ينص هذا القانون على أن للشخص الحق في الحصول على تأمين على حياة أو صحة أفراد محددين. يمكنك التأمين على نفسك، وعلى أي شخص يساعد في إعالتك أو تعليمك، وعلى شخص مدين لك بالمال أو الخدمات التي قد تتأثر بوفاته أو مرضه، وعلى أي شخص تؤثر حياته على مصلحة لديك.

يتناول هذا القسم 'المصلحة التأمينية' لتأمين الحياة والعجز. بشكل أساسي، يعني ذلك وجود مصلحة مالية أو ارتباط عاطفي برفاهية شخص ما، مثل أفراد العائلة أو شركاء العمل. يمكنك تأمين حياتك الخاصة لأي شخص، حتى لو لم يكن لديه مصلحة فيك.

يمكن للشركات أيضًا تأمين موظفيها المهمين، مثل الموظفين، إذا كان فقدانهم سيضر بالعمل ماليًا، ولكن يجب عليهم الحصول على موافقة الموظف أولاً. من غير القانوني إنشاء تأمين حيث لا توجد مصلحة حقيقية، لمنع الناس من المراهنة على حياة شخص ما.

يجب أن تكون المصلحة موجودة عند توقيع العقد، ولكن ليس بالضرورة عند وقوع المطالبة. إذا اشتريت تأمينًا على شخص ما دون وجود مصلحة فعلية، فإنه يعتبر باطلاً. ومع ذلك، يمكن لبعض الجمعيات الخيرية تأمين الأفراد بموافقتهم، حتى لو لم تنطبق قواعد المصلحة المعتادة.

يحظر هذا القانون بشكل عام على شركات التأمين إصدار وثائق تأمين على الحياة مملوكة لشركات، تُعرف باسم "وثائق التأمين على الحياة المملوكة للشركات"، حيث تكون الشركة هي المستفيد والمؤمن عليه هو موظف حالي أو سابق يقيم في كاليفورنيا. ومع ذلك، فإن الوثائق التي تغطي الموظفين المعفيين، مثل المديرين التنفيذيين أو المهنيين، لا تتأثر. إذا تم شراء وثيقة تأمين على الحياة مملوكة لشركة بعد دخول هذا القانون حيز التنفيذ، فإنها تعتبر باطلة. أما الوثائق التي تم شراؤها قبل هذا القانون، فيجب أن تتوقف عن تلقي الأقساط بعد خمس سنوات من تاريخ البدء أو بحلول 1 يناير 2010. يمكن أن تستمر الوثائق التي تم شراؤها قبل القانون والتي تغطي الموظفين غير المعفيين دون دفع أقساط جديدة، ولكن يجب على أصحاب العمل إبلاغ الموظفين غير المعفيين أو الموظفين السابقين بتفاصيل التأمين في غضون 90 يومًا.

يسمح هذا القانون لوثائق تأمين الحياة والعجز في كاليفورنيا بتضمين ميزة تسمح بالتنازل عن دفعات الأقساط إذا فقد المؤمن عليه وظيفته بشكل غير طوعي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تتضمن عقود تأمين الحياة أو المعاشات السنوية تنازلاً عن رسوم الاسترداد إذا أصبح المالك أو المؤمن عليه أو صاحب المعاش السنوي عاطلاً عن العمل، سواء كان ذلك طوعيًا أو غير طوعي. يجب على شركات التأمين الاحتفاظ باحتياطيات مالية إضافية وتقديم تقارير محددة لتلبية المتطلبات التي يحددها مفوض التأمين عند تقديم هذه البنود.

ينص هذا القانون على أنه إذا حاولت أي وثيقة تأمين على الحياة أو ضد العجز لسكان كاليفورنيا أن تمنح شركة التأمين سلطة كبيرة جدًا، مثل تحديد من يحصل على المنافع أو كيفية تفسير شروط الوثيقة، فإن تلك الأجزاء من الوثيقة غير صالحة. لا يمكن لشركات التأمين تضمين أحكام قد تدفع المحاكم إلى استخدام 'معيار مراجعة تفضيلي'، مما يعني إعطاء وزن كبير جدًا لتقدير شركة التأمين. لا يزال بإمكان شركات التأمين شرح كيفية اتخاذها للقرارات بشكل عام، طالما أن ذلك لا يرجح الكفة لصالحها قانونيًا. هذه القاعدة تنطبق على التأمين الجماعي والفردي وتدخل حيز التنفيذ تلقائيًا، حتى لو لم تعدل شركة التأمين وثيقتها. كما يمكن لمفوض التأمين وضع قواعد للمساعدة في تطبيق هذا القانون.

يشرح هذا القانون في كاليفورنيا كيفية تعامل وثائق تأمين العجز مع التكاليف المتعلقة بفحص كوفيد-19 والوقاية منه وعلاجه. ويفرض على شركات التأمين تغطية تكاليف الفحوصات التشخيصية والمسحية لكوفيد-19 وخدمات الرعاية الصحية ذات الصلة دون أي مدفوعات أو تقاسم للتكاليف من قبل المؤمن عليه، بما في ذلك الخدمات المقدمة من قبل مزودي الشبكة وخارجها.

يجب تغطية الفحص حتى بدون موافقة مسبقة. بالإضافة إلى ذلك، يجب على شركات التأمين تعويض المزودين مباشرة عن تقاسم التكاليف المفقود. بالنسبة للتدابير الوقائية لكوفيد-19 مثل اللقاحات والخدمات الموصى بها، لا يُسمح بتقاسم التكاليف، وتشمل التغطية الخدمات الضرورية ذات الصلة.

يجب على شركات التأمين التفاوض على أسعار عادلة مع المزودين، خاصة في حالة عدم وجود أسعار سابقة، لضمان حصول المزودين خارج الشبكة على دفع معقول وعدم مطالبتهم الأفراد المؤمن عليهم بمبالغ إضافية. بعد ستة أشهر من انتهاء حالة الطوارئ الصحية العامة الفيدرالية، لم يعد مطلوباً من شركات التأمين تغطية تقاسم التكاليف للمزودين خارج الشبكة ما لم يتطلب القانون خلاف ذلك. الأهم من ذلك، أن هذا القسم يسري بأثر رجعي اعتباراً من تاريخ بدء حالة الطوارئ لكوفيد-19 في كاليفورنيا، 4 مارس 2020.

يحمي هذا القانون المتبرعين الأحياء بالأعضاء من المعاملة غير العادلة من قبل وثائق التأمين على الحياة أو ضد العجز. إذا صدرت وثيقة تأمين أو تم تعديلها أو تجديدها أو تسليمها اعتبارًا من 1 يناير 2020 فصاعدًا، فلا يجوز لشركات التأمين رفض التغطية أو تحديدها أو تغييرها، أو فرض أسعار مختلفة، أو التمييز ضد المتبرعين الأحياء بالأعضاء بناءً فقط على وضعهم كمتبرعين. يجب معاملتهم كأي شخص آخر ما لم تستدعِ ظروف صحية أخرى معاملة مختلفة بناءً على مبادئ مشروعة.

يشير مصطلح "المتبرع الحي بالأعضاء" إلى شخص يتبرع بعضو وهو لا يزال على قيد الحياة.

إذا كان لديك وثيقة تأمين عجز تغطي منافع المستشفى أو الخدمات الطبية أو الجراحية أو الأدوية الموصوفة في كاليفورنيا (ولكن ليس الوثائق التي تغطي الأسنان أو البصر فقط)، فإن هذا القانون يعني أن تأمينك يجب أن يغطي خدمات رعاية صحية معينة دون أن تضطر إلى الدفع من جيبك الخاص أو طلب موافقة مسبقة خلال حالة طوارئ صحية عامة يعلنها الحاكم. تشمل هذه الخدمات بنودًا أو خدمات ذات تصنيف عالٍ من فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة، والتحصينات الموصى بها من قبل الهيئات الصحية الفيدرالية أو الحكومية، والاختبارات التشخيصية والعلاجات المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء أو الموصى بها للمرض الذي يسبب الطوارئ العامة.

الأهم من ذلك، يجب أن تبدأ التغطية بسرعة - في غضون 15 يوم عمل - بمجرد أن تقدم الهيئات الصحية الرسمية التوصيات ذات الصلة. وهذا يضمن الوصول السريع إلى الخيارات الوقائية والعلاجية خلال الأزمات الصحية.

يوضح هذا القانون القواعد المتعلقة بكيفية ومتى يجب على شركات تأمين العجز دفع المستحقات للأفراد المؤمن عليهم. يجب على شركات التأمين سداد المدفوعات في غضون 30 يومًا بعد استلام جميع المعلومات الضرورية لتحديد مسؤولية المطالبة. ومع ذلك، يمكن إيقاف الإطار الزمني البالغ 30 يومًا إذا كانت شركات التأمين تنتظر معلومات طبية، أو معلومات إضافية من المطالب، أو تحقق في احتمال وجود احتيال. يجب على شركات التأمين إبلاغ المطالبين بالمعلومات المطلوبة في غضون 30 يومًا من تقديم المطالبة. وإلا، تبدأ الفائدة في التراكم بمعدل 10% سنويًا بعد اليوم الثلاثين. بمجرد حصول شركات التأمين على جميع المعلومات، يجب عليها البت في المسؤولية في غضون 30 يومًا وإلا ستواجه رسوم فائدة. لا يحد هذا القانون من أي سبل انتصاف قانونية أخرى متاحة للأفراد المؤمن عليهم.

يضمن هذا القانون أن شركة التأمين على الحياة في كاليفورنيا لا يمكنها رفض أو إلغاء أو تغيير شروط وثيقة التأمين لمجرد وجهات سفرك المخطط لها، سواء الآن أو في المستقبل. لا يمكن أن تكون خطط سفرك وحدها سببًا لهذه القرارات.

ومع ذلك، يسمح القانون لشركات التأمين بوضع استثناءات إذا تمكنت من تبرير قراراتها بمنطق مالي سليم أو اتجاهات سابقة تشير إلى مخاطر حقيقية. هذا يعني أنه يمكنهم تعديل الشروط أو التسعير إذا كان هناك أساس صالح للمخاطر المحتملة المرتبطة بالسفر.

يسمح هذا القسم للقاصرين دون سن (18) عامًا في كاليفورنيا بالحصول على وثائق تأمين على الحياة أو العجز أو عقود أقساط سنوية، مع بعض القيود. يمكن للقاصرين إبرام هذه العقود إذا حصلوا على موافقة كتابية من أحد الوالدين أو الوصي. إذا كان القاصر دون سن (16) عامًا، فتلزم موافقة إضافية لإجراءات معينة مثل التنازل عن الوثيقة أو التعاقد على المنافع. إذا كان العقد قد يتسبب في أن يدين القاصر بالمال، فيجب على أحد الوالدين أو الوصي الموافقة على تحمل هذا الدين. يجب أن يتم إبلاغ هذا الاتفاق بوضوح مع نماذج الموافقة.

ينص هذا القانون على أنه لا يمكن لوثائق التأمين الصحي أن تضع حدوداً قصوى مدى الحياة أو سنوية للقيمة الدولارية للمنافع التي يمكن أن يحصل عليها الشخص المؤمن عليه، سواء كان ذلك من خلال مقدم خدمة ضمن الشبكة أو خارجها. ومع ذلك، يمكن أن تكون هناك حدود على المنافع غير الأساسية إذا سمح بذلك قانون الولاية. بالإضافة إلى ذلك، لا تنطبق هذه القواعد على وثائق التأمين المتخصصة التي لا تغطي المنافع الصحية الأساسية أو على وثائق الميديكير التكميلية.

يشترط هذا القانون أن تغطي وثائق التأمين الصحي، بدءًا من 1 يناير 2025، خدمات رعاية صحية وقائية معينة دون أي مشاركة في التكاليف، مما يعني أن حاملي الوثائق لا يدفعون أي مبالغ من جيوبهم. يشمل ذلك الخدمات المصنفة 'أ' أو 'ب' من قبل فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة، والتحصينات الموصى بها، والرعاية الوقائية المحددة للرضع والأطفال والمراهقين والنساء. يضمن القانون استمرار تغطية هذه الخدمات طوال سنة الوثيقة، حتى لو تغيرت التوصيات، ما لم يكن هناك استدعاء للسلامة. علاوة على ذلك، يحدد القانون التنسيق مع معايير صحية مختلفة ولا ينطبق على وثائق التأمين الصحي التي تفتقر إلى المنافع الصحية الأساسية أو تتعارض مع حسابات التوفير الصحي. يمكن أن تصل الغرامات المفروضة على عدم الامتثال إلى 10,000 دولار للانتهاكات المتعمدة.

يشرح هذا القانون القواعد الخاصة بشركات التأمين الصحي في بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية، وهي جزء من قانون الرعاية الميسرة. يجب على شركات التأمين أن تقدم خطة صحية واحدة على الأقل في كل مستوى تغطية إذا كانت تشارك في السوق الفردية أو سوق الأعمال الصغيرة للبورصة. إذا باعت شركة تأمين خططًا خارج البورصة، فيجب عليها تقديم نفس الخطط للعملاء الذين يشترون خارج البورصة. اعتبارًا من 1 يناير 2014، لا يمكن لشركات التأمين بيع سوى مستويات محددة من التغطية المحددة بموجب القانون الفيدرالي. يمكن لمجلس البورصة أن يطلب من شركات التأمين بيع منتجات إضافية. هناك استثناءات لشركات التأمين التي تقدم تغطية تكميلية فقط في البورصة أو لمنتجات خطة الجسر الخاصة ببرامج رعاية Medi-Cal المُدارة.

يشرح هذا القانون المتطلبات المفروضة على شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا بخصوص كيفية عرض وبيع خطط التأمين من خلال بورصة الولاية. يجب على هذه الشركات توفير خطة صحية واحدة على الأقل ضمن كل مستوى تغطية مطلوب، سواء داخل البورصة أو خارجها، للأفراد والشركات الصغيرة. إذا كانت تبيع خططًا خارج البورصة، فيجب عليها تقديم نفس الخطط لأولئك الذين لا يشترون من خلال البورصة. اعتبارًا من عام 2014 فصاعدًا، لا يمكن لشركات التأمين التي تغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية بيع سوى مستويات تغطية محددة، مع إلزام شركات التأمين غير المشاركة بتقديم خطة موحدة واحدة على الأقل لكل مستوى إذا فرضت البورصة ذلك. تنطبق استثناءات على شركات التأمين التي تقدم تغطية تكميلية أو تلك المحصورة في أسواق محددة مثل برامج العائلات الصحية (Healthy Families) أو ميديكال (Medi-Cal). يعتمد سريان هذا القسم على استيفاء شروط تشريعية محددة.

يتطلب قانون كاليفورنيا من كل وثيقة أو شهادة تأمين صحي تُمنح للمقيمين أن تتبع قواعد التأمين الحكومية، بغض النظر عن مكان إبرام العقد.

ومع ذلك، فإن الوثائق الصادرة خارج كاليفورنيا لأصحاب العمل الذين يقع مقرهم خارج الولاية لا يتعين عليها الالتزام بذلك، طالما أن غالبية أعمال صاحب العمل ليست في كاليفورنيا.

ولكن، حتى هذه الوثائق لا يمكنها التمييز في المعاملة بين الشركاء من نفس الجنس والشركاء من جنس مختلف.

يجب على جميع وثائق التأمين الصحي الجماعي لمقيمي كاليفورنيا الامتثال للمادة 10121.7.

يتطلب هذا القانون من أي شركة تقدم خطة أدوية موصوفة ضمن برنامج الرعاية الطبية (ميديكير) أن يكون لديها ترخيص ساري المفعول إما كمؤمن على الحياة والعجز أو كخطة خدمة رعاية صحية. وهذا يضمن تنظيمها بشكل صحيح بموجب قانون الولاية أو القانون الفيدرالي. إذا كانت الشركة تعمل كمؤمن على الحياة والعجز بموجب خطة الأدوية الموصوفة هذه، فيجب عليها الامتثال للوائح الولاية ما لم تتجاوزها القواعد الفيدرالية.

يشترط هذا القانون أن تغطي وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 2014، خدمات الطوارئ دون الحاجة إلى موافقة مسبقة. ينطبق هذا حتى لو تم تقديم خدمات قسم الطوارئ من قبل مستشفى أو مزود خارج الشبكة. لا يمكن أن تفرض التغطية لهذه الخدمات شروطًا أكثر صرامة من تلك المطبقة على الخدمات داخل الشبكة، مما يضمن أن خدمات خارج الشبكة لها نفس شروط المشاركة في التكلفة، مثل الدفع المشترك أو التأمين المشترك، كما هو الحال للخدمات داخل الشبكة.

تشمل "خدمات الطوارئ" الفحوصات الطبية والعلاج اللازم لتثبيت حالة المريض الذي يعاني من حالة طبية طارئة، كما هو محدد بموجب القانون الفيدرالي.

يضمن هذا القانون أن المرضى الذين لديهم تأمين صحي في كاليفورنيا، والذين يتلقون الرعاية في مرفق متعاقد مع شركة التأمين الخاصة بهم ولكن يتم علاجهم من قبل أخصائيين صحيين خارج الشبكة (غير متعاقدين)، يُطلب منهم فقط دفع تكاليف ضمن الشبكة. بشكل أساسي، إذا زرت مرفقًا يغطيه تأمينك ولكن انتهى بك الأمر إلى العلاج من قبل طبيب ليس ضمن شبكة تأمينك، فلا ينبغي عليك دفع أكثر مما كنت ستدفعه لطبيب ضمن الشبكة.

لا يمكن للطبيب خارج الشبكة أن يفرض رسومًا تزيد عن هذا المبلغ ويجب عليه رد أي مبالغ زائدة في غضون 30 يومًا. إذا لم يفعلوا ذلك، فيجب عليهم أيضًا دفع فائدة على المبلغ الزائد. كما ستُحتسب التكلفة التي يدفعها المرضى ضمن حدودهم السنوية للمصاريف من الجيب والخصومات.

إذا كانت خطة تأمينك تغطي خدمات خارج الشبكة، يمكن للطبيب أن يفوتر لك التكاليف الإضافية، ولكن فقط إذا قدمت موافقة كتابية، وتم إبلاغك بالتكاليف المحتملة مسبقًا، وتم تذكيرك بأن خيارات الشبكة الأرخص متاحة. ومع ذلك، لا يمكن للأطباء غير المتعاقدين الإبلاغ عن المدفوعات المتأخرة لوكالات الائتمان أو اتخاذ إجراءات قاسية مثل حجز الأجور في أول 150 يومًا بعد الفوترة.

يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي عدم تقديم أو تجديد خطط التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة التي تغطي أقل من 60% من إجمالي التكاليف الطبية المتوقعة. توجد استثناءات لبعض الوثائق، مثل التغطية الشاملة المحدودة وتلك التي تغطي خدمات الرعاية الطبية (Medicare). كما تُعفى الوثائق مكتسبة الحقوق التي لا تفرض حدودًا على الرعاية الأساسية. بالإضافة إلى ذلك، لا تسري هذه القاعدة على شركات التأمين التي لديها متطلبات إفصاح محددة. تشمل المصطلحات الرئيسية "المجموعة الكبيرة"، والتي تختلف عن "صاحب العمل الصغير"، و"سنة الخطة"، كما هي محددة في اللوائح الفيدرالية.

يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا تقديم خصم سنوي لحاملي وثائقهم إذا لم ينفقوا ما يكفي من إيرادات الأقساط على الخدمات السريرية المباشرة وتحسينات جودة الرعاية الصحية. بالنسبة لخطط المجموعات الكبيرة، يجب أن يذهب 85% على الأقل من إيرادات الأقساط لتغطية هذه التكاليف، بينما بالنسبة لخطط المجموعات الصغيرة والخطط الفردية، تكون النسبة 80%. إذا قصرت شركات التأمين، فيجب عليها سداد الفرق كخصم بحلول 30 سبتمبر من العام التالي. لا ينطبق هذا على التأمين المتخصص للأسنان أو البصر أو خطط Medi-Cal. يجوز للمفوض وضع لوائح للمساعدة في تطبيق هذه القواعد بموجب الإرشادات الفيدرالية.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي التي تقدم وثائق خدمات الأسنان تقديم تقرير سنوي، يُعرف بالتقرير السنوي لنسبة الخسارة الطبية (MLR)، والذي يجب أن يتضمن بيانات محددة ويُقدم بحلول 31 يوليو من كل عام. يجب أن يتوافق التقرير مع معايير فيدرالية معينة. ستقوم الإدارة بنشر هذه المعلومات على موقعها الإلكتروني في غضون 45 يوماً من استلام التقرير.

يغطي تقرير نسبة الخسارة الطبية (MLR) أنشطة السنة التقويمية ويجب أن يستخدم التعريفات الموجودة في القانون الفيدرالي. إذا قرر المفوض أن فحص معلومات شركة التأمين ضروري، فيجب عليه إخطار شركة التأمين قبل 30 يوماً. ثم يكون لدى شركات التأمين 30 يوماً لتقديم جميع المستندات المطلوبة، ويمكن منح تمديدات إذا كان هناك سبب وجيه.

يمكن للجمهور الوصول إلى البيانات المبلغ عنها. تُعفى بعض البرامج مثل Medi-Cal من هذه المتطلبات، ولا ينطبق القانون على أنواع معينة من تأمين الإعاقة لخيارات الأسنان فقط. علاوة على ذلك، يمكن للإدارة إصدار إرشادات مؤقتة بشأن الامتثال حتى يتم اعتماد لوائح رسمية، بالتشاور مع Department of Managed Health Care في هذه العملية.

يفرض قانون كاليفورنيا هذا على وثائق التأمين الصحي الفردية والجماعية الصغيرة الصادرة بعد 1 يناير 2017 توفير تغطية للمنافع الصحية الأساسية كما يحددها القانون الفيدرالي (قانون الرعاية الميسرة). تشمل هذه المنافع الأساسية خدمات مثل رعاية الطوارئ، ورعاية الأمومة والمواليد، وخدمات الصحة النفسية، والأدوية الموصوفة، وخدمات الأطفال، وغيرها.

يشير القانون تحديدًا إلى المنافع التي قدمتها خطة صحية تابعة لـ Kaiser في عام 2014 كمعيار لما يجب تضمينه. لا يمكن إجراء تعديلات على الأحكام إلا إذا كانت تتماشى مع الإرشادات الفيدرالية ودون التزامات تكلفة إضافية على الدولة. يجب أن تتوافق الوثائق مع قوانين تكافؤ الصحة النفسية ولا يمكنها استبدال المنافع المطلوبة ما لم يُنص على خلاف ذلك.

يجب تغطية خدمات التمكين بشروط مماثلة لخدمات التأهيل، ويجب أن تتطابق رعاية البصر والفم للأطفال مع معايير البرامج الفيدرالية. يوضح القانون أيضًا أن الوثائق لا يمكنها الادعاء بالامتثال لمتطلبات المنافع الصحية الأساسية ما لم تستوفِ جميع المتطلبات المحددة بالكامل. لا يحظر منافع إضافية، وتُعفى بعض الخطط المحددة مثل وثائق "الجد" (grandfathered policies).

يسري هذا القانون على معظم وثائق التأمين الصحي التي تقدم منافع صحية أساسية، مثل زيارات الأطباء والإقامة في المستشفيات. ويفرض هذا القانون على هذه الوثائق تحديد سقف للمصاريف التي تدفعها من جيبك الخاص سنويًا مقابل المنافع الصحية الأساسية. ويشمل ذلك تكاليف مثل الدفعات المشتركة، والتأمين المشترك، والمبالغ المقتطعة، وينطبق أيضًا حتى لو تلقيت رعاية طوارئ خارج الشبكة.

على وجه التحديد، بالنسبة لخطط الأفراد والمجموعات الصغيرة، وكذلك خطط المجموعات الكبيرة، لا يمكن أن تتجاوز حدود المصاريف السنوية تلك التي يحددها القانون الفيدرالي بموجب PPACA. تتمتع العائلات المشمولة بالتغطية بموجب هذه الخطط بحدود تكلفة فردية تضمن عدم دفع أي شخص في العائلة أكثر من الحد الفردي لذلك النوع من الخطة. وتطبق قواعد خاصة على 'الخطط الصحية ذات الخصم المرتفع' التي قد يكون لها متطلبات مبالغ مقتطعة مختلفة.

ببساطة، تحميك هذه اللوائح من فواتير طبية باهظة للغاية عن طريق تحديد المبلغ الأقصى الذي يمكن أن تطلبه منك سنويًا مقابل الخدمات المغطاة.

يحدد هذا القانون حدودًا قصوى للمبالغ المقتطعة في وثائق التأمين الصحي لأصحاب العمل الصغار في كاليفورنيا. بالنسبة للوثائق التي تبدأ من 1 يناير 2014، لا يمكن أن يتجاوز المبلغ المقتطع 2,000 دولار للأفراد أو 4,000 دولار للوثائق الأخرى. يتم تعديل هذه المبالغ وفقًا للإرشادات الفيدرالية. يضمن القانون أيضًا أن المبالغ المقتطعة لن تقلل من القيمة الإجمالية لخطة التأمين. بالنسبة لتغطية المستوى البرونزي، قد تسمح شركات التأمين بتقديم مبالغ مقتطعة أعلى لموازنة قيمة الخطة، مع مراعاة القدرة على تحمل التكاليف وتشجيع طلب الرعاية. لا يمكن أن يكون للخدمات الوقائية مبالغ مقتطعة بموجب هذا القانون. تُعفى بعض ترتيبات الرعاية الاجتماعية لأصحاب العمل ما لم تنص القواعد الفيدرالية على خلاف ذلك.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين التي تقدم تغطية فردية من خلال بورصة كاليفورنيا لمزايا الرعاية الصحية أن تعمل مع البورصة في إدارة مدفوعات معينة لبرنامج ميدي-كال. يجب ألا تطلب شركات التأمين هذه من الأفراد المؤمن عليهم، المؤهلين للحصول على مزايا بموجب أقسام محددة من ميدي-كال، تغطية أي أقساط أو مدفوعات مشاركة في التكاليف للخدمات التي تتكفل بها الولاية. تشير بورصة كاليفورنيا لمزايا الرعاية الصحية إلى النظام الذي أنشأته حكومة الولاية لتوفير التغطية الصحية.

يشرح هذا القانون ما يحدث عندما تدفع شركة تأمين صحي للمؤمن له مباشرة مقابل الخدمات الطبية بدلاً من مقدم الخدمة. يجب على شركة التأمين إخطار كل من المؤمن له ومقدم الخدمة بهذه الدفعة. يجب أن يتضمن الإشعار المرسل إلى المؤمن له تفاصيل مثل تاريخ الإشعار، وتفاصيل مقدم الخدمة، وما يجب فعله إذا لم يتم إرسال الدفعة إلى مقدم الخدمة.

إذا لم يقم المؤمن له بتحويل الدفعة إلى مقدم الخدمة، فقد يتخذ مقدم الخدمة إجراءات مثل إرسال الفواتير غير المدفوعة إلى التحصيل أو الإبلاغ عنها كدين طبي. إذا تم الإبلاغ عن الدين، فيجب أن يكون ذلك بعد إثبات أن المؤمن له قد استلم الدفعة ولم يطعن فيها.

يضمن القانون أن هذه العملية لا تلغي الحماية القائمة ضد الفوترة المتوازنة، ولا تنطبق إذا كانت الدفعة تعويضًا لأن المؤمن له قد دفع بالفعل حصة شركة التأمين.

يتطلب هذا القانون إنشاء عملية مستقلة لحل نزاعات الدفع بين شركات التأمين الصحي والأخصائيين الصحيين الذين ليس لديهم عقود معها في كاليفورنيا. قبل استخدام هذه العملية، يجب على الأطراف محاولة حل المشكلة داخليًا أولاً. وإذا استأنف أحد الطرفين النزاع أمام عملية التسوية المستقلة، فيجب على الطرف الآخر المشاركة. يقوم المفوض بوضع إجراءات موحدة للتعامل مع النزاعات، ويضمن سرية المعلومات، ويفرض رسومًا على هذه الخدمة. كما يمكن للمفوض التعاقد مع منظمات مستقلة لإدارة هذه النزاعات، مع التأكد من حياديتها والتزامها بمعايير تضارب المصالح. القرارات الصادرة عن هذه العملية ملزمة، ولكن يمكن للأطراف غير الراضية اللجوء إلى سبل انتصاف قانونية أخرى. لا ينطبق هذا القانون على خدمات الطوارئ. ويجب على شركات التأمين الصحي التي تفوض مهام الدفع لكيانات أخرى الامتثال لهذا القسم. وبحلول عام 2019، كان على المفوض تقديم تقرير حول بيانات هذه العملية إلى المسؤولين الحكوميين الرئيسيين.

يحدد هذا القانون كيفية قيام شركات التأمين بسداد تكاليف الخدمات المقدمة من قبل أخصائيي الرعاية الصحية غير المتعاقدين، وذلك وفقًا لشروط محددة. يجب على شركات التأمين دفع المبلغ الأكبر من بين السعر المتعاقد عليه المتوسط أو 125% من سعر برنامج الرعاية الطبية (Medicare) في المنطقة. بحلول 1 يوليو 2017، كان على شركات التأمين الإبلاغ عن متوسط أسعارها وطرق حسابها لمفوض، والذي سيقوم بتطوير منهجية موحدة بحلول عام 2019. يجب تعديل الأسعار سنويًا بناءً على مؤشر أسعار المستهلك. يجب على شركات التأمين الصحي تقديم هذه التفاصيل بسرية للمفوض. توجد شروط للتقارير المتعلقة بالمدفوعات لأخصائيي الرعاية الصحية غير المتعاقدين. إذا نشأ نزاع بخصوص عمليات السداد، يمكن للأطراف استخدام عملية حل النزاعات المستقلة. علاوة على ذلك، لا ينطبق القانون على خدمات الطوارئ. إذا قام مؤمِّن صحي بتفويض مسؤولية معالجة المدفوعات إلى كيان آخر، فيجب على هذا الكيان الامتثال لهذه المتطلبات.

إذا تم إعلان حالة طوارئ عامة أو صحية، يجب على شركات التأمين الصحي في مناطق كاليفورنيا المتأثرة مساعدة المؤمن عليهم في الحصول على خدمات الرعاية الصحية الضرورية. في غضون 48 ساعة من إعلان الطوارئ، يجب على شركات التأمين إبلاغ السلطات بتفاصيل أي تعطيلات تشغيلية وكيف يخططون لدعم الأفراد المؤمن عليهم.

قد تحتاج شركات التأمين إلى اتخاذ عدة إجراءات، مثل تسريع الموافقات على الإجراءات الطبية الضرورية، وتمديد المواعيد النهائية للمطالبات، والسماح بإعادة صرف الوصفات الطبية حتى في الصيدليات خارج الشبكة، والمساعدة في استبدال المستلزمات الطبية. كما يجب عليهم توفير رقم مجاني للمؤمن عليهم للحصول على المساعدة.

يوضح القانون أنه لا يحد من صلاحيات الحاكم أو مفوض التأمين خلال حالات الطوارئ. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للمفوض توجيه شركات التأمين بشأن اتباع هذه القواعد لمدة تصل إلى ثلاث سنوات بعد إعلان الطوارئ أو حتى انتهائها.

يفرض قانون كاليفورنيا هذا أن وثائق التأمين الصحي الجماعي الكبيرة الصادرة أو المعدلة أو المجددة في أو بعد 1 يوليو 2022، يجب أن تغطي خدمات الرعاية الصحية الأساسية التي تعتبر ضرورية طبياً.

تشمل هذه الخدمات رعاية الأطباء، وخدمات المستشفى والرعاية المتنقلة، وخدمات التشخيص والأشعة، والرعاية الصحية المنزلية، والرعاية الوقائية، وخدمات الطوارئ، ورعاية المحتضرين المكافئة لمعايير برنامج ميديكير الفيدرالي. يغطي القانون أيضاً الرعاية خارج المنطقة للخدمات العاجلة عندما يكون المؤمن عليه بعيداً عن منطقة خدمة الشبكة.

يتمتع المفوض بسلطة تنفيذ هذا القسم من خلال لوائح، مع ضمان توافقها مع إرشادات الرعاية الصحية الحالية. إذا لم يعد قسم آخر، 10112.27، سارياً، فإن هذا القانون يمتد ليشمل أنواعاً أخرى من وثائق التأمين التي تغطي المزايا الطبية، ولكنه لا ينطبق على الوثائق المقتصرة على تغطية الأسنان أو البصر.

يحظر قانون كاليفورنيا هذا على شركات التأمين التي تقدم تأمينًا صحيًا للمجموعات الكبيرة استخدام تكتيكات تسويقية أو تصاميم وثائق تأمين تثبط تسجيل الأشخاص ذوي الاحتياجات الصحية الخطيرة أو تميز على أساس العرق أو الجنس أو الإعاقات وغيرها من الخصائص.

إذا خالفت شركة تأمين هذه القاعدة، فإنها تواجه عقوبات؛ تبدأ هذه العقوبات من 2,500 دولار للمخالفة الأولى وتصل إلى 5,000 دولار للمخالفات المتكررة. المخالفات الجسيمة التي تشير إلى نمط أو التي تُرتكب عن علم يمكن أن تؤدي إلى غرامات تتراوح من 15,000 دولار إلى 100,000 دولار. ومع ذلك، لا ينطبق هذا القسم على بعض وثائق التأمين القديمة أو تلك التي تغطي فقط منافع الأسنان أو البصر.

يُلزم هذا القانون شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا، اعتباراً من 1 يوليو 2022، بتتبع وإبلاغ حاملي وثائق التأمين شهرياً بالمبالغ التي دفعوها نحو خصوماتهم السنوية والحدود القصوى لمصاريفهم الشخصية، وذلك في كل شهر يستخدمون فيه المنافع. كما يجب على شركات التأمين توفير وسيلة للأفراد للتحقق من تقدم دفعاتهم الحالية في أي وقت.

يجب عليهم إرسال هذه التحديثات عبر البريد ما لم يختر المؤمن عليه استلامها إلكترونياً. ويجب على شركات التأمين إبلاغ حاملي الوثائق بوضوح بحقوقهم، بما في ذلك كيفية طلب التحديثات أو تغيير تفضيلات الإشعارات الخاصة بهم.

إذا قامت شركات التأمين بتفويض دفع المطالبات لشركة أخرى، مثل ممارسة طبية، فإنها تظل مسؤولة عن ضمان اتباع هذه القواعد، بما يتماشى مع الاتفاقيات المنصوص عليها في العقود.

يحدد هذا القانون مستويات مختلفة من تغطية التأمين الصحي المتاحة في سوق الأفراد غير المشمولين بالجد الأكبر: البرونزي، الفضي، الذهبي، والبلاتيني. يمثل كل مستوى نسبة مختلفة من المنافع المغطاة التي يدفعها التأمين: 60% للمستوى البرونزي، 70% للمستوى الفضي، 80% للمستوى الذهبي، و 90% للمستوى البلاتيني.

يجب ألا تختلف القيمة الاكتوارية، وهي نسبة التكاليف التي يغطيها المؤمن، بأكثر من 2% وتستند إلى المنافع الصحية الأساسية لسكان عاديين، باستثناء أولئك الذين يتلقون تغطية من خلال برامج Medi-Cal أو Medicare. يمكن لكاليفورنيا تعديل حساب القيمة الاكتوارية ليناسب احتياجات سوقها.

تتميز وثائق التأمين الكارثي بتكاليف عالية يدفعها المؤمن عليه من جيبه الخاص ولكنها توفر تغطية دنيا للشباب دون سن 30 أو لأولئك الذين لديهم إعفاء بسبب ضائقة. لا يمكن لشركات التأمين غير المشاركة في البورصة بيع هذه الوثائق.

ينطبق هذا القانون على الوثائق التي تغطي المنافع الصحية الأساسية ولكنه لا ينطبق على الوثائق المتخصصة التي لا تشمل هذه المنافع.

يوضح هذا القانون كيفية تحديد مستويات تغطية التأمين الصحي لأسواق المجموعات الصغيرة في كاليفورنيا. توجد أربعة مستويات: البرونزي، والفضي، والذهبي، والبلاتيني، يقدم كل منها نسبًا مختلفة من تغطية المنافع تتراوح من 60% للمستوى البرونزي إلى 90% للمستوى البلاتيني.

يحدد القانون أيضًا كيفية حساب 'القيمة الاكتوارية'، والتي تقيس مقدار التكلفة الإجمالية التي يغطيها التأمين. لا يمكن أن يختلف هذا الحساب بأكثر من 2% ويستند إلى مجموعات سكانية قياسية، باستثناء أولئك الذين تغطيهم برامج Medi-Cal أو Medicare.

بالإضافة إلى ذلك، يذكر القانون أن مساهمات أصحاب العمل في الخطط الصحية يمكن أن تُحتسب ضمن القيمة الاكتوارية وأن الإدارة قد تكيف الأساليب الفيدرالية لتناسب احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بكاليفورنيا.

يتناول هذا القسم كيفية استمرار خطط التأمين الصحي لأصحاب العمل الصغار، السارية اعتبارًا من 31 ديسمبر 2013، في العمل بموجب شروط معينة. لا يمكن اعتبار هذه الخطط "مكتسبة الحقوق" بموجب قوانين رعاية صحية فيدرالية محددة، ولكن يمكن تجديدها حتى 1 يناير 2015، وتظل سارية المفعول حتى 31 ديسمبر 2015، إذا استوفت معايير قانونية معينة. يمكن تمديد الخطط إلى ما بعد هذا التاريخ إذا امتثلت لمجموعة من الأحكام المحددة بحلول 1 يناير 2016.

يجب على شركات التأمين إخطار أصحاب العمل بخيارات التجديد الخاصة بهم وإبلاغهم بخيارات تأمين جديدة، قد تكون ميسورة التكلفة، من خلال سوق الولاية، Covered California. يجب على شركات التأمين تقديم تفاصيل تجديد محددة، بما في ذلك التكاليف والمنافع، ويُطلب منها تقديم عروض تجديد لجميع أصحاب العمل المؤهلين. تنطبق استثناءات معينة على الامتثال للوائح محددة للخطط المجددة بحلول 1 يناير 2015. يعتمد تنفيذ هذا القسم على ما تسمح به قوانين الرعاية الصحية الفيدرالية.

ينص هذا القانون على أن أي وثيقة تأمين على الحياة أو ضد العجز في كاليفورنيا، صادرة بعد 1 يناير 1936، يجب أن تعتبر الاتفاق الكامل بين شركة التأمين والمؤمن عليه. لا يمكن تضمين أي شيء خارج وثيقة التأمين نفسها، مثل الدساتير أو اللوائح الداخلية أو أي كتابات أخرى، إلا إذا كانت مرفقة بالوثيقة. تعتبر البيانات التي يقدمها المؤمن عليه صحيحة ما لم يثبت أنها احتيالية، وهي ليست وعودًا ملزمة قانونًا. علاوة على ذلك، لا يمكن لأحد التنازل عن هذه المتطلبات.

يحدد هذا القانون التعاريف والقواعد المتعلقة بعقود تسوية الحياة، وهي اتفاقيات يبيع بموجبها شخص وثيقة تأمينه على الحياة مقابل مبلغ أقل من منفعة الوفاة المتوقعة. تشمل المصطلحات الرئيسية ما يشكل "إعلانًا" ومن يتأهل ليكون "وسيطًا" أو "مقدمًا"، مع وجود واجب خاص على الوسطاء تجاه مالك وثيقة التأمين. كما يحدد "أفعال تسوية الحياة الاحتيالية" والعديد من الجرائم ذات الصلة، مثل تقديم معلومات كاذبة أو المشاركة في مخططات تأمين على الحياة مصدرها غريب (STOLI) غير القانونية.

يشرح القانون أيضًا الكيانات التي تعتبر كيانات تمويل، ومقدمين، ومشترين، وكيانات ذات غرض خاص، وصناديق ائتمانية لمقدمين ذوي صلة، مع التركيز على أدوارهم في تسويات الحياة. بالإضافة إلى ذلك، يوضح الاستثناءات من مصطلح "عقد تسوية حياة"، مثل بعض أنواع قروض الوثائق والاتفاقيات بين الأقارب المقربين.

يشرف هذا القانون على عملية تسويات الحياة وتنظيمها، والتي تتضمن بيع المنافع المالية لوثيقة تأمين حياة لطرف ثالث. للانخراط في هذا العمل، يجب على المرء الحصول على ترخيص والالتزام بمجموعة من المتطلبات، مثل إكمال التعليم المستمر ودفع الرسوم المرتبطة بذلك.

يمكن لبعض المهنيين مثل المحامين والمخططين الماليين التفاوض على تسويات الحياة دون ترخيص وسيط بموجب شروط محددة. يفرض القانون مجموعة متنوعة من الإفصاحات لحماية حاملي الوثائق، بما في ذلك الآثار الضريبية المحتملة وتأثيرها على المساعدة العامة.

كما يحدد التزامات السرية والإبلاغ، مشيرًا إلى أن المعلومات الحساسة عن المؤمن عليه لا يمكن مشاركتها إلا بموافقة أو في ظروف محددة. يمكن أن تؤدي انتهاكات هذا القسم إلى تعليق الترخيص أو إلغائه أو غرامات أو تهم جنحة.

يضمن القانون الشفافية، ويحمي حقوق حاملي الوثائق خلال عملية عقد تسوية الحياة ويؤكد على ممارسات الإعلان والطلب الأخلاقية.

يحكم هذا القانون عقود تسوية الحياة، خاصة عندما يكون المؤمن عليه مصابًا بمرض عضال. لإبرام مثل هذا العقد، يجب على المزود الحصول أولاً على إفادة خطية من طبيب مرخص تؤكد سلامة عقل المؤمن عليه وأنه ليس تحت أي إكراه أو تأثير غير مبرر. يجب مشاركة السجلات الطبية بموافقة المؤمن عليه فقط. يجب على شركات التأمين تأكيد التغطية بسرعة، ويجب على المالكين تقديم موافقة خطية وفهم كامل لشروط العقد. يجب تنفيذ العقد بنزاهة دون تأخير غير معقول أو تدخل من شركات التأمين.

بعد إبرام العقد، يجب إخطار شركة التأمين في غضون 20 يومًا. يسمح القانون أيضًا للمالكين بإلغاء الاتفاقية في غضون 15 إلى 30 يومًا، اعتمادًا على المدفوعات المستلمة. يجب تحويل عائدات التسوية على الفور إلى حساب ضمان أو ائتمان. يحظر القانون تسوية الوثائق في غضون سنتين من إصدارها ما لم يتم استيفاء شروط محددة، مثل المرض العضال أو وفاة الزوج.

كما يلزم القانون المزودين والوسطاء بالعمل بشفافية وقانونية، وتجنب تضارب المصالح والممارسات الاحتيالية. يعاقب على الكشف عن معلومات كاذبة في الطلبات، وتبقى السلطة التنظيمية غير متأثرة بهذا القانون. يمكن للمزودين الحاليين مواصلة عملياتهم أثناء انتظار طلبات الترخيص، مع الامتثال لجميع المتطلبات الأخرى.

ينص هذا القانون على أن وثائق التأمين على الحياة يجب أن تتضمن بندًا يمنع الطعن في الوثيقة بعد سنتين، باستثناء مسائل مثل عدم دفع الأقساط أو المنافع الإضافية المحددة. إذا أعيدت الوثيقة إلى السريان، فلا يمكن الطعن فيها بسبب الاحتيال أو التحريف إلا لمدة سنتين إضافيتين. ولكن، إذا انتحل شخص صفة المؤمن عليه أثناء عملية تقديم الطلب، مثل تقديم وثائق مزورة أو عينات جسدية مزيفة، فإن عقد التأمين يكون باطلاً. لا تسري هذه القاعدة على الوثائق التي تم تسليمها قبل نهاية عام 1973 أو تلك التي تحتوي على بنود تحد أو تستبعد تغطيات معينة.

يجب على شركات التأمين تسليم وثائق التأمين على الحياة لأصحابها لبدء فترة الإلغاء. يمكن القيام بذلك عبر البريد المسجل أو المعتمد، أو التسليم الشخصي مع إيصال موقع، أو البريد العادي من الدرجة الأولى مع إيصال موقع، أو أي طرق معقولة أخرى يوافق عليها مفوض التأمين. إذا لم تستخدم الشركة هذه الطرق، فيجب عليها إثبات تسليم الوثيقة في حال وجود نزاع. تعتبر الوثيقة مستلمة تلقائيًا بعد ستة أشهر من إصدارها إذا تم دفع الأقساط. بالنسبة لأصحاب العمل الكبار أو مالكي وثائق الشركات الذين يمتلكون 100 وثيقة أو أكثر، يمكنهم طلب وثيقة نموذجية وصفحة إحصاء بدلاً من ذلك، ولكن يجب أن تفي بمتطلبات التسليم، ويجب أن تتبع الوثائق الفعلية بسرعة، على الرغم من أن هذا لا يعيد بدء فترة «الفحص المجاني».

ينص هذا القانون على أنه إذا أرادت شركة تأمين زيادة قسط وثيقة تأمينك على الحياة، فيجب عليها إرسال إشعار كتابي إليك قبل 20 يومًا على الأقل من سريان الزيادة. يجب إرسال هذا الإشعار إلى آخر عنوان معروف لك، ويجب أن يكون واضحًا ومميزًا إذا تم تضمينه مع فاتورتك العادية.

ومع ذلك، لا تسري هذه القاعدة إذا طلبت تغييرًا في تغطيتك أدى إلى زيادة القسط، أو إذا كنت قد وافقت مسبقًا على تاريخ ومبلغ محددين للزيادة عند حصولك على الوثيقة لأول مرة أو في وقت لاحق.

لا يلغي هذا القانون أي قوانين أخرى قد تمنحك حماية أكبر كحامل وثيقة تأمين.

ينص هذا القانون على أن شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا يجب أن توفر رابطًا قابلاً للتنزيل على مواقعها الإلكترونية لمصفوفة المنافع المقارنة، وهي وثيقة مفصلة تقارن بين منافع التأمين الصحي المختلفة. ويجب أيضًا إرسال هذه المصفوفة إلى الوسطاء وشركات الوساطة وأصحاب العمل مرة واحدة سنويًا أو كلما تم تحديثها. ويجب على شركات التأمين التأكد من تقديم هذه المصفوفة للأفراد عند مناقشة أو بيع حزم التأمين الصحي. ومع ذلك، لا تنطبق هذه القاعدة على أنواع معينة من التأمين مثل وثائق التأمين ضد الحوادث فقط أو التأمين على الأسنان فقط.

يتناول هذا القسم من القانون القواعد المتعلقة بإخطار الأفراد بالتغييرات في أسعار الأقساط أو التغطية في وثائق التأمين الصحي الفردية الخاصة بهم. لا يمكن أن تصبح هذه التغييرات سارية المفعول إلا إذا أرسلت شركة التأمين إشعارًا كتابيًا قبل 10 أيام على الأقل من بدء فترة التسجيل السنوية أو قبل 60 يومًا من تجديد الوثيقة، أيهما يأتي أولاً. يجب أن يتضمن الإشعار معلومات مفصلة حول زيادة القسط وأي تغييرات في المزايا.

إذا اعتبرت إدارة التأمين سعرًا غير معقول، يجب على شركة التأمين إبلاغ حامل الوثيقة، الذي يكون لديه بعد ذلك خيار تغيير تغطيته أو الاحتفاظ بها، وربما استكشاف الخيارات المتاحة من خلال Covered California. بالنسبة للوثائق المقدمة بأسعار أعلى أو تلك التي ترفض المتقدمين بناءً على حالات صحية معينة، يجب على شركات التأمين تقديم معلومات حول خيارات التغطية البديلة والإعانات المحتملة من خلال Covered California.

علاوة على ذلك، يجب أن تظل أي إشعارات بموجب هذا القسم خاصة وسرية، مما يسمح للمتقدمين باختيار عنوان محدد لاستلام هذه الإشعارات. كما يتم تقديم تعريفات لمصطلحات مثل "Covered California" و"خطة التأمين الصحي القديمة".

يمنح هذا القانون مفوض التأمين في كاليفورنيا صلاحية وضع القواعد واللوائح اللازمة لتطبيق أحكام قانون التأمين المحدد هذا.

كما ينص على أن هذه القواعد ستطبق فقط على الحالات المستقبلية ولن تغير أو تلغي أي لوائح كانت سارية بالفعل قبل سن هذا القانون.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين على الحياة إبلاغ حاملي الوثائق عند حدوث تغيير سلبي في العناصر غير المضمونة لوثيقة تأمينهم على الحياة ذات الأقساط المرنة، مثل زيادة الرسوم أو نقصان المنافع. يجب على شركة التأمين إرسال إشعار موجز ورسم توضيحي للمنافع الحالية والمستقبلية قبل 90 يومًا من سريان التغيير. يجب أن يكون الإشعار واضحًا ويتضمن تفاصيل مثل عناصر الوثيقة المتأثرة، والأسعار الحالية والجديدة، والمخاطر المحتملة على قيمة الوثيقة وتغطيتها. يتم تزويد حاملي الوثائق بخيارات مثل دفع أقساط إضافية، أو تغيير القيمة الاسمية للوثيقة، أو التنازل عن الوثيقة.

يجب أن يتضمن الإشعار أيضًا معلومات الاتصال للمساعدة الإضافية. كما تم تحديد الإعفاءات الرئيسية وتطبيق القانون بناءً على التواريخ. يسري هذا القانون اعتبارًا من 1 أبريل 2019، مع سريان متطلبات الإشعار والرسم التوضيحي المحددة اعتبارًا من يوليو 2019 ويوليو 2020 على التوالي.

يتطلب هذا القسم من وثائق التأمين على الحياة في كاليفورنيا أن تتضمن فترة سماح لا تقل عن 60 يوماً بعد تاريخ استحقاق القسط، حيث تظل الوثيقة سارية حتى لو تأخر الدفع. إذا كانت الوثيقة على وشك الانتهاء بسبب عدم سداد الأقساط، فيجب إرسال إشعار بالبريد قبل 30 يوماً على الأقل من انتهاء الوثيقة، إلى صاحب الوثيقة وأي أشخاص أو كيانات معينة لها مصلحة في الوثيقة. ومع ذلك، لا يلزم هذا الإشعار إذا لم يتم تجديد الوثيقة. يجب إرسال الإشعارات إلى صاحب الوثيقة عن طريق البريد العادي (من الدرجة الأولى)، ولكن يمكن إرسالها إلكترونياً إلى الأطراف الأخرى المعنية إذا وافقوا. تنطبق هذه القاعدة على كل من وثائق التأمين الفردي والجماعي على الحياة، ما لم ينص على خلاف ذلك.

يضمن هذا القانون أنه قبل إصدار أو تسليم وثيقة تأمين فردية على الحياة في الولاية، يجب أن يكون لدى مقدم الطلب خيار تعيين شخص آخر لتلقي الإشعارات إذا كانت الوثيقة معرضة لخطر الانقضاء بسبب عدم الدفع. يجب على شركة التأمين توفير نموذج لهذا الغرض، يسمح لمقدم الطلب بإدراج جهة اتصال إضافية.

بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من شركات التأمين إبلاغ مالكي الوثائق سنويًا بحقهم في تحديث من يتلقى إشعارات الانقضاء هذه. لا يمكن أن يحدث انقضاء أو إنهاء الوثيقة ما لم يتلق كل من مالك الوثيقة والشخص (الأشخاص) المعين (المعينين) إشعارًا قبل 30 يومًا على الأقل من تاريخ الانقضاء أو الإنهاء. يجب إرسال هذا الإشعار بالبريد من الدرجة الأولى إذا كان القسط مستحقًا ولم يُدفع.

ينطبق هذا القانون على شركات التأمين الصحي التي تجدد خطط التأمين الصحي الفردية الموروثة. يجب أن يكون لدى هذه الشركات سياسات مكتوبة وواضحة حول كيفية اتخاذها قرار تقديم التغطية أو رفضها للمُعالين وتحديد أسعار التأمين المقابلة.

كل عام، يتعين على شركات التأمين تقديم وصف لعمليات اتخاذ القرار الخاصة بها بشأن التغطية التأمينية، مع تفصيل أي شروط أو عوامل قد تؤدي إلى الرفض، مثل التاريخ الصحي أو نمط الحياة. وبينما يجب على شركات التأمين تقديم هذه المعلومات، فإن معاييرها الخاصة بالشركة لن تُعلن للجمهور.

يوفر القانون تعريفات لمصطلحات مثل "PPACA" و "خطة المنافع الصحية الموروثة" ويحدد الشروط التي بموجبها لن ينطبق هذا القسم بعد الآن.

ينص هذا القانون على أنه قبل أن تدفع شركة التأمين عائدات تأمين على الحياة أو ضد العجز لمدير جنازات أو متعهد دفن موتى مقابل خدمات الجنازة، يجب عليهم تقديم إثبات بأن هذه الخدمات قد تم أداؤها. إذا لم يتم تقديم هذا الإثبات في غضون 30 يومًا من الطلب أو في غضون عام واحد من وفاة المؤمن عليه، أيهما يأتي أولاً، يجب على شركة التأمين دفع مستحقات التأمين لمستفيد آخر محدد، أو إذا لم يتم تسمية أحد، فإلى تركة المؤمن عليه أو إلى أي شخص آخر دفع تكاليف خدمات الجنازة أو النفقات ذات الصلة.

يحدد هذا القانون في كاليفورنيا كيفية التعامل مع تغطية تأمين الحياة الجماعي أو تأمين العجز في حال توقف العمل بسبب نزاع عمالي، طالما استمر الموظفون في دفع حصتهم. في مثل هذه الحالات، سيبقى التأمين ساريًا إذا دفع الموظفون حصتهم، بالإضافة إلى حصة صاحب العمل، اعتمادًا على ما إذا كانت المدفوعات تتم لصندوق ائتماني أو مباشرة.

يمكن أن تتضمن وثيقة التأمين أحكامًا تسمح للنقابات أو حاملي الوثائق بإدارة هذه المدفوعات، مع إمكانية زيادة الأقساط بنسبة تصل إلى 20% لتغطية التكاليف الإضافية. إذا كانت هناك حاجة لزيادة القسط، يمكن لشركات التأمين تعديل الأسعار حتى أثناء توقف العمل، طالما كان بإمكانها القيام بذلك دون توقف العمل.

لا يُشترط استمرار التأمين لأكثر من ستة أشهر، ويتوقف إذا قل عدد الموظفين الذين يحافظون على التغطية أو إذا حصل الموظف على وظيفة جديدة بدوام كامل. لا تنطبق التغطية على بعض قواعد تأمين البطالة.

يتطلب هذا القانون أن تقدم بعض خطط التأمين الجماعي ضد العجز في كاليفورنيا، بدءًا من عام 1999، للموظفين السابقين وأزواجهم خيار مواصلة مزاياهم الطبية بعد انتهاء عملهم إذا كانوا مؤهلين بموجب برامج مثل COBRA أو Cal-COBRA. على وجه التحديد، ينطبق هذا إذا عمل الموظف السابق لأكثر من خمس سنوات وكان يبلغ 60 عامًا أو أكثر عند انتهاء العمل. يمكن للأزواج السابقين أيضًا تمديد تغطيتهم بموجب شروط مماثلة. تعتمد هذه الاستمرارية على دفع الأقساط ويمكن أن تستمر حتى يبلغ الفرد 65 عامًا، أو يحصل على تأمين آخر، أو يصبح مؤهلاً لـ Medicare، أو خمس سنوات بعد انتهاء COBRA، أيهما يأتي أولاً.

يمكن للمؤمنين فرض رسوم تصل إلى 102% من القسط لخطط COBRA المؤهلة و 110% لخطط Cal-COBRA. إذا لم يقم صاحب العمل بتعديل الأقساط حسب العمر، فيجب ألا يتجاوز سعر الاستمرارية 213% من إجمالي سعر المجموعة. يحدد القانون أيضًا الإشعارات اللازمة والقيود على حسابات الأقساط المتعلقة بالنفقات الطبية المحددة بموجب تغطية الاستمرارية.

ينص هذا القانون على أن وثائق التأمين ضد العجز، وخطط مزايا الموظفين ذاتية التأمين، وخطط المستشفيات غير الربحية لا يمكنها رفض التغطية أو التسجيل لمجرد أن شخصًا ما مؤهل للحصول على مزايا Medi-Cal أو Medicaid. يجب ألا تخفض هذه الوثائق المزايا لمجرد أن الفرد مؤهل للحصول على هذه المزايا الحكومية. في الأساس، لا ينبغي أن يؤثر الحصول على Medi-Cal أو Medicaid سلبًا على مزايا التأمين الخاص للفرد.

ينص هذا القانون على أنه لا يجوز لعقود التأمين الصحي منع أو تقييد مشاركة بيانات المطالبات مع كيان مؤهل، اعتبارًا من 1 يناير 2013. ينطبق هذا على اتفاقيات التأمين القائمة والجديدة مع مقدمي الرعاية الصحية أو الموردين. الهدف هو ضمان عدم وجود قيود على الكشف عن المعلومات المتعلقة بخدمات الرعاية الصحية المقدمة لحاملي الوثائق أو المستفيدين. يجب أن تلتزم جميع البيانات المشتركة بقوانين الخصوصية والأمن، بما في ذلك قانون HIPAA والمبادئ التوجيهية الفيدرالية الأخرى.

يوضح القانون أيضًا معنى بعض المصطلحات، مثل 'مقدم الخدمة' الذي يشمل المستشفيات والعيادات، و'المورد' الذي يشير إلى ممارسي الرعاية الصحية مثل الأطباء.

ينص هذا القسم من القانون على أنه إذا كانت وثيقة تأمين العجز في كاليفورنيا تحدد سناً قصوى للأطفال المعالين، فيجب أن تستمر في تغطية الطفل المعال حتى بعد بلوغه هذا السن إذا كان الطفل لا يستطيع إعالة نفسه بسبب إعاقة ذهنية أو جسدية ويعتمد بشكل رئيسي على المؤمن عليه للدعم. يجب تزويد شركة التأمين بإثبات عجز الطفل واعتماده في غضون 31 يوماً من بلوغ السن القصوى، وقد تطلب هذا الإثبات مرة أخرى، ولكن ليس أكثر من مرة واحدة سنوياً بعد سنتين من بلوغ السن القصوى.

بالإضافة إلى ذلك، فإن أي وثيقة تأمين عجز معتمدة مسبقاً ستتوافق تلقائياً مع هذا القسم دون الحاجة إلى تغييرات، إذا صدرت بعد أكثر من 120 يوماً من تاريخ النفاذ. وأي وثائق تقدم للموافقة من تاريخ النفاذ فصاعداً يجب أن تتضمن أحكاماً متوافقة.

ينص هذا القسم على أنه اعتبارًا من تاريخ معين، لا يجوز لأي وثيقة تأمين ضد العجز تغطي أيضًا العائلة المباشرة للشخص المؤمن عليه أن تحد أو ترفض التغطية للرضع حديثي الولادة اعتبارًا من لحظة ولادتهم، أو للأطفال القصر المتبنين اعتبارًا من لحظة وضعهم لدى المؤمن عليه للتبني. يجب أن توفر الوثيقة تغطية فورية للحوادث والمرض لهؤلاء الأطفال.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تلتزم وثائق التأمين هذه بمعايير محددة منصوص عليها في أقسام قانون الأسرة وقانون الرعاية ذات الصلة. وهذا يضمن حماية متسقة لتغطية التأمين للأطفال حديثي الولادة والمتبنين بموجب وثائق التأمين ضد العجز.

يتطلب هذا القسم من قانون كاليفورنيا من شركات التأمين الصحي التي تقدم خططًا صحية فردية أن تسمح لحاملي الوثائق بالتبديل إلى خطط أخرى ذات منافع متساوية أو أقل مرة واحدة سنويًا، شريطة أن يكونوا قد حصلوا على التغطية لمدة 18 شهرًا على الأقل. لم يكن بإمكان شركات التأمين رفض أو فرض استثناءات للحالات الموجودة مسبقًا لهذه التحويلات. كان على شركات التأمين تصنيف خططها ومشاركة تفاصيلها وإخطار حاملي الوثائق بحقوقهم في التحويل عند تغيير أسعار الأقساط. ومع ذلك، تم إعفاء مجموعات معينة، مثل المؤهلين للتغطية المحددة اتحاديًا أو المشاركين في برامج حكومية محددة مثل Medi-Cal. كان الهدف هو زيادة الخيارات في تغطية الرعاية الصحية دون رقابة تشريعية إضافية. صُمم القانون ليصبح غير ساري المفعول بحلول عام 2014، ما لم تتغير الظروف التشريعية المستمرة.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا، التي تقدم خطط تأمين صحي فردية، توفير خطة جديدة بمزايا متساوية وبدون "تقييم طبي" إذا تم إلغاء خطة سابقة. هذا يعني أن شركات التأمين لا يمكنها رفض التغطية أو فرض شروط بناءً على مشاكل صحية موجودة مسبقًا. إذا كانت الخطة الأصلية تتضمن فترات انتظار للحالات الموجودة مسبقًا، فيمكن تطبيقها على الخطة الجديدة ولكن لا يمكن أن تكون أطول من الأصلية. يجب على شركات التأمين إخطار المتضررين ومنحهم 60 يومًا لقبول الخطة الجديدة، مما يضمن عدم انقطاع التغطية. لا ينطبق القانون إذا أدت تصرفات مقدم الطلب إلى الإلغاء، وكان من المقرر أن يصبح غير ساري المفعول في عام 2014، ما لم تحدث تغييرات فيدرالية محددة.

إذا ألغت شركة تأمين صحي خطة تأمين صحي فردية، فيجب عليها أن تقدم خطة جديدة بمنافع مماثلة. إذا كان الشخص الذي تم فسخ خطته مشمولاً بخطة عبر بورصة كاليفورنيا للمنافع الصحية، فقد يتمكن من البقاء على الخطة الحالية بقسط جديد يعتمد على عدد أقل من الأشخاص المشمولين بالتغطية.

يجب على شركة التأمين إخطار الأفراد المتأثرين بحقهم في الحصول على تغطية جديدة، ويجب أن تمنحهم 60 يومًا لقبول الخطة الجديدة، مع ضمان عدم وجود فجوات في التغطية. ومع ذلك، لا ينطبق هذا إذا تم إلغاء الخطة الأصلية بسبب معلومات خاطئة في الطلب. هذه القواعد سارية المفعول منذ 1 يناير 2014، ولكنها ستتغير إذا تم إلغاء أو تعديل شرط ضريبي فيدرالي محدد.

يتطلب هذا القانون من وكلاء أو سماسرة التأمين مساعدة المتقدمين في استكمال طلبات التأمين الصحي بدقة. يجب عليهم التحقق من دقة المعلومات وشرح للمتقدم مخاطر تقديم تفاصيل كاذبة. إذا قدم الوكيل معلومات كاذبة عن علم، فقد يواجه غرامة مدنية تصل إلى 10,000 دولار. يمكن لأي مدع عام فرض هذه الغرامة. كما يجب أن تتضمن طلبات التأمين الصحي إبلاغ المتقدمين بهذه الغرامة المحتملة.

يضمن هذا القانون أن وثائق التأمين الصحي التي توفر تغطية الأمومة في كاليفورنيا لا يمكنها فرض دفعات مشتركة أو خصومات أعلى لخدمات الأمومة مقارنة بالخدمات الطبية الأخرى. تنطبق هذه القواعد على الوثائق الصادرة أو المعدلة أو المجددة أو المسلمة بعد 1 يوليو 2003.

بالإضافة إلى ذلك، يجب ألا يحد التأمين الجماعي الذي يغطي الأمومة من التغطية لمضاعفات الحمل، مثل تسمم الحمل أو الولادات القيصرية، ما لم تنطبق هذه القيود على جميع مزايا الوثيقة.

لا تؤثر هذه اللائحة على التأمين المكمل للرعاية الطبية (ميديكير)، أو تأمين الرؤية فقط، أو تأمين الأمراض المحددة، أو الدفعات المشتركة لبرنامج ميديكال خارج المخصصات المصرح بها من الولاية أو الفيدرالية.

يتطلب هذا القانون من وثائق تأمين العجز للمجموعات الكبيرة تغطية علاجات العقم والخصوبة بدءًا من عام 2026. يجب أن تشمل هذه التغطية التشخيصات والعلاجات، وما يصل إلى ثلاث عمليات سحب بويضات مع عدد غير محدود من عمليات نقل الأجنة، وفقًا لإرشادات طبية محددة. أما وثائق المجموعات الصغيرة، فيجب أن تعرض هذه الخدمات، ولكن ليس بالضرورة أن تغطيها. يُعرّف العقم بعدة عوامل، بما في ذلك النتائج الطبية وعدم القدرة على الحمل بشكل طبيعي بعد فترات زمنية معينة من الجماع غير المحمي.

لا يمكن أن تتضمن الوثائق قيودًا أكثر صرامة على أدوية أو خدمات الخصوبة مقارنة بالأدوية الأخرى، ولا يمكنها رفض التغطية بناءً على استخدام مساعدة إنجابية من طرف ثالث مثل المتبرعين أو الأمهات البديلات. لا ينبغي فرض قيود إضافية مقارنة بالخدمات الطبية الأخرى. يجب أن تكون التغطية غير تمييزية عبر عوامل شخصية وديموغرافية مختلفة، على الرغم من أنها لا تؤثر على المزايا أو الحقوق القائمة. لا ينطبق القانون على أنواع معينة من التأمين أو أصحاب العمل الدينيين ويتضمن أحكامًا محددة للتنفيذ والإرشاد.

ينص قانون كاليفورنيا هذا على أن أي وثيقة تأمين عجز لتغطية نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة لا يمكنها استبعاد أو تحديد التغطية للحالات المرتبطة بثنائي إيثيل ستيلبيسترول (DES)، وهو هرمون إستروجين صناعي، إذا تم إصدار الوثيقة أو تغييرها بعد 1 يناير 1981.

إذا حاولت وثيقة تأمين استبعاد هذه الحالات المرتبطة بـ DES، فإن تلك الأجزاء من الوثيقة ستكون باطلة وغير سارية المفعول.

يفرض هذا القانون على وثائق تأمين العجز التي تغطي المنافع الصحية أن تغطي أيضًا التخدير العام ورسوم المرافق لإجراءات أسنان معينة إذا استلزمت الحالة الطبية لحامل التأمين ذلك، وإذا كانت الوثيقة صادرة أو معدلة أو مجددة بعد 1 يناير 2000. هذه التغطية مخصصة تحديدًا للأفراد المؤمن عليهم الذين تقل أعمارهم عن سبع سنوات، أو الذين يعانون من إعاقة نمائية، أو الذين صحتهم معرضة للخطر مما يجعل التخدير ضروريًا. ومع ذلك، لا تحتاج وثيقة التأمين إلى تغطية إجراء الأسنان نفسه وتخضع لنفس الموافقة المسبقة مثل الحالات الطبية الأخرى. لا يفرض القانون تغطية للإجراءات التي تتطلب عادة تخديرًا ولا تستوفي هذه المعايير. يمكن لشركات التأمين اختيار توفير هذه التغطية قبل عام 2000.

يتناول هذا القانون كيفية تعامل شركات تأمين الأسنان مع الحالات التي يكون فيها الشخص مشمولاً بأكثر من خطة تأمين واحدة. يركز بشكل أساسي على ما يسمى "تنسيق المنافع"، وهي طريقة لتحديد كيفية تقاسم شركات التأمين المختلفة للتكاليف. يتحدث عن أدوار خطط الأسنان "الأساسية" و"الثانوية". تدفع الخطة الأساسية وفقًا لشروط وثيقتها، وإذا كانت هي الرئيسية، فيجب عليها دفع أقصى مبلغ مستحق. تغطي الخطة الثانوية فقط التكاليف المتبقية التي لا تغطيها الخطة الأساسية، ولكن ليس أكثر مما كانت ستدفعه عادةً. يجب على شركات التأمين أن تشرح كل هذا بوضوح في وثائق سياستها حتى يعرف الناس كيفية عمل المدفوعات. لا يغير هذا القانون كيفية تحديد الشركات لأي خطة هي الأساسية وأيها الثانوية.

يتناول هذا القانون عقود خدمات الأسنان بين شركات التأمين وأطباء الأسنان. وينص على أن أطباء الأسنان غير ملزمين بقبول المدفوعات التي تحددها شركة التأمين لخدمات الأسنان غير المغطاة بموجب وثيقة التأمين، إذا تم إصدار العقد أو تجديده بعد 1 يناير 2011.

يمكن لأطباء الأسنان فرض أسعارهم المعتادة للخدمات غير المغطاة، ولكن يجب عليهم إبلاغ المرضى بخطة العلاج والتكاليف مسبقًا. ويجب أن يبلغ نموذج إثبات التأمين حاملي الوثائق بذلك، اعتبارًا من 1 يوليو 2011.

"الخدمات المغطاة" هي تلك التي يجب على شركة التأمين دفعها بموجب الوثيقة، ما لم تكن مقيدة بأمور مثل الخصومات أو فترات الانتظار.

ينظم قانون التأمين هذا في كاليفورنيا كيفية مشاركة شركات التأمين الصحي والكيانات المتعاقدة في الوصول إلى عقود شبكات مقدمي خدمات الأسنان مع أطراف ثالثة. يمكن لشركات التأمين السماح بوصول طرف ثالث إذا مُنح مقدمو الخدمات خيار الانسحاب، ويجب أن يحدد العقد هذا الخيار بوضوح. يجب على الكيانات المتعاقدة اتباع قواعد معينة إذا سمحت لطرف ثالث بالوصول إلى عقود شبكات مقدمي الخدمات الخاصة بها. تشمل هذه القواعد إخطار مقدمي الخدمات بجميع الكيانات الثالثة الموجودة، وتحديث هذه المعلومات عبر الإنترنت بانتظام، وضمان الشفافية بشأن الخصومات في مراسلات الدفع.

بالإضافة إلى ذلك، تنتهي حقوق وصول الطرف الثالث عند انتهاء عقد مقدم الخدمة، ولا يُطلب من مقدمي الخدمات أداء خدمات بموجب عقود ممنوحة بشكل غير صحيح. تشمل الاستثناءات من هذه القواعد برامج فيدرالية معينة، وشركات تأمين تحمل نفس العلامة التجارية، والشركات التابعة. يضمن التنظيم احتفاظ مقدمي الخدمات بالتحكم في مشاركتهم في الشبكة والحفاظ على الشفافية فيما يتعلق بوصول الطرف الثالث.

يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا، بما في ذلك تلك التي تغطي خدمات الأسنان، تعويض مقدمي الرعاية الصحية المتعاقدين عن نفقات الأعمال الإضافية المتكبدة لمنع انتشار الأمراض خلال حالات الطوارئ الصحية العامة المعلنة بعد 1 يناير 2022. تشمل النفقات القابلة للتعويض معدات الوقاية الشخصية ووقت عمل إضافي للموظفين يتجاوز تكاليف الزيارة العادية للعيادة.

يقتصر التعويض على لقاء واحد مع المريض يوميًا خلال حالة الطوارئ. تشرف إدارة التأمين على المدفوعات في الوقت المناسب ويمكنها إصدار توجيهات. يغطي القانون الأطباء المرخصين وأطباء الأسنان وأطباء طب الأقدام المتعاقدين مع شركات التأمين، لكنه يستثني حالة طوارئ كوفيد-19 المعلنة في مارس 2020 ولا ينطبق على خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal.

يوضح هذا القانون أنه اعتبارًا من 1 يناير 2025، لا يمكن لمقدمي التأمين الصحي تضمين فترات انتظار أو استثناءات للحالات الموجودة مسبقًا في وثائق تأمين الأسنان للمجموعات الكبيرة. هذه الشروط هي قيود تؤخر أو ترفض تغطية خدمات الأسنان إما لأنها مضافة حديثًا أو بسبب تاريخ سابق لرعاية الأسنان. ومع ذلك، لا تنطبق هذه القاعدة على عقود الأسنان ضمن برنامج Medi-Cal في كاليفورنيا.

يتطلب هذا القسم القانوني من شركات التأمين الصحي أن توضح بشكل جلي ما إذا كانت تغطية الأسنان للفرد منظمة من قبل ولاية كاليفورنيا. اعتبارًا من 1 يناير 2025، سيتعين على شركات التأمين توفير هذه المعلومات عبر بوابة مقدمي الخدمة أو عند الطلب. ويجب عليهم أيضًا وضع علامة "منظمة من قبل الولاية" (State Regulated) على التغطية في أي بطاقة هوية إلكترونية أو مادية. ينطبق هذا على جميع شركات التأمين الصحي التي تقدم وثائق خدمات الأسنان.

في كاليفورنيا، لا يمكن لأي خطة مزايا للموظفين ذاتية التأمين، تم تجديدها أو إنشاؤها اعتبارًا من 23 نوفمبر 1970 فصاعدًا، أن تحد من تغطية التعقيم بناءً على أسباب الفرد لإجراء العملية. يجب أن توفر الخطط تغطية صحية فورية للمواليد الجدد والأطفال الذين تتبناهم الأسر بعد الولادة أو التبني. يجب أن تغطي مزايا الأمومة مضاعفات الحمل غير الإرادية مثل الولادات القيصرية ويجب أن تُعامل كأي مرض آخر، مع قواعد معينة لتغطية التكاليف. يجب أن تلتزم الخطط الجديدة التي تبدأ من 1 يوليو 1976 بهذه الأحكام، بينما يجب أن تقدم الخطط بعد 1 يناير 1987 تغطية رعاية صحية وقائية للأطفال. يجب أن تتوافق هذه المزايا مع إرشادات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال ويجب أن تشمل الفحوصات الروتينية والتحصينات وخدمات المختبرات ذات الصلة.

يتناول هذا القانون الحالات التي يعمل فيها الزوجان ويكونان قد سجلا في نفس خطط تأمين العجز أو خطط الرعاية الذاتية التأمين المقدمة من أصحاب عملهما. إذا كان كلاهما مشمولاً بنفس الوثيقة، يمكنهما دمج مزاياهما لتغطية نفقاتهما أو نفقات معاليهما، ولكن بشرط ألا يتجاوز ذلك التكلفة الإجمالية للخدمة أو المصروف.

ينطبق هذا على أي تأمين جماعي ضد العجز أو خطط ذاتية التأمين في كاليفورنيا تم إبرامها أو تعديلها بعد 1 يناير 1978.

يتطلب هذا القانون أنه إذا كانت وثيقة تأمين جماعي ضد العجز أو خطة رعاية موظفين ذاتية التأمين تقدم مزايا طبية، فلا يمكنها استبعاد طفل معال لمجرد أن الطفل لا يعيش مع الموظف أو حامل الوثيقة. كما يتطلب من هذه الخطط تسجيل طفل للوالد غير الحاضن، المشمول بهذه الخطط، كلما طلب ذلك أحد الوالدين أو الشخص الذي يتولى الحضانة، طالما يوجد أمر محكمة بالدعم الطبي. يمكن للدولة أيضًا طلب التسجيل إذا كان الطفل مؤهلاً للمساعدة الطبية (Medicaid).

ينص القسم 10121.7 من قانون التأمين في كاليفورنيا على أن وثائق التأمين الصحي الجماعي يجب أن تقدم نفس التغطية للشركاء المحليين المسجلين كما تقدمها للأزواج. هذا يعني أن وثيقة التأمين الصحي لصاحب العمل لا يمكن أن تفضل الأزواج على الشركاء المحليين، بغض النظر عن جنس الشركاء. يجب على أصحاب العمل وشركات التأمين معاملة الشركاء المحليين على قدم المساواة فيما يتعلق بمزايا التأمين، وإذا طلبت شركة التأمين التحقق من الشراكات المحلية، فيجب عليها أيضًا طلب التحقق من الحالة الزوجية للأزواج. يؤكد القانون على عدم التمييز والمساواة في مزايا الرعاية الصحية للشركاء المحليين، مما يضمن أن الوثائق الصادرة أو المجددة أو المعدلة بعد 2 يناير 2005، تتضمن هذه التغطية تلقائيًا.

إذا كان لديك تأمين جماعي ضد العجز يغطيك أنت ومعاليك، ويقدم تغطية مستمرة بعد انتهاء عملك، فإن هذا القانون يضمن استمرار تغطية معاليك بنفس الشروط ولنفس المدة التي تنطبق عليك. سيتعين عليك الاستمرار في دفع أي أقساط مطلوبة. تسري هذه القاعدة على جميع الوثائق ذات الصلة في كاليفورنيا اعتبارًا من تاريخ سريان القانون، ولا تحتاج وثائق التأمين إلى التعديل للامتثال لهذه القاعدة لأن الامتثال تلقائي.

يفرض هذا القانون على وثائق تأمين العجز التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة على أساس جماعي أن تقدم نفس الشروط والأحكام للأعضاء ذوي الإعاقة الجسدية كما تقدمها للآخرين. ويجب على شركات التأمين إبلاغ حاملي وثائق التأمين الجماعية الحاليين والمحتملين حول هذه التغطية أثناء المفاوضات. ومع ذلك، لا يتعين على هذه الوثائق تغطية التكاليف الناتجة مباشرة عن الإعاقة الجسدية نفسها.

يتطلب هذا القانون أن خطط مزايا الموظفين ذاتية التأمين في كاليفورنيا، التي تسمح باستمرار التغطية التأمينية بعد ترك الموظف لعمله، يجب أن توفر نفس تمديد المزايا لمعالي الموظف بنفس الشروط المطبقة على الموظف. يخضع هذا لدفع الأقساط وأي اتفاقيات مفاوضة جماعية. بالإضافة إلى ذلك، يجب على أي خطة تدفع مزايا عن الوقت الذي يقضيه المريض في منشأة رعاية صحية أن تحدد بوضوح ما يشكل يومًا أو الساعات المطلوبة للإقامة. أي أحكام في الخطة تتعارض مع هذا القانون تعتبر باطلة.

ينص هذا القانون على أن أي خطة مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين تم إنشاؤها أو تغييرها أو تجديدها بعد 1 يناير 1977، يجب أن تتبع القواعد المحددة المنصوص عليها في المادة 1.5، بدءًا من القسم 10128.

يضمن هذا القانون أن خطط مزايا رعاية الموظفين ذاتية التأمين لا يمكنها التمييز ضد الأفراد بناءً على خصائصهم الجينية. لا تستطيع هذه الخطط رفض التسجيل، أو فرض أسعار أعلى، أو تقديم شروط مختلفة لأن شخصًا ما لديه سمات جينية مرتبطة بإعاقات محتملة لديه أو لدى نسله. بالإضافة إلى ذلك، يُحظر عليها السعي للحصول على معلومات جينية لأسباب غير طبية. يمنع القانون أيضًا التمييز في تعويض الوكلاء الذين يسجلون هؤلاء الأفراد. ويُعرّف "الخصائص الجينية" بأنها جينات أو سمات مرتبطة بمخاطر أمراض أعلى، حتى لو لم تكن هناك أعراض موجودة.

يفرض هذا القانون على شركات التأمين التي تقدم تأمين العجز الجماعي في كاليفورنيا تغطية الرعاية الوقائية الشاملة للأطفال الذين تبلغ أعمارهم 16 عامًا أو أقل. ويجب على شركات التأمين إبلاغ حاملي وثائق التأمين الجماعية والعملاء المحتملين بتوفر هذه المزايا.

يجب أن تتوافق التغطية مع أحدث الإرشادات الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال فيما يتعلق بالرعاية الصحية الوقائية للأطفال وتحصينات الطفولة، والتي قد يتم تعديلها من قبل سلطات الصحة بالولاية. ويجب أن تشمل المزايا تقييمات صحية منتظمة، والتحصينات الضرورية، وخدمات المختبرات ذات الصلة، وفحوصات التسمم بالرصاص للأطفال المعرضين للخطر. ويشمل مقدمو الرعاية الصحية المعترف بهم الأطباء المرخصين، والممرضات الممارسات، ومساعدي الأطباء.

اعتبارًا من 1 يناير 1990، يجب على شركات التأمين التي تقدم التأمين الصحي الجماعي أن تعرض تغطية لعلاج إدمان الكحول. هذا الخيار اختياري ويعتمد على الاتفاق بين شركة التأمين وحامل وثيقة التأمين الجماعية. ويُطلب من شركات التأمين إبلاغ حاملي وثائق التأمين الجماعية الحاليين والمحتملين بخيار التغطية هذا.

إذا قررت الخطة الجماعية تضمين تغطية لإدمان الكحول أو الاعتماد الكيميائي أو استخدام النيكوتين، فيجب أن يتم العلاج في مرافق مرخصة. وقد يخضع علاج استخدام النيكوتين لشروط مالية منفصلة خاصة به، مثل الخصومات والمدفوعات المشتركة.

يتطلب هذا القانون، بدءًا من 1 يناير 1986، أن تقدم شركات التأمين الصحي الجماعي في كاليفورنيا تغطية لأجهزة تقويم العظام والأطراف الاصطناعية. يجب على شركات التأمين إبلاغ حاملي وثائق التأمين الحاليين والمحتملين بتوفر هذه التغطية. تشمل التغطية الأجهزة الأصلية والبديلة التي يصفها أخصائيو رعاية صحية مؤهلون. يمكن لشركة التأمين مراجعة الحالة للتأكد من الضرورة الطبية.

اعتبارًا من 1 يوليو 2007، يجب أن تتطابق منافع هذه الأجهزة مع حدود المنافع الأخرى في الوثيقة، بما في ذلك التكاليف مثل الدفع المشترك والخصومات. لا ينطبق هذا القانون على المكملات التأمينية لميديكير، أو التأمين الخاص بالرؤية فقط، أو الأسنان فقط، أو مكملات CHAMPUS، أو أنواع معينة من التأمين مثل تعويض المستشفى.

يلزم هذا القانون أي وثيقة تأمين عجز تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، والصادرة في كاليفورنيا اعتباراً من 1 يناير 2000 فصاعداً، بتغطية فحص سرطان الثدي وتشخيصه وعلاجه. لا يمكن لشركات التأمين رفض التغطية بسبب تاريخ عائلي لسرطان الثدي أو إذا خضع شخص لفحوصات لأمراض الثدي لكن لم يتم تشخيصه بالسرطان.

يجب أن يغطي التأمين فحص وتشخيص سرطان الثدي إذا أحال الطبيب المريض، وذلك وفقاً للممارسات الطبية المعتادة. تشمل تغطية العلاج الأجهزة التعويضية أو الجراحة الترميمية بعد استئصال الثدي، بما في ذلك الإجراءات التي تهدف إلى ضمان تماثل الثدي. تنطبق شروط التغطية، بما في ذلك الخصومات والمشاركة في التكاليف، كما تنطبق على عمليات استئصال الثدي.

يشير استئصال الثدي إلى إزالة الثدي كلياً أو جزئياً لأسباب طبية، ويشمل إجراءات مثل استئصال الورم، حيث يتم إزالة ورم. تشير الأجهزة التعويضية إلى التركيبات الأولية أو اللاحقة التي يطلبها الطبيب. لا تعتبر بعض أنواع التأمين، مثل تأمين الحوادث فقط أو تأمين الأسنان، تأمين عجز بموجب هذا القسم.

يتطلب هذا القانون من كل تأمين ضد الإعاقة وخطط مزايا الموظفين ذاتية التأمين في كاليفورنيا أن تقدم مزايا الرعاية الصحية المنزلية كجزء من وثائق التأمين الجماعي ضد الإعاقة التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة. ينطبق هذا على الوثائق الصادرة بعد 1 يناير 1979. يجب تضمين الرعاية الصحية المنزلية ما لم يرفضها حامل الوثيقة. في المناطق الريفية التي لا تتوفر فيها خدمات وكالات رعاية صحية منزلية كافية، يمكن للممرضات الزائرات تقديم الرعاية بدلاً من ذلك.

تشمل الرعاية الصحية المنزلية الرعاية بعد الإقامة في المستشفى، تحت إشراف وخطة طبيب، وتبدأ في غضون 14 يومًا من مغادرة المستشفى. تشمل الخدمات التمريض والعلاج الطبيعي واللوازم الطبية الضرورية. قد يحدد التأمين زيارات الرعاية الصحية المنزلية بما لا يقل عن 100 زيارة سنويًا، ويمكن أن يفرض خصمًا يصل إلى 50 دولارًا مع تغطية بنسبة 80% للرسوم المعقولة للخدمات.

يسمح هذا القسم لشركات التأمين بتقديم مزايا رعاية صحية منزلية إضافية خارج هذه المتطلبات.

يطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي وبعض خطط مزايا الموظفين في كاليفورنيا أن تشرح بوضوح كيف تؤثر وثائقهم على اختيارك للأطباء والمستشفيات. يجب عليهم تقديم بيان في نماذج التغطية والمواد الأخرى يوضح كيف أن اختيار مقدمي الرعاية الصحية الذين ليس لديهم عقود مع شركة التأمين قد يؤثر على مسؤولياتك المالية. كما يجب عليهم تضمين إشعار لإعلامك بكيفية معرفة مرافق الرعاية الصحية المشمولة في شبكتهم لأنواع معينة من الرعاية.

لا يطلب القانون منهم تزويدك بقائمة بمقدمي الخدمات الأفراد مسبقًا، ولكن إذا قدموا قائمة بالمرافق، فيجب عليهم إخبارك بكيفية الحصول على قائمة بتلك المتعاقد عليها لخدمات معينة مثل الرعاية شبه الحادة أو الرعاية الداخلية الانتقالية.

يجب على شركات التأمين التي تغطي النفقات المتعلقة بالصحة في كاليفورنيا، بما في ذلك خدمات الرعاية الصحية عن بعد، معالجة المطالبات بسرعة. إذا لم يتم دفع المطالبة في غضون 30 يوم عمل من استلامها، يجب على الشركة إخطار المطالب إذا كانت المطالبة معترض عليها أو مرفوضة، وشرح السبب، وتوفير طرق للطعن في القرار. إذا لم يتم الرد في الوقت المحدد، تدين شركة التأمين بفوائد بنسبة 10% سنويًا بدءًا من اليوم التالي للموعد النهائي. إذا تم الاعتراض على مطالبة بسبب نقص المعلومات، تُضاف الفائدة فقط بعد جمع جميع المعلومات الضرورية وما زالت المطالبة غير مدفوعة في غضون 30 يومًا. لا يمكن لشركة التأمين التهرب من هذه القواعد عن طريق جعل أطراف أخرى تتعامل مع المدفوعات. سينتهي هذا الشرط في 1 يناير 2026.

في كاليفورنيا، يجب على شركات التأمين الصحي دفع المطالبات، بما في ذلك خدمات الرعاية الصحية عن بعد، على الفور ولكن في موعد لا يتجاوز 30 يومًا من استلامها. إذا رفضت أو اعترضت على مطالبة، فيجب عليها إخطار المطالب في غضون 30 يومًا وشرح السبب. إذا لم يتم دفع المطالبة في الوقت المحدد، يجب على شركة التأمين دفع فائدة وربما رسوم إضافية. يمكن الاعتراض على المطالبات إذا لم يكن لدى المؤمن جميع المعلومات المطلوبة أو الوصول إلى المستندات الضرورية. ومع ذلك، لا يمكنهم الاعتراض على المطالبات التي تتوافق مع موافقة مسبقة أصدرتها. قد تصدر لوائح بشأن هذا القانون دون اتباع القواعد المعتادة حتى عام 2027، ولكن بعد عام 2028، ستطبق إجراءات وضع القواعد العادية. تدخل هذه القواعد حيز التنفيذ في 1 يناير 2026.

يفرض هذا القانون على وثائق التأمين الجماعي ضد العجز في كاليفورنيا التي تغطي نفقات المستشفى والعلاج الطبي والجراحة أن تشمل أيضاً تغطية للاضطرابات النفسية الشديدة مثل الفصام والاضطراب ثنائي القطب وغيرها. يجب تغطية علاجات الصحة النفسية هذه تماماً مثل علاجات اضطرابات الدماغ الأخرى. ومع ذلك، يمكن لشركات التأمين التحقق من التشخيصات وخطط العلاج للتأكد من أنها ضرورية. ويوضح القانون أيضاً أنه لا يغير ترخيص أخصائيي الرعاية الصحية أو حقوقهم في استرداد التكاليف.

يضمن هذا القانون أن شركات تأمين العجز في كاليفورنيا التي تقدم تأمين الرعاية طويلة الأجل أو الرعاية المنزلية لا يمكنها رفض المزايا لحاملي الوثائق الذين تم تشخيصهم بتدمير كبير لأنسجة المخ وفقدان وظيفة الدماغ بسبب أمراض مثل الزهايمر. لا يتطلب التشخيص تشريح الجثة، بل يجب أن يستخدم معايير طبية مقبولة على نطاق واسع.

إذا كان لديك خطة مزايا موظفين ذاتية التأمين في كاليفورنيا تقدم رعاية جماعية طويلة الأجل، فيجب أن تغطي الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بتلف كبير في أنسجة المخ، مثل مرض الزهايمر، للرعاية طويلة الأجل أو الرعاية المنزلية، بغض النظر عن الحالة الموجودة مسبقًا، إلا إذا كانت حالة موجودة مسبقًا. "التشخيص" يعني التقييم بالمعايير السريرية حتى لو كان التشريح سيوفر اليقين.

يتطلب هذا القانون من وثائق تأمين العجز الصادرة أو المجددة أو المعدلة اعتبارًا من 1 يناير 2024، والتي تغطي المنافع الاستشفائية أو الطبية أو الجراحية، أن توفر تغطية للفحوصات السنوية لسرطان عنق الرحم إذا أحالها مقدمو رعاية صحية محددون. تشمل الفحوصات المغطاة اختبارات باب وفحوصات فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء، لكن القانون لا يفرض تغطية لعلاج السرطان أو يغير شروط الخصم أو الدفع المشترك الحالية.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تغطي هذه الوثائق لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) للمؤمن عليهم الذين وافقت عليهم إدارة الغذاء والدواء دون أي تكلفة على المؤمن عليه، مثل الخصومات أو الدفعات المشتركة. ومع ذلك، لا ينطبق القانون على أنواع معينة من التأمين مثل التغطية البصرية فقط أو السنية فقط. كما أنه لا يفرض منافع جديدة للتأمين ضد الحوادث فقط، أو التأمين التعويضي للمستشفيات، أو التأمين ضد أمراض محددة بما يتجاوز ما هو مغطى بالفعل.

يلزم هذا القانون أي وثيقة تأمين صحي صادرة أو معدلة بعد 1 يوليو 2000 بتغطية فحوصات الكشف عن السرطان المقبولة، طالما أنها تتوافق مع شروط الوثيقة الأخرى. اعتبارًا من 1 يوليو 2022، لا يمكن لشركات التأمين أن تطلب موافقة مسبقة على اختبارات المؤشرات الحيوية للأشخاص المصابين بسرطان متقدم من المرحلة 3 أو 4 للتحقق من تطور السرطان أو تكراره.

يحلل اختبار المؤشرات الحيوية عينات مريض السرطان، مثل الأنسجة أو الدم، للكشف عن التغيرات الجينية للمساعدة في توجيه العلاج. ومع ذلك، يمكن لشركات التأمين أن تطلب موافقة مسبقة على اختبارات المؤشرات الحيوية التي ليست لعلاجات معتمدة من إدارة الغذاء والدواء (FDA).

لا ينطبق هذا القانون على أنواع معينة من التأمين مثل تأمين الرؤية فقط أو الأسنان فقط، ولا ينشئ تفويضات منافع جديدة في حالات محددة. أخيرًا، لا يغير حقوق المرضى في اختبار المؤشرات الحيوية ضمن التجارب السريرية.

يتطلب هذا القانون أن تتضمن جميع وثائق تأمين العجز التي تقدم تغطية للمستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي في كاليفورنيا، والتي تُبرم أو تُعدّل أو تُجدّد بعد 1 يوليو 1995، تغطية للعمليات الجراحية المتعلقة بعظم الفك أو المفاصل، إذا اعتبرتها شركة التأمين ضرورية طبيًا. ومع ذلك، إذا كانت خدمات الأسنان مستبعدة تحديدًا من وثيقة التأمين، فإن هذا القانون لا يلزم شركة التأمين بتغطيتها.

ينص هذا القانون على أنه إذا كان لديك وثيقة تأمين صحي، فلا يمكن لشركة التأمين الخاصة بك رفض تغطية خدمات زراعة الأعضاء أو الأنسجة لمجرد إصابتك بفيروس نقص المناعة البشرية.

ومع ذلك، عند تقديم منافع زراعة الأعضاء هذه، يمكن لشركات التأمين إدارة كيفية تقديم الرعاية من خلال استراتيجيات مثل إدارة الحالات ومراجعة الاستخدام، طالما التزموا بشروط الوثيقة واستخدموا المبادئ التوجيهية السريرية المناسبة.

يمنح هذا القانون مفوض التأمين في كاليفورنيا سلطة فرض غرامات على خطط مزايا التأمين الصحي للموظفين ذاتية التأمين إذا خالفت قواعد معينة. إذا خالفت الخطة القواعد مرة واحدة، يمكن تغريمها بما يصل إلى 2,500 دولار. يمكن أن تؤدي المخالفات اللاحقة إلى غرامات تصل إلى 5,000 دولار لكل منها. إذا خالفت الخطة القواعد بشكل متكرر كممارسة معتادة أو فعلت ذلك عن علم، تبدأ الغرامات من 15,000 دولار ويمكن أن تصل إلى 100,000 دولار لكل مخالفة. ومع ذلك، إذا حدث خطأ عن طريق الصدفة وأثر على عدة مشتركين، فإنه يعتبر مخالفة واحدة فقط.

يتناول هذا القانون كيفية مشاركة نتائج الفحوصات الجينية من السجلات الطبية من قبل خطط الرعاية الذاتية التأمين. إذا قام شخص بمشاركة هذه النتائج عن طريق الخطأ بطريقة تحدد هوية الشخص دون إذن كتابي مناسب، فقد يواجه غرامة تصل إلى 1,000 دولار. وإذا تم ذلك عمداً، تتراوح الغرامة بين 1,000 دولار و 5,000 دولار. وإذا تسببت مشاركة النتائج في ضرر، فقد تشمل العقوبة تهمة جنحة وغرامة تصل إلى 10,000 دولار.

بالإضافة إلى ذلك، أي شخص يشارك هذه النتائج بشكل غير قانوني يكون مسؤولاً أيضاً عن أي أضرار، مثل الضرر المالي أو العاطفي، الناجم عن أفعاله. ويعتبر كل إفصاح غير مصرح به جريمة منفصلة. يجب أن يكون التفويض الكتابي للمشاركة واضحاً ومؤرخاً وموقعاً، وأن يوضح من يمكنه الإفصاح عن المعلومات، وما يمكن مشاركته، ومدة صلاحية التفويض.

لا ينطبق هذا القانون عندما يكون الإفصاح مطلوباً من قبل بعض الوكالات الصحية لأغراض الامتثال. وهذا يعني أن بعض الإفصاحات إلزامية وقانونية إذا كانت ضرورية لتنظيمات وزارة الصحة.

يتطلب قانون كاليفورنيا هذا من شركات التأمين ضد العجز، التي تستخدم التنميط الاقتصادي لتقييم مقدمي الرعاية الصحية، أن تشرح سياسات التنميط الخاصة بها للولاية لغرض التوعية العامة. يجب عليهم تقديم أوصاف تفصيلية لكيفية تأثير هذه الملفات الشخصية على قرارات الرعاية الصحية، وما إذا كانوا يأخذون في الاعتبار عوامل مثل عمر المريض أو مرضه التي قد تبرر تكاليف رعاية أعلى. يجب تقديم أي تحديثات لهذه السياسات بسرعة إلى المفوض، الذي يمكنه استخدام البيانات للتحقق من الامتثال القانوني ولكن يجب عليه الحفاظ على السرية حيثما يتطلب القانون ذلك.

يجب على شركات التأمين مشاركة معلومات التنميط الاقتصادي مع مقدمي الخدمات الذين يتم تنميطهم عند الطلب، ويجب تقديم هذه المعلومات حتى 60 يومًا بعد انتهاء العقد بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين، أو بين مجموعات مقدمي الخدمات ومقدمي الخدمات الفرديين. يتضمن التنميط الاقتصادي تقييم مقدم الخدمة بناءً على تكلفة الرعاية أو استخدام الخدمة.

يتطلب هذا القانون من وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا، بدءًا من عام 2025، تغطية الوقاية والتشخيص والعلاج من اضطرابي PANDAS و PANS. وهما اضطرابان يصيبان الأطفال ويرتبطان بالعدوى التي تسبب ظهورًا سريعًا لأعراض عصبية نفسية. تشمل تغطية العلاج المضادات الحيوية، والعلاجات السلوكية، والإجراءات الطبية المحددة، دون تكاليف إضافية تزيد عن مزايا الرعاية الصحية الأخرى.

يجب أن تكون الموافقات على العلاج في الوقت المناسب، ولا يمكن رفض التغطية بناءً على علاجات سابقة أو مسميات تشخيصية مختلفة. يجب أن تتبع شركات التأمين المبادئ التوجيهية السريرية الحديثة، ولا يمكن استبعاد علاجات تعديل المناعة المحددة بشكل مبكر لصالح العلاجات التي تعالج الأعراض فقط.

ينص القانون على أنه حتى يتم وضع ترميز محدد لهذه الاضطرابات، يجب ترميزها على أنها التهاب الدماغ المناعي الذاتي لأغراض الفوترة. لا ينطبق هذا القسم على وثائق تأمين الأسنان أو الرؤية أو وثائق ميديكير التكميلية.

يفرض هذا القانون على وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يناير 2022، أن تغطي فحوصات التجارب السلبية في مرحلة الطفولة (ACEs) كجزء من خدمات طب الأطفال والرعاية الوقائية. تُعرّف التجارب السلبية في مرحلة الطفولة بأنها أحداث قد تكون ضارة ولها آثار سلبية دائمة على رفاهية الشخص.

بينما يمكن لشركات التأمين تطبيق رسوم المشاركة في التكلفة، يجب عليها تلبية الحد الأدنى من الإرشادات لفحص الصدمات التي يحددها برنامج Medi-Cal. يُسمح لشركات التأمين بتقديم تغطية أوسع إذا اختارت ذلك. يمكن للإدارة إصدار توجيهات لتنفيذ هذا القانون لا تتطلب الإجراءات الرسمية المعتادة لوضع القواعد.

يتطلب قانون التأمين هذا في كاليفورنيا من شركات التأمين التي تقدم تأمين الإعاقة الجماعي الذي يغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، توفير مزايا الرعاية الوقائية الشاملة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 17 و 18 عامًا. هذه المزايا، التي يجب إبلاغ حاملي وثائق التأمين بها، تشمل اتباع الممارسات الموصى بها من قبل الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال والهيئات الصحية الأخرى. يجب على شركات التأمين تغطية التقييمات الصحية الدورية، والتحصينات، وخدمات المختبرات ذات الصلة، وفحص التسمم بالرصاص للأطفال المعرضين للخطر. يشمل مقدمو الرعاية الصحية المؤهلون لتقديم هذه الخدمات الأطباء المرخصين، والممرضات الممارسات، ومساعدي الأطباء.

اعتبارًا من 1 يناير 2019، لا يُسمح لشركات التأمين الصحي في كاليفورنيا بتقديم أو تجديد وثائق التأمين الصحي قصيرة الأجل ومحدودة المدة. هذه هي الوثائق التي تستمر لمدة تقل عن 12 شهرًا من تاريخ بدئها.

يضمن هذا القانون أنه عند شرائك دواءً وصفيًا عن طريق تأمينك الصحي، لا ينبغي أن تدفع أكثر من اللازم. على وجه التحديد، إذا كان سعر التجزئة للدواء أقل من المبلغ الذي تحدده خطتك كمشاركتك في التكلفة، فما عليك سوى دفع سعر التجزئة. ويضمن القانون أيضًا أن الصيدليات لا يمكنها أن تفرض عليك رسومًا تزيد عن سعر التجزئة هذا. أخيرًا، أي مبلغ تدفعه يُحتسب ضمن المبلغ المقتطع والحدود القصوى للمبلغ المدفوع من الجيب، تمامًا كما لو كانت مشاركة عادية في التكلفة.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين ضد العجز التي تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة وضع سياسة مكتوبة بحلول 1 يوليو 1997. يجب أن توضح هذه السياسة كيف تحدد الشركة ما إذا كان الرأي الطبي الثاني ضروريًا وكيف يمكن للأفراد المؤمن عليهم الحصول عليه. يجب أن تُدرج هذه السياسة في وثيقة تغطية التأمين الخاصة بالشركة.

ينطبق هذا القانون بشكل خاص على شركات التأمين التي تتعاقد مع مقدمي الخدمات بأسعار دفع بديلة وتحد من التغطية للخدمات المقدمة من هؤلاء المزودين المتعاقدين. ومع ذلك، لا يُطلب من شركات التأمين تغطية أي شيء غير مشمول بالفعل في عقود خططهم أو تقديم خدمات من مقدمي خدمات غير متعاقدين.

ينص هذا القسم على أنه إذا كان لديك تأمين صحي وكنت غير متأكد بشأن تشخيص طبي أو خطة علاج، يمكنك طلب رأي ثانٍ من أخصائي صحي مؤهل آخر. يجب أن يغطي تأمينك الرأي الثاني إذا شككت في ضرورة الجراحة، أو كنت تعاني من حالة خطيرة، أو وجدت التشخيص غير واضح، أو لم تتحسن حالتك مع العلاج الحالي. يجب أن يأتي الرأي الثاني من طبيب ضمن شبكة تأمينك ما لم يكن هناك مقدم خدمة مؤهل، وفي هذه الحالة يجب أن يسمحوا لك بزيارة شخص خارج الشبكة.

إذا كان هناك تهديد صحي وشيك أو حالة طارئة، يجب تقديم الرأي بسرعة، ويفضل في غضون 72 ساعة. تحتاج شركات التأمين أيضًا إلى توفير جداول زمنية للاستجابة لهذه الطلبات. إذا تمت الموافقة على رأي ثانٍ، فإنك تدفع عادةً فقط أي دفع مشترك مطلوب. إذا تم الرفض، يجب على شركة التأمين إبلاغك بالسبب وشرح كيفية الاعتراض على القرار. لا ينطبق هذا القانون على الوثائق التي لا تحد بالفعل من الآراء الثانية أو على أنواع تأمين محددة مثل وثائق تأمين الحوادث فقط.

يتطلب هذا القانون من وثائق التأمين ضد العجز وخطط مزايا الموظفين ذاتية التأمين تغطية تصوير الثدي بالأشعة السينية (الماموجرام) إذا أحال المريض أخصائي رعاية صحية مشارك مثل ممرضة ممارسة أو طبيب. قد يظل المرضى بحاجة إلى دفع مبلغ مشاركة (دفع مشترك) أو مبلغ خصم (مبلغ مقتطع). تنطبق التغطية فقط إذا كان مقدم الرعاية الصحية جزءًا من شبكة التأمين، ما لم تتم الإحالة إلى خارج الشبكة من قبل مقدم خدمة ضمن الشبكة.

لا ينطبق القانون على أنواع معينة من التأمين مثل التأمين الصحي المتخصص، وتأمينات ميديكير التكميلية، وبعض التأمينات المتعلقة بالجيش. كما أنه لا يغطي خدمات مقدمي الخدمة غير المشاركين ما لم تتم الإحالة من قبل مقدم رعاية ضمن الشبكة.

يؤكد هذا القانون على أهمية العلاقة بين النساء وأطباء التوليد وأمراض النساء الخاصين بهن، مما يسمح للنساء في كاليفورنيا بالوصول المباشر إلى هؤلاء الأخصائيين الطبيين بموجب خطط التأمين ضد العجز الخاصة بهن. يضمن هذا القانون عدم حاجة النساء إلى موافقة مسبقة من طبيب آخر أو شركة التأمين الخاصة بهن لرؤية هؤلاء الأخصائيين. ومع ذلك، يمكن لشركة التأمين وضع إرشادات استخدام معقولة طالما أنها ليست أكثر تقييدًا من تلك المطبقة على مقدمي الرعاية الصحية الآخرين.

بالإضافة إلى ذلك، بينما يُمنح الوصول المباشر، هناك بند ينص على أنه يجب على هؤلاء الأخصائيين التواصل مع طبيب الرعاية الأولية للمرأة بشأن حالتها الطبية وعلاجها واحتياجات المتابعة. ويشير هذا القسم أيضًا إلى أنه لا يغير الالتزامات بموجب قسم آخر ذي صلة، 10123.83.

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا أن تفي أي وثيقة تأمين ضد العجز تغطي نفقات المستشفى أو الجراحة أو العلاج الطبي، والتي تشمل استئصال الثدي وتشريح العقد اللمفاوية، بمعايير معينة. يتم تحديد مدة الإقامة في المستشفى بعد هذه الإجراءات من قبل الطبيب والمريض دون الحاجة إلى موافقة مسبقة. يجب أن يغطي التأمين أيضًا الأجهزة التعويضية والجراحات الترميمية، بما في ذلك الإجراءات اللازمة لاستعادة التماثل بعد استئصال الثدي. يجب أن تشمل التغطية المضاعفات مثل الوذمة اللمفية. تحدد التعريفات ما يشكل تغطية الأجهزة التعويضية وطبيعة جراحات استئصال الثدي. لا يمكن لأي شخص سوى طبيب مرخص رفض طلبات خدمات الرعاية الصحية المتعلقة بهذه التغطية. لا يجوز لشركات التأمين تقييد أو تحفيز مقدمي الخدمات لتقديم تغطية أقل من المطلوبة، ولا تحفيز المرضى لقبول تغطية أقل. اعتبارًا من 1 يوليو 1999، يجب على شركات التأمين إبلاغ حاملي الوثائق بهذه التغطية. ينطبق هذا القسم بشكل عام على خطط المنافع الصحية ولا يفرض تفويضات جديدة على التأمين ضد الحوادث فقط أو أنواع التأمين المماثلة.

يتطلب قانون التأمين هذا في كاليفورنيا أن توفر وثائق تأمين العجز التي تشمل تغطية الأمومة ما لا يقل عن 48 ساعة من الرعاية في المستشفى بعد الولادة المهبلية و 96 ساعة بعد الولادة القيصرية. ومع ذلك، إذا قرر الأطباء، بالتشاور مع الأم، الخروج المبكر، فيجب أن تكون هناك زيارة متابعة في غضون 48 ساعة. يجب أن تتناول هذه الزيارة رعاية ما بعد الولادة ورعاية المواليد الجدد، بما في ذلك إرشادات التغذية والتقييمات الصحية.

كما يحظر القانون على شركات التأمين تقييد التعويضات عن هذه الرعاية، أو تحفيز مقدمي الرعاية لتقليل مستوى الرعاية عن المستويات المحددة، أو رفض التغطية لتجنب هذه المتطلبات. ويجب على شركات التأمين أيضًا إبلاغ حاملي الوثائق والمؤمن عليهم الحوامل بهذه المزايا، ولا يُطلب منهم الحصول على إذن من شركة التأمين للخدمات الموصوفة.

يفرض هذا القانون أن وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا يجب أن تغطي الجراحة الترميمية الضرورية إذا كانت تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي. تشير الجراحة الترميمية إلى العمليات اللازمة لتصحيح هياكل الجسم غير الطبيعية التي قد تكون ناتجة عن عيوب خلقية أو صدمات أو أمراض — بهدف تحسين وظيفة الجسم أو مظهره. الجراحة التجميلية، التي تُجرى لتحسين المظهر دون ضرورة طبية، غير مشمولة بالتغطية. يمكن فقط للأطباء المؤهلين رفض تغطية العلاجات المقترحة. اعتبارًا من 1 يوليو 2010، تُعتبر خدمات الأسنان أو تقويم الأسنان الأساسية لشق سقف الحلق جزءًا من الجراحة الترميمية. قد تجري شركات التأمين مراجعات لتحديد ما إذا كان إجراء بديل قد يكون أكثر ملاءمة أو لرفض الإجراءات التي تقدم تحسنًا طفيفًا في المظهر.

هذا القانون يفرض على وثائق تأمين العجز في كاليفورنيا، اعتبارًا من 1 يوليو 2000، أن تشمل تغطية لاختبار وعلاج بيلة الفينيل كيتون (PKU). يشمل ذلك تغطية للتركيبات والأطعمة الخاصة اللازمة لنظام غذائي ضروري طبيًا لمرضى PKU، كما يصفه الطبيب ويشرف عليه أخصائي رعاية صحية. تسري التغطية فقط إذا تجاوزت تكلفة الأطعمة الخاصة بـ PKU الضرورية تكلفة النظام الغذائي العادي. لا ينطبق هذا على أنواع معينة من التأمين مثل تأمين الرؤية فقط أو الأسنان فقط، إلا إذا كانت تتضمن مزايا عامة مماثلة. يجب أن تستوفي التركيبات والمنتجات الغذائية الخاصة معايير محددة للتأهل للتغطية.

يفرض هذا القانون على شركات التأمين الصحي في كاليفورنيا تغطية تكاليف اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، بدءًا من 1 يناير 2009. ينطبق هذا على وثائق التأمين الصحي الفردية والجماعية، ويشمل الاختبار حتى لو لم يكن مرتبطًا بتشخيص أساسي.

يُترك اختيار مقدم الخدمة لإجراء الاختبار لشركة التأمين الصحي، وسيقومون بسداد التكاليف وفقًا لسياساتهم الداخلية الخاصة.

ينص هذا القانون على أن شركات التأمين يجب أن تدفع لمقدمي الرعاية الصحية مقابل نسخ سجلات المرضى عندما تطلبها في مطالبة متنازع عليها. يتم تعويض مقدمي الخدمة بمبلغ 25 سنتًا للصفحة، أو 50 سنتًا إذا كانت السجلات على ميكروفيلم. أما بالنسبة للأشعة السينية والتخطيطات الطبية المحددة، فيجب على شركات التأمين تغطية التكاليف المعقولة بما لا يتجاوز النفقات الفعلية.

لا يمكن لشركات التأمين طلب معلومات غير ضرورية. يظل واجب شركة التأمين في اتباع هذه القواعد ساريًا حتى لو كانت لديها شركات طرف ثالث تتولى دفع المطالبات. تُستثنى من ذلك العقود القائمة بشأن تكاليف النسخ بين شركات التأمين أو الوكلاء أو مقدمي الخدمة.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين ضد العجز التي توافق على الخدمات الطبية أن توضح بوضوح على بطاقة هوية كل شخص مؤمن عليه ما إذا كان هناك حاجة لرقم هاتف مختلف للتحقق من أهلية المزايا. عند إرسال بطاقات الهوية المحدثة هذه لأول مرة، يجب تضمين إشعار لشرح أن البطاقة تحتوي على رقم هاتف للتحقق من المزايا والتغطية.

بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يوضح الإشعار أن الحصول على موافقة على خدمة رعاية صحية لا يعني تلقائيًا أن المؤمن عليه مؤهل للحصول على المزايا بموجب وثيقته.

يحدد هذا القسم القواعد لشركات التأمين ضد العجز والكيانات التي تتعاقد معها لمراجعة الاستخدام أو إدارته، فيما يتعلق بالموافقة على الخدمات الصحية أو تعديلها أو تأخيرها أو رفضها بناءً على الضرورة الطبية.

يجب أن يكون لدى شركات التأمين إجراءات واضحة ومكتوبة لهذه العمليات وتعيين مدير طبي مرخص إذا كانت تغطي غالبية أعضاء خططها في كاليفورنيا.

يجب اتخاذ القرارات في الوقت المناسب، خاصة إذا كانت صحة المؤمن عليه معرضة لخطر جسيم. لا يُسمح لغير الأطباء برفض الخدمات بناءً على الضرورة الطبية. يجب أن تكون معايير اتخاذ القرار سليمة سريريًا، وتتضمن مقدمي خدمات ممارسين، وتُراجع سنويًا، وتُكشف للجمهور عند الطلب.

يجب على شركات التأمين التي تستخدم الذكاء الاصطناعي (AI) لهذه العمليات التأكد من أنه لا يحل محل اتخاذ القرار من قبل أخصائيي الرعاية الصحية، ولا يميز، ولا يستخدم بيانات المرضى بشكل غير صحيح. يجب مراجعة تقييمات الذكاء الاصطناعي بشكل دوري وتلبية اللوائح الفيدرالية والولائية.

أخيرًا، يجب أن يكون لدى جميع مقدمي الخدمات إمكانية الوصول عبر الهاتف لطلب التراخيص، ويمكن أن تواجه شركات التأمين عقوبات لعدم امتثالها لهذه المعايير.

يحدد هذا القانون أن عقود التأمين الصحي يجب أن تتضمن طريقة سريعة وعادلة وفعالة من حيث التكلفة لحل النزاعات بين شركات التأمين ومقدمي الرعاية الصحية. يجب إبلاغ مقدمي الخدمة بكيفية معالجة النزاعات وحلها، بما في ذلك معلومات الاتصال للمساعدة.

حتى مقدمو الخدمة غير المتعاقدين مع شركة التأمين يمكنهم استخدام آلية تسوية النزاعات لمسائل الفواتير والمطالبات. يجب تقديم النزاعات كتابةً مع التفاصيل الضرورية ويجب أن تحلها شركة التأمين في غضون 45 يوم عمل. اعتبارًا من 1 يوليو 2007، يجب على شركات التأمين تقديم تقرير سنوي عن هذه التسويات، ويجب أن تكون المعلومات متاحة للجمهور، على الرغم من أن المعلومات الخاصة قد تكون سرية بناءً على طلب.

إذا كان لدى شركة التأمين شركة ذات صلة مرخصة كخطة خدمة رعاية صحية، فيمكنها استخدام إجراءات تسوية النزاعات المعمول بها لديها.

إذا كنت جزءًا من خطة تأمين جماعي في كاليفورنيا تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحة، فيجب على شركة التأمين أن تقدم لك خيار تغطية الأحذية الخاصة إذا كنت تعاني من تشوه في القدم. تسري هذه القاعدة على الوثائق الجديدة أو المجددة اعتبارًا من 1 يناير 1991 فصاعدًا، مع بعض الاستثناءات للخطط التي تغطي أمراضًا محددة فقط.

يمكن أن ينشأ تشوه القدم من حالات مختلفة مثل الشلل الدماغي والتهاب المفاصل وشلل الأطفال والسنسنة المشقوقة والسكري، أو نتيجة لحادث أو إعاقة نمائية.

يتطلب قانون كاليفورنيا هذا من شركات التأمين الصحي دفع مطالبات النفقات الطبية على الفور. أمام شركات التأمين 30 يوم عمل لدفع مطالبة كاملة من وقت استلامها. إذا رفضت المطالبة أو اعترضت عليها، يجب عليها إخطار المطالب وشرح السبب، خلال تلك الـ 30 يومًا. يجب على شركات التأمين تضمين أسباب وتفاصيل الرفض في مراسلاتها.

إذا تأخرت المطالبة أو رُفضت، يمكن للمرضى ومقدمي الخدمات طلب مراجعتها من قبل إدارة التأمين. إذا لم تدفع شركة التأمين مطالبة غير معترض عليها في غضون 30 يومًا، فإنها تدين للمطالب بمبلغ إضافي قدره 15 دولارًا سنويًا أو فائدة بنسبة 10%.

تعتبر المطالبات المقدمة من مقدمي الخدمات كاملة عندما تتضمن المستندات الضرورية مثل تقارير قسم الطوارئ ومعلومات الفواتير. تنطبق قواعد خاصة على الاحتيال والتحريف، وعندما لا تتلقى شركات التأمين المعلومات التي تحتاجها. يظل القانون ساري المفعول حتى 1 يناير 2026، وينطبق فقط على خدمات الطوارئ المقدمة في الولايات المتحدة بعد 1 سبتمبر 1999.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي دفع مطالبات الخدمات الطبية أو المستشفى أو الجراحية، بما في ذلك خدمات الرعاية الصحية عن بعد، في غضون 30 يومًا من استلام مطالبة مكتملة. إذا تم الاعتراض على مطالبة أو رفضها، يجب على شركات التأمين إخطار المطالب كتابةً، مع شرح الأسباب والمعلومات الإضافية المطلوبة. إذا فشلت شركات التأمين في الدفع ضمن الموعد النهائي ولم يتم الاعتراض على المطالبة، فإنها تدين إما برسوم سنوية لا تقل عن 15 دولارًا أو فائدة بنسبة 15% سنويًا على المبلغ غير المدفوع.

تعتبر المطالبات معترض عليها بشكل معقول إذا لم يكن لدى شركات التأمين جميع المعلومات المطلوبة، وهناك عملية محددة لكيفية اعتبار المطالبات مكتملة. لا ينطبق القانون إذا كان هناك دليل على الاحتيال أو التضليل، ولا يؤثر على الاتفاقيات القائمة بشأن أوقات الفوترة. لا يمكن لشركات التأمين تأخير الدفع بانتظار مطالبات أخرى دون سبب وجيه، ولا يمكنها أن تطلب من مقدمي الخدمات التنازل عن حقوقهم بموجب هذا القانون. ينطبق بشكل أساسي على خدمات الطوارئ المقدمة في الولايات المتحدة بعد 1 سبتمبر 1999. يمكن للإدارة تقديم إرشادات بشأن تنظيم هذا القانون حتى عام 2030، مع بدء سريانه في 1 يناير 2026.

هذا القانون يفرض أن أي وثيقة تأمين جماعي أو فردي ضد العجز تتضمن مزايا الأمومة يجب أن تغطي أيضًا برنامج كاليفورنيا للفحص قبل الولادة. ينطبق هذا على الوثائق الصادرة أو المعدلة أو المجددة أو المعروضة حديثًا اعتبارًا من 1 يناير 1999 فصاعدًا. لا يمكن اشتراط المشاركة في برنامج الفحص للحصول على مزايا أمومة أخرى من شركة التأمين.

يجب ألا تتضمن تغطية برنامج الفحص هذا أي تكاليف يتحملها المؤمن عليه من جيبه الخاص، مثل الدفع المشترك أو التأمين المشترك أو مبالغ التحمل. يجب على شركات التأمين سداد تكاليف الخدمات بالأسعار المحددة من قبل إدارة الصحة العامة بالولاية.

يفرض قانون كاليفورنيا هذا أن كل وثيقة تأمين ضد العجز تغطي نفقات المستشفى أو العلاج الطبي أو الجراحي، بالإضافة إلى وثائق التأمين الجماعي في كاليفورنيا، يجب أن تشمل تغطية للخدمات المتعلقة بهشاشة العظام. يمكن أن تشمل هذه الخدمات أي طرق معتمدة من إدارة الغذاء والدواء مثل قياس كثافة العظام إذا اعتبرها الأطباء ضرورية. ومع ذلك، لا ينطبق هذا الشرط على وثائق التأمين الخاصة بالحوادث فقط، أو الأمراض المحددة، أو تعويضات المستشفى، أو مكملات الرعاية الطبية (ميديكير)، أو الرعاية طويلة الأجل.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي التي توفر تغطية للأدوية الموصوفة استخدام نموذج موحد أو عملية إلكترونية لطلبات التفويض المسبق اعتبارًا من 1 يناير 2013. إذا لم تستجب شركات التأمين خلال 72 ساعة للطلبات غير العاجلة، أو 24 ساعة للطلبات العاجلة، يُعتبر الطلب موافقًا عليه تلقائيًا لمدة الوصفة الطبية.

إذا كانت هناك حاجة لمعلومات إضافية، يجب على شركات التأمين إبلاغ مقدم وصف الدواء ضمن نفس الأطر الزمنية. تم تطوير نموذج التفويض المسبق الموحد، الذي لا يتجاوز صفحتين، بحلول 1 يناير 2017، ويجب استخدامه من قبل جميع مقدمي وصف الدواء وشركات التأمين.

توجد استثناءات لمجموعات معينة لديها عملياتها الخاصة. يجب على شركات التأمين أيضًا الاحتفاظ بعملية مراجعة خارجية للطلبات المرفوضة، وإذا ألغت منظمة مراجعة مستقلة رفضًا، فإن قرارها يكون ملزمًا. يساعد هذا القانون في ضمان الوصول في الوقت المناسب إلى الأدوية الضرورية للأفراد المؤمن عليهم.

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا من شركات التأمين الصحي التي تقدم مزايا الأدوية الموصوفة أن تحافظ على قوائم الأدوية المعتمدة لديها (قوائم الأدوية المشمولة) متاحة ومحدثة عبر الإنترنت. يجب على شركات التأمين نشر هذه القوائم بصيغة قابلة للبحث وتحديثها شهريًا. وفي غضون ستة أشهر من وضع نموذج موحد، يجب على شركات التأمين استخدام هذا النموذج لعرض قوائم الأدوية المعتمدة الخاصة بها.

ينص القانون على أنه بحلول 1 يناير 2017، يجب تطوير نموذج قائمة أدوية معتمدة قياسي من خلال اجتماعات عامة ويجب أن يأخذ في الاعتبار اللوائح الفيدرالية. يجب أن يعرض النموذج معلومات تقاسم التكاليف، ويسلط الضوء على الأدوية المفضلة، ويوفر معلومات تثقيفية حول كيفية الحصول على الأدوية غير المدرجة في القائمة المعتمدة إذا كانت ضرورية طبياً. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يصف الأدوية المشمولة، سواء كانت جنيسة أو ذات اسم تجاري، والمستوى التكلفي الذي تندرج تحته.

يسمح القانون لمفوض التأمين بوضع لوائح إضافية لدعم هذه المتطلبات.

يضمن هذا القانون أن وثائق التأمين الصحي في كاليفورنيا توفر وصولاً عادلاً إلى الأدوية الموصوفة الضرورية دون تمييز، خاصة لأولئك الذين يعانون من أمراض مزمنة. الهدف هو منع خطط التأمين من تثبيط التسجيل عن طريق وضع الأدوية المطلوبة في فئات التكلفة الأعلى وضمان القدرة على تحمل تكاليف الأدوية الموصوفة للمرضى الخارجيين.

يجب على شركات التأمين تغطية الأدوية الأساسية والضرورية طبياً، بما في ذلك تلك غير المدرجة في قائمتها القياسية، وجعل المدفوعات المشتركة معقولة. يجب ألا تثبط الوثائق الأفراد ذوي الحالات الصحية من التسجيل أو تجعل التغطية أقل سخاءً بدون أسباب طبية. توجد قواعد محددة للأدوية المضادة للفيروسات القهقرية لعلاج الإيدز/فيروس نقص المناعة البشرية، مع التركيز على أنظمة العلاج الفعالة.

يجب أن تتبع خطط التأمين الإرشادات السريرية لتقاسم التكاليف ولا يمكنها فرض رسوم تزيد عن سعر التجزئة للدواء إذا كان أرخص من الدفع المشترك. يجب أن يستند وضع الأدوية في فئات التكلفة إلى الضرورة السريرية، وبينما يمكن لشركات التأمين استخدام قوائم الأدوية (الفورمولاري) والتفويضات المسبقة، يجب أن تكون هذه الممارسات معقولة ومبررة طبياً.

إذا كنت مؤمنًا ضد العجز في كاليفورنيا وتغطيتك التأمينية تشمل مزايا الأدوية الموصوفة، فيجب على شركة التأمين أن تمنحك بطاقة موحدة تحتوي على معلومات محددة عن الأدوية الموصوفة. يجب أن تتضمن هذه البطاقة اسم أو شعار شركة التأمين، ورقم هويتك أو هوية حامل وثيقتك، ورقم اتصال للمساعدة الصيدلانية، وتفاصيل أساسية لمعالجة مطالبات الصيدلية الخاصة بك. ومع ذلك، لا يلزم أن تحتوي البطاقة على أرقام متطابقة لجميع المؤمن عليهم، أو أي معلومات قد تؤدي إلى الاحتيال أو تكون محظورة.

اعتبارًا من 1 يوليو 2002، يجب على شركات التأمين توفير هذه البطاقة عند تسجيلك أو عند تغيير تفاصيل تغطيتك. لا توجد حاجة لإصدار بطاقة أدوية منفصلة إذا كانت بطاقة الرعاية الصحية الحالية يمكن أن تتضمن هذه المعلومات. يمكن أن يشمل مصطلح "بطاقة" أيضًا أي تقنية تؤدي نفس الغرض. إذا سمحت شركة تأمين لمقاول بالتعامل مع إصدار البطاقة، فيجب أن يضمن عقدهم الامتثال لهذه القواعد.

يتطلب هذا القانون في كاليفورنيا أن تغطي بعض وثائق التأمين الصحي الأدوية الموصوفة حتى لو كانت موصوفة لاستخدام مختلف عن الاستخدام المعتمد من إدارة الغذاء والدواء (FDA)، طالما تم استيفاء شروط محددة. يجب أن يكون الدواء معتمداً من إدارة الغذاء والدواء، وموصوفاً لحالات مهددة للحياة أو مزمنة وموهنة بشكل خطير، ومعترفاً به من قبل مصادر طبية موثوقة.

بالنسبة للميفيبريستون، يجب أن تشمل التغطية حتى لو كان الدواء موصوفاً بشكل يختلف عن إرشادات إدارة الغذاء والدواء، باستثناء حالات المخاوف الصحية الوشيكة. إذا كان الدواء مدرجاً في قائمة الأدوية الأساسية لمنظمة الصحة العالمية أو مصادر موثوقة مماثلة، فيجب على شركات التأمين تغطيته.

يجب أن تغطي وثائق التأمين الخدمات الطبية الضرورية ذات الصلة، ويجب على الواصفين توثيق الامتثال. يمكن لشركات التأمين استخدام أدوات مثل قوائم الأدوية المعتمدة لإدارة استخدام الأدوية. تُعفى من هذا القانون الوثائق الصادرة لأصحاب العمل خارج الولاية أو التأمينات المتخصصة مثل تأمين الرؤية فقط.

القرارات برفض التغطية بسبب الاستخدام التجريبي قابلة للمراجعة. لا تنشأ المسؤولية تلقائياً عن الوفاء بالتزامات التغطية هذه.

يفرض قانون التأمين هذا في كاليفورنيا أن وثائق تأمين العجز يجب أن تغطي مجموعة من وسائل منع الحمل المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء والخدمات ذات الصلة بدون مشاركة في التكاليف. يشمل ذلك تغطية لوسائل منع الحمل الموصوفة والتي لا تستلزم وصفة طبية، وإجراءات التعقيم، والخدمات الطبية ذات الصلة، ولكنه يسمح لأصحاب العمل الدينيين بالانسحاب من تغطية وسائل منع الحمل إذا تعارضت مع معتقداتهم. اعتباراً من عام 2016 فصاعداً، يجب أن تغطي الوثائق جميع وسائل منع الحمل المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء، وبدءاً من عام 2024، يجب أن توفر وسائل منع الحمل التي لا تستلزم وصفة طبية في صيدليات الشبكة دون الحاجة إلى وصفة طبية أو مشاركة في التكاليف. يجب أن تغطي الوثائق أيضاً إمداداً لمدة 12 شهراً من وسائل منع الحمل الهرمونية ذاتية الإدارة عند صرفها دفعة واحدة. يتم توفير استثناءات لبعض الخدمات خارج الشبكة وعندما تتطلب الاستصوابية الطبية المحددة تغطية بديلة. يؤكد التنظيم على عدم فرض أعباء أو قيود غير ضرورية على الحصول على وسائل منع الحمل.

ينص هذا القانون على أنه إذا كنت بحاجة إلى استثناء لعملية العلاج التدريجي لأدويتك الموصوفة، فيمكنك طلبه بنفس الطريقة التي تطلب بها الموافقة المسبقة. يجب على المؤمن الصحي التعامل مع هذا الطلب بنفس الطريقة، مما يضمن معاملته بجدية وسرعة مثل أي طلب موافقة مسبقة آخر.

يفرض القانون أيضاً أنه يجب تضمين طلبات استثناء العلاج التدريجي في النماذج القياسية المستخدمة لطلبات الموافقة المسبقة. “استثناء العلاج التدريجي” هو عندما تسمح شركة التأمين الصحي لفرد بالحصول على دواء موصوف دون الحاجة إلى تجربة أدوية أخرى أولاً، وهو ما تتطلبه البروتوكولات القياسية عادةً.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي تزويد الأفراد المؤمن عليهم ببطاقة هوية اعتبارًا من 1 يوليو 2011، إذا كانت تغطي خدمات الصحة النفسية المهنية. تساعد البطاقة الأشخاص المؤمن عليهم في الوصول إلى منافعهم الصحية وتتضمن اسم شركة التأمين، ورقم هوية المؤمن عليه، ورقم هاتف للدعم، وموقع شركة التأمين الإلكتروني.

يجب إصدار البطاقة عند بدء التغطية أو تغييرها. لا تحتاج شركات التأمين إلى إصدار بطاقة منفصلة للصحة النفسية إذا كانت بطاقتها العامة تتضمن التفاصيل الضرورية. إذا تم تفويض إصدار البطاقة إلى متعاقد، فيجب عليه أيضًا الامتثال لهذه القواعد. بينما يمكن لشركات التأمين اتباع المعايير الوطنية لبطاقات الهوية، يجب عليها تلبية الحد الأدنى من المتطلبات في هذا القسم.

يمكن أن تشمل "بطاقة الهوية" تقنيات أخرى تؤدي نفس الغرض. لا ينطبق هذا الشرط على خطط معينة، مثل مكملات ميديكير وبرامج مساعدة الموظفين، ولكنه ينطبق على وثائق الصحة السلوكية ما لم تكن مغطاة بموجب عقود محددة مع خطط الخدمة.

يتطلب هذا القانون من شركات التأمين الصحي التي توفر تغطية للصحة النفسية أن تحتفظ بموقع إلكتروني يحتوي على معلومات مهمة للأفراد المؤمن عليهم. يجب أن يتضمن الموقع رقم هاتف للاستفسار عن المزايا، ومعلومات عن الأدوية الموصوفة، وملخصًا مفصلاً لعملية الموافقة على الخدمات الصحية، وقوائم بمقدمي الخدمة، وملخصًا لعملية التظلم، وتعليمات حول استمرارية الرعاية، وتفاصيل حول طلب المراجعات الطبية المستقلة.

يجب تحديث هذه المعلومات كل ثلاثة أشهر على الأقل، ويجب أن تكون متاحة للمؤمن عليهم عبر الإنترنت بشكل آمن، أو بنسخة مطبوعة عند الطلب. توجد استثناءات لهذا الشرط تنطبق على أنواع معينة من التأمين، مثل التأمين المكمل للرعاية الطبية (ميديكير) والوثائق المتخصصة.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على الإدارة أن تضع رابطًا لموقع كل شركة تأمين على موقعها الخاص. إذا تعاقدت شركة تأمين مع جهة خارجية لتقديم خدمات الصحة النفسية، فيجب عليها توفير رابط إلكتروني للجهة المتعاقد معها، والتي يجب عليها أيضًا الامتثال لهذه المتطلبات.

يفرض قانون كاليفورنيا هذا أن وثائق التأمين الصحي التي تغطي الأدوية الموصوفة للمرضى الخارجيين يجب أن تغطي الأدوية الضرورية طبياً، وقد تخضع للعلاج المتدرج والموافقة المسبقة. يُطلب من شركات التأمين الصحي الاحتفاظ بلجنة للصيدلة والعلاجات لإدارة قائمة الأدوية الخاصة بها، مما يضمن تلبية الاحتياجات المتنوعة للأفراد المؤمن عليهم وأن القرارات تتخذ بناءً على الأدلة العلمية وأفضل الممارسات. يجب أن تضم اللجنة مهنيين صحيين ممارسين وتتجنب تضارب المصالح. يجب على شركات التأمين السماح للأفراد المؤمن عليهم بالوصول إلى الأدوية الموصوفة عبر صيدليات التجزئة، ما لم تكن هناك متطلبات توزيع محددة للأدوية. إذا رفضت شركة تأمين طلب دواء موصوف، تتوفر عمليات استئناف للطعن في هذا القرار.

بالإضافة إلى ذلك، يجب على شركات التأمين توثيق قراراتها المتعلقة بقائمة الأدوية وترتيباتها مع مقدمي الخدمات لضمان الشفافية. يتضمن القانون تعريفات لمصطلحات مثل "العلاج المتدرج" و"مراجعة الاستخدام"، ويؤكد على حماية المعلومات السرية.