Section § 510

Explanation

يحمي هذا القانون ممارسي الرعاية الصحية من الأعمال الانتقامية عندما يدافعون عن رعاية المرضى المناسبة، مثل الاعتراض على قرارات شركات التأمين برفض الدفع مقابل الخدمات. وهو يدعم الممارسين الذين يثيرون المخاوف إذا كانت هذه القرارات تؤثر على قدرتهم على تقديم الرعاية المناسبة. لا يمكن لأصحاب العمل فصل أو معاقبة الممارسين بشكل أساسي بسبب هذا الدفاع. ومع ذلك، لا يزال بإمكان شركات التأمين اختيار عدم تغطية العلاجات، ويمكن للمستشفيات تطبيق بروتوكولات معقولة. لا يمنع القانون المستشفيات أو سلطات الترخيص من تأديب الممارسين لأسباب أخرى. إن الحماية المنصوص عليها هنا هي إضافة إلى أي حماية قانونية أخرى متاحة للممارسين.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 510(a) يهدف هذا القسم إلى توفير الحماية ضد الأعمال الانتقامية لممارسي الرعاية الصحية الذين يدافعون عن الرعاية الصحية المناسبة لمرضاهم عملاً بقضية ويكلاين ضد ولاية كاليفورنيا 192 Cal. App. 3d 1630.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 510(b) إن السياسة العامة لولاية كاليفورنيا هي تشجيع ممارس الرعاية الصحية على الدفاع عن الرعاية الصحية المناسبة لمرضاه. لأغراض هذا القسم، يعني "الدفاع عن الرعاية الصحية المناسبة" استئناف قرار جهة داعمة برفض الدفع مقابل خدمة ما عملاً بإجراءات التظلم أو الاستئناف المعقولة التي تحددها مجموعة طبية، أو جمعية ممارسات مستقلة، أو منظمة مقدمي خدمات مفضلين، أو مؤسسة، أو الطاقم الطبي للمستشفى والهيئة الإدارية، أو الجهة الداعمة، أو الاعتراض على قرار أو سياسة أو ممارسة يعتقد ممارس الرعاية الصحية، بما يتفق مع درجة التعلم والمهارة التي يمتلكها عادة ممارسو الرعاية الصحية ذوو السمعة الطيبة ممن يحملون نفس الترخيص أو الشهادة ويمارسون المهنة وفقًا لمعيار الرعاية القانوني المعمول به، بشكل معقول أنها تعيق قدرة ممارس الرعاية الصحية على توفير الرعاية الصحية المناسبة لمرضاه.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 510(c) إن تطبيق وإصدار أي فرد أو شراكة أو شركة أو منظمة أخرى لقرار بإنهاء علاقة عمل أو علاقة تعاقدية أخرى مع ممارس رعاية صحية أو معاقبته بشكل آخر، وذلك بشكل أساسي بسبب دفاعه عن الرعاية الصحية المناسبة بما يتفق مع درجة التعلم والمهارة التي يمتلكها عادة ممارسو الرعاية الصحية ذوو السمعة الطيبة ممن يحملون نفس الترخيص أو الشهادة ويمارسون المهنة وفقًا لمعيار الرعاية القانوني المعمول به، ينتهك السياسة العامة لهذه الولاية.
(d)CA الأعمال والمهن Code § 510(d) لا يجوز تفسير هذا القسم على أنه يحظر على جهة داعمة اتخاذ قرار بعدم الدفع مقابل علاج طبي أو خدمة معينة، أو خدمات نوع معين من ممارسي الرعاية الصحية، أو يحظر على مجموعة طبية، أو جمعية ممارسات مستقلة، أو منظمة مقدمي خدمات مفضلين، أو مؤسسة، أو الطاقم الطبي للمستشفى، أو الهيئة الإدارية للمستشفى التي تعمل عملاً بالمادة 809.05، أو الجهة الداعمة من تطبيق بروتوكولات مراجعة الأقران أو مراجعة الاستخدام المعقولة أو تحديد ما إذا كان ممارس الرعاية الصحية قد امتثل لتلك البروتوكولات.
(e)Copy CA الأعمال والمهن Code § 510(e)
(1)Copy CA الأعمال والمهن Code § 510(e)(1) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرة (2)، تُحدد الرعاية الصحية المناسبة في مستشفى مرخص بموجب المادة 1250 من قانون الصحة والسلامة من قبل اللجنة المناسبة بالمستشفى وتُعتمد من قبل الطاقم الطبي للمستشفى والهيئة الإدارية، بما يتفق مع درجة التعلم والمهارة التي يمتلكها عادة ممارسو الرعاية الصحية ذوو السمعة الطيبة ممن يحملون نفس الترخيص أو الشهادة ويمارسون المهنة وفقًا لمعيار الرعاية القانوني المعمول به.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 510(e)(2) بالقدر الذي تكون فيه المسألة تحت اختصاص الطاقم الطبي ولجانه، تُحدد الرعاية الصحية المناسبة في مستشفى مرخص بموجب المادة 1250 من قانون الصحة والسلامة من قبل الطاقم الطبي للمستشفى وتُعتمد من قبل الهيئة الإدارية، بما يتفق مع درجة التعلم والمهارة التي يمتلكها عادة ممارسو الرعاية الصحية ذوو السمعة الطيبة ممن يحملون نفس الترخيص أو الشهادة ويمارسون المهنة وفقًا لمعيار الرعاية القانوني المعمول به.
(f)CA الأعمال والمهن Code § 510(f) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على الهيئة الإدارية للمستشفى اتخاذ إجراءات تأديبية ضد ممارس رعاية صحية كما هو مصرح به بموجب المواد 809.05 و 809.4 و 809.5.
(g)CA الأعمال والمهن Code § 510(g) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر على سلطة الترخيص المختصة اتخاذ إجراءات تأديبية ضد ممارس رعاية صحية.
(h)CA الأعمال والمهن Code § 510(h) لأغراض هذا القسم، يعني "ممارس الرعاية الصحية" شخصًا موصوفًا في الفقرة الفرعية (f) من المادة 900 وهو إما (1) مرخص له كما هو محدد في المادة 805، أو (2) طرف في عقد مع جهة داعمة يكون قرارها أو سياستها أو ممارستها خاضعة للدفاع الموصوف في الفقرة الفرعية (b)، أو (3) فرد معين في عقد مع جهة داعمة يكون قرارها أو سياستها أو ممارستها خاضعة للدفاع الموصوف في الفقرة الفرعية (b)، حيث يُمنح الفرد الحق في استئناف رفض الدفع أو التفويض بالعلاج بموجب العقد.
(i)CA الأعمال والمهن Code § 510(i) لا يجوز تفسير أي شيء في هذا القسم على أنه يراجع أو يوسع نطاق ممارسة أي ممارس رعاية صحية، أو يراجع أو يوسع أنواع ممارسي الرعاية الصحية المصرح لهم بالحصول على امتيازات الطاقم الطبي أو تقديم مطالبات للسداد إلى الجهات الداعمة.
(j)CA الأعمال والمهن Code § 510(j) تكون الحماية الممنوحة لممارسي الرعاية الصحية بموجب هذا القسم بالإضافة إلى الحماية المتاحة بموجب أي قانون آخر لهذه الولاية.

Section § 511

Explanation
يقول هذا القانون إن مقدمي الرعاية الصحية، مثل الأطباء، لا يمكن أن تكون لديهم عقود تدفع لهم أموالاً إضافية لرفض أو تأخير خدمات طبية مهمة للمرضى. ومع ذلك، فإنه يسمح بخطط الدفع العامة، مثل الدفع عن كل فرد (capitation) أو اتفاقيات تقاسم المخاطر، طالما أنها لا تؤثر على القرارات الطبية المحددة لمرضى معينين.

Section § 511.1

Explanation
يتعلق هذا القانون بضمان معرفة مقدمي الرعاية الصحية بمتى يتم بيع أو نقل عقودهم، التي تقدم أسعارًا مخفضة للرعاية، إلى شركات تأمين مختلفة. عندما يتم بيع أسعار مقدم الرعاية الصحية المخفضة لشركة تأمين، يجب على شركة التأمين هذه إبلاغ مقدم الخدمة مسبقًا. من المفترض أيضًا أن تشجع شركة التأمين حاملي وثائقها على استخدام مقدمي الخدمات المتعاقد معهم هؤلاء، عادةً عن طريق تقديم حوافز مالية مثل تخفيض المدفوعات المشتركة أو الخصومات. إذا قرر مقدم الخدمة أنه لا يرغب في أن يكون ضمن هذه القوائم التي تُعطى لشركات التأمين التي لا تروج لاستخدام خدماته، فيمكنه الانسحاب. علاوة على ذلك، إذا طلبوا ذلك، يجب على شركات التأمين تقديم قائمة بجميع الشركات التي تستفيد حاليًا من هذه الأسعار المخفضة. يهدف هذا القانون إلى إبقاء مقدمي الرعاية الصحية على اطلاع ومشاركين في القرارات المتعلقة بأسعارهم وعقودهم.
(a)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(a) لمنع البيع أو التأجير أو النقل غير السليم لعقد مقدم الرعاية الصحية، تعتزم الهيئة التشريعية أن يتم الكشف عن كل ترتيب ينتج عنه دفع جهة دفع لمقدم رعاية صحية بسعر مخفض لخدمات الرعاية الصحية بناءً على مشاركة مقدم الرعاية الصحية في شبكة أو لوحة، للمقدم مسبقًا، وأن تشجع جهة الدفع المستفيدين بنشاط على استخدام الشبكة، ما لم يوافق مقدم الرعاية الصحية على تقديم خصومات دون هذا التشجيع النشط.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b) اعتبارًا من 1 يوليو 2000، يجب على كل وكيل متعاقد يبيع أو يؤجر أو يتنازل أو ينقل أو يحول قائمة مقدمي الرعاية الصحية المتعاقد معهم ومعدلات السداد المتعاقد عليها إلى جهة دفع، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من القسم الفرعي (d)، أو وكيل متعاقد آخر، عند إبرام أو تجديد عقد مقدم خدمة، أن يقوم بكل مما يلي:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(1) الكشف عما إذا كان يمكن بيع أو تأجير أو نقل أو تحويل قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم إلى جهات دفع أخرى أو وكلاء متعاقدين آخرين، وتحديد ما إذا كانت جهات الدفع أو الوكلاء المتعاقدون هؤلاء يشملون شركات تأمين تعويضات العمال أو شركات تأمين السيارات.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(2) الكشف عن الممارسات المحددة، إن وجدت، التي تستخدمها جهات الدفع لتشجيع مستفيدي جهة الدفع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية تخول جهة الدفع المطالبة بسعر متعاقد عليه. لأغراض هذه الفقرة، تعتبر جهة الدفع قد شجعت مستفيديها بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم إذا حدث أحد الأمور التالية:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(2)(A) يقدم عقد جهة الدفع مع المشتركين أو المؤمن عليهم حوافز مالية مباشرة للمستفيدين لاستخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية. تعني "الحوافز المالية" تخفيض المدفوعات المشتركة، أو تخفيض الخصومات، أو خصومات الأقساط التي تُعزى مباشرة إلى استخدام لوحة مقدمي الخدمات، أو العقوبات المالية التي تُعزى مباشرة إلى عدم استخدام لوحة مقدمي الخدمات.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(2)(B) تقدم جهة الدفع معلومات مباشرة إلى مستفيديها، الذين هم أطراف في العقد، أو، في حالة تأمين تعويضات العمال، إلى صاحب العمل، لإبلاغهم بوجود قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم من خلال استخدام مجموعة متنوعة من أساليب الإعلان أو التسويق التي توفر أسماء وعناوين وأرقام هواتف مقدمي الخدمات المتعاقد معهم للمستفيدين قبل اختيارهم لمقدم رعاية صحية، والتي قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، استخدام أدلة مقدمي الخدمات، أو استخدام أرقام هواتف مجانية أو عناوين مواقع إنترنت يتم توفيرها مباشرة لكل مستفيد. ومع ذلك، لا تعتبر عناوين مواقع الإنترنت وحدها كافية لتلبية متطلبات هذه الفقرة الفرعية. لا يمنع أي شيء في هذه الفقرة الفرعية الوكلاء المتعاقدين أو جهات الدفع من تقديم قوائم فقط لمقدمي الخدمات الموجودين ضمن نطاق جغرافي معقول للمستفيد.
(3)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(3) الكشف عما إذا كان يجوز لجهات الدفع التي يمكن بيع أو تأجير أو نقل أو تحويل قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم إليها، أن تدفع سعر مقدم الخدمة المتعاقد عليه دون تشجيع مستفيدي جهات الدفع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية. لا يفسر أي شيء في هذا القسم الفرعي على أنه يتطلب من جهة الدفع تشجيع مستفيديها بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية في حالة الطوارئ.
(4)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(4) الكشف، عند التوقيع الأولي على العقد، وفي غضون 30 يومًا تقويميًا من استلام طلب كتابي من مقدم خدمة أو لوحة مقدمي خدمات، عن ملخص جهة دفع لجميع جهات الدفع المؤهلة حاليًا للمطالبة بسعر مقدم الخدمة المتعاقد عليه بسبب الاتفاقيات الكتابية الخاصة بمقدم الخدمة وجهة الدفع مع أي وكيل متعاقد.
(5)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(5) السماح لمقدمي الخدمات، عند التوقيع الأولي أو تجديد أو تعديل عقد مقدم الخدمة، برفض إدراجهم في أي قائمة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم التي يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى جهات دفع لا تشجع مستفيدي جهات الدفع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية كما هو موضح في الفقرة (2). يكون اختيار كل مقدم خدمة بموجب هذه الفقرة ملزمًا للوكيل المتعاقد الذي أبرم مقدم الخدمة العقد معه ولأي وكيل متعاقد آخر يشتري أو يؤجر أو يحصل بطريقة أخرى على قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم. لا يجوز استبعاد مقدم خدمة من أي قائمة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم التي يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى جهات دفع تشجع مستفيدي جهات الدفع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية، بناءً على رفض مقدم الخدمة إدراجه في أي قائمة من مقدمي الخدمات المتعاقد معهم التي يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى جهات دفع لا تشجع مستفيدي جهات الدفع بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عند الحصول على رعاية طبية.
(6)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(b)(6) لا يفسر أي شيء في هذا القسم الفرعي على أنه يفرض متطلبات أو لوائح على جهات الدفع، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (A) من الفقرة (3) من القسم الفرعي (d).
(c)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(c) اعتبارًا من 1 يوليو 2000، يجب على جهة الدفع، كما هو محدد في الفقرة الفرعية (B) من الفقرة (3) من القسم الفرعي (d)، أن تقوم بكل مما يلي:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(c)(1) تقديم شرح للمنافع أو شرح للمراجعة يحدد اسم الخطة أو الشبكة التي لديها اتفاق كتابي موقع من مقدم الخدمة والذي بموجبه يحق لجهة الدفع، بشكل مباشر أو غير مباشر، دفع سعر تفضيلي للخدمات المقدمة.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(c)(2) إثبات أنها مخولة بدفع سعر متعاقد عليه في غضون 30 يوم عمل من استلام طلب كتابي من مقدم خدمة تلقى دفعة مطالبة من جهة الدفع. يؤدي فشل جهة الدفع في تقديم الإثبات في غضون 30 يوم عمل إلى جعل جهة الدفع مسؤولة عن المبلغ الذي كان يتعين عليها دفعه بموجب العقد بين جهة الدفع والمستفيد، ويجب أن يكون هذا المبلغ مستحق الدفع في غضون 10 أيام عمل من استلام إشعار كتابي من مقدم الخدمة، ويمنع جهة الدفع من الحصول على أي خصومات مستقبلية من ذلك المقدم دون موافقة كتابية صريحة من المقدم حتى تتمكن جهة الدفع من إثبات للمقدم أنها مخولة بدفع سعر متعاقد عليه كما هو منصوص عليه في هذه الفقرة. تعتبر جهة الدفع قد أثبتت أنها مخولة بدفع سعر متعاقد عليه إذا امتثلت لأي مما يلي:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(c)(2)(A) الكشف عن اسم الشبكة التي لديها اتفاق كتابي مع مقدم الخدمة والذي بموجبه يوافق مقدم الخدمة على قبول أسعار مخفضة، ووصف الممارسات المحددة التي تستخدمها جهة الدفع للامتثال للفقرة (2) من القسم الفرعي (b).
(B)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(c)(2)(B) تحديد الاتفاق الكتابي لمقدم الخدمة مع وكيل متعاقد والذي بموجبه يوافق مقدم الخدمة على إدراجه في قوائم مقدمي الخدمات المتعاقد معهم التي يتم بيعها أو تأجيرها أو نقلها أو تحويلها إلى جهات دفع لا تشجع المستفيدين بنشاط على استخدام قائمة مقدمي الخدمات المتعاقد معهم عملاً بالفقرة (5) من القسم الفرعي (b).
(d)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d) لأغراض هذا القسم، يكون للمصطلحات التالية المعاني التالية:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(1) "المستفيد" يعني:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(1)(A) بالنسبة لتأمين تعويضات العمال، موظف يسعى للحصول على خدمات الرعاية الصحية لإصابة متعلقة بالعمل.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(1)(B) بالنسبة لتأمين السيارات، الأشخاص المشمولون بموجب جزء المدفوعات الطبية من عقد التأمين.
(C)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(1)(C) بالنسبة لخدمات الرعاية الصحية الجماعية أو الفردية المشمولة بموجب عقد خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك عقد خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، أو وثيقة تأمين ضد العجز تغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، مشترك، أو منتسب، أو حامل وثيقة، أو مؤمن عليه.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(2) "الوكيل المتعاقد" يعني مدير طرف ثالث أو صندوق ائتمان غير مرخص بموجب قانون الصحة والسلامة، أو قانون التأمين، أو قانون العمل، أو صاحب عمل مؤمن ذاتيًا، أو منظمة مقدمي خدمات مفضلين، أو جمعية ممارسة مستقلة، أثناء انخراطه، مقابل مقابل مالي أو غيره، في عملية بيع أو تأجير أو نقل أو تخصيص أو تحويل مقدم خدمة أو لوحة مقدمي خدمات لتقديم خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين. لأغراض هذا القسم، لا يشمل الوكيل المتعاقد خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، أو شركة تأمين مرخصة بموجب قانون التأمين لتقديم تأمين ضد العجز يغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، أو تأمين السيارات، أو تأمين تعويضات العمال، أو صاحب عمل مؤمن ذاتيًا.
(3)Copy CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(3)
(A)Copy CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(3)(A) لأغراض القسم الفرعي (b)، تعني "جهة الدفع" خطة خدمة رعاية صحية، بما في ذلك خطة خدمة رعاية صحية متخصصة، أو شركة تأمين مرخصة بموجب قانون التأمين لتقديم تأمين ضد العجز يغطي منافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية، أو تأمين السيارات، أو تأمين تعويضات العمال، أو صاحب عمل مؤمن ذاتيًا يكون مسؤولاً عن دفع تكاليف خدمات الرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(3)(A)(B) لأغراض القسم الفرعي (c)، تعني "جهة الدفع" فقط تلك الكيانات التي توفر تغطية لمنافع المستشفى أو الرعاية الطبية أو الجراحية والتي لا تخضع للتنظيم بموجب قانون الصحة والسلامة، أو قانون التأمين، أو قانون العمل.
(4)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(4) "ملخص جهة الدفع" يعني ملخصًا كتابيًا يتضمن اسم جهة الدفع ونوع الخطة، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، خطة صحية جماعية، وخطة تأمين سيارات، وخطة تأمين تعويضات العمال.
(5)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(5) "مقدم الخدمة" يعني أيًا مما يلي:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(5)(A) أي شخص مرخص أو معتمد بموجب هذا القسم.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(5)(B) أي شخص مرخص بموجب قانون مبادرة تقويم العمود الفقري أو قانون مبادرة تقويم العظام.
(C)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(5)(C) أي شخص مرخص بموجب الفصل 2.5 (الذي يبدأ بالمادة 1440) من القسم 2 من قانون الصحة والسلامة.
(D)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(5)(D) عيادة، أو مستوصف صحي، أو مرفق صحي مرخص بموجب القسم 2 (الذي يبدأ بالمادة 1200) من قانون الصحة والسلامة.
(E)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(d)(5)(E) أي كيان معفى من الترخيص بموجب المادة 1206 من قانون الصحة والسلامة.
(e)CA الأعمال والمهن Code § 511.1(e) يصبح هذا القسم ساري المفعول في 1 يوليو 2000.

Section § 511.3

Explanation

يوضح هذا القسم من القانون أنه عندما يتم بيع أو تأجير أو نقل عقد مقدم خدمة صحية بواسطة وكيل متعاقد إلى دافع، فإن حقوق ومسؤوليات مقدم الخدمة لا تزال تحددها العقد الأصلي المبرم مع الوكيل المتعاقد. كما يوضح أن التعريفات المحددة لـ "الوكيل المتعاقد" و "الدافع" يمكن العثور عليها في قسم آخر من القانون.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 511.3(a) عندما يقوم وكيل متعاقد ببيع أو تأجير أو نقل عقد مقدم خدمة صحية إلى دافع، فإن حقوق والتزامات مقدم الخدمة تخضع للعقد الأساسي المبرم بين مقدم الرعاية الصحية والوكيل المتعاقد.
(ب) لأغراض هذا القسم، يكون للمصطلحات التالية المعاني الآتية:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 511.3(1) "الوكيل المتعاقد" له المعنى المنصوص عليه في الفقرة (2) من البند (d) من القسم 511.1.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 511.3(2) "الدافع" له المعنى المنصوص عليه في الفقرة (3) من البند (d) من القسم 511.1.

Section § 511.4

Explanation

يتطلب هذا القسم من الوكلاء المتعاقدين مشاركة معلومات الدفع المفصلة مع مقدمي الخدمات المتعاقدين، بدءًا من 1 يوليو 2006. يجب أن يتم ذلك قبل التعاقد، وسنويًا في ذكرى العقد، وعند الطلب. يجب أن تتضمن المعلومات مبالغ الدفع للخدمات، وسياسات وقواعد الدفع المفصلة مثل منهجيات الترميز والدفع. يجب أن تتوافق هذه مع المعايير المعترف بها وتوضح بوضوح أحكام الدفع الشاملة. يجب أن تكون المعلومات سهلة الفهم دون الكشف عن الأسرار التجارية. يمكن للوكلاء توفير هذه المعلومات على موقع إلكتروني إذا تلقى مقدمو الخدمات إشعارًا مدته 45 يومًا بشأن أي تغييرات.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a) يجب على الوكيل المتعاقد، كما هو محدد في الفقرة (2) من البند الفرعي (d) من القسم 511.1، اعتبارًا من 1 يوليو 2006، وقبل التعاقد، وسنويًا بعد ذلك في تاريخ ذكرى العقد أو قبله، وبالإضافة إلى ذلك، بناءً على طلب خطي من مقدم الخدمة المتعاقد معه، الكشف لمقدمي الخدمات المتعاقدين عن جميع المعلومات التالية بصيغة إلكترونية:
(1)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(1) مبلغ الدفع لكل خدمة يتم تقديمها بموجب العقد، بما في ذلك أي جداول رسوم أو عوامل أو وحدات أخرى مستخدمة في تحديد الرسوم لكل خدمة. بالقدر الذي يتم فيه السداد وفقًا لجدول رسوم محدد، يجب أن يتضمن العقد جدول الرسوم هذا بالإشارة، بما في ذلك سنة الجدول. لأي جدول رسوم خاص، يجب أن يتضمن العقد تفاصيل كافية بحيث يمكن التنبؤ بمبالغ الدفع المتعلقة بجدول الرسوم هذا بدقة.
(2)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2) سياسات وقواعد الدفع المفصلة ومنهجيات الترميز غير القياسية المستخدمة لتسوية المطالبات، والتي يجب عليها، ما لم يحظرها قانون الولاية خلاف ذلك، القيام بجميع ما يلي:
(A)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(A) عند توفرها، أن تكون متوافقة مع مصطلحات الإجراءات الحالية (CPT)، والمعايير المقبولة من قبل الجمعيات والمنظمات الطبية المعترف بها وطنياً، والهيئات التنظيمية الفيدرالية، ومنظمات الاعتماد الرئيسية.
(B)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(B) أن توضح بوضوح ودقة ما يغطيه أي أحكام دفع شاملة لكل من الخدمات المهنية والمؤسسية، وأي أحكام دفع شاملة لجميع الخدمات الضرورية كجزء من مسار العلاج في بيئة مؤسسية، وأي ترتيبات شاملة أخرى، مثل مدفوعات المستشفى اليومية.
(C)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(C) على الأقل، أن توضح بوضوح ودقة السياسات المتعلقة بجميع ما يلي:
(i)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(C)(i) دمج الخدمات أو الرسوم المتعددة وتعديلات الدفع بسبب تغييرات الترميز.
(ii)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(C)(ii) السداد للإجراءات المتعددة.
(iii)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(C)(iii) السداد للجراحين المساعدين.
(iv)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(C)(iv) السداد لإدارة التحصينات والأدوية القابلة للحقن.
(v)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(a)(2)(C)(v) الاعتراف بمعدلات CPT.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(b) يجب أن تكون الإفصاحات عن المعلومات المطلوبة بموجب هذا القسم بتفاصيل كافية وبصيغة مفهومة لا تكشف عن معلومات سرية تجارية خاصة أو تنتهك قانون حقوق النشر أو العمليات الحاصلة على براءة اختراع، بحيث يمكن لشخص معقول لديه تدريب وخبرة وكفاءة كافية في معالجة المطالبات تحديد الدفع الذي سيتم إجراؤه وفقًا لشروط العقد.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 511.4(c) يجوز لوكيل متعاقد الكشف عن جداول الرسوم المفروضة بموجب هذا القسم من خلال استخدام موقع إلكتروني، طالما أنه يقدم إشعارًا خطيًا لمقدم الخدمة المتعاقد معه قبل 45 يومًا على الأقل من تطبيق تنسيق إرسال عبر موقع إلكتروني أو نشر أي تغييرات على المعلومات على الموقع الإلكتروني.

Section § 512

Explanation

ينص هذا القانون على أن العقود المتعلقة بمقدمي الرعاية الصحية، الصادرة بعد 1 يناير 1999، لا يمكن أن تمنع مقدمي الخدمات من الإعلان عن خدماتهم، مع وجود بعض الاستثناءات. يسمح القانون بوضع إرشادات معقولة لضمان عدم تضليل الإعلانات، وقد يتطلب إخلاء مسؤولية يوضح الخطط التي تغطي خدمات مقدم الخدمة. كما يسمح القانون بالاتفاقيات التي تحمي الأسرار التجارية أو العلامات التجارية، ويمكن أن يطلب من مقدمي الخدمات الحصول على إذن قبل استخدام اسم شركة أخرى في الإعلانات. لا يمنع هذا الحكم أي إدارة حكومية من تنظيم الإعلانات.

(a)CA الأعمال والمهن Code § 512(a) باستثناء ما هو منصوص عليه في الفقرتين الفرعيتين (b) و (c)، لا يجوز لأي عقد صادر أو معدل أو مجدد أو مسلم في أو بعد 1 يناير 1999، بين أي شخص أو كيان، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي مجموعة من الأطباء والجراحين، أو أي مجموعة طبية، أو أي جمعية ممارسة مستقلة (IPA)، أو أي منظمة مزود مفضل (PPO)، ومقدم رعاية صحية، أن يتضمن أحكامًا تحظر أو تقيد أو تحد من قيام مقدم الرعاية الصحية بالإعلان.
(b)CA الأعمال والمهن Code § 512(b) لا يُفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر وضع مبادئ توجيهية معقولة فيما يتعلق بالأنشطة المنظمة بموجب هذا القسم، بما في ذلك تلك التي تهدف إلى منع الإعلانات التي تكون، كليًا أو جزئيًا، غير صحيحة، أو مضللة، أو خادعة، أو غير متوافقة بأي شكل آخر مع هذا القسم أو القواعد واللوائح الصادرة بموجبه. بالنسبة للإعلانات التي تذكر مشاركة مقدم الخدمة في خطة أو خط إنتاج لأي شخص أو كيان، لا يُفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يحظر المطالبة بأن يتضمن كل إعلان إخلاء مسؤولية يفيد بأن خدمات مقدم الخدمة قد تكون مغطاة لبعض، ولكن ليس كل، خطط أو خطوط إنتاج ذلك الشخص أو الكيان، أو أن الشخص أو الكيان قد يغطي بعض، ولكن ليس كل، خدمات مقدم الخدمة.
(c)CA الأعمال والمهن Code § 512(c) لا يهدف أي شيء في هذا القسم إلى حظر الأحكام أو الاتفاقيات التي تهدف إلى حماية علامات الخدمة، أو العلامات التجارية، أو الأسرار التجارية، أو غيرها من المعلومات أو الممتلكات السرية. إذا شارك مقدم رعاية صحية في لوحة مزودي الخدمة أو شبكة نتيجة لترتيب تعاقدي مباشر مع شخص أو كيان، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي مجموعة من الأطباء والجراحين، أو أي مجموعة طبية، أو أي جمعية ممارسة مستقلة، أو أي منظمة مزود مفضل، والذي بدوره قد أبرم ترتيبًا تعاقديًا مباشرًا مع شخص أو كيان آخر، والذي بموجبه قد يتلقى المسجلون والمشتركون والمؤمن عليهم والمستفيدون الآخرون من ذلك الشخص أو الكيان الآخر خدمات مغطاة من مقدم الرعاية الصحية، فلا يهدف أي شيء في هذا القسم إلى حظر الأحكام أو الاتفاقيات المعقولة في الترتيب التعاقدي المباشر بين مقدم الرعاية الصحية والشخص أو الكيان التي تحمي اسم أو الاسم التجاري للشخص أو الكيان الآخر أو تتطلب من مقدم الرعاية الصحية الحصول على موافقة الشخص أو الكيان قبل استخدام اسم أو الاسم التجاري للشخص أو الكيان في أي إعلان من قبل مقدم الرعاية الصحية.
(d)CA الأعمال والمهن Code § 512(d) لا يُفسر أي شيء في هذا القسم على أنه يضعف أو يعيق سلطة أي إدارة حكومية لتنظيم الإعلان أو الإفصاح أو الالتماس بموجب هذا القسم.