تسري أحكام هذه المادة على جميع وثائق التأمين على الحياة الجماعي الصادرة في هذه الولاية عملاً بأحكام الأقسام 10202 و 10202.7 و 10202.8 و 10203 و 10203.7، وعلى جميع وثائق التأمين الجماعي ضد العجز الصادرة في هذه الولاية عملاً بأحكام القسم 10270.5، وعلى أي عقد خدمة مستشفى جماعي غير ربحي صادر في هذه الولاية عملاً بأحكام القسم 11512.2، وعلى أي خطة مزايا رعاية ذاتية التأمين صادرة في هذه الولاية كما هي محددة في القسم 10121.
العقدإنهاء تأمين الحياة الجماعي وإنهاء واستبدال تأمين العجز الجماعي
Section § 10128
يوضح هذا القسم أن قواعد معينة ستنطبق على أنواع مختلفة من وثائق التأمين الجماعي في كاليفورنيا. ويشمل ذلك التأمين على الحياة الجماعي، والتأمين الجماعي ضد العجز، وعقود خدمة المستشفيات الجماعية، وخطط مزايا الرعاية ذاتية التأمين.
التأمين على الحياة الجماعي التأمين الجماعي ضد العجز عقود خدمة المستشفيات الجماعية
Section § 10128.1
يحدد هذا القسم المصطلحات الرئيسية المستخدمة فيما يتعلق بوثائق التأمين. "الناقل" هو الشركة المسؤولة عن دفع المنافع. "المُعال" و "العاجز كليًا" يتم تعريفهما في وثيقة التأمين الفعلية. "الإنهاء" يعني إنهاء التغطية لمجموعة كاملة، وليس لشخص واحد فقط، و "حامل وثيقة التأمين" هو من تُصدر له الوثيقة. "تمديد المنافع" يسمح باستمرار التغطية لأولئك العاجزين وقت الإنهاء. "القسط" هو ما تدفعه مقابل الوثيقة، و "التغطية البديلة" هي ما يقدمه مزود التأمين التالي. "الموظف" يشمل أي شخص مؤهل للمنافع بموجب الوثيقة، و "وثيقة التأمين" نفسها تشير إلى أي خطة تأمين جماعي تغطيها هذه القواعد.
في هذه المادة، ما لم يقتضِ السياق غير ذلك:
(a)CA التأمين Code § 10128.1(a) "الناقل" تعني شركة التأمين، أو مؤسسة خدمة المستشفيات غير الربحية، أو أي كيان آخر مسؤول عن دفع المنافع أو تقديم الخدمات بموجب وثيقة تأمين.
(b)CA التأمين Code § 10128.1(b) "المُعال" يكون له المعنى المحدد في وثيقة تأمين.
(c)CA التأمين Code § 10128.1(c) "الإنهاء" تعني إنهاء وثيقة تأمين أو إنهاء التغطية بين وحدة صاحب عمل كاملة بموجب وثيقة تأمين جماعي ضد العجز، أو عقد خدمة مستشفيات جماعي غير ربحي، أو خطة مزايا رعاية اجتماعية ذاتية التأمين، ولا تشير إلى إنهاء أي اتفاق بين أي عضو فرد بموجب عقد وبين مؤمن العجز، أو عقد خدمة المستشفيات غير الربحي، أو خطة مزايا الرعاية الاجتماعية ذاتية التأمين.
(d)CA التأمين Code § 10128.1(d) "الموظف" تعني جميع الوكلاء، والموظفين، وأعضاء النقابات أو الجمعيات الذين تُقدم لهم المنافع بموجب وثيقة تأمين.
(e)CA التأمين Code § 10128.1(e) "تمديد المنافع" تعني استمرار التغطية بموجب منفعة معينة مقدمة بموجب وثيقة تأمين بعد الإنهاء فيما يتعلق بموظف أو مُعال يعاني من عجز كلي في تاريخ الإنهاء.
(f)CA التأمين Code § 10128.1(f) "وثيقة التأمين" تعني أي وثيقة تأمين جماعي، أو عقد خدمة مستشفيات جماعي، أو أي خطة أو عقد أو وثيقة أخرى تخضع لأحكام هذه المادة.
(g)CA التأمين Code § 10128.1(g) "حامل وثيقة التأمين" تعني الكيان الذي تُصدر له وثيقة تأمين أو عقد محدد في القسم 10128.
(h)CA التأمين Code § 10128.1(h) "القسط" تعني المقابل المستحق الدفع للناقل.
(i)CA التأمين Code § 10128.1(i) "التغطية البديلة" تعني المنافع المقدمة من قبل ناقل لاحق.
(j)CA التأمين Code § 10128.1(j) "عاجز كليًا" يكون له المعنى المحدد في وثيقة تأمين.
ناقل مُعال إنهاء
Section § 10128.2
يفرض هذا القانون على وثائق التأمين على الحياة والوثائق المتعلقة بالصحة تمديد التغطية لمنافع معينة إذا أصبح الموظف أو المعالون عاجزين كليًا خلال فترة سريان الوثيقة، حتى لو تم وقف سريان الوثيقة. إذا كانت وثيقة التأمين لا تقدم بالفعل منافع العجز، فيجب أن تسمح للشخص العاجز بحقوق التحويل إلى وثيقة تأمين فردية على الحياة كما لو أن توظيفه قد انتهى عند وقف سريان الوثيقة.
إذا كانت الوثيقة تتضمن منافع العجز، فيجب أن تستمر هذه المنافع خلال فترة التمديد. يجب أن تسمح الوثيقة أيضًا بالتحويل إلى وثيقة فردية للمبالغ غير المشمولة بمنافع العجز. يجب أن تستمر منافع المستشفى والعلاج الطبي والجراحة لمدة 12 شهرًا على الأقل بعد توقف التغطية، شريطة أن يظل الشخص عاجزًا. قد تخضع المنافع خلال هذه الفترة لنفس القيود الواردة في الوثيقة الأصلية.
يجب أن تتضمن كل وثيقة تحتوي على منفعة تأمين على الحياة تمديدًا معقولًا لهذه المنفعة عند وقف سريان الوثيقة فيما يتعلق بالموظفين الذين يصبحون عاجزين كليًا أثناء تأمينهم بموجب الوثيقة في تاريخ سريان هذا البند على هذه الوثيقة أو بعده، والذين يستمرون في العجز الكلي في تاريخ وقف سريان الوثيقة. يجب أن تتضمن كل وثيقة تحتوي على منفعة فقدان الوقت، أو تعويض محدد أثناء الإقامة في المستشفى، أو منفعة نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، تمديدًا معقولًا لهذه المنافع عند وقف سريان الوثيقة فيما يتعلق بالموظفين أو المعالين الذين يصبحون عاجزين كليًا أثناء تأمينهم بموجب الوثيقة في تاريخ سريان هذا البند على هذه الوثيقة أو بعده، والذين يستمرون في العجز الكلي في تاريخ وقف سريان الوثيقة.
(أ) تُعتبر كل وثيقة تحتوي على منفعة تأمين على الحياة ولا تتضمن بندًا لمنفعة العجز من أي نوع (مثل تمديد الإعفاء من الأقساط، أو منفعة الوفاة الممتدة في حالة العجز الكلي، أو دفع دخل لمدة محددة أثناء العجز الكلي)، متضمنة لتمديد معقول للمنافع عند وقف سريان الوثيقة إذا كانت توفر للموظف العاجز كليًا نفس حقوق التحويل إلى وثيقة تأمين فردية على الحياة في وقت وقف سريان الوثيقة التي كان سيتمتع بها هذا الموظف لو انتهى توظيفه أو عضويته في الجمعية في التاريخ نفسه.
لا يلزم توفير حقوق التحويل المحددة أعلاه فيما يتعلق بأي مبلغ تأمين يصبح الموظف مؤمنًا عليه بموجبه بموجب أي تغطية بديلة.
(ب) تُعتبر كل وثيقة تحتوي على منفعة تأمين على الحياة وتتضمن بندًا لمنفعة العجز من أي نوع متضمنة لتمديد معقول للمنافع عند وقف سريان الوثيقة إذا كانت توفر:
(1)CA التأمين Code § 10128.2(1) أن وقف السريان هذا لا يؤثر على منفعة العجز؛ و
(2)CA التأمين Code § 10128.2(2) أن حقوق التحويل الموصوفة في (أ) أعلاه تنطبق على المبلغ الذي يكون الفرد مؤمنًا عليه به عند إنهاء منفعة العجز ما لم تكن منفعة العجز عبارة عن دفع دخل لمدة محددة، وفي هذه الحالة تنطبق حقوق التحويل على مبلغ التأمين على الحياة، إن وجد، المتبقي بعد دفع الدخل؛ و
(3)CA التأمين Code § 10128.2(3) فيما يتعلق بأي مبالغ تأمين على الحياة مقدمة بموجب الوثيقة التي لا ينطبق عليها أي بند لمنفعة العجز، تنطبق حقوق التحويل الموصوفة في (أ) أعلاه.
لا يلزم توفير أي تمديد للتأمين على الحياة بموجب منفعة العجز أو حقوق التحويل المحددة أعلاه فيما يتعلق بأي مبلغ تأمين يصبح الموظف مؤمنًا عليه بموجبه بموجب أي تغطية بديلة.
(ج) تُعتبر كل وثيقة توفر منافع لفقدان الوقت أو تعويضًا محددًا أثناء الإقامة في المستشفى متضمنة لتمديد معقول لهذه المنافع عند وقف سريان الوثيقة إذا كان وقف السريان هذا لا يؤثر على المنفعة المقدمة.
(د) تُعتبر كل وثيقة توفر منافع المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة على أساس المصاريف المتكبدة أو الخدمة متضمنة لتمديد معقول لهذه المنافع عند وقف سريان الوثيقة إذا كانت توفر منافع للمصاريف المشمولة بالتغطية التي تتعلق مباشرة بالحالة المسببة للعجز الكلي القائمة وقت توقف دفعات الأقساط للموظف أو المعال وتكبدت خلال فترة لا تقل عن 12 شهرًا بعد ذلك، على ألا تنقطع هذه الفترة بوقف سريان الوثيقة.
يمكن إنهاء تمديد المنافع هذا في الوقت الذي لم يعد فيه الموظف أو المعال عاجزًا كليًا أو في الوقت الذي قد تختار فيه شركة تأمين لاحقة توفير تغطية بديلة لذلك الموظف أو المعال دون قيود فيما يتعلق بالحالة المسببة للعجز.
(هـ) قد تخضع المنافع المستحقة الدفع خلال أي تمديد للمنافع لجميع القيود أو الشروط الواردة في الوثيقة.
تمديد منفعة التأمين على الحياة تمديد منفعة العجز وقف سريان الوثيقة
Section § 10128.3
يوضح هذا القانون التزامات شركات التأمين (الناقلين) عندما يقدمون تغطية صحية جديدة تحل محل وثيقة قديمة. إذا تولت شركة تأمين جديدة التغطية خلال 60 يومًا من انتهاء الوثيقة القديمة، فيجب عليها تغطية جميع الأشخاص الذين كانوا مشمولين من قبل، بما في ذلك الموظفين السابقين الذين لديهم حقوق استمرارية التغطية. يجب أن يتم ذلك بغض النظر عن حالة التوظيف أو الظروف الموجودة مسبقًا، مثل الحمل.
ومع ذلك، إذا كان شخص ما يعاني من إعاقة كلية عند انتهاء الوثيقة القديمة، فلا يتعين على شركة التأمين الجديدة تغطية الحالات المتعلقة بتلك الإعاقة. يجب ألا تقل المزايا بموجب الوثيقة الجديدة عن المزايا المقدمة بموجب الوثيقة القديمة حتى يستوفي الشخص شروط الوثيقة الجديدة.
إذا تداخلت وثائق التأمين القديمة والجديدة، فلا يمكن رفض المزايا بسبب حالات موجودة مسبقًا كانت مشمولة بالوثيقة القديمة. أيضًا، إذا كان طفل معال مشمولاً بالتأمين القديم، فإن عدم تقديم المؤمن عليه للدعم المالي الأساسي لذلك الطفل لا ينبغي أن يمنع التغطية بموجب الخطة الجديدة.
إذا أخفى موظف أو معال حالة موجودة مسبقًا بنية احتيالية، فلن يؤثر ذلك على التزامات التغطية تجاه الآخرين. أخيرًا، يجب أن تغطي الوثيقة الجديدة الحالات الخلقية مثل الشفة المشقوقة أو الحنك المشقوق إذا كانت مشمولة بالوثيقة القديمة.
(a)CA التأمين Code § 10128.3(a) أي شركة تأمين تقدم تغطية بديلة فيما يتعلق بمزايا المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية على أساس المصاريف المتكبدة أو الخدمات المقدمة خلال فترة 60 يومًا من تاريخ إنهاء وثيقة تأمين سابقة توفر تلك المزايا للمستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، يجب أن تغطي فورًا جميع الموظفين والمعالين الذين كانوا مشمولين بشكل صحيح بموجب الوثيقة السابقة في تاريخ الإنهاء، بما في ذلك جميع الموظفين السابقين المستحقين لتغطية الاستمرارية بموجب القسم 10116.5، والذين يندرجون ضمن تعريفات الأهلية بموجب وثيقة شركة التأمين اللاحقة، والذين سيكونون مؤهلين بخلاف ذلك للتغطية بموجب وثيقة شركة التأمين اللاحقة، بغض النظر عن أي أحكام في الوثيقة تتعلق بالتوظيف بدوام كامل أو الإقامة في المستشفى أو الحمل. ومع ذلك، فيما يتعلق بالموظفين أو المعالين الذين يعانون من إعاقة كلية في تاريخ إنهاء عقد أو وثيقة شركة التأمين السابقة ويستحقون تمديد المزايا عملاً بالفقرة (b) من القسم 1399.62 من قانون الصحة والسلامة، أو عملاً بالفقرة (d) من القسم 10128.2، لا يُطلب من شركة التأمين اللاحقة تقديم مزايا للخدمات أو المصاريف المتعلقة مباشرة بأي حالات تسببت في الإعاقة الكلية.
(b)CA التأمين Code § 10128.3(b) باستثناء ما هو منصوص عليه خلاف ذلك في الفقرة (a)، حتى يستوفي الموظف أو المعال المستحق للتغطية بموجب وثيقة شركة تأمين لاحقة عملاً بالفقرة (a) من هذا القسم جميع متطلبات تاريخ السريان لوثيقة شركة التأمين اللاحقة ليصبح مؤهلاً للحصول على المزايا الكاملة، يجب ألا يقل مستوى المزايا عن المزايا المقدمة بموجب وثيقة شركة التأمين السابقة مخصومًا منها مبلغ المزايا المدفوعة من قبل شركة التأمين السابقة. يستمر الموظف أو المعال في التغطية من قبل شركة التأمين اللاحقة حتى أقرب التواريخ التالية:
(1)CA التأمين Code § 10128.3(b)(1) التاريخ الذي ستنتهي فيه التغطية للموظف أو المعال وفقًا لأحكام وثيقة شركة التأمين اللاحقة.
(2)CA التأمين Code § 10128.3(b)(2) في حالة الموظف أو المعال الذي كان يعاني من إعاقة كلية في تاريخ إنهاء وثيقة شركة التأمين السابقة ويستحق تمديد المزايا عملاً بالفقرة (b) من القسم 1399.62 من قانون الصحة والسلامة، أو الفقرة (d) من القسم 10128.2، التاريخ الذي تنتهي فيه فترة تمديد المزايا، أو، إذا كانت وثيقة شركة التأمين السابقة لا تخضع لهذا الفصل، التاريخ الذي كانت ستُمدد إليه المزايا لو كانت وثيقة شركة التأمين السابقة خاضعة لهذا الفصل.
(c)CA التأمين Code § 10128.3(c) باستثناء ما هو منصوص عليه خلاف ذلك في هذا القسم، وباستثناء المدى الذي كانت ستُخفض أو تُستبعد فيه المزايا للحالة بموجب وثيقة شركة التأمين السابقة، لا يجوز تطبيق أي حكم في وثيقة تغطية بديلة لشركة تأمين لاحقة من شأنه أن يؤدي إلى تخفيض أو استبعاد المزايا على أساس أن الحالة التي أدت إلى المزايا كانت موجودة قبل تاريخ سريان وثيقة شركة التأمين اللاحقة، فيما يتعلق بهؤلاء الموظفين، والموظفين السابقين المستحقين لتغطية الاستمرارية بموجب القسم 10116.5، والمعالين المؤمن عليهم بشكل صحيح بموجب وثيقة شركة التأمين السابقة في تاريخ الإنهاء.
(d)CA التأمين Code § 10128.3(d) في حالة تتطلب فيها شركة التأمين اللاحقة تحديد مزايا شركة التأمين السابقة، بناءً على طلب شركة التأمين اللاحقة، يجب على شركة التأمين السابقة تقديم بيان بالمزايا المتاحة أو المعلومات ذات الصلة، بما يكفي للسماح لشركة التأمين اللاحقة بالتحقق من تحديد المزايا.
(e)CA التأمين Code § 10128.3(e) لأغراض الفقرة (a)، لا يجوز لوثيقة شركة تأمين لاحقة استبعاد تغطية طفل معال كان مشمولاً من قبل شركة التأمين السابقة لمجرد أن المؤمن عليه لا يقدم الدعم الأساسي لذلك الطفل المعال.
(f)CA التأمين Code § 10128.3(f) لا يُنسب الإخفاق أو الرفض الاحتيالي من قبل موظف أو معال في الكشف عن حالة موجودة مسبقًا لشركة التأمين اللاحقة إلى المجموعة بأكملها ولا يعفي شركة التأمين اللاحقة من واجبها بموجب الفقرة (a) بتغطية فورية لجميع الموظفين، والموظفين السابقين المستحقين لتغطية الاستمرارية بموجب القسم 10116.5، والمعالين الذين كانوا مشمولين بشكل صحيح بموجب الوثيقة السابقة في تاريخ الإنهاء. يجب أن يقتصر أي رفض للمزايا على أساس الاحتيال على الموظف أو المعال الذي ارتكب الاحتيال.
(g)CA التأمين Code § 10128.3(g) باستثناء المدى الذي كانت ستُخفض أو تُستبعد فيه المزايا للحالة بموجب عقد أو وثيقة شركة التأمين السابقة، لا يجوز تطبيق أي حكم في عقد شركة التأمين اللاحقة، حيث يغير الموظف شركات التأمين بسبب تغيير في العمل أو ظروف أخرى، من شأنه أن يؤدي إلى تخفيض أو استبعاد المزايا للتشوهات الخلقية القحفية الوجهية التالية: الشفة المشقوقة والحنك المشقوق (كما هو معرف في رمز تشخيص ICD-9-CM 749، التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة التاسعة، التعديل السريري، المجلد 1، الطبعة الثانية، سبتمبر 1980)، تعظم الرأس والتحام الأصابع (كما هو معرف في رمز تشخيص ICD-9-CM 755.55، قحفي فقط)، وغيرها من التشوهات العضلية الهيكلية الخلقية (كما هو معرف في رمز تشخيص ICD-9-CM 756.0)، على أساس أن الحالة التي أدت إلى المزايا كانت موجودة قبل تاريخ سريان عقد شركة التأمين اللاحقة، على هؤلاء الموظفين، والموظفين السابقين المستحقين لتغطية الاستمرارية بموجب القسم 10116.5، والمعالين المؤمن عليهم بشكل صحيح بموجب عقد أو وثيقة شركة التأمين السابقة في تاريخ إنهاء العقد أو الوثيقة السابقة عندما بدأت شركة التأمين السابقة في الدفع أو تقديم الخدمات. تخضع هذه التغطية اللاحقة بخلاف ذلك لجميع الأحكام الأخرى للعقد المبرم بين المؤمن عليه وشركة التأمين اللاحقة.
تغطية بديلة مزايا المستشفى مزايا طبية
Section § 10128.4
ينص هذا القسم من القانون على أن أي وثائق تأمين مرتبطة بقواعد معينة في كاليفورنيا يجب أن تلتزم بتلك القواعد إذا صدرت أو سلمت أو عدلت للمزايا أو جددت بعد 1 يناير 1977. وإذا أجريت تغييرات على هذه القواعد خلال الدورة التشريعية 1977-1978، فإن الوثائق المتأثرة بهذه التحديثات يجب أن تلتزم أيضًا بالتغييرات الجديدة.
وثائق التأمين، تعديل المزايا، الامتثال للوثيقة، تعديلات 1977-1978، إصدار الوثيقة، تسليم الوثائق، شروط التجديد، لوائح الولاية، تشريع معدل، الامتثال التأميني، تاريخ النفاذ، متطلبات التأمين في كاليفورنيا، تغييرات قانون التأمين، قواعد التأمين بالولاية، تنظيم الوثيقة
