يوضح هذا القانون كيفية سداد مدفوعات التأمين على الحياة. يمكن دفعها عند وفاة الشخص المؤمن عليه، أو إذا عاش بعد فترة زمنية معينة، أو بشكل دوري طوال حياته، أو بناءً على أحداث حياتية أخرى. يمكن الاتفاق على شروط الدفع بين شركة التأمين وحامل الوثيقة، ويمكن إجراء تغييرات ما لم يتم التصريح بأن حقوق المستفيد غير قابلة للتغيير.

يمكن أن تتم المدفوعات كدفعة إجمالية أو بطرق أخرى كما هو موضح في نموذج المطالبة. يمكن للمستفيدين اختيار طريقة الدفع الخاصة بهم، ويمكن استخدام طريقة دفع افتراضية، مثل حساب الأصول المحتجزة، إذا لم يتم اتخاذ أي خيار.

يجب على شركات التأمين تقديم معلومات واضحة حول جميع خيارات الدفع المتاحة. قد يؤدي عدم الامتثال لهذه القواعد إلى فرض عقوبات. يمكن للمفوض أيضًا وضع لوائح حول هذه الاتفاقيات والإفصاحات.

إذا لم تدفع شركة تأمين في كاليفورنيا مستحقات تأمين الحياة خلال 30 يومًا من وفاة الشخص المؤمن عليه، فيجب عليها دفع فائدة على المبلغ غير المدفوع. يسري هذا على جميع الوفيات التي تحدث اعتبارًا من 1 يناير 1976 فصاعدًا.

لا يمكن لشركات التأمين تأخير المدفوعات أكثر مما هو ضروري، ويجب أن تحاول الدفع خلال 30 يومًا بعد الوفاة.

عندما تكون الفائدة مستحقة، يجب على شركات التأمين إبلاغ المستفيدين وذكر سعر الفائدة. إذا وُلد طفل خلال سنتين من وفاة المؤمن عليه، تنطبق متطلبات إخطار إضافية.

لا تُطلب فائدة إذا اختار المستفيد عدم استلام دفعة واحدة إجمالية.

ينص هذا القانون على أنه عندما يتم رهن وثيقة تأمين على الحياة كضمان لدين، يجب على شركة التأمين إرسال إشعار كتابي إلى الشخص الذي يحمل الدين (المحال إليه) إذا فشل حامل الوثيقة في دفع قسط. يجب إرسال هذا الإشعار قبل 30 يومًا على الأقل من انتهاء صلاحية الوثيقة بالكامل. يجب على المحال إليه إبلاغ شركة التأمين كتابيًا إذا أراد التنازل عن استلام هذه الإشعارات. يمكن لشركة التأمين أن تفرض على حامل الوثيقة رسومًا رمزية، لا تتجاوز 2.50 دولار، لكل إشعار يتم إرساله. يعني "الانقضاء النهائي للوثيقة" النقطة التي لا يمكنك بعدها إعادة الوثيقة إلى وضعها دون إثبات قابليتك للتأمين مرة أخرى أو ملء طلب.

إذا كان لديك وثيقة تأمين ضد العجز تتضمن مزايا الوفاة، فيجب أن تتبع مزايا الوفاة تلك القواعد المنصوص عليها في مواد تأمين محددة أخرى (10172، 10172.5، و 10173).

ينص قانون كاليفورنيا هذا على أن عقود التأمين ضد العجز مع الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين يجب ألا تتضمن خطط حوافز تكافئهم على رفض أو تقليل أو تحديد أو تأخير الخدمات الطبية الضرورية للمرضى المؤمن عليهم ذوي الحالات الطبية المماثلة.

ومع ذلك، يسمح القانون بترتيبات الدفع العامة التي لا ترتبط بقرارات محددة بشأن مرضى فرديين أو مجموعات من المرضى.

يتعلق هذا القانون بكيفية تعامل تأمين العجز مع مدفوعات خدمات الرعاية الصحية المختلفة، مثل العلاج الطبي أو علاج الأسنان أو الوخز بالإبر. يمكن لوثائق التأمين إما تعويض التكاليف أو الدفع مباشرة مقابل هذه الخدمات دون أن يطلب منك الدفع من جيبك أولاً. يمكنك اختيار أي مهني مرخص لهذه الخدمات، مثل الأخصائيين النفسيين أو أخصائيي الوخز بالإبر، إذا كانت وثيقتك تغطيهم.

إذا كانت وثيقتك تتضمن الوخز بالإبر، فيجب على شركات التأمين دفع مطالبات أخصائيي الوخز بالإبر، ولكن فقط إذا كان ذلك محددًا كمنفعة مغطاة. يجب أن تحترم الوثائق أيضًا اختيارك للمهنيين مثل الأخصائيين الاجتماعيين أو أخصائيي النطق أو المستشارين السريريين، إذا تمت إحالتك من قبل طبيب. ومع ذلك، لا يمكن للمهنيين تقديم خدمات خارج نطاق خبرتهم أو تدريبهم.

بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن استبعاد خدمات الصحة العقلية في الوثائق الصادرة بعد عام 1988 بشكل دائم من التغطية. يضمن القانون خيارًا واسعًا من المهنيين ويحمي مزايا الصحة العقلية في تأمين العجز.

ينص هذا القانون على أن التغييرات التي طرأت على المادة (10176) والقواعد الجديدة في المادة (10176.2) لا تنطبق إلا على وثائق التأمين التي صدرت أو عُدلت بعد التاريخ الذي أصبحت فيه هذه التعديلات والقواعد الجديدة سارية المفعول في عام 1971.

ينص هذا القانون على أنه عند تحديد العجز لمطالبات التأمين، يجب أن تقبل شركات التأمين الشهادات المقدمة من أخصائيي تقويم العمود الفقري تمامًا مثل تلك المقدمة من الأطباء. ينطبق هذا فقط عندما يعمل أخصائيو تقويم العمود الفقري والأطباء ضمن صلاحياتهم المرخصة.

ينص هذا القانون على أن أي وثيقة تأمين جماعي ضد العجز في كاليفورنيا، الصادرة أو المعدلة بعد 1 يناير 1982، يجب أن تقدم تغطية لبرامج تعليم إدارة مرض السكري الذاتية. توفر هذه البرامج تعليمًا لمساعدة مرضى السكري على إدارة حالتهم يوميًا، مما يمكن أن يقلل من زيارات المستشفى والمضاعفات. يجب أن يشرف على التعليم طبيب معتمد من البورد، ويقدمه متخصصون صحيون مطلعون مثل الأطباء والممرضين والصيادلة وأخصائيي التغذية. والأهم من ذلك، أن القانون لا يفرض تغطية للبرامج التي تركز بشكل أساسي على إنقاص الوزن.

يسمح هذا القانون الكاليفورني للأفراد الذين لديهم تأمين عجز صادر من خارج الولاية باختيار مقدمي رعاية صحية معينين مرخصين في كاليفورنيا للحصول على الخدمات المشمولة بتأمينهم. ينطبق هذا حتى لو لم يكن مقدمو الخدمات المختارون مرخصين في الولاية التي صدر فيها عقد التأمين. يذكر القانون على وجه التحديد الأخصائيين الاجتماعيين السريريين المرخصين، وممرضات الصحة النفسية والعقلية ذوات المؤهلات المتقدمة، ومعالجي الزواج والأسرة، والمستشارين السريريين المهنيين، وممارسي الرعاية التنفسية المعتمدين. الهدف هو ضمان أن سكان كاليفورنيا الذين لديهم مثل هذا التأمين يمكنهم الاستفادة من خدمات هؤلاء المهنيين المحددين داخل الولاية.

يؤثر هذا القانون على وثائق التأمين ضد العجز التي تغطي نفقات المستشفى أو الجراحة أو العلاج الطبي في كاليفورنيا. ويُلزم شركات التأمين باتباع قواعد محددة عندما تقرر التوقف عن بيع أو تسويق نوع معين من وثائق التأمين، وهو ما يُشار إليه بـ “إغلاق مجموعة أعمال”.

إذا انخفض عدد حاملي الوثائق بشكل كبير أو إذا كان هناك عدد أقل من عدد معين من الأفراد المؤمن عليهم، يُفترض أن الوثيقة قد أُغلقت. يجب على شركات التأمين إخطار مفوض التأمين بخططها وتقديم خيارات لحاملي الوثائق للانتقال إلى نماذج وثائق أخرى متاحة دون متطلبات اكتتاب إضافية، أو بدلاً من ذلك، دمج خبرة الوثيقة المغلقة مع وثائق أخرى لتحديد أسعار التجديد.

توجد استثناءات لخطط التأمين الصحي لأصحاب العمل الصغار وأنواع معينة من التأمين مثل مكملات الرعاية الطبية (ميديكير)، وتغطية الأسنان والبصر. يجب على شركات التأمين ضمان امتثال إجراءاتها لهذا القانون بحلول تاريخ محدد إذا تم إغلاق أي مجموعات أعمال قبل سريان القانون.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي قبول دفعات الأقساط من كيانات معينة من أطراف ثالثة دون الحاجة إلى الامتثال لقواعد إضافية، بما في ذلك برامج مثل برنامج رايان وايت لمكافحة فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز والكيانات الحكومية. يمكن لأفراد الأسرة أيضًا إجراء الدفعات ما لم تأتِ الأموال من كيان ذي مصلحة مالية.

يجب على الكيانات غير المحددة اتباع متطلبات محددة، مثل تقديم المساعدة لكامل السنة وعدم ربط المساعدة بإجراءات طبية أو مقدمي خدمات محددين. ويجب عليها إبلاغ المؤمن عليه بخيارات التغطية الأخرى ولا يمكنها تفضيل خطط أو مقدمي خدمات معينين.

يجب على الكيانات ذات المصلحة المالية تأكيد امتثالها لهذه المتطلبات سنويًا والكشف عن معلومات حول المؤمن عليهم الذين تدفع عنهم. تحكم قواعد محددة مبالغ التعويض لهذه الكيانات، مع توفر عملية مستقلة لتسوية النزاعات لحل الخلافات حول مبالغ الدفع.

يمكن أن تؤدي التغييرات في شركات التأمين أو بعض الأوضاع المالية إلى تغيير شروط التعويض. يحدد القانون أيضًا كيفية الكشف عن المعلومات، ودور شركة التأمين الصحي، والإجراءات المتبعة في حالة عدم تقديم الإفصاحات بشكل صحيح. ويؤكد القسم على الحفاظ على التزامات الخصوصية ومكافحة التمييز القائمة.

ينص هذا القانون على أن وثائق تأمين العجز يمكن أن تغطي خدمات أخصائي التغذية المسجل أو غيره من المتخصصين المؤهلين في التغذية، ولكن فقط إذا وصف طبيب في كاليفورنيا خطة العلاج. لا يعني ذلك أن شركات التأمين ملزمة بالدفع التلقائي مقابل هذه الخدمات؛ بل يعتمد الأمر على شروط وثيقة التأمين.

إذا كان لديك وثيقة تأمين ضد العجز تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة بعد 1 يناير 2000، فيجب أن تغطي اللوازم والوصفات الطبية الضرورية لإدارة مرض السكري، سواء كانت تتطلب وصفة طبية أم لا. يشمل ذلك أشياء مثل أجهزة قياس السكر، ومضخات الأنسولين، وأدوية السكري. يجب على شركات التأمين أيضاً تغطية التثقيف والتدريب على مرض السكري الذي يصفه طبيبك، ويجب أن تقدم هذه الخدمات من قبل متخصصين مؤهلين.

يجب ألا تكون تكاليف تغطية السكري أعلى مما هو محدد للمنافع المماثلة في وثيقتك. يجب على شركات التأمين أن توضح منافع السكري بوضوح في وثائق التغطية الخاصة بها. الأهم من ذلك، لا يمكنهم تقليل المنافع الحالية بسبب هذا الشرط، وبعض أنواع التأمين مثل تأمين الأسنان أو البصر معفاة من هذه القواعد.

يسمح هذا القانون لخطط مزايا الموظفين ذاتية التأمين بتغطية نفقات الصحة النفسية إما عن طريق السداد أو الدفع المباشر، دون الحاجة إلى دفع الموظفين مقدمًا. يحق للموظفين اختيار مقدمي خدمات الصحة النفسية الخاصة بهم، مثل الأخصائيين النفسيين، والأخصائيين الاجتماعيين السريريين المرخصين، ومعالجي الزواج والعائلة، والمستشارين السريريين المهنيين، وممرضات الصحة النفسية والعقلية المتخصصات، طالما أنهم مخولون قانونًا بتقديم هذه الخدمات.

يوضح القانون أن المتخصصين في الصحة النفسية يجب ألا يقدموا خدمات تتجاوز خبراتهم، بناءً على تدريبهم وخبرتهم.

بالإضافة إلى ذلك، يحدد القانون مؤهلات معالجي الزواج والعائلة والمستشارين السريريين المهنيين. ومن الجدير بالذكر أن الخطط الصادرة أو المعدلة بعد 1 يناير 1988، لا يمكن أن تتضمن تنازلاً مدى الحياة عن تغطية خدمات الصحة النفسية لأي موظف، مما يجعل هذه التنازلات غير صالحة.

يضمن هذا القانون أنه إذا صدرت خطة مزايا الموظفين ذاتية التأمين في ولاية خارج كاليفورنيا، وتلك الولاية تعترف بالأخصائيين النفسيين المرخصين، فلا يمكن للخطة أن تمنع شخصًا في كاليفورنيا من اختيار أخصائي نفسي مرخص في كاليفورنيا لخدمات مشمولة. ويسري هذا حتى لو لم يكن الأخصائي النفسي مرخصًا في الولاية التي صدرت فيها الخطة في الأصل.

يتطلب هذا القانون من خطط مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 1982، أن تقدم تغطية لبرامج تعليم إدارة الذات لمرضى السكري خلال النهار. تهدف هذه البرامج إلى تعليم مرضى السكري كيفية إدارة حالتهم والوقاية من الزيارات المتكررة للمستشفى والمضاعفات. يجب أن تُدار هذه البرامج تحت إشراف طبيب مرخص ومعتمد في الطب الباطني أو طب الأطفال، وأن يقدمها متخصصون صحيون مدربون، مثل الأطباء والممرضين والصيادلة وأخصائيي التغذية. ومن المهم الإشارة إلى أن القانون ينص على أن هذه البرامج لا يُشترط أن تركز بشكل أساسي على إنقاص الوزن.

إذا كانت خطة مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين وتغطي المقيمين في كاليفورنيا بخطط مكتوبة خارج كاليفورنيا، فيجب أن تسمح لهؤلاء المقيمين باختيار مهنيين معينين مرخصين في كاليفورنيا للخدمات ذات الصلة. يشمل هؤلاء المهنيون الأخصائيين الاجتماعيين الإكلينيكيين المرخصين، والممرضات المسجلات ذوات المؤهلات النفسية المحددة، ومعالجي الزواج والعائلة المرخصين، والمستشارين الإكلينيكيين المهنيين المرخصين. ينطبق هذا حتى لو لم يكن مقدمو الخدمة مرخصين في الولاية التي نشأ فيها عقد التأمين.

يهدف القانون إلى ضمان أن الأشخاص المشمولين بهذه الخطط، ومقدمي الرعاية الصحية المرخصين في كاليفورنيا الذين يختارونهم، يحق لهم الحصول على المزايا مقابل الخدمات المقدمة بموجب الخطة.

يضمن هذا القانون حصول جميع أطباء الأسنان المرخص لهم في كاليفورنيا على معاملة وفرص متساوية في أدوارهم المهنية، بغض النظر عن الدرجة العلمية التي حصلوا عليها. ويمنع على وجه التحديد خطط خدمة المستشفيات غير الربحية وخطط مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين من التمييز ضد أطباء الأسنان بناءً على نوع الدرجة العلمية التي يحملونها. لذا، إذا كنت طبيب أسنان مرخصًا، يجب ألا تتأثر فرص عملك وامتيازاتك المهنية لمجرد نوع شهادتك.

ينص هذا القانون على أن شركات التأمين وصناديق الائتمان النقابية وأصحاب العمل الذين يقدمون تغطية صحية لا يمكنهم رفض أو تقليل المزايا لمجرد أن المريض لم يتكبد أي نفقات في مستشفى بحثي غير ربحي. هذه المستشفيات لا تفرض رسومًا على خدماتها في غياب التأمين. يجب أن تتبع كل وثيقة أو شهادة تأمين، بغض النظر عن مكان إصدارها، هذه القاعدة للتغطية في كاليفورنيا.

يُعرّف "المستشفى البحثي الخيري" بأنه مستشفى معترف به للبحث الطبي، ينفق ما لا يقل عن 10% من ميزانيته على البحث، ويحصل على أكثر من ثلث إيراداته من التبرعات، ويقبل جميع المرضى بغض النظر عن قدرتهم على الدفع، وحيث يكون لدى ما لا يقل عن ثلثي المرضى حالات مرتبطة بتركيز المستشفى البحثي.

يهدف هذا القانون إلى حماية مقدمي الرعاية الصحية من أسعار الدفع المخفضة بشكل غير عادل الناتجة عن بيع أو تأجير أو نقل عقودهم إلى جهات دفع أخرى. يجب على جهات الدفع الكشف عن هذه الترتيبات لمقدمي الرعاية الصحية مسبقًا وتشجيع المستفيدين على استخدام الشبكة لتطبيق هذه الأسعار المخفضة ما لم يوافق مقدم الخدمة على خلاف ذلك.

اعتبارًا من 1 يوليو 2000، يجب على أي وكيل يتعامل مع معاملات قائمة مقدمي الخدمة إبلاغ مقدم الخدمة إذا كان يمكن تمرير قائمته إلى آخرين وتحديد أي حوافز ذات صلة للمستفيدين. يمكن لمقدمي الخدمة الانسحاب من الإدراج في مثل هذه القوائم إذا كان التشجيع على استخدام الشبكة غير كافٍ.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على جهات الدفع إثبات أنها مخولة بأسعار دفع معينة إذا استفسر مقدم الخدمة، ويجب عليها حل النزاعات بسرعة، لضمان دفع مستحقات مقدمي الخدمة بشكل مناسب. يتم توفير تعريفات للمصطلحات الرئيسية مثل ‘مقدم الخدمة’ و‘جهة الدفع’ و‘المستفيد’ في سياق هذا التنظيم.

إذا تعامل وكيل متعاقد مع عقد مقدم رعاية صحية ببيعه أو تأجيره أو تحويله إلى دافع، فإن الشروط والمسؤوليات التي تنطبق على مقدم الرعاية ستعتمد على العقد الأصلي بين مقدم الرعاية والوكيل المتعاقد. بشكل أساسي، يحدد الاتفاق الأولي ما يحدث إذا تم تحويل العقد.

يشير مصطلحا "الوكيل المتعاقد" و"الدافع" إلى التعريفات المنصوص عليها في قسم ذي صلة من القانون.

إذا كان لديك خطة مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين التي تقدم خدمات النقل الطبي، فيجب عليها أن تدفع لمقدم خدمة النقل مباشرة إذا لم يكن قد تلقى الدفع من أي جهة أخرى. بدأ تطبيق هذه القاعدة اعتبارًا من 1 يناير 1987. ومع ذلك، إذا كان هناك عقد محدد بشأن الدفع المباشر بين مقدم الخدمة والخطة، فلا تنطبق هذه القاعدة. السداد المباشر يعني أنك، بصفتك المؤمن عليه، تقدم مطالبة إلى خطتك، وتدفع الخطة لمقدم الخدمة، ولا يمكن لمقدم الخدمة أن يطلب منك الدفع إلا بعد أن يتلقى الدفع من الخطة، ولكن يمكنه أن يطلب منك أي مبلغ متبقٍ.

يتطلب قانون كاليفورنيا هذا من شركات التأمين ضد العجز التي تتفاوض على عقود مع مقدمي الخدمات المهنية أن تنظر في أي مقترحات معقولة للتعاقد. يجب عليهم مراجعة هذه المقترحات بحسن نية قبل توقيع العقود أو تجديدها.

يسمح القانون لشركات التأمين بتحديد شروط الكفاءة، ومؤهلات مقدمي الخدمات، واستخدام الخدمات، والراحة، ولكن لا يمكنهم رفض مقدمي الخدمات فقط بناءً على نوع ترخيصهم. يشمل مصطلح "مقدم الخدمة المهني" المهنيين المرخصين مثل الأطباء أو المعالجين، باستثناء الأطباء البيطريين وبعض المهنيين الطبيين، الذين يمكنهم أداء الخدمات التي تغطيها وثائق التأمين.

علاوة على ذلك، لا يتعين على شركات التأمين النظر في مقترحات جديدة من مقدمي الخدمات في المناطق التي تخدمها بالفعل بشكل كافٍ من قبل مقدمي الخدمات المتعاقدين الحاليين الذين يعملون مع شركة التأمين أو كجزء من ترتيب مؤسسي.