العقدأحكام الحالة المرضية السابقة

Section § 10198.6

Explanation

يحدد هذا القسم عدة مصطلحات رئيسية مستخدمة في المناقشات حول خطط التأمين الصحي. تشير "خطة المنافع الصحية" عمومًا إلى وثيقة توفر تأمينًا صحيًا، ولكنها تستثني أنواعًا معينة من التغطية مثل خدمات الرعاية الطبية (Medicare) وخطط المنافع المحدودة. يشير "شرط الحالة المرضية الموجودة مسبقًا" إلى أجزاء من الوثيقة تستثني التغطية لحالات معينة بناءً على استشارة طبية أو علاج سابق. تشمل "التغطية المعتبرة" مجموعة واسعة من أنواع التأمين والبرامج مثل الرعاية الطبية (Medicare)، والمساعدة الطبية (Medicaid)، وخطط صحية حكومية وعامة محددة. يميز القسم أيضًا بين "شروط الحالة المستثناة" التي تستثني التغطية لمسائل طبية محددة، وخطط المنافع الصحية "الموروثة" مقابل "غير الموروثة"، بناءً على ما إذا كانت تلتزم بقواعد قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA). يشير "PPACA" نفسه إلى قانون الإصلاح الصحي الفيدرالي المعروف غالبًا باسم أوباماكير.

لأغراض هذه المادة، تطبق التعريفات التالية:
(a)CA التأمين Code § 10198.6(a) تعني "خطة المنافع الصحية" أي وثيقة تأمين صحي جماعية أو فردية، كما هي معرفة في القسم 106. لا يشمل هذا المصطلح تغطية خدمات الرعاية الطبية (Medicare) بموجب عقود مع حكومة الولايات المتحدة أو التغطية التي توفر منافع مستثناة كما هو موضح في القسمين 2722 و 2791 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي، وذلك رهناً بالقسم 10198.61.
(b)CA التأمين Code § 10198.6(b) يعني "شرط الحالة المرضية الموجودة مسبقًا" بندًا في الوثيقة يستثني التغطية للمصاريف أو النفقات المتكبدة خلال فترة محددة تلي تاريخ سريان التغطية للمؤمن عليه، وذلك فيما يتعلق بحالة تم فيها التوصية بمشورة طبية أو تشخيص أو رعاية أو علاج، أو تم تلقيها، خلال فترة محددة تسبق مباشرة تاريخ سريان التغطية.
(c)CA التأمين Code § 10198.6(c) تعني "التغطية المعتبرة" ما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10198.6(c)(1) أي وثيقة أو عقد أو برنامج فردي أو جماعي، يتم إصداره أو إدارته من قبل شركة تأمين صحي، أو خطة خدمة رعاية صحية، أو جمعية منافع أخوية، أو خطة صاحب عمل مؤمن ذاتيًا، أو أي كيان آخر، في هذه الولاية أو في أي مكان آخر، والذي يرتب أو يوفر تغطية طبية ومستشفى وجراحية غير مصممة لتكملة خطط خاصة أو حكومية أخرى. يشمل المصطلح تغطية الاستمرارية أو التحويل ولكنه لا يشمل التأمين ضد الحوادث فقط، أو الائتمان، أو تغطية العيادات الطبية في الموقع، أو دخل العجز، أو مكملات الرعاية الطبية (Medicare)، أو تأمين الرعاية طويلة الأجل، أو الأسنان، أو البصر، أو التغطية الصادرة كمكمل لتأمين المسؤولية، أو التأمين الناشئ عن تعويض العمال أو قانون مماثل، أو تأمين الدفع الطبي للسيارات، أو التأمين الذي تدفع بموجبه المنافع بغض النظر عن الخطأ والذي يتطلب القانون تضمينه في أي وثيقة تأمين مسؤولية أو تأمين ذاتي مكافئ.
(2)CA التأمين Code § 10198.6(c)(2) برنامج الرعاية الطبية الفيدرالي (Medicare) بموجب الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 1395 et seq.).
(3)CA التأمين Code § 10198.6(c)(3) برنامج المساعدة الطبية الفيدرالي (Medicaid) بموجب الباب التاسع عشر من قانون الضمان الاجتماعي الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 1396 et seq.).
(4)CA التأمين Code § 10198.6(c)(4) أي برنامج آخر برعاية عامة، مقدم في هذه الولاية أو في أي مكان آخر، للرعاية الطبية والمستشفى والجراحية.
(5)CA التأمين Code § 10198.6(c)(5) 10 U.S.C. الفصل 55 (ابتداءً من القسم 1071) (برنامج الصحة والرعاية الطبية المدنية للخدمات النظامية (CHAMPUS)).
(6)CA التأمين Code § 10198.6(c)(6) برنامج رعاية طبية تابع لخدمة صحة الهنود أو لمنظمة قبلية.
(7)CA التأمين Code § 10198.6(c)(7) خطة صحية مقدمة بموجب 5 U.S.C. الفصل 89 (ابتداءً من القسم 8901) (برنامج منافع الموظفين الفيدراليين الصحية (FEHBP)).
(8)CA التأمين Code § 10198.6(c)(8) خطة صحة عامة كما هي معرفة في اللوائح الفيدرالية المصرح بها بموجب القسم 2701(c)(1)(I) من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي، بصيغته المعدلة بموجب القانون العام 104-191، قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة الفيدرالي لعام 1996.
(9)CA التأمين Code § 10198.6(c)(9) خطة منافع صحية بموجب القسم 5(e) من قانون فيلق السلام الفيدرالي (22 U.S.C. Sec. 2504(e)).
(10)CA التأمين Code § 10198.6(c)(10) أي تغطية معتبرة أخرى كما هي معرفة بالفقرة الفرعية (c) من القسم 2704 من الباب السابع والعشرين من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي (42 U.S.C. Sec. 300gg-3(c)).
(d)CA التأمين Code § 10198.6(d) يعني "شرط الحالة المستثناة" بندًا تعاقديًا يستثني التغطية للمصاريف أو النفقات المتكبدة خلال فترة زمنية محددة لحالة أو أكثر من الحالات الطبية المحددة والمعرفة.
(e)CA التأمين Code § 10198.6(e) تعني "خطة المنافع الصحية الموروثة" خطة منافع صحية تعتبر خطة صحية موروثة، كما هي معرفة في القسم 1251 من PPACA.
(f)CA التأمين Code § 10198.6(f) تعني "خطة المنافع الصحية غير الموروثة" خطة منافع صحية لا تعتبر خطة صحية موروثة كما هي معرفة في القسم 1251 من PPACA.
(g)CA التأمين Code § 10198.6(g) يعني "PPACA" قانون حماية المريض والرعاية الميسرة الفيدرالي (القانون العام 111-148)، بصيغته المعدلة بموجب قانون تسوية الرعاية الصحية والتعليم الفيدرالي لعام 2010 (القانون العام 111-152)، وأي قواعد أو لوائح أو إرشادات صادرة بموجب ذلك القانون.
خطة المنافع الصحية حالة مرضية موجودة مسبقًا تغطية معتبرة ...

Section § 10198.7

Explanation

ينص هذا القانون على أن خطط التأمين الصحي في كاليفورنيا لا يمكنها إجبار الأفراد على الانتظار أو رفض تغطيتهم بسبب حالات صحية موجودة مسبقًا. بالنسبة لخطط التأمين الصحي الجماعية، لا توجد استثناءات. أما بالنسبة لخطط التأمين الصحي الفردية، فيجب على السياسات الأحدث (غير المشمولة بالجد الأكبر) أيضًا تغطية الأفراد دون قيود بسبب الحالات الموجودة مسبقًا. يمكن للخطط القديمة (المشمولة بالجد الأكبر) فرض حد أقصى لمدة 12 شهرًا، ولكن يجب أن تأخذ في الاعتبار أي تغطية تأمينية سابقة كان الفرد يتمتع بها عند تقييم هذه الحالات. لا يمكن للخطط فرض فترات انتظار لبدء التغطية.

(a)CA التأمين Code § 10198.7(a) لا يجوز لخطة المنافع الصحية للتغطية الجماعية أن تفرض أي شرط للحالة المرضية الموجودة مسبقًا أو شرط للحالة المستثناة على أي فرد.
(b)Copy CA التأمين Code § 10198.7(b)
(1)Copy CA التأمين Code § 10198.7(b)(1) لا يجوز لخطة المنافع الصحية غير المشمولة بالجد الأكبر للتغطية الفردية أن تفرض أي شرط للحالة المرضية الموجودة مسبقًا أو شرط للحالة المستثناة على أي فرد.
(2)CA التأمين Code § 10198.7(b)(2) لا يجوز لخطة المنافع الصحية المشمولة بالجد الأكبر للتغطية الفردية أن تستبعد التغطية على أساس شرط للحالة المستثناة أو شرط للحالة المرضية الموجودة مسبقًا لمدة تزيد عن 12 شهرًا بعد تاريخ سريان تغطية الفرد، ولا يجوز لها تقييد أو استبعاد التغطية لمؤمن عليه معين حسب نوع المرض أو العلاج أو الحالة الطبية أو الحادث، باستثناء استيفاء شرط للحالة المرضية الموجودة مسبقًا أو شرط للحالة المستثناة عملاً بهذه المادة. قد تتعلق شروط الحالة المستثناة أو شروط الحالة المرضية الموجودة مسبقًا الواردة في خطط المنافع الصحية الفردية المشمولة بالجد الأكبر فقط بالحالات التي أوصي فيها بمشورة طبية أو تشخيص أو رعاية أو علاج، بما في ذلك استخدام الأدوية الموصوفة، أو تم تلقيها من ممارس صحي مرخص خلال الـ 12 شهرًا التي تسبق مباشرة تاريخ سريان التغطية.
(3)CA التأمين Code § 10198.7(b)(3) عند تحديد ما إذا كان شرط الحالة المرضية الموجودة مسبقًا أو شرط الحالة المستثناة ينطبق على فرد بموجب هذا البند الفرعي، يجب على خطة المنافع الصحية أن تحتسب المدة التي كان الفرد مشمولاً فيها بتغطية معترف بها، شريطة أن يصبح الفرد مؤهلاً للتغطية بموجب خطة المنافع الصحية اللاحقة في غضون 62 يومًا من إنهاء التغطية السابقة ويتقدم بطلب للحصول على تغطية بموجب الخطة اللاحقة خلال فترة التسجيل المطبقة.
(c)CA التأمين Code § 10198.7(c) لا يجوز لخطة المنافع الصحية للتغطية الجماعية أو الفردية أن تفرض فترة انتظار.
حالة مرضية سابقة حالة مستثناة تغطية جماعية ...

Section § 10198.8

Explanation
ينص هذا القسم من القانون على أن أي خطة منافع صحية تقدم تغطية لسكان كاليفورنيا يجب أن تمتثل لهذا المقال، بغض النظر عن مكان العقد الرسمي أو من يحمل وثيقة التأمين الرئيسية.
خطط المنافع الصحية، سكان كاليفورنيا، متطلبات التغطية، موقع العقد، حامل وثيقة التأمين الرئيسية، الامتثال التأميني، الانطباق الجغرافي، تنظيم الخطط الصحية، منافع سكان الولاية، اختصاص الخطة، موقع عقد التأمين، حامل وثيقة التأمين، تغطية التأمين الصحي، قابلية التطبيق على الولاية، الامتثال للمقال

Section § 10198.9

Explanation

يحظر هذا القانون على خطط المنافع الصحية الجماعية استخدام العوامل المتعلقة بصحة الشخص أو التابع له لتحديد الأهلية أو الأهلية المستمرة. تشمل العوامل التي لا يمكن أخذها في الاعتبار الحالة الصحية الحالية، والحالات الطبية (الجسدية والعقلية على حد سواء)، والمطالبات السابقة، وتلقي خدمات الرعاية الصحية، والتاريخ الطبي، والمعلومات الوراثية، والإعاقة، وقابلية التأمين، خاصة إذا كانت مرتبطة بالعنف المنزلي. يشمل القانون أيضًا أي عوامل أخرى متعلقة بالصحة تحددها القواعد الفيدرالية.

لا يجوز لخطة المنافع الصحية للتغطية الجماعية وضع قواعد للأهلية، بما في ذلك الأهلية المستمرة، لفرد، أو تابع لفرد، للتسجيل بموجب شروط الخطة بناءً على أي من العوامل التالية المتعلقة بالحالة الصحية:
(a)CA التأمين Code § 10198.9(a) الحالة الصحية.
(b)CA التأمين Code § 10198.9(b) الحالة الطبية، بما في ذلك الأمراض الجسدية والعقلية.
(c)CA التأمين Code § 10198.9(c) سجل المطالبات.
(d)CA التأمين Code § 10198.9(d) تلقي الرعاية الصحية.
(e)CA التأمين Code § 10198.9(e) التاريخ الطبي.
(f)CA التأمين Code § 10198.9(f) المعلومات الوراثية.
(g)CA التأمين Code § 10198.9(g) دليل قابلية التأمين، بما في ذلك الحالات الناشئة عن أعمال العنف المنزلي.
(h)CA التأمين Code § 10198.9(h) الإعاقة.
(i)CA التأمين Code § 10198.9(i) أي عامل آخر متعلق بالحالة الصحية كما تحدده أي لوائح أو قواعد أو إرشادات فيدرالية صادرة عملاً بالقسم 2705 من قانون خدمة الصحة العامة الفيدرالي.
خطط المنافع الصحية، التغطية الجماعية، قواعد الأهلية، العوامل المتعلقة بالحالة الصحية، الحالات الطبية، سجل المطالبات، التاريخ الطبي، المعلومات الوراثية، دليل قابلية التأمين، حالة العنف المنزلي، الإعاقة، اللوائح الفيدرالية، قانون خدمة الصحة العامة، أهلية الخطة الصحية، منع التمييز

Section § 10198.10

Explanation
سيبدأ سريان هذا الجزء من القانون اعتبارًا من 1 يناير 2014.
تاريخ السريان تاريخ النفاذ تطبيق 2014 ...

Section § 10198.61

Explanation

يوضح هذا القانون أن بعض منتجات التأمين الصحي، مثل وثائق الأمراض المحددة أو تعويض الإقامة في المستشفى، لا تُعتبر "خطط منافع صحية" بموجب هذه المادة إذا التزمت شركة التأمين بقواعد محددة. يجب على شركات التأمين هذه أن تشهد سنويًا بأنها تقدم هذه المنتجات كتأمين تكميلي، وليس كبديل للمنافع الصحية الأساسية. كما يجب عليهم الإفصاح عن ذلك بوضوح للمستهلكين. بالإضافة إلى ذلك، يجب على شركات التأمين تقديم ملخص لمنتجاتها، بما في ذلك معدلات الأقساط. إذا كانوا يقدمون منتجًا جديدًا بعد 1 يناير 2014، يجب عليهم تقديم معلومات مفصلة قبل 30 يومًا على الأقل من بيعه. يحدد القانون أيضًا ماهية هذه الأنواع من الوثائق التكميلية ويشير إلى أنه يجب بيعها فقط للأشخاص الذين لديهم بالفعل تغطية تأمين صحي أساسية أخرى.

(a)CA التأمين Code § 10198.61(a) لأغراض هذه المادة، لا تشمل "خطة المنافع الصحية" وثائق أو شهادات الأمراض المحددة أو تعويض الإقامة في المستشفى شريطة أن يلتزم الناقل الذي يقدم تلك الوثائق أو الشهادات بما يلي:
(1)CA التأمين Code § 10198.61(a)(1) يقدم الناقل، في أو قبل الأول من مارس من كل عام، شهادة إلى المفوض تتضمن البيان والمعلومات الموصوفة في الفقرة (2).
(2)CA التأمين Code § 10198.61(a)(2) يجب أن تتضمن الشهادة المطلوبة في الفقرة (1) ما يلي:
(A)CA التأمين Code § 10198.61(a)(2)(A) بيان من الناقل يشهد بأن الوثائق أو الشهادات الموصوفة في هذا القسم (i) تُعرض وتُسوق كتأمين صحي تكميلي وليس كبديل للتغطية التي توفر منافع صحية أساسية كما هو محدد من قبل الولاية عملاً بالقسم 1302 من قانون حماية المريض والرعاية الميسرة (PPACA)، و (ii) يتضمن نموذج الإفصاح كما هو موصوف في القسم 10603 البيان التالي بشكل بارز في الصفحة الأولى: "هذا مكمل للتأمين الصحي. إنه ليس بديلاً للمنافع الصحية الأساسية أو التغطية الأساسية الدنيا كما هو محدد في القانون الفيدرالي."
(B)CA التأمين Code § 10198.61(a)(2)(B) وصف موجز لكل وثيقة أو شهادة موصوفة في هذا القسم، بما في ذلك متوسط معدلات الأقساط السنوية، أو نطاق معدلات الأقساط في الحالات التي تختلف فيها الأقساط حسب العمر أو الجنس أو عوامل أخرى، المفروضة على الوثائق والشهادات الصادرة أو المسلمة في هذه الولاية.
(3)CA التأمين Code § 10198.61(a)(3) في حالة وثيقة أو شهادة موصوفة في هذا القسم والتي تُعرض لأول مرة في هذه الولاية لسنوات الخطة في أو بعد 1 يناير 2014، يقدم الناقل إلى المفوض المعلومات والبيان المطلوبين في الفقرة (2) قبل 30 يومًا على الأقل من تاريخ إصدار أو تسليم هذه الوثيقة أو الشهادة في هذه الولاية.
(b)CA التأمين Code § 10198.61(b) كما هو مستخدم في هذا القسم، تعني "وثائق أو شهادات الأمراض المحددة" و"وثائق أو شهادات تعويض الإقامة في المستشفى" وثائق أو شهادات تأمين تُباع للمؤمن عليه لتكملة تغطية تأمين صحي أخرى كما هو محدد في هذا القسم. يجب على شركة التأمين التي تصدر "وثيقة أو شهادة مرض محدد" أو "وثيقة أو شهادة تعويض الإقامة في المستشفى" أن تشترط أن يكون الشخص المراد تأمينه مشمولاً بوثيقة أو عقد فردي أو جماعي يوفر أو يرتب تغطية طبية ومستشفى وجراحية غير مصممة لتكملة خطط خاصة أو حكومية أخرى.
استثناء خطة المنافع الصحية وثائق الأمراض المحددة تعويض الإقامة في المستشفى ...