرض.

(ii) أمراض أو حالات ذات نتائج قد تكون مميتة، حيث تكون النقطة النهائية للتدخل السريري هي البقاء على قيد الحياة.

(2) يشهد طبيب المؤمن عليه أن المؤمن عليه يعاني من حالة، كما هي معرفة في الفقرة (1)، لم تكن العلاجات القياسية فعالة في تحسين حالة المؤمن عليه، أو التي لن تكون العلاجات القياسية مناسبة طبيًا للمؤمن عليه، أو التي لا يوجد لها علاج قياسي أكثر فائدة تغطيه شركة التأمين من العلاج المقترح بموجب الفقرة (3).

(3) إما (A) أوصى طبيب المؤمن عليه المتعاقد بدواء أو جهاز أو إجراء أو علاج آخر يشهد الطبيب كتابةً أنه من المرجح أن يكون أكثر فائدة للمؤمن عليه من أي علاجات قياسية متاحة، أو (B) طلب المؤمن عليه، أو طبيب المؤمن عليه المرخص والمعتمد من البورد أو المؤهل للحصول على شهادة البورد والمؤهل للممارسة في مجال الممارسة المناسب لعلاج حالة المؤمن عليه، علاجًا من المرجح، بناءً على وثيقتين من الأدلة الطبية والعلمية، كما هي معرفة في الفقرة الفرعية (d)، أن يكون أكثر فائدة للمؤمن عليه من أي علاج قياسي متاح. يجب أن تتضمن شهادة الطبيب بموجب هذه الفقرة الفرعية بيانًا بالأدلة التي اعتمد عليها الطبيب في شهادته أو توصيته. لا يُفسر أي شيء في هذه الفقرة الفرعية على أنه يتطلب من شركة التأمين دفع تكاليف خدمات طبيب غير متعاقد، مقدمة بموجب هذه الفقرة الفرعية، والتي لا تغطيها العقد بخلاف ذلك.

(4) رفضت شركة التأمين تغطية المؤمن عليه لدواء أو جهاز أو إجراء أو علاج آخر موصى به أو مطلوب بموجب الفقرة (3)، ما لم تكن تغطية العلاج المحدد مستثناة بموجب عقد شركة التأمين.

(5) سيكون الدواء أو الجهاز أو الإجراء أو العلاج المحدد الموصى به بموجب الفقرة (3) خدمة مغطاة باستثناء قرار شركة التأمين بأن العلاج تجريبي أو قيد البحث.

(b) يجب أن يخضع قرار شركة التأمين برفض أو تأخير أو تعديل العلاجات التجريبية أو قيد البحث لعملية المراجعة الطبية المستقلة المنشأة بموجب المادة 3.5 (التي تبدأ بالقسم 10169) من الفصل 1 من الجزء 2 من القسم 2، باستثناء أنه بدلاً من المعلومات المحددة في الفقرة الفرعية (b) من القسم 10169.3، يجب على المراجع الطبي المستقل أن يبني قراره على الأدلة الطبية والعلمية ذات الصلة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الأدلة الطبية والعلمية المعرفة في الفقرة الفرعية (d).

(1) يجب على شركة التأمين إخطار المؤمن عليهم المؤهلين كتابةً بفرصة طلب المراجعة الخارجية المستقلة في غضون خمسة أيام عمل من قرار رفض التغطية.

(2) إذا قرر طبيب المؤمن عليه أن العلاج المقترح سيكون أقل فعالية بشكل كبير إذا لم يبدأ على الفور، يجب تقديم تحليلات وتوصيات الخبراء في اللجنة في غضون سبعة أيام من طلب المراجعة المعجلة. بناءً على طلب الخبير، يجب تمديد الموعد النهائي لمدة تصل إلى ثلاثة أيام في حال تأخير تقديم المستندات المطلوبة. تكون الأطر الزمنية المحددة في هذه الفقرة بالإضافة إلى أي أطر زمنية أخرى سارية المفعول واردة في الفقرة الفرعية (c) من القسم 10169.3.

(3) يجب أن يكون تحليل كل خبير وتوصيته مكتوبين وأن يذكرا الأسباب التي تجعل العلاج المطلوب من المرجح أو غير المرجح أن يكون أكثر فائدة للمؤمن عليه من أي علاج قياسي متاح، والأسباب التي يوصي بها الخبير بتغطية العلاج من قبل شركة التأمين أو عدم تغطيته، مع ذكر الحالة الطبية المحددة للمؤمن عليه، والوثائق ذات الصلة، والأدلة الطبية والعلمية ذات الصلة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الأدلة الطبية والعلمية كما هي معرفة في الفقرة الفرعية (d)، لدعم توصية الخبير.

(4) يجب توفير تغطية الخدمات المطلوبة بموجب هذا القسم وفقًا للشروط والأحكام المطبقة عمومًا على المنافع الأخرى بموجب العقد.

(d) لأغراض الفقرة الفرعية (b)، تعني "الأدلة الطبية والعلمية" المصادر التالية:

(1) دراسات علمية محكمة من قبل الأقران منشورة في أو مقبولة للنشر من قبل المجلات الطبية التي تستوفي المتطلبات المعترف بها وطنياً للمخطوطات العلمية والتي تقدم معظم مقالاتها المنشورة للمراجعة من قبل خبراء ليسوا جزءًا من هيئة التحرير.

(2) الأدبيات المحكمة من قبل الأقران، والمراجع الطبية الحيوية وغيرها من الأدبيات الطبية التي تستوفي معايير المكتبة الوطنية للطب التابعة للمعاهد الوطنية للصحة للفهرسة في Index Medicus، و Excerpta Medicus (EMBASE)، و Medline، وقاعدة بيانات MEDLARS لأبحاث تقييم تكنولوجيا الخدمات الصحية (HSTAR).

(3) المجلات الطبية المعترف بها من قبل وزير الصحة والخدمات الإنسانية، بموجب القسم 1861(t)(2) من قانون الضمان الاجتماعي.

(4) أي من المراجع التالية:

(A) معلومات الأدوية لخدمة صيدلية المستشفيات الأمريكية.

(B) العلاجات السنية المقبولة للجمعية الأمريكية لطب الأسنان.

(5) أي من المراجع التالية، إذا اعترفت بها المراكز الفيدرالية للرعاية الطبية والخدمات الطبية كجزء من نظام علاج كيميائي مضاد للسرطان:

(A) علم الأدوية السريري لمعيار إلسفير الذهبي.

(B) مرجع الأدوية والمستحضرات البيولوجية للشبكة الوطنية الشاملة للسرطان.

(6) النتائج أو الدراسات أو الأبحاث التي أجرتها أو تحت رعاية وكالات الحكومة الفيدرالية ومعاهد الأبحاث الفيدرالية المعترف بها وطنياً، بما في ذلك الوكالة الفيدرالية لسياسة وبحوث الرعاية الصحية، والمعاهد الوطنية للصحة، والمعهد الوطني للسرطان، والأكاديمية الوطنية للعلوم، وإدارة تمويل الرعاية الصحية، ومكتب الكونغرس لتقييم التكنولوجيا، وأي مجلس وطني معترف به من قبل المعاهد الوطنية للصحة لغرض تقييم القيمة الطبية للخدمات الصحية.

(7) ملخصات محكمة من قبل الأقران مقبولة للعرض في اجتماعات الجمعيات الطبية الكبرى.

(e) يجب أن تكون عملية المراجعة المستقلة المنشأة بموجب هذا القسم مطلوبة اعتبارًا من 1 يناير 2001 وما بعده.

شركة تأمين ضد العجز مراجعة خارجية مستقلة علاجات تجريبية ...

Section § 10145.4

يضمن هذا القانون أن وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 2020، لا يمكنها منع الأفراد المؤمن عليهم من المشاركة في التجارب السريرية المعتمدة. يجب على شركات التأمين تغطية تكاليف رعاية المرضى الروتينية المتعلقة بهذه التجارب ولا يمكنها التمييز ضد المشاركين. ينطبق القانون سواء أجريت التجربة من قبل مقدم خدمة مشارك أو غير مشارك، حتى لو كان مقدم الخدمة خارج الولاية، طالما لا يوجد مقدم خدمة داخل الولاية يقدم التجربة.

يجب على شركات التأمين أن تدفع لمقدمي الخدمات غير المشاركين نفس السعر الذي تدفعه للمشاركين، مطروحًا منه المشاركة في التكاليف. تتوافق قواعد المشاركة في التكاليف لتكاليف التجارب السريرية مع تلك المطبقة على الخدمات المماثلة خارج التجارب، ما لم يكن هناك مقدم خدمة داخل الولاية لا يقدم التجربة. بالإضافة إلى ذلك، يحدد القانون ما يشكل تجربة سريرية معتمدة ويعرف المؤمن المؤهل، مع التركيز على التجارب الخاصة بالسرطان أو الحالات المهددة للحياة. تشمل الاستثناءات أنواعًا معينة من التأمين، مثل وثائق التأمين الخاصة بالرؤية فقط والأسنان فقط. يدعم القانون حقوق الأفراد المؤمن عليهم في عمليات المراجعة المستقلة.

(a) لا يجوز لوثيقة تأمين صحي فردية أو جماعية صادرة أو معدلة أو مجددة في أو بعد 1 يناير 2020، أن:

(1) ترفض مشاركة مؤمن مؤهل في تجربة سريرية معتمدة.

(2) ترفض أو تحد أو تفرض شروطًا إضافية على تغطية تكاليف رعاية المرضى الروتينية للبنود والخدمات المقدمة فيما يتعلق بمشاركة مؤمن مؤهل في تجربة سريرية معتمدة.

(3) تميز ضد مؤمن عليه بناءً على مشاركة المؤمن المؤهل في تجربة سريرية معتمدة.

(b)

(1) ينطبق البند (أ) على:

(A) مؤمن مؤهل يشارك في تجربة سريرية معتمدة يجريها مقدم خدمة مشارك.

(B) مؤمن مؤهل يشارك في تجربة سريرية معتمدة يجريها مقدم خدمة غير مشارك، بما في ذلك مقدم خدمة غير مشارك يقع خارج هذه الولاية، إذا لم تكن التجربة السريرية متاحة أو مقدمة من خلال مقدم خدمة مشارك.

(2) إذا كان واحد أو أكثر من مقدمي الخدمات المشاركين يجري تجربة سريرية معتمدة، يجوز لشركة التأمين الصحي أن تطلب من المؤمن المؤهل المشاركة في التجربة السريرية من خلال مقدم خدمة مشارك إذا قبل مقدم الخدمة المشارك المؤمن عليه كمشارك في التجربة السريرية.

(3) يجوز لشركة التأمين الصحي تقييد التغطية بتجربة سريرية معتمدة في هذه الولاية، ما لم تكن التجربة السريرية غير متاحة أو مقدمة من خلال مقدم خدمة مشارك في هذه الولاية.

(c)

(1) يكون معدل الدفع لتكاليف رعاية المرضى الروتينية المقدمة من قبل مقدم خدمة غير مشارك بموجب وثيقة صادرة أو معدلة أو مجددة في أو بعد 1 يناير 2020، هو السعر المتفاوض عليه الذي كانت شركة التأمين الصحي ستدفعه لمقدم خدمة مشارك مقابل نفس الخدمات، مطروحًا منه المشاركة في التكاليف المعمول بها.

(2) تكون المشاركة في تكاليف رعاية المرضى الروتينية هي نفسها المطبقة على الخدمات المماثلة التي لا تُقدم في تجربة سريرية، باستثناء أن المشاركة في التكاليف ضمن الشبكة والحد الأقصى للمبلغ الذي يدفعه المريض من جيبه ينطبقان إذا لم تكن التجربة السريرية متاحة أو مقدمة من خلال مقدم خدمة مشارك.

(3) لا يحد هذا القسم أو يعدل أي متطلبات قائمة بموجب هذا الفصل أو يمنع تطبيق أحكام المشاركة في التكاليف في وثيقة التأمين، باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (2).

(d) لأغراض هذا القسم:

(1) “التجربة السريرية المعتمدة” تعني تجربة سريرية من المرحلة الأولى أو الثانية أو الثالثة أو الرابعة تُجرى فيما يتعلق بالوقاية من السرطان أو مرض أو حالة أخرى مهددة للحياة، أو الكشف عنه، أو علاجه، وتستوفي واحدًا على الأقل مما يلي:

(A) تكون الدراسة أو التحقيق معتمدًا أو ممولًا، والذي قد يشمل التمويل من خلال تبرعات عينية، من قبل واحد أو أكثر مما يلي:

(i) المعاهد الوطنية للصحة.

(ii) المراكز الفيدرالية لمكافحة الأمراض والوقاية منها.

(iii) وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة.

(iv) المراكز الفيدرالية لخدمات الرعاية الطبية والمساعدة الطبية.

(v) مجموعة تعاونية أو مركز لأي من الكيانات المذكورة في البنود من (i) إلى (iv)، شاملة، أو وزارة الدفاع، أو وزارة شؤون المحاربين القدامى بالولايات المتحدة.

(vi) كيان بحثي غير حكومي مؤهل محدد في المبادئ التوجيهية الصادرة عن المعاهد الوطنية للصحة لمنح دعم المراكز.

(vii) إحدى الوزارات التالية، إذا تمت مراجعة الدراسة أو التحقيق والموافقة عليهما من خلال نظام مراجعة الأقران الذي يحدده وزير وزارة الصحة والخدمات الإنسانية بالولايات المتحدة بأنه مماثل لنظام مراجعة الأقران المستخدم من قبل المعاهد الوطنية للصحة ويضمن مراجعة غير متحيزة بأعلى المعايير العلمية من قبل أفراد مؤهلين ليس لديهم مصلحة في نتيجة المراجعة:

(I) وزارة شؤون المحاربين القدامى بالولايات المتحدة.

(II) وزارة الدفاع بالولايات المتحدة.

(III) وزارة الطاقة بالولايات المتحدة.

(B) تُجرى الدراسة أو التحقيق بموجب طلب دواء جديد قيد التحقيق تمت مراجعته من قبل إدارة الغذاء والدواء بالولايات المتحدة.

(C) تكون الدراسة أو التحقيق تجربة دوائية معفاة من طلب دواء جديد قيد التحقيق تمت مراجعته من قبل إدارة الغذاء والدواء بالولايات المتحدة.

(2) “مرض أو حالة مهددة للحياة” تعني مرضًا أو حالة يكون فيها احتمال الوفاة واردًا، ما لم يتم إيقاف مسار المرض أو الحالة.

(3) “مؤمن مؤهل” يعني مؤمنًا يستوفي كلا الشرطين التاليين:

(A) المؤمن مؤهل للمشاركة في تجربة سريرية معتمدة، وفقًا لبروتوكول التجربة السريرية، لعلاج السرطان أو مرض أو حالة أخرى مهددة للحياة.

(B) ينطبق أي مما يلي:

(i) أخصائي الرعاية الصحية المحيل هو مقدم خدمة مشارك وقد خلص إلى أن مشاركة المؤمن عليه في التجربة السريرية ستكون مناسبة لأن المؤمن عليه يستوفي شروط الفقرة الفرعية (A).

(ii) يقدم المؤمن عليه معلومات طبية وعلمية تثبت أن مشاركة المؤمن عليه في التجربة السريرية ستكون مناسبة لأن المؤمن عليه يستوفي شروط الفقرة الفرعية (A).

(4) “تكاليف رعاية المرضى الروتينية” تشمل الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المقدمة بما يتفق مع التغطية بموجب الوثيقة لمؤمن عليه غير مسجل في تجربة سريرية معتمدة، بما في ذلك ما يلي:

(A) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات التي عادة ما تكون مغطاة في غياب تجربة سريرية.

(B) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المطلوبة فقط لتوفير دواء أو بند أو جهاز أو خدمة قيد التحقيق.

(C) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المطلوبة للمراقبة السريرية المناسبة للدواء أو البند أو الجهاز أو الخدمة قيد التحقيق.

(D) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المقدمة للوقاية من المضاعفات الناشئة عن توفير الدواء أو البند أو الجهاز أو الخدمة قيد التحقيق.

(E) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات اللازمة للرعاية المعقولة والضرورية الناشئة عن توفير الدواء أو البند أو الجهاز أو الخدمة قيد التحقيق، بما في ذلك تشخيص وعلاج المضاعفات.

(5) لا تشمل “تكاليف رعاية المرضى الروتينية” ما يلي:

(A) الدواء أو البند أو الجهاز أو الخدمة قيد التحقيق بحد ذاتها.

(B) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المقدمة فقط لتلبية احتياجات جمع البيانات وتحليلها التي لا تُستخدم في الإدارة السريرية المباشرة للمؤمن عليه.

(C) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المستبعدة بشكل خاص من التغطية في الوثيقة، باستثناء الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المطلوب تغطيتها بموجب هذا القسم أو أي قانون آخر معمول به.

(D) الأدوية والبنود والأجهزة والخدمات المقدمة عادة مجانًا لمشارك في تجربة سريرية من قبل راعي البحث.

(e) لا يجوز تفسير هذا القسم على أنه يحد من التغطية المقدمة بموجب وثيقة تأمين صحي فيما يتعلق بالتجارب السريرية.

(f) لا يؤدي توفير الخدمات المطلوبة بموجب هذا القسم، بحد ذاته، إلى نشوء مسؤولية على عاتق شركة التأمين الصحي.

(g) لا ينطبق هذا القسم على وثائق التأمين الخاصة بالرؤية فقط، أو الأسنان فقط، أو الحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويض المستشفى، أو مكملات الرعاية الطبية (Medicare)، أو مكملات برنامج الرعاية الصحية العسكرية (CHAMPUS)، أو الرعاية طويلة الأجل، أو دخل العجز، باستثناء أنه بالنسبة لتأمين الأمراض المحددة وتعويض المستشفى، تنطبق التغطية للمزايا بموجب هذا القسم، ولكن فقط بالقدر الذي تكون فيه المزايا مغطاة بموجب الشروط والأحكام العامة التي تنطبق على جميع المزايا الأخرى بموجب الوثيقة. لا يجوز تفسير هذا القسم على أنه يفرض تفويضًا جديدًا للمزايا على تأمين الأمراض المحددة أو تعويض المستشفى.

(h) لا يحد هذا القسم أو يحظر أو يعدل حقوق المؤمن عليه في عملية المراجعة المستقلة المتاحة بموجب القسم 10145.3 أو في نظام المراجعة الطبية المستقلة المتاح بموجب المادة 3.5 (التي تبدأ بالقسم 10169).

التجارب السريرية تغطية التأمين الصحي تكاليف رعاية المرضى الروتينية ...

تجد صعوبة في ملء نماذج الطلاق؟

العقد

العقدالممارسات التمييزية