يحدد هذا القسم مصطلحات مهمة مستخدمة في تأمين العجز. تشير 'المزايا والتغطية' إلى الحماية المالية للحوادث أو الأمراض أو حالات العجز في وثيقة تأمين العجز. يزيل 'الاستثناء' التغطية لظروف محددة، بينما يقلل 'التخفيض' من المزايا المستحقة الدفع. يقيد 'التقييد' التغطية بطرق أخرى غير الاستثناءات أو التخفيضات. يتضمن 'العرض للفحص أو البيع' مشاركة معلومات حول الوثيقة من خلال الإعلانات أو المناقشات. يغطي 'تأمين العجز' أنواعاً مختلفة من التأمين والخطط بما في ذلك الخطط ذاتية التأمين وخطط المستشفيات غير الربحية. يشمل 'المؤمن' أولئك الذين يقدمون تأمين العجز. نموذج 'الإفصاح' هو وثيقة مطلوبة تشرح هذه المصطلحات وفقاً لقسم آخر.

يتطلب هذا التنظيم التأميني في كاليفورنيا من شركات التأمين تقديم ملخصات واضحة ومتاحة لوثائق التأمين ضد العجز. يجب أن تتضمن الملخصات تفاصيل أساسية حول الوثيقة بلغة بسيطة، حسبما يقرره مفوض التأمين. منذ عام 2014، يجب على شركات التأمين التي تقدم تأمينًا ضد العجز يتعلق بالخطط الصحية الفيدرالية أن تفي أيضًا بمتطلبات الملخصات الفيدرالية. بحلول عام 2016، كان مطلوبًا ترجمة هذه الملخصات إلى عدة لغات حسبما تحدده إدارات العمل بالولاية أو الفيدرالية. يجب أن يقوم المفوض بترجمة هذه الملخصات، المعروفة باسم "الوثائق الحيوية"، وإتاحتها عبر الإنترنت. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون نماذج الإفصاح هذه جزءًا من إثبات التغطية أو شهادة التغطية الخاصة بالوثيقة.

اعتبارًا من 1 يناير 2021، يجب على شركات التأمين الصحي التي تقدم خدمات الأسنان في كاليفورنيا استخدام نموذج إفصاح موحد لإبلاغ العملاء بمنافعهم وتغطيتهم. يجب أن يتضمن هذا النموذج، الذي تم تطويره بمساهمة من مختلف أصحاب المصلحة، تفاصيل مثل الخصومات، والحدود السنوية، وأنواع الخدمات المشمولة (مثل خدمات الوقاية والأساسية والرئيسية وتقويم الأسنان)، ومستويات تقاسم التكاليف، وأي فترات انتظار.

يجب على شركات التأمين توفير نماذج الإفصاح هذه عند عرض أو بيع وثائق تأمين الأسنان، ويجب أن تكون متاحة أيضًا مع وثائق التأمين الجماعي عند تسليمها لحامل الوثيقة. يحتاج حاملو وثائق التأمين الجماعي إلى التأكد من حصول الأعضاء المؤهلين على هذه النماذج قبل تسجيلهم. يجب أن يحصل حاملو وثائق التأمين الفردية على هذه الإفصاحات عند شرائهم وثائق جديدة، أو تجديدها، أو عند حدوث أحداث تسجيل خاصة.

ستقوم الإدارة، بالتعاون مع إدارة الرعاية الصحية المدارة، بتنفيذ هذا الشرط من خلال لوائح طوارئ، والتي ستدخل حيز التنفيذ فور تقديمها. ومع ذلك، لا ينطبق هذا الحكم على عقود الرعاية المدارة لأسنان Medi-Cal.

يفرض هذا القانون على وثائق تأمين العجز توفير نموذج إفصاح واضح وموجز. يجب أن يحدد النموذج نوع التغطية التي تقدمها الوثيقة، مثل تغطية نفقات المستشفى الأساسية أو العلاج الطبي والجراحي، أو النفقات الطبية الكبرى، أو تغطية الحوادث فقط، من بين أنواع أخرى. كما يجب أن يوضح بالتفصيل المنافع الرئيسية، وقيود التغطية، وطريقة الموافقة على المطالبات بالخدمات أو رفضها. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يذكر النموذج التكاليف الكاملة للأقساط، وأي تكاليف إضافية مثل الدفعات المشتركة أو الخصومات، وشروط تجديد الوثيقة. والأهم من ذلك، يجب أن يتضمن ملاحظة توضح أن الإفصاح هو ملخص فقط، وأنه يجب مراجعة الوثيقة الفعلية للاطلاع على الشروط التفصيلية.

يبرز هذا القانون أهمية حصول المرضى على معلومات شاملة لاتخاذ قرارات رعاية صحية مستنيرة. ويتناول حقيقة أن بعض المستشفيات قد لا تقدم خدمات صحة إنجابية معينة مثل تنظيم الأسرة أو التعقيم أو خدمات منع الحمل. بحلول 1 يوليو 2001، يجب على شركات التأمين ضد العجز إبلاغ حاملي الوثائق إذا كان مقدمو الخدمات ضمن الشبكة يحدون من هذه الخدمات عن طريق تضمين بيان محدد في أدلة مقدمي الخدمات والموارد عبر الإنترنت. ومع ذلك، إذا لم يقم أي من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم بتقييد هذه الخدمات، فلا يُطلب من شركة التأمين تضمين البيان. تشمل الاستثناءات من هذا الشرط أنواع التأمين الخاصة بالرؤية فقط، أو الأسنان فقط، وغيرها من أنواع التأمين المحددة.

إذا كنت وكالة عامة ولديك وثيقة تأمين صحي جماعي، فيجب على شركة التأمين أن تخبر مجلس إدارتك كل عام بمن دفعت له رسومًا أو عمولات وكم كانت تلك المدفوعات. وهذا يعني مشاركة أسماء وعناوين أي وكلاء أو سماسرة أو أفراد تلقوا أموالاً بسبب وثيقتك. بالإضافة إلى ذلك، هذه المعلومات هي علاوة على أي إفصاحات أخرى عن التعويضات مطلوبة بالفعل بموجب القانون.

يتطلب هذا القانون من جميع شركات التأمين وموظفيها تقديم نموذج إفصاح مكتمل حسب الأصول للأفراد الذين يفكرون في شراء وثيقة تأمين ضد العجز. يجب أن يتم ذلك عند عرض الوثيقة أو بيعها لأول مرة. بالنسبة للتأمين الجماعي ضد العجز، يجب تسليم نموذج الإفصاح إلى الشخص الذي يحمل وثيقة المجموعة عند استلام عقده. يتعين على حاملي هذه العقود بعد ذلك تمرير النماذج إلى كل شخص أو عائلة مؤهلة مشمولة بموجب عقد المجموعة. إذا كانت هناك خيارات متعددة للوثائق، فيجب أن يكون لكل خيار نموذج خاص به. ومع ذلك، فإن التأمين ضد العجز المرتبط ببعض خطط رعاية الموظفين لا يغطيه هذه القواعد.

ينص هذا القانون، الساري اعتبارًا من 1 يوليو 1976، على أن شركات التأمين الصحي يجب أن تضمن معلومات إفصاح إضافية في إعلاناتها وكتيباتها إذا رأى مفوض التأمين أن ذلك ضروريًا لكي يفهم المستهلكون تمامًا ما يشترونه. وهذا لضمان أن المشترين المحتملين يكونون على دراية كاملة عند النظر في خطط التأمين الصحي.

يمنح هذا القانون المفوض صلاحية وضع وتحديث القواعد عند الحاجة، وذلك لإدارة متطلبات هذا الفصل بفعالية. ويجب إجراء أي تغييرات بعد إخطار الجمهور وعقد جلسة استماع.